discussie Moeilijkheden met het nemen van besluiten en depressie Naar aanleiding van Hoogduins publikaties over twijfelzucht en het nemen van beslissingen (Hoogduin, 1980; 1987) wil ik een paar merkingen maken waarmee de praktische bruikbaarheid van de door Hoogduin geformuleerde richtlijnen wellicht wordt vergroot. De eerste is dat twijfelzucht symptoom kan zijn van een depressie IEZ. In dat geval moet de twijfel niet behandeld worden, maar de pressie. Een voorbeeld biedt een patiënt wiens behandeling ik bij der recidief opnieuw mag superviseren. Deze man, een student van vijfentwintig, tobt van tijd tot tijd over de vraag of hij toch geen bouwkunde moet gaan studeren in plaats van geschiedenis. Wanneer hij enige tijd over deze vraag nadenkt, ontwikkelt hij een doorslaapstoornis, hij gaat zich wanhopig voelen en hij krijgt suïcidegedachten. Hij gaat dan naar zijn huisarts en wordt voor psychiatrische hulp doorverwezen. Op de polikliniek gint hij een debat met degene die hem moet helpen, en dit debat wint hij, want hij is intelligent en zeer welbespraakt. Er wordt met hem gesproken over de voors en tegens van de onderscheiden studies en ook het hulpmiddel van Hoogduin (zie Hoogduin, 1980) wordt hem voorgelegd, maar het enige resultaat is dat hij weer nieuwe ten verzint waarmee een beslissing kan worden uitgesteld. Het intussen volledig ontwikkelde vitale syndroom werd door genen die hem tot nog toe behandelden steevast over het hoofd zien, misschien ook omdat hij zo slim kan debatteren dat men bijna vanzelf ideeën over machtsstrijd en autoriteitsconflicten krijgt. Als supervisor mag ik in dit stadium adviseren een vum voor te schrijven. De uitvoering van dit advies leidt tot nieuwe debatten tussen behandelaar en patiënt. Hij is nl. een tegenstander van het gebruik van medicijnen bij levensproblemen. Hij dringt aan op verdergaande psychodynamische exploratie van zijn probleem. Wanneer dit probleem ten slotte is opgelost en deze patiënt vier weken achtereen een adequate dosis imipramine gebruikt, gaat alles weer goed en vervolgt hij zijn geschiedenisstudie. Een jaar later wordt deze man wederom aangemeld met identieke problemen. Ook nu gaan hij en zijn (nieuwe) behandelaar ervan uit dat hij een levensprobleem heeft dat opgelost kan worden met een procedure die tot het nemen van besluiten moet leiden. Het feit dat imipramine hem een jaar eerder goed hielp, zegt hem niets meer. Een ander voorbeeld betreft een jonge vrouw die niet wist of zij haar
discussie 265 studie zou voortzetten dan wel een baan nemen. Het tobben hierover had haar danig gedeprimeerd en toen ze verwezen werd. was ze moe en wanhopig. De ‘intaker’ die haar zag meende dat zij een singsprobleem had en bracht haar in contact met een in problemen gespecialiseerde hulpverlener, die na een onderhoud van drie kwartier echter meende niet zozeer met een beslissingsprobleem als wel met een vitale depressie van doen te hebben. In de discussie tussen beide hulpverleners kwam ter sprake dat de eerste deze vrouw ’s middags rond vier uur gesproken had en dat de tweede haar ’s morgens om halfnegen had ontvangen. De veronderstelling werd geuit dat een dagschommeling het verschil tussen de twee tische indrukken zou kunnen verklaren; en deze veronderstelling bleek te kloppen: in de ochtenduren presenteerde patiënte het beeld van een vitale depressie, later op de dag maakte zij de indruk iemand te zijn die met levensvragen worstelt. In elk psychiatrisch handboek wordt besluiteloosheid als symptoom van depressie genoemd, maar dat iemand zijn depressie kan ren als een beslissingsprobleem, is blijkbaar soms verwarrend. Mijn tweede opmerking betreft de door Hoogduin ontwikkelde cedure om tot het nemen van beslissingen te komen (Hoogduin, 1980). Ik deed hiermee een pijnlijke ervaring op die misschien zaam 1s. Mevrouw Van der Lans, vijftig jaar, echtgenote van een knecht, kon niet besluiten in welk huis zij wilde wonen. Zij woonde in een fiat, maar haar was enige tijd geleden een woning aangeboden. Het was naar dit type behuizing dat zij, haar man en haar tienjarige zoon al zo lang hadden uitgezien. Toch kon zij er niet toe komen de doorzonwoning te betrekken. Haar man had bij de instanties gedaan gekregen dat zij de beslissing mochten stellen. (Wel moest hij in deze periode natuurlijk dubbel huur brengen.) Toen na een halfjaar nog geen uitzicht op een oplossing was ontstaan, werd het paar verwezen. Mevrouw had alle kenmerken van een diepe vitale depressie, en de afspraak werd gemaakt dat er niet over huizen gesproken zou den voor haar depressie zou zijn opgeklaard. Mevrouw kreeg zol en na een week of drie, vier was ze weer geheel de oude. De huizenkwestie kon nu besproken worden. De man vond dat zij moest beslissen. Hij zou zich sans rancune bij ieder besluit neerleggen, beloofde hij. Als hem een herhaling van de afgelopen zes maanden maar bespaard zou blijven. De zoon vond dat de doorzonwoning de voorkeur verdiende, maar
266 Dth 3 jaargang 7 september 1987 niet als moeder daar weer naar van zou worden. Patiënte kreeg het advies de Hoogduin-procedure toe te passen. M.a.w.: zij verzamelde argumenten voor en tegen verhuizen; de zwaarte van de onderscheiden argumenten zou na overleg worden vastgesteld; de beslissing die uit deze gang van zaken zou en, zou zij niet meteen mogen uitvoeren. Pas als ze het veertien gen achtereen met zichzelf eens had kunnen blijven, zou uitvoering van het besluit volgen. Het werd al gauw duidelijk dat verhuizen verre de voorkeur de boven in de fiat blijven wonen. De argumenten vóór de fiat den zeer serieus besproken, maar eigenlijk vond patiënte al snel dat ze op flauwekul berustten. Na veertien dagen was het niet anders. Het gezin verhuisde. Patiënte werd diep ongelukkig. Diverse psychotische episodes moesten we met haar meemaken. Zij kreeg het gevoel of zij de kindertijd van haar zoon in de fiat had tergelaten, maar dit gevoel kon ze moeilijk verder toelichten. In elk geval kon ze het plezier dat ze had gekend in de omgang met haar zoon toen ze in de fiat woonde niet meer oproepen. Zij kon de huiskisten niet uitpakken. Van tijd tot tijd moest zij een cum gebruiken, onder andere toen ze meende dat de etalages van de winkels allemaal leeggehaald waren. Ze miste haar vroegere buren verschrikkelijk. Zij vond het in en rond de eengezins-doorzonwoning onverdragelijk stil. Vijf jaar later is haar toestand niet belangrijk verbeterd. Zij voelt zich een last voor haar man en zoon en dat is zij ook. Zij is sief en spreekt regelmatig over haar verlangen naar de dood. Zij is soms zo vergeetachtig dat men zou zweren dat ze dementeert. zoek naar organiciteit levert echter niets op. Een aantal verhuiskisten is nog steeds niet uitgepakt. Herinspectie van haar argumenten voor en tegen verhuizen maakt duidelijk dat alle argumenten vóór verhuizen in feite argumenten zijn waarin de voordelen van verhuizen voor haar man en zoon genoemd worden (‘lekkere tuin’, ‘Roel eigen slaapkamer’, ‘Eindelijk volière voor Jaap’). De argumenten tegen verhuizen zijn de argumenten waarin zij geprobeerd heeft haar liefde voor haar fiat onder te gen (‘Uitzicht vanaf de galerij’). Het wordt duidelijk dat patiënte nooit heeft willlen verhuizen. Het ontbrak haar alleen aan de moed/ de overmoed/de assertiviteit, enfin, het ontbrak haar aan de lijkheid haar voorkeur tot zijn recht te laten komen.
discussie 267 Conclusie I: Vraag U bij vergaande besluiteloosheid af of U niet met een depressie te maken hebt alvorens de voorstellen van Hoogduin uit te voeren. Conclusie 2: Het kan verstandig zijn om zich bij de beoordeling van de argumenten voor en tegen een bepaald besluit de vraag te stellen voor wie deze argumenten geldig zijn. Honorering van voor anderen geldige argumenten zal wellicht niet tot een verbetering voor de patiënt leiden, tenzij de patiënt tot het type behoort dat pas kig is wanneer anderen het naar hun zin hebben. KEES VAN DER VELDEN Referenties Hoogduin, C.A. L. (1980), Over het nemen van beslissingen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C. A. L. (1987), Enige opmerkingen over twijfelzucht en het men van beslissingen. Dth 7 (1), 63-69.