notitie Postpartum-depressie en hormonen De tijd dat iedereen ervan overtuigd was dat de jonge moeder na de geboorte van haar kind alleen nog maar in wolken van geluk en vredenheid zou vertoeven, ligt ver achter ons. We weten dat voor lang niet alle vrouwen de periode na de bevalling probleemloos en vrolijk verloopt, en dat de tranen niet altijd beperkt blijven tot die beroemde derde dag. Of was het de vierde? De postpartum-depressie (PPD) is gemeengoed geworden. Katharina Daltrm Dit geldt ook voor de ideeën van de Engelse gynaecoloog Katharina Dalton. In 1980 schreef zij haar boek Deprcssion after Childhirth, waarin zij haar theorie over de oorzaak en de juiste behandeling van PPD uit de doeken doet. Progesteron, zegt zij, of liever het gebrek aan progesteron is de grote schuldige. In de zwangerschap is de progesteronspiegel hoog. Al tijdens de bevalling neemt de hoeveelheid progesteron af en daalt tot vrijwel o. En dat, schrijft Dalton, is de oorzaak van alle ellende. Ze illustreert dit aan de hand van een suggestieve tekening, waaraan je volgens haar onmiddellijk ziet dat dàt de oorzaak van ppo’s moet zijn. Hoewel bij alle vrouwen die spiegel daalt. krijgen ze niet maal een PPD. Dat komt, aldus Dalton. door een verschil in ligheid voor hormoondaling. Sommige vrouwen kunnen daar goed tegen, anderen niet. Het idee dat progesteronspiegels te maken kunnen hebben met stemmingen, komt niet uit de lucht vallen. Er zijn onderzoeken daan naar de rol van progesteron bij het zg. premenstruele syndroom (PMS). Vrouwen met PMS hebben een aantal dagen tot ruim een week voor de menstruatie lichamelijke en psychische klachten als: voelige of pijnlijke borsten. maagpijn. een opgeblazen gevoel, pijn, rugpijn, geïrriteeerd zijn, depressiviteit. gevoel van uitputting, gespannenheid, nergens toe komen en flauwvallen. Wanneer die vrouwen Duphaston (een synthetisch equivalent van progesteron) krijgen, verdwijnen bij een groot aantal van hen de klachten. Omdat de klachten van het PMS lijken op die van een PPD. nam Dalton aan dat het gebrek aan progesteron ook de oorzaak is van depressies na de bevalling. Geef vrouwen met een PND progesteron en zij zullen zich beter voelen, aldus Dalton. Wc zijn nu zes jaar verder. Hoc staat het met de behandeling van de PPD 7 Krijgt iedereen hormonen en is het PPD-leed vrijwel geleden.
notitie 345 of valt het effect van de hormoontherapie tegen? Een stukje denis en de huidige stand van zaken. Wat zeur je nou … Daltons ideeën werden door verschillende vrouwengroeperingen thousiast ontvangen. Het begon allemaal met een artikel in de Viva. Ook verscheen er een strijdbaar stuk in Opzij, waarin psychotherapie als behandeling voor PPD radicaal van de hand werd gewezen, en een eenvoudige behandeling met progesteron als dè oplossing werd aangeprezen. In 1981 werd de Stichting Vrouwen in Postnatale Depressie richt. De stichting vervaardigde een aantal informatiebrochures en heel slim gaven zij ook twee informatiebrochures voor artsen uit, die vrouwen hun dokter ter hand kunnen stellen (Le Poole & Van kum 1982, Mesker & Ensing 1982). Helaas wordt in één van die brochures, Een medisch beeld van de post-natale depressie (geschreven door twee doctoraal-studenten in de biologie) veel verondersteld over het nut van progesteron bij PPD, maar niets bewezen. De andere brochure gaat over het nut van vitamine B6 bij een PPD. Ook hierin wordt alleen een theoretisch verhaal verteld. Er is geen onderzoek naar het effect van vitamine a6, maar toch ren de auteurs dat het aanbeveling verdient om vrouwen tijdens en na de zwangerschap enige tijd vitamine B6 toe te dienen om het staan van postpartum-depressies te voorkomen. Geen enkele rende opmerking, geen spoor van aarzeling. In het Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde werd in 1985 de vraag gesteld ‘voorkomt vitamine B postnatale depressie’? Na een uitvoerige uiteenzetting werd de volgende conclusie getrokken: wel sommige theoretische overwegingen aannemelijk maken dat doxine (vit. B6) een rol zou kunnen spelen in het ontstaan van PPD. is nooit bewezen dat suppletie van vitamine B6 een werkzame deling is. Profylactische toepassing tijdens de zwangerschap is zeker zinloos. (En mogelijk zelfs niet ongevaarlijk: er wordt wel vermeld dat de pasgeborenen als gevolg van een relatief pyridoxinetekort na de geboorte convulsies zou kunnen krijgen. Veel is daarover echter niet bekend.)’ Iets van deze geluiden zou toch in de brochure moeten doorklinken. Opvallend bij alle lectuur over de PPD is het verontwaardigd geroep om hormoontherapie. In Wat zeur je nou – een boek, uitgegeven door de Stichting, met informatie en ervaringen – schrijft Ineke: ‘Nee, dan de koeien in Nederland die worden bij een hormoonstoor-
346 Dth 4 jaargang 7 december 1987 nis na de partus niet suf gemaakt met kalmeringspillen. of fileerd op een leren bankje bij een therapeut. Die krijgen snel en kundig extra bouwstoffen en hormonen toegediend en zijn binnen de kortste keren weer het koetje’ (Stichting PND. 1983). Zou Ineke ook jaloers zijn op al die hormonen die varkens en kalveren worden gediend om sneller te groeien en sr:ellcr kinderen te krijgen? Het is op zijn minst verwonderlijk dat vrouwengroeperingen, die toch meestal als kritische consumenten zijn te omschrijven, de moonbehandeling zo kritiekloos gepropageerd hebben. Terecht wordt er algemeen vanuit gegaan dat de onschadelijkheid en het nut van medicijnen eerst bewezen dienen te zijn voordat ze op grote schaal gebruikt worden. Waarom deze bewijslast niet voor progesteron geldt. is onbegrijpelijk. Deskundigen En de deskundigen’? In de medische wereld hebben Daltons ideeën weinig weerklank gevonden. Tn een uitvoerig overzichtsartikel over de postpartum-depressie door de Engelse psychiater Kumar wordt haar theorie enigszins neerbuigend als uitsmijter van het artikel sproken. De hormoontherapie wordt afgeraden. zolang er nog geen onderzoek naar gedaan is. Het gebrek aan onderzoek is het belangrijkste bezwaar tegen de hormoontherapie. Dalton heeft nooit de moeite genomen haar beweringen hard te maken. In haar boekje schrijft ze dat ze jaren achtereen duizenden vrouwen heeft gezien en van hun PPD af heeft kunnen helpen. Zij verschijnt regelmatig op de TV (Kumar 1987) en komt naar land om over de hormoontherapie te praten. Vragen naar leerd onderzoek is dan kennelijk muggezifterij. Het PPD-spreekuur In het Pieter Pauw Ziekenhuis in Wageningen kregen Daltons ideeën het voordeel van de twijfel. Hier werden voor het eerst in Nederland vrouwen met een PPD behandeld met hormonen. Haar eigen ring met een PPD bracht Eiken Hilverink, verpleegkundige, op het idee samen met de gynaecoloog Ernst Loendersloot een speciaal PPD-spreekuur in te stellen. Dit spreekuur, dat sinds 1981 eens per weck werd gehouden. was een groot succes. Uit heel Nederland men vrouwen naar hen toe om met hormonen behandeld te worden. Al snel waren dat er zoveel dat er een wachttijd van twee maanden ontstond.
notitie 347 Na zo’n 1 hadden 300 patiënten het spreekuur bezQ(;ht. Wat waren nu de ervaringen en de resultaten van de behandeling? Onderzoek Hilverink en Loendersloot publiceerden een aantal artikelen over de effecten van hun behandeling. In 1983 doen ze verslag van de deling van 91 vrouwen die progesteronzetpillen kregen (Loendersloot & Hilverink ( 1983)). De helft van hen had geen baat bij de therapie. Bij slechts 28% kon het resultaat goed genoemd worden. Vanwege de teleurstellende resultaten werd overgegaan op haston. Dit omdat met Duphaston voor de behandeling van het menstruele syndroom goede resultaten waren bereikt. Het effect van Duphaston was veel beter: bij 93°/o kon het resultaat goed genoemd worden. Onduidelijk is wat onder ‘goed’ werd verstaan, en door wie dat werd bepaald. In 1984 werden de resultaten van een dubbel-blind gecontroleerd onderzoek bij 10 vrouwen met een postpartum-depressie gepubliceerd (v.d. Meer e.a. 1984). De helft van hen kreeg eerst een tijdje steron en daarna een placebopil. Bij de anderen was de procedure net andersom. Eén vrouw viel uit omdat ze teveel last had van nen. Er bleek geen verschil in effect. Twee vrouwen voelden zich ter met de progesteron, drie verkozen de placebopil, en voor vier maakte het niets uit. Bij alle vrouwen werd o.a. ook de spiegel bepaald. Hieruit bleek dat het slikken van extra progesteron geen invloed had op de hoeveelheid progesteron in het bloed. wen die de progesteronpillen slikten, hadden dezelfde bloedspiegel als de vrouwen die geen progesteron kregen. Nu was het aantal vrouwen in het onderzoek erg klein en misschien was de dosis progesteron (2 x 200 mg) te laag. Voorlopig echter maken de resultaten het housiasme voor de progesterontherapie er niet groter op. Slot Over het nut van progesteron of Duphaston bij een depressie post partum is niet zo veel meer bekend dan 6 jaar geleden. Toch hoeven vrouwen die zich na de geboorte van hun kind depressief voelen lang niet meer helemaal naar Wageningen als ze hormoontherapie wensen. Veelal vinden zij hun huisarts of gynaecoloog bereid de monen en de vitamine B6 voor te schrijven. De Stichting Vrouwen in Postnatale Depressie is niet meer zo enthousiast voor de therapie. Locndersloot in Wageningen blijft echter geloven in het nut van hormonen voor het genezen van post partum depressies. Het
348 Dth 4 jaargang 7 december 1987 wordt tijd dat dit hardnekkig geloof enige wetenschappelijke grond krijgt. ELSE DE HAAN Referenties Dalton, K. (1980), Depression a/ter childbirth. Oxford University Press, don. Kumar, R. (1982), Neurotic disordcrs in childbearing women. In: J. F. kington & R. Kumar (Eds.), Motherhood and mental i//ness. Academie Press, London. Kumar, R. (1987), Persoonlijke mededeling. Loendersloot E. W. & E. Hilverink (1983), Management of postpartum pression (PPD) in a special PPD-clinic. J. of Psychosomatic Ohstetrics and Gynaeco/ogy, 2-1, 53-56. Meer, Y. G. van der, E. W. Loendersloot & A.C. van Loenen (1984), Letter to the Editor. J. of Psychosomatic Ohstetrics and Gynaecology, 3, 67-68. Mesker, M. S. & K. Ensing (1982), Vit. B. deficiëntie hij postnatale depressie. Stichting Vrouwen in PND. Poole, C. Ie & J. van Gorkom (1982), Een medisch beeld van postnatale pressie. Stichting Vrouwen in PND. Stichting PND Aalsmeer (1983), Wat zeur je nou. Vraag 38 (1985). Voorkomt vitamine B postnatale depressie? Ned. Tijdschr. Geneeskd. 129, 38. 1840-1841.