127 De man die telt: een diagnostisch probleem Eise de Haan SAMENVATTING Patiënten met telrituelen krijgen meestal de diagnose dwangneurose. Bij nadere beschouwing lijkt deze diagnose niet altijd terecht. In deze bijdrage wordt een man beschreven die de hele dag telde. Op hem was de diagnose dwangneurose niet van toepassing. Na een kort verslag van de behandeling wordt nader in gegaan op andere mogelijke diagnoses. Inleiding Niet alle veelvuldig en op een dwangmatige manier uitgevoerde delingen vallen onder de diagnose dwangneurose. In zijn artikel over de differentiaal-diagnostiek van dwang, wijst Hoogduin op het schil tussen dwang en drang (Hoogduin. 1986). Dwangrituelen ben een angstreducerend effect. Aan het uitvoeren van de rituelen leeft de patiënt geen enkel plezier, het is meer een kwestie van ten. Een patiënt met een stoornis in de impulscontrole, een drang, beleeft wel plezier aan zijn handelingen. Telrituelen worden meestal beschreven bij patiënten met een dwangneurose. Vaak hebben zij een systeem van goede en slechte tallen. Ze regelen hun gedrag zo dat ze met hun telrituelen op goede getallen uitkomen en de slechte vermijden. Met goede getallen den rampen voorkomen. Het gebruik van slechte getallen levert angst en spanning op. Bij sommige patiënten met telrituelen is de diagnose echter niet zo eenduidig. Zij hebben geen slechte getallen die koste wat het kost vermeden moeten worden, en geen goede getallen mee rampen worden voorkomen. Hun telsysteem is betekenisloos. Er is nauwelijks of geen sprake van angst. De telrituelen lijken meer drangmatig dan dwangmatig. Toch kan de diagnose ‘stoornis in de impulscontrole’ niet gesteld worden, omdat het probleem niet aan de andere criteria van DSM-III hiervoor voldoet. ELSE DE HAAN is psycholoog bij de Psychiatrische polikliniek Delft van het Reinier de Graaf Gasthuis en het APZ St. Joris Gasthuis, Reinier de weg 11, 2625 AD Delft
128 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 De vraag rijst of we hier te maken hebben met een variant van de dwangneurose of een variant van de stoornis in de impulscontrole of wellicht met een geheel ander ziektebeeld. In het onderstaande wordt een patiënt besproken met zo’n moeilijk te diagnosticeren telprobleem. Gevalsbeschrijving De klachten waarmee de heer A. zich op de polikliniek meldt bestaan sinds zijn 16e jaar. Hij is nu 42. Hij is getrouwd en heeft twee ren. Tot voor kort werkte hij. Vanwege ernstige problemen met zijn baas is hij nu al enige maanden in de ziektewet. De heer A. gebruikt te veel alcohol ( ± 9 consumpties per dag), rookt veel ( ± 40 sigaretten per dag) en heeft last van een schud tic. Hij gebruikt al sinds ro jaar 8 mg Valium per dag. Zijn grootste probleem is echter het feit dat hij de hele dag telt. Hij telt vooral dingen die hij ziet of hoort: woorden of het aantal letters van woorden, onderdelen van voorwerpen, zoals het aantal rechte vlakken van een boek, het aantal rechte lijnen van een flatgebouw, etc. Vaak probeert hij met het tellen een mooi getal te bereiken, evt. door te vermenigvuldigen. Niet tellen is erg moeilijk en lukt alleen even wanneer hij zich goed concentreert. Hij wordt niet angstig of gespannen wanneer hij niet telt. Alleen wanneer hij zeer treerd bezig is met een moeilijk klusje in huis telt hij niet. Meestal zingt hij dan liedjes. Er kunnen zich omstandigheden voordoen waarin hij zijn telling niet af kan maken – het te tellen voorwerp verdwijnt bijvoorbeeld. Hij voelt zich dan even vervelend omdat, zoals hij zegt, het toch tiger is om dingen af te maken. Dit vervelende gevoel verdwijnt nen enkele minuten. De heer A. weet niet waarom hij telt. Hij doet het niet uit angst of om spanning te verminderen, niet om dingen te vermijden, noch om dingen te bereiken. Hij is ook niet bang de controle over zichzelf te verliezen. Hij ervaart het tellen als een zinloze bijzonderheid, die hij desondanks niet op kan geven. Bij nervositeit neemt het tellen toe. Zijn vrouw en kinderen merken weinig van het tellen. De last die hij zelf van het tellen heeft bestaat hierin, dat hij er soms door wordt afgeleid. In een vergadering voorbeeld kan hij zo opgaan in zijn tellingen dat hij pas halverwege merkt dat het onderwerp waarover nu gepraat wordt ook hem be-
De man die telt: een diagnostisch probleem 129 treft. Soms hoort hij maar half wat zijn vrouw of kinderen hem tellen. Vaak telt de heer A. zonder dat hij zich daarvan bewust is. Hij neemt nooit de beslissing om te gaan tellen, maar merkt dat hij het weer doet. Wanneer hij een tijdje niet geteld heeft, voelt hij zich daar enerzijds tevreden over – hij heeft dat rare getel nu even kunnen stoppen – anderzijds zegt hij het tellen dan ook te missen. Tellen kan hem wanneer hij nerveus is, iets rustiger maken. Voordat hij op zijn 16e jaar ging tellen, had de heer A. een viertal jaren last van een hoofdschudtic. Hij herinnert zich dat de tic is staan toen hij als 12-jarige de Engelse leraar het verschil tussen must en have to hoorde uitleggen. Deze leraar gebruikte als voorbeeld de zin ‘all men must die’. Op dat moment realiseerde hij zich dat hij ooit zou sterven en ontstond de hoofdschudtic. De laatste tijd heeft de heer A. weer opnieuw last van zijn tic. Tot voor kort had de heer A. een panische angst voor de gedachte dat hij ooit dood zou gaan. Hij vermeed over doodgaan te praten. Gedachten erover die vooral ’s avonds in bed opkwamen, vermeed hij door zich in slaap te lezen. De laatste tijd kan hij er beter over praten en denken. Behandeling Om tijd te hebben voor verdere analyse van het telprobleem wordt besloten eerst de hoofdschudtic aan te pakken. De registratie-opdracht blijkt afdoende. In de twee weken na de opdracht heeft de heer A. nog tweemaal met zijn hoofd geschud. Daarna bedacht hij dat dit toch eigenlijk te gek is, en besloot het cen te staken. Iedere aandrang om te ticcen heeft hij weerstaan. De behandeling van het tellen begint eveneens met een dracht: 2 x per dag gedurende 1 uur. De heer A. krijgt hiervoor een golfteller mee naar huis. Het resultaat is weinig bemoedigend: 30-50 tellingen per uur. Wanneer er een inventarisatie wordt gemaakt van de situaties waarin veel en situaties waarin weinig wordt geteld, blijkt dat de heer A. niet of nauwelijks telt wanneer hij ingespannen met iets bezig is (het tegelen van de gang bijv.). Niet zonder trots vermeldt hij echter dat deze situaties schaars zijn omdat hij snel leert en zich dan niet meer hoeft in te spannen. De therapeut besluit van dit gegeven gebruik te maken en zoekt activiteiten die mogelijk competitief zijn met het tellen. Omdat lijke karweitjes te snel niet meer moeilijk zijn. wordt hiervan afgezien
r 30 Dth 2 jaargang 8 mei r 988 en wordt gekozen voor een cognitieve bezigheid; het zich voorstellen van bepaalde situaties. Omdat de heer A. graag trots en tevreden is wordt gekozen voor situaties waarin hij zich zo voelde. De therapeut brengt de heer A. in een lichte trance en vraagt hem zich een zo vendig mogelijke voorstelling te maken van een aantal van dergelijke situaties. In de 20 minuten die dit duurt, telde hij niet. Er wordt een bandopname gemaakt. De heer A. krijgt het bandje mee naar huis. Hij krijgt de opdracht dit dagelijks te draaien en zo te oefenen in het niet-tellen. Thuis is de oefening echter geen succes. De heer A. geet het vaak en ergert zich aan de slechte kwaliteit van de name. Het tellen neemt echter aanzienlijk af. Wanneer hij merkt dat hij telt, zegt hij ‘stop’ tegen zichzelf, mee het tellen vrijwel nooit meer verder komt dan 7. Het aantal lingen wordt geschat op 25% van de vroegere frequentie. Bij de volgende zitting wordt de registratie uitgebreid tot de hele dag (zie figuur r ). In de hierna volgende weken daalt het aantal tellingen gestaag. Er is een tijdelijke toeneming als zijn vrouw wordt geopereerd. Zo’n 6 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 week 1 2 3 4 5 6 7 Figuur I. Gemiddeld aantal tellingen
De man die telt: een diagnostisch probleem 131 weken later telt hij nog ongeveer 10 keer per dag, verdeeld over de ochtend en de avond. De golfteller heeft nog een onbedoeld neveneffect gehad. Zijn vrouw en kinderen ergeren zich na verloop van tijd mateloos aan het getik van de teller. Voor de heer A. is dit een extra reden om zich in te houden. Het aanzienlijk verminderen van de frequentie van het len heeft geen toeneming van de angst tot gevolg gehad. Integendeel, op eigen initiatief heeft de heer A. zijn valiumgebruik teruggebracht van 8 mg naar 2 mg per dag. Hij denkt erover nu nog een gramma te volgen om met roken te stoppen. De diagnose Heeft de heer A. een dwangneurose? Het tellen kan opgevat worden als een dwanghandeling, een ritueel. De pogingen om door middel van allerlei rekenkundige handelingen op 100 uit te komen, strepen dit nog eens. De heer A. heeft ook last van het getel naar zijn zeggen: het hindert hem bij zich concentreren, in zijn werk, en in ciale contacten. Aan de andere criteria voor een dwangneurose doet dit probleem echter niet. Het tellen dient geen enkel ander doel. De heer A. denkt niets te voorkomen of te bereiken met zijn getel. Het tellen is voor hem een leeg ritueel, zonder enige betekenis. neer hij geteld heeft, voelt hij zich niet opgelucht. Wanneer hij om welke reden dan ook niet kan tellen, wordt hij niet onrustig, angstig of gespannen. Hoewel hij zegt dat hij zijn getel belachelijk vindt, is het de vraag of het egodystoon genoemd kan worden. Op het moment dat hij telt, is er eerder sprake van ‘lekker tellen’ dan van een handeling die hij ondanks zichzelf uitvoert. Heeft de heer A. wellicht een stoornis in de impulscontrole? DSM m noemt: pathologisch gokken, kleptomanie, pyromanie, termitterende explosieve stoornis en eenmalige explosieve stoornis. Het is duidelijk dat het telprobleem in geen van deze categorieën valt, zodat we evt. aangewezen zijn op de laatste categorie: de pische stoornis in de impulscontrole. In hoeverre echter voldoet het telprobleem aan de criteria voor stoornissen in de impulscontrole? Bij het eerste criterium zijn er nauwelijk problemen: – Geen weerstand kunnen bieden aan de impuls, de drang of de leiding iets te doen dat schadelijk is voor de persoon zelf of voor anderen.
132 Dth 2 jaargang 8 mei t988 Het tellen levert welliswaar geen ernstige schade op, maar was toch kennelijk hinderlijk genoeg om er behandeling voor te zoeken. De twee volgende criteria zijn lastiger: – Een toenemend gevoel van spanning vóór het uitvoeren van de handeling. – Een gevoel van plezier, voldoening of opluchting op het moment dat de behandeling wordt uitgevoerd. Na het uitvoeren kan er sprake zijn van spijt of schuldgevoelens. De heer A. telt vrijwel de hele dag en vermeldt geen bijzondere ties voor hij gaat tellen. Hij is zich vaak niet eens bewust dat hij telt. Zoals al eerder gezegd, vindt de heer A. het tellen op het moment zelf niet onaangenaam. Omschrijvingen echter als een gevoel van zier, voldoening of opluchting gaan te ver. Spijt en schuldgevoelens na het tellen heeft de heer A. niet. Aan het tweede en het derde criterium wordt niet voldaan. Nu zou het mogelijk kunnen zijn dat we hier te maken hebben met een. laten we maar zeggen, verwaterde atypische stoornis in de pulscontrole. Misschien heeft het tellen van de heer A. ooit meer zier opgeleverd en had hij vroeger wel een gevoel van spanning vóór hij ging tellen. In dat geval is nu de betekenis van het tellen nen en is slechts de gewoonte overgebleven. Diezelfde mogelijkheid zou gelden voor de diagnose rose. Het zou bijvoorbeeld mogelijk zijn dat het tellen ooit een ritueel is geweest om gedachten over doodgaan te vermijden of de angst voor op te lossen. De heer A. kan zich een dergelijk verband niet herinneren, hetgeen natuurlijk ook niet alles zegt. Het tellen zou een variant van de dwangneurose kunnen zijn, naar analogie van Rachmans primaire dwangmatige traagheid (Rachman, 1974). Ook bij primaire dwangmatige traagheid speelt angst lijks een rol. Gewone dagelijkse handelingen als haren kammen, kleden en tanden poetsen kosten bij patiënten met een dergelijk bleem buitensporig veel tijd, niet vanwege controles en herhalingen, maar omdat iedere handeling overdreven nauwgezet wordt reid en uitgevoerd. Ook wanneer de activiteiten onder druk sneller werden uitgevoerd (en aan de ‘dwang’ dus niet kon worden ven) ontstond er meestal geen angst. Behalve het vrijwel afwezig zijn van angst is er echter verder weinig overeenkomst tussen primaire dwangmatige traagheid en het tellen. Vergelijkbare telproblemen worden beschreven in de literatuur over de dwangproblematiek van patiënten met hersenpathologie (Schilder, 1938). La Plane et al. (1984) beschrijven twee patiënten die na herstel
De man die 1e/1: een diagnoslisch probleem 133 van een toxische encephalopathie voortdurend telden. De ene was een 41-jarige man die na een wespensteek 24 uur in een convulsief coma bleef. Hij hield extrapyramidale verschijnselen, die in de loop van de daarop volgende maanden verdwenen. Twee jaar na het val kreeg hij de onbedwingbare neiging om te tellen. Hij telde tot r 2 of tot een veelvoud daarvan. Van angst was geen sprake. Er wordt ook melding gemaakt van tic-achtige bewegingen in zijn gezicht. De andere patiënt was een 23-jarige man die na een devergiftiging last kreeg van geheugenproblemen. Daarnaast was hij inactief en vertoonde hij de neiging voortdurend te praten. Wanneer hij alleen was telde hij steeds van 1-20. Dit kon hij alleen maar pen door buiten te gaan lopen of televisie te kijken. Ook deze man beleefde geen angst. Het tellen van de heer A. vertoont nog de meeste overeenkomsten met tic-gedrag. Bij een tic leidt een impuls tot een motorische reactie. Veel mensen met tics zijn zich van het grootste deel van hun tics nauwelijks bewust. Er ontstaat pas enige spanning wanneer zij wel bewust niet ticcen. Niet ticcen leidt echter nooit tot angst. Van het tellen kan verondersteld worden dat een vergelijkbare impuls leidde tot het telgedrag. Van de meeste van zijn tellingen merkte de heer A. nauwelijks iets. Bewust niet tellen leidde tot enige spanning, maar veroorzaakte geen angst. Ook het verloop van de behandeling pleit voor een analogie met ticgedrag. Het registreren moest de handeling – het tellen – bewust maken. Het zich voorstellen van situaties in hij zich trots voelde, kan opgevat worden als een onverenigbare respons, zoals deze bij de behandeling van tics ook wordt gebruikt (vgl. Azrin & Nunn, 1973; Hoogduin & De Haan, 1984). In de tijk is van dit laatste nooit gebruik gemaakt. Net zoals bij zijn schudtie bleek de registratieopdracht voldoende. De heer A. staakte het tellen in twee tempi. Eerst maakte hij tellingen niet meer af. Daarna telde hij helemaal niet meer. Dit ‘verstoren’ van het steem blijkt bij meer patiënten zowel met dwangmatig als met matig tellen een goede eerste stap in de behandeling te zijn. Het staken van het tellen ten slotte, veroorzaakte bij de heer A. geen enkele angst of spanning. We kunnen ons afvragen of de motorische tic en het moeten tellen niet dezelfde etiologie hebben. Dat zou betekenen dat er naast dwangrituelen en atypische stoornissen in de impulscontrole nog een derde categorie bestaat, die meer bij de ties hoort. Hoogduin (1986) beschrijft bijv. storende impulsen bij een vrouw met het Syndroom van Gilles de la Tourette. Zij had de plots opkomende neiging haar echtgenoot uit te schelden. Zij beleefde deze neiging als egosyntoon. De neiging werd niet met angst beleefd, maar meer als een eigenaar-
134 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 dighcid vergelijkbaar met haar tics. (Of de neiging te maken had met irritatie, vermeldt de auteur niet.) Een onderzoek naar het voorkomen van impulsieve gedachten bij tiënten met tics of het Syndroom van Gilles de la Tourette, kan het antwoord verschaffen op de vraag of impulsieve gedachten een valent zijn van impulsieve motorische activiteit. Het uitstoten van obscene taal door patiënten met het Syndroom van Gilles de la rette kan als een ondersteuning van deze stelling opgevat worden. ABSTRACT A man with counting rituals: a diagnostic problem Patients with counting rituals are usually diagnosed as having an obsessive compulsive disorder. On closer examination however this diagnosis is not always right. In this paper a man is presented who counted the whole day. He could not be diagnosed as having an obsessive compulsive disorder. Other possible diagnoses are discussed after a short account of the treatment. Referenties American Psychiatrie Association (1980), Diagnostic and Statistica[ Manual of Menta/ Disorders. Azrin, N.H. & R. G. Nunn (1973), Habit Reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behav. Res. & Ther. 11, 619. Hoogduin, C.A. L. (1986), On the diagnosis of obsessive-compulsive der. Am. J. of Psychotherapy, L 36. Hoogduin, C.A. L. & E. de Haan (1984), De behandeling van kinderen met tics. In: C. A. L. Hoogduin & E. de Haan (red.), Directieve therapie bij deren en adolescenten. Deventer: Van Loghum Slaterus. La plane, D., M. Baulac, D. Widlöcher & B. Dubois (1984), Pure psychic nesia with bilateral lesions of basal ganglia. J. Neurol. Neurosurg. try, 47, 377- Rachman, S. (1974), Primary obsessional slowness. Behav. Res. & Therapy, 12, 9. Schilder, P. (1938), The organic background of obssessions and compulsions. Am. J. Psychiat., 94, I 397.