278 Dth 4 jaargang 7 december 1987 en 4. Night terrors kunnen gepaard gaan met slaapwandelen. Vaak bestaat er geen herinnering van de droominhoud en is er sprake van verwarring en desoriëntatie bij het ontwaken uit een night terror. Nachtmerries daarentegen gaan gewoonlijk gepaard met veel der geluid en beweging en vinden plaats in REM-slaapperioden. die meer dominant zijn in de latere periode van de slaap. De droom wordt duidelijk herinnerd. In de literatuur worden de termen night terror en nachtmerrie vaak door elkaar gebruikt, wat de interpretatie van een aantal studies moeilijk maakt. Nachtmerries kunnen verder onderscheiden worden in nachtmerries die zijn ontstaan na een of andere traumatische gebeurtenis, zoals bij een post-traumatische stressstoornis (PTSD) en in nachtmerries die dat niet zijn. Binnen deze laatste groep nemen de nachtmerries die min of meer levenslang duren. een aparte plaats in. Bij de matische stressnachtmerries (van nu af PTs-nachtmerries genoemd) bestaat de inhoud van de nachtmerrie doorgaans uit een hernieuwd beleven van de traumatische situatie(s). Bij overige nachtmerries is er geen sprake van een min of meer stereotype telkens terugkerende droom, hoewel thema’s wel herhaald kunnen worden. Frequent komende thema’s zijn bedreigd en achtervolgd worden. angst dood te gaan. angst te vallen en hulpeloosheid (Cernovsky, 1984b: Hartmann et al.. 1987; Kales et al.. 198oa.d). Patiënten met angststoornissen rapporteren ook regelmatig merries; de inhoud van de droom is dan vaak verwant aan situaties waar ze in het dagelijks leven angstig voor zijn. (Bijv. ‘opgesloten ten’ bij een liftfobica; ‘uitgelachen worden’ bij een sociale fobicus; ‘besmet worden’ bij een patiënt met een dwangstoornis). Dergelijke nachtmerries lijken het meest op PTS-nachtmerries. Ernstige vormen van night terrors of nachtmerries komen voor der vluchtelingen uit Azië (Laos) die aan extreme stress blootgesteld zijn geweest. In de Verenigde Staten is zelfs sprake van het re death’ syndroom. Een groot aantal vluchtelingen uit Laos bleek plotseling tijdens hun slaap te overlijden, vaak voorafgegaan door hevig schreeuwen. wat duidt op een night terror. Bij autopsie kon in deze gevallen geen doodsoorzaak vastgesteld worden (Tobin & man, 1983). In het hierna volgende gedeelte wordt allereerst ingegaan op de epidemiologie van nachtmerries. Ook zal onderzoek over het soonlijkheidsprofiel van mensen met nachtmerries en night terrors worden besproken. Voorts komt onderzoek over de behandeling van deze stoornissen aan de orde. Ten slotte wordt in de discussie dacht besteed aan kritische kanttekeningen bij de gevonden studies en zullen suggesties worden gedaan voor verder onderzoek.
Nachtmerries en nif;ht lerrors 279 Epidemiologie N achtmcrries In de Republiek San Marino werden 5713 personen onderzocht op het voorkomen van slaapstoornissen (Cirignotta et al.. 1983). Van hen bleek 4°/o last van nachtmerries te hebben. Daarvan de 80% minstens eenmaal per maand een nachtmerrie. In de helft van de gevallen begonnen de nachtmerries vóór de leeftijd van ro jaar. Ook Kales et al. ( 198oa) vonden dat bij de helft van hun personen de nachtmerries al voor het tiende jaar waren begonnen. Over het algemeen blijken vrouwen iets vaker nachtmerries te porteren dan mannen (Belicki & Belich 1984; Cernovsky, 1984a; rignotta et al.. 1983; Starker, 1985). Of dit betekent dat vrouwen derdaad meer nachtmerries hebben, Of dat zij zich deze makkelijker herinneren, óf dat zij dit makkelijker rapporteren, is echter niet delijk. Stress lijkt van invloed op het optreden van nachtmerries (Kales et al., 198oa), hoewel het verband minder sterk is dan vaak wordt genomen (Cernovsky, 1984a; Cirignotta et al., 1983; Hersen, 1972). De belangrijkste stressoren waren financiële problemen en het scheiden zijn van een belangrijk iemand (Ccrnovsky, 1984a). In genstelling tot PTS-nachtmerrics bleken in het onderzoek van novsky ( r 984b) specifieke stressoren niet gerelateerd te zijn aan fieke thema’s van nachtmerries. Daarentegen vond Starker ( I 985) dat de inhoud van het piekeren overdag (‘dagdromen’) wel thematisch verband hield met de inhoud van nachtmerries. Night !errors en slaapwandelen Night terrors en slaapwandelen komen vaak bij dezelfde personen voor, tegelijkertijd of in verschillende perioden van hun leven. Dit lijkt erop te duiden dat beide stoornissen een gemeenschappelijk thofysiologisch substraat delen. Over de prevalentie van night terrors zijn ons geen betrouwbare cijfers bekend. In de vs komt slaapwandelen bij 2,5% van de le bevolking voor (Bixler et al., 1970). In San Marino lag het centage slaapwandelaars lager. Slechts 0,07% bleek de laatste twee jaar last te hebben gehad van een periode van slaapwandelen (4 sonen). In totaal bleek 1,7°/o in het verleden ooit last gehad te ben van slaapwandelen. In ongeveer de helft van de gevallen begon het slaapwandelen vóór het 7e jaar; slechts in 10% van de gevallen na de leeftijd van 14 jaar. In de meeste gevallen (75%) verdween het slaapwandelen voor het 14e jaar.
280 Dth 4 jaargang 7 december 1987 Er zijn enige aanwijzingen dat night terrors en slaapwandelen voor een deel erfelijk bepaald zijn. Bij slaapwandelaars en personen met night terrors bleek resp. onder 80% en 96% van de naaste verwanten (re t/m 3e graad) eveneens iemand last te hebben van slaapwandelen of night terror, of een combinatie daarvan (Kales et al., r98ob). De resultaten uit dit onderzoek kunnen mogelijk ook (voor een deel) door omgevingsinvloeden zijn bepaald. Slaapwandelen blijkt vaak te zijn begonnen na een ingrijpende beurtenis (life event), met name bij personen die op latere leeftijd nog last van slaapwandelen hebben (Kales et al., 198oc). Het feit dat slaapwandelen bij de meeste kinderen vanzelf overgaat als ze ouder worden zou volgens Kales et al., ( r 98oc) kunnen betekenen dat slaapwandelen bepaald wordt door onvolgroeidheid van het centrale zenuwstelsel. Bij personen bij wie het slaapwandelen pas op latere leeftijd begint, lijken psychologische factoren een belangrijker rol te spelen. Persoonlijkheidsprofiel en psychopathologie Hartmann en zijn collega’s hebben een aantal studies verricht naar de persoonlijkheidsstructuur van personen die al hun leven lang nachtmerries hadden. Op grond van resultaten op de MMPI en schach concludeerden Hartmann et al. (198r) dat personen die hun hele leven nachtmerries hadden ‘zouden neigen tot psychose’, hoewel de meesten niet als schizofreen gediagnostiseerd werden. tijd bleken dit ook vaak creatieve en artistieke mensen te zijn. In een beter gecontroleerd onderzoek (Hartmann et al., 1987) werden nen met ‘levenslange’ nachtmerries vergeleken met personen met zeer levendige dromen en met personen die noch levendige dromen, noch nachtmerries hadden. Ook hier bleek de groep nachtmerrielijders kenmerkt door significant hogere scores op de ‘psychose’ -schalen van de MMPI. Verder werd een relatie gevonden tussen het hebben van nachtmerries op jeugdige leeftijd en het ontwikkelen van schizofrenie op latere leeftijd (Hartmann et al., 1984). De persoonlijkheid van personen met night terrors bleek echter niet te onderscheiden van die van ‘normalen’ (Hartmann et al., r982). Van der Kolk et al. (r984) vergeleken personen met levenslange nachtmerries met personen bij wie de nachtmerrie deel uit maakte van een PTSD. Alle patiënten waren Vietnam-veteranen. De groep met levenslange nachtmerries bleek veel mensen met heidsstoornissen te bevatten (DSM-III diagnose schizothyme, de of borderline persoonlijkheidsstoornis); personen uit de groep met
Nachrmerries en night terrors 281 PTS-nachtmerries bleken echter een ‘normale’ persoonlijkheid te ben. De implicatie van het onderzoek naar de persoonlijkheidsstructuur van nachtmerrielijders is dat het belangrijk is nachtmerries te scheiden in twee categorieën: PTS-nachtmerries en ‘levenslange’ nachtmerries. Op het belang van dit onderscheid voor de behandeling van nachtmerries komen wij verderop nog terug. Behandeling Bij de bespreking van behandeling wordt de indeling aangehouden van, achtereenvolgens, PTS-nachtmerries, overige nachtmerries (waaronder ‘levenslange’ nachtmerries) en night terrors. Er zal baal worden ingegaan op de verschillende studies naar behandelingen van nachtmerries; meer gedetailleerde gegevens per onderdeel zijn te vinden in de betreffende tabellen. De tabellen geven een overzicht van in de literatuur gevonden studies naar behandeling; gegevens komstig uit notities of ‘letters to the editor’ zijn niet in de tabellen opgenomen, maar worden wel in de tekst vermeld. PTS-nachtmerries In de literatuur werd geen goed gecontroleerd onderzoek gevonden. De artikelen hebben betrekking op case studies, zodat de gevonden resultaten het best kunnen worden gezien als suggesties voor verder onderzoek. Verschillende auteurs geven dit zelf al aan bij de king van hun resultaten (Fairbank & Keane, 1982; Hogben & field, 1981 ). Veel van de PTS-nachtmerries resulteerden uit de oorlog in nam (bijv. Brende & Benedict, 1980; Eichelman, 1985; Hogben & Cornfield, 1981; Keane & Kaloupek, 1981; McCaffrey & Fairbank, 1985; Schindler, 1980). Ook bij de hier besproken patiënten bleken PTS-nachtmerries steeds in dezelfde vorm terug te keren. Soms was er sprake van één angstdroom die telkens verscheen (Schindler, 1980). Meestal waren het verschillende traumatische gebeurtenissen waarover gedroomd werd (Hogben & Cornfield, 1981; Keane & loupek, 1982 ). Implosie werd regelmatig met succes bij PTS-nachtmerries past. Hierbij is het de bedoeling dat de patiënt zich telkens de merrie voor de geest haalt, waarbij de spanning maximaal wordt, dat uiteindelijk extinctie optreedt (Fairbank & Keane, 1982; Keane & Kaloupek, 1982). Bij het behandelen van een patiënt met verschillen-
282 Dth 4 jaargang 7 december 1987 Tabel l. Overzicht studies naar behandeling van PTS-nachtmerries auteurs, jaartal Schindler, 1980 Keane & Kaloupek, 1982 Fairbank, Gross & Keane, 1983 Fairbank & Keane, 1982 Fleming, 1986 McCaffrey & Fairbank, 1985 Bishay, I985 Moss, I973 Brende & Benedict, I 980 Eichelman, 1985 Hogben & Cornfield, I98I n Il = I Il= I Il= 1 Il = 2 Il = 1 n = 2 Il= 4 Il = 1 Il = I Il = 2 Il = 5 leeftijd 29 jr. 36 jr. s 1: 32 jr. s2: 31 jr. 32 jr. si: 3I jr. s2: 28 jr. SI: 17jr. s2: 34 jr. s3: 38 jr. s4: I8 jr. ± 32 jr. 32 jr. SI: 57 jr. s2: 37 jr. sI:54jr. s2: 4I jr. s3: 30 jr. s4: 26 jr. s5: 25 jr. duur nachtmerries 5 jr. SI: 5 jr. s2: – 1 jr. SI: 2 jr. s2: 2 jr. SI: IO jr. s2: ± 2 jr. s3: 7 jr. s4: 7 mnd. 3 jr. SI: 30 jr. s2: 20 jr. s3: 10 jr. s4: 7 jr. s5: 5 jr. -: niet, of onduidelijk vermeld; s”: subject (patiënt of proefpersoon); so: systematische desensitisatie; FU (” mnd.): follow-up na ” maanden; p.wk.: per week; p. mnd.: per maand.
aantal nachten met merries 1 p. mnd. 2 p. wk. ± 2 p. wk. SI: – s2: 7 p. wk. 6 p. wk. SI: 2 p. wk. s2: 6 p. wk. s1: 4 p. mnd. s2: – s3: 2 p. wk. s4: – 2 p. wk. 7 p. wk. Nachtmerries en night /errors 283 behandeling SD implosie implosie implosie + pleasant imagery implosie + pleasant imagery relaxatie, gevolgd door implosie, gevolgd door exposure in vivo rehearsal met goede afloop hypnose hypnose hypnose (met goede afloop) + medicatie: s1: trazadone, propanolol, diazepam s2: oxazepam medicatie (phenelzine) resultaat m.b.t. nachtmerries symptoomvrij; FU (7 mnd.): symptoomvrij 1 in 19 dagen FU (6 mnd.): in 6 mnd. 2 p. wk. (nachtmerries en flashbacks samengenomen) symptoomvrij s1: symptoomvrij s2: 2 p. wk. s I: sterk verbeterd s2: sterk verbeterd s3: symptoomvrij s4: symptoomvrij symptoomvrij sterk verbeterd; lichte terugval na paar jaar symptoomvrij: FU s1 (1 jr.): sym. vrij s2: – s3 ( I} jr.): sym. vrij s4 (t jr.): sym. vrij s5 (10 mnd.): sym. vrij
284 Dth 4 jaargang 7 december 1987 de traumatische herinneringen lijkt het van belang de patiënt sief aan de verschillende beelden bloot te stellen. Uit onderzoek van Fairbank & Keane (1982) komt naar voren, dat extinctie niet liseert wanneer er geen stimulus cue overlap bestaat. Cutting (1979) behandelde met succes een PTS-nachtmerrie met rehearsal. Hoewel de auteur een andere naam hanteert, lijkt het hier te gaan om sie: de patiënt wordt blootgesteld aan de inhoud van zijn droom. Overigens werd deze behandeling door Moor (1945) al toegepast bij soldaten met nachtmerries als gevolg van de Tweede Wereldoorlog. Een variant op implosie is rehearsal met goede afloop. De ten waren niet altijd in staat zich hun nachtmerrie in gedachten voor te stellen vanwege de enorm beangstigende inhoud. fn dergelijke vallen bleek het nuttig de traumatische afloop van de droom te anderen in een positief eind (masterful ending) (Bishay, 1985; Marks, 1978). Een andere variant is de combinatie implosie en pleasant imagery. Pleasant imagery heeft betrekking op het voor de geest halen van prettige beelden. Fleming ( 1986) beschrijft het gebruik van pleasant imagery voorafgaand aan implosie. De cliënte kreeg de instructie zich positieve beelden voor te stellen zodra onaangename bij haar men en zodra ze wakker werd van een nachtmerrie. In een case study van Fairbank & Keane (1982) werd implosie gevolgd door pleasant imagery. Behandeling bleek in beide onderzoeken succesvol, maar in hoeverre dit toe te schrijven is aan het gebruik van pleasant imagery is onduidelijk. Exposure in vivo werd eveneens succesvol toegepast, daar waar de nachtmerries gepaard gingen met vermijding van verschillende ties (McCaffrey & Fairbank, 1985). Een patiënte met nachtmerries over auto-ongelukken kreeg onder meer de opdracht over allerlei tweebaanswegen te rijden en door straten met veel stoplichten, keersborden e.d. Ook hypnose werd in een aantal gevallen van PTS-nachtmerries toegepast. Hierbij werden verschillende accenten gelegd, zoals geren, doorwerken en rehearsal met goede afloop (Eichelman, 1985) en het gebruik van een metafoor als hulpmiddel ter bevordering van amnesie (Van Dyck, 1983). Afreageren stond centraal in de ling van een Vietnamveteraan, beschreven door Brende & Benedict (1980). Doel van de behandeling was het herbeleven, en daarmee het zich bewust worden van agressieve gevoelens en gevoelens van loosheid. De sessies waren zo opgebouwd, dat de verschillende voelens in chronologische volgorde naar boven gebracht werden. De auteurs rapporteren weliswaar dat de patiënt verbeterd was, maar het effect van de behandeling op zijn nachtmerries werd niet met name
Nachtmerries en nii;ht /errors 285 genoemd. Bij hypnose werd in een gevalsstudie gebruik gemaakt van rehearsal met goede afloop. ook wel dream substitution genoemd chelman, 1985). De behandeling is vergelijkbaar met ‘gewone’ sal, alleen vindt die nu onder hypnose plaats. De ‘hypnotische droom·. nu met goede afloop. wordt een aantal keren herhaald onder zelfhypnose. De bedoeling is dat de patiënt controle krijgt over zijn hypnotische droom en, daarop aansluitend, over zijn dromen ’s nachts. Een voorbeeld kan deze techniek verduidelijken: Een tiënt had de nachtmerrie dat hij werd doodgeschoten door een schutter; hij hoorde het schot en zag de kogel op zich afkomen. der hypnose werd dit beeld veranderd: de kogel veranderde onderweg in een slagroomtaart. keerde als een boemerang terug naar de schutter en trof hem vol in het gezicht. Deze scene leidde tot grote hilariteit bij de patiënt. Zijn nachtmerries verdwenen na een aantal zittingen. Eichelman ziet deze vorm van hypnose overigens niet als een volledige behandeling. Naast hypnose maakt hij (ook bij genoemde patiënt) gebruik van medicatie wanneer een fase van grote angst of agitatie is aangebroken. Hypnose wordt door hem meer schouwd als een basis voor verdere, meer traditionele behandeling. Medicatie bij PTS-nachtmerries wordt op verschillende manieren gebruikt: als op zichzelf staande behandeling (Harsch, 1986; Hogben & Cornfield, 1981) of als aanvulling op een bepaalde behandeling (Eichelman, 1985). Uit onderzoek van Hogben & Cornfield bleek dat phenelzine PTS-nachtmerries reduceerde. Het onderzoek was echter ongecontroleerd: een controlegroep ontbrak en het onderzoek was niet dubbel blind. Plotselinge onthouding van phenelzine na lang gebruik bleek overigens in verschillende gevallen te leiden tot hevige nachtmerries (Joyce & Walshe, 1983). Trazadone werd in een aantal gevallen als onderdeel van behandeling gebruikt (Eichclman, 1985). Van dit middel werd niet aangetoond dat het een redelijk fect heeft op de frequentie en intensiteit van PTs-nachtmerries. Samenvattend: Implosie en rehearsal met goede afloop (al dan niet onder hypnose) lijken tot gunstige resultaten te leiden bij behandeling van PTS-nachtmerries. Het toevoegen van pleasant imagery aan plosie kan positief effect hebben, maar in hoeverre het succes van ze combinatie toe te schrijven is aan pleasant imagcry, is onduidelijk. Het ontbreken van gecontroleerd onderzoek naar de behandeling van PTS-nachtmerries beperkt verdergaande conclusies. Overige nachtmerries Systematische desensitisatie (sD) werd veelvuldig toegepast als deling van nachtmerries (Cautela. 1968; Cavior & Deutsch. 1975;
286 Dth 4 jaargang 7 december 1987 Tahel 2. Over::icht studies hehandeling overige nachtmerries auteurs, jaartal n Cautela, 1968 n = 3 Silverman & Geer, 1968 n = 1 Geer & Silverman, 1967 n = 1 Cavior & Deutsch, 1975 n – 1 Miller & DiPilato, 1983 n – 32 Cellucci & Lawrence, 1978 n = 29 Shorkey & Himle, 1974 n = 1 Haynes & Mooney, 1975 n – 4 Bishay, 1985 n = 3 Han dier, 1972 n = 1 Marks, 1978 n = 1 Seif, 1985 Il= 1 leeftiid 19 jr. 22 jr. 16 jr. X: 32 jr. 18-25 jr. 38 jr. X: 20 jr SI: 55 jr. s2: 38 jr. s3: 36 jr. 1 I jr. 45 jr. 28 jr. duur merries 4 jr. 1 jr. X: 12 jr. ‘paar jaar’ si: ‘levens lang’ s2: 7 jr. s3: 14jr. 1± jr. 14 jr. 9 jr. –: niet, of onduidelijk vermeld: s”: subject (patiënt of proefpersoon); sv: systematische desensitisatie; FU (“mnd.): follow-up na ” maanden; p.wk.: per week; p.mnd.: per maand.
aantal nachten met nachtmerries 2 p. wk. 3-5 p. wk. I p. wk. a) 12 p. mnd. b) 7 p. mnd. c) 8,5 p. mnd. a) 3 p. wk. b) 3 p. wk. c) 2,5 p. wk. 6 p. wk. SI: 4,5 p. wk. s2: I p. wk. S}: 2 p. wk. s4: 2 p. wk. SI: 2 p. wk.- 1 p. mnd. s2: 7 p. wk. s3: 1-3 p. wk. 2-3 p. wk. 1 p. 3 mnd. Nachtmerries en night /errors 287 he handeling SD SD sv + zelf-instructies SD a) relaxatie (n = 10) b) SD (n = Il) c) wachtlijst (n = 11) a) SD (n = 10) b) discussiegroep; placeboconditie (n = 10) c) self-monitoring (n = 9) SD + medicatie (Brevital) implosie rehearsal met goede afloop rehearsal met goede afloop resultaat m.b.t. nachtmerries sterk verbeterd symptoomvrij; FC (6 mnd.): symp. vrij symptoomvrij; FU (6 mnd.): symptoomvrij aan droom gerelateerde angst verdwenen; droominhoud onveranderd. a) 1.4 p. mnd. b) 0,2 p. mnd. c) 4,7 p. mnd. b) sterker verbeterd op intensiteit dan a) en c) a) < 1 p. wk. b) 1,5 p. wk. c) 2,5 p. wk. symptoomvrij SI: 0 p. wk.; FU: 0,25 p.wk. s2: 0,5 p. wk.; FU: o p. wk. s3: o p. wk.; FU: - s4: 1 p. wk.; FU: 0,3 p. wk. si: 2 p. jaar s2: 7 in 3 mnd. s3: - 2 in 6 mnd. rehearsal met goede afloop (verbaal) symptoomvrij; FC (1 jr.): symptoomvrij hypnose symptoomvrij 288 Dth 4 jaargang 7 december r987 Tahel 3. Overzicht studies hehande/ing night /errors auteurs, jaartal Taboada. I975 Hurwitz, I986 Framer & Sanders, I980 Kellerman, I980 Kellerman, I979 Kales, Cadieux. Soldatos & Kales, I982 Hartmann, I983 Popoviciu & Corfariu, I983 Fry & Pressman, I985 McLeod & Fisher, I978 Falcon. Chamberlain & Curtis, I985 Marshall, I975 Beitman & Carlin, I979 Persikoff & Davis, I97I n n=I n = II n=I n = 2 n= I n= 3 n = 2 n = I5 n = I n = I n = 17 n = 3 n = I n = 3 leefiijd I3 jr. SI: 5 jr. s2: I 3 jr. 3 jr. SI: 27 jr. s2: 26 jr. s3: 22 jr. SI: 5ojr. s2: 27 jr. 6-I5 jr. 32 jr. 28 jr. SI: 52 jr. s2: 25 jr. s3: 29 jr. 62 jr. SI: 6 jr. s2: I jr. s3: 4 jr. duur night terrors 2 wk. 'aantal jaren· SI: 7 mnd. s2: 5 jr. I mnd. SI: 23 jr. s2: 6 jr. s3: IO jr. SI: - s2: > IO jr. ± IO jr. SI: 7 jr. s2: ± I ! jr. s3: I jr. ± 5 jr. SI: 3 jr. s2: 1 wk. s3: – -: niet, of onduidelijk vermeld; s”: subject (patiënt of proefpersoon); FU (“jr.): follow up na “jaar; p.wk.: per week; p. mnd.: per maand.
aantal nachten met night terrors 7 p. wk. 4 p. wk. SI: 2-7 p. wk. s2: – 7 p. wk. SI: 3 p. wk. s2: 7 p. wk. s3: SI: – s2: – X: 7 p. wk. SI: 7 p. wk. s2: 5-6 p. wk. s3: 1-3 p. wk. 5 p. wk. Nachtmerries en night terrors 289 behandeling hypnose hypnose family contingency contracting incompatibele responstraining gedragstherapie ( oudertraining en individuele desensitisatie) psychotherapie s1: psychotherapie s2: psychotherapie + medicatie (diazepam, fiurazepam) medicatie (midazolam) medicatie (triazolam, temezepam) medicatie (diazepam) medicatie (tricyclische depressiva) – amitriptyline (n = 10) – desipramine (n = 4) – imipramine (n = 2) – doxepin (n = 1) medicatie (imipramine) medicatie (imipramine) medicatie (imipramine) resultaat m.b.t. night terrors symptoomvrij 48% licht verbeterd symptoomvrij; FU (1 jr.): symptoomvrij s I: sterk verbeterd s2: verbeterd FU s I (2 jr.): verbetering gehandhaafd; n: s2 (9 mnd.): verbetering gehandhaafd symptoomvrij s 1: symptoomvrij s2: < 1 p. mnd. s3: drop out Ft: s1 (1 jr.): symptoomvrij FU s2 ( 1 jr.): symptoomvrij s 1: sterk verbeterd s2: sterk verbeterd FU s2 (2 jr.): terugval verbeterd; 1 drop out. triazolam: geen verbetering temezepam: symptoomvrij tijdens gebruik 1 in 1 jr. 82 %: sterk verbeterd 18%: licht verbeterd s1: symptoomvrij tijdens gebruik s2: I -2 p. wk. + sterke verbetering wat betreft intensiteit s3: 1-2 p. mnd. symptoomvrij tijdens gebruik symptoomvrij tijdens gebruik FU (8 wk.: symptoomvrij tijdens gebruik) 290 Dth 4 jaargang 7 december 1987 Geer & Silverman, 1967; Shorkey & Himle, 1974; Silverman & Geer. 1968). Er werden twee gecontroleerde onderzoeken gerapporteerd naar het effect van SD. Cellucci & Lawrence (1978) vergeleken (a) SD met (b) een placeboconditie (discusiegroep) en (c) zelf-registratie van o.a. frequentie en intensiteit van nachtmerries. Patiënten die met so behandeld waren, bleken het meest verbeterd; zelf-registratie had geen enkel effect. Miller & DiPilato (1983) onderzochten de rol van relaxatie bij SD. Zij vergeleken daartoe drie condities: (1) relaxatie (2) SD en (3) wachtlijstcontrole. Beide behandelingen leidden tot een grotere me van de frequentie van nachtmerries dan de controlegroep. Er werd echter géén verschil gevonden met betrekking tot de intensiteit van de nachtmerries. De cliënten uit de controlegroep kregen na loop alsnog behandeling, resp. relaxatie en SD. Ook hier bleek SD niet effectiever dan relaxatie alleen met betrekking tot de frequentie van nachtmerries. Bij follow-up na negen weken bleek so echter fectiever dan relaxatie wat betreft het verminderen van de intensiteit van de nachtmerries. Samenvattend: SD lijkt een effectieve ling voor nachtmerries, waarbij exposure en relaxatie elk een eigen bijdrage lijken te leveren. Een aardig aspect van het onderzoek van Millcr & DiPilato is. dat zowel de intake als de behandeling volledig gestructureerd waren; de draaiboeken zijn bij de auteurs verkrijgbaar. Een Nederlandse king hiervan is aangetroffen in Nijmegen (Miller, Otten & DiPilato, 1986). Het draaiboek heeft de vorm aangenomen van een cursus en leert in zes sessies eerst relaxatie en daarna SD. Andere gehanteerde methodes ter behandeling van nachtmerries zijn implosie (Haynes & Mooney, 1975). hypnose (Seif, 1985) en hearsal met goede afloop (Bishay, 1985; Handler, 1972; Marks, 1978). Evenals bij de PTS-nachtmerries werd met deze technieken over het algemeen een redelijk effect gesorteerd. Night terrors Over night terrors werd geen goed gecontroleerd onderzoek den. zodat volstaan moet worden met het geven van een aantal gesties voor behandeling. Kenmerkend voor het optreden van een night terror is dat er geen (duidelijke) herinnering bestaat van de droominhoud. Dit heeft sequenties voor de behandelingen die in aanmerking komen: er is geen sprake van concrete stimuli in de droom waaraan de persoon blootgesteld kan worden. Implosie. een techniek die met name bij PTs-nachtmerries effectief bleek, werd in de literatuur dan ook niet gevonden als behandeling van night terrors. Nachtmerries en nighr terrors 291 Hypnose is in een aantal gevallen met redelijk succes toegepast (Hurwitz, 1986; Taboada, 1975). Taboada beschrijft het gebruik van hypnose in de behandeling van een zevenjarig jongetje. Onder nose vertelde de jongen over een traumatische gebeurtenis, waarna zijn klachten begonnen waren: hij was omgeslagen in een boot, dens zwaar weer. In de hypnose werd hij gestimuleerd zich voor te stellen dat hij een goed zwemmer was, die na het omslaan plezier in het water maakte met zijn (omgeslagen) vriendjes. Na één zitting ven de night terrors weg. Interessant is dat een maand na ling de traumatische gebeurtenis verzonnen bleek; wel was er zwaar weer geweest op het water en dit had de jongen erg beangstigd. Het gebruik van hypnose is in dit geval te vergelijken met rehearsal met goede afloop. Gedragstherapie van night terrors bij kinderen ceerde dat ouders bij de behandeling werden ingeschakeld (Framer & Sanders, 1980; Kellerman, 1979, 1980). De hier beschreven lingen waren gericht op het aanleren van gewenst gedrag door middel van positieve bekrachtiging en op uitdoven van ongewenst gedrag door middel van bijvoorbeeld een contract, incompatibele respons, of desensitisatie (Kellerman, 1979). De behandeling richtte zich dus niet rechtstreeks op de nachtmerries. De verschillende methodes den alle in duidelijke verbetering. Psychotherapie bleek in enkele gevallen eveneens gunstig effect te sorteren (Hartmann, 1983; Kales et al., 1982). Kales et al. gaan ervan uit dat night terror lijders agressie en angst hebben verdrongen; zij pleiten voor inzichtgevende psychotherapie, met als doel een structievere reactie of life events te bewerkstelligen (Kales, Soldatos & Vela-Bueno, 1983). Hartmann maakte naast psychotherapie bruik van medicatie, zodat het effect van psychotherapie alleen duidelijk is. Medicatie werd het meest frequent aangetroffen als behandeling van night terrors (o.a. Comley, 1975; Falcon et al., 1985; Fry & Pressman, 1985; Marshall, 1975; McLeod & Fisher, 1978; Persikoff & Davis, 1971; Popoviciu & Corfariu, 1983). Hoewel verschillende auteurs succes rapporteren met imipramine, één van de tricyclische antidepressiva (Beitman & Carlin, 1979; Marshall, 1975; Persikoff & Davis, 1971), is vooralsnog onduidelijk op grond van welk me dit middel effect sorteert (Keith, 1975). Van benzodiazepines, zoals diazepam en midazolam, is bekend dat de REM-slaap erdoor wordt verlengd en de NONREM-slaap verkort, waardoor vermindering van night terrors kan optreden (Comley, 1975; McLeod & Fisher, 1985; Popoviciu & Corfariu, 1983). Tricyclische antidepressiva ben deze werking niet; volgens sommigen wordt de NONREM-slaap er enigszins door verlengd (Flemenbaum, 1976), volgens anderen onder- 292 Dth 4 jaargang 7 december 1987 vindt de NONREM-slaap er geen verandering door (Kales et al., 1970, Keith, 1975). Samenvattend: Voor night terrors bij kinderen lijkt met name de gedragstherapeutische aanpak effectief. Wat betreft night terrors bij volwassenen bleek er geen behandeling gerapporteerd te worden die tot volledige verbetering leidde. al resulteerde psychotherapie en nose in enig succes. Medicatie is de meest gerapporteerde behandeling voor night rors. Hoewel het doorgaans leidde tot verbetering, bleef de ring veelal beperkt tot de periode waarin de medicatie werd gebruikt. Discussie Alvorens in de discussie uitvoeriger in te gaan op beschouwingen naar aanleiding van de behandelstudies lijkt het van belang vooraf iets te zeggen over de metingen van nachtmerries en night terrors. In de meeste studies gebeurde dit 'uit de losse pols'. Betrouwbare gen ontbreken. In de studies ontbraken vaak fysiologische metingen. Idealiter zou men de slaap polygrafisch meten, maar alleen mann (1983), Kales et al. (1970) en Popoviciu & Corfariu (1983) meldden dit. Dit is enerzijds van belang voor het onderscheid tussen night terror en nachtmerrie, anderzijds om te kunnen vaststellen of op fysiologisch niveau de behandeling ook succes gehad zal hebben. Beperken we ons meer praktisch georiënteerd tot het meten van nachtmerries, dan is het in ieder geval goed om zowel de frequentie als de intensiteit van nachtmerries te meten; deze hoeven niet zakelijkerwijs samen te hangen. Zoals dit bij obsessies het geval bleek, kunnen frequentie en intensiteit onafhankelijk van elkaar anderen. Miller & DiPilato (1983) vonden in enkele gevallen een laging van de frequentie van nachtmerries, terwijl bij die personen de nachtmerries in intensiteit toenamen. Ten aanzien van behandeling lijkt het van belang, gegeven de derzoeken van Hartmann en zijn collega's, om na te gaan of er bij nachtmerries sprake is van personen die er al hun leven lang last van hebben en ook qua persoonlijkheidsstructuur een afwijkend profiel vertonen, dan wel dat het om personen gaat bij wie de nachtmerries pas op latere leeftijd al dan niet naar aanleiding van een trauma staan zijn. Uit de literatuur naar de behandeling, zoals in dit artikel beschreven, bleek echter maar één duidelijk geval met een de 'levenslange' nachtmerrie. De meeste nachtmerries (die niet als posttraumatisch aan ken vallen) lijken verwant met angststoornissen. Wanneer er sprake Nachtmerries en night !errors 293 is van fobieën of dwang, blijkt in onze ervaring vaak dat de merrie vanzelf verdwijnt zodra de fobie of de dwangstoornis nen is. In de laatste gevallen lijkt er dan ook geen aanleiding om met de behandeling van de nachtmerrie te beginnen. Hoewel bepaalde specifieke problemen, gerelateeerd aan PTS- en overige nachtmerries, van invloed zullen zijn op de structuur van de behandeling, kan wel worden gesteld dat uit de literatuur een aantal gedragstherapeutische technieken naar voren komen die bij beide soorten nachtmerries effectief blijken te zijn; bijv. so, implosie en hearsal. Rehearsal lijkt al dan niet met goede afloop en al dan niet onder hypnose effectief. Naast gewenning kan een belangrijk aspect van deze behandeling zijn dat de patiënt controle krijgt over zijn nachtmerries, wat tot verdere verbetering kan leiden. Het gebruik van een goede afloop kan men ook opvatten als een vorm van tieve herstructurering. Uit de hier beschreven gevallen blijkt niet dat het gebruik van hypnose van essentieel belang is. Immers, andere teurs (Bishay, 1985; Marks, 1978) meldden ook succesvolle resultaten na rehearsal met goede afloop, zonder dat hun patiënten seerd werden. Toch zou het kunnen zijn, dat met name mensen die frequent last hebben van nachtmerries, baat zouden kunnen hebben bij hypnose. Uit onderzoek van onder meer Belicki & Belicki (1982, 1984) bleek dat mensen met frequente nachtmerries makkelijker notiseerbaar waren dan 'normalen'. Perrault & Montplaisir (1984) vonden een relatie tussen hypnotiseerbaarheid en slaapwandelen, wat suggereert dat ook voor die categorie patiënten hypnose wellicht een zinnige aanpak kan zijn. Dit wordt ondersteund door Reid, Ahmed & Levie (1981), die vonden dat hypnotherapie voor volwassenen met ongecompliceerd somnambulisme over het algemeen tot sterke tering leidde. In beide onderzoeken worden night terrors niet met me genoemd. Echter, slaapwandelen en night terrors treden beide op in NONREM-fase van de slaap, zodat de resultaten mogelijk ook zien kunnen worden als suggestie voor behandeling van night terrors. Hoewel rehearsal van nachtmerries (exposure) effectief blijkt bij PTS- en andere nachtmerries, is het zeer de vraag of behandeling door middel van exposure aan angstige situaties (de inhoud van de nachtmerrie), zoals gesuggereerd door Marks (1987), van enige de is voor mensen die al hun leven lang last hebben van ries. Vermoedelijk zijn andere cognitief-gedragstherapeutische gieën meer geschikt, zoals assertiviteitstraining, problem solving ning en cognitieve therapie, hoewel onderzoek hiernaar vooralsnog ontbreekt. Wanneer patiënten leren meer adequaat om te gaan met stress, mag men verwachten dat dat kan leiden tot een vermindering van de nachtmerries. Als mensen problemen meer adequaat aan kun- 294 Dth 4 jaargang 7 december 1987 nen, kan dit blijken uit het feit dat nachtmerries minder frequent en minder hevig worden. Er is overigens ook een praktische reden om exposure minder geschikt lijkt als behandeling voor deze groep mensen. Exposure kan alleen worden toegepast wanneer er sprake is van discrete stimuli die de inhoud vormen van de terugkerende nachtmerries. Echter, bij mensen die al hun leven lang last hebben van nachtmerries is de inhoud van de nachtmerries 'free-floating'. dat wil zeggen: niet beperkt tot één of een paar specifieke dromen. Dus zelfs wanneer exposure aan de droominhoud zou leiden tot ning, is het onwaarschijnlijk dat dit automatisch zou generaliseren naar totaal verschillende inhouden van toekomstige dromen. Voor nachtmerries waarin sprake is van concrete stimulus, zoals bijv. bij een PTS-nachtmerrie, lijkt de aanpak van exposure aan de angstige droominhouden het meest veelbelovend; of hypnose hier nog iets aan toevoegt. is nog de vraag. Elders (Emmelkamp, 1987) stellen wij dat de traumatische tenis gerepresenteerd is in geheugenstructuren, die geactiveerd nen raken als de persoon controle verliest tijdens zijn slaap. De soon probeert gewoonlijk niet te denken aan de traumatische tenis of daarmee verwante stimuli, om pijnlijke emoties te vermijden. Als gevolg van deze vermijding kan de traumatische gebeurtenis niet worden verwerkt. Zoals door Lang (1977) wordt gesuggereerd, zal een angststructuur die wel opgeslagen blijft, maar ontoegankelijk is, geen verandering kunnen ondergaan. Exposurebehandeling van nachtmerries waarin sprake is van een concrete stimuli, zou in die zin succesvol kunnen zijn, dat het het vermijdingspatroon doorbreekt en zo een situatie creëert in therapie die de emotionele verwerking van 'belastend materiaal' dat met de stimuli geassocieerd is, faciliteert. Recente onderzoeken op het gebied van stemming kunnen eens relevant zijn met betrekking tot nachtmerries waarin sprake is van een concrete stimulus. In deze zogenaamde 'netwerktheorieën' (bijv. Bower, 1981) wordt gesteld dat elke onderscheiden emotie een discrete knoop in het geheugen heeft die talrijke andere aspecten van die emotie die ermee verbonden zijn samenbrengt. In Bowers den: ' ... Each emotion unit is also linked with propositions bing events from one's life during which that emotion was amused ... When activated above a threshold, the emotion unit transmits tion to those nodes that produce the pattern of autonomie arousal and expressive behaviors commonly assigned to that emotion ... vation of an emotion node also spreads activation throughout the memory structures to which it is connected, creating subthreshold citation at those event nodcs' (Bower, 1981, p. 135). Bij personen met nachtmerries met concrete stimuli kan elke sti- Nachtmerries en nir;ht /errors 295 mulus die in staat is de 'angststructuur' op te roepen, activatie spreiden naar de geheugenstructuur van de traumatische gebeurtenis (periode) waar het mee geassocieerd is. Als deze gedachtengang klopt, mag men veronderstellen dat PTS-nachtmerries waarschijnlijk zullen optreden wanneer personen in de emotionele toestand zijn ke de oorspronkelijke emotie weergeeft die tijdens de traumatische gebeurtenis werd ervaren. Onderzoek naar de toepasbaarheid van ze theorie op PTS-nachtmerries is nog niet verricht, maar zou de moeite waard kunnen zijn. Aangezien is gebleken dat herinneringen die opgedaan zijn in een bepaalde affectieve toestand, makkelijker op te roepen zijn in die zelfde toestand (Bower, 1981; Teasdale, 1983), lijkt het vanuit therapeutisch oogpunt verstandig die toestand in rapie op te roepen. Exposurebehandeling zou bij uitstek geschikt kunnen zijn om dit doel te bereiken. Ook hypnose zou hierbij een rol kunnen spelen. Een interessant punt voor verder onderzoek is of het noodzakelijk is patiënten bloot te stellen aan rehearsal van het werkelijke trauma. Op het gebied van fobische en obsessief-compulsieve stoornissen, vond een onderzoek dat exposure aan irrelevante angstcues even fectief was als exposure aan relevante angstcues, maar in twee andere onderzoeken kon dit resultaat niet gerepliceerd worden kamp, 1982). Nader onderzoek hieromtrent zal verheldering moeten brengen. Samenvattend: Habituatie-training door middel van ged exposure is veelbelovend voor de behandeling van ries en andere nachtmerries waar sprake is van concrete stimuli in de droominhoud. De therapeutische principes volgens welke deze cedure resultaat boekt, zijn niet goed duidelijk. Het lijkt de moeite waard om onderzoek te verrichten naar de relevantie van theorieën met betrekking tot PTS-nachtmerries en om meer heid te krijgen over de optimale condities voor exposurebehandeling van mensen met nachtmerries. Onderzoek naar 'free ftoating' nachtmerries is nauwelijks verricht, terwijl onderzoek naar night terror-behandeling zich slechts met me heeft gericht op verschillende medicatie. Zulke 'nachtmerries' zijn complexe psycho-biologische processen die nog verre van doorgrond zijn (Hartmann, 1986). Of gedragstherapeutische benaderingen tiënten met deze nachtmerries iets te bieden hebben, moet nog den vastgesteld. 296 Dth 4 jaargang 7 december 1987 ABSTRACT Nightmarcs and night terrors - In the present article the aim is to review studies relating to the etiology and treatmcnt of nightmares and night terrors. A distinction should be made between nightmares and night terrors, which respectively arise from stage 2, and stage 3 and 4 of sleep. The confusion between these two quite different entities makes past literature on nightmares difficult to interpret. The personality of lifelong nightmare sufferers differs from the pattern seen in other nightmare sufferers: They do have high scores on the 'psychotic side' of the MMPI, but most are not schizophrenic by DSM-lll criteria. As to treatmcnt of nightmares and nigt !errors. all but three reported studies were case studies, so no firm conclusions can be drawn. Somc critica! remarks and suggestions for further research are offered in the discussion at the end of this article. Referenties Beitman, B.D. & Carlin. A.S. (1979). Night terrors treated with imipramine. American Journal of Psychiatry, 136, rn87-1088. Belicki, D. & Belicki, K. (1982), Nightmares in a university population. Sleep Research, 1 !. 116. Belicki, K. & Belicki, D. (1984). Frequent nightmares and hypnotic ability: an extended replication. Sleep Research, 13, 110. Bishay, N. (1985), Therapeutic manipulation of nightmares and the ment of neuroses. British Journal ofpsychiatry, 147, 76-70. Bixler, E. 0" Kales, A" Soldatos. C. R" Kales, J. D. & Healey, S. (1979), Prcvalence of sleepdisorders in the Los Angeles metropolitan area. can Journal of Psychiatry, 136, 1257-1267. Bower. G. H. (1981), Mood and memory. American Psychologist, 36, 129-148. Brende. J. 0. & Benedict, B. D. (1980), The Vietnam combat delayed stress response syndrome: hypnotherapy of 'Dissociative Symptoms'. American Journal of Clinical Hypnosis, 23 (1), 34-40. Cautela, J. R. (1968), Behavior therapy and the need for behavioral ment. Psychotherapy, 5. 175-179. Cavior, N. & Deutsch, A. (1975), Systematic dcsensitization to reduce dream induced anxiety. Journal o/Nervous and Mental Disorders, 161, 433-435. Cellucci, A. J. & Lawrence. P. S. (1978). The efficacy of systematic zation in reducing nightmarcs. Journal of Beharior Therapy and tal Psychiatrv, 9, 109-114. Cernovsky. Z. Z. (1984 a). Life stress measures and rcported frequency of sleep disorders. Perceptua/ and Motor Skills, 58, 39-49. Cernovsky, Z. Z. (1984 b), Content of waking life events and of nightmarc themes. Perceptual and Motor Ski/Is, 58, 899-902. "Vachtmerries en night !errors 297 Cirignotta, F., Zucconi. M" Mondini, S .. Lenzi. P. L. & Lugaresi, E. (1983), Enuresis, sleepwalking, and nightmares: an epidemiological survey in the Republic of San Marino. In: C. Cuilleminault & E. Lugaresi (Eds.) Sleep/Wake Disorders: Natura! History, E.pidemiology, and Long-Term lution. Raven Press, New York, 237-241. Comley, H.H. (1975), Successful treatment ofnight terrors. American Journal of Psychiatry, 132, 761. Cutting. D. ( 1979), Relief of nightmarcs. British Journal of Psychiatry, 134, 647 Dyck, R. Van (1983). Een metafoor als hulpmiddel ter bevordering van nesie. Dth. 3, 55-67. Eichelman, B. (1985), Hypnotic change in combat dreams of the two veterans with posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 142, 112-114. Emmelkamp, P. M. G. (1982). Phohic and ohsessive-compulsive disorders. num Press. New York. Emmelkamp. P. M.G. (1987), Nightmares: commentary. lmegratil'e try, in druk. Fairbank, J. A. & Keane. T. M. (1982). Flooding for combat-related stress disorders: assessment of anxiety reduction across traumatic memories. havior Therapy, 13, 499-510. Fairbank. J. A .. Gross, R. T. & Keane, T. M. (1983). Treatment of PTSD: evaluating outcome with a behavioral code. Behavior Modification, 7, 557- 568. Falcon, S .. Chamberlain, K. & Curtis, G. (1985). Tricyclics: possible ment of PTSD. Journal of Clinical Psychiatry, 46, 385-388. Flemenbaum, A. (1976), Pavor nocturnus. a complication of single cyclic or neuroleptic dosage. American Journa/ of Psychiatry, 133. 570-572. Fleming, J. (1986), The successful use of imagery to treat nightmares ted with posttraumatic stress disorder. Sleep Research, 15, 80. Framer. E. M. & Sanders, S.H. (1980), The effects of family contingency contracting on disturbed sleeping behaviors in a male adolescent. Behavior Therapr and Experimental Psychiatry, 11, 235-237. Friedmann, C. T. H. (1980), Nightmares. In: J. M. Natterson (Ed.J The dream in Clinical Practice. Jason Aronson, New York, 301-315. Fry, J. M. & Pressman, M. R. (1985). Postponement of night !errors to end of sleep period with a short-acting bcnzodiazepinc. Sleep Research, 14, 31. Geer, J. H. & Silverman, l. (1967), Treatment of a recurrent nightmare by behavior modification procedures. Journal of Ahnormal Psychology, 72, 188-190. Handler, L. (1972), The amelioration of nightmares in children. apy Theory Research & Practice. 9, 54-56. Harsch. H. H. (1986), Cyproheptadine for recurrent nightmares. American Journal of Psychiatry, 143, 1491-1492. Hartmann, E .. Russ, D., Van der Kolk. B .. Falke, R .. & M. Oldfield (1981), A preliminary study of the personality of the nightmare sufferer: ship to schizophrenia and creativity. American Journal of Psychiatry, 138, 794-797. 298 Dth 4jaargang 7 december 1987 Hartmann, E. (1983), Two case reports: night !errors with sleepwalking - a potentially lethal disorder. The Journal of Nervous and Mental disease, 171(8), 503-505. Hartmann, E. (1986), The Nightmare: the psychology and hio/ogy of terrifying dreams. Harper & Row, London. Hartmann, E., Greenwald, D. & Brune, P. (1982), Night !errors - sleep king: personality characteristics. Sleep Research, 11, 121. Hartmann, E., Mitchel!, W" Brune, P. & Greenwald, D. (1984), Childhood nightmares but not childhood insomnia may predict adult logy. Sleep Research, 13, 117. Hartmann, E., Russ, D., Oldfield, M., Sivan, 1. & Cooper, S. (1987), Who has nightmares? - The personality of the lifelong nightmare sufferer. ves of Genera/ Psychiatry, 44, 49-56. Haynes, S. N. & Mooney, D. K. (1975), Nightmares: etiological, theoretica! and behaviorai treatment considerations. The Psychological Record, 25, 225-236. Hersen, M. (1972), Nightmare Behavior:: a review. Psychological Bulletin, 78, 37-48. Hogben, G. L. & Cornfield, R. B. (1981), Treatment of traumatic war sis with phenelzine. Archives of Genera/ Psychiatry, 38, 440-445. Hurwitz, Th. D. (1986), Treatmcnt of somnambulism and pavor nocturnus in adults with hypnosis. Sleep Research, 1 5, 131. Joyce, P. R. & Walshe, J. (1983), Nightmares during phenelzine withdrawal. Journal of Clinical Psychopharmacolof;J', 3, 121. Kales, A., Scharf, M. & Tan, T. L. (1970), Sleep laboratory and clinical dies of the effects of Tofranil, Valium and placebo on sleep stages and resis. Psychofysiology, 348-349. Kales, A., Soldatos, C. R., CaldwelL A. B., Charney, D. S., Kales, J. D., Marke!, D. & Cadieux, R. (198oa), Nightmares: clinical characteristics and personality patterns. American Journal of Psychiatry, 137 (10), 1197-1201. Kales, A., Soldatos, C. R" Bixler. E. 0., Ladda, R. L., Charney, D. S., ber, G. & Schweitzer, P. K. (198ob), Hereditary factors in sleepwalking and r.ight terrors. British Journal of Psychiatry, 137, 111-118. Kales, A., Soldatos, C. R., Caldwell, A. B., Kales, J. D., Humphrey, F. J., Charney, D. S. & Schweitzer, P. K. (198oc), Somnambulism - clinical racteristics and personality patterns. Archives of Genera! Psychiatry, 37, 1406-1410. Kales, J. D., Cadieux, R. J., Soldatos, C. & Kales, A. (1982), Psychotherapy with night terror patients, American Journal of Psychotherapy, 36, 399-407. Kales, J. D., Kales, A., Soldatos, C. R., Caldwell, A. B., Charney, D. S. & Martin, E.D. (198od), Night terrors. Archives of Genera! Psychiatry, 37(12), 1413-1417. Kales, j_ D" Soldatos, C. R. & Vela-Bueno, A. (1983), Treatment of sleep disorders 111; Enuresis, sleepwalking, night !errors and nightmares. Rationa/ Drug Therapy, 17(10), 1-7. Keane, T. M. & Kaloupek, D. G. (1982), Imaginal ftooding in the treatment of a posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical chology, 50(1), 138-140. Nachtmerries en night /errors 299 Keith, P. (1975), Night !errors - A review of the psychology, logy, and therapy. Journal o{lhe American Academy of Child Psychiatry, 14, 477-489. Kellerman, J. (1979), Single casestudy: behavioral treatment of night terror in a child with acute leukemia. Journal of Nervous and Mental Disorders, 167, 182-185. Kellerman, J. (1980), Rapid treatment ofnocturnal anxiety in children. nal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, II, 9-1 I. Kolk, B. van der, Blitz, R., Burr, W .. Sherry, S. & Hartmann, E. (1984), Nightmares and trauma: a comparison of nightmares after combat with felong nightmares in veterans. American Journal of Psychiatry, 141(2), 187- 190. Lang, P.J. (1977), Imagcry in therapy: An information processing analysis of fear, Behavior Therapy, 8, 862-886. Marks, I. ( 1978), Rehearsal relief of a nightmare. British Journa/ of try, 133. 461-465. Marks, I. (1987), Nightmares. !ntegrative Psychiatry, in druk. Marshall, J. R. (1975), The treatment of night terrors associated with the posttraumatic syndrome. American Journal of Psrchiatry, r 32(3). 293-295. McCaffrey, R. J. & Fairbank, J. A. (1985), Case studies and clinical tion series. Behavioral assessment and treatment of accident related traumatic stress disorder: two case studies. Behavior Therapy, 16, 406-416. McLeod, M. N. & Fishcr. P. (1978). ?avor nocturnus in a schizophrenic tient: a review and case study. American Juurna/ o{ Psychiatry, 135, 235- 236. Miller, W. R. & DiPilato. M. (1983), Treatment of nightmares via relaxation and desensitization: a controlled evaluation. Journal of Consu/ting and nical Psychology, 5 I ( 6), 870-877. Miller, W. R., Otten, J. S. & DiPilato, M. (1986), Nachtmerries, hoe raak je ze kwijt." - een zelfhulpcursus. Vakgroep Klinische Psychologie en lijkheidsleer, Nijmegen. Moor, M. (1945), Recurrent nightmares: A simple procedure for apy. Military Surgery, 97, 282-285. Moss, S. C. (1973), Treatment of a recurrent nightmare by hypnosymbolism. American Journal o{Clinical Hypnosis, 16(1), 23-30. Perrault, M. & Montplaisir, J. (1984), Sleepwalking and hypnotic lity. Sleep Research, 13. 111. Persikoff, R. B. & Davis, P.C. (1971). Treatment of pavor nocturnus and somnambulism in children. American Journal of Psychialry, 128, 134-137. Popoviciu, 1. & Corfariu, 0. ( 1983), Efficacy and safety of midazolam in the treatment of night terrors in children. Brilish Journal of Clinical logy, 16, 97S- w2S. Reid. W. H., Ahmed, !. & Levie, C.A. (1981), Treatment of sleepwalking, a controlled study. American Journal ol Psychotherapy, 35, 27-37. Schindler. F. E. ( 1980 ), T reatment by systematic desensitization of a recurring nightmare of a real life trauma. Joumal o/ Behavior Therapy and mental Psychiatry, II. 53-54. 300 Dth 4 jaargang 7 december 1987 Seif, B. (1985), Clinical hypnosis and recurring nightmares: a case report. American Journal of Clinical Hypnosis. 27(3), 166-168. Shorkey, C. & Himle, D.P. (1974), Systematic desensitization trcatment of a recurring nightmare and related insomnia. Journa/ of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 5, 97-98. Silverman, I. & Geer, J. H. (1968), The elimination of a recurrent nightmare by desensitization of a related phobia. Behaviour Research and Therapy, 6. !09-11 l. Starker, S. (1985), Daydreams, nightmares, and insomnia: the relation of the waking fantasy to sleep disturbances. Imagination, Cognition and lity, 4(3), 237-248. Taboada, E.L. (1975), Night terrors in a child treated with hypnosis. can Journal of Clinical Hypnosis, 17(4), 270-271. Teasdale, J. D. (1983), Negative thinking in depression: cause, effect. or procal relationship. Advances in Behaviour Research and Therapy, 5, 3-25. Tobin, J. J. & Friedman, J. (1983). Spirits, Shamans, and nightmare death: survivor stress in a Hmong Refugec. American Journal of Orthopsychiatry, 53(3). 439-448.[/fusion_text] [fusion_text columns="" column_min_width="" column_spacing="" rule_style="" rule_size="" rule_color="" hue="" saturation="" lightness="" alpha="" user_select="" awb-switch-editor-focus="" content_alignment_medium="" content_alignment_small="" content_alignment="" hide_on_mobile="small-visibility,medium-visibility,large-visibility" sticky_display="normal,sticky" class="" id="" width_medium="" width_small="" width="" min_width_medium="" min_width_small="" min_width="" max_width_medium="" max_width_small="" max_width="" margin_top="" margin_right="" margin_bottom="" margin_left="" fusion_font_family_text_font="" fusion_font_variant_text_font="" font_size="" line_height="" letter_spacing="" text_transform="" text_color="" animation_type="" animation_direction="left" animation_color="" animation_speed="0.3" animation_delay="0" animation_offset="" logics=""] [wpdm_package id="3953"] [/fusion_text] [/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]