31 o Dth 4 jaargang 7 december 1987 Langdurige rugpijnklachten (2): Algemene peutische aspecten en onderzoek over behandeling met operante conditionering en cognitieve therapie Philip Spinhoven SAMENVATTING Dit is het laatste deel van twee artikelen over gische modellen en interventies bij chronische rugpijnklachtcn. Allereerst wordt het opcrante model voor het ontstaan en voortduren van chronische rugpijnklachten besproken. Vervolgens wordt ingegaan op het schaarse controleerde onderzoek naar operante conditionering bij rugpijn. Vervolgens wordt uitgebreid stilgestaan bij de rol van uiteenlopende cognitieve processen bij rugpijn en worden studies naar cognitieve gedragstherapie voor rugpijn kritisch geanalyseerd. Tot slot worden algemene therapeutische thema’s sproken zoals de geloofwaardigheid van therapie rationales. de specificiteit van verschillende procedures. de taxatie van patiënten. alsmede de klinische relevantie en handhaving van therapieresultaten. Dit is het tweede deel van een overzichtsartikel over psychologische modellen en gecontroleerde therapieonderzoekingen met betrekking tot lage rugpijn klachten. In deel 1 (Spinhoven, 1987) werd ingegaan op het onderscheid tussen somatogene versus psychogene klachten. Tevens werden hypnotherapeutische en relaxatie technieken voor lage rugpijn besproken. In dit deel wordt stilgestaan bij te (par. 1) en cognitieî gedragstherapeutische modellen (par. 2) en terventies voor langdurige rugpijnklachten. In de slotparagraaf men algemene therapeutische thema’s aan de orde en worden enige suggesties voor verder onderzoek gegeven. 1. De operante benadering 1.1. V crklaringsmodcl Binnen het operante model zoals oorspronkelijk geconceptualiseerd PH. SPINHOVEK ( 1954). psycholoog. is verbonden aan de niek te Oegstgeest. Werkadres: Jelgersmapolikliniek. Rhijngccsterstraatweg 13. 2342 AN Oegstgeest.
Langdurige rugpijnk/achten dl. 2 3 I I door Fordycc (1976) wordt een scherp onderscheid gemaakt tussen pijn als een onaangename sensorische en emotionele ervaring en pijn als observeerbaar en kwantificeerbaar gedrag (zoals inactiviteit, catiegebruik, klagen over pijn). In het model wordt er verder van gegaan dat pijngcdragingen langer kunnen blijven bestaan dan de tijd die nodig is voor genezing en zich kunnen ontwikkelen tot een nisch pijnprobleem doordat pijngedragingcn systematisch resulteren in bepaalde positieve gevolgen. Pijngedragingen kunnen zowel tief worden bekrachtigd (door bijv. een ring of aandacht van de partner) als negatief (bijv. door het den van onaangename activiteiten zoals werk of sexualiteit). Ten slotte kunnen pijngedragingen blijven bestaan, doordat adequaat en wenselijk gedrag (bijv. actief werk) onvoldoende wordt bekrachtigd of zelfs wordt uitgedoofd, terwijl inadequaat pijngedrag wel wordt bekrachtigd. Hoewel het operante model de belangstelling voor psychologische factoren bij de behandeling van chronische pijn enorm heeft leerd. bestaat er opvallend weinig onderzoek naar de validiteit van het model, waarin de ïelaties tusssen operante bekrachtiging in de natuurlijke leefsituatie van de patiënt en pijngedragingen direct analyseerd worden. Indirecte aanwijzingen voor het belang van le bekrachtiging geeft de experimentele studie van Block. Kremer en Gaylor (1980). Deze auteurs vonden dat de partner kan functioneren als een discriminatieve stimulus voor het vertonen van gen door de patiënt doordat alleen patiënten met bezorgde partners hun pijn als intenser beoordeelden wanneer hun partner aanwezig was en lager tijdens hun afwezigheid bij een neutrale observator. vendien hadden deze patiënten een significant langere nis (15! jaar) dan patiënten met een niet-bezorgde partner jaar). Verder zijn er enige correlationcle studies m.b.v. vragenlijsten van de resultaten geïnterpreteerd kunnen worden vanuit een operant perspectief. Kcrns & Turk ( 1984) constateerden. dat patiënten de intensiteit gedurende de weck voorafgaande aan de me significant hoger scoorden, wanneer in hun beleving de partner bezorgd was over hun pijnprobleem. Flor, Turk & Scholz ( 1987) vonden dat patiënten met een hoge huwelijkssatisfactie een hogere pijnintensiteit rapporteerden en hun partner als bezorgd en ken ervaarden. terwijl patiënten met een lage huwelijkssatisfactie minder pijn rapporteerden en hun partner als bestraffend crvaarden. Niet in overeenstemming met het operante model op chronisch pijngedrag zijn de onderzoekingen van Leavitt, Garron, McNeill & Whisler (1982) en van Mendclson (1984) naar pijnbeleving en chopathologie bij lage-rugpijnpatiënten die procedeerden voor een
312 Dth 4 jaargang 7 december 1987 uitkering. In beide studies bij resp. 261 en 80 rugpijnpatiënten den geen verschillen gevonden in pijnintensiteit en psychopathologie tussen lage-rugpijnpatiëntcn. die wel procedeerden en patiënten die niet voor een uitkering in aanmerking kwamen en/of niet eerder den geprocedeerd. Mclzack. Katz & Jeans ( 1985) constateerden bij 81 rugpijnpatiëntcn eveneens geen verschillen tussen patiënten die wel of geen uitkering kregen. De vaak gebruikte term ‘renteneurose’ lijkt in dit verband dan ook een subjectief waarde-oordeel. Rugpijnpatiënten die procederen voor een uitkering of die een uitkering krijgen, lijken hun pijnklachten niet te overdrijven en vertonen ook niet meer chopathologie dan patiënten zonder uitkering. r.2. lntervenries Het operante model leidt vanzelf tot de volgende behandeldoelen en – methoden: (a) extinctie van pijngedragingen door het onthouden van positieve en negatieve bekrachtiging; (b) verhogen van het tenniveau door het stellen van ocfcnquota en het positief gen van lichamelijke activiteit en (c) reductie van het medicijngebruik door het gemaskeerd geven van een afnemende hoeveelheid actieve pijnmedicatie op een vaststaand tijdstip in plaats van op basis van pijncontingentie. De operante programma’s vinden gewoonlijk plaats tijdens een opname. waar de externe bekrachtigende stimuli optimaal kunnen worden gecontroleerd en waarbij participatie van de partner veelal vereist is. Verder maken arbeids- en fysiotherapie gewoonlijk deel uit van het operante behandelingsprogramma. Een punt van kritiek op het onderzoek naar de effectiviteit van operante conditionering dat door verschillende auteurs naar voren wordt gebracht (Latimer. 1982; Linton. 1982; Turner & Chapman, 1982; Turk. Meichenbaum & Genest, 1983; Turk & Flor, 1984) is dat in een dertigtal effectstudies geen controlegroep is opgenomen en dat bovendien operante conditionering veelal werd toegepast in tie met andere behandclingsmodaliteiten zoals arbeids- of pie. Hierdoor is onduidelijk of de consistent gerapporteerde positieve veranderingen in medicijngebruik en activiteitenniveau kunnen den toegeschreven aan de operante procedures op zich. Vreemd genoeg bestaan er geen studies waarin de effectiviteit van alleen operante procedures voor rugpijn op gecontroleerde wijze werd nagegaan. In de literatuur werd slechts één onderzoek gevonden op grond waarvan een uitspraak kan worden gedaan over de waarde van operante procedures als aanvulling op relaxatietherapie. Dit reeds in par. 3.2.2 van deel 1 besproken onderzoek van Linton & testam (1984) suggereert dat klinische operante procedures een speci-
Langdurige rugpijnklachten dl. 2 313 fiek effect hebben in die zin dat ze in vergelijking met poliklinische relaxatietherapie een significante verhoging van het activiteitenniveau bewerkstelligen. Op de andere maten werd echter geen verschil in fectiviteit geconstateerd. Verder bestaan er enige gerepliceerde N = 1 studies, waarin werd onderzocht welke componenten van een operante behandeling tief zijn. Uit verschillende studies blijkt dat sociale bekrachtiging bij het behalen van overeengekomen oefcnquato in een graduele me van activiteiten resulteert (Cairns & Pasino, 197?: Doleys, ker & Patton, 1982; Sanders, 1983). Het stopzetten van de ging kan echter leiden tot een onmiddellijke terugval naar baseline niveau en er vindt nauwelijks generalisatie plaats naar tigde activiteiten. Het is bovendien de vraag in hoeverre de toename in activiteiten een automatisch gevolg is van sociale bekrachtiging. Er zijn enige studies die wijzen op het belang van cognitieve processen bij (het dificeren van) inactiviteit. Volgens een onderzoek van Skevington (1983a) is niet zozeer de feitelijke fysieke conditie bepalend voor de mate van inactiviteit als wel de overtuiging lichamelijk ziek te zijn. Schmidt ( 1985) vond dat negatieve verwachtingen van patiënten de lage prestaties op een ‘exercise test’ beter verklaarden dan pijnbeleving of fysieke conditie. Een recente studie van Dolce, Crocker, Moletteire & Doleys (1986) bij vijftien tiënten toont aan dat de effectiviteit van verbale bekrachtiging bij het verhogen van activiteiten vooral is toe te schrijven aan het gradueel veranderen van vermijdingsgedragingen (graded exposure) en aan het gelijktijdig veranderen van negatieve verwachtingen omtrent lijke inspanning in positieve verwachtingen bepaalde activiteiten wel te kunnen uitvoeren. Angstreductie en positieve self-efficacy tingen bieden waarschijnlijk een betere verklaring voor de effectiviteit van operante procedures bij het verhogen van het activiteitenniveau dan automatische bekrachtiging. Mogelijk spelen angstreductie en meer positieve self-efficacy wachtingen eveneens een rol bij het afbouwen van pijnmedicatie door de in hoeveelheid afnemende medicatie op een vast tijdstip te geven in plaats van bij opkomende of hevige pijn. Dat de vier patiënten uit de tijd-contingente conditie zich beter voelden en minder pijn teerden dan de vier patiënten uit de pijn-contingente conditie in het onderzoek van White & Sanders (1985) is niet alleen te interpreteren vanuit het operantc leerprincipe van extinctie. Het is eveneens toe te schrijven aan het niet langer vermijden van geen pijnmedicatie bij hevige pijn innemen en het gelijktijdig veranderen van de negatieve verwachting dat pijnrncdicatie bij hevige pijn noodzakelijk is.
314 Dth 4 jaargang 7 december 1987 Concluderend: De validiteit van het operantc model voor de klaring van het ontstaan. voortduren en door middel van operante processen verminderen van pijn (gedragingen) is nauwelijks empirisch onderbouwd. Er zijn duidelijk meer gecontroleerde groepsstudies dig om korte- en vooral lange-termijneffecten van (verschillende) operante conditioneringsprocedurcs na te gaan. Ten slotte beperken de vele selectiecriteria (waaronder aantoonbare opcrante nenten, participatie van de partner in de behandeling. motivatie voor en onderschrijving van het behandelingsprogramma) de baarheid van de resultaten naar de meerderheid van de patiënten met lage rugpijn. 2. De cognitief-gedragstherapeutische benadering 2.1. Verklaringsmodel Parallel aan de ‘cognitieve revolutie’ in de gedragstherapie (Latimer & Swect, 1984) wordt in cognitief-gedragstherapeutische gen van chronische pijn aangenomen dat naast gedragsmatige nismen cognitieve variabelen de subjectieve pijnervaring alsmede de emotionele aanpassing aan pijn mede beïnvloeden. Met name de pijnpoort-theorie van Melzack & Wal! (1965. 1983) heeft bijgedragen tot een beter begrip van cognitieve. motivationele en emotionele toren naast somatische factoren bij het beleven van pijn. De poort-theorie veronderstelt dat eï in de dorsale hoorn van het merg een poortmechanisme bestaat. Het evenwicht in activiteit tussen dunne en dikke afferente zenuwbanen bepaalt perifeer of pijnprikkels worden overgeschakeld naar de hersenen (bijv. wrijven op een lijk gestoten elleboog). Verder kunnen centrale cognitieve processen via efferente zenuwbanen de poort openen of sluiten en zodoende de pijnervaring moduleren (bijv. afleiding of gespannenheid). Bij nische pijn wordt aangenomen. dat het poortmcchanisme sterker door centrale mechanismen wordt beïnvloed dan door perifere. Melzack & Wall benadrukken eveneens de verschillende aspecten van pijnperceptic. Pijn heeft naast een sensorische component (de vigheid van de pijn) eveneens een cognitief-motivationele en nele component (de psychologische betekenis en emotionele ervaring van de pijn). Ze beschrijven verschillende neurofysiologische nismen voor de onderscheiden systemen van pijnbeleving. Vooral bij chronische pijn houdt een geslaagde behandeling vaak een ring in van cognitief-motivationcle en emotionele componenten wijl de sensorische componenten intact blijven.
Lan[;duri[;e ru[;pijnk/achten dl. 2 3 I 5 De rol van cognitieve processen bij chronische rugpijn is in schillende studies onderzocht. Deze studies zijn moeilijk onder één noemer te brengen doordat de term cognitieve processen een rische term is die betrekking heeft op uiteenlopende verschijnselen als informatieverwerking, attributie van controle en cognitieve acties op pijn. Lefebvre (1981) en Sprock, Braff, Saccuzzo & Atkinson (1983) derzochten uitgaande van het depressiemodel van Beek ( 1967) het vóórkomen van stoornissen in de infórmatievenrerking bij tiënten. Vergeleken met niet-depressieve (pijnvrije) controlepersonen vertoonden depressieve rugpijnpatiënten in beide studies significant meer cognitieve stoornissen zoals selectieve aandacht, catastroferen, personaliseren en overgeneralisatie. In beide studies bleek bovendien dat het vóórkomen van cognitieve distorties sterker samenhing met een denressieve stemming dan met duur of intensiteit van de rugpijn op zichzelf. Bij het ontbreken van prospectief onderzoek is lijk of deze cognitieve stoornissen gezien moeten worden als een geleidend verschijnsel van depressie of als risicofactoren voor het zich ontwikkelen van een depressie bij de overgang van acute naar nische pijn. Recentelijk toonden Smith, Abcrger, Follick & Ahern (1986) aan, dat deze samenhang tussen cognitieve distorties en depressiviteit vooral opgaat voor depressieve rugpijnpatiënten, bij wie de depressie ·een onderdeel vormt van een meer algemeen patroon van psychische ontreddering, maar niet opgaat voor patiënten die hun depressieve klachten sterk somatiseren. Smith. Follick, Ahern & Adams (1986) vonden bovendien dat cognitieve distorties de mate van fysieke en psychosociale invalidering voorspellen onafhankelijk van de ernst van de pijn, de mate van depressiviteit en het aantal ondergane handelingen voor rugpijn. Vooral overgeneralisatie in ties’ hield sterk verband met invalidering. Wanneer patiënten ten rechte concluderen, dat beperkingen in hun huidige activiteiten ceren dat ze in de toekomst in soortgelijke situaties eveneens beperkt zullen worden, zal invalidering zich waarschijnlijk handhaven en breiden. Nadere prospectieve studies naar mogelijke causale relaties tussen cognitieve distorties in de informatieverwerking en ring zouden zeer waardevol zijn. Uitgaande van de veronderstelling. dat opvattingen over de lijkheden van beheersing van pijn de behandelingsresultaten kunnen beïnvloeden. is door verschillende auteurs onderzoek gedaan naar tributie van controle (locus of control) door rugpijnpatiëntcn vington, 1979. 1983b: Anderson & Rehm. 1984; MeCreary & Turner. 1984; Schulz & Decker. 1985). Skevington (1979. 1983b) vond dat
316 Dth 4 jaargang 7 december 1987 rugpijnpatiënten vergeleken met pijnvrije controlepersonen ver zijn, sterker geloven in de rol van het toeval in hun leven, en een even grote mate van zelfverwijt vertonen. Volgens haar wijst dit op een universele in plaats van persoonlijke hulpeloosheid. Hieronder verstaat zij, dat personen geloven dat zij niet verantwoordelijk zijn voor het niet kunnen beheersen van situaties in hun leven, maar vendien geloven dat niemand hen hierbij kan helpen. Skevington (1983b) vond eveneens, dat rugpijnpatiënten vergeleken met pijnvrije personen sterker geloofden in interne (persoonlijke) heersing over hun leven. Dit was in haar onderzoek mogelijk doordat ze gebruik maakte van drie onafhankelijke beheersingsschalen tern, pesoonlijk en extern: rol toeval en significante anderen). Met behulp van verschillende beheersingsschalen, die uitgaan van een continuüm, gaande van interne naar externe beheersing vonden Creary & Turner (1984), Anderson & Rehm (1984) en Schulz & ker (1985) eveneens dat rugpijnpatiënten de beheersing over situaties in hun leven sterk bij zichzelf leggen. Het gelijktijdig voorkomen van geloof in de rol van het toeval en sterke opvattingen over persoonlijke controle is niet in ming met de traditionele opvattingen over locus of control als een persoonlijkheidskenmerk (Rotter, 1954). Deze co-existentie is beter te verklaren vanuit een sociaal-psychologisch perspectief op momentane attributies, die beïnvloed worden door persoonlijke en sociale ren. Aangezien McCreary & Turner (1984) een sterke samenhang vonden tussen sociale wenselijkheidstendenties en testscores voor terne beheersing, lijkt de interpretatie van Skevington (1983b) melijk, dat bij rugpijnpatiënten afhankelijk van de situatie een paalde attributiestijl op de voorgrond staat. Bij een medisch specialist bijvoorbeeld kan verwacht worden dat een externe oriëntatie dominant wordt. Uit exploratief onderzoek (Copp, 1974) blijkt, dat pijnpatiënten uiteenlopende cognitieve copingstrategieën gebruiken om pijn en/of hun emotionele reactie op pijn te verlichten. Enige voorbeelden van strategieën die patiënten uit eigen initiatief gebruiken, zijn: afleiding zoeken, visualiseren, zich zelf moed inspreken of proberen zich van hun lichaam los te maken. Met behulp van de door Rosenstiel (1982) ontwikkelde Coping Strategies Questionnaire (csQ) is in verschillende studies nagegaan welke cognitieve copingstrategieën rugpijnpatiënten gebruiken en met welk effect. De resultaten van deze studies zijn niet eenduidig te interpreteren, aangezien de middels principale nenten-analyse gevonden factoren in verschillende studies niet geheel identiek zijn (RosenstieL 1982; Rosenstiel & Keefe, 1983; Turner & Clancy, 1986). De volgende bevindingen werden echter in verschillen-
Langdurige rugpijnklachten dl. 2 317 de studies teruggevonden. Er bestaat geen verband tussen het gebruik van copingstratcgieën en de duur van de rugpijn (RoscnstieL 1982; Rosensticl & Keefe. 1983). De factor die het meest duidelijk naar ren komt. is hulpeloosheid;gebrek aan controle en hangt samen met depressieve gevoelens (Rosensticl & Keefe. 1982; Turner & Clancy. 1986) en met angstgevoelens (RosenstieL 1982; Rosenstiel & Keefe. 1983). Verder is opvallend dat het vaker gebruik maken van leiding geen invloed heeft op de pijnbclcving (RoscnsticL 1982) of zelfs samenhangt met een sterke pijnbelcving (Roscnsticl & Keefe. 1983; Turner & Clancy, 1986). Keefe & Dolan (1986) vonden met de cso eveneens. dat rugpijnpatiëntcn vergeleken met patiënten met aangezichtspijnen vaker gebruik maakten van allerlei gicën. met name aandachtsafleiding. Rugpijnpatiënten waren echter minder actief. gebruikten meer medicatie en vertoonden meer dragingen dan patiënten met aangezichtspijnen. Het positieve band tussen aandachtsafleiding en pijnbeleving lijkt verrassend. maar in een recent overzicht van vooral experimenteel onderzoek naar afleiding en pijn wordt eveneens geconcludeerd dat afleiding bij durige en hevige pijn minder effectief is dan bij kortdurende en milde pijn (McCaul & Malott. 1984). Rybstein-Blinchik (1979) vond eens bij chronischc-pijnpatiënten. dat herinterpreterende imaginatieve strategieën effectiever waren bij het verminderen van pijn en dragingcn dan afleidingsstrategieën. Concluderend: De validiteit van het cognitief-gedragstherapeutische model wordt door een aantal onderzoeken ondersteund. De mate van psychische ontreddering (m.n. depressie) en fysieke en psychosociale invalidering hangt samen met cognitieve distorties in de verwerking onafhankelijk van de duur of hevigheid van de rugpijn. Interne en externe attributie van controle kunnen binnen dezelfde tiënt voorkomen en lijken sterk situatiegebonden. Het zou derhalve zinnig zijn om meer gericht onderzoek te doen naar attributie van controle met betrekking tot lage rugpijn in plaats van levenssituaties in het algemeen. Lage-rugpijnpatiënten maken op eigen initiatief quent gebruik van allerlei cognitieve copingstratcgicën. Catastroferen en aandachtsafleiding lijken twee strategieën die resulteren in meer pijn en een slechte emotionele en sociale aanpassing aan pijn. Het fect van anderssoortige cognitieve copingstrategieën is vooralsnog onduidelijk. Prospectieve studies naar de samenhang tussen ve processen en pijn en pijngcrclatecrde variabelen ontbreken geheel.
318 Dth 4 jaargang 7 december 1987 2.2. Interventies Cognitieve gedragstherapeuten maken gebruik van cognitieve cedures en ook van respondente en operante procedures. Of de voeging van cognitieve technieken aan reeds bestaande peutische procedures ook de werkzaamheid van het totale programma doet toenemen. is vooralsnog niet duidelijk aangetoond (Miller & Berman. 1983). In ieder geval mag uit de werkzaamheid van een multimodaal cognitief-gedragstherapeutisch programma niet geconcludeerd worden. dat cognitieve processen hieraan ten slag hebben gelegen. Het voornaamste doel van cognitieve gedragstherapie bij de deling van chronische pijn is het veranderen van de visie van ten. zodat zij zichzelf niet langer zien als een passief slachtoffer van een somatisch ervaren pijnprobleem, maar het idee krijgen dat zij hun pijn en reacties op pijn actief kunnen leren beheersen baum & Turk. 1978; Turk, Meichenbaum & Genest. 1983; Turk & Meichenbaum. 1985). Aan de patiënt wordt een conceptualisering van pijn. gebaseerd op de pijnpoorttheorie van Melzack & Wall (1965. 1983), gepresenteerd om te verduidelijken hoe naast rische evenzeer cognitieve. affectieve en gedragsmatige factoren de pijnervaring beïnvloeden. De patiënten leren dysfunctionele cognities (bijv. ‘Ik word gek van de pijn. dit houd ik niet langer uit’) te kennen, uit te dagen en te vervangen door positieve structics (bijv. ‘Oké. ik heb pijn en voel me gespannen. Maar dat is geen reden om het op te geven. Laat ik proberen tot rust te komen’). Naast deze cognitieve herstructurering worden diverse ‘coping skills’ aangeleerd om adequater met pijn en stress om te gaan. Belangrijke vaardigheden om pijn en reacties op pijn te leren beheersen, zijn laxatie, afleiding en herinterpreterende imaginatieve strategieën. Deze symptoomgerichte technieken zijn procedureel zeer verwant aan de in par. 2 van deel I beschreven hypnosctechnieken. Bovendien wordt aandacht besteed aan stress-management technieken om negatieve omgevingsinvloeden te neutraliseren. Ten slotte maken ook vaak opcrante procedures voor het verhogen van het activiteitenniveau en het afbouwen van pijnmcdicatie deel uit van het totale gramma. Het gecontroleerde onderzoek van Turner (1982) werd reeds sproken in par. 3.2. van deel 1. Hieruit blijkt dat cognitieve ken in combinatie met relaxatietraining en werken aan individueel bepaalde gedragsdoelen bij de follow-up na 1 maand tot een cant grotere pijnreductic leidden dan relaxatietraining alleen. strom ( 1983) vergeleek bij 32 poliklinische patiënten een enkelblinde
Langdurige rugpijnklachten dl. 2 319 medicamenteuze placebo-behandeling van 7 weken met een ling waarbij het placebo-effect na 3 weken aan de patiënten werd kenbaar gemaakt om duidelijk te maken dat hun geloof in de zaamheid van een placebo reeds tot verbetering had geleid. Hierna werd deze groep gedurende 4 weken behandeld met cognitieve dragstherapie. Bij de nameting en de follow-up van slechts 3 weken bleek alleen in de cognitieve gedragstherapicgroep de interne heersing significant te zijn toegenomen en de pijnintensiteit significant te zijn afgenomen. Helaas kan in deze studie niet beoordeeld worden in hoeverre de toegenomen interne pijnbehecrsing samenhangt met een frequenter en/of efficiënter gebruik van de tijdens de cognitieve gedragstherapie geleerde cognitieve ·coping skills’ of vooral het volg is van het na 3 weken aan de patiënt bekend maken dat een “placebopil’ (c.q. diens eigen verwachting van pijnreductie) reeds tot vermindering van pijn had geleid. Met betrekking tot het therapieproces is de studie van Turner & Clancy (1986) interessant, die bij 74 poliklinische rugpijnpatiënten onderzochten of cognitieve gedragstherapie en operante ring vergeleken met een wachtlijst-controlegroep resulteerden in anderingen in het gebruik van cognitieve copingstrategieën en of deze veranderingen samenhingen met veranderingen in pijn en pijngedrag. Als maat voor cognitieve copingreacties gebruikten ze de hierboven genoemde CSQ. In beide behandelcondities namen catastroferende cognities significant af en deze afname hing samen met pijnreductie en een verbetering in fysiek en psychosociaal functioneren. Een ficante toename in het gebruik van aandachtsafteiding en instructies had daarentegen geen verband met een afname in pijn en pijngedrag. Concluderend: De besproken onderzoeken geven positieve zingen, dat cognitieve gedragstherapie voor chronische rugpijn teert in een verbetering van pijnbeleving en pijngedragingen. Deze therapieresultaten kunnen echter niet zonder meer worden schreven aan het feit dat patiënten bepaalde cognitieve gieën !eren gebruiken. Er is wel enig bewijs voor de stelling dat – geacht de therapievorm – een afname in catastroferende cognities en een gevoel van machteloosheid te beschouwen is als een belangrijke algemene therapiefactor. Deze tentatieve conclusie vormt een goed uitgangspunt voor de volgende algemene therapeutische gen.
320 Dth 4 jaargang 7 december 1987 3. Algemene therapeutische overwegingen en suggesties voor verder onderzoek 3.1. Valide modellen ofgeloofiraardige rationales Een fundamentele overeenkomst tussen de besproken theoretische modellen en therapeutische interventies is de veronderstelling dat pijn (en pijngedragingen) kunnen worden veranderd met behulp van chologische procedures. Zeker voor rugpijnpatiënten, die gevangen zitten in het organische versus functionele pijndilcmma, impliceert dit een ingrijpend vertalingsproces. waarbij de pijn niet meer uitsluitend gezien wordt in termen van organische pathologie, maar eveneens in termen van een bepaald psychologisch model. De mate waarin tiënten de uitgangspunten van een bepaalde psychologische ling kunnen onderschrijven. lijkt bepalend voor de mate waarin ze zich actief kunnen inzetten om zelf meer beheersing over hun probleem te verkrijgen (vgl. Turk. Meichenbaum & Genest, 1983). Het tot nu toe besproken onderzoek toont niet aan dat de lende theoretische modellen voldoende empirisch ondersteund den. Chronische rugpijn kan niet afdoende verklaard worden door spasmen van de paravertebrale spieren. operante conditionering of inadequate cognitieve processen. Belangrijker dan de lijke juistheid van deze modellen lijkt de geloofwaardigheid die de therapeutische rationale voor de patiënt heeft. Op het moment dat therapeut en patiënt tot een gemeenschappelijke conceptualisering van het pijnprobleem komen. liggen de behandelingsdoelen en venties min of meer vast. De patiënt moet geloven dat hij deze venties met succes in zijn situatie kan toepassen. Bandura (1977) wijst naar deze verwachting met de term self-efficacy. Het tot nu toe besproken therapie-effectonderzoek suggereert dat in uiteenlopende therapeutische benaderingen – ongeacht de aard van de interventies – cognitieve veranderingen optreden waarbij gevoelens van loosheid afnemen (Nouwen & Solinger, 1979; Flor, Haag, Turk & Kohier, 1983 (biofeedback): Turner & Clancy, 1986; Dolce et al., 1986 (operante conditionering); Engstrom. 1983: Turner & Clancy, 1986 (cognitieve gedragstherapie)). Een boeiende vraag is welke therapeutische rationales voor tiëntcn het meest geloofwaardig zijn. Mede gezien de vergelijkbare (in)cffectiviteit van de verschillende psychologische interventies is het vreemd. dat hier geen systematisch onderzoek naar is verricht. Op grond van klinische ervaring lijken direct op de pijnbeleving tende rationalcs als ontspanning en afleiding zeker voor een lcctecrde groep patiënten met rugpijn geloofwaardiger en acceptabe-
Langdurige rugpijnk/achten dl. 2 321 Ier dan rationales die sterk de nadruk leggen op omgevingsfactoren (zoals operante conditionering en stress-management technieken). Deze laatste rationales kunnen door de patiënt gemakkelijk als schuldigend ervaren worden. Het voorstel wordt hier verdedigd om het somatisch gekleurde verklaringsmodel van de patiënt in eerste stantie te vertalen in een op de pijnbelcving afgestemd model, waarbij de pijnpoorttheoric van Melzack & WaII (1965, 1983) goed bruikbaar is om de verschillende invalshoeken te integreren tot een consistent geheel. Afhankelijk van de toepasbaarheid in een cifiek geval kunnen in een latere fase van de behandeling meer dreigende’ rationales als operante conditionering en ment worden geïntroduceerd. Een bijkomend voordeel van deze volgorde is dat een op de leving gerichte benadering het leggen van een therapeutische relatie vergemakkelijkt doordat pijn in de beleving van de patiënt centraal staat en op deze wijze serieus wordt genomen. Een therapeutische relatie gecentreerd rond pijn en de psychosociale gevolgen van pijn lijkt verder een voorwaarde om patiënten eventueel zelf te laten dekken dat psychosociale factoren ook aanleiding kunnen geven tot pijn. Het opdringen van een theoretische oriëntatie waarin deze toren worden geconceptualiseerd als oorzaken van lage rugpijn zal bij patiënten mogelijk resulteren in wanhoop en woede doordat ze het gevoel krijgen dat hun pijn niet serieus wordt genomen of als onecht wordt beschouwd (vgl. Sachs. 1982; Methorst, 1986). matisch onderzoek naar deze strategische volgorde van het ceren van therapeutische rationalcs en interventies is gewenst. 3.2. De specificiteit van uiteenlopende interventies Positieve ‘self-efficacy’-verwachtingen zijn nodig willen patiënten paalde procedures blijvend en met goed gevolg toepassen. Dit ceert echter niet. dat bepaalde procedures geen werkzame ten kunnen bezitten (vgl. Weisenberg. 1985). Primair op de ring gerichte methoden als biofeedback, relaxatietraining, cognitieve gedragstherapie en hypnose lijken vrij consistent vooral de duur, tensiteit en hoedanigheid van de pijn positief te beïnvloeden. Deze sultaten pleiten voor behandelingsspecificke effecten, doch er is ke van een aanzienlijke generalisatie doordat vaak ook het gebruik en in mindere mate het activiteitenniveau positief worden beïnvloed. Op grond van onderzoeksresultaten is het echter lijk om de verschillende pijngerichte benaderingen van elkaar te rentiëren. Het zou zinnig zijn om voor de afzonderlijke pijngerichte benaderingen te onderzoeken in hoeverre eveneens ingrediënten inhc-
322 Dth 4 jaargang 7 december 1987 rent aan een bepaalde procedure verantwoordelijk zijn voor de lijkbare behandelingsresultaten. Aangaande relaxatie-interventies wordt vrij recentelijk naar voren gebracht dat het onderzoek bij langdurige-rugpijnpatiënten naar solute gemiddelde EMG·niveaus moet plaatsmaken voor onderzoek naar abnormale EMG·patronen bij verschillende houdingen en gingen (zie Nouwen & Bush, 1984). Mogelijk dat toekomstig zoek naar abnormale EMG·patroncn van de paravertrobralc spieren aanwijzingen oplevert, dat bij sommige rugpijnpatiënten afwijkende EMG-patronen in plaats van verhoogde EMG-niveaus ten grondslag liggen aan de rugpijn en dat de modificatie hiervan samenhangt met pijnreductie. Vooralsnog is echter onvoldoende aangetoond dat laxatie-interventies psychofysiologischc processen die samenhangen met rugpijn beïnvloeden. Mogelijk dat een specifiek effect van sche interventies zou kunnen worden aangetoond bij rugpijnpatiëntcn die inderdaad gekenmerkt worden door bepaalde cognitieve tics in de vorm van een ontoereikend cognitief copingrepertoire, juiste attributies of invaliderende attitudes. Hoewel de verschillende psychologische interventies voor rugpijn alle blijken te resulteren in bepaalde cognitieve veranderingen, zou nader onderzocht kunnen worden of cognitief-gedragstherapeutische interventies juist bij pijnpatiënten met aantoonbare cognitieve dysfuncties in minder lidering en een betere emotionele aanpassing aan pijn resulteren (vgl. par. 2.1 ). Hypnose gezien als een therapieprocedure vertoont grote komsten met interventies vanuit het relaxatiemodel en het cognitief. gedragstherapeutisch model. Een specifieke werkzaamheid van nose bij rugpijn zou kunnen worden onderzocht door de relatie sen therapieresultaten en verschillen in hypnotisecrbaarheid na te gaan (vgl. Bowers, 1982; Spinhoven, 1982, 1987). Vooralsnog is nog niet onderzocht of hoog hypnotisecrbarc lage-rugpijnpatiënten in een hypnotische therapiesituatie betere behandelingsresultaten bereiken. Sommige auteurs beweren zelfs op grond van klinische ervaring dat bijna alle patiënten bij een individueel afgestemde benadering een voldoende hypnoscdiepte kunnen bereiken, nodig voor sing (Sacerdote, 1970; Schafcr & Hernandez, 1978; Barber, 1982). leen nader procesonderzoek kan uitmaken of een dergelijke optimale therapiesituatie resulteert in hypnose of in non-specifieke effecten, zoals een goede therapeutische relatie, positieve gen, ontspanning, etc. Hoewel gecontroleerde onderzoekingen naar operante ring bijna ontbreken, geven de vele case studies en ongecontroleerde
Langdurige rugpijnklachten dl. 2 323 groepsstudies stof aan de veronderstelling dat operantc procedures vooral het activiteitenniveau en medicatiegebruik beïnvloeden. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen of operante conditioneringsprocessen voor deze resultaten verantwoordelijk kunnen worden gesteld of dat de effectiviteit van opcrante procedures vooral het gevolg is van angstreductie en cognitieve herstructurering, waarbij patiënten paalde gedragingen niet langer vermijden en meer positieve cacy’ verwachtingen over het uitvoeren van deze gedragingen kelen (vgl. par. 1.2). Het effect van operante behandeling op de subjectieve pijnbeleving lijkt gering (vgl. Linton, 1986). Deze differentiatie ten opzichte van pijngerichtc procedures is niet zo verbazingwekkend gezien lende studies waarin gevonden wordt dat er een zwakke relatie staat tussen hoc patiënten hun pijn ervaren en de objectief neembare gedragingen die zij vertonen (Fordycc, Lansky, Calsijn, Shelton, Stolov & Rock, 1984; Linton. 1985; Fordyce, Roberts & Sternbach, 1985). Wanneer verder vergelijkend onderzoek naar rante versus pijngerichte benaderingen met behulp van subjectieve en gedragsmaten een differentiële werking zou valideren, verdient het aanbeveling r.ader te bepalen bij welke patiënten het zinvol is deze benaderingen te combineren. Ondanks de strijdige filosofische gangspunten (vgl. Sternbach, 1985) toont gecontroleerd onderzoek aan dat pijngerichte procedures (i.c. progressieve relaxatie) en rantc conditionering klinisch (Linton & Götestam, 1984). maar ook poliklinisch (Linton. Melin & Stjernlöf, 1985) goed met elkaar zijn te integreren tot een efficiënt programma, dat afgestemd is op de blemen van de patiënt. Zeker bij chronische-pijnpatiënten met een excessief medicatiegebruik en een gezien hun leeftijd en sekse te laag activiteitenniveau lijkt deze pragmatische combinatie geïndiceerd. 3.3. Taxatie van patiënten In de meeste behandelingsprogramma’s wordt een groot aantal sie- en exclusiecriteria gebruikt om die chronische-rugpijnpatiënten te screenen, die waarschijnlijk het meest van de behandeling zullen fiteren. Veel gebruikte criteria zijn afhankelijkheid van medicijnen, aantal rugoperaties, duur pijnklachten, een heidsuitkering, klachtenpresentatie en bekrachtiging van pijngedrag van patiënten. De beschikbare onderzoeksgegevens geven echter geen rechtvaardiging voor het hanteren van rigide selectiecriteria (Follick, Zitter & Ahern. 1983). De gehanteerde selectiecriteria zijn te conservatief en een lijk aantal van de zgn. non-responders kan een klinisch relevante
324 Dth 4 jaargang 7 december 1987 vooruitgang bereiken (Keefe, Gil & Rosc. 1986). Sternbach ( 1985) wijst in dit verband op het ethische probleem. dat zorg voor de viduele patiënt belangrijker is dan het door middel van een strenge selectie verbeteren van het gemiddelde effect van een programma. In par. 1 van het eerste deel werd betoogd dat de dichotomie sen somatogene en psychogene pijn niet bruikbaar is als indicatie voor therapie. Vanuit een biopsychosociaal perspectief is de vraag niet welke bchandclingsmodaliteit als enige is geïndiceerd, maar aan welke combinatie van procedures een patiënt behoefte heeft op grond van zijn klachten en symptomen. Bij het individueel bepalen van schikte behandelingsprocedures is het van belang om die procedures te kiezen die gericht zijn op probleemgebieden zoals die naar voren zijn gekomen tijdens een brede biopsychosocialc taxatie. De peut tracht zijn benaderingswijze aan te passen aan de individuele cliënt in plaats van gefixeerd te blijven aan een standaardbenadering (De Moor, 1978). Dit kan een combinatie van medische en gische procedures impliceren, zeker als de taxatie plaatsvindt in de eerste fase van het chronisch worden van rugpijnklachten. nische rugpijnklachten vragen meestal om een multidisciplinaire handeling. Bij de taxatie is het noodzakelijk om na te gaan in hoeverre staande attitudes ten aanzien van pijn het de patiënt mogelijk maken om zich daadwerkelijk in te zetten om zelf meer controle over zijn pijnklachten te verkrijgen. Voor de toepassing van psychologische procedures is het van belang dat de patiënt de therapeutische tionale niet geheel afwijst en in ieder geval het voordeel van de twijfel geeft. Het met zelfobservatie en -registratie en het geven van lichting bereiken dat patiënten gemotiveerd worden om eigen lijkheden tot pijnbeheersing te ontwikkelen is een belangrijke peutische stap. Bij het selecteren van therapieprocedures lijkt het wenselijk meer aandacht te besteden aan criteria die samenhangen met de specifieke doelstellingen van uiteenlopende res. Ervan uitgaande dat alle rugpijnpatiënten pijn lijden, lijkt het dicatiegebied voor pijngerichte procedures vrij groot. Binnen de groep van op de subjectieve pijnervaring gerichte procedures kan op grond van opvallende patiëntkenmerken als therapieverwachtingen. hypnotiseerbaarheid, spierspasmen of cognitieve dysfuncties een dere keuze gemaakt worden voor hypnose, ontspanningstraining of cognitieve pijntechnieken. Hoewel alle rugpijnpatiënten pijn lijden, vormen zij verder een zeer heterogene groep. Afhankelijk van de taxatie van mogelijke bleemgebieden als activiteitenniveau. medische consumptie. huwe-
Lanf!,durige rugpijnk/achten dl. 2 325 lijksrelatic. arbeidssituatie e.d” kunnen aanvullende therapeutische maatregelen overwogen worden. Het juiste evenwicht weten te vinden tussen de wenselijkheid en haalbaarheid van meerdere therapeutische doelstellingen zal hierbij de nodige tijd en aandacht vragen en is vaak pas op grond van het verdere therapieverloop te bepalen. Het is nog onduidelijk of een behandeling bestaande uit verschillende lingsmodaliteiten en afgestemd op de individuele behoeften en kingen van een chronischc-rugpijnpatiënt meer effect heeft dan een gestandaardiseerde behandeling. Zoals hierboven besproken is er nig steun voor de differentiële werkzaamheid van uiteenlopende chologische proccdurs voor rugpijnklachtcn. Bij het ontbreken van duidelijke diagnostische criteria is het individueel afstemmen van de behandeling niet meer dan een praktische richtlijn voor het kelen van een meer systematisch en expliciet behandelprogramma. In ieder geval vormt de mogelijk grotere effectiviteit van een op grond van een brede taxatie individueel opgesteld behandelprogramma een onontgonnen gebied voor verder onderzoek. 3.4. Klinische relevantie, handhaving en generalisatie van pieresultaten In de besproken onderzoeken wordt het succes van de behandeling bijna altijd getoetst met behulp van statistische verschillen tussen voor- en nameting en de verschillende onderzoekscondities. tie over het effect van de behandeling bij individuele patiënten wordt meestal niet gegeven. Hoewel het vaststellen van de klinische tie van de behaalde resultaten een complexe aangelegenheid is (vgl. Jacobson. Follette & Revenstorf, 1984) zou hier in toekomstige dies meer aandacht aan moeten worden besteed. Dit geldt ook voor het nader analyseren van welke patiëntenkenmerken samenhangen met het vroegtijdig staken van een psychologische behandeling. In de besproken onderzoeken heeft het dropout-percentagc een mediaan van 12% met een minimum van 0% en een maximum van 25%. zien de vaak strenge selectiecriteria is te verwachten dat bij een selecteerde groep rugpijnpatiënten het aantal dropouts hoger zal zijn. Een hiermee samenhangende vraag betreft de handhaving van de bereikte veranderingen op lange termijn. In 5 studies worden up-resultaten vermeld variërend van 3 weken tot 24 maanden. Het betreft hier voornamelijk self-reportgegevens bij een redelijk (70- 100% van de behandelde patiënten) of onbekend aantal patiënten. De follow-up-gegevens geven over het algemeen aan. dat de bereikte veranderingen gehandhaafd bleven en. of verder generaliseerden. Slechts 2 studies rapporteren de frequentie waarmee patiënten na af-
326 Dth 4 jaargang 7 december 1987 loop van de behandeling de relaxatie of andere gestructureerde werkopdrachten bleven voortzetten. Turner ( 1982) vond dat ten na 1 tot 2 jaar gemiddeld 1 maal per dag relaxatieoefeningen bleven doen. Linton & Götestam ( 1984) rapporteren. dat patiënten dit regelmatig deden zonder hierbij de frequentie nader te ren. Hoewel deze schaarse gegevens bemoedigend zijn. is nader zoek naar factoren die het beklijven van de therapieresultaten vloeden gewenst. Op grond van klinische ervaring worden in de ratuur vooral de volgende 3 factoren genoemd, die een terugval in de hand kunnen werken: somatische attributie. te hoog pijnniveau en bekrachtiging van het pijngedrag door de omgeving van de patiënt. Follick, Zitter & Ahern ( 1983) brengen naar voren, dat wanneer tiënten de therapierationale van een bepaalde psychologische deling r.iet onderschrijven. de kans groot is. dat zij na afloop van de behandeling op zullen houden met de in de therapie geleerde heersingsstrategieën. verdere behandeling zullen zoeken en gebruik zullen blijven maken van andere gezondheidsvoorzieningen. Keefe, Gill & Rose (1986) wijzen erop. dat met name bij operante ma’s, die hoofdzakelijk gericht zijn op het modificeren van gingen en medicatiegebruik, aanhoudende en intense pijn te zijner tijd reacties bij de partner, overige gezinsleden en de huisarts kan oproepen, die het therapieprogramma ondergraven. Aangezien reductie in de beleving van de patiënt wellicht het belangrijkste cescriterium is, zal onvoldoende pijnreductie ook bij de patiënt zelf aanleiding geven tot het zoeken van verdere hulp. Verder noemen verschillende auteurs (bijv. Turk, Meichenbaum & Genest, 1983) gevingsfactoren die soms niet afdoende door de therapeut en patiënt gecontroleerd kunnen worden. maar de handhaving van sultaten sterk kunnen beïnvloeden. Naast bekrachtiging van drag door de partner en andere significante anderen kan hierbij dacht worden aan problemen bij het vinden van passend werk door patiënten gedwongen zijn min of meer in hun ‘ziekterol’ te ven ten einde voor een uitkering in aanmerking te (blijven) komen.
Langdurige rugpijnklachten dl. 2 327 ————·——- ABSTRACT Chronic backpain: operant procedures. cognitivc behavioral therapy, and genera! therapeutic themes – This is the last of two articles on psychological modcls and intervcntions for chronic back pain. First, the operant model for the cause and maintenance of .:hronic pain is discussed. The scarcc controlled studies of opcrant procedures for low back pain are reviewed. Secondly, the role of diverse cognitive processes in low back pain is dcscribed extensively and studies of cognitive behavior therapy in low back pain patients are critically analyzed. Finally genera! therapeutic themes such as credible therapy rationales. the specificity of different psychological procedures. the taxation of patiento, and the clinical rclevance and maintenance of therapy rcsults are adrcsscd in some detail. Referenties Anderson, L. P. & L. P. Rehm ( 1984). The relationship between strategies of coping and pcrception of pain in threc chronic pain groups. Journal ol nical Psychology, 40, I 170-1178. Bandura. A. (1977). Sclf-efficacy: Toward a unifying thcory of behavioral change. Psychological Rnieir, 84. 191-215. Barber. J. (1982). Incorporating hypnosis in the management of chronic pain. In: J. Barbcr & C. Adrian (eds.). Psvcholofiical approaches to the menr ofpain. New York: Brunner.’MazeL pp. 40-59. Beek, A. T. (1976), Cognirive rherapy and rhc m10tio11al disorder.1. New York: International Universities Press. Block. A. R” E. F. Kremer & M. Gaylor (1980). Behavioral trcatment of chronic pain: The spouse as a discriminative cue for pain behavior. Pain, 9, 243-252. Bowers. K. S. ( 1982). The relevancc of hypnosis for cognitive-behavioral rapy. Clinical Psrchology Rericll’. 2. 67-78. Cairns. D. & J. Pasino (1977). Comparison of verba! reinforccmcnt and back in the operant treatment of disability due to chronic low back pain. Bchavior Therap_l’, 8, 621-630. Copp. L. A. ( 1974), The spectrum of suffcring. American Journal of Nursing, 74. 491-495. Dolce, J. L M. F. Crocker. C. Molcttcirc & D. M. Doleys (1986). Exercise quotas. anticipatory concern and sclf-efficacy cxpectancics in chronic pain: A preliminary report. Pain. 24. 365-372. Dolcys, D” M. Crocker & D. Patton ( 1982). Response of patients with nic pain to cxercise quotas. Joumal of the American Pliysical Therapy sociation, 62, I I I 1-1 l l 4. Engstrom, D. (1983). Cognitive behavioral therapy methods in chronic pain treatment. In: J. J. Bonica et al. (eds.), Advances in pain research and py, Vol. 5. New York: Raven Press, pp. 829-838.
328 Dth 4 jaargang 7 december 1987 Flor, H” G. Haag, D. C. Turk & H. Koehler (1983). Etncacy of EMG feedback. pseudotherapy and conventional medica! treatment for chronic rheumatic low back pain. Pain, 17. 21-31. Flor, H., D. C. Turk & 0. B. Scholz (1987), Impact of chronic pain on the spouse: Marital. emotional and physical consequences. Journa/ of somatic Research, 31, 63-71. Follick. M. 1 .. R. E. Zitter & D. K. Ahern (1983). Failures in the operant treatmcnt of chronic pain. In: E. B. Foa & P. M. G. Emmelkamp (eds.). Fai/ures in heharior therapy. New York: John Wiley & Sans, pp. 311-334. Fordyce, W. E. ( 1976), Behaviora/ merhodsfór chronic pa in and i//ness. St Louis: Mosby. Fordyce, W. E., D. Lansky. D. A. Calsijn, J. L. Shelton. W. C. Stolov & D. L. Rock (1984). Pain measurement and pain behavior. Pain, 18, 53-69. Fordyce. W. E., A. H. Roberts & R. A. Sternbach (1985). The behavioral management of chronic pain; A response to cri tics. Pain, 22, 113- 125. Jacobson. N. J.. W. C. Follette & D. Revenstorf ( 1984), Psychotherapy outcome research: Methods for reporting variability and evaluating clinical significance. Beharior Therapy, 15, 336-352. Keefe, F. 1. & E. Dolan (1986). Pain behavior and pain coping strategies in low back pain and myofascial pain dysfunction syndrome patients. Pain, 24, 49-56. Keefe, F. 1., K. M. Gil & S. C. Rose (1986). Behavioral approaches in the multidisciplinary management of chronic pain: Programs and issues. cal Psychology Review, 6, 87-113. Kerns, R. D. & D. C. Turk (1984). Depression and chronic pain: The ting role of the spouse. Journal of Marriage and the Fami/y, 46, 845-852. Latimer, P. R. (1982). External contingency management for chronic pain: A critica! review of the evidence. American Jour na! of Psychiatry, 139, 1308- 1312. Latimer, P. R. & A. A. Sweet (1984). Cognitive versus behavioral procedures in cognitive behavior therapy. Journal of Behavior Therapy and tal Psychiatry, 15, 9-22. Leavitt. F., D. C. Garron. T.W. McNeill & W. W. Whisler (1982). Organic status, psychological disturbance, and pain report characteristics in low back pain patients on compensation. Spine, 7. 398-402. Lefcbvre, M. F. (1981), Cognitive distortion and cognitive errors in depressed psychiatrie and low back pain patients. Journal of Consulting and Clinical Psycho/ogy, 49, 517-525. Linton, S. 1. (1982), A critica! review of behavioural treatments for chronic benign pain other than headache. British Journal of Clinical Psycho/ogy, 21, 321-337. Linton, S. 1. (1985). The relationship between activity and chronic back pain. Pa in, 21, 289-294. Linton, S. 1. ( 1986 ). Behavioral remediation of chronic pain: A status report. Pain, 24. 125-141. Linton, S.J. & K. G. Götestam (1984), A controlled study of the effects of applied relaxation and applied relaxation plus operant procedures in the
Langdurige rugpijnklachten dl. 2 329 regulation of chronic pain. Brirish Journal of Clinical Psychology, 23. 291- 299. Linton. S.J .. L. Mclin & K. Stjernlöf (1985). The effects of applied relaxation and operant activity training on chronic pain. Behavioural Psychotherapy, 13. 87-100. McCaul. K. D. & J. M. Malott (1984), Distraction and coping with pain. Psycho/ogica/ Bulletin, 95, 516-533. McCreary, C. & J. Turner ( 1984), Locus of con trol, repression-sensitization and psychological disorder in chronic pain patients. Journa/ of Clinical Psycho/ogy, 30, 897-900. Meichenbaum, D. & D. Turk (1976), The cognitive-behavioral management of anxiety, anger and pain. In: P. 0. Davidson (ed.). The hehaviora/ gement of anxiety, depression and pain. New York: Brunner Mazel. Melzack, R., J. Katz & M. E. Jeans (1985), The role of compensation in chronic pain: Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire. Pain, 23. 101-112. Melzack. R. & P. D. Wall (1965), Pain mechanisms: A new theory. Science, l 50. 971-979. Melzack. R. & P. D. Wall (1983). The chai/enge ofpain. New York: Basic Books. Mendelson, G. (1984), Compensation. pain complaints, and psychological disturbance. Pain, 20, 169-177. Methorst, G. J. (1986). Mannen en vrouin’n van psychiatrische patiënten. Een onder::oek naar verschil/en in enaringen, huwe/ijksheleving en psychisch hevinden. Alblasserdam: Kanters BV. Miller, R. C. & S. Berman (1983), The efficacy of cognitive behavior pies: A quantitative review of the research evidence. Psycho/ogica/ Bulletin, 94, 39-53. Moor, W. de (1978). De psychotherapeutische interventie ll. De strategischefase. Deventer: Van Loghum Slaterus. Nouwen, A. & C. Bush (1984), The relationship between paraspinal EMG and chronic low back pain. Pain, 20. 109-124. Nouwen, A. & J. W. Solingcr (1979), The effectiveness of EMG biofeedback training in low back pa in. Biofeedback and Se/f-Regulation, 4, 103-111. Rotter, J. B. (1954), Socia/ learning and clinical psycho/ogy. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. Ine. Roscnstiel, A. K. (1982), The effect of coping strategics on the relief of pain following surgical intervention for lower back pain. Paper presented at the meeting of the Societr of Behaviora/ Medicine. Chicago, March, 1982. Rosenstiel, A. K. & F. J. Keefe (1983). The use of coping strategies in nic low back pain patients: Relationship to patient characteristics and rent adjustment. Pain, 17, 33-44. Rybstein-Blinchik, E. (1979). Effects of different cognitive strategies on nic pain experience. Journal ofBehariora/ Medicine, 2, 93-101. Sacerdote, P. (1970). Theory and practice of pain control in malignancy and other protracted recurring painful illnesses. International Journa/ of Clinica/ and Experimental H;pnosis, 18, 160-180.
330 Dth 4 jaargang 7 december 1987 Sachs, L.B. (1982). Teaching hypnosis for the self-control of pain. In: J. ber & C. Adrian (cds.). Psychologica/ approaches to the management of’ pain. New York: Brunner Ma?el. pp. 84-99. Sanders. S.H. (1983), Component analysis of a behavioral treatment gram for chronic low-back pain patients. Bi’havior Thcrapy. 14. 697-705. Schafcr. D. W. & A. Hcrnandez (1978). Hypnosis, pain and the context of therapy. International Journal of Clinica/ and Experimental H}pnosis. 26. 143-153. Schmidt, A. J. M. (1985). Cognitive factors in the performance level of nic low back pain patients. Journal ol Psrchosonwtic Research, 29. 183-190. Schulz. R. & S. Decker (1985). Long-term adjustment to physical disability. The role of social support. perceivcd control. and self-blame. Journal ol Pcrsona/i1y and Socia/ Psychology. 48. 1162-1172. Skevington. S. M. (1979). Pain and locus of control -a social approach. In: D. J. Oborne. M. M. Gruneberg & J. R. Eiser (cds.). Research in logy and medicine, Vol. /. London: Academie Press, pp. 61-69. Skevington. S. M. ( 1983a), Activities as indices of illness behaviour in chronic pain. Pain, 15. 295-307. Skcvington. S. M. (1983b). Chronic pain and depression: Universa! or nal helplcssncss. Pain, 15. 309-317. Smith. T.W., E. W. Aberger. M. J. Follick & D. K. Ahem (1986). Cognitive distortion and psychological distrcss in chronic low back pain. Journal of Consulting and Clinical Psvchology, 54. 573-574. Smith. T.W .. M. J. Follick. D. K. Ahem & A. Adams (1986). Cognitive tortion and disability in chronic low back pain. Cognitil’c Therapy and search, 10. 201-21 o. Spinhoven (1982), Het therapeutisch belang van hypnotiscerbaarheid. Dth 2. 329-365. Spinhoven. Ph. (1987). Hypnosis and bchavior thcrapy: A review. nal Journa/ of” Clinica/ and Experimenta/ H_ypnosis, 35. 8-31. Spinhoven. Ph. (1987), Langdurige rugpijnklachten: Somatogene versus chogene klachten en onderzoek over behandeling door middel van hypnose en relaxatie therapie I. Dlh. 3. 225-244. Sprock, J., D. L. Braff, D.P. Saccuzzo & J. H. Atkinson (1983). The tionship of depression and thought disorder in pain patients. Brüish na/ ol Medica/ Psycho/or;y, 56, 351-360. Stcrnbach, R. A. (1985). Bchaviour therapy. In: P. D. Wall & R. Melzack (eds.), Texthook of”pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, pp. 800-805. Turk. D. C. (1978). Cognitivc behavioral tcchr.iques in the management of pain. In: J. P. Foreyt & D. P. Rathjen (eds.). Cor;nitive hehavior 1herapy, New York: Plenum Prcss. pp. 199-232. Turk, D. C. & H. Flor (1984). Etiological theories and treatments for chronic back pain. II. Psychological models and interventions. Pain. 19. 209-233. Turk, D. C. & D. Meichcnbaum (1985). A cognitive-behavioral approach to pain management. In: P. D. Wall & R. Melzack (eds.) Texthook ofpain. Edinburgh: Churchill Livingstone, pp. 787-794. Turk, D. C.. D. Meichenbaum & M. Genest (1983). Pain and hehavioral me-
Langdurige rugpijnklachten dl. 2 331 dicine: A cognitive-hehavioral perspec1ive. New York: Guildford Press, 1983. Turner, J. A. (1982), Comparison of group progressivc-relaxation training and cognitive-behavioral group therapy for chronic low back pain. Journal of’ Consulting and Clinical Psycho/ogy, 50, 757-765. Turner, J. A. & C. R. Chapman ( 1982), Psychological interventions for nic pain: A critica! review Il. Operant conditioning, hypnosis, and ve behavioral therapy. Pain, 12, 23-46. Turner. J. A. & S. Clancy (1986), Strategies for coping with chronic low back pain: Relationship to pain and disability. Pain. 24, 355-364. Weisenbcrg, M. (1985), Cognitive aspects ofpain. In: P.D. Wal! & R. zack (eds.), Textbook of’pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, pp. 162- 171. White, B. & S. H. Sanders (1985), Differential effects on pain and mood in chronic pain patients with time – versus pain – contingent medication very. Behavior Therapy, 16, 28-38. De auteur wil Tom Klei.in bedanken voor zijn hulp bij het zoek, en de volgende personen voor hun commentaar op eerdere versies van beide delen van het artikel: Richard van Dyck, Gerda Methorst. Wim de Moor en Harry Rooymans.