149 Behandeling van een jonge vrouw met sen Richard Van Dyck & Jannie Keegstra SAMENVATTING Het artikel bevat de beschrijvingen van een behandeling van een vrouw met eetstoornissen, enerzijds volgens de bedoelingen van de therapeut en anderzijds volgens de ervaringen van de patiënte. Registratie, verse ontspanningsmethoden en interventies gericht op de relatie hoorden tot de onderdelen die door de patiënte als nuttig werden gewaardeerd. Een van de redenen waarom deze behandeling voorspoedig verliep is wellicht de grote overeenstemming die bestond tussen patiënt en therapeut over de gebruikte strategie en de toegepaste maatregelen. Inleiding In dit artikel wordt een behandeling van een jonge vrouw met stoornissen besproken. Zoals een goed lopende behandeling het beste gezien kan worden als het resultaat van samenwerking, zo is ook ze bijdrage een coproduktie van patiënt en therapeut. De diverse derdelen van de therapie worden door de patiënte beschreven en sproken. De gang van zaken was dat de therapeut ter gelegenheid van een follow-up gesprek, ruim een jaar na afsluiting van de pie, aan de patiënte vroeg om haar ervaringen met de behandeling en haar visie op wat wel en niet had geholpen op schrift te stellen. Dit verslag vormt de kern van het artikel. Het wordt voorafgegaan door gegevens uit de voorgeschiedenis en de taxatie en gevolgd door een beschouwing. Uiteraard is de naam van de patiënte een pseudoniem. Er zijn verder enkele details veranderd die gemakkelijk tot ning zouden kunnen leiden. Voor het overige zijn er geen wijzigingen in haar verslag aangebracht. PROF. DR. R. VAN DYCK is hoogleraar in de psychiatrie aan de vu in sterdam en (onder meer) redacteur van dit tijdschrift. JANNIE KEEGSTRA is het pseudoniem van de jonge vrouw wier behandeling in dit artikel ven wordt.
150 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 De aanmelding Bij haar aanmelding was Jannie 22 jaar. Zij had ruim drie jaar last van vrectaanvallen die in frequentie fluctueerden tussen dagelijks en tweemaal ter week. Deze aanvallen, die een half tot een heel uur duurden, vonden in het geheim plaats; bij die gelegenheden at ze te hoeveelheden calorierijk voedsel dat anders voor haar ‘verboden’ was, zoals ontbijtkoek en kaas. Tijdens een dergelijke vreetaanval had ze het gevoel dat ze zichzelf niet meer onder controle had. middellijk na afloop braakte ze het eten weer uit door haar vinger in de keel te steken. De eetaanvallen konden optreden na uiteenlopende aanleidingen: als ze zich ergens schuldig over voelde, bijv. over een eerdere eetaanval, als ze moe of gespannen was of als ze zich zaam voelde. Buiten de aanvallen hield ze zich aan een strikt dieet om zoveel mogelijk gewichtstoename te vermijden. Met haar lengte van 1 .69 mtr. was haar gewicht van 52 kg. subnormaal. Zij gebruikte gaan laxantia. Alcoholgebruik kwam slechts sporadisch voor en druggebruik helemaal niet. Ten tijde van de aanmelding gebruikte ze de pil als anticonceptie; haar menstruatie was regelmatig. Tijdens het jaar voorafgaande aan het begin van de ectaanvallen was ze drastisch afgevallen als gevolg van diëten en veel lichaamsbeweging: ze gerde toen van 60 kg. naar 45 kg. In die tijd bleef ook haar struatie achterwege. Zonder de bemoeienis van hulpverleners kwam ze ertoe om geleidelijk een hoger gewicht te tolereren. Haar gewicht bij aanmelding was evenwel voor haar een maximum dat ze niet meer wenste te overtreffen, vooral uit angst dat ze een buikje zou kunnen krijgen. Verdere taxatie Relevante gegevens uit haar voorgeschiedenis zijn dat ze de middelste van drie kinderen en tevens de enige dochter is. Met haar beide broers hebben haar ouders veelvuldige conflicten gehad. Jannie entegen deed haar best om met beide ouders een goede relatie te derhouden. hoewel die onderling veel spanningen hadden over het coholmisbruik van vader. dat inmiddels tot medische complicaties had geleid. Na het vwo begon ze aan een studie geschiedenis, die matig derde omdat ze vaak te moe en te gespannen was om te studeren. Ze had een vaste vriend die ze kende vanaf de middelbare school. Sinds het laatste jaar woonde ze met hem samen in de universiteitsstad, waar hij eveneens studeerde. Behalve haar vriend had ze in de dentenwereld nauwelijks sociale contacten.
Belumdelin!!, van een /011!!,l’ vrouir met eetstoornissen I 5 I Naar haar eigen zeggen was hun rolverdeling traditioneel: ze hield er van haar vriend te verzorgen en voelde zich te kort schieten als ze dat niet deed. Ze zag tegen hem op en vond dat ze in vergelijking tot hem weinig voorstelde. In seksueel opzicht vond ze zichzelf geremd; ze voelde zich “hoerig’ als ze initiatieven zou nemen. In het bovenstaande komen twee punten naar voren die typerend waren voor haar hele psychologisch functioneren: een lage dering en een uitgesproken neiging om zich ten dienste van anderen te stellen. Bovendien was ze veeleisend en perfectionistisch als het om haar verantwoordelijkheden tegenover anderen ging, hetgeen aard schuldgevoelens in de hand werkte. Het uiten van negatieve voelens tegen anderen kwam niet voor: zij was zich eigenlijk niet wust van dergelijke gevoelens. In diagnostisch opzicht was er sprake van anorexia nervosa die is overgegaan in een boulemisch syndroom. Deze samenhang blijkt in de praktijk vaak voor te komen (Vandereycken & Meerman, 1984), hoewel de DSM-Ill en DSM-111-R een scheiding tussen beide den benadrukken. Behalve de typische angst om dikker te worden, waren verschillende bijkomende kenmerken aanwezig die bij deze diagnose passen (vgl. Norré & Vandereycken, 1986): beperkte sociale relaties, geringe seksuele ontplooiïng en moeite met het herkennen van negatieve gevoelens. Daarentegen was er geen sprake van een pressieve stemming of van problemen met de impulscontrole, zoals alcoholmisbruik. Verdere psychopathologie was niet opvallend, hetgeen bevestigd werd door de scores op enkele vragenlijsten die bij de aanmelding waren afgenomen. Op de SCL-90, een klachtenvragenlijst met o.a. subscores voor angst, depressie en somatisering (vgl. Arrindell & tema, 1987) scoorde zij duidelijk lager dan de gemiddelde patiënt; haar scores lagen eerder in de buurt van de gezonde tiegroep. Ook op de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst teijn et al., 1985) waren haar scores niet extreem. Ten opzichte van een gezonde normgroep was er o.a. een hoge inadequatie en een lage zelfwaardering, die beide overigens niets afweken van het gemiddelde voor psychiatrische populaties. De therapie Recent verscheen in Dth een voortreffelijk overzicht van modellen en behandelingsstrategieën voor bulimia nervosa (zie Norré & eycken, 1986). In het door deze auteurs geschetste kader kan de handeling van Jannie het beste bij de ‘eclectische benaderingswijzen’ ondergebracht worden, wat gezien de persoon van de therapeut geen verrassing kan zijn.
1 52 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 In de behandeling waren twee hoofdlijnen te onderkennen: ten ste het corrigeren van een aantal verkeerde opvattingen, dig dysfunctionele cognities genoemd, waaronder die over gewicht en uiterlijk, evenals de verregaande manier waarop eigen behoeften dergeschikt werden gesteld aan die van anderen. Voor dit laatste punt het onderwerp kon zijn van een gerichte opdracht – bijv. om gedurende de komende periode een aantal keren iets te weigeren dat haar gevraagd werd -, was het nodig om Jannie erop attent te maken dat er ook eigen behoeften waren waaraan voorbijgegaan werd. toe werden dagboeken en registratieopdrachten gebruikt als punt voor het gesprek tijdens een sessie. De tweede hoofdlijn was het onderkennen van de directe gen tot een boulimie-aanval en het voorbereiden van een meer quate reactie wanneer een herkenbaar patroon van uitlokkende toren was geïdentificeerd. In veel gevallen had dit te maken met het eerder gesignaleerde probleem van het miskennen van behoeften, niet alleen in interpersoonlijke situaties, maar ook wanneer zoiets als moeidheid in het spel was. Tegelijk werd gezocht naar manieren om de opkomende neiging tot een aanval tegen te gaan. Behalve tie werd bijv. een wandeling of een schrijfopdracht geadviseerd. Een nauwkeurige registratie van de aanvallen, en later ook van de lijke uitlokkende factoren vormde uiteraard de basis van deze zen. Al snel werd het punt bereikt dat gedragsverandering van de kant van Jannie ook directe gevolgen voor anderen zou krijgen. Om te voorkomen dat dit tot moeilijkheden zou leiden, werd na de zevende zitting haar vriend mee uitgenodigd. Henri bleek er in principe geen problemen mee te hebben dat nie zich niet meer in de eerste plaats voor zijn welzijn zou inzetten. Eigenlijk had hij haar zorgen soms wel eens als wat benauwend ren. Verder werd duidelijk dat hij zelf last had van hypochondere preoccupaties, die hem hinderden bij zijn studie en ertoe leidden dat hij bij herhaling geruststelling zocht bij Jannie. Op die manier was zijn onzekerheid een factor die de overmatig zorgzame instelling van zijn vriendin in stand hielp houden. Het streven werd om in de ve rolverdeling wat meer evenwicht te brengen. Hij zou zijn zorgen, voor zover ze zijn preoccupatie met kanker en andere aandoeningen betroffen, niet meer tot onderwerp van gesprek maken. In plaats daarvan zou hij trachten door hardlopen de morbide gedachten op de achtergrond te krijgen. Daarentegen werd in een later stadium aan haar gevraagd om ten minste een keer per week steun te zoeken bij Henri in plaats van haar problemen steeds voor zich te houden. Ook de relatie tot haar ouders werd na verloop van tijd een ge-
Behande!ini; van een joni;e vrouw met eetstoornissen I 53 spreksthema, vooral toen bleek dat de inmiddels in aantal pen boulimie-aanvallen nog regelmatig voorkwamen als zij thuis bij haar ouders logeerde. Er was een begrijpelijke bron van spanning in deze situatie: vader beklaagde zich in vertrouwelijke gesprekken met Jannie over allerlei tekortkomingen van zijn vrouw, die hij tevens als excuus naar voren bracht voor zijn alcoholgebruik. Jannie kon zich aan deze gesprekken niet onttrekken, maar wilde evenmin haar der afvallen, zodat een bezoek aan het ouderlijk huis onvermijdelijk uitliep in gevoelens van onmacht en tekortschieten. Jannie gaf er de voorkeur aan dat haar ouders niet aan de gesprekken op de niek zouden deelnemen. Toen ze ervan overtuigd was dat ze de gang van zaken thuis niet kon veranderen en de vertrouwelijkheden van haar vader voor niemand enig positief effect hadden, ging ze ermee akkoord om vader aan te kondigen dat ze naar zijn klachten over moeder voortaan niet meer zou luisteren. Een laatste thema waar een aantal gesprekken aan werden gewijd was de gewoonte om door ‘doemdenken’ de al bestaande den nog erger te maken. Ook hier waren dagboeken, naast het treren van succeservaringen, een waardevol hulpmiddel om een meer realistische en dus positievere zelfbeoordeling in de hand te werken. Het eclectische van deze behandeling bestond eruit dat naast een ruim aantal cognitieve interventies ook zelfcontrolctechnieken en laxatie werden gebruikt. Bovendien werd veel aandacht besteed aan relationele aspecten van de klacht en van de gewenste veranderingen. De behandeling omvatte 28 sessies over een periode van twee jaar. De eerste zes maanden vond er één zitting per twee weken plaats, het laatste driekwart jaar één per twee maanden. De frequentie van de boulimie-aanvallen zakte al snel naar twee per week. In de periode dat Henri aan de gesprekken begon deel te nemen en ook ontspanningsoefeningen waren aangeleerd, daalde het aantal aanvallen tot ongeveer twee per maand. Ten tijde van de sprekken over de situatie thuis was dit nog eenmaal per maand. Op dat moment bestond bij Jannie en bij de therapeut de indruk dat het vooral nog een kwestie van tijd zou zijn om zich met de nieuwe gedragspatronen vertrouwd te maken. Ze voelde evenwel nog behoefte aan verdere behandeling met de bedoeling om meer wen op te bouwen wat betreft haar functioneren in sociale contacten. Toevallig deed zich de mogelijkheid voor om aan een groepstherapie deel te nemen. Op dit voorstel besloot zij in te gaan.
1 54 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 Verslag van de patiënte In dit verslag zal ik puntsgewijs weergeven hoe ik de therapie varen heb. Daarbij zal ik beschrijven welke methoden er tijdens mijn behandeling werden toegepast en in hoeverre zij een positive invloed hadden en nog hebben. Ook zal ik een aantal punten naar voren brengen die niet zo delijk vallen onder middelen waarmee ik gericht mijn problemen kon aanpakken, maar die, achteraf gezien, toch van grote invloed zijn geweest op mij. Ten slotte geef ik in de conclusie weer welke aspecten van de therapie ik nu, terugkijkend, het meest waardevol acht. In mei 1982 ben ik op aanraden van een vriend bij Van Dyck in therapie gegaan. Ik wist toen reeds enige tijd dat mijn gedrag in hoge mate overeenstemde met anorexia nervosa. Ik vermagerde echter niet meer, ik was zelfs alweer aangekomen, maar wel had ik last van bijna dagelijke boulimieën. Ik had destijds geen andere verklaring voor dit gedrag dan dat ik bang was om dik te den. Van de therapie verwachtte ik om mijn angst om aan te men kwijt te raken van daarmee van mijn boulimiegedrag, zonder dat een toename in gewicht nodig zou zijn. Het ideale gewicht Een eerste aspect van de therapie dat mij nogal raakte, was Van Dycks mededeling dat ik onder gewicht was en dat ik met mijn lengte (1.69) tussen de 57 en 61 kilo behoorde te wegen. Dat was destijds allerminst wat ik met de behandeling hoopte te bereiken. Toch was deze mededeling van belang in die zin dat ik enerzijds het gevoel kreeg dat mijn gewicht nog in de ‘veilige zone’ lag ( ± 6 kilo onder de gevreesde 57 kilo) en dat ik zelfs rustig nog wat kon aankomen. Anderzijds was deze opmerking de aanzet voor een geleidelijk opkomend besef dat mijn ideeen over het ideale wicht niet overeenkwamen met de realiteit. Zo drong het zaam maar zeker tot mij door dat mijn eetgedrag mede zaakt werd door een puur lichamelijke behoefte. Het rooster Vanaf het begin van de therapie kreeg ik roosters mee naar huis waarin ik precies kon aangeven op welke dag en welk uur ik een boulimie had gekregen. Het gebruik van deze roosters heb ik steeds als zinvol ervaren omdat ik aan de hand daarvan meer delijkheid kon verschaffen, zowel aan mijzelf als aan de therapeut, over het verloop van mijn boulimiegedrag. Het rooster maakte
Behandeling van een jonge vrouw met eetstoornissen I 55 het mogelijk bepaalde vaste patronen in dit gedrag te ontdekken waarop dan gemakkelijker ingespeeld kon worden. Soms vond ik het echter wel pijnlijk om een ‘vol’ rooster aan de therapeut te laten zien en had ik daardoor het idee dat ik geen stap verder was gekomen. Maar in de gesprekken bleek dan juist weer dat aan de hand van het rooster effectief nagegaan kon den wat er precies was gebeurd en waarom. Later werd het rooster aangevuld doordat ik op aanraden van de therapeut aangaf of ik een kleine dan wel een grote boulimie had gehad. Zo kwam ik erachter dat de omvang van mijn eetbuien in de loop van de tijd aanzienlijk was afgenomen, iets wat mijn vertrouwen versterkte. Ook werd het rooster uitgebreid door aan te geven of ik bij mijn ouders dan wel bij mijzelf thuis een mie had gekregen. Daardoor bleek dat ik bij mijn ouders relatief vaker last had van boulimieën, wat mij de mogelijkheid verschafte er beter bij stil te staan welke factoren daarop van invloed waren. De schriftjes In het eerste jaar van mijn therapie kreeg ik de opdracht om in twee schriftjes te schrijven. Na enige gesprekken was namelijk naar voren gekomen dat er zich in mijzelf een voortdurend flict afspeelde tussen als het ware twee persoonlijkheden. In elk van de schriftjes zou ik één van die persoonlijkheden beschrijven en aangeven wanneer de ene persoon de overhand had op de dere. Al spoedig bleek dat het ene type, dat ik het best kan schrijven als een soort overactieve, verzorgende moederspersoon met een overdreven gevoel van verantwoordelijkheid en een sueel gedrag, in mij overheerste. De andere persoon, nonchalant, vrouwelijk en aandachtig voor zichzelf werd meestal onderdrukt en dat gaf, besefte ik, veel spanning. Als ik in de schriftjes schreef werd ik echter ook gespannen en raakte ik vaak in de war omdat ik het moeilijk vond om mijzelf als een dubbele persoon te schouwen. Het schrijven in de schriftjes heb ik daarom niet zolang den. Toch is het naar mijn mening een onmisbare fase in mijn handeling geweest. Eigenlijk werd ik me er via deze methode voor het eerst van bewust dat er ook nog een andere kant aan mij was die er vroeger veel duidelijker was geweest. Ik kwam erachter wanneer en onder welke omstandigheden deze naar de grond werd gedreven. Door erover te schrijven en te praten kreeg die kant weer wat meer vorm en schonk ik er ook meer aandacht aan. Geleidelijk aan besefte ik daardoor dat er een relatie bestond
1 56 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 tussen vermagering en boulimie enerzijds en de onderdrukking van een aantal diepere verlangens anderzijds. Ontspanningsmethoden Omdat ik meestal van tevoren een boulimie voelde aankomen door een snelle toename van spanning hebben we een aantal thoden bedacht om eerder in te grijpen bij opkomende gevoelens van spanning teneinde die te verminderen en zo een boulimie te voorkomen. Zo heeft de therapeut een bandje voor mij steld met een ontspanningsoefening. Het bandje werd in mijn wezigheid gemaakt. Het begint met een oefening om het lichaam te ontspannen en vervolgens wordt er een verhaaltje verteld van ikzelf te kennen had gegeven, dat ik het prettig vond. Dat bandje zou ik elke dag op een vast tijdstip draaien en tevens als ik spanning voelde opkomen. Het lukte mij vrij goed te ontspannen met behulp van het bandje, maar ik slaagde er vaak niet in er effectief gebruik van te maken. Meestal dacht ik er pas aan als ik reeds erg gespannen was en dan kon ik het niet meer opbrengen het bandje af te draaien of kon ik me er niet goed meer op concentreren. Bovendien was er ook niet altijd de gelegenheid om naar het bandje te luisteren, voorbeeld als ik bij mijn ouders verbleef. Daarom werden er een aantal alternatieve ontspanningsmethoden bedacht waarbij werd ingespeeld op maatregelen waarvan ik al had ondervonden dat zij een ontspannende werking op mij hadden. Dit waren: ningen, naar muziek luisteren, naar buiten gaan en wandelen, en een poosje gaan liggen. Bij het laatste trachtte ik me overigens te ontspannen op de wijze van het bandje. Van al deze middelen heb ik regelmatig gebruik gemaakt en van tijd tot tijd slaagde ik er inderdaad in op die wijze een boulimie te voorkomen. Het bleek echter nog heel moeilijk te zijn om het boulimiegedrag, waar ik zo vertrouwd mee was geraakt en dat min of meer de vorm van een verslaving had aangenomen, te doorbreken. Pas de afgelopen twee jaar is dat goed gelukt, mede doordat ik steeds effectiever gebruik ben gaan maken van de ontspannende maatregelen, met name door naar buiten te gaan om te wandelen of te fietsen of door te gaan liggen als ik spanning voel opkomen. Maatregelen op het terrein van mijn relatie Op een gegeven moment, toen gebleken was dat een aantal van mijn problemen geworteld waren in mijn relatie, heeft de peut mij gevraagd of mijn vriend, Henri, mee naar de therapie kon komen. In de gesprekken waaraan mijn vriend deelnam werd
Behandeling van een jonge vrouw mei eetstoornissen I 57 de aandacht vooral gericht op twee probleemgebieden, die grote spanningen binnen onze relatie veroorzaakten. In de eerste plaats mijn angst om niet alles op orde te hebben op huishoudelijk rein met inbegrip van een zo volledig mogelijke verzorging van Henri. In de tweede plaats Henri’s angst voor ziekten en zijn slaapproblemen, waarvoor hij ook voortdurend mijn aandacht vroeg. Zowel Henri als ik kregen een aantal opdrachtjes mee naar huis om deze problemen aan te pakken. Zo kreeg Henri de opdracht één keer per week een huishoudelijke activiteit te verrichten. Voor zijn slaapproblemen en zijn angst voor ziektes kreeg hij een spanningsbandje mee en het advies om elke dag in een dagboek te schrijven. Ten slotte werd hem aangeraden om dagelijks een eindje hard te lopen. Ik kreeg de opdracht om op Henri’s geklaag over ziektes niet meer geruststellend te reageren maar veeleer te bevestigen dat hem inderdaad iets mankeerde. Van al deze maatregelen bleek allereerst het advies om dagelijks hard te lopen direct succesvol, omdat het lopen Henri’s wen in zijn lichamelijke capaciteiten versterkte en ontspanning met zich meebracht. Met het luisteren naar het bandje en het schrijven in het dagboek had hij veel meer moeite, hij raakte er juist meer gespannen van. Toch maakte Henri nu weer dankbaar gebruik van deze delen om zich te ontspannen. Zelf heb ik indertijd niet zoveel merkt van directe resultaten van deze maatregelen in die zin dat Henri er rustiger van werd, maar des te meer van twee indirecte gevolgen. In de eerste plaats verschoof Henri’s aandacht voor ziektes naar zaken van spanning en ontspanning. In de tweede plaats ging hij steeds meer zelf naar oplossingen zoeken om zijn spanning of angsten te verminderen in plaats van mij daarnaar te vragen. Deze twee veranderingen hebben het veel gemakkelijker gemaakt om samen over zijn problemen te praten, omdat ik me minder verantwoordelijk en minder machteloos ging voelen. Mijn opdracht om vragen over ziektes te negeren of bevestigend te beantwoorden vergat ik nogal eens, maar werkte wel indien toegepast in die zin dat het praten over ziektes meestal direct hield. Ook nu nog bouw ik op het idee voort door Henri te wijzen naar de dokter als het klagen over een ziekte weer eens de kop op steekt. En dat blijkt een succesvolle methode om er een eind aan te maken. Ook op huishoudelijk gebied is er verandering opgetreden, niet zozeer door Henri’s opdracht. die eigenlijk niet zoveel voorstelde,
158 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 maar veeleer doordat er nu samen met Henri gesproken werd, wel in als buiten de therapie, over de problemen die ik had met betrekking tot het huishouden. Zo bleek dat de volledige ging van Henri niet alleen mijzelf teveel belastte maar ook Henri dikwijls benauwde en zijn zelfstandigheid ondermijnde. zaamaan groeide het besef dat onze relatie er niet onder leed maar er juist baat bij had als ik me minder bekommerde om houdelijke zaken. Bovendien lette ik door gesprekken meer op waar ik in de praktijk mee bezig was en daardoor kwam ik ter dat een deel van Henri’s huishoudelijke inactiviteit gelegen was in het feit dat ik zeer moeilijk iets uit handen gaf. Tenslotte heeft het feit dat Henri ook een tijdje aan de therapie heeft deelgenomen ertoe geleid dat wij elkaar beter zijn gaan grijpen. Henri schenkt meer aandacht aan mijn problemen en ik ben sindsdien aanzienlijk opener geworden en ook meer aandacht voor mijzelf gaan vragen in onze relatie. Het dagboek In 1984 heb ik een tijdje apart gewoond, samen met een vriendin, en in die tijd maakte ik me nogal veel zorgen over allerlei zaken, zoals mijn woonsituatie, mijn studie, mijn vader en mijn relatie met Henri. Op aanraden van de therapeut ben ik toen in een boek gaan schrijven. Ik schreef er ’s avonds in, voor het slapen gaan en ik heb daar in die tijd veel steun aan gehad. Door de gen die mij bezig hielden op te schrijven kon ik er makkelijker stand van nemen of ze beter relativeren. Temeer daar ik ook de plezierige gebeurtenissen die ik dagelijks meemaakte opschreef. Ik ben vrij abrupt met het schrijven in het dagboek gestopt toen ik verhuisde en onder Henri kwam te wonen. Ik denk dat ik het toen niet meer zo nodig had, omdat een aantal van mijn zorgen van mij afgevallen waren. De gesprekken met de therapeut Ik denk dat indien al de bovenstaande adviezen en methoden in een boekje voor mij beschikbaar zouden zijn ik iets wezenlijks mist zou hebben. Ik vond het, vooral in het begin, heel belangrijk om te kunnen praten over mijn moeilijkheden met iemand die naar mijn idee objectief, deskundig en geïnteresseerd was. Bovendien heb ik meer inzicht gekregen in mijn eigen gedrag, doordat de therapeut naar mijn mening in staat was enige tuur in de door mij geuite gedachten en emoties aan te brengen, de belangrijke punten uit mijn verhalen te halen en ze op zijn ze weer te geven, waardoor ik er op een andere manier tegen aan kon kijken.
Behunde/inx rnn een jonxc vrouw met l’elslOornissen I 59 Zo heb ik wat betreft mijn relatie tot mijn ouders veel steun had aan de gesprekken met Van Dyck. Door zijn vragen en zijn opmerkingen werd mij duidelijk wat voor een rol ik dikwijls ten opzichte van hen speelde en leerde ik erover na te denken of die rol wel de gewenste resultaten opleverde. Ook wees hij mij op de mogelijkheid om een andere houding ten aanzien van hen in te nemen in bepaalde situaties, die zou leiden tot een gezondere tie. Inmiddels is mijn houding inderdaad veranderd en naar mijn ervaring strekt dat zowel aan mijn ouders als aan mij tot deel. Conclusie In het voorafgaande heb ik aangegeven welke onderdelen uit de therapie ik van belang acht en waarom. Concluderend zou ik ter in de eerste plaats willen stellen dat de toepassing van slechts één van deze onderdelen niet veel zou hebben uitgehaald. Het is het totaal van de combinatie van hulpmiddelen en adviezen die tot het uiteindelijk resultaat hebben geleid. In de tweede plaats was het vertrouwen in de deskundigheid van de therapeut van doorslaggevend belang voor de waarde die ik aan de opdrachten en adviezen hechtte. In de derde plaats was de ‘feedback’ met de therapeut naar mijn mening onmisbaar voor de effectieve uitvoering van de delen. Deze drie factoren hebben ertoe geleid dat er een leerproces bij mij op gang is gezet dat in de eerste plaats resulteerde in een ter zelfbewustzijn, een beter besef van eigen identiteit en eigen mogelijkheden. In de tweede plaats stimuleerde het mij om zelf naar oplossingen voor mijn problemen te zoeken en om eigen tiviteiten te ontplooien. Tenslotte heb ik geleerd (mede dankzij de groepstherapie die ik hierna zal bespreken) om op eigen benen te staan en zonder behandeling door het leven te gaan. Uiteindelijk hebben al deze positieve ontwikkelingen ertoe dragen dat ik vrijwel geheel van het boulimicgedrag ben men. Groepstherapie Ik nam nog ruim anderhalf jaar deel aan een inmiddels afgeronde groepstherapie. Daarin heb ik een aantal nuttige inzichten daan. In de eerste plaats heb ik gemerkt dat mijn veel mende verwachting dat ik andermans problemen wel kon sen niet overeenstemde met de realiteit. Ik heb meer dan ooit in
160 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 de groep ervaren dat iemand zelf moet willen en kunnen ren en dat ook dan een gedragswijziging zich zeer langzaam trekt. In de tweede plaats functioneerde ik beter in de groep dan ik had verwacht en mede daardoor werd het ook makkelijker om in dere groepen te functioneren. In de derde plaats heb ik dankzij een nieuwe werkwijze, die later in de groep werd ingevoerd, geleerd een bepaald gedragsprobleem stap voor stap aan te pakken. Dit systeem werkt als volgt: er wordt met behulp van de therapeut door elk lid uit de groep een bepaald probleem gedefinieerd. Dit probleem wordt vervolgens uitgesplitst in een aantal concrete deelprobleempjes. Het is de zet dat door middel van het ondernemen van kleine stapjes aan de deelprobleempjes wordt tegemoet gekomen, waardoor het spronkelijke gedragsprobleem geleidelijk aan vermindert. De doeling is dat met elk stapje het zelfvertrouwen groeit en het makkelijker wordt een volgende stap te doen. Bij mij is op deze wijze mijn uitstelgedrag aangepakt en tot dusver ben ik heel den over de resultaten. Ik denk dat ik met deze werkwijze ook dere problemen effectiever te lijf kan gaan. Tenslotte wil ik nog opmerken dat evenals bij de individuele therapie gold dat mijn vertrouwen in de deskundigheid en de ervaring van de therapeute van groot belang is voor de waarde die ik aan groepstherapie hecht. Beschouwing Helaas is de hierboven beschreven gang van zaken niet wat men als regel bij de behandeling van eetstoornissen mag verwachten. In dere opzichten vormt de therapie van Jannie een gunstige ring op het gebruikelijke verloop. In ongeveer dezelfde periode waren bij dezelfde therapeut nog enkele andere patiëntes met boulimie in behandeling. Elk van deze behandelingen ging met meer den en relatief minder succes gepaard. Zonder die andere therapieën verder te bespreken kunnen niettemin nuttige vergelijkingen gemaakt worden die wellicht het uitstekende behandelresultaat helpen ren. (1) Jannie kwam in behandeling op een moment dat zij reeds standig een belangrijke fase van haar problemen had opgelost. Vaak wordt pas hulp gezocht als men volkomen is vastgelopen vanwege lerlei complicaties of mislukkingen. Dit was allerminst het geval voor Jannie. Haar motivatie was dat ze meende profijt te kunnen hebben
Behandeling rnn een jonge vrouw met eetstoornissen I 6 I van deskundig advies over een probleem waar ze zelf al vooruitgang in had geboekt. (z) Ten opzichte van de informatie en de adviezen die haar werden geboden stelde zij zich steeds zeer constructief op. Het kwam matig voor dat zij wat tijd nodig had om een voorstel in de praktijk te kunnen omzetten, maar zij hield zich steeds aan de afspraken die werden gemaakt. Bij patiëntes met boulimie ziet men nogal eens een chaotische levenswijze met weinig planning en veel impulsieve singen. Een systematische therapeutische aanpak komt dan moeilijk van de grond omdat er steeds weer belangrijke gebeurtenissen zijn geweest waardoor de afspraken de mist in zijn gegaan. Bij Jannie weerspiegelt de continue, overzichtelijke registratie van de aanvallen de goede inzet die zij voor alle onderdelen van de behandeling aan de dag legde. Om deze reden zou de mate waarin aan een spraak wordt voldaan, wel eens een redelijke voorspeller kunnen zijn van het latere therapiesucces, zelfs los van het feitelijke nut van het verzamelen van gegevens. (3) Jannie kon zich goed vinden in een benadering waarbij streefd werd naar het zo veel mogelijk neutraliseren van allerlei ningsbronnen en het bespreken en systematisch uitproberen van ternatieve gedragingen. In dat opzicht was ze geduldig en bereid om te experimenteren. Het komt nogal eens voor dat overdreven hoop gekoesterd wordt over het effect van een therapie en de snelheid waarmee verandering tot stand kan komen. Dit gaat in de regel paard met veel teleurstelling en zelfverwijten als men weer eens ‘zwak’ is geweest; vaak volgt men dan maar de neiging om alles op zijn beloop te laten. Op die manier moet veel tijd besteed worden aan het telkens opnieuw op gang brengen van de motivatie tot nng. (4) Er waren geen onoplosbare problemen in de situatie van nie. Haar vriend gaf zijn volledige medewerking, ook nadat wel eens veranderingen in zijn ‘nadeel’ werden voorgesteld. Haar ouders den zich na enige discussie eveneens bij de nieuwe situatie neer. Ook de andere problemen die aan de orde kwamen, zoals huisvesting, die en sociale contacten konden opgelost worden of verminderden tengevolge van verbeterde omstandigheden. Behalve de boulimie ren er verder geen belangrijke psychopathologische verschijnselen zoals verslaving of depressie. Het onder controle brengen van ningen bleek dus een haalbare en eindige onderneming. Helaas is dit niet altijd het geval. Sommige patiënten – niet alleen ten – verkeren in een situatie waarin altijd nieuwe ernstige heden in ontwikkeling zijn.
162 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 Therapeuten geven raad, patiënten doen het werk. Het aanstippen van de gunstige factoren die er waarschijnlijk toe hebben bijgedragen dat de behandeling voorspoedig verliep, houdt geen relativering in van het belang van de inzet van Jannie. Ook met deze gunstige gangssituatie waren er 28 zittingen van op de eetaanvallen gerichte begeleiding nodig in de loop van 2 jaar voor dit probleem goed der controle was. Pas in de loop van de aansluitende periode van 1 Y, jaar waarin de groepstherapie plaats vond werd de behoefte tot limie geheel overwonnen. Het zou een zinvolle onderneming zijn om per ziektebeeld gegevens te verzamelen over de therapieduur, ning houdend met gunstige en ongunstige omstandigheden. ABSTRACT A thcrapy of a woman with cating disorder. The article consists of a description of the course of a therapy of a woman with eating disorder as it was intended by the therapist on the one hand, and as it was experienced by the patient on the other hand. Monitoring. several methods for relaxation and interventions aimed at the relation with her friend were among the clements that the patient found useful. One of the reasons for the favourable course of this therapy is probably the clear agreement between the patient and therapist about the genera! stratcgy that was employed and the concrete interventions which were used. Referenties Arrinde!L W. H. & J. H.M. Ettema (1987), sn-90. Handleiding bij een dimensionele psychopathologie indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger. Luteijn, F., J. Starren, & H. Van Dijk (1985), Handleiding Nederlandse soonlijkheidsvragen/ijst. Lisse: Swets & Zeitlinger. Norre, J. & W. Vandereycken (1986), Beschrijving en behandeling van mia nervosa. Een literatuuroverzicht. Directieve Therapie, 6, 309-349. Vandereycken, W. & R. Meermann (1984), Anorexia Nervosa. A clinician’s guide to treatment. Berlin: W. de Gruyter.