192 Dth 3 jaargang 7 september 1987 Hypnose bij conversieverschijnselen* Richard Van Dyck SAMENVATTING In dit literatuuroverzicht worden de volgende onderwerpen besproken: de reeds in de vorige eeuw gesuggereerde overeenkomst tussen conversieverschijnselen en hypnotische fenomenen, het onderzoek betreffende de hypnotiseerbaarheid van patiënten met conversieverschijnselen en de peutische toepassing van hypnose en verwante suggestieve technieken bij versies. Zowel symptoomreductie als exploratie, de tegenwoordig nog re therapeutische strategieën, dateren uit de vorige eeuw. De veranderingen die deze technieken in de loop van de tijd hebben ondergaan, zijn vooral van retorische aard. Aan de hand van een gevalsbeschrijving wordt geïllustreerd dat het al of niet bereiken van een resultaat soms vrij onafhankelijk kan zijn van de gebruikte techniek. Inleiding Een zestien jaar oud dienstmeisje werd in 1885 in de kliniek van polyte Bernheim (1891/1973) opgenomen met een niet-produktieve hoest en pijn in de zij. Na lichamelijk onderzoek wordt de diagnose op longtuberculose gesteld. Sinds drie weken heeft ze ook last van afonie na een voorafgaande periode van heesheid. Omdat ten of pijn in de larynx ontbreken, vermoedt Bernheim dat er van ‘nerveuze afonie’ sprake is. Een week na haar opname bespreekt Bernheim in aanwezigheid van de patiënte met zijn studenten dat nerveuze afonie soms te verhelpen is met elektriseren en hij laat het elektriseerapparaat halen. Voor hij het apparaat gebruikt, besluit hij het effect van directe suggestie tijdens de wakende toestand * Dit artikel is een bewerking van een voordracht gehouden tijdens de haavccursus over ‘Somatoforme stoornissen’ gehouden te Leiden op 5 tember 1986. DR. R. VAN DYCK is sinds 1 juni van dit jaar hoogleraar in de psychiatrie aan de vu in Amsterdam. Werkadres: Valeriuskliniek, Valeriusplein 9, 1075 BG Amsterdam.
Hypnose bij conversieverschijnselen 193 te proberen. Hij zegt tegen de patiënte: ‘Ik zal u uw stem teruggeven’ en legt zijn hand op haar strottenhoofd en beweegt het op en neer. ‘Nu kunt u hardop praten. Zeg A’. Ze fluistert. Bern heim dringt aan: ‘U kunt spreken. Zeg A’. Ze zegt met een duidelijke stem ‘A’ en volgens ‘B’. Daarna herhaalt ze haar naam en ze kan inderdaad der duidelijk verstaanbaar praten. ‘Iemand die zo goed reageert op directe suggesties moet goed te hypnotiseren zijn’, zegt Bernheim gen zijn studenten. Inderdaad lukt het om met enkele suggesties lepsie (gesuggereerde verstijving van lidmaten) en zelfs hallucinaties op te roepen. Dit historische voorbeeld van Bcrnheim illustreert dat voor nen die goed hypnotiseerbaar zijn, de toepassing van een ductie niet essentieel is voor het welslagen van suggestieve therapie. Voor deze verbale suggestieve interventies die zonder tie werden verricht, voerde Bernheim de naam ‘psychotherapie’ in. In een ander voorbeeld vermeldt Bernheim dat bij een patiënt die bij eerdere gelegenheden zeer goed hypnotiseerbaar was gebleken, het mogelijk was om de visus te herstellen en vernauwde gezichtsvelden uit te breiden met behulp van hypnose, maar ook met behulp van een elektromagnetische stimulatie. Zelfs toen de elektromagneet ten medeweten van de patiënt van de stroombron ontkoppeld was, bleek dit apparaat werkzaam. Voor een dergelijk therapie-effect staat tegenwoordig de term placebo-effect. In deze bijdrage wordt allereerst besproken of de overeenkomsten die van oudsher tussen hypnose en hysterie zijn gesignaleerd, van enig belang zijn voor de huidige visie op somatoforme stoornissen. Vervolgens worden enkele therapieprocedures beschreven die bij versieverschijnselen zijn toegepast. Bij dit alles wordt getracht enig historisch perspectief aan te brengen, omdat blijkt dat de te ken recente opvattingen een duidelijke voorgeschiedenis hebben en de bestaande therapieprocedures door herkenbare voorgangers werden vooraf gegaan. Mede vanwege dit historische perspectief wordt naast de DSM-m-terminologie ook het oude hysterieconcept gebruikt. Als definitie voor hypnose wordt een bondige omschrijving van Ome (1980) gebruikt: ’that state or condition in which subjects are able to respond to appropriate suggestions with distortions of ception or memory’. Voor verdere beschrijvingen wordt naar de treffende literatuur verwezen (Hilgard, 1965; Sheehan & Perry, 1976; Franke!, 1978; Van Dyck, 1983).
194 Dth 3 jaargang 7 september 1987 Hysterie en hypnotiseerbaarheid Het hysterieconcept is de voorloper van o.a. de somatoforme en de dissociatieve stoornissen. Charcot, de tijdgenoot en ke rivaal van Bernheim op het gebied van hypnose, huldigde de vatting dat hypnose een verschijnsel is dat uitsluitend bij ‘la grande hysterie’ optreedt. In de Parijse Salpêtrière beschikte hij over een aantal dames, voor wie de functie van permanent proefkonijn een ternatief voor het armenhuis was. Zij waren op afroep beschikbaar om de meest bizarre suggesties uit te voeren. Charcot beschreef aan de hand van zijn observaties bij deze selecte groep ‘professionele terica’s’ (Thornton, 1976) drie stadia van hypnose: catalepsie (een toestand van onbeweeglijkheid waarbij gesuggereerde houdingen worden vastgehouden), lethargie (een toestand waarbij niet meer op prikkels wordt gereageerd) en somnambulisme, waarbij complexe suggesties werden opgevolgd, zoals de waarneming van hallucinaties. Zoals Bernheim ( l 891/l973) al opmerkte, werd buiten de Salpêtrière de overgang in stadia zoals die door Charcot beschreven was niet meer waargenomen. Zijn observaties zijn een klassiek voorbeeld van het fenomeen van de ‘demand characteristics’ (Ome, 1962). De derzoeker is er zich niet van bewust dat hij signalen geeft die de wenste resultaten aan de proefpersonen duidelijk maken. Met andere woorden: deze stadia deden zich voor omdat Charcot of zijn ten ze op allerlei manieren suggereerden en uitlokten en niet omdat ze eigen aan hypnose zijn (vgl. Van der Velden, 1987). Bovendien monstreerden Bernheim en Liébault dat hypnotische suggesties niet alleen door hysterici maar door allerlei patiënten en gezonden met een zekere mate van succes konden worden uitgevoerd. Deze distributie van hypnotisch talent is in de jaren vijftig en tig van deze eeuw bij normale proefpersonen verder in kaart gebracht door het onderzoek van Hilgard (1965). Met behulp van de ford-hypnotiseerbaarheidsschalen, die bestaan uit een reeks van 5 of l 2 gestandaardiseerde suggesties met een opklimmende graad, documenteerde Hilgard dat hypnotiseerbaarheid ongeveer normaal verdeeld is onder de bevolking. Eenvoudige suggesties, zoals het ontwikkelen van een zwaartegevoel in de arm, kunnen door ruim 80% van de proefpersonen worden uitgevoerd; met zeer moeilijke suggesties zoals negatieve visuele of akoestische hallucinaties heeft minder dan 10% succes. Onderzoek naar het verband tussen tiseerbaarheid en persoonlijkheidskenmerken heeft niet aan het licht gebracht dat hoge hypnotiseerbaarheid geassocieerd is met enigerlei pathologische scores op vragenlijsten, de hysterie-score van de MMPI niet uitgezonderd. Wel vond J. Hilgard (1974) dat hoog hypnotiseer-
Hypnose bij conversieverschijnselen 195 baren vanaf hun jeugd, in tegenstelling tot niet-hypnotiseerbaren, sterk geïnvolveerd waren in esthetische activiteiten zoals lectuur, neel of andere creatieve bezigheden en daarbij gemakkelijker de grens tussen fantasie en werkelijkheid konden overschrijden. Toch is het idee dat hysterie op de één of andere manier met notiseerbaarheid te maken heeft, niet geheel verlaten. Spiegel (1974) beschreef wat hij het ‘grade 5 syndroom’ noemde. Hiermee bedoelde hij de personen die maximaal scoorden op de door hem gebruikte vijf-puntsschaal voor hypnotiseerbaarheid. Kenmerkend voor deze personen zou o.a. zijn: een grote bereidheid om anderen te wen, grote belangstelling voor nieuwe ervaringen en geneigdheid om logische incongruenties te accepteren. Onder stress zouden deze sonen ertoe neigen om te decompenseren met hysterische tologie. Deze beschouwingen over de persoonlijkheid berusten echter alleen op klinische indrukken. Franke! (1974, 1976) beschreef een aantal patiënten van wie de meesten multipele fobische klachten hadden, maar sommige sieverschijnselen vertoonden of aan een multipele persoonlijkheid den. Een gemeenschappelijk kenmerk was dat zij zeer hoog seerbaar waren, hetgeen enige anekdotische steun geeft aan de tingen van Charcot en Spiegel. Een eerste poging tot een gecontroleerd onderzoek werd door defelt et al. (1976) uitgevoerd. Zij vergeleken 17 gehospitaliseerde tiënten met conversieverschijnselen met een controlegroep van niet psychotische psychiatrische patiënten op een aantal cognitieve tests, waaronder enkele items van een hypnotiseerbaarheidssehaal. De terici bleken inderdaad significant hoger te scoren dan de groep. Toch kan aan dit resultaat niet veel belang worden gehecht, want de onderzoekers gebruikten als één van de selectiecriteria voor de diagnose ‘eonversiehysterie’ de klinische indruk van verhoogde suggestibiliteit. Het is dan ook niet opmerkelijk dat zij dit in de gestibiliteitsscores terug vonden. In twee recente publikaties, waarbij de inmiddels gebruikelijke classificatie van de DSM-lll wordt gehanteerd, rapporteerde Bliss (1983, 1984) bij enkele patiëntengroepen opvallend hoge scores voor hypnotiseerbaarheid: 9.5 voor patiënten met het syndroom van quet (N = 17), en 9.7 voor patiënten met ernstige selen (N = 18). Bliss gebruikte voor dit onderzoek de als een ke schaal bekend staande Stanford Hypnotic Susceptibility Scale form C; met een score van 9 of hoger zijn deze patiënten te wen als behorend tot de beste 10% van de bevolking. Resumerend: de veronderstelling dat hypnotiseerbaarheid een clusief kenmerk is van hysterische personen wordt niet gesteund door
196 Dth 3 jaargang 7 september 1987 onderzoek bij ‘normalen’. Tot nog toe is niet gebleken dat aan hoge hypnotiseerbaarheid enige vorm van psychopathologie is gekoppeld. Maar in psychiatrische populaties vindt men wel dat patiënten die het syndroom van Briquet vertonen of aan ernstige schijnselen lijden, opvallend hoge scores van hypnotiseerbaarheid hebben. Overigens is dit onderzoek naar de relatie tussen thologie en hypnotiseerbaarheid bij verschillende diagnostische pen pas kort geleden op gang gekomen en uit replicatiestudies moet nog blijken hoe consistent deze relatie is. Conversieverschijnselen en hypnotische suggesties Behalve dat een hoge hypnotiseerbaarheid kenmerkend zou zijn voor personen die aan vormen van hysterie lijden, is ook al sinds Charcot gespeculeerd over een rol van hypnose bij het ontstaan van rische symptomen zoals conversieverschijnselen of multipele lijkheid. Charcot demonstreerde dat conversieverschijnselen door hypnotische suggesties kunnen worden opgewekt: een parese van een lidmaat of de anesthesie van een hand die via hypnose tot stand komt, gehoorzaamt evenmin als conversieverschijnselen aan de vatiebegrenzingen, maar komt overeen met het ‘idee’ van een arm of hand. Ook van de hysterische of psychogene varianten van afonie, coxalgie en amnesie demonstreerde Charcot de fenomenologische overeenkomst met de via hypnose tot stand gebrachte symptomen. Veel verder dan deze vaststelling dat er grote gelijkenissen bestaan in spontaan opgetreden conversieverschijnselen en gesuggereerde valsverschijlnselen, is men eigenlijk nog niet gekomen. Er kan uit gesproken worden van een aanzet voor verder onderzoek. heim et al. (1979) bespreken een aantal gevalsstudies bij personen met een gezichtsveldbeperking op grond van conversie en nen met hypnotisch gesuggereerde gezichtsveldvernauwing. De opstelling bestond eruit dat de aard van voorwerpen die buiten het vernauwde gezichtsveld werden aangeboden ‘geraden’ moest worden. Zowel bij gehypnotiseerden als bij conversiepatiënten werd enkele ren vastgesteld dat zij minder juiste antwoorden gaven dan op grond van toeval verwacht mag worden. Dit suggereert dat de (visuele) formatieverwerking bij deze proefpersonen in twee fasen verloopt: eerst treedt correcte identificatie op en daarna een ontkenning van de waarneming. Dit zou kunnen verklaren waarom zowel den als conversiepatiënten ondanks een visuele handicap weinig len of zich bezeren. Bovendien maken Sackheim et al. in een pilot study aannemelijk dat bij het al of niet optreden van ontkenning van
Hypnose bii conversieverschijnselen 197 de waarneming motivationele factoren van groot belang zijn; dat wil zeggen: de ontkenning is alleen karakteristiek voor gehypnotiseerden die onder druk gezet worden om ‘het bewijs’ te leveren dat ze ‘echt’ blind zijn. Met dergelijke proefopstellingen zou in principe meer systematisch onderzoek mogelijk zijn door vergelijking van het gedrag van ten met een bepaalde conversie, versus gehypnotiseerden met ties voor dezelfde handicap en een controlegroep van proefpersonen die hypnose simuleren. Conversieverschijnselen door (zelf)hypnose? Charcot veronderstelde dat hysterici tijdens een hypnoïde toestand door zelfsuggestie een symptoom tot ontwikkeling brachten. Deze denering is o.a. overgenomen door Breuer die bij Anno 0. een lijk proces veronderstelde. Heden ten dage wordt zij verdedigd door o.a. Franke! (1974, 1976) en Bliss (r980, 1984), die menen dat bij hoog hypnotiseerbare personen in stress-situaties spontaan achtige fenomenen optreden, die o.a. gebruikt kunnen worden om amnesie op te roepen voor onaangename of bedreigende ervaringen. Het blijft ook bij deze auteurs onduidelijk hoe deze spontane trances dan tot conversieverschijnselen moeten leiden. Het speculatieve haal zou kunnen worden aangevuld met de veronderstelling dat de aantrekkelijke kanten van de ziekterol en eerdere ervaring met een bepaald symptoom zich tijdens deze spontane trances doen gelden. Hoewel dit alles plausibel klinkt, is het niet erg duidelijk hoe het treden van een dergelijk proces onderzocht zou kunnen worden. dat we per definitie te maken hebben met zeer suggestibele personen, is de valkuil van demand characteristics levensgroot aanwezig. Een probleem is ook dat er geen objectieve maten voor de aanwezigheid van trance bestaan: we kunnen uitsluitend afgaan op subjectieve portage van gehypnotiseerden. Hypnose als therapie voor conversies De bevinding dat patiënten met aandoeningen zoals het syndroom van Briquet zeer hoog hypnotiseerbaar zijn, leidt niet automatisch tot de conclusie dat hypnose een geschikte behandeling voor deze aandoening vormt. De onbehandelbaarheid van deze weinig vloedbare aandoening is bekend (Goodwin & Guze, 1984). De stelling dat sterk op conversieverschijnselen gelijkende symptomen
198 Dth 3 jaargang 7 september 1987 kunnen worden opgeroepen door hypnose, biedt evenmin garanties dat conversieverschijnselen langs deze weg tot verdwijnen gebracht kunnen worden. Over gecontroleerd effectonderzoek betreffende de resultaten van hypnose bij conversies kunnen we kort zijn: het is er niet. Wel den twee gecontroleerde effectstudies gevonden waarin verschillende niet-hypnotische suggestieve interventies werden vergeleken: voor ons onderwerp zijn ze toch ook wel relevant. Hafeiz (l 980 ), werkzaam in het Genera! Hospita! te Karthoum, wees 61 patiënten met pende conversieverschijnselen at random toe aan één van de volgende behandelcondities: (1) elektrische stimulering van de ledematen; (2) de elektroslaapmachine; (3) intraveneuze toediening van een raat; (4) intraveneuze toediening van een amfetamine. De lingen waren eenvoudig en kort: aan de patiënten werd digd dat zij door de toe te passen therapie zouden herstellen. gens werd tijdens de uitvoering van de procedure gesuggereerd dat de klacht bezig was te verdwijnen en de patiënt moest meteen de stoorde functie oefenen. Wanneer nodig werd dit gedurende drie à vier sessies herhaald voordat een andere methode werd toegepast. De verbeteringspercentages, volgens een globaal klinisch oordeel van de behandelaars, waren voor drie van deze behandelingen uitstekend: 90% voor de elektrische stimulering en ruim 80% voor elektroslaap en voor de amfetamine-injecties. De auteur gaat niet in op de vraag waarom het barbituraatinfuus, waar in het verleden toch ook sen van werden gemeld (waarheidsserum!), hier slechts tot 20% betering leidde. Uit overleg met een anaesthesiste bleek mij dat de dosering van het toegepaste middel (250 mg Natrium Amytal in vijf minuten) zodanig is dat vele patiënten het bewustzijn volledig zullen verliezen en de meeste niet in staat zullen zijn tot de voorgeschreven oefeningen tijdens de sessie. Voor de overige suggestieve interventies is het succespercentage opmerkelijk hoog te noemen. De meeste handelingen vonden plaats binnen de maand na het optreden van de klachten en in deze groep waren er weinig recidieven. Daarentegen vertoonden zes van de zeven patiënten die bij aanvang van de deling een ziektegeschiedenis hadden van meer dan drie jaar, een cidief binnen het jaar na afloop van de behandeling. Scallet et al. ( 1976) maakten een overzicht van de resultaten van uiteenlopende (ongecontroleerde) behandelingen. Op korte termijn vonden zij verbeteringspercentages tussen 60 en 100%; na follow-up van meer dan een jaar is nog 45 tot 80% verbeterd. In het overzicht worden ook de lange-termijneffecten van enkele psycho-analyses meld die door Freud en Deutsch werden uitgevoerd. De resultaten hiervan kunnen niet indrukwekkend genoemd worden. De hier ge-
Hypnose bij conversieverschijnselen 199 noemde cijfers vormen niet meer dan een grove indicatie, omdat de duur, setting, frequentie en selectie van deze behandelingen sterk schilden. Volgens de gegevens uit dit literatuuroverzicht moet men niet te veel rekenen op spontaan herstel: van de patiënten die naar een psychiatrische afdeling werden verwezen maar die van therapie afzagen, was na vier tot acht jaar slechts 25 tot r2% verbeterd. Scallet et al. voerden ook een dubbel blind vergelijkend onderzoek uit met drie vormen van suggestieve therapie bij I7 patiënten met conversieverschijnselen. De behandelcondities waren: ( r) autogene training gecombineerd met aansluiting op de elektroslaapapparatuur zonder dat het toestel werd ingeschakeld; (2) autogene training met een elektroslaapapparaat dat zodanig was aangesloten dat de trische stroom niet door de hersenen passeerde, maar uitsluitend langs de buitenkant van de schedel ging, en (3) autogene training combineerd met het op de voorgeschreven manier aangesloten troslaapapparaat zodanig dat de stroom door de hersenen passeerde. De resultaten werden voor alle patiënten beoordeeld op schalen voor angst, depressie, somatische klachten en slaapstoornissen. Er is kens dit onderzoek geen aanleiding om tot aanschaf van de de apparatuur over te gaan. Significante verschillen bleven ge, ook als een minder strenge norm dan de gebruikelijke P-waarde van 5% werd aangehouden. De trend was zelfs dat patiënten die leen met autogene training werden behandeld de bereikte gang behielden, terwijl zij die die perifere of centrale elektrostimulatie hadden ontvangen weer achteruit gingen zodra dit onderdeel van de behandeling werd gestaakt. Uit dit onderzoek blijkt dat de aan hypnose verwante techniek van autogene training, net als enkele andere suggestieve technieken, bij conversieverschijnselen een waarde heeft. Met betrekking tot de bruikelijke, minder gestandaardiseerde hypnotische interventies den geen gecontroleerde effectstudies aangetroffen. We moeten ons verder beperken tot een kritische bespreking van de literatuur die wel beschikbaar is. In de recente publikaties vindt men met enige maat casuïstische beschrijvingen van voornamelijk succesvolle delingen van patiënten met conversies (Erickson, r954; Greenleaf, 1971; Kaplan & Deabler, r975; Pelletier, 1977; Roden, r979; nery & Jackson, r983; Faverey & Oyen, 1983). len komen minder vaak voor dan angststoornissen, maar als het tal publikaties over succesvolle behandeling als een maat gebruikt mag worden, dan ontstaat de indruk dat met hypnose vaker succes geboekt wordt bij de behandeling van fobieën dan van schijnselen. Niettemin bestaat er een therapeutische traditie die enige continuïteit vanaf het eind van de vorige eeuw vertoont.
200 Dth 3 jaargang 7 september 1987 Als we ons beperken tot de grote lijnen en technische subtiliteiten buiten beschouwing laten, kunnen we in de toepassing van hypnose in het algemeen en ook bij conversieverschijnselen twee strategieën onderkennen: een symptoomgerichte en een explorerende. De eerste is de oudste en bestaat uit het oproepen van verhoogde suggestibiliteit teneinde symptomen in gunstige zin te beïnvloeden. Bij de rende benadering worden technieken gebruikt zoals revivificatie of leeftijdsregressie om een oorzaak van de klachten te ontdekken, tueel gevolgd door symptoomgerichte suggesties. Men zou ook nog een derde strategie kunnen onderscheiden, namelijk het gebruik van hypnose voor verhoging van motivatie of voor ego-versterking. Dit houdt in dat suggesties gegeven worden met de strekking dat de tiënt toenemend behoefte zal voelen om bepaalde constructieve viteiten uit te voeren ondanks de symptomen, eventueel neerd met rechtstreekse suggesties ter vergroting van het wen. Deze meer indirecte strategie lijkt voor de behandeling van versieverschijnselen niet vaak te zijn toegepast en we zullen hem hier verder buiten beschouwing laten. De meest elementa!fe vorm van symptoomreductie werd door bault toegepast en door Bernheim overgenomen, zij het met reeds enige aanpassing aan de karakteristieken van individuele patiënten. De Luikse hoogleraar Delboeuf, die Liébault in Nancy aan het werk zag, beschrijft zijn werkwijze aldus (Thornton, 1976): ‘Nadat hij de patiënt gevraagd heeft wat zijn klachten zijn, plaatst Liébault een hand op de onderarm van de patiënt en zonder verder onderzoek en terwijl hij de patiënt amper bekijkt, zegt hij: “Je zal gaan slapen”. Daarna sluit hij de ogen van de patiënt en zegt hem dat hij in slaap is. Daarna tilt Liébault de arm van de patiënt op en zegt: “Je kan je arm niet meer omlaag krijgen”. Als het de patiënt toch lukt, lijkt Liébault dat amper te merken. De therapeutische suggesties zijn terst eenvoudig en ruim gesteld: “Je zal genezen; de spijsvertering zal goed zijn, de slaap is ongestoord; de hoest zal overgaan; je zal je sterk en gezond voelen, etc.” Hij varieerde zijn toon nauwelijks en herhaalde een groot aantal keren dezelfde suggesties, maar vreemd genoemd’, zei Delboeuf, ‘ondanks de onvermijdelijke monotonie van zijn woorden en de uniformiteit van zijn stijl en stem is de toon van de meester zo vurig dat ik nooit naar hem heb kunnen luisteren der een gevoel van bewondering’. Voor deze sessies, die bovendien werden gehouden met de tenden als toehoorders, kwamen patiënten en bezoekende artsen zoals Van Renterghem van heinde en verre. Vreemd genoeg was deze uiterst eenvoudige techniek, voor zover na te gaan, behoorlijk effec-
Hypnose bij conversieverschijnselen 201 tief, althans op korte termijn. Bernheim ( I 89 r / I 973) die een variatie van de methode van Liébault toepaste en van zichzelf zei dat hij der succes bereikte dan zijn leermeester, geeft een overzicht van 105 eigen behandelingen van uiteenlopende aandoeningen waaronder als hysterie gediagnostiseerde klachten en vermeldt dat in 85°/o van de gevallen (gedeeltelijke) verbetering werd bereikt. Vooral bij de der welgestelden zou de benadering werkzaam zijn geweest. Het is goed om in gedachten te houden dat over verschillende tische interventies, die later alleen een placebo-werking bleken te ben, ten tijde van de enthousiaste introductie vergelijkbare ringspercentages werden gerapporteerd (vgl. Van Dyck, 1986). Als we een halve eeuw verder gaan, vinden we bij Wolberg (1948) een gedetailleerde beschrijving van een tegenwoordig nog gebruikte vorm van symptoomreductie door hypnose. De stappen die Wolberg aanbeveelt zijn de volgende: – een voorbereiding, waarin de patiënt een redelijke uitleg krijgt over het doel van de sessies en waarin hij o.a. wordt gewaarschuwd tegen onjuiste of overdreven verwachtingen; – een inductie, waarin de patiënt ervaart, bijvoorbeeld door levitatie, hoe hij lichamelijke gewaarwordingen kan beïnvloeden; – de suggestie tijdens hypnose van een symptoom analoog aan de te behandelen klacht, bijvoorbeeld een parese van een arm bij mand die in behandeling komt vanwege een verlamming van een been, als demonstratie van het feit dat symptomen door suggestie geroepen kunnen worden; — opheffen van de nieuwe parese gevolgd door suggesties voor deeltelijke verbetering van het bestaande symptoom, met achterlaten van een restverschijnsel dat hopelijk dezelfde psychodynamische kenis heeft; – posthypnotische suggesties waarin geleidelijke verdere ring gesuggereerd wordt. Bij gebrek aan vergelijkend effectonderzoek kan niet vastgesteld worden of deze meer complexe methode van Wolberg betere ten oplevert dan de suggesties van Bernheim. Als we de twee cedures met elkaar vergelijken, valt op dat Walberg een aantal menten heeft toegevoegd die de interventie een redelijker en ler aanzien geven, zodat de aanpak ook acceptabel kan zijn voor meer kritisch ingestelde patiënten. De toevoegingen zijn vooral van rethorische aard: ze zijn bedoeld om de werkzaamheid van hypnose te illustreren en de patiënt te demonstreren dat hij via hypnose een invloed op zijn symptomen kan verkrijgen. Aldus wordt de waardigheid verhoogd en worden de gewenste verwachtingen in de
202 Dth 3 jaargang 7 september 1987 hand gewerkt. De toegenomen aandacht voor geloofwaardigheid flecteert ongetwijfeld de veranderde sociale verhoudingen, waarin de handelingen van een arts niet meer onvoorwaardelijk geaccepteerd worden. Het therapeutisch basisprincipe blijft echter hetzelfde als bij Liébault en Bernheim: het opwekken van een toestand van “trance’ door middel van hypnose-inductie bevordert de suggestibiliteit en kan derhalve effectief zijn bij symptomen die door suggestie te vloeden zijn. Voor de tweede strategie bij toepassing van hypnose, de rende benadering, staat de behandeling van Anna 0. zoals ven door Breuer en Freud (1893/1955) meestal model. Volgens berger (1970) zou Freud met deze benadering kennis gemaakt hebben via een eerdere publikatie van Janet. Van der Hart (1985) spoorde het therapieverslag op van een behandeling die halverwege de vorige eeuw plaatsvond en waarin door de Haagse arts Hoek ruim vóór de tijd van Janet, Breuer en Freud al hetzelfde principe wordt toegepast. In het kort bestaat dit eruit dat met behulp van hypnose gen worden opgeroepen aan een traumatische gebeurtenis die een oorzakelijk verband heeft met de symptomen. Bij Anna 0. waren er multipele symptomen waaronder een paralyse van haar rechterarm, die blijkens haar herinneringen tijdens hypnose hun oorsprong den in een angstige droom die ze had toen ze vermoeid in slaap was gevallen bij de verpleging van haar stervende vader. Het bewust den van dergelijke herinneringen gaat gepaard met veel affect en wordt gevolgd door een al dan niet expliciet gesuggereerde remissie van de symptomen. Dit historische model van de catharthische thode is van verschillende kanten kritisch besproken. MacMillan (1977) argumenteert dat de veronderstelling dat de onthulling van een bezwarend geheim een therapeutisch effect kan hebben ten tijde van Anna 0. en Breuer eigenlijk gemeengoed was. (Men kan gens ook de gelijkenis met een biecht hierbij aantekenen.) Het pie-effect zou op grond daarvan ook aan gemeenschappelijke wachtingen van Anna 0. en Breuer toegeschreven kunnen worden. Dat verwachting een belangrijke rol speelde, wordt geïllustreerd door het feit dat Anna 0. de data voorspelde waarop bepaalde klachten zouden verdwijnen. Belangrijker is nog de kritiek op de weergave van het ziekteverloop. Er bestaan sterke aanwijzingen dat de resolutie minder volledig en duurzaam was dan in de nis vermeld staat; bovendien wordt tegenwoordig ook de juistheid van de diagnose van een conversie betwijfeld (Ellenberger, 1972; Thornton, 1983). Niettemin wordt de exploratieve strategie tot op heden voortgezet.
Hypnose bij conversieverschijnselen 203 Een technische evolutie bestaat eruit, dat men ‘oorzaken’ niet alleen in het verleden zoekt, maar ook het heden of de toekomst betrekt bij de verklaring van de conversieverschijnselen. Zo beschrijft Erickson (1954) nog niet uitgevoerde ontrouwplannen als achtergrond van een conversieblindheid. Verdere technische innovaties zijn (vgl. Edelstien, 1981): non-verbale ondervraagtechnieken, de invoering van tes’ als concretisering van een intern conflict en het uitvoeren van een ‘silent abreaction’, een zeer praktische verbetering die toelaat het leden te verwerken zonder de werkzaamheden in de aanpalende spreekkamers te storen. Een belangrijke vraag is welke waarde men moet hechten aan ‘oorzaken’ die met behulp van hypnose aan het licht zijn gekomen. Het tegenwoordige onderzoek (Dywan & Bowers, 1983) naar de betrouwbaarheid van herinneringen die via hypnose werden verkregen wijst uit dat het aantal herinneringen dat tijdens hypnose opkomt groter is dan tijdens een ‘normale’ concentratie. Maar dit betreft zowel correcte als foutieve herinneringen; bovendien wordt de betrokkene minder kritisch ten opzichte van zijn ringen en ontwikkelt vaker (ten onrechte) een stellige overtuiging dat de herinnering correct is. Dit betekent dat men ook in een tische situatie niet zonder meer kan afgaan op de mening van de tiënt dat hij zich de juiste toedracht heeft herinnerd. De waarde van de explorerende benadering ligt waarschijnlijk vooral in het feit dat voorzien wordt in de behoefte aan een welomschreven ‘oorzaak’ voor het ontstaan van de klachten. Inmiddels heeft allerwegen de gedachte postgevat dat een behandeling waarbij ‘de oorzaak’ ongemoeid wordt gelaten, niet afdoende kan zijn. Daarom heeft in rethorisch opzicht een explorerende, causale strategie een zeker voordeel. Daarbij zal het ongetwijfeld gebeuren dat ook echte belangrijke stress-bronnen in het heden of verleden kunnen worden geïdentificeerd en al dan niet met behulp van hypnose met passende maatregelen worden woord. In andere gevallen zal de gevonden verklaring meer de status van een door patiënt en therapeut gedeelde mythe moeten worden toegekend: in psychotherapie blijkt de feitelijke juistheid van ringssystemen geen absolute voorwaarde voor een positief effect (vgl. Frank, 1973). Gevalsbeschrijving Het toepassen van een goede techniek is niet steeds afdoende, en wat er nog meer bij komt kijken, is niet altijd goed te voorspellen. Dit wordt op een wel zeer treffende manier geïllustreerd in de staande gevalsbeschrijving.
204 Dth 3 jaargang 7 september 1987 Een twintigjarige vrouw werd opgenomen in een psychiatrische niek vanwege een verlamming van het linkerbeen tot boven de knie die inmiddels ruim een jaar bestond en waarvoor een neurologische oorzaak was uitgesloten. De klachten waren begonnen na een val op het ijs, waar ze aanvankelijk alleen een pijnlijke, gezwollen knie aan over had gehouden. In plaats van op de normale manier te len, ging de functie van het been na de val geleidelijk achteruit. Ze ging eerst met een stok en daarna met twee krukken lopen en liet haar linkerbeen, dat inmiddels ook gevoelloos was geworden, achter zich aan slepen. Het meest opmerkelijke feit uit haar nis was dat in het jaar voor de val op het ijs haar vader was den, met wie ze een zeer sterke band had. Op zijn overlijden had ze nauwelijks emotionele reacties getoond, behalve dat ze zich mend vijandig opstelde tegenover haar moeder en zich in het meen afzonderde. Het lag voor de hand om de conversie in verband te brengen met dit kennelijk verstoorde rouwproces en de behandeling werd op deze veronderstelling gebaseerd. In gesprekken werd getracht haar ving van haar verlies aan de orde te laten komen en zij werd ertoe aangemoedigd om een dagboek van deze periode aan te leggen. vens werd hypnose gebruikt met de bedoeling het symptoom door suggesties direct te beïnvloeden en de herbeleving te bevorderen van de gebeurtenissen die in de gesprekken aan de orde kwamen. Aanvankelijk leek dit beleid wel enig resultaat op te leveren. dens hypnosesessies lukte het soms om geringe beweging in het lamde been te krijgen en in elk geval kwamen haar gevoelens over het verlies van haar vader uitvoerig aan de orde. Haar vijandige ding tegenover moeder bleek terug te voeren tot pogingen van der om de kinderen de confrontatie te besparen met het proces van vader, die na een hersenbloeding aan sterk decorumverlies leed. Hierdoor was de laatste fase van zijn ziekte in een zekere heimzinnigheid gehuld. Wat zij haar moeder het meest kwalijk nam, was dat zij de crematie van haar vader niet had mogen bijwonen, omdat moeder vreesde dat zij dit niet aan zou kunnen. Voorstellen om dit in een gesprek samen met moeder aan de orde te stellen in de hoop één en ander recht te zetten werden echter luut afgewezen. Het was inmiddels nog steeds niet gelukt om buiten de hypnosezittingen de verlamming te beïnvloeden, ook niet toen nieuw fysiotherapeutische hulp werd ingeschakeld. In plaats van vooruit te gaan, ontwikkelde zij allerlei nieuwe symptomen, die voor een deel geïnspireerd leken door het gedrag van medepatiënten, zoals automutilatie, anorexia, vermagering en uiten van suïcidale mens. Toen dit bleef voortduren, kon niet anders geconcludeerd wor-
Hypnose bij conversieverschijnselen 205 den dan dat de behandeling totaal mislukt was en dat voortzetting van de opname zelfs negatief zou werken. Het alternatief dat werd geboden, bestond uit een overplaatsing naar een revalidatiecentrum met poliklinische psychiatrische begeleiding. Na enkele maanden liep ook dit op een mislukking uit. Niet alleen bleef iedere vooruitgang achterwege, door herhaalde suïcidepogingen was zij op de tiekliniek niet meer te houden, en overplaatsing naar de gesloten deling van een psychiatrische kliniek volgde. Na een periode waarin bleek dat een gewone steunende behandeling ook daar niet tot tering leidde, besloot men in deze instelling tot een benadering over te gaan die verwantschap vertoont met de door Lehembre (1983) schreven aanpak voor chronisch hypochondere patiënten. Zij werd naar een chronische afdeling overgeplaatst en ondersteuning met chotherapie of fysiotherapie werd gestaakt. Uiteindelijk ging zij ertoe over om zelf loopoefeningen te organiseren, door een rolstoel over steeds grotere afstanden voort te duwen. Het resultaat van dit tief was uitstekend en zij kon lopend en zonder krukken de kliniek verlaten. Dit herstel hield twee jaar stand en in die periode lukte het haar een zelfstandige woonruimte en een administratieve baan te ven. Daarna, in aansluiting op het overlijden van een goede vriend, begonnen zich opnieuw verlammingsverschijnselen voor te doen, niet alleen in het linkerbeen, maar nu ook in de linkerarm. Geleidelijk men de klachten toe en vijf jaar na haar eerste opname meldde zij zich weer bij de eerste therapeut, opnieuw met krukken lopend en met een onbruikbare linkerarm en -been. Zij vroeg om een nieuwe behandeling met hypnose. Gezien de eerdere negatieve ervaringen was dit een opmerkelijk verzoek, dat zij toelichtte met de uitspraak dat zij ditmaal meer succes verwachtte. De behandelaar besloot nu een voorwaarde in te bouwen en sprak af dat als na vijf zittingen zich geen duidelijke verbetering zou hebben voorgedaan, de ding niet voortgezet zou worden. Het lukte niet met directe of recte suggesties of met behulp van metaforen in de afgesproken vijf zittingen haar symptomen te beïnvloeden en de therapeut hield zich aan de afspraak en sloot de begeleiding af in de overtuiging dat het beter was om elkaar een herhaling van de eerdere vruchteloze gen te besparen. Nogmaals vijf jaar later meldde zij zich weer aan. Ondanks therapie was zij in een rolstoel terecht gekomen. Ook de rechterarm vertoonde inmiddels gedeeltelijke verlammingsverschijnselen. Een positieve verandering was dat zij de relatie met haar moeder had steld, en er was na jaren een goed contact tot stand gekomen. Zij vertelde er nu zeker van te zijn dat een doorbraak op komst was en
206 Dth 3 jaargang 7 september 1987 vroeg of hypnose nogmaals aangewend kon worden om deze braak te bevorderen. De zekerheid dat ingrijpende veranderingen op til waren, ontleende ze aan het feit dat ze tijdens de crematie van een recent overleden tante de beleving had dat ze de crematie van haar vader beleefde. Pas nu drong het echt tot haar door dat hij was leden. De eerder geuite emoties waren naar haar eigen zeggen niet echt geweest. Hypnose met leeftijdsregressie bracht ditmaal binnen één zitting het gewenste resultaat. Onder het uiten van veel verdriet nam zij afscheid van haar vader. Gelijktijdig herstelde zich de trole over haar verlamde spieren. Deze toestand is inmiddels twee jaar ongewijzigd gebleven. Deze gecompliceerde ziektegeschiedenis is voor deze gelegenheid verkort weergegeven. Ze is gelukkig niet helemaal representatief voor de behandeling van conversies met behulp van hypnose. Ze illustreert wel de wisselvalligheid die men in de praktijk bij dit ziektebeeld kan ontmoeten. Tijdens de eerste episode kan men gerust spreken van therapieresistentie, bij de derde behandelpoging was een benadering die globaal aan de vorige gelijk was meteen succesvol. Een plausibele veronderstelling lijkt dat het herstelde contact met moeder van groot belang is geweest. Zo zal het vaker voorkomen dat omstandigheden los van de toepassing van hypnose van cruciaal belang zijn bij het al of niet bereiken van verbetering. Conclusies (1) In het hier gepresenteerde overzicht werd de nadruk gelegd op de mogelijke rol van hypnotiseerbaarheid bij het behalen van resultaten door middel van hypnotische procedures. Wanneer het effect niet gerelateerd is aan de hypnotiseerbaarheid, kan men beter niet spreken van een behandeling door hypnose: kennelijk moeten dan andere factoren voor het resultaat verantwoordelijk worden steld. Deze aandacht voor de variabele hypnotiseerbaarheid betekent niet dat andere aspecten vergeten mogen worden: in veel gevallen zullen motivatie voor therapie, ziektewinst of de therapeutische tie van even groot of groter belang zijn dan het hypnotische talent van de patiënt. Een nuttige kanttekening betreft verder de heid die vaak blijft bestaan over de juistheid van de diagnose. Men doet er goed aan de resultaten van het follow-up onderzoek van ter & Glithero (1965) in gedachten te houden. Deze auteurs vonden dat bij meer dan de helft van de patiënten bij wie hysterie was diagnostiseerd, later somatische afwijkingen aan het licht kwamen. (2) Uit het overzicht blijkt dat onderzoeksgegevens over de rol van
Hypnose bij conversieverschijnselen 207 hypnose en hypnotiseerbaarheid bij conversieverschijnselen nog schaars zijn. Enerzijds heeft dit te maken met het feit dat de zoekstraditie over het klinische effect van hypnose nog vrij nieuw is. Anderzijds heeft deze achterstand ook te maken met het ziektebeeld. Conversieverschijnselen kunnen in verschillende delen van het chaam gelokaliseerd zijn en deel uitmaken van of gepaard gaan met verschillende diagnostische groepen. Dit maakt het verkrijgen van enigszins homogene en vergelijkbare groepen niet eenvoudig. Dit gemene onderzoeksprobleem doet zich uiteraard voor alle vormen gelden. (3) Men kan zich afvragen welke betekenis men moet toekennen aan de voortgaande stroom van variaties en therapeutische ties, die ook bij de toepassing van hypnose bij conversieverschijnselen wordt gezien, terwijl het effect van hypnose vooralsnog maar zeer matig gedocumenteerd is. In zekere zin zijn deze innovaties meer doeld voor het heil van de therapeut dan voor dat van de patiënt. Vooral wanneer het gaat om moeilijk behandelbare klachten kan het uitproberen van een nieuwe techniek of een nieuwe theorie de ging bieden die demoralisering bij de behandelaar helpt voorkomen. Het zal tenslotte weinigen gegeven zijn om, zoals Liébault, met verminderde gloed dezelfde standaardformules te blijven herhalen. Op deze manier zou de waarde van variaties niet zozeer liggen in een toename van het gemiddelde verbeteringspercentage, maar eerder in het vermijden van een geleidelijke afbrokkeling van de resultaten door afnemend enthousiasme van behandelaars. Daarnaast kunnen de verschillende procedures mogelijk verschillen in hun rethorische kracht. Met andere woorden: ze kunnen verschillen in de mate in ze bij de patiënt het gevoel oproepen een adequate behandeling te hebben gekregen die zal bijdragen tot het opheffen van de men. We zien dat in de loop van de tijd de toegepaste technieken evolueren van eenvoudig naar complex. De tegenwoordige patiënt verwacht niet meer dat een simpele bezwering hem uit zijn lijden zal verlossen. Om hetzelfde verwachtingspeil te handhaven moeten in hypnotische technieken ook aan de veranderde verwachtingen recht gedaan worden. De vroegere stereotiepe, autoritaire benadering is veranderd in een meer flexibele en permissieve opstelling waarin veel aandacht aan voorlichting wordt gegeven. Deze verandering teert in de eerste plaats gewijzigde maatschappelijke verhoudingen, waaraan de hypnosepraktijk zich heeft aangepast. Op deze manier houdt hypnose een plaats als één van de rethorische technieken mee voor bepaalde patiënten (de beleving van) uiteenlopende ten beïnvloed kan worden.
208 Dth 3 jaargang 7 september 1987 ABSTRACT Hypnosis in conversion disorders – This review covers the following topics: the similarities between conversion disorders and hypnotic phenomena which were already described in the previous century, the research on hypnotizability of patients with conversion disorders and the therapeutic application of hypnosis and related suggestive methods for these patients. Both symptom reduction and exploration, the two therapeutic strategies which are presently most often used, date back to the previous century. The changes that these methods have undergone up to now are mostly of a rethoric nature. A case history is presented in order to illustrate that succes or Jack of it can be quite independent from the technique that is employed. Referenties Bendefelt, F., L. L. Miller & A.M. Ludwig (1976), Cognitive performance in conversion hysteria. Archives of Genera! Psychiatry, 33, 1250-1254. Bernheim, H. (1891/1973). Hypnotisme, suggestion, psychothérapie, Etudes nouvelles. Doin, Paris. Engelse vertaling: Hypnosis & suggestion in therapy. Jason Aronson, N.Y. Bliss, E. L. (1980), Multiple personalities: a report of 14 cases with tions for schizophrenia and hysteria. Archives of Genera/ Psychiatry, 37, 1388-1397. Bliss, E. L. (1983), Multiple personalities, related disorders and hypnosis. The American Journal of Clinical Hypnosis, 26, 114-123. Bliss, E. L. (1984), Hysteria and hypnosis, Journal of nervous and mental orders, 172, 203-206. Breuer, J. & Freud, S. (1895/1955), Studies on Hysteria in J. Strachey (ed. & translator). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Hogarth Press, London. Dyck, R. Van (1983), De toepassing van hypnose in de geneeskunde. lands tijdschrift voor geneeskunde, 127, 1725-1729. Dyck, R. Van (1986), Psychotherapie, placebo en suggestie. Academisch schrift, Rijksuniversiteit te Leiden. Dywan, J. & K. S. Bowers (1983), The use of hypnosis to enhance recall. Science, 222, 184-5. Edelstien, M.G. (1981), Trauma, trance and transformation. A clinical guide to hypnotherapy. Brunner/Mazel, New York. Ellenberger, H. F. (1970), The discovery of the unconscious. The history and evolution of dynamic psychiatrie. Basic Books, New York. Ellenberger, H. F. (1972), L’histoire d’Anna 0.: étude critique avec ments nouveaux. L’Evolution psychiatrique, 37, 693-717. Erickson, M.H. (1954), Special techniques of brief hypnotherapy. Journal of Clinical Hypnosis, 2, 109-129.
Hypnose bij conversieverschijnselen 209 Faverey, H. & F. Oyen (1983), Behandeling van een man met psychogene blindheid. Dth, Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 3, 29- 40. Frank, J. D. (1973), Persuasion and Healing. A comparative Study of therapy (revised edition). John Hopkins University Press, Baltimore. Franke], F. (1974), The use of hypnosis in crisis intervention. The nal Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 3, 188-200. Franke!, F. (1976), Hypnosis. Trance as a coping mechanism. Plenum Medica! Books, New York. Franke!, F. H. (1978), Hypnosis and altered states of consciousness in ment of patients with medica! disorders. In: T. B. Karasu & R. I. muller (Eds.), Psychotherapeutics in medicine. Grune & Stratton, New York. Goodwin, D. W. & S. B. Guze (1984), Psychiatrie diagnosis. 3rd ed. Oxford University Press, Oxford. Greenleaf, E. (1971), The red house: hypnotherapy of hysterica! blindness. The American Journal of Clinical Hypnosis, 13, 155-161. Hafeiz, H. B. (1980), Hysterica! conversion: a prognostic study. British nal of Psychiatry, 136, 548-551. Hart, 0. van der (1985), De hypnotherapie van Rika van B.: ontdekkende therapie vóór de tijd van Janet, Breuer en Freud. Dth .. kwartaalschrift voor directieve therapie en hypnose, 5, 243-264. Hilgard, E. R. (1965), Hypnotic susceptibility. Harcourt Brace Jovanovich, New York. Hilgard, J. R. (1974), lmaginative involvement: some characteristics of the highly hypnotizable and non-hypnotizable. International Journal of Clinical and Experiment al Hypnosis, 22, 138-156. Kaplan, J. M. & H.L. Deabler (1975), Hypnotherapy with a severe ative hysterica! disorder. The American Journal of Clinical Hypnosis, 18, 83- 89. Lehembre, J. (1983). Een behandelingsstrategie voor chronisch drische patiënten. Dth, Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en nose, 3, l 15-123. MacMillan, M. B. (1977), The cathartic method and the expectancies of Breuer and Anna 0. The International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 25, 106-I18. Orne, M. T. (1962), On the social psychology of the psychological experiment with particular reference to demand characteristics and their implications. American Psychologist, 17, 776-783. Orne, M. T. (1980), On the construct of hypnosis: how its definition affects research and clinical application. In: G. D. Burrows & L. Dennerstein (Eds.), Hanclbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine. Elsevier, sterdam, p. 29-49. Pelletier, A. M. (1977), Hysterica! aphonia: a case report. The American nal of Clinical Hypnosis, 20, 149-153. Roden, R. G. (1979), Psychoanalytically oriented hypnotic treatment of toerotic sensitization and blindness. The American Journal of Clinical nosis, 21, 278-281.
210 Dth 3 jaargang 7 september 1987 Sackheim, H.A., J. W. Nordlie & R. C. Gur (1979), A model of hysterica] and hypnotic blindness: cognition, motivation and awareness. Journal of Abnormal Psycho/ogy, 88, 474-489. Scallet, A., C. R. Cloninger & E. Othmer (1976), The management of chronic hysteria: a review and double-blind trial of electrosleep and other ion methods. Diseases of the Nervous System, 37, 347-353. Sheehan, P. W. & C. W. Perry (1976), Methodo/ogies of Hypnosis. A critica/ appraisal ()f contemporary paradigm of hypnosis. John Wiley & Sons, New York. Slater, E. & E. Glithero (1965), A follow-up of patients diagnosed as suffering from hysteria. Journal of Psychosomatic Research, 9, 913- Spiegel, H. (1974), The grade 5 syndrome: the highly hypnotizable person. The International Journal of Clinical and Experimenta/ Hypnosis, 4, 303- 319. Thornton, E. M. (1976), Hypnotism, hysteria and epilepsy: an historica/ thesis. William Heinemann, London. Thornton, E. M. (1983), Freud and Cocaine: the Freudian .fa/lacy. Blond & Briggs, London. Trennery, M. R. & T. L. Jackson (1983), Hysterica! dystonia successfully treated with post-hypnotic suggestion. The American Journal of Clinical Hypnosis, 26,42-44. Velden, K. van der (1987), De les van Charcot. Dth., Directieve Therapie dragstherapie, Relatie- & Gezinstherapie, Hypnose, 7, 1-21. Wolberg, L. R. (1948), Medica/ Hypnosis, vol. Jl. Grune & Stratton, New York.