209 Het ‘help’ -paradigma bij ruziemakende partners* Alfred Lange** SAMENVATTING De ontwikkeling van de systeemtheoretische aanpak van ruziemakende paren wordt vergeleken met die van de congruente therapeutische aanpak. De grenzen tussen deze behandelingsmodellen blijken niet al te scherp te zijn. Een combinatie lijkt vruchtbaar. De aanpak waarbij de ene persoon congruente opdrachten krijgt terwijl aan de ander een xaal advies wordt gegeven dat gemotiveerd is met behulp van het digma’, waarover in algemene zin al eerder is gepubliceerd, wordt hier sneden op ruziemakende paren en geïllustreerd aan de hand van vier klinische gevalsbeschrijvingen. 1. Inleiding De ontwikkeling van gezinstherapie heeft het behandelen van paren die zijn gewikkeld in langdurige conflicten tot een interessant onderwerp gemaakt. Creatieve onderzoekers als Jackson, lawick, Weakland en Haley (Haley, 1963; Lederer & Jackson, 1968) hebben de aandacht gevestigd op het fenomeen van het de paar, twee mensen die gevangen zijn in een serie van vicieuze handelingen die gebaseerd zijn op een irrationele strijd om de macht en op ‘symmetrische escalaties’ (Watzlawick et al., 1967). Er waren twee theoretische kaders die als uitgangspunt dienden om een dergelijke machtsstrijd aan te pakken. De ‘Palo Alto’ -groep baseerde haar ‘Brief Therapy’ op communicatietheorie (Watzlawick & Weakland, 1977). Zij propageerden een-systeemtheoretisch model dat vooral was gebaseerd op het geven van inzicht over de tieve patronen en op het geven van adviezen en opdrachten die tot doel hadden de vicieuze cirkels, welke het symptomatisch gedrag in * Dit artikel is een bewerking van ‘The combination of paradoxical and congruent assignments in the treatment of fighting couples’ dat bij Swets & Zeitlinger zal verschijnen in de bundel ‘Theory and Practice in Behavior Therapy’, onder redactie van P. M.G. Emmelkamp, e.a. ** DR. A. LANGE, psycholoog, is universitair hoofddocent bij de Vakgroep Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam, Weesperplein 8, 1018 XA Amsterdam.
210 Dth 3 jaargang 8 september 1988 stand hielden, te onderbreken. Hoewel in hun algemene del, dat veel opgang heeft gevonden in gezins- en relatietherapie (Watzlawick et al., 1974; Papp, 1983; Selvini Palazzoli et al. 1979, Tomm, 1984 a en b) paradoxale opdrachten in de vorm van toom-voorschrijven veel voorkomen, zijn er in de literatuur toch weinig studies te vinden waarin paradoxale opdrachten worden gebruikt bij het behandelen van echtparen met relatieproblemen. (Weeks & L’Abate, 1978, 1982; Weeks, 1985; Seltzer, 1986; Salomon & Rosenthal, 1987). Het komt wel voor bij Van Dyck & Hoogduin (1977) en bij de gedragstherapeuten Jacobson & Margolin (1979, p. 152/153). De eersten introduceren het ruzie-advies’ (de instructie om elke dag gedurende een vaste periode ruzie te maken). Aangezien het ook een regulerende kant heeft (geen ruzie maken gedurende de rest van de dag) zou men deze aanpak ook als congruent kunnen betitelen (Van Dyck et al., 1980). Jacobson & Margolin beschouwen hun instructie aan de cliënten om een ruzie op een bandrecorder te registreren als paradoxaal. In het algemeen kan registreren als paradoxaal worden beschouwd zien het creëren van een ‘baseline’ veronderstelt dat cliënten in die periode niet veranderen. Aan de andere kant kan het ook het garen van data zijn dat het begin vormt van een congruente bleem-oplossende behandeling. Een ander referentiekader voor de behandeling van elkaar strijdende partners is geïntroduceerd door gedragstherapeuten als Stuart en Liberman (Stuart, 1969; Liberman, 1970 ). Door leertheorie te combineren met sociaal-psychologische theorieën over uitwisseling van interpersoonlijke gedragingen (Homans, 1950; Thibaut & Kelley, 1959) ontwikkelden zij methoden die waren gebaseerd op kerigheid. In hun gedrags-relatietherapie is het essentieel dat de cliënten ertoe worden gebracht om de negatieve spiraal van zijdse straffen te doorbreken door nauwkeurig geformuleerde dragscontracten op een ‘quid pro quo basis’ op te stellen (Lange, 1985, hoofdstuk 7) en door sociale vaardigheden te trainen (Stuart, 1980; Jacobson, 1981; Margolin & Fernandez, 1985). tietherapie lijkt goede resultaten op te leveren bij paren die ondanks hun onderlinge problemen toch een redelijke mate van lossend vermogen hebben. De meeste effectstudies hebben betrekking op paren die weliswaar conflicten hebben maar die niet zijn gevangen in extreme irrationele machtsstrijd of kampen met onoverkomelijke affectieve problemen. De metingen die over het algemeen gebruikt worden in vergelijkende effectonderzoeken blinken zelden uit in klinische relevantie, aldus Gurman et al. ( 1986) na een review van een groot aantal van deze studies. In dat verband hadden Jacobson
Het ‘help’-paradigma bij ruziemakende partners 211 et al. (1984) dan ook een nieuwe maat geïntroduceerd, de ‘Reliable Change Index’. De toepassing daarvan liet zien dat, net als andere vormen van relatietherapie, gedrags-relatietherapie minder belovend is dan aanvankelijk was verondersteld. Bovendien blijkt uit klinische observaties van paren die gedomineerd worden door machtsstrijd, dat de congruente aanpak vaak te rationeel is om de vicieuze cirkel te doorbreken (Lange, 1985, hoofdstuk 9). contracten worden dan niet als belonend ervaren. Feedback tieve interventies) worden als zinnig voor anderen beleefd, maar niet voor henzelf. De partners houden zich niet aan afspraken omdat zij bang zijn de slag te verliezen, of zij diskwalificeren de ten als zijnde van geen belang aangezien de positieve acties van de partner nu op commando zijn en niet spontaan. Het circulaire proces van ‘A voelt zich gekwetst –+ A reageert negatief –+ B is gekwetst en reageert negatief–+ A is gekwetst -> etc.’ wordt niet doorbroken. Over de effectiviteit van de systeemtheoretische communicatieve aanpak is minder documentatie, aangezien de weinige gecontroleerde studies die hierover bestaan slechts een geringe gelijkenis vertonen met de relatietherapie die zij pretenderen te onderzoeken, aldus Gurman et al. (1986, p. 583). Over één van deze onderzoekingen rapporteren Boe lens et al. ( l 980 ), die gedrags-relatietherapie gelijken met een systeemtheoretische aanpak. Op grond van deze en andere studies concludeert Emmelkamp ( l 986) dat geen van deze twee methodes superieur is aan de ander. Tot een gelijksoortige uitspraak komen Emmelkamp et al. (1988) op grond van een gelijkende groepsstudie naar de effecten van cognitieve interventies en communicatietraining bij echtparen. Wanneer men dergelijke studies nauwkeurig bestudeert, dan valt op hoe moeilijk het is om somige therapieparadigma’s met elkaar te vergelijken. De verschillen zitten hem vaak meer in de benaming dan in de behandelingen zelf (Lange, 1988). Een gedrags-relatietherapie zonder feedback over communicatieve patronen is ondenkbaar. Maar in een systeemtheoretische therapie zal toch ook vaak gebruik gemaakt worden van communicatietraining, adviezen en opdrachten en zal de therapeut zich niet beperken tot feedback alleen. ln beide modellen is cognitieve herstructurering van groot belang. De dacht zou mijns inziens niet moeten liggen bij het vergelijken van de abstracties van deze therapiemodellen, maar bij het zoeken naar en het uittesten van manieren om de meest effectieve elementen van beide te combineren. Studies naar dergelijke combinaties, beeld de combinatie van paradoxale en congruente interventies, vinden we terug bij Rijntjes (1982) en bij Lange (1983 en 1985). In de laatstgenoemde publikaties staat het ‘help-paradigma’ centraal, als
212 Dth 3 jaargang 8 september 1988 motivering voor de paradoxale opdracht. In dit artikel wordt deze strategie toegespitst op de behandeling van echtparen en geïllustreerd aan de hand van een aantal nieuwe replicaties. 2. De gevallen 2.1. Gebrek aan aandacht: heer en mevrouw De Wit Mevrouw De Wit klaagt erover dat haar man niet genoeg aandacht aan haar geeft. Beiden zijn ongeveer 30 jaar. Na enig doorvragen van de kant van de therapeut wordt het patroon duidelijk; de ve gevoelens van meneer De Wit voor zijn vrouw zijn niet nen, maar haar voortdurende geklaag over zijn gebrek aan aandacht en affectie maken het moeilijk voor hem om het gevraagde gedrag te vertonen. Hij wordt er integendeel kregelig van omdat er van hem op commando spontaan gedrag verlangd wordt. Dat leidt tot hevige scheldpartijen en periodes van zwijgzaamheid. De interventie van de therapeut begint met uitleg over de vicieuze cirkel waarin zij zijn terecht gekomen: ‘De vrouw toont dat zij fectief gedrag van haar man verwacht, zowel verbaal als non-verbaal –> hij voelt zich daardoor juist geblokkeerd en trekt zich terug –> zij voelt zich afgewezen en toont zich gekwetst –> hij trekt zich terug –> etc.’ In theorie, aldus de therapeut, kan dit patroon doorbroken worden door wederzijdse afspraken te maken. Meneer kan misschien proberen zich meer conform zijn vrouws wensen te gedragen, hetgeen door haar beloond zou kunnen worden. Waarschijnlijk zal dit het patroon niet werkelijk doorbreken. Mevrouw zal nog steeds tevreden zijn, aangezien zijn gedrag niet als ‘affectief geïnterpreteerd wordt maar als ‘gehoorzaam’. Het zou meer veelbelovend zijn als mevrouw minder afhankelijk zou zijn van haar man. Dat zou beter voor haar zijn en het voor haar echtgenoot gemakkelijker maken. Hoe minder zij van haar man nodig heeft, des te meer ze van hem zou krijgen. Mevrouw is het met deze redenering eens. De eerste stap bevat de volgende elementen: mevrouw zal ieder moment registreren dat zij een tekort aan aandacht voor haar bij haar man bespeurt, waarbij zij de antecedenten en de consequenties zal opschrijven (Watson & Tharp, 1981 ). Zij zal zich daarbij afzonderen teneinde na te denken over de vraag ‘hoe belangrijk dit tekort aan aandacht is en of zij zonder die aandacht zou kunnen leven of niet’. Dit is het begin van het congruente, inzichtgevende gedeelte. Meneer krijgt een pure paradoxale opdracht: hij wordt ervoor gewaarschuwd dat hij nu mis-
Het ‘help’-paradigma bij ruziemakende partners 2r3 schien juist de behoefte krijgt om extra aardig voor zijn vrouw te zijn, maar dat dit haar niet zou helpen, aangezien het haar afhankelijk van hem zou doen blijven. Zij zou dan niet leren om onafhankelijk te zijn van het wel of niet krijgen van aandacht van hem. Hem wordt derhalve verzocht zijn gebruikelijke gedrag niet te wijzigen. In vijf zittingen is de vicieuze cirkel doorbroken. Mevrouw is opgehouden haar man ’te achtervolgen’ en zij is begonnen zich te heroriënteren op nieuwe activiteiten. Meneer voelt zich niet meer onder druk en is daardoor slecht in staat om de toezegging dat hij ‘zijn leven niet zou beteren’ na te komen. Hij heeft zich van zijn meest attente zijde laten zien. De conflicten over het ‘geven en gen van aandacht’ zijn over. Een follow-up, zes maanden later, laat zien dat er geen terugval is. 2.2. Het weekendhuwelijk van het echtpaar Rode Meneer en mevrouw Rode zijn ruim tien jaar getrouwd als zij zich aanmelden voor relatietherapie. Enkele jaren geleden zijn zij apart gaan wonen. Mevrouw vond meneer veel te egocentrisch en te weinig aandacht gevend aan haar en aan de kinderen. Meneer werd nogal moe van zijn vrouw die hem – naar zijn zeggen – almaar op de kop zat en nog steeds zit. Mevrouw had in die periode ook een vriend, hetgeen ongetwijfeld heeft bijgedragen aan de beslissing van meneer om een eigen fiat te huren. Zij zijn echter getrouwd gebleven en brengen samen met de kinderen het weekend door en één avond/ nacht in de weck. Zij melden zich aan omdat dit toch ook geen echte oplossing blijkt te zijn. Het patroon van verwijten is niet echt derd en ook de heftige, escalerende conflicten, inclusief fysiek geweld van de kant van meneer, bestaan nog steeds. Mevrouw vindt haar man arrogant, lui en zelfzuchtig. Hij vindt haar humeurig en vliegend. Het doel van de behandeling is om te onderzoeken of ze niet weer helemaal bij elkaar kunnen gaan wonen. Evenals bij het echtpaar De Wit zien we hier een circulair patroon, dat door de therapeut wordt verwoord: meneer is (volgens zijn vrouw) te weinig attent -> mevrouw is daarover rancuneus en pakt haar man terug -> hij trekt zich (nog) verder terug -> etc. De deling verloopt echter minder voorspoedig dan die van het echtpaar De Wit. Na commentaar van de therapeut over ‘het paradoxale van aandacht geven op commando’ volgen voor beiden drachten, met betrekking tot wederzijdse onvrede. Het huiswerk wordt in het begin niet uitgevoerd. Geen goed teken. Later gebeurt het wel, maar het is steeds niet volledig. Door het registreren seert mevrouw Rode zich dat zij nog razend is om hetgeen zich in de
214 Dth 3 jaargang 8 september 1988 periode voor de LAT-constructie heeft afgespeeld. Op advies van de therapeut gaat zij proberen dit in briefvorm aan haar man mee te delen (Lange, 1985, hoofdstuk 8: Van Doorn & Aelen, 1986). Al schrijvend wordt haar duidelijk dat het niet alleen om aandacht van haar man gaat, maar om het feit dat hij het niet geven van aandacht combineert met een dwingende houding ten opzichte van haar. ‘Geen ruimte geven’ noemt zij dit. Meneer voelt zich nu – naar zijn zeggen – helemaal in de tang. Het is inmiddels de achtste zitting. De peut introduceert de combinatie, waar dit artikel over gaat: mevrouw zal zich terugtrekken bij elk moment dat zij zich ‘verstrikt’ of kwetst’ voelt (de termen die zij gebruikt)” Meneer zal zich nu niet speciaal naar haar wensen gaan gedragen. Beiden houden zich keurig aan de afspraak, maar mevrouw deelt mee dat het haar nu echt duidelijk is, dat ze beslist niet opnieuw met haar man wil wonen. Twee zittingen later wordt de behandeling beëindigd. 2.3. Complementariteit en symmetrie hij meneer en mevrouw Geels Mevrouw Geels is een lieve, ietwat verlegen vrouw van 36 jaar. Meneer Geels is een grote, druk pratende. dominante en ietwat theatrale man. Hun problemen zijn van cyclische aard: hoewel neer best van goeden wille is, is hij dermate dominant en verbaal agressief dat mevrouw het zelden aandurft haar onvrede ruiterlijk naar voren te brengen. Als zij het voorzichtig probeert loopt zij de kans om lawines van woorden over zich heen te krijgen waar zelfs een steviger persoon dan mevrouw Geels moeilijk tussen kan komen. Zij houdt zich derhalve meestal in, hetgeen hij echter wel op zijn brood krijgt doordat zij hem op allerlei subtiele manieren saboteert en dwarszit. Na verloop van tijd – als hun beider frustraties ver genoeg zijn opgelopen komt zij openlijk in opstand. Dat geeft sterk escalerende conflicten, met de dreiging van scheiding als een soort opgegraven strijdbijl. Zo’n uitbarsting wordt meestal gevolgd door enkele dagen van ‘silent treatment’, en ebt dan weer weg of wordt gevolgd door een verzoening op het erotische vlak. Daarna is het weer een tijdje rustig totdat de gevoelens van onvrede bij mevrouw zich weer hebben opgehoogd, de prikjes weer worden uitgedeeld en de uitbarsting dichterbij komt. De therapeut beschouwt de ‘flux de bouche’ van meneer als een probleem, dat echter moeilijk lijkt aan te pakken, daar meneer het eerder als een sterk punt ziet en niet van zins lijkt te zijn op dat punt een ingetogener leven te gaan leiden. De subassertiviteit van vrouw lijkt een betere invalshoek. Hij vertelt het paar dat het duide-
Het ‘help’-paradigma bij ruziemakende partners 215 lijk is dat zij sterk van elkaar verschillen. Dat heeft mooie kanten omdat zij elkaar aanvullen, maar ook negatieve omdat het leidt tot destructieve escalaties. Het mooiste zou natuurlijk zijn als ze allebei wat veranderen, zij wat makkelijker en directer voor zichzelf komend, hij wat minder er bovenop zittend en minder breedsprakig. Dat laatste is echter niet zo geschikt als onderwerp voor gerichte verandering, aldus de therapeut. Iemand die zeer dominant is en nu opeens zijn mond houdt omdat dat is afgesproken, is in zekere zin nog steeds dominant. De therapeut stelt derhalve voor om te nen met mevrouw. Haar subasscrtiviteit wordt onderwerp van stratie: iedere keer als zij merkt dat zij ergens onvrede over heeft (gehad) ten aanzien van haar man, maar het niet heefi gezegd, zal zij dat opschrijven. Zij zal zich terugtrekken en nadenken hoe zij dit naar voren zou kunnen brengen en wat zij eventueel zou kunnen doen, als ‘zeggen’ niets zou helpen. Aan meneer wordt gevraagd om zich vooral niet te gaan inhouden, om bovenvermelde reden en omdat het zijn vrouw de kans tot zelf inspectie en gedragsverandering zou ontnemen. De interventie blijft acht weken lang gehandhaafd en leidt ertoe dat het patroon wordt doorbroken en de conflicten minder heftig worden. Daarnaast en vooral daarna bevat de behandeling nog andere interventies: gedragsoefeningen met feedback, tracten en precieze gedragsinstructies. Na twaalf zittingen wordt de therapie afgesloten. Over scheiding wordt niet meer gesproken. Tijdens twee follow ups, respectievelijk 6 maanden en anderhalf jaar later, blijkt er geen terugval te zijn. 2.4. De eindeloze tll’istgesprekken van het echtpaar Groen Meneer en mevrouw Groen (dertigers) vertonen alle elementen van een voortdurende machtsstrijd. Opvallend bij hen is hoc lang de verbale gevechten kunnen duren: vele uren, tot diep in de nacht. In het derde gesprek wordt één van hun twistgesprekken nagespeeld en geanalyseerd (Lange, 1985, hoofdstuk 6). De therapeut richt daarbij de aandacht op hun onvermogen om aan een gesprek een einde te maken, vooral als er alcohol is geconsumeerd. Zijn suggestie om het alcoholgebruik te registreren en te gaan verminderen wordt door beiden aanvaard. Zij zijn het ook eens met hem dat het voor beiden goed zou zijn om te leren een einde aan een gesprek te maken dat het uit de hand loopt. Daarop geeft de therapeut hun de de instructie: Twistgesprekken mogen niet langer meer duren dan een half uur. Zij zijn hier om de beurt verantwoordelijk voor. zinnen als ‘je weet dat we afgesproken hebben niet langer te praten dan een half uur’ worden in rollenspellen geoefend. Op de dagen dat
216 Dth 3 jaargang 8 september 1988 meneer verantwoordelijk is, zal mevrouw zorgen voor ‘oefenmateriaal’. Als ze te gemakkelijk zou toegeven zou hij niet echt leren hoe een moeilijk gesprek te beëindigen. Zij zal daarom doorgaan en proberen het conflict te prolongeren. Afeneer kan dan oefenen met het stoppen van het gesprek. Voor de andere dagen zijn de instructies omgekeerd. De congruente instructies waaronder het advies om het bruik te minderen worden opgevolgd, maar het op commando van de therapeut proberen de twistgesprekken te verlengen om sociale vaardigheden van de partner te helpen vergroten, blijkt lijk te zijn en wordt niet opgevolgd. De dagelijkse twistgesprekken zijn voorbij en komen niet terug. De therapie neemt nog vijf sprekken in vier maanden in beslag, gedurende welke de cliënten worden getraind in algemene sociale vaardigheden voor het oplossen van interpersoonlijke problemen. Tijdens een follow-up, een jaar later, rapporteren de echtgenoten dat de verbeterde verstandhouding stand heeft gehouden. 3. Discussie 1. De strategie welke het onderwerp is van dit artikel, is vooral geschikt voor stellen die hun conflicten verbaal uitvechten. Conform de regel dat paradoxale opdrachten niet gebruikt moeten worden wanneer het uitvoeren ervan schade zou kunnen berokkenen, is deze strategie niet voor de hand liggend bij paren die gekenmerkt worden door fysiek geweld. Bij het echtpaar Rode kon het net. Het was weliswaar voorgekomen dat meneer zijn vrouw klappen had gegeven, maar het was bepaald geen regel (de laatste keer was meer dan een jaar geleden) en de opdracht aan hem ‘om vooral niet aardiger te zijn dan anders’ impliceerde niet dat er geslagen zou worden. ties voor het behandelen van fysiek gewelddadige paren worden door Rosenbaum & O’Leary (1986) aan een beschouwing onderworpen. 2. Een meta-analyse over vergelijkende groepsstudies door Salomon & Rosenthal (1987) en een experimenteel onderzoek door Shoham-Salomon & Jancourt (1985) leidt tot de conclusie dat doxale strategieën in het algemeen vooral geïndiceerd zijn in extreme gevallen. Dit maakt het des te merkwaardiger dat er zo weinig porteerd wordt over het gebruik van paradoxale opdrachten bij paren die in extreme machtstrijd zijn gewikkeld. Misschien komt dat doordat geen van de bekende rationales, waarmee de cliënt veerd kan worden voor een paradoxale opdracht, geschikt is voor ruziemakende partners. In tegenstelling tot wat Haley (1963) en
Het ‘help’-paradigma bij ruziemakende partners 217 andere auteurs in den beginne propageerden, moeten paradoxale opdrachten niet als iets magisch worden geïntroduceerd, maar is het nodig dat ze vergezeld gaan van uitleg die de cliënten een reden geeft om zich eraan te onderwerpen (O’Connell, 1983; Riebel, 1984). In een overzicht onderscheidt Lange (1985, hoofdstuk 9) drie rieën van motiveringsparadigma’s die in de literatuur over le opdrachten worden aangetroffen: (a) De eerlijke uitleg: De therapeut legt uit waarom het proberen opzettelijk het symptomatische gedrag op te wekken juist tot dering zal leiden. Dit paradigma is gebaseerd op ‘paradoxale tie’, zoals het door Frank! (1960) is beschreven. Het is meer geschikt voor individuen, met name met sociale fobieën waarbij sche anticipatie-angst een rol speelt (Asch er & Turner, 1980) dan voor partners met relatieproblemen. (b) Positief etiketteren: Verschillende onderzoekers hebben toogd dat paradoxale interventies vooral effectief zijn als het matisch gedrag waar ze betrekking op hebben positief wordt ketteerd (Fisher et al., 1981; Riebel, 1984 en Shoham-Salomon & Rosenthal, 1987). De studies waarop zij hun conclusies baseren, gaan echter zelden over interpersoonlijke problemen, en hun bevindingen kunnen zeker niet worden gegeneraliseerd naar ruziemakende paren. Positief etiketteren als basis voor paradoxale interventies wordt natuurlijk wel toegepast in de cybernetische gezinstherapie, wanneer de pathologie van de aangemelde patiënt als functioneel voor het evenwicht in het gezin wordt voorgesteld (Selvini Palazzoli e.a” 1979; Tomm, 1984 a en b). Er zijn echter weinig aanwijzingen dat deze manier van positief etiketteren, die misschien bruikbaar is in homeostatische gezinnen die elke vorm van conflict ontkennen, ook geschikt is voor conflictueuze paren. Van Dyck & Hoogduin (1977) adviseren om de strijd die ruziemakende partners voeren, te men als uiting van betrokkenheid. Dit advies vinden we echter nig terug in latere studies en er zijn mij geen gevallen bekend waarin deze heretikettering afdoende was om extreme machtsstrijd te breken. (c) Bewustzijn: De therapeut legt uit dat de cliënt, door de tomen bewust op te voeren, inzicht zal krijgen in de aard ervan en dat dit ervoor zal zorgen dat hij er verandering in kan aanbrengen. Dit is het meest bekende paradigma, maar het is niet het meest pakkende, zeker niet bij interpersoonlijke problemen. Aangezien beide partners dezelfde opdracht krijgen, voelen ze zich niet zo antwoordelijk, waardoor de vicieuze cirkel vaak toch niet wordt doorbroken. Het help-paradigma, zoals het hier voor conflictueuze echtparen
218 Dth 3 jaargang 8 september 1988 wordt beschreven, is voor het eerst genoemd door Teisman (1979) in een gevalsbeschrijving over een paar dat met heftige jaloezie te pen had. Het is ook beschreven door Lange (1983), en door Coyne & Biglam (1984) in een gedragsanalyse van een paradoxale behandeling van een gezin met een ‘lastige dochter’. Het lijkt een sterkere le te geven en is geschikter om de vicieuze cirkels te doorbreken dan de eerder genoemde paradigma’s. De kracht schuilt in de sche cognitieve herstructurering (Sanderman & Rüphan, 1987) die optreedt wanneer de ene partner wordt gevraagd om door te gaan met ruzie maken teneinde de ander te helpen om meer ‘up’ te worden binnen de onderlinge verhouding. Ruziemaken is dan niet meer belonend. 3. In twee van de vier gevallen die we hebben besproken, werd het destructieve patroon in slechts enkele zittingen drastisch doorbroken: bij de ‘aandachtproblemen’ van het echtpaar De Wit en de eindeloze uiteenzettingen van het echtpaar Groen. Maar zelfs dan is de deling meestal niet meteen afgelopen en dient de interventie gevolgd te worden door consolidatie in de vorm van feedback en de vormen van communicatietraining. Bij het echtpaar Geels was de initiële doorbraak minder spectaculair en waren er nog vrij veel zittingen nodig voor de therapie kon worden afgerond. Toch kon men ook daar van een succesvolle interventie spreken. Dat was niet het geval bij het echtpaar Rode. Zij noemden het weliswaar positief dat ze nu zeker wisten niet opnieuw bij elkaar te moeten gaan nen, maar ik zou dat toch geen succes willen noemen. Meestal is de zg. lijdensdruk bij ruziemakende paren groot, omdat ze elkaar voortdurend op de huid zitten terwijl het alternatief van uit elkaar gaan niet aantrekkelijk is omdat het allerlei veranderingen impliceert waar men tegenop ziet. De gemotiveerdheid om iets aan jezelf te veranderen teneinde daardoor rust in de tent te krijgen kan dan behoorlijk groot worden. In de behandeling van het echtpaar Rode lag dat anders: de cliënten woonden niet samen. Ze leidden allebei een redelijk bestaan en voelden weinig behoefte om daarin veel veranderingen aan te brengen. De interventies leidden er nu toe dat met name mevrouw zich ervan bewust werd liever de oude tie te handhaven dan de utopie van het gelukkig samenwonen met deze echtgenoot te gaan najagen. 4. Als we de vier gevallen samen beschouwen en eerdere bevindingen ten aanzien van het ‘helpparadigma bij de combinatie van le en congruente interventie voor interpersoonlijke problemen’ bij betrekken (Lange, 1983; Lange, 1987) dan kunnen wc voorlopig de volgende conclusies trekken:
Het ‘help’-paradigma bij ruziemakende partners 219 — Het paradigma zoals hier beschreven kan een sterke interventie zijn voor paren die aan een aantal criteria voldoen: ze zijn weliswaar in een machtsstrijd gewikkeld, maar de wederzijdse affectie ontbreekt niet helemaal. Bij minstens één der partners zijn individuele punten te formuleren zonder dat er sprake is van pathologie. – De strategie is alleen uitvoerbaar wanneer er een nauwkeurige analyse wordt gemaakt van het samenspel tussen deze individuele trekken van beide partners en interactionele factoren. Het congruente gedeelte van de interventies dient gegeven te worden aan de partner die in staat is – en daartoe ook bereid is — zijn voordeel te doen met een sociale-vaardigheidstraining, bijvoorbeeld de aandacht vragende mevrouw De Wit en de subasscrtieve mevrouw Geels. De aanpak bij meneer en mevrouw Groen verschilde wat dat betreft van die van de andere echtparen en van de varianten van het ‘help-paradigma’ in de eerder genoemde publikatics. Bij hen waren de opdrachten volledig symmetrisch. Zij kregen om de beurt het paradoxale gedeelte als de ander de congruente taak had gekregen, in plaats van een volledig paradoxale taak voor de één en een voortdurende congruente taak voor de ander. Het principe was echter gelijk. Op de dagen dat mevrouw Groen moest oefenen, zou de paradoxale opdracht aan meneer het voor hem onaantrekkelijk maken om haar te bevechten. De andere dag zou het omgekeerd zijn. – De interventies moeten niet los gezien worden van de rest van de behandeling. De opdrachten zijn in alle gevallen voorafgegaan door een nauwgezette taxatie van de precieze aard van de conflicten, bijvoorbeeld door ze na te spelen. Dat is noodzakelijk teneinde het beste punt te vinden waarop de strategie kan aangrijpen. Door de cliënten werd ook aangegeven dat zij feedback en commentaar op hun situatie als belangrijk beschouwden. Een goede verhouding tussen therapeut en de cliënten bestond voordat de ‘combinatie’ – opdrachten werden gegeven. Soms is het nodig om de interventie te combineren met andere interventies, zoals bij het echtpaar Groen die akkoord gingen met het drastisch verminderen van het bruik. – In _de meeste gevallen is de behandeling niet afgelopen na de eerste doorbraak. De therapeut moet niet te vroeg juichen. Net als wanneer cliënten andere paradoxale opdrachten niet hebben gevoerd (en het dus goed met hen gaat) is een bezorgde houding op zijn plaats. De opdracht kan herhaald worden met het verzoek om het nog eens te proberen (Lange, 1985, hoofdstuk 9). Pas wanneer de conflicten lange tijd achterwege blijven wordt het tijd om het xale gedeelte uit het pakket te halen en kan een symmetrische gruente benadering gevolgd worden teneinde de cliënten te helpen om het nieuw verworven patroon vast te houden.
220 Dth 3 jaargang 8 september 1988 5. De conclusies die we hierboven hebben getrokken zijn gebaseerd op systematische klinische observaties. De volgende fase zou schien ook een vergelijkend kwantitatief onderzoek kunnen bevatten waarin ruziemakende paren at random aan verschillende lingsvormen worden toegewezen. Voor zo’n onderzoeksopzet is het van belang dat de paren nauwkeurig gescreend worden. Alleen die paren die aan de hierboven genoemde criteria voor de strategie met het help-paradigma’ voldoen, zouden in het onderzoek betrokken moeten worden. Het zou dan mogelijk moeten zijn om de resultaten van deze ‘combinatiestrategie’ met behulp van pre-post test designs te vergelijken met bijvoorbeeld ‘pure’ paradoxale gieën en/of met ‘pure’ congruente strategieën waarbij bijvoorbeeld onderhandelen en gedragscontracten als belangrijkste onderdelen van de behandeling gelden (Vansteenwegen, 1983, hfdst. 8; Lange, 1985, hfdst. 7). De resultaten zouden zichtbaar gemaakt kunnen worden met metingen als de IPOV (Lange, 1984) en de Nederlandse versie van de MMQ (Arrindell, 1987, hoofdstuk 2). Ik hoop hiervan in de toekomst verslag te kunnen doen. ABSTRACT Using the ‘help’ paradigm in treating fighting couples – A review is presented of the development of different approaches in treating fighting couples by comparing the system-theoretic approach versus ral problem solving approaches. It is argued that the boundaries between these treatment models are not clear and that combining strategies from both models may be fruitful. Giving problem solving assignments to one partner in combination with paradoxical assignments to the other by using the ‘help’ paradigm is proposed and is illustrated by analysis of four clinical cases. Finally, the indications for using this intcrvention are discussed. Referenties Arrindell, W. A. (1987). Marital conflict and agoraphohia: Factor phantasy. Delft: Eburon. Ascher, L. M. & Turner, R. M. (1980). A comparison of two methods for the administration of paradoxical intention. Behav. Research &Therapy, 18, 121-126. Boelens, W” Emmelkamp, P” MacGillavry, D. & Markvoort, M. (1980). A clinical evaluation of marital treatment: reciprocity counseling vs theoretic counseling. Behavioural Analysis & Modification, 4 (2), 85-96. Coyne, J. C. & Biglan, A. (1984). Paradoxical techniques in strategie family therapy: a behavioral analysis. J. Behav. Ther. En Exp. Psychiat. 15 (3), 221-227.
Het ‘help’-paradigma bij ruziemakende partners 221 Doorn, M. van & Ae\en, F. (1986). De schrijfopdracht: van oud zeer naar nieuwe zin. Directieve Therapie, 6 (2), !00-115. Dyck, R. Van & Hoogduin, K. (1977). Ruziemakende paren. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1. Deventer. Van Loghum Slaterus. Dyck, R. Van & Velden, K. van der (1977). Valkuilen voor directieve peuten. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1. Deventer: Van Loghum Slaterus. Dyck, R. Van, Velden, K. van der & Hart. 0. van der (1980). Een indeling van directieve interventies. In: K. van der Velden (red), Directieve therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Emmelkamp, P. M. G. (1986). Behavior therapy with adults. In: Garfield, S. L. & Bergin, A. E. (eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior ge, New York, Wiley. Emmelkamp, P. M.G., Linden van den Heuvell, C., Rüphan, M., man, R., Scholing, A. & Stroink, F. (1988), Partnerrelatietherapie: Een vergelijking van training in communicatievaardigheden en cognitieve herstructurering. Directieve Therapie, 8. (2), 101-115. Fisher, L., Anderson, A. & Jones, J. E. (198 l). Types of paradoxical tions and indications/contra-indications for use in clinical practice. Family Process, 20, 25-35. Frank!, V. E. (1960). Paradoxical intention. American. J. of Psychiatry, 14, 520-535. Gilewsky, M. J” Kuppinger, J. & Zarit, S.H. (1985). The aging marital system: A case study in life changes and paradoxical intervention. Clinical Gerontologist, 3 (3), 3-15. Gurman, A. S” Kniskern, D.P. & Pinsof, W. M. (1986). Research on the process and outcome of marital and family therapy. In: S. L. Garfield & A. E. Bergin (eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: Wiley. Haley, J. (1963). Strategies of Psychotherapy. New York: Grune & Stratton. Herr, J. J. & Weakland, J. (1979). Counseling Elders and Their Families: Practical Techniques for Applied Gerontology. New York: Springer. Humans, G. C. (1950). The Human Group. New York: Harcourt, Brace. Jacobson (1981). Behavioral Marital Therapy. In: A.S. Gurman & D.P. Kniskern (eds.), Handbook of Family Therapy. New York: Brunner/Mazel. Jacobson, N. S. & Margolin, G. (1979). Marital Therapy. New York: ner/Mazel. Jacobson, N. S” Follette, W. C., Revenstorf, D” Baucom, D. H., Halhlweg, K. & Margolin, G. (1984). Variability in outcome and clinical significance of behavioral marital therapy: a reanalysis of outcome data. J. of ting and Clinical Psychology, 52 (4), 497-504. Lange, A. (1983). De combinatie van een paradoxale en congruente strategie. Kwartaalschrifl Directieve Therapie en Hypnose, 3 (2), 124-143. Lange, A. (1984). De Interactionele probleem Oplossings-vragenlijst (/PO V). Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1985). Gedragsverandering in gezinnen. Vijfde gewijzigde druk. Groningen: Wolters Noordhoff.
222 Dth 3 jaargang 8 september 1988 Lange, A. (1987). A new way ofmotivating clients to carry out paradoxical assignments: the combination of the paradoxical and the congruent. In: J. K. Zeig & S. Lankton, (eds.), Ericksonian Psychotherapy: State ol the Art. New York: Brunner/Mazel. Lange, A. (1988), Vergelijkende groepsstudies en PRT. Directieve Therapie, 8 (2), I 16-126. Lederer, W. J. & Jackson, D.D. (1968), The Mirages ol Marriage. New York: Norton. Liberman, R. P. (1970). Behavioral approaches to family and couple therapy. Amer. J. ofOrthopsychiatry, 40 (1), 106-118. Margolin, G. & Fernandez, V. (1985). Marital dysfunction. In: M. Hersen & A. S. Bellack (eds.), Handbook ol Clinical Behavior Therapy. New York: Plenum Press. O’Connell, D. S. (1983). Symptom prescription in psycho-therapy. therapy: Theory, Research and Practice, 20 (1), 12-20. Papp, P. (1983). The Process ol Change. New York: Guilford Press. Riebel, L. (1984). Paradoxical intention strategics: a review of rationales. Psychotherapy, 21 (2), 260-272. Rosenbaum, A. & O’Leary, K. D. (1986). The treatment ofmarital violence. In: N. S. Jacobson & A. S. Gurman (eds.), Clinical Handbook of Marital Therapy. New York: Guilford Press. Rijntjes, E. (1982). De combinatie van paradoxale opdrachten en drachten bij de behandeling van kinderen. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 2 (2), 119-126. Sanderman, R. & Rüphan, M. (1987). Een cognitieve benadering van relatietherapie. Gedragstherapie, 20 (1), 77-88. Seltzer. L. F. (1986), Paradoxical Strategies in Psychotherapy. A ve Overview and Guidebook, New York: Wiley. Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. F. & Prata, G. (1979). dox en tegenparadox. Alphen aan den Rijn: Samsom. Oorspronkelijke titel: Paradox and Counterparadox. New York: Jason Aronson, 1978. Shoham-Salomon, V. & Jancourt, A. (1985). Differential effectiveness of paradoxical interventions for more versus less stress-prone individuals. J. of Counseling Psychology, 32 (3), 449-453. Shoham-Salomon, V. & Rosenthal, R. (1987). Paradoxical interventions: a meta-analysis. J. Consu/ting and Clinical Psycho/ogy, 55 (1), 22-28. Stuart, R. B. (1969). Operant-interpersonal treatment for marital discord. J. Consulting and Clinical Psychology, 33, 675-682. Stuart, R. B. (1980). He/ping Coup/es Change: A Social Learning Approach to Marital Therapy. New York: Guilford Press. Teisman, M. W. (1979). Jcalousy: Systematic, problem-solving therapy with couples. Family Process, 18, 151-160. Thibaut, J. W. & Kelley, H.H. (1959). The Social Psycho/ogy o/Groups. New York: Wiley. Tomm, K. (1984a). One perspective on the Milan systemic approach: Part l. Overview of development, theory and practice. Journal of Marital and Family Therapy, JO (2), 113-125.
Het ‘help’-paradigma bij ruziemakende partners 223 Tomm, K. (1984b). One perspective on the Milan systemic approach: Part II. Description of session format, intervening style and interventions. Journal of Marital and Family Therapy, JO (3), 253-271. Vansteenwegen, A. (1983). Helpen bij partnerrelatieprohlemen. Deventer: Van Loghum Slaterus. Watson, D. L. & Tharp, R. C. (1981). Self Directed Behavior; tion for Personal Adjustment. Monterey, Cal: Brooks/Cole. Watzlawick, P. & Weakland, J. H. (1977) (eds.), The Interactional View; Studies at the Mental Research lnstitute Palo Alto 1965-74. New York: Norton. Watzlawick, P” Beavin, J. & Jackson, D.D. (1967). Pragmatics of Human Communication. New York: Norton. Watzlawick, P” Weakland, J. H. & Fish, R. (1974), Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution. New York: Norton. Weakland, J., Fish, R” Watzlawick, P. & Bodin, A. (1974). Brief therapy: Focusedproblem reso/ution. Family Process, 13, 141-168. Weeks, G. R. (Ed.) (1985). Promoting Change Through Paradoxical Therapy. Homewood, Ill: Dow-Jones-Irwin. Weeks, G. R. & L’Abate, L. (1982). Paradoxical Psychotherapy, theory and practice with individuals, coup/es andfamilies. New York: Brunner/Mazel. Weeks, G. R. & L’Abate, L. (1978). A bibliography ofparadoxical methods in psychotherapy of family systems. Family Process, 17, 95-98.