306 Een beschouwing over het begrip Expressed Emotion Annet Nugter SAMENVATTING Het begrip Expressed Emotion (EE) is in de psychiatrie in toenemende mate in de belangstelling komen te staan vanwege de spellende waarde voor het beloop van schizofrene stoornissen. Het is een empirisch begrip dat veel vragen oproept. Onderzoek heeft tot dusver vooral plaatsgevonden binnen het gebied van de schizofrenie. In dit artikel wordt, na een kort overzicht van de ontwikkelingsgeschiedenis van dit begrip en van de meetmethode, getracht de relatieve waarde van EE aan te geven, aan de hand van een viertal vragen. Besproken worden achtereenvolgens: wat houden een hoge en een lage EE in, is EE specifiek voor schizofrenie, is het een oorzaak of een gevolg van een recidief, en hoe ervaart de patiënt de EE van gezinsleden? Geconcludeerd wordt dat EE een factor is waar meer onderzoek naar verricht moet worden om te begrijpen welke mechanismen eraan ten grondslag liggen en welke rol hij speelt in andere aandoeningen. Een deel van dit onderzoek zal pas mogelijk worden met de verdere ontwikkeling van een meetmethode die minder toegespitst is op schizofrenie. Inleiding Over de rol van gezinsfactoren in de ontwikkeling van schizofrene stoornissen zijn vooral in de jaren vijftig verschillende theorieën geformuleerd. Kenmerkend voor die theorieën is de veronderstelling dat factoren als een pathologische moeder-kind relatie, een gestoorde gezinsstructuur en gestoorde communicatie-patronen, de ling van schizofrenie kunnen veroorzaken. Bekende concepten uit die tijd zijn onder meer: de ‘schizophrenogenic mother’ (Fromm-Reich- MW. M. A. NUGTER is als onderzoekspsycholoog verbonden aan de centenkliniek van het Psychiatrisch Centrum van het Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam Dit artikel is geschreven in het kader van een onderzoeksproject dat dieerd is door het Praeventiefonds. Projectleiders zijn: P. M. A. J. Dingemans en D. H. Linszen. Met dank aan A. J. W. van der Does voor zijn kritiek op een eerdere versie van dit artikel.
heschouwing over Expressed Emotion 307 mann, ir ‘marita 1 (Wynr vent’ gezi’ kor er r.! aan althans op het (, schizofrenie, de : veran- dering speelde ook de herwaaru…,. 1iochemi- sche theorieën over schizofrenie. Sinds enige jaren is er opnieuw belangstelling ._ 11 van gezinsfactoren bij schizofrene stoornissen, vnl. als gevolg van het onderzoek rondom het begrip Expressed Emotion (EE)- Hoewel dit begrip in 1972 is geïntroduceerd, begint de ontwikkeling ervan reeds in de jaren vijftig, in samenhang met de grootschalige toepassing van neuroleptica en de zg. deïnstitutionalisering die hierop volgde. Het aantal langdurig opgenomen patiënten nam af en het aantal deur’ -patiënten, d.w.z. patiënten die alleen voor de behandeling van acute psychotische episodes opgenomen werden, nam toe. De vraag rees hoc het deze patiënten buiten het ziekenhuis verging. Brown en zijn medewerkers startten een serie follow-up studies waarin zij wilden nagaan welke factoren samenhingen met het al dan niet terugkeren van de psychose (Brown et al., 1958; Brown, 1959; Brown et al., 1962)_ In overeenstemming met de tendens van die tijd, ten zij zich met name op de gezinsomgeving van de patiënten. Dat het BE-concept zo in de belangstelling staat, hangt met schillende factoren samen. Ten eerste is het een bescheiden concept. Er wordt geen uitspraak over de oorzaak van schizofrenie mee daan maar men beperkt zich tot het heloop ervan. Het begrip staat andere, meer biologische theorieën over de etiologie dus absoluut niet in de weg. Ten tweede is er ook binnen de biologische trie meer aandacht gekomen voor de rol van psychosociale factoren; er wordt minder vaak uitgegaan van de zekerheid dat iemand de
308 Dth 4 jaargang 8 december r988 ziekte schizofrenie zal krijgen en vaker van de gedachte dat iemand een dispositie voor het ontwikkelen van deze stoornis kan hebben die mede onder invloed van psychosociale factoren wel of niet tot een stoornis uitgroeit. Ten slotte is van belang dat het begrip EE standaardiseerd en betrouwbaar gemeten kan worden, waardoor replicatie-onderzoek mogelijk is. Bij het begrip EE gaat het om de attitude van gezinsleden ten zien van de schizofrene patiënt. Onderzoek naar het begrip EE heeft zich vooral gericht op de voorspellende waarde van dit begrip voor het beloop van schizofrene stoornissen. Tn het meeste onderzoek is aangetoond dat de EE van gezinsleden, vastgesteld op het moment van opname, samenhangt met de kans op een terugkeer van de psychose binnen een jaar na ontslag (Brown et al., 1972; Vaughn & Leff, 1976; Vaughn et al, 1984; Moline et al., 1985; Nuechterlein et aL, 1986; Jenkins et al., 1986 en Karno et al., 1987; Leff et al., 1987). In een aantal studies werden deze bevindingen overigens niet tigd (Kottgen et al., 1984 en Dulz & Hand, 1986; Macmillan et al., 1986; Parker et al., 1988). Voorts zijn er studies gedaan met als doel meer duidelijkheid te krijgen over de mechanismen die ten gronslag liggen aan de relatie tussen Expressed Emotion en het beloop van schizofrene stoornissen. Over de precieze betekenis van EE bestaat nog veel onduidelijkheid: is EE oorzaak of gevolg van een recidief, verwijst het naar een lijk aanwezige reactie van gezinsleden op stress of is het een nisch aanwezige spanningsbron voor patiënten, is het een voudig of een samengesteld construct (Koenigsberg & Handley, 1986)? Een deel van deze onduidelijkheid hangt samen met de wijze waarop het begrip EE is ontwikkeld en met de meetmethode die gebruikt wordt. Het doel van dit artikel is om aan de hand van vens de meest belangrijke vragen rond het begrip EE te bespreken. De waarde en de betekenis van het EE-concept zullen hierbij blijken. In paragraaf l wordt de geschiedenis van het EE-concept geschetst. Paragraaf 2 is gewijd aan de wijze waarop EE in gezinnen gemeten wordt. Vervolgens wordt ingegaan op een viertal vragen: (1) Wat houden een hoge of een lage EE in? (2) ls EE specifiek voor schizofrenie? (3) Is EE oorzaak of gevolg van een recidief? (4) Hoe ervaart de patiënt de EE van gezinsleden?
Een beschouwing over Expressed Emotion 309 1. De ontwikkelingsgeschiedenis van het begrip Expressed Emotion De ontwikkeling van het begrip EE start met een retrospectief zoek van Brown et al. ( 1958; ook: Brown, 1959). Zij constateerden dat patiënten met een schizofrene stoornis die na ontslag bij de ouders of partner gingen wonen, vaker een terugkeer van de chose hadden dan patiënten die zelfstandig gingen wonen of bij gezinsleden met wie zij een minder hechte emotionele relatie hadden (bijv. een broer of zus). Dit gegeven gaf aanleiding tot een tief onderzoek (Brown et aL 1962) waarin gevonden werd dat tiënten wier naaste gezinsleden sterk emotioneel op hen betrokken waren, een grote kans op een recidief hadden. Dit gold voor de periode van een jaar na ontslag. De mate van emotionele heid werd in die studie vastgesteld op basis van observaties tijdens interviews met gezinsleden en patiënten, zowel afzonderlijk als menlijk. Het leek dat vooral de mate waarin de gezinsleden zich opwonden of kwaad werden op de patiënt samenhing met een keer van de psychose. Overigens vond Brown nu niet dat patiënten die zelfstandig gingen wonen minder kans hadden op een terugkeer van de psychose. Aan deze opmerkelijke vondst is verder geen dacht besteed. Men heeft zich sinds deze studie vooral gericht op de ontwikkeling van een betrouwbare methode om de emotionele trokkenheid van gezinsleden vast te stellen. Dit resulteerde in een semi-gestructureerd interview met gezinsleden en patiënt: het zg. Camberwell Family Interview (CFI), en een scorings-methode (Brown & Rutter, 1966; Rutter & Brown 1966). De belangrijkste gegevens waarop men de beoordelingen baseerde waren de spontane uitingen van emoties tijdens het vragen naar feitelijke informatie over de patiënt en zijn ziekte. De emoties werden dus op indirecte wijze onderzocht. In het hieropvolgende prospectieve onderzoek (Brown et al., 1972) werd de term emotionele betrokkenheid (emotional involvement) definitief vervangen door het begrip Expressed Emotion. Bij ten en gezinsleden afzonderlijk werd vlak na de opname en negen maanden na ontslag een interview afgenomen. Twee weken na slag werd er een interview gehouden met patiënt en gezinsleden samen. Bij de scoring moest er gelet worden op de aspecten: -· Warmte: uitingen van sympathie, bezorgdheid, gen en interesse in de patiënt; – Positieve Opmerkingen: uitspraken die lof, goedkeuring of waardering uitdrukken; – Kritische Opmerkingen: onvriendelijke uitingen over bepaald gedrag of bepaalde eigenschappen van de patiënt;
3 l o Dth 4 jaargang 8 december l 988 – Vijandigheid: óf veralgemeniseerde kritiek óf afwijzende of kleinerende opmerkingen over de persoonlijkheid van de patiënt; – Emotionele Overbetrokkenheid: zelfopoffering, ming, overtrokken gevoelsreacties in het verleden, huilbuien of matiseren tijdens het interview. Het afzonderlijke interview met de gezinsleden, afgenomen bij opname, bleek de hoogste voorspellende waarde te hebben voor het al dan niet terugkeren van de psychose. Op basis van dit onderzoek werden criteria opgesteld om te beslissen of de houding van de zinsleden als gunstig of ongunstig beschouwd moest worden: als zij ten minste zeven kritische opmerkingen maakten of vijandig waren of zich in aanzienlijke mate emotioneel overbetrokken toonden, werd hun EE ongunstig ofwel “hoog’ genoemd. In de groep patiënten wier gezinsleden een hoge EE hadden was het recidief-percentage cant hoger dan in de groep met een lage EE. De hoogste de waarde had de factor Kritiek. Op basis van deze bevindingen werd een replicatie-onderzoek verricht (Vaughn & Leff, 1976). In dit onderzoek werden alleen de gezinsleden afzonderlijk geïnterviewd, vlak na de opname. Daarbij werd gebruik gemaakt van een verkorte versie van het CFI. Alle vijf aspecten werden gescoord. Met de gegevens die zij met dit interview verzamelden, kwamen zij tot enigzins andere criteria voor een hoge EE; zes of meer kritische opmerkingen en/of een aanzienlijke mate van emotionele overbetrokkenheid. Met behulp van deze twee ria kon een terugkeer van de psychose het best worden voorspeld. Vijandigheid kwam niet voor zonder een aanzienlijke mate van Kritiek, dus dat aspect leverde geen extra informatie op (overigens kwam kritiek wel voor zonder vijandigheid). In de onderzoeken die na deze laatstgenoemde studie zijn verricht, zijn doorgaans deze door Vaughn & Leff opgestelde criteria gebruikt. Een enkele keer zijn de criteria voor ‘aanzienlijke mate’ van nele Overbetrokkenheid anders of telt men de aanwezigheid van Vijandigheid wel mee. In slechts één onderzoek onder schizofrene patiënten is de drempelwaarde voor Kritiek tien kritische gen, omdat bij een aantal van zes geen significante resultaten werden gevonden (Moline et al., 1985). Uit deze schets van de ontwikkeling van het begrip EE komt naar voren dat: – aan het begrip EE geen theorie ten gronslag ligt, maar dat het een operationeel gedefinieerd construct is, ontwikkeld op basis van opeenvolgende empirische bevindingen (Koenigsberg & Handley, 1986), en dat
Een beschouwing over Expressed Emotion 31 r – de criteria voor de indeling van EE steeds zo geformuleerd zijn dat het optreden van een recidief het best voorspeld wordt. De diteit van het begrip EE wordt dan ook ontleend aan het vermogen een terugkeer van de psychose te voorspellen (Koenigsberg & ley, 1986). 2. De meetmethode Het interview op basis waarvan de EE wordt vastgesteld, duurt geveer anderhalf uur en gaat over de patiënt: diens nis, symptomen, de opname, het gedrag voor de opname en de tie tussen de geïnterviewde en de patient. Er wordt in het interview gevraagd naar feitelijke informatie over deze onderwerpen. Het gaat er dan om hoe de geïnterviewde praat over de patiënt en diens derwaardigheden. Veelal vertellen gezinsleden uit zichzelf wat zij ervan vinden en vaak is dat uit hun toon op te maken, maar zo nu en dan is het nodig vragen te stellen als: “Wat vindt U ervan?’ of ‘Wat voor gevoel roept dat bij U op?’. Het gesprek wordt vastgelegd op een geluidsband. Alle vijf aspecten van de EE worden op puntsschalen gescoord, op basis van een handleiding. Bij positieve en kritische opmerkingen wordt het aantal geteld. Bij de aspecten Warmte, Vijandigheid en Emotionele Overbetrokkenheid wordt een globaal oordeel gegeven.Op basis van de scores op de aspecten tiek en Emotionele Overbetrokkenheid wordt de uiteindelijke EE vastgesteld. Die kan twee waarden aannemen: hoog of laag. De scores voor Warmte en Positieve Opmerkingen tellen in deze oordeling niet mee en de aan- of afwezigheid van Vijandigheid veelal ook niet. De EE van het hele gezin van de patiënt wordt doorgaans ‘hoog’ genoemd als ten minste een van de geïnterviewde gezinsleden een hoge EE heeft. Resumerend: – Het interview op basis waarvan de EE wordt vastgesteld, heeft betrekking op mensen met een ernstige psychische aandoening, voor wie een opname nodig is. – De informatie die in het interview verzameld wordt, gaat deels over ziekte en daarmee samenhangend probleemgedrag. – Het begrip EE heeft dus geen betrekking op hoe de gezinsleden zich ten opzichte van de patiënt gedragen. – Het gezin van een patiënt heeft een hoge EE als bij een of meer gezinsleden een hoge EE is vastgesteld.
3 I 2 Dth 4 jaargang 8 december 1988 — De schaal is dichotoom: het maakt bijvoorbeeld niet uit of iemand zes of twintig kritische opmerkingen maakt. – Er wordt in de uiteindelijke beoordeling geen rekening gehouden met positieve aspecten van de EE. 3. Vragen over het begrip Expressed Emotion 3.1 Wat houden een hoge of’ een lage EE in? De methode waarmee de EE wordt vastgesteld, is vooral ontwikkeld om onderzoek te doen. Ook de indeling in een hoge en een lage EE is terwille van het onderzoek tot stand gekomen; zij bleek statistisch valide te zijn. Het criterium voor de indeling is het al dan niet ken van een drempelwaarde op twee van de vijf aspecten, namelijk: Kritiek en Emotionele Overbetrokkenheid. Dit heeft tot gevolg dat gezinsleden met een hoge EE zeer van elkaar kunnen verschillen; hetzelfde geldt voor gezinsleden met een lage EE. Bij een hoge EE kan het bijvoorbeeld gaan om mensen die in de loop van een interview van anderhalf uur vijftien tot twintig kritische opmerkingen maken en zich tevens vijandig tonen. Het kunnen echter ook mensen zijn die zich aan verschillende gedragingen van de patiënt ergeren, maar tegelijkertijd ook nog bepaald gedrag of paalde eigenschappen waarderen. Deze laatsten maken op een tenstaander niet zo’n kritische indruk en vaak zijn hun irritaties invoelbaar. Het is mogelijk dat voor een schizofrene patiënt zo’n relatief gematigd kritische houding al te veel is. Het is echter ook denkbaar dat patiënten gematigde kritiek wel kunnen verdragen, mits die gepaard gaat met enige warmte of waardering. Dat laatste zou kunnen verklaren waarom er patiënten zijn die geen recidief hebben, en toch in de nabijheid van gezinsleden met een hoge EE leven (Hooley, 1985). Ook gezinsleden met een lage EE verschillen van elkaar. Het nen mensen zijn die in hun uitingen over de patient warm, rend en begrijpend zijn; maar ze kunnen ook afstandelijk, bijna onverschillig zijn. Wat deze verschillen betekenen voor de patiënten en voor hun kans op een recidief op lange termijn is de vraag. Een andere kwestie in dit verband is dat het in het meeste onderzoek regel is om de EE van het hele gezin hoog te noemen als een van de geïnterviewde gezinsleden een hoge EE heeft. Dit betekent dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen gezinnen met een dan wel twee gezinsleden met een hoge EE; waarschijnlijk omdat de wezigheid van een gezinslid al voldoende was voor een significante
Een heschouwing over Expressed Emotion 31 3 voorspelling van het terugkeren van de psychose. Hierbij dient ook te worden opgemerkt dat alleen bij de meest belangrijke gezinsleden, doorgaans de ouders of de partner, de EE wordt onderzocht. Het is dus niet uitgesloten dat er gezinsleden met een hoge EE gemist zijn, niet alleen in de gezinnen met een hoge EE, maar ook in gezinnen die in het onderzoek een lage EE hebben gekregen. Het mag duidelijk zijn dat er tussen de gezinnen met een hoge EE grote verschillen kunnen zijn; hetzelfde geldt voor de gezinnen met een lage EE. Een hoge EE betekent dat iemand kritisch is of emotioneel betrokken (of beide). Deze twee aspecten, Kritiek en Emotionele Overbetrokkenheid, verschillen in diverse opzichten van elkaar. Allereerst is de beoordeling van elk aspect anders: bij Kritiek gaat het alleen om gedrag in de interviewsituatie en bij Emotionele betrokkenheid gaat het ook om gedrag in het verleden, waarover de geïnterviewde praat. Emotionele Overbetrokkenheid is mogelijk gerelateerd aan een andere eigenschap van gezinsleden dan Kritiek (zie 3.3). Verder lijkt Emotionele Overbetrokkenheid samen te gen met slechter premorbide functioneren van patiënten en het blijven van restverschijnselen, zoals angst en depressie (Miklowitz et al., 1983). Ten slotte dient te worden opgemerkt dat Emotionele Overbetrokkenheid bij partners nauwelijks voorkomt (Brown et al. 1972; Koenigsbcrg & Handley, 1986). Overigens is niet bekend of er wat betreft Emotionele Overbetrokkenheid verschillen zijn tussen moeders en vaders. Hetzeltäe geldt voor de factor Kritiek. Het is belangrijk te concluderen dat met de indeling van de EE in ‘hoog’ en ‘laag’ grote verschillen tussen de afzonderlijke gezinsleden van patiënten verdoezeld worden (Miklowitz et al., 1983). Hetzelfde kan worden opgemerkt over de gezinnen van de patiënten. Verder onderzoek zou meer gericht moeten zijn op deze verschillen, de betekenis ervan voor de patiënten en de relatie met het beloop van de stoornis. Het verdient aanbeveling verschillende typen van EE te onderscheiden en nader te onderzoeken, zowel in relatie tot schappen en gedrag van ouders als in relatie tot het beloop van de stoornis en het overige functioneren van patiënten (Hooley, 1985). In dit opzicht is het verbazingwekkend dat in al het onderzoek wel steeds alle aspecten op meerpuntsschalen worden gescoord, maar dat men zich bij het analyseren van de gegevens beperkt tot slechts twee categorieën. 3.2 Is EE specifiek voor schizofrenie:, Het onderzoek naar EE heeft zich tot dusver vooral afgespeeld in
3 14 Dth 4 jaargang 8 december 1988 verband met schizofrenie. De criteria voor EE zijn ook geënt op studies naar de relatie tussen EE en het beloop van schizofrene nissen. Er is echter geen reden om aan te nemen dat een hoge EE alleen voorkomt in gezinnen met een schizofreen gezinslid. Het gaat bij dit begrip om normaal voorkomend gedrag. Een hoge EE, dus een kritische of emotioneel overbetrokken houding, is niet iets maals of pathologisch en kan in iedere situatie waarin iemand over een ander praat worden waargenomen: ouders over kinderen of vrienden of collega’s over elkaar. Evenmin kan worden aangenomen dat alleen patiënten met een schizofrene stoornis het als spanningsvol ervaren als gezinsleden een hoge EE hebben. Het is waarschijnlijk voor niemand aangenaam als belangrijke mensen in de directe geving erg kritisch of overbetrokken zijn. Uit onderzoek is gebleken dat EE ook een rol speelt bij tige aandoeningen of stoornissen. Het onderzoek dat hiernaar is verricht, is divers van aard. Allereerst zijn er pilotstudies verricht over de vraag of EE voorkomt bij ouders van kinderen die geestelijk gehandicapt zijn (Greedharry, 1987), en bij ouders van kinderen met problemen als schoolweigering, overgewicht, acting-out gedrag en andere gedragsproblemen (Berkowitz, 1987). De scores op de diverse aspecten van de EE liepen in beide onderzoeken erg uiteen. Ook de wijze waarop de EE werd vastgesteld verschilde: in het eerste zoek met een ander interview dan het CFI en in het tweede aan de hand van een gezinsbijeenkomst (zie ook 3-4). Het is vooralsnog niet uit te maken of de verschillen in scores samenhangen met de aard van de aandoening of met de meetmethode. Ook is er een onderzoek gedaan naar de rol van EE bij anorexia en bulimia nervosa (Szmukler et al., 1985). Er werd een relatie gevonden tussen de EE van de ouders en het voortijdig beëindigen van behandelingen. Een relatie met het beloop werd niet onderzocht. In drie andere studies is dat wel daan. Reeds in het eerste replicatie-onderzoek van Vaughn & Leff (1976) is nagegaan of de EE van partners van mensen met een pressie het terugkeren van de depressie kon voorspellen. Naar voren kwam dat er een relatie was tussen EE en het optreden van een dief bij een drempelwaarde van slechts twee kritische opmerkingen. De onderzoekers concludeerden dat mensen met een depressie lijk erg kwetsbaar zijn voor kritiek. Deze resultaten werden pliceerd door Hooley et al. (1986). In hun onderzoek werd met een drempelwaarde van drie kritische opmerkingen de hoogste spellende waarde bereikt. Miklowitz et al. (1986) hebben onderzoek verricht naar de relatie van EE met het beloop van bipolaire sen. In tegenstelling tot bovengenoemde onderzoeken was er pas bij
Een beschouwing over Expressed Emotion 315 zes of meer kritische opmerkingen een verband tussen EE en de kans op een recidief. Dit verband was niet sterk (p = .05). Op basis van deze gegevens kan worden geconcludeerd dat EE een factor is die niet alleen in het beloop van schizofrene stoornissen een rol speelt. Tegélijkertijd valt op dat het bij het meeste onderzoek naar EE juist om deze stoornissen gaat. Het interview op basis van de EE wordt vastgesteld, is ook erg toegespitst op patiënten met schizofrene stoornissen. Voor onderzoek naar de relatie van EE met andersoortige aandoeningen of stoornissen zou een meer algemene methode moeten worden ontwikkeld. Het zou goed zijn als er meer onderzoek gedaan zou worden naar de rol van de EE van gezinsleden bij andere aandoeningen of sen. Duidelijk zou kunnen worden of en in hoeverre er per ning een eigen kwetsbaarheid is voor de attitude van gezinsleden. Dit zou belangrijke consequenties voor de hulpverlening kunnen hebben. 3.3 ls EE oorzaak of gevolg van een recidief? Zoals eerder aangegeven gaat het bij de EE om een attitude. rijk daarbij is dat het gaat om een attitude ten aanzien van een gezinslid dat een ernstige psychische aandoening heeft en daarvoor moet worden opgenomen. Die attitude wordt vastgesteld op het moment dat het gezinslid net is opgenomen. Dit betekent dat de attitude anders kan zijn op het moment dat het weer goed gaat met de patiënt. Er zijn aanwijzingen dat dit ook vaak zo is. Brown et al. (1972) stelden vast dat gezinsleden negen maanden na ontslag minder kritische opmerkingen maakten. Dit gold vooral voor gezinsleden van patiënten die zich prettig gedroegen en het op hun werk goed deden. EE reflecteert dus wellicht een neiging van gezinsleden om kritisch of emotioneel overbetrokken te reageren op een bepaald persoon (de patiënt) op het moment dat er spanningen zijn rondom die persoon (Brown et al., 1972; Koenigsberg & Handley, 1986). In dit verband dient te worden opgemerkt dat in een studie waarbij het ging om de EE van gezinsleden van schizofrene patiënten die niet wegens een terugkeer van een psychose waren opgenomen, er geen verband werd gevonden met de kans op een recidief (McCreadie & Phillips, 1988). Mogelijk kan de EE het beste worden begrepen als een weerslag van de manier waarop gezinsleden proberen om te gaan met de spanningen die de ziekte van de patiënt met zich meebrengt. Als gezinsleden veel kritiek hebben of emotioneel overbetrokken zijn, dan zou dat betekenen dat ze proberen het (probleem)gedrag van de patiënt in de hand te krijgen (Hooley, 1985; Greenley, 1986). Wan-
316 Dth 4jaargang 8 december 1988 neer de EE van gezinsleden op deze manier wordt opgevat, is ook te begrijpen waarom de EE verandert als het beter gaat met de patiënt: de spanningen zijn afgenomen en het gedrag van de patiënt is niet meer van dien aard dat het in de hand gehouden moet worden. Tegen deze achtergrond kan ook de meer algemene vraag worden gesteld in welke mate EE een gevolg is van de aandoening en in welke mate het de aandoening beïnvloedt. Onderzoek heeft tot dusver voornamelijk uitgewezen dat de EE van gezinsleden de terugkeer van de psychose voorspelt – over oorzaak en gevolg kunnen uit deze bevindingen geen conclusies worden trokken. Om daar meer duidelijkheid over te krijgen, is er onderzoek gedaan naar het effect van gezinsinterventies op de EE en op het recidief-percentage (Leff et al.. 1982 en 1985: Hogarty et al., 1986). In beide studies waren de interventies erop gericht de denkbeelden en gevoelens van de gezinsleden over de ziekte van de patiënt te vloeden (door voorlichting). Ook werd de gezinsleden geleerd om verstandiger met de patiënt om te gaan. Op basis van deze zoeken kan geen conclusie getrokken worden over de vraag. In het onderzoek van Lcff et al. is het recidief-percentage in de experimentele groep aanzienlijk kleiner dan in de controle-groep, maar het is niet uit te maken of dit een gevolg is van de verlaging van de EE of van bereiken van een andere doelstelling van de ventie, nl. vermindering van de contacten tussen patiënt en den. In het onderzoek van Hogarty et al. komt geen recidief voor als de EE van het gezin bij follow-up laag is geworden. In de groep die de gezinsinterventie kreeg. kwam dat ongeveer even vaak voor als in de controlegroep; de gezinsinterventie had dus geen extra effect op de EE. De vraag blijft of de EE laag is geworden doordat de patiënt geen recidief heeft gehad of dat er geen recidief voorkomt omdat de EE laag is geworden. Een betere manier om de relatie tussen EE en recidief te zoeken is het doen van procesonderzoek waarin de houding van de gezinsleden herhaaldelijk vastgesteld wordt en gerelateerd wordt aan de gezinsinterventie (Kocnigsberg & Handley, 1986). Het probleem hierbij is echter dat het CFI zich niet goed leent voor herhaald nemen, en zeker niet in een kort tijdsbestek: het is tijdrovend, voor de gezinsleden mogelijk belastend en er is een aantal vragen dat niet opnieuw kan worden gesteld, omdat die gaan over het begin en de geschiedenis van de ziekte, de meest recente psychotische episode en de opname. Een alternatieve methode om de EE van gezinsleden vast te stellen, is op dit moment in ontwikkeling: de zg. ‘Five Minutcs Speech ple’ (Magana et al., 1986; Dingemans & Linszen. in druk). Voorde-
Een beschouwing over Expressed Emotion 317 !en van deze methode, die hier verder niet wordt besproken, is dat zij niet toegesneden is op de ziekte en de problemen en niet tijdrovend is. In samenhang met de vraag of EE oorzaak of gevolg is van een keer van de psychose, kan de vraag worden gesteld of EE gerelateerd is aan bepaalde eigenschappen van de gezinsleden of aan het neren van de patiënt. Naar de relatie tussen EE en eigenschappen van de gezinsleden is weinig onderzoek verricht. Brown et al. suggereerden ( 1972) dat bij ouders de EE hoog is als zij relatief geïsoleerd leven en dat voor partners het omgekeerde gold: de meer geïsoleerde partners hadden een lage EE. In een onderzoek van Anderson et al. ( 1984) werden deze gedachten niet ondersteund. Zij vonden dat ouders die neel ovcrbctrokken waren relatief veel goede vrienden en kennissen hadden. Dit zou volgens de onderzoekers kunnen betekenen dat ouders die erg betrokken zijn op hun kind ook erg betrokken zijn op mensen buiten hun gezin; mogelijk is de emotionele heid niet zozeer een bepaalde houding ten aanzien van een specifiek kind, maar ligt er een meer algemene eigenschap aan ten grondslag. Ten slotte kwam in een onderzoek van MacCarthy & Hemsley ( 1986) naar voren dat gezinsleden met veel kritiek op een tente en onvoorspelbare manier met problemen omgingen. Naar de relatie tussen de EE van gezinsleden en het functioneren van de patiënt is meer onderzoek verricht. Het meeste onderzoek wijst uit dat er geen relatie bestaat tussen de positieve symptomen van de psychose (zoals wanen en hallucinaties) en de EE (Brown et al., 1972; Miklowitz et al., 1983, Nuechterlein et al., 1986). Naar de relatie tussen EE en de zg. negatieve symptomen is tot dusver rigens geen systematisch onderzoek gedaan. Of er een verband staat met de duur van de ziekte voor de opname, is niet duidelijk; volgens Macmillan et al. (1986) is dit wel het geval, volgens terlein et al. ( 1986) niet. Ook over de relatie tussen het sociaal tioneren van de patiënt en EE zijn de resultaten niet overtuigend. Brown et al. (1972) vonden een samenhang tussen EE en en de mate waarin het gedrag van de patiënten storend was en met hun prestaties. Miklowitz et al. (1983) vonden alleen dat een grote mate van Emotionele Overbetrokkenheid van gezinsleden samenging met slecht premorbide functioneren en met een groter aantal men: de patiënten waren na ontslag angstiger en depressiever (ook in vergelijking met patiënten wier gezinsleden erg kritisch waren). Geconcludeerd kan worden dat de EE van gezinsleden het keren van de psychose redelijk betrouwbaar voorspelt, maar dat de
318 Dth 4 jaargang 8 december 1988 vraag naar de richting van dit verband nog steeds een controversieel onderwerp is (Goldstein, 1987a). Over de samenhang van EE met eigenschappen van gezinsleden zijn weinig gegevens. Over de hang met eigenschappen van de patiënt lopen de gegevens uiteen. Meer onderzoek is nodig om vast te kunnen stellen of EE kend is voor bepaalde gezinsleden of samenhangt met bepaalde ziekteverschijnselen of met factoren die de prognose meebepalen. Daarnaast lijkt het van belang om de EE van gezinsleden niet weg als ‘hoog’ dan wel ‘laag’ op te vatten maar aspecten als Kritiek en Emotionele Overbetrokkenheid los van elkaar te onderzoeken. 3.4 Hoe ervaart de patiënt de EE van gezinsleden? Het begrip EE heeft betrekking op een attitude. Een belangrijke vraag is of en in welke mate de houding van de gezinsleden tot uiting komt in hun gedrag tegenover de patiënt. Ook is het belangrijk om te weten of de patiënt een negatieve attitude van gezinsleden naar vindt. Reeds in het eerste onderzoek naar EE (Brown et al., 1972) is ook getracht de EE van de belangrijke gezinsleden vast te stellen op basis van een gesprek met alle gezinsleden tegelijk. Dat wat er ten aanzien van de patiënt werd gezegd door de gezinsleden, werd gescoord op basis van de handleiding voor het vaststellen van de EE. Op deze wijze gemeten was de EE lager dan indien gemeten met het le interview. De auteurs veronderstelden dat de gezinsleden zich in de bijeenkomst inhielden vanwege de aanwezigheid van de patiënt. Gezien de geringe voorspellende waarde voor het optreden van een recidief die deze procedure opleverde zijn deze gezinsgesprekken naderhand weggelaten. Een soortgelijke procedure, een gezinsgesprek in aanwezigheid van een therapeut, is echter onlangs weer gevolgd door Szmukler et al. (1987). Zij stelden vast dat de EE op basis van deze procedure juist erg hoog correleerde met die op basis van het individuele interview, althans wat betreft de factor Kritiek. De dingen over Emotionele Overbetrokkenheid waren wat minder duidig. Ook Berkowitz (1987) heeft deze procedure gevolgd (zie 3.2). Zij concludeerde dat het heel goed mogelijk was om de EE met deze procedure vast te stellen, omdat de opmerkingen die in het bijzijn van de patiënt gemaakt worden ook over de patiënt gaan en houdelijk overeenkomen met die in het interview. Het lijkt er dus op dat ook deze procedure niet het gedrag tegenover de patiënt meet, maar wederom de attitude van gezinsleden. Doane et al. (1981) hebben een procedure ontwikkeld waarmee wel het gedrag van ouders tegenover de patiënt kan worden vastge-
Een beschouwing over Expressed Emotion 319 steld; dit wordt hun Affectieve Stijl (As) genoemd. De patiënt en beide ouders wordt gevraagd zonder de aanwezigheid van een derde gedurende tien minuten te discussiëren over een gezinsprobleem waarover de meningen verdeeld zijn. De bedoeling is dat ze proberen met elkaar tot overeenstemming te komen. Dit gesprek wordt genomen en gescoord op categorieën die verwant zijn aan die van de EE. Onderzoek naar de relatie tussen EE en AS heeft aangetoond dat er met name wat betreft de factor Kritiek een correlatie is tussen de twee maten (Valone et al., 1983; Miklowitz et al., 1984; Strachan et al., 1986). De correlatie tussen EE en AS lijkt hoger te zijn als de EE van de ouders wordt verdeeld in hoog, gemengd en laag en de AS in negatief, tussenliggend en positief (Goldstein 1987b; zie ook Doane et al., 1981). Alleen in het onderzoek van Miklowitz et al. (1986), bij bipolaire manische patiënten, waren de AS en de EE van de ouders niet gerelateerd aan elkaar. Al met al lijkt het erop dat een kritische houding van gezinsleden zoals die naar voren komt in een interview over de patiënt, ook in het gedrag van gezinsleden tot uiting komt. De correlatie is niet perfect: gedrag en houding liggen niet altijd in elkaars verlengde. De resultaten met betrekking tot Emotionele Overbetrokkenheid zijn wisselend. Een verklaring zou kunnen zijn dat bij EE ook naar gedrag in het verleden gevraagd wordt (Strachan et al., 1986). Of een patiënt ook last heeft van kritische of emotioneel betrokken gezinsleden, is eigenlijk alleen maar bekend uit studies naar de psychofysiologische reacties van de patiënt op de heid van die gezinsleden. Aanvankelijk wezen de resultaten uit dat in een experimentele situatie de aanwezigheid van een gezinslid met een lage EE een kalmerend effect heeft op de patiënt (Tarrier et al., 1979; Sturgeon et al., 1981). In later onderzoek werden deze resultaten niet ondersteund, maar kwam naar voren dat patiënten met gezinsleden met een hoge EE een significant hogere psychofysiologische viteit hadden dan patiënten wier gezinsleden een lage EE hadden (Sturgeon, et al., 1984). Deze bevindingen werden ondersteund in een onderzoek waarbij de procedure voor het vaststellen van de AS werd gecombineerd met psychofysiologische metingen (Valone et al., 1984). Het bleek dat de adolescenten reeds voor de start van een interactie met een ouder met een hoge EE een verhoogde logische reactiviteit hadden. Deze nam niet af als er daarna een interactie volgde met een ouder met een lage EE (die had dus geen kalmerend effect). Verder is er zowel bij de ouders met een hoge EE als bij hun kinderen in de loop van hun eerste discussie met elkaar een significante toename in de psychofysiologische reactiviteit genomen.
320 Dth 4 jaargang 8 december 1988 Op basis van dit psychofysiologische onderzoek kan geconcludeerd worden. dat de aanwezigheid van een gezinslid met een hoge EE een relatief hoge ‘arousal’ teweegbrengt bij de patiënt. Kennelijk wordt die aanwezigheid als spanningsvol ervaren. Hetzelfde lijkt overigens te gelden voor die ouder zelf. als deze in discussie is met de patiënt. Resumerend kan worden gesteld dat de EE van gezinsleden tot op zekere hoogte tot uiting komt in verbaal gedrag. Dat de correlatie niet perfect is, hangt mogelijk samen met het feit dat de een meer in overeenstemming met zijn ideeën handelt dan de ander. Ook kan dat samenhangen met de wijze waarop de patiënt zich in de interactie gedraagt. Daarnaast kan verondersteld worden dat iemands attitude ten aanzien van een ander (met wie hij een hechte band heeft) ook op andere, mogelijk subtielere wijzen getoond wordt; al is het bijv. alleen maar de manier waarop iemand kijkt. Het lijkt niet eenvoudig hiernaar onderzoek te doen. De patiënten lijken ook last te hebben van de aanwezigheid van gezinsleden met een hoge Exprcssed Emotion. Het is echter niet precies duidelijk of ze gespannen worden door de attitude die op de achtergrond aanwezig is of door het manifeste gedrag (of door de). Afgezien daarvan geldt ook hier dat er verschillen zijn: de een is meer gespannen dan de ander. Een mogelijke verklaring is dat de wijze waarop patiënten omgaan met de attitude of het gedrag van hun gezinsleden de mate waarin ze er last van hebben, bepaalt. Hiernaar kan bijv. onderzoek gedaan worden door patiënten te vragen of ze zich bewust zijn van een negatieve houding, hoe ze proberen ermee om te gaan en of dat helpt. Ook kunnen servatics van patiënten in interactie met gezinsleden hierover vens opleveren. Het is verbazingwekkend dat bij de observaties van gedrag in de interacties tussen gezinsleden en patiënt, er tot dusver geen aandacht is geschonken aan het gedrag van de patiënt, maar alleen aan dat van de gezinsleden. Ten slotte moet benadrukt worden dat bovenstaande opmerkingen over de relatie tussen attitude en gedrag voor een deel alleen betrekking hebben op de factor Kritiek. Emotionele Overbetrokkenhcid blijkt moeilijker systematisch te observeren. Tot slot In de voorgaande paragraaf is een aantal kwesties omtrent het begrip EE aan de orde gesteld. Een logische slotvraag is: wat is de waarde van dit begrip?
Een beschouwing over Expressed Emotion 321 Deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden. In een aantal onderzoeken is aangetoond dat EE een voorspellende waarde heeft voor het beloop van schizofrene stoornissen. Op zichzelf is dat een belangrijk gegeven. Tot dusver is voor deze bevinding echter geen verklaring gevonden. Voor een deel hangt dit samen met het feit dat aan de ontwikkeling van het begrip EE geen theoretisch kader ten grondslag ligt; voor een ander deel met de indirecte wijze waarop er gemeten wordt. Verder is naar voren gekomen dat EE niet specifiek is voor gezinnen van schizofrene patiënten, maar dat de meetmethode daarop wel is toegesneden. Voor meer algemeen onderzoek is deze methode niet geschikt. Het is moeilijk om te bevatten waarvan Expressed Emotion lijkerwijs een weerslag is. Tegelijkertijd is het algemene idee dat een negatieve attitude van gezinsleden niet zo gunstig is voor het verdere verloop van een aandoening of stoornis, wel relevant. De bruikbaarheid van het begrip is in klinische zin in principe groot: het ligt binnen het bereik van iedere klinicus om de attitude van gezinsleden van patiënten of cliënten vast te stellen aan de hand van een gesprek over de patiënt en om zijn interventies mede daarop aan te sluiten. De klinische waarde van het begrip EE wordt beperkt door het feit dat het bij dit begrip alleen gaat om patiënten die nauw contact hebben met hun gezin. Er zijn echter veel patiënten die vervreemd zijn van hun omgeving of met hun gezinsleden minimaal contact hebben. Het beloop van de stoornis bij deze patiënten kan niet worden uitgelegd aan de hand van gezinsfactoren en tisch ingrijpen in het verlengde daarvan is evenmin mogelijk. Een positieve consequentie van het onderzoek naar EE is de dacht die gekomen is voor de problemen die gezinsleden ervaren als hun kind of partner psychisch ziek is. Aan hun behoefte aan formatie wordt meer dan voorheen tegemoet gekomen en zij worden geholpen om op een voor een ieder aanvaardbare manier om te gaan met de problemen. ABSTRACT A review of’ the concept of Expressed Emotion concept of EE has attracted increased attention because of its predictive value for the course of schizophrenia. EE is an empirica! construct that has raised many questions. Until now research has been confined to schizophrenic patients and their families. Atter a review of the development of the concept and a description of the measurc, some important issues concerning EE are sed: what does it mean when the EE of relatives is high or low, is it specific for schizophrenia, is it cause or effect of symptomatic relapsc, is it exprcssed in interaction with the paticnt, and is it stressful to the patient. A genera! con-
322 Dth 4 jaargang 8 december 1988 clusion is that more research is needed to understand the mechanism by which EE might operate and to examinc its role in other conditions than schizophrenia. Part of this research will only be possible with further ment of another method for assessing EE; one that is less focused on phrenia. Referenties Anderson, C. M., Hogarty, G .. Bayer, T. & Needleman, R. (1984). Expressed emotion and social networks of parents of schizophrenic patients. British Journal o{ Psychiatry, 144, 247-255. Bateson, G., Jackson, D.D., Haley, J. & Weakland, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behaviora/ Science, l, 251-264. Berkowitz, R. (1987). Rating Expressed Emotion from initia! family therapy sessions (a pilotstudy). Journal of Famil.v Therapy, 9 (1). 27-37. Brown, G. W. (1959). Experiences of discharged chronic schizophrenic mental hospita] patients in various types of living group. Mil/bank Memorial Fund Quarterly, 37, !05-131. Brown, G. W., Birley, J. L. & Wing, J. K. (1972). Influence offamily Jife on the course of schizophrenic disorders: A replication. British Journal of Psychiatry, 121, 241-258. Brown, G. W., Carstairs, G. M. & Topping, G. C. (1958). The post hospita} adjustment of chronic mental patients. The Lancet. ii, 685-689. Brown, G. W., Monck, E. M., Carstairs, G. M. & Wing, J. K. (1962). The influence of family life on the course of schizophrenic illness. British nal of Preventive Social Medicine, 16, 55-68. Brown, G. W. & Rutter, M. L. (1966). The measurement of family activities and relationships. Human Relations, 19, 241-263. Dingemans, P. M. & Linszen, D. H. (in druk). ‘Communicatie deviantie’, ‘expressed emotion’ en ‘affektieve stijl’ in relatie tot het symptomatische beloop van schizofrene psychosen. In: R. L. v.d. Bosch, R. v. Meer, P.J. Dingemans & D. H. Linszen (eds.), Schizofrenie: Moderne inzichten. Doane, J. A., West, K. L., Goldstein, M. J., Rodnick, E. H. & Jones, J. E. (1981). Parental communication deviance and affective style. Archives of Genera/ Psychiatry. 38, 697-685. Dulz, B. & Hand, I. (1986). Short-term relapse in young schizophrenics: Can it be predicted and affected by family (CFl), patient and treatment bles? An experimental study. In: M. J. Goldstein, I. Hand & K. Hahlweg (eds.), Treatment o{ schizophrenia: Familv Assessment and Intervention. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1986, 59-75. Fromm-Reichmann, F. (1948). Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry, 1 l, 263-273. Goldstein, M. J. (1985). Family factors that antedate the onset of nia and related disorders: The results of a fifteen year prospective dinal study. Acta Psychiatrica Scandinavica Supp/ementum, 71 (319), 7-18.
Een beschouwing over Expressed Emotion 323 Goldstein, M. J. (1987a). Psychosocial Issues. Schizophrenia Bulletin, 13 (1), 157-170. Goldstein, M. J. (1987b). The UCLA high risk project. Schizophrenia Bulletin, 13 (3), 505-514. Greedharry, D. (1987). Expressed Emotion in the families of the mentally handicapped: a pilotstudy. British Journal of Psychialry, 150, 400-402. Greenley, J. R. (1986). Social control and expressed emotion. The Journal of Nervous and Men1al Disease. 174 (1), 24-30. Hogarty, G. E” Anderson. C. M” Reiss, D. 1., Kornblith, S. J., Greenwald, D. P., Javna, C. D. & Madonia, M. J. (1986). Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia. Archives of Genera/ Psychialry, 43, 633-642. Hooley, J. M. ( 198 5). Expressed emotion: A review of the critica! literature. Clinical Psychology Review, 5, 119-139. Hooley, J. M., Orley, J. & Teasdale, J. D. (1986). Levels of expressed tion and relapse in depressed patients. British Journal of Psychiatry, 148, 642-647. Jenkins. J. H .. Karno, M., De la Selva, A” Santana, F” Telles, C.. Lopez, S. & Mintz. J. (1986). Expressed emotion, maintenance pharmacotherapy, and schizophrenic relapse among mexican-americans. Psychopharmacology Bul/el in. 22 (3), 621-627. Karno. M., Jenkins, J. H” De la Selva, A., Santana, F., Telles, C., Lopez, S. & Mintz, J. (1987). Expressed emotion and schizophrenic outcome among mexican-american families. The Journal of Nervous and Mental Disease, 175, 143-151 Koenigsberg, H. W. & Handley, R. (1986). Expressed emotion: From tive index to clinical construct. The American Journal of Psychiatry, 143 (11), 1361-1373. Kottgen, C” Sonnichsen, !., Mollenhauer, K. & R. Jurth, R. (1984). Families, high expresscd emotion and relapses in young schizophrenic patients: Results of the Hamburg-Camberwell family intervention study, Il. national Journa/ of Family Psychiatry, 5, 71-82. Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R” Eberlein-Vries, R. & Sturgeon, D. (1982). A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. British Journal of Psychiatry, 141, 121-134. Leff, J” Kuipers, L., Berkowitz, R. & Sturgeon, D. (1985). A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients: Two year follow-up. British Journal of Psychiatry, 146, 594-600. Leff, J., Wig, N. N” Ghosh, A., Bedi, H” Menon, D. K., Kuipers, L., ten, A., Ernberg, G., Day, R” Sartorius, N. & Jablenski, A. (1987). fluence of relatives, expressed emotion on the course of schizophrenia in Chandigarh. British Journal of Psychiatry, 151, 156-173. Lidz, T., Cornelison. A. R., Fleck, S. & Terry, D. ( 1957). The intrafamilial environment of schizophrenic patients: Il. Marital schism and skew. can Journal of Psychiatry, 114, 241-248. Lukoff, D., Snyder, K” Ventura. J. & Nuechterlein, K. N. (1984). Life events, familial stress, and coping in the developmental course of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 10 (2). 258-292.
324 Dth 4 jaargang 8 december 1988 MacCarthy, B. & Hemsley, D. R. (!986). Unpredictability as a correlate of expresscd cmotion in the relativcs of schizophrenics. British Journa/ of Psychiatry, 148, 727-731. Macmillan. J. F.. Gold. A .. Crow. T. J .. Johnson, A. L. & .Tohnstone, E. C. (1986). Expressed emotion and rclapse. British Journa/ of Psychiatry, 148, 133-143. Magana. A.B., Goldstein, M. J., Karno, M., Miklowitz. D. J .. Jenkins. J. & Falloon. l.R.H., (1986). A briefmethod for assessing expressed emotion in relatives of psychiatrie patients. Psychiatry Research, 17, 203-212. McCreadie. R. G. & Phillips, K. (1988). The Nithsdale schizophrenia survey VII. Does relatives’ high expressed emotion predict relapse? Brirish Journal of Psvchiatry, 152, 477-481. Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J. & Falloon, 1. R. H. (1983). Premorbid and symptomatic characteristics of schizophrenics from families with high and low levels of expressed cmotion. Journal of Abnormal Psycho/ogy, 92 (3). 359-362. Miklowitz, D. J., Goldstein. M. J .. Fa!loon, I. R. H. & Doane, J. A. (1984). Interactional corrclates of expressed emotion in the families of phrenics. British Journal of Psychiatry, 144, 482-487. Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J., Nuechterlein, K. H., Snyder, K. S. & Doane, J. A. (1986). Expressed emotion, affective style, lithium compliance, and relapse in recent onset mania. Psychopharmacolofiy Bulletin, 22, (3), 628-632. Moline, R. A., Singh. S .. Morris, A. & Mcltzer. H. Y. (1985). Family pressed emotion and relapse in schizophrenia in 24 urban american tients. American Journal of’Psychiarry, 142 (9), 1078-rn81 Nuechterlein, K. H., Snyder, K. S” Dawson. M. E .. Rappe, S., Gitlin, M. & Fogelson, D. (1986). Expressed emotion, fixed-dose fluphenazine te maintenance, and relapse in recent-onset schizophrenia. co/ofiy Bul/erin, 22 (3). 633-639. Parker, G., Johnston. P. & Hayward, L. (1988). Parental ‘Expressed Emotion’ as a predictor of shizophrenic relapse. Archives of Genera/ chiatry, 45, 806-8 l 3. Rutter, M. & Brown, G. W. (1966). The rcliability and validity ofmeasures of family life and relationships in families containing a psychiatrie patient. Social Psychiatry, I, 38-53. Strachan, A.M., Leff. J. P., Goldstein, M. J., Doane, J. A. & Burtt. C. (1986). Emotional attitudes and direct communication in the families of schizophrenics: A cross-national rcplication. British Journal of Psychiatry, 149, 279-287. Sturgeon, D., Turpin, G .. Kuipers, L., Berkowitz, R. & Leff, J. (1984). Psychophysiological responses of schizophrenic patients to high and low expressed emotion relatives: A follow-up study. British Journa/ of chiatry, 145, 62-69. Sturgeon, D., Kuipers, L., Berkowitz, R., Turpin. G. & Leff. J. (1981). Psychophysiological responses of schizophrenic patients to high and low expressed emotion relatives. British Journal of Psychiatry. 138, 40-45.
Een beschouwing over Expressed Emotion 325 Szmukler, G. I., Eisler, I., Russell, G. F. M. & Dare, C. (1985). Anorexia nervosa, parcntal ‘cxpressed emotion’ and dropping out of treatment. British Journal of Psychiatry, 147, 265-271. Szmukler, G. 1″ Berkowitz, R” Eisler, I” Leff, J. & Dare, C. (1987). pressed emotion in individual and family settings; A comparative study. British Journal of Psychiatry, 151, 174-178. Tarrier, N” Vaughn, C., Lader, M.H. & Leff, J. P. (1979). Bodily reactions to people and events in schizophrenics. Archives of Genera/ Psychiatry, 36, 311-315. Valone, K” Norton, J. P” Goldstein, M. J. & Doane, J. A. (1983). Parental expressed emotion, and affective style in an adolescent sample at risk for schizophrenia spectrum disorders. Journal ofAbnormal Psychology, 92 (4), 399-407. Valone, K” Goldstein, M. J. & Norton, J. P. (1984). Parental expressed emotion and psychophysiological reactivity in an adolescent sample at risk for schizophrenia spectrum disorders. Journal of Abnormal Psychology, 93 (4), 448-457. Vaughn, C. & Leff, J. P. (1976). The infiuence offamily and social factors on the course of psychiatrie illness: A comparison of schizophrenic and pressed neurotic patients. British Journal of Psychiatry, 129, 125-137. Vaughn, C” Snyder, K. S” Jones, S” Freeman, W. B. & Falloon, I. R. H. (1984). Family factors in schizophrenic relapsc: Replication of British research on expressed emotion. Archives of Genera/ Psychiatry, 41, 1169- 1177. Wynne, L. C” Ryckhoff, I., Day, J. & Hirsch, S. (1958). Pseudo-mutuality in the family relations of schizophrenics. Psychiatry, 21, 205-220.