124 Gezinsinvloeden bij astma* Anne Marie Meijer SAMENVATTING In een onderzoek bij veertig gezinnen met een astmatisch kind is nagegaan welke factoren ten grondslag Üggen aan het voortbestaan van een chronisch astma bij het kind. De onderzoeksgroep werd met dit doel onderverdeeld in twee groepen. In de ene groep (N = 20) was het astma van het kind onder controle, in de andere groep (N = 20) leverde het voortdurend problemen op. Het astma in de eerste groep wordt het beheersbare astma genoemd, in de tweede groep het niet beheersbare astma. Gerelateerd aan de systeemtheorie zijn vier sten, die persoonlijkheids- en gezinskarakteristieken meten, geselecteerd. Deze werden bij het kind en de gezinsleden afgenomen. Op grond van de resultaten van het onderzoek kan geconcludeerd worden, dat een grotere betrokkenheid van het kind op het gezinsgebeuren, een ibele aanpassing van de moeder en een groter dan gemiddeld send vermogen van de ouders gecombineerd met een hoger beroepsniveau van de vader en de neiging van het astmatische kind zaken rooskleurig voor te stellen, kenmerkend zijn voor een beheersbaar astma. l. Inleiding De mate waarin kinderen hinder ervaren van astma, blijkt niet steeds samen te gaan met de ernst van het astma of de somatische aanleg. Verklaringen hiervoor worden veelal gezocht in psychosociale toren. Op grond van een literatuuronderzoek naar astma bij kinderen (Meijer, 1984) kan geconcludeerd worden, dat niet uitgegaan mag worden van voor astma specifieke persoonlijkheidstrekken. Ook het * Dit onderzoek is uitgevoerd in samenwerking met R. W. Griffioen en J. C. van Nierop, kinderartsen verbonden aan het Emma Kinderziekenhuis te sterdam. Aan het onderzoek hebben in het kader van hun studie meegewerkt: P. Buma, 1. van der Hulst, H. Schuilwerve en L. Vorstermans. A. M. MEIJER, psycholoog, is docent aan de Universiteit van Amsterdam, faculteit Opvoedkunde en onderwijskunde. Werkadres: Prinsengracht 225, 1015 DT Amsterdam.
Gezinsinvloeden bij astma 125 bestaan van een zg. astmatogene moeder bleek niet uit de zoeksresultaten. Wel zijn er aanwijzingen dat de ernst van het astma psychische problemen voor ouders en kind met zich meebrengt. Dit laatste wil echter niet zeggen dat een ernstig astma steeds met chische problemen gepaard gaat. Onderzoeken waarin men de astmatische populatie onderverdeelde naar de ernst van het astma, gaven in sommige gevallen psychische problemen te zien bij een ernstig astma en in andere gevallen juist bij een niet ernstig astma. Onderzoeken naar gezinsfactoren gaven taten die zowel het belang van gezinsrelaties als nen aannemelijk maakten voor de instandhouding van het astma. Een probleem bij veel onderzoek naar gezinsfactoren bleek het breken van betrouwbare en valide meetinstrumenten. Gezien de heterogeniteit van de astmatische populatie moet op grond van het literatuuronderzoek ten slotte gesteld worden dat een onderverdeling naar ernst van het astma, mate van allergie en taat van de medische behandeling essentieel is om conclusies te nen trekken met betrekking tot het bestaan van psychosociale ren bij astma. Op grond van een groot aantal onderzoeksresultaten huldigt men thans de opvatting dat een veelheid aan factoren ten grondslag ligt aan het ontstaan en voortbestaan van astma. Illustratief hiervoor is de zienswijze van Pinkerton (1973). Deze gaat uit van een immunologisch fysiologisch substraat aan een instabiliteit van het bronchiale systeem inherent is en dat een reactie te zien geeft bij een infectueuze, allergische, fysiologische en psychologische provocatie. Aansluitend bij de visie van Creer (1979) en Kaptein (1982) wil ik ook uitgaan van de vooronderstelling dat astma een aandoening is, die gebaseerd is op somatische factoren. De reactie die de patiënt op deze aandoening vertoont kan als werp van gedragswetenschappelijk onderzoek worden gezien. Hierbij kan men zich afvragen hoe het komt dat bij een lijkbare ernst van het astma en bij een vergelijkbare medische deling het ene kind een redelijk normaal leven kan leiden terwijl het andere kind steeds ziek is. De vraag of psychosociale factoren en met name gezinsinvloeden hierbij een rol spelen, vormt de aanleiding tot het hieronder beschreven onderzoek. De beschrijving start met een korte weergave van theorieën die een verklaring bieden voor de instandhouding van psychosomatische klachten. Vervolgens worden doel en opzet van het onderzoek beschreven.
126 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 Na de beschrijving van de resultaten wordt in de discussie nagegaan welke conclusies hieruit getrokken kunnen worden. 2. Theoretische achtergrond Voor het verklaren van ontstaan en instandhouding van matische ziekten maakt men veelal gebruik van (1) de tische theorie; (2) de sociale leertheorie en (3) de systeemtheorie. De psychosomatische theorie stelt dat het onderdrukken van paalde emoties ziekte in de hand werkt. Gezien de tegenstrijdige ningen hierover wil ik niet uitgaan van een psychosomatische citeit, doch aannemen dat het onderdrukken van één of meer emoties – ongeacht welke – ziekte in de hand kan werken en in stand den. Aangezien het onderdrukken van (bepaalde) emoties gezien kan worden als aangeleerd gedrag binnen de opvoedingssituatie, is het met name bij kinderen interessant de opvoedingswaarden van ouders te bekijken en na te gaan of deze verband vertonen met het men van psychosomatische ziekte bij het kind. Uitgaande van de sociale leertheorie is zowel het al of niet ken van het ziektegedrag door de omgeving van belang als het tueel model staan van de ouders hiervoor. Khan (1974) neemt met betrekking tot astma aan, dat klassieke conditionering bijdraagt aan de ontwikkeling van overgevoeligheid van de luchtwegen voor niet-allergische stimuli door herhaaldelijke associatie hiervan met ademhalingsproblemen (die bijv. door infecties of allergieën veroorzaakt zijn). Langdurige astmavrije intervallen den dan tot uitdoving van deze stimuli. Operante conditionering teert Kahn aan bepaalde emotionele reacties. Zo kan een kind met een grote behoefte aan afhankelijkheid en angst voor scheiding leren dat een astmatische aanval hem dichter tot zijn moeder brengt en zijn angst verlicht. De aard van de geconditioneerde emoties varieert volgens Kahn met de leeftijd waarop het astma begint en met de acties van de ouders op de ziekte van het kind. Op grond van de systeemtheorie stellen Minuchin et al. (1975) dat bepaalde typen gezinnen door de wijze waarop ze gestructureerd zijn de ontwikkeling en instandhouding van psychosomatische klachten bevorderen en dat deze klachten op hun beurt een belangrijke rol spelen in het handhaven van het gezinsevenwicht en hierdoor lijk te doorbreken zijn. Minuchin (1978) stelt de ontwikkeling van psychosomatische ziekte in een kind afhankelijk van (1) een speciaal type van tie en gezinsfunctioneren; (2) het betrokken zijn van een kind in een
Gezinsinvloeden bij astma 127 ouderlijk conflict en (3) fysiologische kwetsbaarheid. Hij noemt de volgende vier karakteristieken voor gezinnen met kinderen die lijden aan chronische astma: (1) overbetrokkenheid van gezinsleden op elkaar, zg. ‘kluwen’-gezinnen; (2) wederzijdse scherming; (3) rigiditeit en (4) gebrek aan probleemoplossen, veelal voortvloeiend uit de neiging spanningen te vermijden. Onderzoek van Onnis et al. (1986) bevestigt het bestaan van deze karakteristieken in gezinnen met kinderen met chronisch astma. Zij vergeleken IQ gezinnen met kinderen met zg. niet-behandelbaar astma met IQ ‘normale’ gezinnen. Met behulp van een gezinstaak werden de interacties in de gezinnen onderzocht. De astmatische zinnen vertoonden een significant hogere mate van heid, overbeschcrming, gebrek aan probleemoplossend vermogen en rigiditeit. 3. Doel van het onderzoek, instrumentbeschrijving en zoeksopzet 3.1. Doel van het onderzoek Doel van het onderzoek is na te gaan welke factoren ten grondslag liggen aan het gegeven, dat – ondanks een even ernstig astma – bij de ene groep kinderen het astma onder controle is, terwijl het bij een andere groep steeds problemen oplevert. De kinderartsen R. W. fioen en J. C. van Nierop (1984) hebben de ervaring dat bij IQ tot 20% van de door hun behandelde kinderen met ernstig astma de ziekte onvoldoende onder controle gehouden kan worden zonder dat daar medische of somatische oorzaken voor zijn aan te geven. Deze groep kinderen zullen we in het vervolg de kinderen met niet beheersbaar astma noemen, de overige kinderen de groep met heersbaar astma. Het niet beheersbaar astma is vergelijkbaar met wat in de literatuur wel chronisch of niet behandelbaar (intractable) astma wordt genoemd. Verondersteld wordt dat in de groep met niet beheersbaar astma psychosociale factoren en met name gezinsfactoren, een rol spelen bij de instandhouding van het astma. In het onderzoek wordt nagegaan of en zo ja, welke factoren voorspellend blijken te zijn voor het niet beheersbaar zijn van astma. 3 .2. lnstrumentbeschrijving Vanuit de systeemtheorie werd aansluitend bij de theorie van Minu-
128 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 chin gekozen voor onderzoek van het gezinsfunctioneren en de relatie van de ouders. Voor het onderzoek van het gezinsfunctioneren viel de keuze op de Gezinsdimensieschaal (Gos), oorspronkelijk keld door Olson (Olson et al., 1979). Deze vragenlijst is voor de derlandse situatie bewerkt door Buurmeyer en Hermans (1985). De GOS meet het gezinsfunctioneren op de dimensies cohesie, aanpassing en sociale wenselijkheid. Cohesie wordt gedefinieerd als ‘de denheid die de gezinsleden ten opzichte van elkaar ervaren’; singsvermogen als ‘het vermogen van een gezinssysteem om de machtsstructuur, de roldefinities en de relatieregels aan te passen bij de verander(en)de interne en externe omstandigheden’. De wenselijkheidsschaal heeft tot doel inzicht te geven in de mate waarin gezinsleden geneigd zijn tot een rooskleurige vertekening van het telijk functioneren van het gezin. De betrouwbaarheid van de GOS voor de dimensie cohesie is alpha = .87, voor aanpassingvermogen .81 en voor sociale wenselijkheid .78. Voor het meten van de relatie van de ouders werd gekozen voor de IPOV (Interactioneel Probleem Oplossings Vragenlijst). Deze is komstig van A. Lange (1984). De vragenlijst meet in hoeverre paren hun onderlinge problemen kunnen oplossen. Dit laatste geeft ook een beeld van de relatie van deze paren: hoe beter men zijn problemen kan oplossen, hoe beter de relatie is. De betrouwbaarheid van deze vragenlijst is hoog (alpha = .90). Om enig inzicht te krijgen in de opvoedingsattituden van de ouders en met name in de mate van overbescherming door de ouders, werd de PARI (Parental Attitude Research Instrument) afgenomen. Deze oorspronkelijk door Schaefer (1961) ontwikkelde vragenlijst meet vier factoren: overprotectie, tocratische houding, autonomiebevorderende houding en zelfbeklag van de ouder. Deze vragenlijst is eerder afgenomen door Purcell (1961) en Block (1964). Zij vonden meer restrictieve tijken bij ouders van astmatische kinderen, die snel na opname in een ziekenhuis symptoomvrij bleken en van astmatische kinderen met een sterke allergische aanleg. Voor het onderzoek zijn de items gebruikt van de verkorte versie van de PARI, die in het zg. Nijmeegs groeionderzoek is uitgetest (Prahl-Andersen, 1979). In tegenstelling tot de in Nijmegen gebruikte PARI is in het onderhavige onderzoek voor het beantwoorden van de items gekozen voor een 4-puntsschaal, lopend van (1) volkomen mee eens tot (4) absoluut niet mee eens. De betrouwbaarheid (Cronbach’s alpha) van de Amsterdamse lijst (A.PARl) is voor de vier factoren als volgt: overprotectie (.67), autocratische houding (.77), vorderende houding (.55) en zelfbeklag (.57) (De Leeuw, 1986). Tot slot hebben we ook de Amsterdamse Biografische Vragenlijst
Gezinsinvloeden bij astma 129 voor kinderen (ABV.K) afgenomen, om uit te sluiten dat kinderen in de niet beheersbare groep mogelijk neurotischer zouden zijn, wat zou kunnen wijzen op factoren binnen het kind, die tot het niet baar zijn van het astma kunnen leiden. Van Dij! & Wilde (1982) ben per sekse en leeftijdsgroep de halveringsbetrouwbaarheden, corrigeerd voor testlengte, bepaald. Deze liepen uiteen van .60 tot .91. Een aantal andere vragenlijsten, die eveneens werden afgenomen, worden hier verder niet besproken. 3.3. Opzet van het onderzoek Voor het onderzoek werd een groep met 20 kinderen met niet heersbaar en 20 kinderen met beheersbaar astma samengesteld. In taal werden 47 gezinnen aangeschreven. Zeven weigerden deelname aan het onderzoek, vijf hiervan bevonden zich in de niet beheersbare groep, twee in de beheersbare groep. De kinderen waren 9-15 jaar oud. De groepen waren vergelijkbaar gemaakt wat betreft de leeftijd van de kinderen en de ernst van het astma. De bepaling of het astma van een kind wel of niet beheersbaar was, werd gedaan door de behandelend kinderarts. Alle kinderen ren minimaal twee jaar onder behandeling van de kinderarts. Het terium van twee jaar is gekozen, omdat de meeste patiënten na twee jaar behandeling in staat geacht worden zoveel controle over hun astmatische symptomen te hebben, dat normaal functioneren lijk is. De kinderartsen bepaalden eveneens de ernst van het astma en de mate van allergie. De ernst van het astma werd vastgesteld aan de hand van een door TNO ontwikkelde schaal (Van der Lende et al., 1975). Deze schaal, die ontwikkeld is voor volwassenen, werd hiertoe aangepast voor kinderen. De mate van ernst wordt ingevolge deze schaal bepaald op basis van respiratoire klachten en kingen. De longfunctieafwijkingen worden vastgesteld op basis van de zg. Tiffeneau-index. De ernst van het astma wordt dan scheiden in vijf graden: van zeer licht astma (1) tot zeer ernstig (5). De vragenlijsten die betrekking hebben op gezinsfactoren werden thuis, in gezinsverband, afgenomen. De vragenlijsten die uitsluitend betrekking hebben op het astmatische kind werden daarna apart aan het kind afgenomen in het Emma Kinderziekenhuis. De enquêteurs wisten niet in welke groep het· astmatische kind zich bevond.
130 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 4. Resultaten Zoals hierboven reeds is vermeld, werden de vragenlijsten afgenomen aan 40 gezinnen met astmatische kinderen. In zes van deze gezinnen deed de vader niet mee. In de niet beheersbare groep waren drie vaders afwezig vanwege echtscheiding, in de beheersbare groep betrof dit twee vaders en kon één vader de vragenlijsten niet invullen vanwege ziekte. Van de 40 kinderen weigerde één kind naderhand aan het duele onderzoek mee te doen. Dit kind bevond zich in de groep met beheersbaar astma. De gegevens zijn op twee manieren geanalyseerd. Ten eerste zijn de gemiddelden, standaarddeviaties en F-ratio’s berekend. In de tabellen worden slechts de F-ratio’s met een significantieniveau van p kleiner of gelijk .l vermeld. Als criterium voor significantie wordt p kleiner of gelijk .05 gehanteerd. Voor de berekening van de F-ratio’s is bruik gemaakt van het SPSS-programma ONEW A Y. Ten tweede is met een discriminantanalyse nagegaan welke belen voorspellend blijken te zijn voor het behoren tot de r& of niet beheersbare groep. Dit laatste is gedaan met het gramma DISCRIMINANT. In het hierna volgende worden de resultaten beschreven. De vens zijn onderverdeeld naar demografische variabelen (tabel I), dische variabelen (tabel 2), gezinsvariabelen (tabel 3) en individuele variabelen voor het astmatische kind (tabel 4). De resultaten van de discriminantanalyse, waarbij alle variabelen betrokken zijn, volgen daarna. 4. I. Beschrijving van de resultaten met betrekking tot de grafische variabelen, medische variabelen, gezinsvariabelen en individuele kindgegevens Demografische variabelen Bij de demografische gegevens (tabel I) blijkt het beroepsniveau van de vader hoger te zijn in de beheersbare groep. Van de vaders vindt 77,7°/o zich hier in de groepen kleine zelfstandige, middelbare employé’s en hogere beroepen. In de niet beheersbare groep is 64,7°/o ongeschoold, geschoold of hoort tot de lagere employé’s. De opleiding van de vaders en moeders in de beheersbare groep is eveneens hoger, zij het niet significant hoger. Het inkomen van de vaders vertoont geen verschil.
Gezinsinvloeden bij astma l 3 l Tabel I. Resultaten met betrekking tot de demografische variabelen Variabele Niet beheersbaar Beheersbaar m sd m sd F p leeftijd kind (mnd) 155.50 23.61 148.80 19.22 leeftijd vader (jaren) 41.47 7.06 44.00 5.32 leeftijd moeder (jaren) 40.75 5.29 39-40 3.33 gezinsgrootte 2.25 1.29 2.15 .67 opleiding vader 2.82 1.62 3.58 1.54 opleiding moeder 2.70 1.34 3-40 1.69 beroepsniveau vader 3.53 1.55 4.61 1.46 4.531 .0409 inkomen vader 2.73 .59 2.70 .91 Tabel 2. Resultaten met betrekking tot de medische variabelen Variabele Niet beheersbaar Beheersbaar m sd m sd F p ernst astma 3.15 .99 2.60 .88 3-447 .0711 mate van allergie 2.70 !. 17 2.65 .93 behandelingsduur (jaren) 5-46 2.04 5.98 2.81 aantal consulten 40.50 17.32 41.80 23.24 Medische variabelen Bij de medische gegevens (tabel 2) blijkt het astma in de niet heersbare groep ernstiger. Het significantieniveau is hier echter groter dan .05. Op grond hiervan wordt dit verschil niet significant geacht. Op de mate van allergie, behandelingsduur en aantal consulten schillen de twee groepen nauwelijks. Gezinsvariabelen Bij de gezinsvariabelen (tabel 3) geven de lPOV en de GOS significante
132 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 verschillen tussen de twee groepen te zien. Op basis van het resultaat op de IPOV lijkt het probleemoplossend vermogen van moeder en met name van vader en moeder samen groter in de beheersbare groep. Gezien het significantieniveau (p = .057) dient deze conclusie echter voorzichtig gehanteerd te worden. Bij vergelijking met de normgroep blijken de ouders in de niet be- heersbare groep zich in het se deciel te bevinden en de ouders in de beheersbare groep in het 7e. Tabel 3. Resultaten met betrekking tot de gezinsvariabelen Variabele Niet beheersbaar Beheersbaar m sd m sd F p IPOV tot. vader 68.76 7-91 72.24 6.77 tot. moeder 67-47 9.21 73-05 8.93 3-317 .078 tot. echtpaar 136.24 1).96 144.94 3.897 3.897 .057 PARI-vader overprotectie 6.20 3.63 6.70 ).98 autocr. houding 8.95 5.20 9.30 4.92 autonomie bev. 3.70 2.02 3-95 1.98 zelfbeklag 5.80 3.39 5.85 3-13 PARI-moeder overprotectie 7-25 2.61 6.90 2.38 autocr. houding 11.45 3.51 10.15 2.90 autonomie bev. 4.90 I.74 4.05 1.43 zelfbeklag 7-40 2.39 6.80 2-48 GDS cohesie kind 63.85 4-45 69.60 6.57 10-493 .0025 aanpass. kind 25.80 4.26 24.31 5.79 soc.wens. kind 20.20 2.78 23.65 2.39 17.685 .0002 cohesie vader 74.05 8.55 76.52 5.75 aanpass. vader 20.05 4.17 19.52 1.97 soc.wens. vader 20.94 4.71 23.05 2.74 cohesie moeder 71.00 8.34 75.36 7.62 2.902 .097 aanpass. moeder 23.20 5.1 l 19.57 2.83 7-)65 .OIO soc.wens. moeder 20.60 2.58 21.42 3-48 De Gezinsdimensieschaal (Gos) geeft significante verschillen te zien voor het astmatische kind op de dimensies cohesie en sociale wense-
Gezinsinvloeden bij astma r 33 lijkheid, en voor de moeder op de dimensie aanpassing. De dimensie cohesie bestaat uit de volgende vier niveaus: los zand (23-59), individueel gericht (59-67), gezamenlijk gericht (67-75) en kluwen (75-92). De getallen zijn ontleend aan de in de groep gevonden gemiddelde totaalscore en standaardafwijking per schaal (Buurmeyer & Hermans, 1985). De kinderen in de niet heersbare groep scoren hier als individueel gericht, die in de heersbare groep als gezamenlijk gericht. De moeders in de niet heersbare groep scoren als gezamenlijk gericht, in de beheersbare groep als ‘kluwen’. Het significantieniveau (p = .97) is hier echter te gering om te spreken van een duidelijk verschil. Het valt echter wel op dat de neiging tot gezamenlijkheid en ‘kluwen’, die in beide pen zowel voor de vaders als de moeders aanwezig is, vooral sterk lijkt in de beheersbare groep. De dimensie aanpassingsvermogen kent de niveaus chaotisch (13- 18), flexibel (18-22), gestructureerd (22-27) en statisch (27-52). Voor beide groepen is de aanpassing van het kind gestructureerd en die van de vader flexibel. Voor de moeders is er een significant verschil: ‘gestructureerd’ in de niet beheersbare groep en ‘flexibel’ in de heersbare. De dimensie sociale wenselijkheid loopt van zeer laag tot laag (8- 17 ), laag tot neutraal (17-20), neutraal tot hoog (20-24) en hoog tot zeer hoog (24-32). Zowel voor het kind, vader als moeder zijn de res in de beheersbare groep hoger. Voor de kinderen is er een cant verschil met een hogere sociale wenselijkheid in de beheersbare groep. Gezien de correlatie tussen cohesie en sociale wenselijkheid op de GOS (.63) dient bij een extreem hoge of lage score op de sociale wenselijkheidsschaal de score op de cohesieschaal met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd (Buurmeyer & Hermans, 1985). Hoewel hier niet gesproken kan worden van extreem hoge res is toch de correlatie tussen cohesie en sociale wenselijkheid gaan. Deze bleek nauwelijks aanwezig (.11). De scores op de PARI bleken geen significante verschillen tussen de twee groepen op te leveren. Vergeleken met de normgroep den de moeders in beide groepen een significant hogere score op de factor overprotectie. Individuele variabelen De individuele kindgegevens (tabel 4) vertonen een verschil op de schaal, doch ook hier is de p-waarde te hoog om van een duidelijk significant verschil te mogen spreken. Hooguit kan men stellen dat de kinderen in de niet beheersbare groep neigen tot het reageren met functionele klachten. Vergeleken met de normgroep scoren de tische kinderen gemiddeld.
I34 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 Tabel 4. Resultaten met betrekking tot de kindgegevens Variabele Niet beheersbaar Beheersbaar ABV-K m sd m sd F p N 10.75 4.58 Io.63 5.66 NS 8.20 3.87 6.05 2.93 3.777 .0596 E I4.00 4.10 I4.2I 2.82 T 5.70 2.87 6.89 2-47 4.2. Discriminantanalyse Met de bedoeling na te gaan of op basis van een aantal variabelen een voorspelling gedaan kan worden over het behoren tot de niet heersbare of beheersbare groep, is een discriminantanalyse voerd. Hiervoor werd het SPSS-programma DISCRIMINANT gebruikt. Gezien het grote aantal variabelen en het beperkte aantal sonen is de volgende procedure gehanteerd (Tabachnik & Fidell, 1983): ( l) stepwise analyse ter selectie van relevante variabelen. Als rium werd hier een F-waarde groter of gelijk l aangehouden; (2) directe analyse ter selectie van significante variabelen; (3) directe analyse met de significante variabelen waarbij middelden voor ontbrekende waarden werden ingevoerd. De stepwise analyse leverde 18 variabelen op met een F-waarde groter of gelijk l. De eerste directe analyse leverde vervolgens vijf significante varia- belen op. Deze betreffen: (1) IPOV totaal echtpaar (2) beroepsniveau vader (3) aanpassingsvermogen moeder (Gos) (4) cohesie kind (Gos) (5) sociale wenselijkheid kind (Gos). Aangezien in het computerprogramma cases met ontbrekende den weggelaten worden, zijn vervolgens voor de betreffende waarden groepsgemiddelden ingevoerd. In totaal is dit voor zeven cases beurd, drie in de niet beheersbare groep en vier in de beheersbare groep. Invoering hiervan beïnvloedt de resultaten van de nantscore niet. Op deze wijze werd een directe discriminantanalyse uitgevoerd met in iedere groep 20 cases. Dit aantal geeft een doende ‘robuustheid’ indien slechts een beperkt aantal predictoren
Gezinsinvloeden bij astma 135 wordt gebruikt (Tabachnik & Fidell, 1983). De discriminantanalyse levert, zoals gebruikelijk bij slechts twee groepen, één discriminantfunctie op. Zoals uit tabel 5 blijkt, geeft de chi-kwadraat toets aan dat deze functie significant is. Tabel 5. Wilks-Lamba en chi-kwadraat toets op discriminantiefunctie functie canonische Wilks-Lamba chi-kwadraat df significantie correlatie .7279470 -4700932 5 .0001 De mate waarin de discriminantfunctie de twee groepen scheidt, staat in tabel 6. Tabel 6. Toewijzing van de proefpersonen op basis van de discriminantanalyse over vijf variabelen Groepen niet beh. beheersb. Aantal per groep 20 20 Correct Foutief toegewezen toegewezen 17 17 3 3 Zoals uit deze tabel blijkt zijn in iedere groep drie proefpersonen tief toegewezen” Het percentage correct toegewezen proefpersonen op basis van de vijf bovengenoemde variabelen is 85%. Het gewicht van alle afzonderlijke variabelen bij de toewijzing kunnen we bepalen met behulp van de correlaties tussen deze belen en de discriminantfunctie (Van Knippenberg & Siero, 1980). Tabel 7 geeft hiervan een overzicht. Tabel 7. Correlaties tussen de variabelen en de discriminantfunctie Variabelen sociale wenselijkheid kind cohesie kind aanpassing moeder beroepsniveau vader IPOV totaal echtpaar Discriminantfunctie .643 -495 –426 .373 .357
136 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 Uit de correlaties blijkt dat met name sociale wenselijkheid van het kind, d.w.z. de neiging om zaken rooskleuriger voor te stellen, menhangt met de discriminantfunctie. Letten we op de delden op de discriminantas (tabel 8) dan geldt voor de niet heersbare groep dat een lagere score op sociale wenselijkheid kind, cohesie kind, beroepsniveau vader en IPOV totaal echtpaar en een hogere score op aanpassing moeder, d.w.z. een meer gestructureerde aanpassing voorspellend is voor het behoren tot deze groep. Voor de beheersbare groep geldt het omgekeerde. Tabel 8. Groepsgemiddelden op discriminantas Groep niet beheersbaar beheersbaar 5. Discussie Groepsgemiddelde -1.035 l.035 Op grond van de onderzoeksresultaten kan geconcludeerd worden, dat de astmatische kinderen in de niet beheersbare en beheersbare groep significant verschillen op: beroepsniveau vader, cohesie kind (Gos), sociale wenselijkheid kind (Gos) en aanpassing moeder (Gos). De medische gegevens blijken geen significante verschillen op te ren. Het al of niet beheersbaar zijn van het kind kan hieraan dus niet toegeschreven worden. Overigens dient opgemerkt dat de ernst van het astma in de niet beheersbare groep iets ernstiger is. Wanneer we de significante variabelen bekijken blijken deze op het beroepsniveau van vader na tot de gezinsvariabelen te behoren. Met betrekking tot de gezinsgegevens kan gesteld worden, dat ( 1) in beide groepen en vooral in de beheersbare groep sprake is van een kluwenachtige gezinsorganisatie, (2) het kind in de beheersbare groep een significant grotere neiging tot cohesie en sociale wenselijkheid vertoont, (3) de moeders in de niet beheersbare groep een reerde en in de beheersbare groep een flexibele aanpassing hebben en (4) de ouders in de beheersbare groep hoger scoren op lossend vermogen. Vergelijken we de gevonden resultaten met de vier door Minuchin genoemde karakteristieken voor gezinnen met een kind, dat lijdt aan chronisch astma, dan blijkt: (1) de betrokkenheid van gezinsleden op elkaar voor beide groepen en met name de beheersbare groep te gelden;
Gezinsinvloeden bij astma 137 (2) wederzijdse overbescherming niet op basis van de gebruikte genlijsten op te maken; wel vertoonden de moeders in beide groepen en vooral in de groep met niet beheersbaar astma vergeleken met de normgroep een significant hogere score op de opvoedingsattitude overprotectie; (3) wat betreft rigiditeit dat de moeders in de niet beheersbare groep een iets rigider opstelling hebben; (4) het probleemoplossend vermogen van de ouders in de niet heersbare groep lager te zijn. Wanneer we de niet beheersbare groep zien als de groep waarin vooral chronisch astma voorkomt, dan blijken drie van de vier door Minuchin genoemde karakteristieken hiervoor te gelden. Voor de heersbare groep geldt echter ook de karakteristiek overbetrokkenheid en wel in sterkere mate dan voor de niet beheersbare groep. Uit de resultaten van de discriminantanalyse blijkt een grotere trokkenheid van het kind op het gezinsgebeuren voorspellend voor de toewijzing aan de beheersbare groep. Men kan zich op grond van afvragen of het kenmerk ‘overbetrokkenheid van gezinsleden’ juist niet een positieve factor kan zijn voor herstel van tische ziekte bij een kind. Mogelijkerwijze is overbetrokkenheid van gezinsleden een karakteristiek voor gezinnen met een ernstig ziek zinslid, of dit nu een psychosomatische of een andere ziekte is en is het vooral de kwaliteit van de overbetrokkenheid, die bepaalt of het uiteindelijke effect hiervan positief of negatief is. Het voorkomen van overbetrokkenheid in samenhang met of juist los van de andere door Minuchin genoemde karakteristieken zou hiervoor een aanwijzing kunnen zijn. Verder onderzoek zal dit duidelijk moeten maken. In dit verband is het overigens van belang op te merken, dat onderzoek naar gezinsvariabelen bij astma zich vooral heeft gericht op het gelijken van de astmatische groep met een groep ‘normale’ gezinnen. Gezien de heterogeniteit van de astmatische populatie is het echter interessant te letten op verschillen binnen de astmatische populatie en met name de factoren te onderzoeken die het astma wel of niet handelbaar maken. Het enige onderzoek waarin voor zover ons kend gekeken is naar verschillen binnen de astmatische populatie, is dat van Burbeck (1979). Hij ging na of er een correlatie was tussen de vier door Minuchin genoemde gezinskarakteristieken en de ernst van het astma. De resultaten toonden geen positieve correlatie tussen de ernst van het astma en de onderzochte gezinskarakteristieken. Dit pleit voor het idee, dat niet de ernst van het astma, doch juist de beheersbaarheid daarvan aanleiding geeft te veronderstellen dat in psychische factoren en met name gezinsinvloeden een rol spelen. Terugkomend op de resultaten van de discriminantanalyse valt op
138 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 dat vooral de sociale wenselijkheid van het kind sterk blijkt samen te hangen met de discriminantfunctie. Hieruit kunnen twee – niet strijdige – conclusies getrokken worden. Ten eerste kan verondersteld worden, dat een sterkere neiging tot het rooskleuriger voorstellen van zaken een kind eerder het predikaat beheersbaar oplevert. Het lijkt aannemelijk dat dit tegenover de kinderartsen inderdaad zo kan ken. Ten tweede is het zeer wel mogelijk dat de neiging tot het kleuriger voorstellen van zaken een positievere instelling van het kind met zich meebrengt, wat weer kan leiden tot het effectiever omgaan met het astma. Ook hier zal verder onderzoek duidelijkheid moeten verschaffen. Hiernaast zijn de eerder genoemde gezinsvariabelen voorspellend als ook beroepsniveau van de vader. Van de gezinsvariabelen blijken een grotere betrokkenheid van het kind op het gezinsgebeuren, een ibele aanpassing van de moeder en een groter dan gemiddeld bleemoplossend vermogen van de ouders te leiden tot heid van het astma. Een hoger beroepsniveau van de vader blijkt eveneens met beheersbaarheid van het astma samen te hangen. Wat dit laatste betreft kan verondersteld worden dat een hoger veau van de vader mogelijk het contact met de kinderartsen makkelijkt, waardoor ouders bijv. eerder met vragen komen bij duidelijkheden over de behandeling. Het beroepsniveau van de vader hangt overigens niet samen met het probleemoplossend vermogen van de ouders, noch met de aanpassing van de moeder. Gezien de resultaten van het onderzoek kan tot slot geconcludeerd worden dat psychosociale factoren en met name gezinsinvloeden inderdaad een rol spelen bij het al of niet beheersbaar zijn van het astma. kenheid van het kind op het gezinsgebeuren, een flexibele aanpassing van de moeder en een groter dan gemiddeld probleemoplossend mogen van de ouders gecombineerd met een hoger beroepsniveau van de vader en de neiging van het kind zaken rooskleurig voor te stellen blijken een gunstige invloed te hebben op het verloop van het astma. ABSTRACT Family influences on asthma – In a research among fourty families with an asthmatic child has been studied which factors are predisposing for a chronic asthma of the child. According to the aim of the study, the group was divided into twenty families each: one group consisting of families where the asthmatic child was able to have a ‘normal life’ and one group where the asthma of the child was chronic and therefore a ‘normal life’ was not possible.
Gezinsinvloeden bij astma 139 Related to the genera! systems theory, four questionnaires on personality and family characteristics were selected and subjected to the families and the asthmatic child. The results of the study are showing significant differences for the two groups concerning the family characteristics. On basis of the discriminant analysis, five variables were found to distinguish between the two groups. These are the child’s response on family cohesion, the mother’s response on adaptability, the parent’s response on problem-solving, occupation of the father and the tendency of the child to choose for the rosy side. Referenties Block, J. E., P. H. Yennings, E. Harvey & E. Simpson (1964), Interaction tween Allergie Potential and Psychopathology in Childhood Asthma. chosom. Med., Vol. 26, no. 4. Burbeck, T. W. (1979), An empirica! investigation of the psychosomatogenic family model. Journa/ of Psychosom. Research, Vol. 23, 327-337. Buurmeyer, F. & D. Hermans (1985), De gezinsdimensieschalen als del bij gezinsdiagnostiek. Tijdschrifi voor Psychotherapie, jrg. 11, nr. 5. Creer, T. L. (1979) Asthma Therapy: A Behaviora/ Hea/th Care Systemfor Respitatory Disorders. Springer, N.Y. Dij!, H. van & G. J. S. Wilde (1982), Handleiding Amsterdamse Biografische Vragenlijst voor kinderen. F. van Rossen, Amsterdam. Griffioen, R. W. & J. C. van Nierop (1984), Mondelinge mededeling. Kaptein, A. A. (1982), I/lness behavior ofpatients with asthma. Academisch proefschrift, Krips Repro Meppel. Khan, A. U. & D. L. Olson (1977), Deconditioning of Exercise-Induced Asthma. Psychosomatic Medicine, Vol. 39, no. 6. Knippenberg, A. van & F. Siero (1980), Mu/tivariate analyse. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1983), Interactionele Probleem Oplossings Vragenlijst (1Pov). Van Loghum Slaterus, Deventer. Leeuw, E. D. de (1986), Normering van de Amsterdamse versie van de Parental Attitude Research Instrument (A-PARl). Intern Rapport gramma Opvoedingsdoelen en Opvoedingssituaties, Subfaculteit kunde en Onderwijskunde, Universiteit van Amsterdam. Lende, R. van der, E. J. Jansen-Koster, S. Knijpstra, A. F. Meinesz, A. M. J. Wever en N. G. M. Orie (1975), Definitie van Cara in epidemiologie en preventie. Ned. Tijdschrift voor de Geneeskunde, l 19, nr. 50. McKinney, J. P. (1980), Engagement Style in Childhood and Adolescence. Human Deve/opment, 23, 192-209. Meijer, A.M. (1984), Astma bij kinderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, jrg. 26, 2, 82-!04.
140 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 Minuchin, S. L., L. Baker, B. L. Rosman, R. Liebman, L. Milman & T. Todd (1975), A Conceptual Model of Psychosomatic Illness in Children. Arch. Gen. Psych., vol. 32, 1031-1038. Minuchin, S. L. (1978), Psychosomatic Families. Cambridge, Mass. Harvard University Press. Olson, D. H., D. Sprenkle & C. S. Russen (1979), Circumplex Model of rital and Family Systems I: Cohesion and Adaptability Dimension, Family Types and Clinical Applications. Family Process, 14, l-35. Onnis, L., D. Tortolani & L. Cancrini (1986), Systemic Research on city Factors in Infantile Asthma. Family Process, 25, 107-122. Pinkerton, P. H. (1973), The Enigma of Asthma. Psychosom. Med., 35, 461- 463. Prahl-Andersen, B., C. J. Kowalski & P. H. J. M. Heydendeal (1979), A ed Longitudinal lnterdisciplinary Study of Growth and Development. mie Press, N.Y., San Francisco, London. Purce11, K., L. Bernstein & S. Bukantz (1961), A Preliminary Comparison of Rapidly Remitting and Persistently ‘Steroid-Dependent’ asthmatic dren. Psychosomatic Medicine, Vol. 23, no. 4, 305-310. Schaefer, E. S. (1961), Converging-conceptual models for maternal behavior ans for child behavior. In: J. C. Glidewel1 (ed.): Parental attitudes and child behavior. Springfield, I1l. Tabachik, B. G. & L. S. Fide11 (1983), Using Multivariate Statistics. Harper & Row, New York.