Een behandeling voor dysmorfofobia Ronald Evers SAMENVATTING Dysmorfofobic is in de klinische praktijk een relatief zeldzaam voorkomende klacht. De klacht houdt in dat iemand, zonder dat hier objectieve gronden voor aanwezig zijn, een deel van zijn lichaam lelijk vindt en het gevoel heeft dat anderen dit ook vinden. Aan de hand van twee casussen wordt een behandelingsstrategie voor patiënten met dysmorfofobie beschreven. Het gebruik maken van niet-geïnformeerde collega’s, die moesten raden aan welke klacht de patiënt leed, stond in de gebruikte strategie traal. Inleiding Dysmorfofobia is in de klinische praktijk een relatief zelden mende klacht. De eerste beschrijving ervan komen we tegen bij Morcelli (1886), geciteerd bij Thomas (!984). Hij definieert haar als een subjectief idee lelijk te zijn of een fysiek defect te hebben; de patiënt meent dat zijn gebrek ook door anderen opgemerkt wordt, al is zijn uiterlijk normaal. Deze patiënten vertonen volgens Morcelli vaak fobische of obsessieve trekken. Hij wijst erop dat de klacht plotseling kan ontstaan en snel kan uitkristalliseren tot een volledige preoccupatie. Ook Janet (1908) benadrukt het obsessieve karakter van de klacht. Thomas (1985) maakt een onderscheid tussen fofobia en monosymptomatische hypochondrie. Bij dysmorfofobia is er sprake van een overwaardig idee, terwijl er bij een matische hypochondrie sprake is van een waan. Voorts is er in beide gevallen sprake van een onwaar idee, maar alleen in het eerste geval is dit begrijpelijk vanuit de context van iemands persoonlijkheid en levenservaringen. Thomas (1984) stelt voor de term dysmorfofobia te reserveren voor die gevallen, die niet bij de bekende psychiatrische ziektebeelden thuishoren. Treedt er bij een schizofrene patiënt dit R. A. F. EVERS, psycholoog-psychotherapeut, is werkzaam bij de Polikliniek Psychiatrie van het Academisch ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt en de OEP van RIAGG Centrum-West in Rotterdam. Correspondentieadres: Graaf straat 12ob, 3021 CN Rotterdam.
Een behandeling voor dysmorfofobia 327 subjectieve gevoel van lelijkheid op, dan dienen we volgens Thomas te spreken van een secundaire of symptomatische dysmorfofobie. Hay (1970) wijst erop dat bij verwijzing door huisartsen de sekse van de patiënt een belangrijke rol speelt. Vrouwelijke patiënten lopen de meeste kans bij een plastisch chirurg te belanden, mannelijke ten bij de psychiater! Over de effecten van plastische chirurgie lopen de meningen uiteen. Hay (1973) en Harris (1982) menen dat sche chirurgie in hoge mate effectief is bij kleine afwijkingen in het uiterlijk. In zijn onderzoek vond Schachter ( l 97 I) dat dergelijk operatief ingrijpen de klacht juist kon bekrachtigen. Over de behandeling van dysmorfofobia is weinig gepubliceerd. BI och & Glue ( 1988) beschrijven de behandeling van een jarige vrouw die het idee had dat haar wenkbrauwen abnormaal waren. Hun behandeling was psychodynamisch georiënteerd. Met de paradoxaal bedoelde opmerking ‘Je wenkbrauwen zijn kend’ schijnt een therapeutische impasse in deze therapie doorbroken te zijn. Munjack (1978) beschrijft de gedragstherapie van een tigjarige man die het idee had dat zijn gezicht te rood was. Met het gebruik van systematische desensitisatie trad verbetering op. Beary & Cobb (l 98 I) beschrijven een geval van secundaire morfofobia. De behandeling, waarin een aantal sche technieken gecombineerd gebruikt werden, gaf wel een betering in het sociaal functioneren te zien; de waan bleef evenwel intact. Marks & Mishan (1988) geven vijf beschrijvingen van gevallen van dysmorfofobia. Hun strategie bestond uit systematische exposure aan situaties, die, op basis van het dysmorfofobe ongemak dat ze riepen, vermeden werden. Ze berichten een gunstig resultaat. Niet alleen verdwenen de vermijdingsgedragingen, ook verflauwde de dysmorfofobia zelf; dit laatste zonder dat er vullende cognitieve technieken gebruikt werden. Eén van de gevallen betrof een eenentwintigjarige vrouw die het idee had behaard te zijn. Zij had het gevoel dat mensen haar hierom uitlachten. Ze vermeed om in spiegels te kijken, durfde niet te reizen, noch in het openbaar te zwemmen. Bij beëindiging van de behandeling trad het gevoel dat mensen haar uitlachten nog slechts sporadisch op en binnen de tien seconden kon ze het absurde hiervan inzien. Reizen was niet langer een probleem; evenmin het in de spiegel kijken. Ze had nog niet in het openbaar gezwommen. Op een schaal van nul tot honderd was de dysmorfofobe overtuiging gezakt van honderd (score bij melding) tot vijftig.
328 Dth 4 jaargang 8 december 1988 Nadere analyse Foa (1983) merkt op dat de behandeling van overwaardige ideeën nogal moeizaam kan verlopen. Er is in deze gevallen dan ook sprake van een merkwaardige hulpvraag. Iemand komt niet zozeer met een vraag, als wel met een voor hem feitelijke, zij het problematische, vaststelling. Wat de therapeut hier nu mee aan moet, is in eerste instantie niet zo duidelijk. Wanneer hij zou pogen de patiënt ervan te overtuigen dat zijn idee onjuist is, dan schaart hij zich in de rij van degenen (huisarts, partner, vriend) die al tevergeefs een dergelijke poging gewaagd hebben; het gevaar van een welles-nietes discussie is niet denkbeeldig. Alle uitspraken waarin wordt meegedeeld dat er niets bijzonders te zien is, kunnen door de patiënt immers preteerd worden als: ‘Er is wel degelijk iets te zien, maar deze peut wil mij geruststellen’. Aan de andere kant kan de therapeut ook niet helemaal niets doen. Een paradoxale benadering ligt in ke gevallen voor de hand (Evers & Rijnders. 1982). Door woon’ op de klacht van patiënt te reageren, maakt de therapeut het voor de patiënt moeilijk om op zijn habituele manier te reageren. Vanzelfsprekend moeten zulke therapeutische reacties niet alleen ongewoon, maar ook strategisch onderbouwd zijn. Toch bestaat er in het geval van dysmorfofobie voorkeur voor een andere strategie. Aan dysmorfofobie kunnen twee aspecten onderscheiden worden: het idee iets te hebben wat lelijk is en het idee dat anderen dit ook zien. De vermijdingsgedragingen die we bij dysmorfofobie tegenkomen, zijn alle op dit laatste aspect gebaseerd. Wanneer de therapeut er nu in zou slagen een situatie te creëren, waarin onomstotelijk komt vast te staan dat anderen niets bijzonders aan de patiënt zien, wordt het voor de patiënt wel zeer moeilijk aan het tweede aspect van zijn klacht vast te houden. Er ontstaat dan cognitieve dissonantie ger, 1957), die zich laat oplossen door de perceptie van het eigen uiterlijk te wijzigen. Met een dergelijke aanpak zou men als het ware de poten onder de dysmorfofobie wegzagen. Rest nog de vraag hoe men een dergelijke situatie kan laten ontstaan. Deze vraag zal antwoord worden aan de hand van twee casussen. Eerste gevalsbeschrijving Aanmeldingsklacht De heer A. was een negenentwintigjarige computerprogrammeur, die het idee had dat zijn gezicht onder de acne zat. In zijn puberteit had
Een behandeling voor dysmorfofobia 329 hij aan acne geleden en hij was hier toen voor behandeld. Twee jaar voor zijn aanmelding had patiënt nog een kleine ingreep door de plastisch chirurg ondergaan. Deze had weinig effect op de klachten gehad. Hij dacht dat iedereen zijn acne zag. In gezelschap hield hij altijd rekening met de lichtinval en hij was een meester geworden in het vinden van plaatsen waarin schaduw zijn ‘acne’ maskeerde. Bepaalde situaties, zoals reizen met het openbaar vervoer en het bijwonen van vergaderingen en verjaardagen, ging patiënt uit de weg. Ook was hij de laatste jaren niet meer met vakantie gegaan. De ‘acne’ vergalde al zijn plezier. Eerste zitting Op het eerste gezicht kon de therapeut geen acne bekennen. keurige observatie gaf een paar kleine, nauwelijks opvallende kentjes te zien. De therapeut zei ronduit dat hij met de beste wil van de wereld geen acne bij de patiënt kon ontdekken, maar dat dit de patiënt natuurlijk niets zou zeggen, omdat hij altijd kon blijven denken dat de therapeut dit slechts ter geruststelling zei. Hierop doorbordurend merkte de therapeut op dat je er nooit achterkomt of anderen de acne al dan niet opmerken. omdat je nooit zeker weet wat ze denken. Als ze iets zeggen, kan het altijd alleen maar bedoeld zijn om je gerust te stellen. ‘Maar’, zo vervolgde de therapeut, ‘hier kunnen we een voor u unieke situatie creëren. We kunnen menteel testen of anderen uw acne al dan niet kunnen zien. Bent u het ermee eens dat, wanneer onbevooroordeelde anderen geen acne bij u zien, dit betekent dat deze er ook echt niet is?’ Patiënt kon met deze redenering instemmen. Wel vroeg hij zich verbaasd af hoe de therapeut zich in hemelsnaam een dergelijke situatie voorstelde. De therapeut zei hierop dat hij dit uitgebreid zou uitleggen en dat de test niet zou plaatsvinden voordat de patiënt er volledig van overtuigd was dat alles eerlijk zou toegaan. De therapeut begon met de merking dat zijn collega’s op de polikliniek uit hoofde van hun vak getraind waren in het observeren van mensen. en dat, wanneer deze deskundigen geen acne zouden zien, dit zeker zou betekenen dat minder getrainde leken deze evenmin konden zien. Kon de patiënt met deze redenering instemmen? Dit bleek het geval. De therapeut vroeg zich af wat de patiënt dacht: ‘Konden deze getrainde servatoren zien dat patiënt acne had?’ Patiënt vond het sprekend dat ze dit konden. De therapeut legde uit dat je, als je een eerlijke test wilt doen. de ’testers’ niet van tevoren op een idee moet brengen. Je zou het geheel zo neutraal mogelijk moeten presenteren. Je zou bijv. kunnen vragen: ‘Meneer heeft de volgende klacht: hij
330 Dth 4 jaargang 8 december 1988 meent dat er iets met betrekking tot zijn lichaam is dat niet deugt. Hij denkt dat anderen dit ‘iets’ onmiddellijk aan hem kunnen zien. Kun jij nu raden wat zijn gebrek of lelijkheid is?’ De patiënt kon met een dergelijke introductie instemmen. Vervolgens vroeg de therapeut door welke medewerker de patiënt de eerste keer op de polikliniek gezien was. Deze medewerker zou vanzelfsprekend afvallen. De therapeut vatte de testprocedure als volgt samen: ‘Ik stel voor dat ik zo dadelijk de secretaresse vraag om ieder die in de koffiekamer komt, even naar mijn kamer te sturen. Wij samen wachten rustig tot er iemand komt opdagen. Wanneer er iemand binnenkomt, beschrijf ik op de manier die we besproken hebben, waar het om gaat. Ik vraag u dan om op te staan en langzaam rond te draaien. Immers, het kan bijv. ook om iets met betrekking tot uw rug of de achterkant van uw hoofd gaan. Er blijft nog één vraag over: Kunt u mij uw vertrouwen geven als ik zeg dat ik het volstrekt eerlijk wil spelen en de medewerkers niet van tevoren inlicht?’ Patiënt zei hierop de peut volledig te vertrouwen. Vervolgens ging de therapeut naar de secretaresse en gaf haar de genoemde instructie. Hoewel wat baasd, stemde ze toe. Na vijf minuten kwam de eerste collega nen. Zodra hij bemerkte dat hij in een therapiezitting optrad, keek hij zichtbaar verbaasd. De afgesproken procedure werd gevolgd. De conclusie van de eerste tester was dat hij niet wist om welke normaliteit het ging, was er misschien iets met de neus van de tiënt, maar die was toch eigenlijk heel normaal. Gelukkig reageerden ook alle volgende testers enigszins verbaasd op de procedure, zodat het voor de patiënt heel duidelijk was dat er niet vals gespeeld werd. Noch de tweede, noch de derde tester konden iets vreemds aan hem ontdekken. Bij de volgende testers begon de therapeut aan te gen. ‘Als je nu toch iets moest zeggen, wat zou je dan zeggen?’ De antwoorden varieerden van de vorm van de rug en de haarinplant tot de vorm van de kin. In het totaal namen negen testers aan het experiment deel. Na afloop van het experiment bleek patiënt perplex. De therapeut vroeg hem of hij er echt van overtuigd was dat het experiment eerlijk verlopen was. Dit was zo. De therapeut benadrukte nogmaals hoe belangrijk hij het vond dat patiënt overtuigd was van het eerlijke verloop. Hij vroeg de patiënt daarom de komende week de loop van het experiment nog eens nauwkeurig onder de loep te nemen. Mocht hij de volgende zitting toch niet helemaal overtuigd zijn van de eerlijkheid van het experiment, dan was de therapeut te allen tijde bereid om een nieuw experiment te doen.
Een behandeling voor dvsmorfofobia 33 r Tweede en volgende zittingen De volgende zitting uitte patiënt er wederom zijn verbazing over dat niemand zijn acne gezien had. De therapeut vroeg na of de patiënt er echt van overtuigd was dat alles eerlijk gegaan was. De patiënt bevestigde dit. De therapeut opperde dat het heel begrijpelijk was dat je even tijd moest hebben om te verwerken dat niemand iets aan je zag, terwijl je er zolang van overtuigd was dat dit juist wèl het geval was. Overigens vroeg de therapeut zich af hoe het met de gen van patiënt gesteld was. Werd het niet tijd om, nu bleek dat toch niemand iets aan hem kon zien, deze aan te gaan pakken? sproken werd dat de patiënt een aantal malen met het openbaar vervoer zou reizen. De volgende zitting meldde hij dat hij dit gedaan had. Het gevoel dat anderen zijn ‘acne’ zouden opmerken, was in het begin nog wel even opgetreden, maar verdween zodra hij zich het experiment herinnerde. Ook vertelde hij dat hij bij het scheren het licht had aangelaten. Het bleek dat hij zich tot dusverre altijd in het half duister had geschoren. Het gesprek werd gebracht op gen en recepties. Over een paar weken was een vriend van hem jarig en de afspraak werd gemaakt dat hij naar zijn verjaardag zou gaan. Voor de komende zitting zou hij tweemaal op bezoek gaan. De twee bezoeken verliepen zonder ‘acne’ -problemen. De therapeut vroeg door over het bezoek teneinde na te gaan of er ook problemen in de assertieve sfeer waren. Dit bleek niet het geval te zijn. Voorts formeerde de therapeut of de patiënt nog steeds ‘schaduwplekken’ uitkoos. Hij moest hier even over nadenken en kwam tot de clusie dat dit inderdaad het geval was. Afgesproken werd dat hij de komende week juist op de ‘lichtplaatsen’ zou gaan zitten. De zitting erop bleek dat hij dit zonder problemen gedaan had. In de volgende zittingen kwamen nog de genoemde verjaardag en het op vakantie gaan ter sprake. Bij de beëindiging van de behandeling had de tiënt alle vermijdingen doorbroken en was hij tot de overtuiging gekomen dat niet alleen zijn acne niet zichbaar was, maar dat hij in het geheel geen acne had. Tweede gevalsbespreking Aanmeldingsklacht De heer L. was een zesendertigjarige gehuwde jurist, vader van twee kinderen. Zijn klacht was dat hij vond dat hij er veel te jong uitzag. Hij schatte zichzelf op hoogstens vijfentwintig jaar en was ervan
332 Dth 4 jaargang 8 december 1988 overtuigd dat anderen hem niet ouder zouden schatten. Ook vond hij dat hij te weinig baardgroei had en hierdoor een vrouwelijke indruk maakte. Overigens waren de indrukken van de therapeut heel anders. Die meende dat de patiënt er overeenkomstig zijn kalenderleeftijd uitzag en dat er met de baardgroei niets aan de hand was. Door zijn klachten voelde de heer L. zich vaak erg onzeker in zijn werksituatie. Hij had het idee dat zijn cliënten hem als een ‘broekie’ zagen. Zijn vrouw, zijn ouders en zijn huisarts hadden hem er al vergeefs van proberen te overtuigen dat hij er volstrekt normaal uitzag. Behandeling Er werd een soortgelijke procedure gevolgd als bij de heer A. Alleen werd de instructie aan de ’testers’ aangepast. Nadat ze de heer L. ongeveer een minuut bekeken hadden, werd hun gevraagd zich om te draaien en vervolgens een opsporingsbericht van de patiënt samen te stellen. Ook nu werd tevoren zorgvuldig nagegaan of de patiënt zijn fiat aan de procedure kon geven. De leeftijdschattingen varieerden van 33 tot 43 jaar. De de schatting was 37 jaar. Gebrek aan baardgroei was niemand gevallen en kwam dus niet voor in het opsporingsbericht. De reacties van patiënt leken sterk op die van de eerst besproken patiënt: geloof en verbazing. De eerstvolgende zitting werd gebruikt om na te gaan in hoeverre zijn probleem nog optrad. Dit bleek nog incidenteel het geval te zijn, maar hij kon dit snel corrigeren door, evenals de heer A., terug te denken aan het experiment. De zitting erop bracht hij zelf naar voren dat hij niet precies wist wat hij nu met zijn werk aan moest. Hij trok weinig cliënten aan en had nooit aanvullende cursussen gevolgd. Hierdoor was zijn plaats op kantoor nogal perifeer den. Hij besteedde veel tijd aan hobbies, maar bleef een onbevredigd gevoel houden. Dit werd het centrale thema in de vervolgzittingen. Bij afsluiting van de behandeling (na r r zittingen) waren de klachten verdwenen. Patiënt voelde zich in het contact met zijn cliënten veel zelfverzekerder. Hij had zich aangemeld voor een cursus training en bezocht regelmatig recepties teneinde zakelijke contacten te leggen. Follow-up na drie maanden gaf eenzelfde beeld te zien.
Een behandeling voor dysmorj(Jfobia 333 Discussie Een belangrijk aspect van de dysmorfofobie is de gedachte dat deren het vermeende fysieke defect kunnen waarnemen. Tot op het moment van behandeling is die gedachte voor de patiënt niet geerbaar. Immers, hij meent te weten wat anderen denken. Zodra iemand ontkent te denken wat de patiënt meent dat hij denkt, kan hij dit vertalen in een goed bedoelde leugen. De hier beschreven procedure is ontworpen om de patiënt een overtuigende corrigerende ervaring te bieden. Haley (1975) beschrijft een behandeling van Milton Erickson. De patiënte betrof een meisje van veertien jaar dat het idee had dat haar voeten te groot waren. Onder het valse voorwendsel de moeder te moeten onderzoeken betrad Erickson het huis. De dochter was aanwezig bij het onderzoek van haar moeder en quasi per ongeluk trapte Erickson het meisje op haar tenen en zei woedend dat als haar voeten groot genoeg waren, zodat een man als hij ze kon zien, dit niet gebeurd zou zijn. Met deze ervaring verdween het probleem van het meisje. Essentieel in het hele verhaal is het overtuigende karakter ervan. Idem geldt dit voor de ’testprocedure’. Voortdurend wordt aan de patiënt gevraagd of hij er echt van overtuigd is dat er niet vals speeld wordt. Door als therapeut op dit punt te blijven hameren en aan te den een nieuw experiment te doen, wanneer de patiënt niet geheel overtuigd zou zijn, ontneemt de therapeut de patiënt de kans om door te twijfelen aan de eerlijkheid zijn cognitieve dissonantie te reduceren. Hoewel in beide gevallen de ’testprocedure’ de patiënt versteld deed staan, was daarmee de behandeling niet afgelopen. Zowel bij de heer A. als bij de heer L. had de dysmorfofobie het leven in belangrijke mate bepaald. Dat dit probleem nu opeens niet langer bestond, bracht hen aanvankelijk nogal in verwarring. In de behandeling werd dit gecodeerd als ‘psychologisch begrijpelijk’. Deze codering leek hen te helpen de verwarring te boven te komen. In het geval van de heer A. bleken na de testprocedure de vermijdingen niet automatisch opgeheven te zijn, zodat vullende behandeling nodig was. De heer L. had een ingeperkt beroepsleven geleid en zag plotseling in dat dit in feite niet langer nodig was. Ook bij hem waren vullende zittingen nodig om hem te leren leven zonder de vroegere inperkingen.
334 Dth 4 jaargang 8 december 1988 Dysmorfofobie kan ook betrekking hebben op lichaamsdelen als penis, dijen, billen, borsten. Hier worden therapeuten geconfronteerd met een merkwaardig probleem. Teneinde de diagnose bie te stellen zouden zijzelf moeten vaststellen wat er met het bewuste lichaamsdeel aan de hand is. Raadplegen zij echter de beroepscodes van de beroepsverenigingen, dan blijkt dat zo’n onderzoek hen niet in dank afgenomen wordt. Het lijkt dus raadzaam de hier beschreven procedure in die gevallen niet toe te passen, ook al omdat de voor de test benodigde ontklede staat de testers op de gedachte kan brengen dat het hier om een doorgaans onder de kleding verborgen deel zal gaan, wat de raadkans verhoogt, en dat moet men juist niet hebben. ABSTRACT A treatment of dysmorphophobia Dysmorphophobia is a relatively uncommon complaint. Dysmorphophobia describes the complaint of feeling apart of one’s appearance to be ugly, contrary to any objective evidence and the related feelings that others find this too. Two cases are given in which a treatment strategy for dysmorphophobia is described. The use of non-informed colleagues, who were asked to guess which complaint the patient suffered from. was a centra! part of the used strategy. Referenties Beary, M.D. & Cobb, J. P. (1981). Solitary Psychosis – Three cases of Monosymptomatic Delusion of Alimentary Stench Treated with Behavioural Psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 138, 64-66. Bloch, S. & Glue, P. (1988). Psychotherapy and Dysmorphophobia: A Case Report. British Journal of Psychiatry, 152, 271-274. Evers. R. A. F. & Rijnders, P. (1982). Paradoxale benadering, een sche toepassing vanuit twee modellen. Alphen aan den Rijn: Samsom. Festinger, L. (1957). A theory of cognitive dissonance. Stanford: Stanford University Press. Foa, E. B. & Emmelkamp, P. M.G. (1983). Failures in behavior therapy. New York: Wiley. Haley, J. (1975). Buitengewone therapie, de methoden van Mi/ton H. Erickson. Haarlem: De Toorts. Harris, D. L. (1982). Cosmetic surgery. where does it begin? British Journal of Plastic Surgery, 35, 281-286. Hay, G.G. (1970). Psychiatrie aspects of cosmetica! nasal operations British Journal of Psychiatry, 116, 85-97. Hay, G.G. (1973). Changes in psychometrie test results following cosmetic nasal operations. British Journal of Psychiatry, 122, 89-90. Janet, P. ( 1908). Les Obsessions et la Psychasthénie. (ze druk). Parijs.
Een behandeling voor dysmorfofobia 335 Marks, l. M. & Mishan, J. (1988). Dysmorphophobic Avoidance with turbed Bodily Perception. A Pilot Study of Exposure Therapy. British Journal of Psychiatry, 152, 674-678. Morselli, E. (1886). Sulla Dismorfofobia e sulla tafefobia. Bollettino mia delta Sciente Mediche di Genova, VI, 110-119. Munjack, D. J. (1978). The behavioral treatment of dysmorphobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 9, 53-56. Schachter, M. (1971). Dysmorphic neurosis (ugliness complexes) and lusions or delusional conviction of ugliness. Annals of Medica! Psychology, 129, 723-745. Thomas, C.S. (1984). Dysmorphophobia: A Question of Definition. British Journa/ of Psychiatry, 144, 513-516. Thomas, C.S. (1985). Dysmorphophobia and monosymptomatic driasis. American Journal of Psychiatry, 142 (9), 1121.