casuïstische mededelingen –··—-·———·— Een seksueel misbruikte jongen SAMENVATTING Naar aanleiding van de aanranding van een veertienjarige jongen door een volwassen man wordt de zg. ‘posttraumatische stres-stoornis’ bij kinderen en adolescenten beschreven. Een behandelplan dat is gericht op begeleiding en advisering van het gezin, verwerking van het trauma, herstel van eigenwaarde en weerbaarheid van het slachtoffer en aanpak van eventuele bijkomende of losgewoelde problemen, wordt aan de hand van de casus gei1lustreerd. In de discussie wordt enige aandacht besteed aan indicatie en contraïndicatie voor het gebruik van hypnose bij de verwerking van seksuele traumatische ervaringen. l. Inleiding Een veertienjarige jongen werd naar de auteur verwezen met ernstige psychische klachten sinds hij door een man was aangerand. Na bespreking van enige vakliteratuur wordt de casus ven. Tot slot volgt een korte discussie. 2. Literatuurgegevens Wolters (1982) spreekt van seksueel misbruik tussen ouderen en kinderen wanneer er sprake is van: (a) een ongelijke relatie; (b) een eenzijdige machtspositie van de oudere; (c) beperkte vrijheid en keuzemogelijkheid van het kind; (d) en wanneer de realisering van de (subjectieve) verlangens van de oudere een belangrijk motief voor het seksueel contact is. Vormen van seksueel misbruik kunnen zeer uiteenlopen. Het betreft meestal betasten van het kind, zich laten betasten dan wel laten masturberen door het kind, het kind masturberen, coïtus of pogingen daartoe, of exhibitionistische activiteiten. Over de tie bestaat geen zekerheid; men neemt aan dat driekwart van de incidenten niet wordt gemeld. Een schatting van Mrazek (1980) (geciteerd door Wolters, 1982) is dat een kwart tot een derde van alle jongens en meisjes ooit een of andere seksuele ervaring met een volwassene heeft gehad. Finkelhor (1980) (zie Wolters, 1982) komt tot een schatting van een vijfde van alle meisjes en een elfde van alle jongens. Wat de daders betreft kan men onderscheid maken tussen gezins- of familieleden (in welk geval van incest wordt gesproken),
284 Dth 3 jaargang 8 scptcm ber 1988 bekende en onbekende volwassenen. Geschat wordt dat de dader in 60% tot 80% der gevallen een familielid, vriend of bekende van het gezm is. Seksueel contact komt in het onderzoek van Wolters et al. (1982), dat 106 kinderen van 3-1 I jaar betreft, in 45°/o der gevallen onder dwang c.q. dreiging tot stand. In 26% der gevallen is er sprake van uitlokking en in 29°/o der gevallen komt het seksueel contact lig tot stand. In driekwart der gevallen betreft het een éénmalig contact. 30% van de daders is adolescent en 70% is 21 jaar en ouder. Seksueel misbruik kan bij kinderen lichamelijke gevolgen hebben. Wolters et al. (1982) noemen: – doding (zeldzaam, maar met enorme sociale repercussies); hersenletsel (ook zeldzaam); – kneuzingen en bloeduitstortingen ten gevolge van slaan of ging; – verwondingen aan genitaal of anus, vaginitis. urineweginfecties en geslachtsziektes; – functionele klachten (bijv. buikpijn of bedplassen). Psychische gevolgen zijn moeilijk te objectiveren. Men moet dien nagaan in hoeverre voordien al diverse problemen bij het kind en het gezin hebben gespeeld en in hoeverre het kind op zijn beurt reageert op heftige emotionele reacties van bijv. de ouders. Men komt hier en daar de opvatting tegen dat veel (vooral jongere) ren, zeker als het seksuele contact vluchtig was en niet te ver ging, weinig schade zouden oplopen. mits de omgeving zijn kalmte weet te bewaren. Bij seksueel misbruik waar dreiging, dwang of geweld aan te pas is gekomen, zijn uitgesproken reacties te verwachten zoals algemene angstgevoelens, paniekgedrag, slaapproblemen en nachtmerries, depersonalisatieklachten en fobische klachten met vermijdingsgedrag. Voorts kan er afkeer van alle seks of intimiteit uit resulteren (zie de gevalsbeschrijving hierna). Wolters noemt daarentegen juist ve masturbatie en seksuele spelletjes. alsmede sterk seksueel wervend gedrag jegens volwassenen. Bij ouders worden reacties gezien van angst, woede, schuldgevoel, overbezorgdheid, excessieve controle over het kind en preoccupatie met het vinden van en zich wreken op de dader. De gevolgen van incest zijn complexer en naar wordt aangenomen ernstiger voor de ontwikkeling van het kind tot in zijn heid. Dit onderwerp valt buiten het bestek van dit artikel.
casufatische mededelingen 285 Seksuele mishandeling kan, als andere traumatische situaties bij (levens)gevaar een rol heeft gespeeld, zoals oorlog, ongevallen, gijzeling, inbraak enz., zoveel stress opleveren dat een klinisch beeld optreedt dat met de klassieke term traumatische neurose kan worden aangeduid (vgl. Verhuist, 1985). De ernst van de symptomen zou afhankelijk zijn van een combinatie van factoren zoals: de le kwetsbaarheid van het kind, eventuele gezinspathologie en de kwaliteit van de inbedding in de sociale gemeenschap. Volgens de DSM-III-R (APA, 1987) wordt gesproken van een traumatische stressstoornis. Deze stoornis wordt gekenmerkt door de volgende verschijnselen: ( 1) herbeleving van het trauma in herinneringen, spel en dromen, maar ook in hallucinatoire of illusionaire ervaringen en flashbacks; herbeleving gaat gepaard met panische emoties; (2) hardnekkige vermijding van stimuli die aan het trauma doen denken; de patiënt vermijdt gedachten, gevoelens, activiteiten en situaties die herinneringen aan het trauma oproepen; kinderen wikkelen slechts zelden amnesie voor traumatische ervaringen; (3) verlies van belangstelling voor alledaagse activiteiten; bij deren zijn regressieverschijnselen gebruikelijk, zoals verlies van worven functies als zindelijkheid, taalvaardigheid en dergelijke; (4) gevoelens van isolement, depersonalisatie of lusteloosheid; (5) hardnekkige symptomen van verhoogde arousal, zich uitend in prikkelbaarheid, concentratieproblemen, inslaapstoornissen, matige schrikreacties op prikkels die aan het trauma geassocieerd zijn. Om van een posttraumatische strcsstoornis te mogen spreken moet er sprake zijn van een ongewone en voor vrijwel ieder mens uiterst bedreigende ervaring. Een goed voorbeeld is te vinden in het bekende onderzoek van Terr (1983) dat 25 scholieren betreft die gedurende meer dan een etmaal onder de grond gevangen waren gehouden en na deze kidnapping allen bepaalde posttraumatische gevolgen vonden, welke zelfs nog na vier jaar waren vast te stellen, ondanks therapie na het gebeurde. Als het om een minder ernstige en betrekkelijk alledaagse stress opleverende ervaring gaat, waarbij bovendien de voor het traumatische stress-syndroom karakteristieke herbeleving ontbreekt, gebruikt de DSM-lll-R de term ‘Aanpassingsstoornis’. Over de behandeling van de gevolgen van een seksueel trauma bij kinderen is weinig gepubliceerd. Verhuist (1985) vermeldt slechts dat het bij een aantal kinderen voldoende is enkele gesprekken aan ouders en kind aan te bieden om over het gebeurde te praten. Bij heftige angsten kan tijdelijke behandeling met kalmerende tabletten
286 Dth 3 jaargang 8 september 1988 (bijv. diazepam) aangewezen zijn. Als persoonlijkheidsveranderingen of leerstoornissen optreden, dient zijns inziens intensieve therapie te worden gegeven. De Haan & Hoogduin (1984) beschrijven een zeventienjarige jongen met depersonalisatieklachten en fobische vermijdingsreacties na een traumatische seksuele ervaring. Met behulp van een bepaalde ‘exposure procedure’, te weten het herhaaldelijk denken en praten over de ervaring en het niet vermijden van seksuele termen, was de jongen na zes zittingen hersteld. Een belangrijk probleem van die jongen was schaamte over het gebeurde, dat hij niet helemaal passief had ondergaan. Met behulp van bepaalde voorbeelden werd door de therapeute aan bepaalde lustvolle ervaringen een andere, sche betekenis toegekend. Imaginaire confrontatie of exposure kan ook in hypnose worden toegepast; vergelijk Han sen ( I 986), die deze methode toepaste bij een jonge vrouw die last had van seksuele traumatische ervaringen in haar jeugd. In principe dient in geval van een posttraumatische stressstoornis een behandelplan mijns inziens de volgende elementen te bevatten: (a) behandeling of begeleiding van reactiepatronen in het gezin en de omgeving; (b) verwerking van de traumatische ervaring van het kind; (c) herstel van het geschonden zelfbeeld en -vertrouwen van het kind; (d) aanpak van eventuele begeleidende problemen die door de traumatische ervaring versterkt zijn. 3. Het geval van Charl Charl is bij aanmelding een veertienjarige Mavo-scholier, oudste van drie kinderen. Zijn Zuidamerikaanse vader is twaalf jaar geleden overleden. Zijn Nederlandse moeder is kort nadien hertrouwd met een eveneens Nederlandse handelsreiziger. Charl is opvallend donker van huidskleur, zodat hij nogal eens discriminerende opmerkingen moet aanhoren. Behoudens enige schoolproblemen aan het eind van de lagere school is zijn ontwikkeling tot aan de puberteit vrijwel probleemloos verlopen. Na zijn twaalfde jaar is hij opstandiger geworden, vooral tegenover moeder, die daar tamelijk onzeker en schuldinducerend op reageert. Toch houden de ouders zijn drang naar meer zelfstandigheid niet tegen. Wanneer hij plannen maakt om met twee vrienden naar een Zeeuwse camping te gaan in plaats van met het gezin mee naar Spanje te gaan, stemmen ze daarmee in. De
casuïstische mededelingen 287 vakantie begint plezierig: overdag zijn er allerlei activiteiten en ’s avonds hangt Charl in de bar (zonder overigens alcohol te drinken) en gaat hij lekker laat naar bed zonder dat iemand daar iets van zegt. De campingbeheerder, een man van een jaar of achtentwintig, kondigt een feestje op zijn kamer aan en nodigt Charl en zijn den daarvoor uit. De anderen hebben er geen zin in en vinden het blijkbaar ook een beetje vreemd, maar Charl wil weleens een feestje meemaken en gaat er ’s avonds heen. Hij blijkt de enige gast te zijn. Er wordt een fles wijn opengetrokken. Charl drinkt zijn glas leeg maar protesteert als het opnieuw wordt gevuld. De man dringt sterk aan en Charl drinkt het dus maar op; zo wordt hij dronken gevoerd met het ene glas na het andere. Dan begint de beheerder hem te betasten en vraagt hij de jongen zijn kleren uit te doen. Charl tert tegen en wil terug naar zijn eigen kamer. De ander haalt een dolkmes te voorschijn en dreigt de jongen dood te steken als hij niet mee wil doen. Charl voelt het gevaar en hoewel hij dronken is, denkt hij dat hij de beste kansen maakt door tijd te rekken tot de ochtend, als het hele huis weer wakker wordt. Schreeuwen durft hij niet. De man doet zijn uiterste best om Charl seksueel op te winden, maar zonder succes. Er komt geen erectie tot stand als hij wordt gemasturbeerd, en het staat hem erg tegen. De aanrander krijgt zelf wel een stijf lid en wil de jongen van achteren benaderen, maar als deze erg tegenspartelt worden de pogingen opgegeven. Tegen de ochtend dommelt de man in slaap en sluipt Charl weg. De camping is nog in diepe rust als Charl in zijn slaapzak kruipt. Hij voelt zich ziek en ellendig en begint te huilen. Dit trekt na enige tijd de dacht van zijn tentgenoot en dan vertelt Charl wat er is gebeurd. Het gebruikelijke politieonderzoek volgt en de man wordt aangehouden; hij blijkt meer van deze zaken op zijn kerfstok te hebben. Charl wordt door zijn ouders opgehaald. In de hierop volgende maanden praat Charl er met zijn moeder over en af en toe ook met de huisarts. Bepaalde aspecten blijven hem dwars zitten. Hij doet driemaal een parasuïcide. Niet alleen is hij sterk gepreoccupeerd met het trauma, dat hij soms als flitsen van een film aan zich ziet voorbijgaan, maar bovendien voelt hij zich waardig en tobt hij over zijn lengte en lichaamskracht. Zijn prestaties, die tot de zomervakantie van redelijk niveau waren, zijn nu zwaar onvoldoende. Soms zakt hij ineens in elkaar. Leraren houden hem nu, in tegenstelling tot vroeger, voor een seerde en luie leerling. Een mentor praat met hem en vindt hem erg gespannen en geïsoleerd. In overleg tussen mentor, ouders en huis-
288 Dth 3 jaargang 8 september 1988 arts wordt tot verwijzing naar de jeugdpsychiatrische polikliniek besloten. Er zijn dan vier maanden gepasseerd. In het aanmeldingsgesprek met Charl en zijn ouders worden de volgende klachten en problemen naar voren gebracht: ( r) Charl is sinds het zedenmisdrijf erg veranderd: hij reageert heftig op elke aanraking, is prikkelbaar en trekt zich terug van zijn ouders en zijn vrienden; (2) hij kan allerlei televisieprogramma’s die over seksualiteit gaan, niet verdragen; (3) hij kan zich niet meer op zijn schoolwerk concentreren; (4) en hij interesseert zich nergens meer voor, is gedeprimeerd, lijdt eronder en wil er graag van afkomen. De ouders zijn zeer bezorgd en zijn onzeker over hun houding tegenover Charl. Ze krijgen de raad zoveel mogelijk een normaal levenspatroon met de gewone huisregels voort te zetten en de spreking van het gebeurde aan de therapeut toe te vertrouwen. sproken wordt dat Charl eerst een aantal malen alleen zal komen praten en dat de ouders op een gegeven moment opnieuw zullen worden uitgenodigd. In het eerste gesprek met Charl wordt de precieze toedracht gesproken. Hij neemt het zichzelf kwalijk dat het zo is gelopen, hoewel de politie en ook de huisarts hebben gezegd dat hij goed heeft gehandeld en niet anders had gekund. Hij weet nog dat hij getalmd heeft om tijd te rekken zodat die man niet kon ontsnappen en dat hij niet heeft geschreeuwd omdat hij met een mes werd bedreigd. Hij is tevreden over het feit dat hij geen seksuele opwinding heeft gevoeld, hoezeer die man er ook zijn best voor deed. In dit verband worden ook zijn ervaringen en opvattingen over seks doorgesproken. Hij heeft spontane, nachtelijke zaadlozingen, maar zegt nog nooit aan zelfbevrediging te hebben gedaan. Hij raakt niet opgewonden als hij naar meisjes kijkt, maar begint wel wat belangstelling te krijgen. Dit is na het gebeurde echter omgeslagen in afkeer van alles wat met seksualiteit te maken heeft en in absolute weerzin tegen liteit. Charl voelt zich minderwaardig en vindt zijn gedragingen van die nacht ver beneden de maat. Hij geeft er zich als cijfer ‘minder dan een nul’ voor. De eerste nadrukkelijke interventie van de therapeut is de situatie van die nacht als een gijzeling onder bedreiging te bestempelen bij niemand een tien voor zijn reacties kan krijgen. De therapeut is van mening dat het gedrag van Charl toch wel op een acht komt. Charl is zichtbaar blij met deze visie en geeft zichzelf prompt een vijf Hij bekent dat hij de afgelopen tijd driemaal een poging tot zelf-
casui:stische mededelingen 289 moord heeft gedaan, éénmaal door heel onvoorzichtig over te steken waarop hij werd aangereden. De drijfveer is dat hij zijn zelfrespect kwijt is geraakt. Hij voelt zich ‘genomen’. Hij vindt het trouwens ook stom dat hij er is ingetrapt. Charl wil weten of dit bij jongens vaker voorkomt. De therapeut geeft enkele voorbeelden die Charl erg aanspreken. De jongen noemt een tweede reden waarom hij zich schaamt: hij had met deze vakantie willen bewijzen dat hij zich zelf zonder hulp van zijn ouders kon redden, en nu was dit gebeurd … De behandelaar spreekt de verwachting uit dat Charl nog vaak zal kunnen bewijzen dat hij zich wel degelijk staande kan houden en dat hem zoiets niet nog eens zal overkomen. De spreekwoordelijke venservaring, waar je wat van kunt leren, bestaat nu eenmaal vooral uit nare ervaringen en teleurstellingen. In het tweede gesprek vertelt Charl opgelucht te zijn geweest door het vorige gesprek: hij heeft er nu alle vertrouwen in dat hij er heen zal komen. Hij heeft er behoefte aan alles nog eens precies door te praten en dat gebeurt dan. De therapeut benadrukt hier en daar de sterke aspecten van Charls reacties in die situatie. In het derde gesprek rapporteert de jongen dat het heel goed met hem gaat. Bij nader doorvragen blijkt echter dat hij problemen heeft met: (I) Slapen: hij droomt veel over het trauma en wordt wakker vol weerzin en zelfverwijt. De therapeut duidt dit positief: ‘zo verwerk je het stukje bij beetje’. (2) Concentratie op het huiswerk. Dit versterkt zijn gevoel van minderwaardigheid omdat hij er niets tegen kan doen. De laar merkt op dat het inderdaad niet nodig is om dag en nacht, bewust en onbewust constant met die nacht in het vakantieoord bezig te zijn en stelt voor om concentratieoefeningen te doen. Charl gaat er graag op in zodat aan het slot van de zitting een oefening wordt gedaan. De procedure daarvoor is als volgt: Een ingewikkeld voorwerp (de auteur gebruikt hiervoor een uitgefreesde koperen kubus) wordt voor de leerling op tafel zet. — De leerling wordt gevraagd dit voorwerp precies te beschrijven, als het ware aan iemand die aan de telefoon is. De therapeut speelt die rol. Als de leerling bijv. zegt: ‘Dit is een kubus … ‘ dan komt als antwoord: ‘Ik weet niet wat een kubus is, beschrijf het eens precies’. De leerling moet net zo lang doorgaan tot hij op àlle vragen antwoord heeft gegeven, zoals: hoe ziet het eruit, hoe groot is het, hoe zwaar, hoe is het gemaakt, waar dient het voor, enz. – De leerling is dan inmiddels al een minuut of tien helemaal
290 Dth 3 jaargang 8 september r988 geconcentreerd op het voorwerp. Dan wordt zijn aandacht verlegd naar een openliggend leerboek. – De instructie die hij meekrijgt is om thuis zijn huiswerk klaar te leggen en dan een voorwerp te zoeken, èlke dag een ander ding, en voor zich neer te leggen. Dan beschrijft hij het voor een ‘vriend( in)’ aan de ’telefoon’. Als hij daarmee klaar is, gaat hij onmiddellijk door met zijn huiswerk. Deze oefening wordt vervolgens als ‘huiswerk’ voor het huiswerk meegegeven. In het vierde gesprek vertelt hij niet meer te dromen over wat er toen is gebeurd, maar vaker overdag door herinneringen te worden geleid. Hij heeft nog steeds sterke afkeer van zijn eigen lichaam en van alles wat met het onderwerp seks te maken heeft. De concentratieoefening voor het huiswerk heeft twee weken lang goed gewerkt, maar de laatste week niet meer zo goed. Het blijkt dat een bepaalde leraar cynische opmerkingen heeft gemaakt toen Charl iets niet wist; hierdoor is zijn zelfvertrouwen weer zoek. Na fixatie als hypnose-inductietechniek wordt het mentale beeld van de ‘sterke Charl’ naar voren gehaald, met een dienovereenkomstige rustige, sterke houding tegenover de leraren en zijn huiswerk. Deze oefening en de concentratieoefening kan hij doen als hij het nodig vindt. Ook wordt afgesproken dat hij nare herinneringen die duiken, zal opschrijven. In het vijf de gesprek vertelt hij dat het huiswerk beter gaat, maar dat het op school nog niet zo goed gaat omdat hij merkt dat de leraren denken dat hij er met de pet naar gooit. Hierop wordt een rollenspel gedaan waarin Charl successievelijk vier verschillende leraren vraagt of hij hen apart mag spreken. Dat vinden ze goed. Dan zegt Charl hun: ‘Er is me in de afgelopen zomervakantie iets heel ergs komen en daardoor ben ik een paar maanden van slag geweest. Als U wilt weten wat er is gebeurd, vraagt U het dan aan meneer X (de mentor).’ Hij zal dit zo gaan aanpakken. Hij rapporteert één droom, te weten dat die man aan zijn lid zat; hij had dit erg vies gevonden. Hij vertelt ook dat zijn nicht laatst met een homoseksuele vriend thuis op bezoek is geweest en dat hij toen angstig is geworden en bijna is weggegaan. Dan legt de therapeut het volgende uit: (a) ‘De meeste homoseksuele mensen zijn niet als die beheerder en zullen je niet lastig vallen; (b) en àls iemand je zou lastig vallen dan weet je nu heel goed hoe je je moet verdedigen. Dit zal je geen tweede keer overkomen . .. ‘.
casuïstische mededelingen 29 I Tijdens de zesde zitting rapporteert Charl dat hij met die vier leraren heeft gesproken en dat ze begrip hebben getoond; nu gaat het op school weer goed. Opmerkelijk is dat hij emotioneel nu wat afstand van het trauma kan nemen: hij kan er zelfs lachend over praten. Hij zegt er weinig meer aan te denken en vermeldt geen dromen meer. Hij heeft als oplossing gekozen veel aan sport te doen en heeft de banden met vrienden weer aangehaald. In het zoeken van een vriendin is hij nog niet zo geïnteresseerd. Uitvoerig wordt gepraat over wat normale seks tussen een jongen en een meisje inhoudt. In een gesprek met de ouders erbij worden de resultaten van de behandeling doorgesproken. De ouders zijn wat betreft de nasleep gerustgesteld. Ze vertellen dat er voordien al gedrags- en blemen speelden die ze bij aanmelding niet naar voren hadden willen brengen. Tegenwoordig gaat het trouwens beter en ze zijn hoopvol gestemd. Na een paar afrondende gesprekken met Charl, waarin blijkt dat zijn gevoel van eigenwaarde weer in orde is, en dat hij sociaal goed functioneert, wordt derhalve een pauze van drie den ingelast; in een follow-up gesprek zal de stand van zaken nieuw worden bekeken. Epicrise: In het follow-up gesprek blijkt het volgende: (a) Van het trauma zijn geen sporen meer over, noch overdag noch ’s nachts. (b) Hij geeft thuis gedragsproblemen, met name als vader lands is. Charl fantaseert de laatste tijd over zijn oorspronkelijke vader en zou naar Zuid-Amerika willen gaan om zijn vaders familie op te zoeken. Hij neemt het moeder kwalijk dat zij zelfs geen adressen weet. Moeder raakt hierdoor van streek en heeft geen weerwoord. In een aantal gesprekken worden eerst de gedragsproblemen aangepakt, waardoor de gezinsrelaties aanzienlijk verbeteren. Dan komt slotte het probleem van zijn afstamming aan bod. 4. Samenvatting en discussie Charl voldeed aan de criteria voor een posttraumatische stoornis: – hij had veel last van ‘flashbacks’ en raakte daarbij in paniek; – hij vermeed alle prikkels die hij met seksualiteit associeerde; – hij interesseerde zich niet meer voor sport of vrienden; – hij was gedeprimeerd, vond zichzelf minderwaardig en had drie parasuïcides gedaan;
292 Dth 3 jaargang 8 september 1988 – hij was prikkelbaar en kon zich niet concentreren. Dit klachtenpatroon bestond enige maanden en had niet de ging uit te doven, zodat door de ouders en de huisarts tot verwijzing was besloten. De behandeling heeft het volgende omvat: – Nauwkeurig en stap voor stap is het gebeurde uitgevraagd. – De situatie is als gijzeling geduid. – Voorbeelden zijn gegeven van analoge ervaringen van andere jongens. – Sterke aspecten van Charls reacties zijn beklemtoond. — Dromen over het gebeurde zijn positief geduid. – Een concentratietraining voor het huiswerk is ingeoefend. – In hypnose is ‘de sterke Charl’ naar voren gehaald als een alter- natief voor zijn machteloze houding tegenover leraren e.d., volgens is een rollenspel met dezelfde strekking gedaan. – Hij heeft informatie over homoseksualiteit en over seksuele omgang tussen jongens en meisjes gekregen. Het gezin heeft de gelegenheid gekregen de emoties te luchten en heeft adviezen gekregen om de verwerking aan Charl zelf en zijn therapeut toe te vertrouwen en thuis normale gedragsregels te haven; Problemen van oudere datum, een tijdlang overdekt door de stress van het trauma, zijn aangepakt. Zodoende zijn alle elementen aan bod gekomen die aan het slot van paragraaf 3 zijn opgesomd. Vermoedelijk is het niet zeldzaam dat diverse problemen die spelen ten tijde van een traumatische ervaring door de commotie tijdelijk naar de achtergrond worden geschoven, om als ‘het stof is trokken’ weer actueel te worden. Dit geldt bij Charl ten aanzien van de gedragsproblemen en de achterliggende identiteitsvragen rondom zijn afstamming van een nooit gekende vader. Wanneer een trauma schade in de zin van geringe eigenwaarde of verminderde weerbaarheid e.d. oplevert is te verwachten dat alle zich voordoende problemen aangescherpt worden. Zulks lijkt van sing op Charls schoolproblemen. Imaginaire confrontatie in hypnose kan aangewezen zijn bij verwerking als er sprake is van amnesie of als het gebeurde neel erg op een afstand blijft. Bij Charl is er volgens deze criteria geen indicatie voor hypnose geweest. Hij kon zich het gebeuren
casuïstische mededelingen 293 scherp herinneren, met alle bijbehorende emoties. Ook al mag zeker worden gesproken van een goede werkrelatie en stelt Charl veel vertrouwen in zijn behandelaar, toch moet deze ervoor waken Charls defensiemechanismen intact te Er is in dit geval een zekere contra-indicatie tegen herbeleving van het trauma in hypnose: Charl is in een situatie gebracht waarin hij door een man is verleid en vernederd en waarin zijn weerstand is ondermijnd. Hypnose kan een sfeer van intimiteit oproepen waarin passieve wensen ten opzichte van de therapeut worden geactiveerd. Dit kan angst oproepen en kan leiden tot paniek en atbreken van de behandeling. De therapeut acht het bestaan van verdrongen homofiele wensen bij deze jongen niet uitgesloten, maar zou het een beroepsfout vinden zulks bij een gen in een situatie waarin zijn ik-sterkte hoe dan ook al verzwakt is, tegen diens legitieme weerstand in bewust te laten worden. Het hoofdaccent heeft op herstel van eigenwaarde en verbetering van de zelfredzaamheid gelegen. Wie ervaring heeft met de therapie van volwassen patiënten met een posttraumatische stressstoornis is schien verbaasd over deze betrekkelijk eenvoudige behandeling of zal geneigd zijn de diagnose achteraf in twijfel te trekken. Maar één van de opmerkelijkste verschillen tussen adolescenten en volwassenen is wel dat adolescenten relatief snel een stoornis kunnen vertonen doch er ook evenredig snel volgens de regels van de kunst overheen pen kunnen worden. DICK N. OUDSHOORN Kinder- en jeugdpsychiater directeur behandelzaken APZ ‘De Grote Rivieren’ Dordrecht ABSTRACT A sexually assaulted boy – As a result of sexual assault by a male adult a fourteen year old boy devclops a ‘posttraumatic stress disorder’. A description of this disorder in children and adolcsccnts is given. The case history is given to illustrate a treatment plan that aims at advising the family. helping the victim to get over the traumatic cxperience and to restore his self-esteem and coping abilities, and dealing with additional problems that may have been stirred up by the stress. In a discussion some attention is paid to indication and contraindication of the use of hypnosis in dcaling with sexual traumatic experiences.
294 Dth 3 jaargang 8 september 1988 Referenties American Psychiatrie Association (1987). Diagnostic and Statistica/ manual of Mental Disorders (Third Edition-Revised) ( DSM-III-R) Washington DC. Hansen, A. (1986). Hypnose bij een vrouw met incestervaringen. Directieve Therapie 4, jrg. 6, 350-354. Haan, E. de & Hoogduin, C. A. L. (1984). Een adolescent met tie-aanvallen na een traumatische seksuele ervaring. In C. A. L. Hoogduin & E. de Haan, Directieve therapie bij kinderen en adolescenten. Deventer: Van Loghum Slaterus. Oudshoorn, D. N. (1985). Kinder- en Adolescentenpsychiatrie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Spiegel, H. & Spiegel, D. (1981). Therapie en Trance. Leiden: Stafleu. Strub, R. L. & Black, F. W. (1981). Organic Brain Syndromes, an introduction to neurobehavioral disorders. Philadelphia: F. A. Davis Company. Terr, Lenore C. (1983). Chowchilla Revisited: The Effects of Psychic Trauma Four Years After a School-Bus Kidnapping. Am. J. of Psychiatry 140:12, 1543-1550. Verhuist, F. C., J. A. R. in Sanders-Woudstra & H. F. J. de Witte, H. F. J. (red.) (1985), Leerboek Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Assen: Van Gorcum. Wolters, W. H. G. (1982). Seksueel misbruik van kinderen en jonge centen MGV 6/82, 613-629. Wolters, W. H. G” Deenen, T. A. M., Wagenaar-Schwencke, P .. Zwaan, E. J. (1982). Bij de politie gemelde gevallen van seksueel contact tussen ren en kinderen. Resultaten van een onderzoek. MGV 6182, 630-639.