Het methodisch keurslijf en de cliënt Gonnie Stronkman, Joost Kromhout & Christiaan van der Werff 211 SAMENVATTING In deze bijdrage wordt de behandeling van een agorafobie beschreven. In eerste instantie werd de klacht als functioneel in de relatie geïnterpreteerd en werd in de behandeling volgens systeem-theoretische inzichten te werk gegaan. Deze benadering sloot aan bij de toenmalige methodische oriëntatie van de therapeute, evenwel niet bij de problematiek zoals die door de cliënt en diens partner werd ervaren. In de interactionele sfeer werden met betrokken cliënten weliswaar ringen bereikt, de agorafobie bleef echter bestaan, zij het op een voor de cliënt tijdelijk minder hinderlijke wijze. Later zocht de cliënt opnieuw deling bij de therapeute, dit keer nadrukkelijk gericht op de agorafobie. Er werd met succes geleidelijke exposure-in-vivo toegepast volgens een eerder door De Haan et al. beschreven variant. Dat een dergelijke behandeling niet in eerste instantie werd aangeboden, lijkt, achteraf gezien, het gevolg van wellicht irrationeel te noemen dendheid van de therapeute aan haar toenmalige theoretische ‘voorkeur’. Het artikel eindigt dan ook met een pleidooi voor methodische flexibiliteit en op effectonderzoek gebaseerd eclecticisme. Inleiding Er wordt de laatste jaren toenemend gepubliceerd over succesvol lopen behandelingen van agorafobici met behulp van exposure in vivo programma’s, al dan niet in een interactionele context kamp, 1982; De Haan, Hoogduin & De Jong, 1985). Dat de tiestelling voor een dergelijke aanpak in de praktijk soms gecompli- G. STRONKMAN (1944), J. KROMHOUT (1945) en C’HR. VAN DE WERFF (1930) zijn als maatschappelijk werkers verbonden aan de afd. LGV van het RIAGG Kennemerland, Stolbergstraat 8 2012 EP in Haarlem. Sinds enkele jaren men zij een intervisiegroep, waarbij gewerkt wordt volgens de uitgangspunten van directieve therapie.
212 Dth 3 jaargang 7 september 1987 ceerd wordt door de theoretische oriëntatie, c.q. veranderende keuren’ van de therapeut, zal in de nu volgende casuïstische ling worden geïllustreerd. De te bespreken casus betreft de beschrijving van een behandeling van dezelfde cliënt met dezelfde klacht, door dezelfde therapeute, vanuit twee verschillende methodische, c.q. theoretische visies. De behandeling verliep in eerste instantie vanuit, wat je zou nen noemen, de toenmalige overwegend systeem- en theoretische oriëntatie (Watzlawick et al., 1970) van de therapeute. De behandeling werd regulier afgesloten, met dien verstande dat de cliënt, diens partner en de therapeute min of meer tevreden deerden, dat in de partnerrelatie verbetering bereikt was en dat met de agorafobische hoofdklacht een, naar later bleek tijdelijk, soort verzoening had plaatsgevonden. Achteraf kan in ieder geval worden vastgesteld dat de cliënt, schoon dus niet van zijn aanmeldingsklacht afgeholpen, voldoende vertrouwen in de therapeute was gaan (blijven?) stellen om zich twee jaar later opnieuw tot haar te wenden. Dit keer met het dringende verzoek om behandeling van de in die tijd niet afgenomen agorafobische klachten. Na overleg/intervisie, met behulp van een one-way-screen, werd besloten om af te zien van vroegere en eventuele nieuwe lingen over de interactionele functionaliteit van de klacht. Er werd een exposure in vivo programma voorgesteld met inschakeling, c.q. betrokkenheid van de partner (vgl. De Haan, Hoogduin & De Jong, 1985). Gevalsbeschrijving Willem, een 25-jarige elektromonteur, meldt zich voorjaar 1981 aan wegens toenemende angstgevoelens, vooral op plaatsen waar veel mensen zijn. Op verzoek van de therapeute komt z’n vrouw Tina mee. Tina is 23 jaar en van beroep bejaardenverzorgster. Het paar heeft l kind, een jongetje van vier maanden oud. Dit kind is wust gepland en wordt door beide ouders, min of meer op basis, verzorgd. Willem is daartoe korter gaan werken. Tina werkte al voor halve dagen. Ofschoon het echtpaar laat weten dat één en der in zorgvuldig overleg zo is besloten en volgens beider heid verloopt, bestaat bij de therapeute de indruk dat de regeling profijtelijk is voor de veel assertievere Tina dan voor Willem, die de indruk wekt te hebben moeten inleveren. Willem geeft echter geen krimp, niet in de gesprekken die volgen
Het methodisch keurslijf en de cliënt 213 en ook niet als Tina enkele keren wat uitdagende toespelingen maakt op de, in haar ogen nog wel te wensen overlatende, rolvervulling van haar echtgenoot. Ze koestert feministisch-emancipatorische gen en Willem lijkt die vooral te ‘delen’ omdat hij van haar houdt. Qua intelligentie en ideologisch weerwerk is hij de mindere van Tina. Het echtpaar is drie jaar getrouwd, na anderhalf jaar te hebben mengewoond. De klachten van Willem zijn in het eerste jaar ontstaan. Het begon met een angstaanval in een supermarkt, waarbij hij vreesde te zullen flauwvallen. Hij ontwikkelde al snel en nogal hevig vermijdingsgedrag en verbleef, samenhangend met de door hem ervaren spanningen en angsten, bij perioden ziek thuis. Mede op aandrang van de bedrijfsarts werd onze hulp gezocht. In de intakestaf van onze afdeling werd besloten tot therapie gebaseerd op de systeem- en communicatietheorie. De in ze zin beproefde behandeling besloeg achttien gesprekken. In eerste instantie werd aangeboden iets te doen aan de evident gebleken perventilatieklachten. Daarbij werd te werk gegaan volgens de door Hoogduin (r977) beschreven methode. De provocatie lukte niet, doordat Willem zich zeer angstig tegen deze aanpak verzette. halingsoefeningen, gevolgd door ontspanningsoefeningen (Grol et al.), brachten enige verbetering. Voor de agorafobische klachten vond cliënt ‘oplossingen’ in de zin van, als het echt niet anders kan, één à twee boodschappen in kleine buurtwinkeltjes op rustige stippen. Daarbij gebruikt hij op voorschrift van de huisarts Inderal, waarvan hij enige baat zegt te ondervinden. In de behandeling werd getracht verschuivingen te bewerkstelligen in de als one-up, down imponerende partnerrelatie. Er werd, niet zonder succes, werkt aan verruiming van communicatieve vaardigheden, zoals teren, onderhandelen, afleren van debatteertrucs e.d. Tevens werd met concreet oefenen assertievere opstelling van Willem derd. Rond het bekrachtigingsgedrag van Tina werden inhiberende maatregelen afgesproken (vgl. Lange & Van der Hart, r979). Eén en ander leidde, naar cliënten zelf lieten weten, tot gen in de relationele sfeer; verbeteringen overigens waarom men in eerste instantie niet zelf gevraagd had. Bij een afrondende evaluatie kon dan ook door cliënten en peute eendrachtig worden vastgesteld, dat Willem en Tina in veel zichten van de therapie geprofiteerd hadden. Men was sensitiever ten aanzien van elkaar, conflicten werden anders (beter) dan voorheen opgelost. De agorafobie evenwel was niet verminderd, maar enigszins overschaduwd door het relationele werk. Men had als het ware sloten ermee te leven, hetgeen blijkbaar ook kon op het door Willem bereikte niveau van aanpassing (enkele boodschappen per keer in
214 Dth 3 jaargang 7 september 1987 kleine, rustige en vertrouwde buurtwinkels) en tevens wellicht pen door de Inderal. Over de ontspanningsoefeningen ook geen kwaad woord; in deel, Willem deed er nog steeds z’n voordeel mee, zij het dat hij er met betrekking tot de fobische problematiek niets aan had. De handeling werd beëindigd met de afspraak dat desgewenst weer een beroep op de therapeute, c.q. instelling kon worden gedaan. Ruim twee jaar later wordt van dit aanbod gebruikt gemaakt. De hulpvraag betreft dan opnieuw (nog steeds) de agorafobische klachten. Willem is er bij tijden zeer door ontmoedigd, en dat leidt tot geregeld ziekteverzuim van zijn werk. Ook meldt hij dat hij verkomelijke problemen ondervindt met betalen. Hij durft dat slechts met gepast geld te doen. Tevens kan/durft hij zijn handtekening niet meer (te) zetten. Zowel Willem als Tina verklaren zich tot grote inzet bereid om verbetering te bereiken. Ofschoon zij nadrukkelijk niets ten nadele van de eerdere therapie willen zeggen, vragen zij even nadrukkelijk om hulp uitsluitend richt op het overwinnen van de agorafobische problematiek. Zoals in de inleiding gezegd, wordt hun (na overleg/intervisie) handeling van de klacht voorgesteld met behulp van een exposure in vivo programma, waarin Tina als partner betrokken blijft. De deling is vrijwel identiek aan de door De Haan et al. (1985) ven procedure. De rationale wordt uitvoerig uiteengezet en onderbouwd met het bij wijze van huiswerk thuis bestuderen van een tweetal op bie (zowel de leertheoretische etiologie als de behandeling) betrekking hebbende brochures; te weten een brochure voor de cliënt en een brochure voor de partner (RUL). Het echtpaar gaat daarop aan de slag met een uitvoerig oefenprogramma, samengesteld uit kleine haalbare stappen. Iedere volgende therapiezitting moet daarbij als het ware verdiend worden door met oefenen een afgesproken aantal punten te behalen. Deze behandeling beslaat tien sessies en een tweetal sprekken, verspreid over elf maanden. Willem is dan zover dat hij ‘alles weer durft’. Zowel hij als Tina worden gecomplimenteerd voor hun inzet en vasthoudendheid, mee ze, zo wordt nadrukkelijk gesteld, het probleem zelf overwonnen hebben. Bij follow-up, zes maanden later, blijkt de toestand betreffende het therapieresultaat ongewijzigd. Gevraagd om de bereikte verbetering in een percentage uit te drukken, laten Willem en Tina weten dat zij de verbetering op zo’n 90% schatten. Met betrekking tot de overige 10% blijkt men te willen uitdrukken dat Willem weliswaar ‘alles
Het methodisch keurslijf en de cliënt 215 durft en doet’ wat hij voorheen vreesde en vermeed, maar dat hij zich in erg drukke winkels toch ‘niet op z’n gemak’ voelt. Hij vermijdt ze gelegenheden echter niet meer. Het gebruik van Inderal is dan sinds lang gestaakt. Aan verdere hulp blijkt desgevraagd geen hoefte. Er wordt afscheid genomen met de afspraak dat over nog eens zes maanden een telefonische follow-up plaatsvindt. In de relatie is volgens cliënten ook een en ander veranderd. spannen pratend wordt over enkele fikse ruzies verteld, die vooral de taakverdeling in het gezin en het, wat Willem noemt, risch gedram’ van Tina betroffen. Dit speelde vooral rond de komst van een tweede kind dat inmiddels geboren is. Er is, met voor beiden geven en nemen, een nieuwe taakverdeling tot stand gekomen, die blijkbaar bevredigend is. En passant deelt Tina nog mee dat ze, rallel aan het exposure-programma van Willem, met succes het roken heeft weten te beëindigen. Discussie De hier besproken casus behoort, zou je kunnen zeggen, tot de gorie ‘alsnog gelukte behandelingen’. Het is achteraf verwonderlijk om vast te stellen hoezeer je lijk de gevangene kunt zijn van vermeend plausibele hypotheses trent interactionele functionaliteit van symptomen en daaraan houdt, welhaast om strijd met de cliënt. In dit geval was de cliënt eveneens zeer vasthoudend, niet alleen aan de agorafobie maar vooral aan z’n verlangen daarvan af te men. Overigens was blijkbaar in de eerste fase van de behandeling toch voldoende commitment bereikt om dezelfde therapeute nog eens dezelfde klacht ter behandeling voor te leggen. Ofschoon uit zoek exposure in vivo zo langzamerhand dé voorkeurstrategie voor agorafobische klachten blijkt te zijn, dringt dat misschien traag door tot de praktizerende therapeut; in ieder geval tot de eerstgenoemde auteur, zo heeft ze moeten vaststellen. Psychotherapie is vermoedelijk wel vaker, zo niet grotendeels, baseerd op ‘in iets geloven’ in plaats van op de resultaten van schappelijk onderzoek en dat leidt soms tot behandeling van cliënten voor zaken waar ze eigenlijk niet voor zijn gekomen. Intervisie en het permanent mobiliseren van kennis, samen met kele qua therapieopvattingen gelijkgestemde collega’s, leidde voor de auteurs niet alleen tot bovengenoemde vaststelling, maar tevens tot de in deze casus beschreven wijziging in behandelingsbeleid. De hier beschreven behandeling onderstreept ons inziens het be-
216 Dth 3 jaargang 7 september 1987 lang van flexibiliteit en op effectonderzoek gebaseerd eclecticisme, waaraan niet ten onrechte door Dth in 1985 een heel themanummer werd gewijd. ABSTRACT The methodical straightjacket and the client – This article describes the treatment of a case of agoraphobia. Tnitially the complaint was interpreted by the therapist as functional in the relationship, and treatment was given along the lines of system-theory. This approach conformed with the therapist’s methodical orientation at the time, but not with the problem-area as experienced by dient and partner. Within interactional parameters it is true improvements were made, but the agoraphobia persisted, even if on a temporarily less obnoxious level for the dient. Subsequently the dient applied for renewed treatment by the first author, this time emphatically directed at the agoraphobia. Gradual exposure in vivo was successfully applied on the basis of a variant described earlier by De Haan et al. (1985). The reason why this treatment had not been given straightaway initially seems, in retrospect, the result of the therapist’s adhering to her then theoretica! ‘preference’, possibly irrationally. Consequently, this article concludes with a plea for methodical fiexibility and eclecticism based on researchfindings as to effect. Referenties Emmelkamp, P. M.G. (1982), In vivo treatment of agoraphobia. In: D. L. Chambless & A. S. Goldstein (eds.) Agoraphobia, multiple perspectives on theory and treatment, 43-75. Wiley & Sons, New York. Haan, E. de (1985), C. A. L. Hoogduin, P. de Jong, Geleidelijke exposure bij fobische klachten. Kwartaa/schrifi voor directieve therapie en hypnose, 5, 216-226. Handleiding voor de cliënt, RUL (Rijksuniversiteit Leiden). Handleiding voor de partner, RUL (Rijksuniversiteit Leiden). Hoogduin, K. (1977), De behandeling van cliënten met len. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie/, Van Loghum rus, Deventer. Grol, R. P. T. M. en J. W.G. Orlemans, Ontspanningsoefeningen, Handboek voor Gedragstherapie, B. 2-1/82-44, Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in gezinnen; Noordhoff, Groningen (45-54). Watzlawick, P” J. H. Beavin & D. J. Jackson (1970), De pragmatische ten van de menselijke communicatie. Van Loghum Slaterus, Deventer.
217 Mediatietherapie bij het behandelen van een vrouw met agorafobie Alfred Lange, Jette Kiestra, Hetty Vromen & Daniëla Hahn SAMENVATTING Een deel van de behandeling van een agorafobische jonge vrouw die samenwoonde met haar moeder wordt beschreven. Het kernpunt was dat moeder – in sessies waarbij de dochter niet aanwezig was – werd geleerd om het haar dochter minder gemakkelijk te maken om het dingsgedrag te handhaven. Dit gebeurde nadat moeder en dochter al meer dan dertig sessies gezamenlijk in behandeling waren geweest, waarbij de dacht was gericht op ademhalingsoefeningen en exposure-oefeningen, in vitro en in vivo. Dit gedeelte was zonder succes gebleven terwijl de pie opmerkelijk succesvol bleek te zijn. Inleiding In de literatuur over agorafobie komt men nogal wat studies tegen over de invloed van de partner op de agorafobische cliënte (Hand & Lamontagne, r976; Hafner, r982; Hafner, r986 hoofdstuk 7; eycken, r984). De bevindingen zijn niet bepaald eenduidig, maar langzamerhand lijkt men het er wel over eens te worden dat het zich richten op relatieproblemen tussen de agorafobica en haar partner op zichzelf weinig zoden aan de dijk zet (Cobb et al., r980; kamp, r986). In de meeste gevallen is een ‘individueel getint toomgericht behandelingsprogramma’ met o.a. controle op de haling en exposure noodzakelijk (Lange, r987, hoofdstuk 2). Dat neemt niet weg dat het vaak verstandig is om de partner bij de be- De eerste auteur is als universitair hoofddocent werkzaam op het gisch Laboratorium van de Universiteit van Amsterdam. De overige auteurs waren ten tijde van de beschreven behandeling studenten klinische gie. Ze zijn thans afgestudeerd. Correspondentieadres: Psychologisch Laboratorium, Universiteit van sterdam, Vakgroep Klinische Psychologie, Weesperplein 8, 1018 XA dam.
218 Dth 3 jaargang 7 september 1987 handeling in te schakelen. Dit biedt de mogelijkheid om naast het dividuele gedeelte eventuele bronnen van spanning tussen de partners te bespreken (Chambless & Goldstein, r982), en het geeft de lijkheid om vast te stellen of het symptomatisch gedrag door de ner wordt bekrachtigd zodat daar verandering in kan worden bracht. De partner van de agorafobica wordt ook vaak als een soort therapeut bij de behandeling betrokken. Deze wordt dan leerd om de agorafobica te helpen bij het oefenen. Dit ‘spouse aided’ behandelingsmodel wordt o.a. beschreven door Mathews et al. (1977), Cobb et al. (1984) en door Van Dyck en Emmelkamp (1986). Ten behoeve van dit model hebben Mathews et al. (1981, hoofdstuk 8 en de appendix) ‘zelfhulp-stencils’ geïntroduceerd, waarvan aan de partner een speciale ‘partner versie’ wordt uitgereikt, als begeleiding bij de exposure-behandeling. Deze stencils zijn in het Nederlands taald door de ‘Werkgroep Fobiebehandeling Groningen’ en worden ook op andere plaatsen, zoals de Jelgersma-poliklinick te Oegstgeest, gebruikt. Bestudering van deze stencils geeft een goede indruk van de strategie die de behandelaars voor de partner en de agorafobica voor ogen hebben. In de meeste onderzoeksliteratuur wordt dat minder duidelijk. Opvallend is dat partners met behulp van deze stencils, maar ook mondeling, in vele toonaarden wordt aangeraden om ten aan te moedigen om te gaan oefenen, en hen te prijzen als zij dat hebben gedaan. De partners krijgen precieze voorbeelden hoe zij dat moeten doen. In sommige gevallen zal dit nuttig zijn. Maar er zijn ook fobische cliënten, die niet bepaald geneigd zijn veel energie te steken in hun eigen genezing. In dat soort gevallen leidt het ten van het aandeel van de partner in het genezingsprogramma vaak juist tot een afname van de inzet van de patiënte zelf. Het aansporen om te oefenen en het buitensporig prijzen na het oefenen heeft dan tot gevolg dat het overwinnen van de fobie meer een probleem van de partner wordt dan van de patiënte. Indien dat het geval is, is het ons inziens beter dat de partner zich distantieert van het probleem, zodat het meer de verantwoordelijkheid van de fobica zelf wordt om het vermijdingsgedrag op te geven. De hieronder gepresenteerde valsbeschrijving dient als illustratie van deze gedachtengang. kelijk is daarbij dat de ‘partner’ (i.c. de moeder van de agorafobica) een aantal zittingen alleen werd gezien, nadat de behandeling van de aangemelde patiënte was gestaakt.
Meditatietherapie bij agorafobie 219 De behandeling van Greet Zwart Greet Zwart werd rond haar dertigste levensjaar behandeld voor een meer dan tien jaar durende agorafobie met paniekaanvallen, die haar belette om zonder gezelschap de straat op te gaan. Zij woonde samen met haar bejaarde moeder. Andere kinderen waren er niet en vader was al twintig jaar geleden gestorven. Moeder deed alles voor haar dochter: boodschappen, koken, de was, begeleiden naar de schaarse vriendinnen. etc. In het begin van de behandeling werd duidelijk dat cliënte baat zou kunnen hebben bij hyperventilatie-provocatieoefeningen, halingsoefeningen en exposure. De behandeling werd daar dan ook op gericht met de strategie om Greet in haar eigen tempo te laten fenen (De Haan, et. al., 1985), in vitro en in vivo, en prijzend te geren op elke inspanning die zij leverde. Maar Greet spande zich niet bepaald in. De lijdensdruk leek niet erg groot te zijn. Steeds vond zij excuses waarom zij op bepaalde dagen niet had kunnen oefenen: het was te koud, het was te warm, het was te glad op straat, zij was gesteld geweest, etc. Het lijkt wat onaardig om te constateren, maar Greet maakte over het geheel een wat luie indruk. Het kostte voorbeeld ook flink wat moeite om haar ertoe te brengen om in huis iets meer activiteiten te vertonen in de vorm van schoonmaken, ken, etc. Zij had haar leven zo ingericht dat de fobie weinig men voor haar opleverde, maar des te meer voor haar moeder. De aansporingen en vermaningen van moeder kon zij meestal lijk pareren door erop te wijzen dat zij ‘echt niet kon’ of ’te moe was’. Het werd dan ook wat moeilijk om haar te prijzen en te plimenteren. Systeemtheoretische inzichten (Tomm, 1984 a en b) gaven ding tot de gedachte dat moeder misschien baat had bij de fobie van haar dochter. De fobische klachten konden een ‘functie’ hebben (symbiotische moeder/dochter-verhouding). Deze hypothese werd derzocht maar verworpen. Moeder wilde echt wel een ‘normale’ dochter die minder beslag op haar zou leggen, maar vond het lijk haar eigen ingesleten gedragspatronen ten aanzien van de dochter te veranderen. Maar de manier waarop moeder haar dochter durend aanspoorde om te oefenen, werkte averechts zodat het steeds meer moeders probleem werd of Greet van haar fobie zou afkomen. Een deel van de strategie werd er dan ook op gericht om daarin andering te brengen. Dat lukte maar in geringe mate, zeker nadat de dochter na een tijdelijk succes weer helemaal in haar oude patroon was teruggevallen. Na meer dan 30 therapiesessies en nadat Greet het oefenen (ex-
220 Dth 3 jaargang 7 september 1987 posure) wederom achterwege had gelaten, terwijl de therapeuten* al meerdere malen hadden gewaarschuwd dat therapie dan geen zin meer zou hebben, werd de behandeling met haar stopgezet. Door Lange (1987, hoofdstuk 2) werd deze derhalve als ‘een mislukking’ beschreven. De behandeling werd toch voortgezet, maar nu alleen met moeder. Deze was ingegaan op een uitnodiging voor een verdere serie van gesprekken waarin alleen haar houding ten aanzien van haar dochter ter discussie zou staan. Het zou er met name om gaan, hoe zij kon zorgen dat het oefenen en genezen een probleem voor de dochter zou kunnen worden in plaats van – zoals het op dat ment nog steeds was – voornamelijk voor haarzelf. Tijdens deze sprekken hielpen de therapeuten haar, met behulp van adviezen en rollenspelen, om voor haar dochter alleen het hoognodige te doen (eten in huis halen) en daarnaast steeds meer haar eigen leven te gaan leiden: haar eigen vriendinnen (alleen) te bezoeken, haar ter niet te vergezellen wanneer deze haar vriendinnen wilde ken, etc. Moeder werd geïnstrueerd om deze strategie consequent op een vriendelijke, niet confronterende maar wel besliste wijze uit te voeren; het was immers voor Greets bestwil. Moeder nam de zen, die in de gespreken met de dochter erbij niet tot hun recht waren gekomen, nu serieus. Zij ging bijvoorbeeld steeds vaker alleen naar haar eigen vriendinnen en zette het begeleiden van Greet naar Greets vriendinnen stop. Twee maanden nadat de gesprekken met moeder afgerond waren kon de eerder als mislukking beschreven behandeling toch een succes genoemd worden. Greet deed fluitend in haar eentje boodschappen, bezocht haar vriendinnen alleen, zelfs als zij daarvoor een grote stand moest overbruggen met de bus. Drie maanden daarna was er geen sprake van terugval, integendeel: Greet werkte nu zelfs vier ve dagen als vrijwilligster. * De behandeling werd uitgevoerd door de tweede en derde auteur in een bijzonder soort co-therapie: als de één therapeut was bevond de ander zich achter de éénrichtingsspiegel; tussentijds vond overleg plaats. Om de tien zittingen werd de rolverdeling in deze gewisseld. De vierde auteur veerde alle zittingen van achter de spiegel en nam deel aan het overleg dens de zittingen. De eerste auteur fungeerde als supervisor. De cliënten waren van tevoren hiervan op de hoogte en hadden bij aanvang met alle betrokkenen kennis gemaakt.
Meditatietherapie hij agorafobie 221 Discussie (1) In deze beschrijving ligt de nadruk op één element van de deling: het veranderen van de bekrachtigingspatronen ten opzichte van de patiënte. De grootste verandering trad pas op nadat moeder had geleerd om geen aandacht meer te schenken aan haar dochters agorafobie, op te houden met haar tot oefenen aan te sporen, en in plaats daarvan ervoor te zorgen dat het voor haar dochter zelf van belang werd om haar angsten te bestrijden. Pas toen begon deze uit eigen beweging de oefeningen, die zij eerder in de behandeling had geleerd, weer uit te voeren. Het is merkwaardig dat in de eerder genoemde literatuur over ‘spouse aided’ behandeling van agorafobici geen aandacht wordt steed aan de hier beschreven vormen van selectieve bekrachtiging door de partner. Het zou interessant zijn om de instructies van thews zo te herschrijven dat de partner, indien dat nodig is, een meer ‘judo-achtige’ aanpak wordt geleerd, zoals hier bij mevrouw Zwart. (2) De ‘partner’ in deze behandeling was geen ‘gelijkwaardige’ partner in de vorm van een echtgenoot of een vriend, maar was een ouder. Principieel is dit verschil niet. Ook tussen echtgenoten doen zich patronen voor als hier tussen moeder en dochter en ook dan kan een behandeling veel weg hebben van mediatietherapie, waarbij één of twee ouders geleerd wordt om anders te reageren op hun kinderen met gedragsproblemen (Miller, 1977; Van London et al., 1980). Het anders reageren wil dan zeggen dat de ouder ervoor zorgt dat het voor het kind zelf de moeite waard wordt om zich anders te gaan stellen, in plaats van een situatie waarin zij het kind voortdurend achter de broek aan moeten zitten en confronteren. Hoewel de term ‘mediatietherapie’ vooralsnog gereserveerd lijkt te zijn voor begeleiding van ouders van jonge kinderen, is hij ook bruikbaar in het soort situaties als hier beschreven. In sommige vallen is het effectiever om iemand indirect tot gedragsverandering te brengen, door het gedrag van een naaste te beïnvloeden, dan als rapeut zelf de cliënt ‘aan te pakken’. Bij moeder en dochter Zwart zagen we bovendien dat dat beter lukte toen de partner (moeder) leen bij de therapeut kwam dan toen cliënte erbij was. Dit zou een volgorde-effect kunnen zijn geweest. Moeder was later misschien meer ‘rijp’ voor het veranderen van haar gedragspatronen dan in het begin van de behandeling. Het kan ook zijn dat het voor de peuten gemakkelijker was om moeder te overtuigen van de noodzaak zich anders jegens Greet op te stellen, zonder dat laatstgenoemde daarbij was. Zelfs in de gezinstherapeutische literatuur, waar meestal gepleit wordt om alle betrokkenen zoveel mogelijk op de zittingen
222 Dth 3 jaargang 7 september 1987 aanwezig te laten zijn, wordt van deze aanpak melding gemaakt. Zo beschrijft Fish (1979) een behandeling waar de therapeuten lings de ouders en hun ‘lastige’ zoontje apart zien om beide ‘partijen’ te instrueren hoe met de andere ‘partij’ om te gaan. Hoewel de door Fish beschreven therapie misschien wat al te getruct aandoet en niet meer als ‘mediatietherapie’ valt te betitelen, kunnen wc hier pig concluderen dat het betrekken van gezinsleden bij de behandeling van patiënten soms inhoudt dat men die gezinsleden een aantal len alleen ziet. Uiteraard is het daarbij van belang dat de patiënte daarover een duidelijke, acceptabele, rationale krijgt, zoals bij de door ons beschreven agorafobica: ‘nu het er niet naar uitziet dat er veel verandert in uw vermijdingsgedrag, is het voor uw moeder langrijk om zich te bezinnen hoe zij haar leven in de toekomst het beste kan inrichten’. (3) Voor fervente systeemthcoretici zou de verleiding groot zijn weest om uit te gaan van de hypothese dat de fobische klachten van dochter een ‘functie’ hadden voor moeder. Wij vragen ons af wat er zou zijn gebeurd wanneer de behandeling daarop gebaseerd was worden. Waarschijnlijk zou moeder, die dan niet bepaald serieus was genomen, dan helemaal zijn dolgedraaid. (4) Als laatste punt willen wij er – misschien ten overvloede – de nadruk op leggen dat het ‘mediatieve’ gedeelte van de behandeling pas in de laatste fase plaatsvond, nadat Greet de controle over de ademhaling had gekregen met behulp van hyperventilatie-provocatie en ademhalingsoefeningen. Bovendien had zij leren oefenen met posure in vitro en tenslotte met exposure in vivo. Toen het haar delijk werd dat haar moeders houding een wijziging onderging, door zijzelf meer last zou krijgen van de vermijdingsgedragingen, schikte zij reeds over een basis om er iets aan te doen: de angst voor paniekaanvallen was al aanmerkelijk minder dan bij aanvang van de behandeling. Het is niet aannemelijk dat de begeleiding van moeder veel zou hebben opgeleverd indien dit ‘voorwerk’ niet zou hebben plaatsgevonden. ABSTRACT Mediation therapy in the treatment of an agoraphobic woman – ‘Mediation’ therapy of an agoraphobic woman who was living with her mother is describcd. The turning point in the treatment carne when mother was taught to make it less easy for her daughter to maintain the avoidance behavior. The daughter was not present in these sessions. This happened after a period of more then thirty conjoint sessions with mother and daughter, in which the emphasis had been on brcathcontrol and exposure exercises, in vitro and in vivo. This part did not lead to the expected success, while the mediation therapy was surprisingly successfull.
Meditatietherapie bij agorafobie 223 Referenties Chambless, D. L. & A. Goldstein (1982), Agoraphobia, Multiple Per.1pec1ives on Theory and Treatment. Wiley, New York. Cobb, J., R. McDonald, 1. Marks & R. Stern (1980), Marital versus exposure therapy: Psychological treatments of co-existing marital and obsessive problems, Behaviour Ana/ysis and Modification. 4, 3-16. Cobb, J. P., A. A. Mathews, A. Childs-Clarke & C. M. Blowers (1984), The spouse as co-therapist in the treatment of agoraphobia. British Journal of Psychiatry, 144, 282-287. Dijck, R. Van, & P. Emmelkamp (1986), Exposure met en zonder medewerking van de partners bij agorafobie. Paper op de najaarsconferentie van de Ver. voor Gedragstherapie. Woudschoten. Emmclkamp, P. M.G. (1986), Behandeling van fobieën. In: C.A. L. Hoogduin, B. P. R. Gersons, H. G. M. Rooymans & K. van der Velden (red.), Jaarboek l’Oor psychiatrie en psychotherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Fish, R. (1979), Soms kan de linkerhand maar beter niet weten wat de rechterhand doet. In: P. Papp (red.), De praktijk van de gezinstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Oorspronkelijke titel: Sometimes it’s better for the right hand not to know what the lcft hand is doing. In: P. Papp (red.), Family Therapy, Full Lenglh Case Studies. Gardner Press, New York, 1977. Haan, E. de, K. Hoogduin & P. de Jong (1985), Geleidelijke exposure bij fobische klachten. Kimrtaalschrzfi Directieve Therapie en Hypnose, 5 (3), 218-226. Hafner, R. J. (1982), The marital context of the agoraphobic syndrom. In: D. L. Chambles & A. J. Goldstein (red.), Agoraphobia, Multiple Perspectives on Theory and Treatment. Wiley, New York. Hafner, R. J. (1986), Marriage and Mcntal Illness. Guilford Press, New York. Hand, I. & Y. Lamontagne ( r976), The exacerbation of interpersonal problems after rapid phobia-removal. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, I 3, 405-41 r. Lange, A. (1987), Strategieën in directieve therapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. London, A. van, A. Biloen, H. Cladder, J. Leuvelink & M. van London (1980), Vaardigheden voor ouders. Swets en Zeitlinger, Lisse. Mathews, A. M” J. Teasdale, M. Munby, D. Johnston & P. M. A. Shaw (1977), A homc-based treatment program for agoraphobics. Behavior Therapy, 8, 915-924. Mathews, A. M” M. Gelder & D. J. Johnston (1981), Agoraphobia, Nature and Treatment. Tavistock. London. Miller, W. M. (1977), Systenzatic Parent Training. Research Press, Champaign, Ill. Tomm, K. (1984a), One perspectivc on the milan systemic approach: part I. Overview of the development, theory and practice. J. of Marital and Fanzily Therapy, JO (2), I 13-125.
224 Dth 3 jaargang 7 september 1987 Tomm, K. (1984b), One perspective on the milan systemic approach: part Il. Description of session format, interviewing style and interventions. J. of Marital and Family Therapy, 10 (3), 253-271. Vandereycken, W. (1984), Agorafobie en huwelijksrelatie: theorie, behandeling en onderzoek, Kwartaalschrift Directieve Therapie en Hypnose, 4 (4), 327-357.