Een openingsvariant bij rigide symmetrische interactie Jan Poell & Annette Wolke-Heffels 141 SAMENVATTING In dit artikel staat de start van een behandeling van cliëntsystemen met rigide symmetrische interactiepatronen centraal. Een tal kenmerken van deze cliënten worden beschreven en enige literatuur met betrekking tot de behandeling wordt weergegeven. Aan de hand van twee valsbeschrijvingen, een echtpaar en een gezin, wordt als openingsvariant een interventiereeks voorgesteld, die uit vijf elementen bestaat. In de discussie wordt beschreven hoe door middel van deze interventiereeks rekening den wordt met de genoemde kenmerken. Tevens wordt ingegaan op de nier van interviewen en de indicatie voor de interventie. r. Inleiding Meestal vragen mensen therapie voor zichzelf of voor hun partner of een ander gezinslid. Ze hebben de bedoeling om iets aan het eigen drag en functioneren te veranderen of om het gedrag van een ander gezinslid te helpen veranderen. Eventueel staat een combinatie van deze twee doelstellingen centraal. Meestal is in overleg met de peut een gezamenlijk doel te formuleren. In dit artikel willen we het over een andere categorie cliënten hebben. Het zijn overwegend paren, soms gezinnen, die het nergens over eens kunnen worden, dus ook niet over het therapiedoel. Toch komen deze cliënten, mogelijk mede vanwege dit gegeven, naar de therapeut. Wij zullen het melijk hebben over cliënten, die al langere tijd met een dergelijke calerende machtsstrijd bezig zijn. In het eerste gedeelte van dit artikel zullen we proberen deze ten nader te beschrijven. Tevens laten we enkele therapeutische oplossingen uit de literatuur de revue passeren, waarna we aan de hand van twee cases nog een interventiewijze toe willen voegen aan J. POELL werkt als psycholoog bij de afdeling Psychotherapie en de nenzorg van de Riagg Breda. A. WOLKE-HEFFELS werkt als psychologe bij de afdeling Psychotherapie van de Riagg Breda. Correspondentie-adres: J. Poell, Kwartelstraat 31, 4815 GG Breda.
142 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 de reeds bestaande mogelijkheden. Het gaat hierbij vooral om het gin van de behandeling; dan moet immers het doel geformuleerd worden. Ten slotte vindt er in de discussie een terugkoppeling plaats van de interventie naar de specifieke kenmerken en de literatuur en wordt er ingegaan op de wijze van interviewen en de indicatie voor de interventie. 2.I. Wat wordt bedoeld mèt rigide symmetrische patronen? Het interactiepatroon van mensen die elkaar voortdurend bevechten met tegengestelde meningen, wensen of eisen wordt in de literatuur meestal benoemd als een symmetrische escalatie. Het creë.ren van, gels om met meningsverschillen om te gaan vormt eveneens een twistpunt, omdat er sprake is van een concurrentiestrijd over de vraag wie acties mag initiëren en de leiding mag nemen (Watzlawick et al., 1973). Er bestaat geen overeenstemming omtrent wie de tiedefinities controleert en elke actie of reactie lijkt in het teken te staan van het verkrijgen c.q. het afwijzen van deze controle (Haley, 1963). In dit verband spreken Watzlawick et al. (1973) van een punctiestrijd over de vraag hoe op cognitief niveau de werkelijkheid waargenomen dient te worden. Een voorbeeld van de communicatie tussen twee huwelijkspartners: Mevrouw (met fel samengeknepen ogen, het bovenlichaam naar ren gebogen): ‘Jij bent zo vaak weg, je besteedt géén aandacht aan mij, je had net zo goed niet getrouwd kunnen zijn … ‘ Meneer (zijn echtgenote onderbrekend, zijn lichaam groter makend en de ogen wijd opengesperd): ‘Als ik jóu moet geloven dan zou ik altijd thuis moeten zijn en naar jouw problemen moeten luisteren. Dan zou ik misschien net zo zenuwachtig worden als jij al jaren bent en … ‘ Mevrouw (nog verder naar voren buigend): ‘Precies … al jaren ben je bót en onverschillig als je thuis bent. Ik denk dat jij juist met een berg problemen zit … ‘ Meneer (opverend van zijn stoel): ‘Helemaal niet, net als gisteren bijvoorbeeld, dan ga ik niet op jouw gezéur in, want dat doe je zeker al vijf jaar zo … ‘ Mevrouw (nog steeds met naar voren gebogen lichaam): ‘Oh, noem jij dat gezeur … ‘ De verdere escalatie laat zich raden. Naarmate dit patroon langer staat, ontstaat er een steeds hardnekkiger neiging om eraan vast te
Een openingsvariant bij rigide symmetrische interactie 143 houden, zodat we zouden willen spreken van een rigide symmetrisch patroon. De communicatie is congruent, maar evenzeer lastig te vloeden. De symmetrische strijd lijkt bijna een doel op zichzelf worden te zijn. Voorstellen van een therapeut om het eens anders aan te pakken vinden geen weerklank. Hier kan voor een deel de te van rigiditeit aan afgemeten worden. Voor een ander deel blijkt dit uit de bestaansduur van de symmetrische escalatie. Hieromtrent nen cliënten meestal directe informatie verschaffen. Wanneer dit merk langer dan bijv. een jaar aanwezig is, zou van rigiditeit ken kunnen worden. 2.2. Enkele kenmerken van rigide symmetrie De visie op rigide symmetrie kan nog meer toegespitst worden door een aantal kenmerken te onderscheiden. Dit kan enerzijds enige nostische waarde hebben, terwijl het anderzijds ook gaat om factoren waarmee in de behandeling rekening gehouden moet worden. Zo noemen Van Dyck & Hoogduin (1977) drie karakteristieken van zies: escalatie van negatieve uitingen, eventueel resulterend in verbale, materiële en lichamelijke agressie; – verstoring van de communicatie met o.a. frequente welles-nietes discussies; – vastlopen van de gezamenlijke besluitvorming door gebrek aan overleg. Wij zouden hier nog enkele factoren aan toe willen voegen, bij vooral de beginsituatie van een behandeling als leidraad genomen is: – Onvermogen om complementaire posities in te nemen. Fouten kennen, toegeven, ongelijk bekennen zijn manieren om een relatie als complementair te definiëren of om hiërarchie aan te brengen (Haley, 1963 en 1982). Symmetrische strijdrelaties missen dit aspect. De pogingen van de een om een complementaire up-positie in te nemen worden rend gedwarsboomd door de ander. Hetzelfde gebeurt in de zeldzame gevallen dat één partij of persoon zich als de mindere opstelt, bijv. door een wens van de ander in te willigen. Dit wordt niet teerd door de tegenspeler, die het innemen van de mindere positie ontkent dan wel de ander tracht te provoceren om het symmetrische gevecht weer op te pakken. Dit laatste kan dan bijv. gebeuren in een poging nog meer punten te scoren tegen de zich onderdanig lende partij. – Dreigementen om de relatie te verbreken. Uitspraken in deze rich-
144 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 ting lijken zelden letterlijk genomen te moeten worden, maar kunnen meestal beschouwd worden als manoeuvres die onder de regels van de symmetrisch escalerende interactie vallen. In deze zin vormen gementen om te gaan scheiden ee:-der een poging om macht over de andere partij te verkrijgen dan de uiting van een weloverwogen viduele wens (Haley, 1963; Selvini Palazzoli et al., 1979). De ander wordt hierdoor gedwongen zich wat toeschietelijker op te stellen. In een relatie met een therapeut zullen cliënten dergelijke manoeuvres ook trachten te hanteren. – Derden worden verleid partij te kiezen. Zoals Van Dyck & duin (1977) aangeven, worden personen die tot de ke sfeer van de combattanten behoren, onder flinke druk gezet om partij te kiezen. Dit geldt niet alleen voor familie en kennissen, maar ook voor elke derde die bij het systeem betrokken raakt c.q. rijk is voor het systeem, zoals verwijzers (zie ook Selvini Palazzoli et al., 198oa). Uiteraard loopt ook de therapeut dit risico. – De formulering van de hulpvraag. De hulpvraag wordt meestal gepresenteerd in termen van gedragsveranderingen, die men graag bij de andere partij aangebracht zou zien zonder zelf ook maar enige veranderingsgezindheid te tonen. Conform de rigide symmetrische problematiek zijn deze eisen wederzijds en valt er nauwelijks tot niet over te onderhandelen. Veranderen betekent toegeven en toegeven vooronderstelt complementaire aspecten bij het vaststellen van de latiedefinities. De therapeut wordt dan geconfronteerd met stelde, en vaak elkaar uitsluitende, verwachtingen. De visies omtrent wie of wat het probleem is, staan lijnrecht tegenover elkaar evenals de weg waarlangs of de manier waarop men denkt uit de problemen te komen: bijv. ‘Wij zouden veel meer moeten praten, dan zou er al een heleboel opgelost zijn’ tegenover ‘Wij moeten juist minder ten, want al die gesprekken leveren alleen maar meer problemen op’. Het gebeurt nogal eens dat deze tegenstelling ook bij de beslissing om wel of niet in behandeling te gaan een rol speelt: één partij is er sterk voor, terwijl de ander dit niet ziet zitten of zware twijfels heeft. Slechts zelden wordt de tweestrijd, de ruzie op expliciete en gruente wijze als behandelingsfocus naar voren geschoven. Door deze kenmerken kan een therapie gemakkelijk in een zichtloze situatie belanden of drop-outs opleveren. De start van eert behandeling van cliënten met rigide symmetrische problematiek dient dan ook de nodige aandacht en zorgvuldigheid. Hieromtrent zullen we enige literatuur resumerend weergeven, waarbij we niet de pretentie hebben uitputtend te zijn. Daarna zullen we aan de hand van de beschrijving van twee gevallen een voorstel doen om de reeds bestaande alternatieven verder uit te breiden.
Een openinKsvariant hii riKide svmmetrische interactie 14) 2.3. Therapeutische interventies uit de literatuur In de gezinsstructuurtherapie wordt vooral bij het begin van de handeling veel nadruk gelegd op de techniek van het invoegen bij het cliëntsysteem, ook wel accommoderen genoemd (Minuchin, 1973). Dit houdt in dat de therapeut de twee kanten van de symmetrische strijd moet steunen, teneinde een behandelingscontract af te kunnen sluiten. In een later werk geven Minuchin & Fishman (1981, p. 41) aan moeilijk uit de voeten te kunnen met het invoegen waar het ‘strijdechtparen’ betreft: ‘To take sides is to alienate the other son; to take neither sides creates the risk of letting the conflict tinue out of control, increasing the conflicting members’ sense of hopelesness’. Het gevaar is volgens hen groot dat de cliënten niet op de volgende sessie zullen verschijnen wanneer de therapeut, om het systeem uit balans te krijgen, meegaat met één persoon of partij. Een in de praktijk nogal eens gehanteerde mogelijkheid om de moeilijke klip van de start te omzeilen is het afsluiten van een lopig therapiecontract met als doelstelling ‘eerst verder exploreren, alvorens een definitief contract af te sluiten’. Deze mogelijkheid sluit nauw aan bij het invoegen en lijkt ook de aanbeveling van Hendrickx (1983) te zijn als de therapeut nog geen doelstellingen voor de deling heeft kunnen formuleren. De vanuit de gezinsstructuurtherapie aangedragen oplossingen zijn erop gericht om op een expliciete, openlijke wijze een contract af te sluiten. Hierdoor wordt geprobeerd om de tische relatie als complementair te definiëren, waarmee de therapeut het risico loopt om de symmetrische strijd binnen het cliëntsysteem aan te wakkeren of om een dergelijke strijd te doen ontstaan tussen hem en (leden van) het cliëntsysteem. Immers, een cliënt zal van zijn lijn dé lijn willen maken of zal nog meer trachten de therapeut naar zijn kant te doen overhellen. Dit aspect wordt bijv. bij de methoden van onderhandelen, die Vansteenwegen (1976; 1983) beschrijft, dervangen doordat de cliënten akkoord gaan met de regels die voor deze behandelingsmethode vereist zijn. Andolfi (1982) adviseert om het systeem, waarmee gewerkt wordt, uit te breiden met ouders, schoonouders of kinderen, indien de peut niet verder komt. In de praktijk valt dit om uiteenlopende nen niet altijd te realiseren, en als het al mogelijk is, dan kan de handeling er zelfs nog gecompliceerder door worden. Immers, iedere derde kan verleid worden partij te kiezen en familie- of gezinsleden lopen meestal nog het grootste risico. Uiteraard zal bij de nose – en ook tijdens de behandeling – goed afgewogen moeten den of er niet sprake is van een homeostatische functie van de sym-
146 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 metrische strijd naar een groter systeem toe (zie bijv. Daelemans, 1985). Van Dyck en Hoogduin (1977) zijn van mening, dat er eerst dacht besteed moet worden aan de interactie, waarbij het erom gaat eerst de intensiteit en het aantal conflicten af te doen nemen. Dit kan bereikt worden middels het zgn. gefractioneerde ruzie-advies, het gistreren van (aspecten van) ruzies of positieve competitie. Als de calaties op deze wijze verminderd zijn, kan er overgeschakeld worden op de meer inhoudelijke kant van de problemen. ningen (zie ook Lange & Van der Hart, 1975) en contracttechnieken zijn dan belangrijk. Bij dit laatste staat de ‘quid pro quo’ -gedachte van Jackson (1965) centraal. Ten slotte noemen Van Dyck en duin nog enkele noodoplossingen voor het geval het geschetste beleid niet het gewenste resultaat te zien geeft: een onwaarschijnlijk kleine positieve opdracht aanbieden, tijd winnen, het kanaliseren van sie en een coalitie aangaan met de meest constructieve partner. Een andere noodoplossing is om een proefscheiding te adviseren en tueel te laten uitvoeren (Hoogduin & Van Dyck, 1980). Het voorstel tot een proefscheiding kan een goede interventie zijn, als beide partners zich ertegen verzetten. Op deze wijze kunnen gementen om te gaan scheiden ontkracht worden. Het voorstel lijkt minder goed als één partij er zich tegen verzet en de ander niet. De therapeut is dan partij geworden en dit risico geldt voor de meeste noodoplossingen, hetgeen natuurlijk niet wil zeggen dat de therapeut niet toch voor dit risico kan kiezen. Een complicatie bij de ties, die gericht zijn op vermindering van ruzies, kan zijn dat cliënten met een rigide escalerende machtsstrijd, het weliswaar met deze stelling op zich eens zijn, doch het volledig oneens zijn over de wijze waarop dit bereikt kan worden. Als het er bij conflicten, behalve de inhoudelijke kant, ook om gaat wie de regels vaststelt, dan adviseert Haley (1963) om de ten in een paradoxale positie te plaatsen. Dit kan de therapeut doen door ruzies voor te schrijven en deze te voorzien van een ring, bijv. ‘ruzie maken is een manier om een emotionele reactie van elkaar los te krijgen en dat hebben jullie beiden nodig’. De ting is dat cliënten tegen een dergelijke aanmoediging zullen ren en hun gedrag zullen wijzigen. Haley (1963) gaat er dan van uit dat cliënten meer complementaire elementen in hun relatiedefinities zullen gaan integreren. Dit laatste kan volgens hem eveneens bereikt worden wanneer de cliënten een complementaire positie opgedrongen krijgen in de therapeutische relatie. Haley richt zich dus vooral op het beïnvloeden van de relatie tussen cliënten en therapeut en zijn tionale is dat de complementaire therapeutische relatie model staat
Een openingsvariant bij rigide symmetrische interactie 147 voor de cliënten. Wij denken dat dit laatste niet altijd het geval hoeft te zijn en we voelen ons meer aangetrokken tot de gedachtengang van Tomm (1984a). Hij tracht zowel de therapeutische relatie als de relaties binnen het cliëntsysteem te beïnvloeden met het invoeren van ‘a touch of complementarity’. Aan cliënten die hun symmetrische strijd naar de relatie met de therapeut proberen te verplaatsen, vraagt hij bij de slotinterventie om het er eerst heel goed over eens te den of ze al dan niet een heel moeilijk advies willen horen. Als de cliënten hierover overeenstemming kunnen bereiken, dan krijgen ze de opdracht om wisselend de leidende en de volgzame positie in te nemen in de vorm van een complementair ritueel. Concluderend willen wij stellen dat de behandeling van rigide metrische escalaties gericht moet zijn op het invoeren van mentaire aspecten in de relatiedefinities van de cliënten. De therapeut dient hierbij rekening te houden met de wijze waarop de ving van de therapeutische relatie plaatsvindt. Dit zal vooral bij de start van een dergelijke therapie een rol spelen. Aan de hand van de beschrijving van twee gevallen willen wij een interventiemogelijkheid voor deze fase van de behandeling bespreken. Hierbij hebben we twee criteria voor ogen, waaraan voldaan moet worden: cliënten moeten genegen zijn terug te komen en er moet een werkdoel steld worden. 3. Casuïstiek 3.1. Echtpaar Kempers Mevrouw Kempers is een knappe en modern geklede vrouw van 36 jaar; ze werkt voor halve dagen in een winkel. Haar man, die twee jaar ouder is, heeft als beroep elektricien en is al ruim twee jaar der werk. Ze zijn zestien jaar getrouwd en hebben een dochter van vijftien, die op de middelbare school zit. Mevrouw meldt zich aan met klachten betreffende haar noot. Ze heeft hem voor de keus gesteld: óf meegaan voor ken óf scheiden. Enkele jaren vóór de aanmelding is mevrouw pers individueel behandeld bij een SPD voor insufficiëntiegevoelens, hyperventilatie en fobische klachten. Indertijd is er al een, overigens mislukte, poging ondernomen om de toen ook reeds frequent rende ruzies te verminderen. In de twee intakegesprekken worden de ruzies niet als klacht naar voren geschoven. Meneer Kempers begint met schaapachtig op te merken dat hij voor zijn vrouw is meegekomen. Vervolgens probeert
148 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 hij voortdurend haar verhaal op alle mogelijke manieren te ken teneinde zijn versie naar voren te kunnen brengen. Mevrouw doet eigenlijk hetzelfde en dit brengt beiden ertoe steeds feller naar elkaar uit te halen. Ze reageren, ageren en provoceren. Uit het haal van mevrouw Kempers valt uiteindelijk als voornaamste klacht te noteren, dat ze nauwelijks het gevoel heeft een huwelijk te hebben; er is te weinig contact en betrokkenheid van de kant van haar man; hij is erg onverschillig en nog net geen ongelikte beer. Het steekt haar erg dat hij zijn werkeloosheid heeft weten te compenseren door zich volledig in te zetten voor een handbalvereniging waardoor hij bijna continu van huis is als zij vrij heeft. Dit geldt ook voor de weekenden. Mevrouw Kempers vindt dat haar man maar eens een voorbeeld moet nemen aan haar betrokkenheid. Meneer Kempers, van zijn kant, is van mening dat het maar goed is dat hij dat niet doet. In heftige bewoordingen analyseert hij het gedrag van zijn vrouw: ‘Jij maakt overal problemen van, waardoor je je veel te druk maakt en dan kan het niet anders dan dat je steeds meer een pees wordt’. Van zichzelf vindt hij dat hij eerder nuchter is dan verschillig en dat zou zijn vrouw ook moeten leren. Mevrouw pers reageert hier furieus op. Ze ziet het lijk al drijven: het den loopt in de soep, een financieel debàcle zal voor de deur staan etc. Omdat het echtpaar sterk vasthoudt aan ‘de onverschilligheid’ van meneer Kempers en aan ‘het overal problemen van maken’ van vrouw wordt besloten hier de interventie in het adviesgesprek op te richten. Eerst vertelt de therapeut het echtpaar dat hij niet tisch is met betrekking tot hun situatie en dat er niet te snel ring verwacht moet worden. Daarna houdt hij hen het volgende voor: ‘Uw sterke kant, meneer, is uw nuchterheid. Hiermee kunt u uw vrouw afremmen, als ze met haar probleemgevoelige houding te ver zou doorschieten in zenuwachtigheid. Uw sterke kant, mevrouw, bestaat uit het erg goed aanvoelen van problemen of het naderbij men hiervan. Hiermee kunt u uw man wakker schudden, als hij met zijn nuchterheid te ver zou doorschieten in rust en in dreigt te dutten. U moet beiden voorlopig elkaar nog meer dan nu het geval is de kans geven om met deze twee sterke kanten te oefenen, zodat hierin op de langere duur een effectief nieuw evenwicht bereikt wordt. bij kan ik u helpen. Aangezien dit proces veel tijd vergt, stel ik voor om éénmaal per drie weken een gesprek te hebben’. De verdere handeling bestaat uit nog zeven sessies, die in de loop van een jaar plaatsvinden, waarna met tevredenheid van alle betrokkenen ten wordt.
Een openingsvariant bij rigide symmetrische interactie 149 Beschouwing Tijdens de twee inleidende sessies zijn meneer en mevrouw Kempers het voortdurend oneens. Het lukt niet om ook maar één gezamenlijk werkpunt op tafel te krijgen. Dit geldt eveneens voor het thema zie, aangezien beiden vinden dat dit aan het gedrag en de houding van de ander te wijten is. De therapeut begint het advies met op te merken dat hij niet optimistisch is en dat er niet te snel verandering verwacht moet worden. Vervolgens etiketteert hij het nuchtere en mogelijk ook onverschillige gedrag van meneer Kempers als positief in de interactie met zijn vrouw, hij kan haar hiermee behoeden voor doorschieten in nervositeit. Het zenuwachtige gedrag van mevrouw Kempers wordt geheretiketteerd als ‘goed problemen aanvoelen’, en hiervan wordt eveneens de positieve betekenis voor de relatie met haar man benadrukt: zij zorgt ervoor dat hij niet inslaapt. tend wordt het echtpaar aangemoedigd om meer te oefenen met hun oude gedrag, met als doel het bereiken van een effectief evenwicht op de langere duur. Hiermee worden voor dit echtpaar twee belangrijke aspecten van de telkens terugkerende escalerende strijd ven. De therapeut biedt hier hulp bij aan en merkt ten slotte op dat verandering lang zal duren, waarmee hij de opdracht geeft om slechts langzaam te veranderen. Hiermee wordt tevens de frequentie van één sessie per drie weken gemotiveerd. 3.2. Gezin Muizenberg Dit gezin bestaat uit zes personen: vader (42 jaar en leraar aan een lagere technische school), moeder (42 jaar en part-time buitenshuis werkend), drie dochters (respectievelijk achttien, zeventien en zestien jaar) en 1 zoon (vijftien jaar). De drie jongste kinderen wonen allen nog thuis en zitten op de middelbare school, terwijl de oudste ter sinds een half jaar in verband met studie op kamers woont. Mevrouw Muizenberg meldt het gezin aan wegens voortdurende spanningen en onenigheden tussen haar man en de kinderen. Aan de telefoon vertelt ze dat dit voornamelijk aan de houding van haar man ligt. In het intakegesprek brengen moeder en de kinderen unaniem als probleem naar voren: ‘Er zijn veel spanningen en ruzies in het gezin, doordat vader intolerant en snel geïrriteerd is en agressief reageert, waarbij hij nooit iets positiefs over één van ons opmerkt. Bovendien spreekt hij ieder van ons aan met “jullie vijven”.’ De tie van meneer Muizenberg luidt: ‘Als mijn vrouw en ik het al eens zijn over de regels thuis, dan handhaaft zij die in de praktijk niet, doch kiest de kant van de kinderen tegen mij en het wordt één tegen
150 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 vijf. Dit is al een jaar of zes zo en ik zie niet dat hier ook maar enige verandering in komt: de kinderen doen wat ze zelf willen en mijn vrouw steunt hen’. Nagenoeg alle informatie die het gezin geeft wordt gekleurd door deze tegenstelling en het is dan ook niet wonderlijk dat het een frequent optredend verschijnsel is dat één van de gezinsleden wegloopt en zijn of haar vertier elders zoekt dan wel zich mokkend terugtrekt op een kamer. Ook is er sprake van melijk geweld. Dit is telkens het gevolg van een escalerend verschil tussen meneer Muizenbergen één van de andere gezinsleden. Het enige waar men het over eens is, is dat de sfeer danig bedorven is. Mevrouw Muizenberg maakt een vermoeide en enigszins sieve indruk, terwijl meneer Muizenberg vooral machteloos en spannen lijkt. Bovendien zit hij gedurende het gehele gesprek op het puntje van zijn stoel, alsof hij elk moment de spreekkamer kan ten. Het lijkt duidelijk, dat de rest van het gezin hem min of meer gedwongen heeft om mee te komen. Als de therapeuten gebruik len maken van de stiltes in het gesprek, laait de tweestrijd alleen maar weer op. De therapeuten hebben het voortdurend niet goed grepen en tot beter begrip worden er weer nieuwe illustraties dragen, die vervolgens weer door de andere partij bestreden worden. De tweestrijd komt ook terug in het verzoek om hulp. De partij met de meeste zetels vindt dat er door middel van gezinsgesprekken eindelijk verandering gebracht moet worden in de rigide houding van vader. Vader stelt resoluut dat gesprekken vergeefse moeite zijn, dat de anderen gedurende jaren al voldoende aangetoond hebben niet te willen veranderen. Hierover ontstaat een verhitte discussie, die uiteindelijk met veel moeite door de therapeuten gestopt wordt. Het advies van de therapeuten, aan het einde van het sprek gegeven, luidt als volgt: ‘Wij zijn het met jullie eens dat de tuatie in het gezin weinig rooskleurig is en zelfs ernstig te noemen valt. Echter … we hebben sterk het idee dat de kritische houding van vader en de grote inzet en betrokkenheid van de anderen er zorg voor dragen dat er toch nog enkele zaken goed lopen in het gezin. Deze twee kanten werken dus soms effectief op elkaar in. Het lijkt ons dan ook zinvol om hier vruchtbaar gebruik van te maken bij de beslissing om al dan niet gezinsgesprekken te starten. Vader heeft er twijfels en aarzelingen over of het wel goed is voor het gezin en de anderen denken door middel van gezinsgesprekken hun inzet beter richting te kunnen geven. Om een verantwoord besluit te kunnen men is het nodig dat jullie elkaar trachten te overtuigen en het taat is des te beter naarmate jullie dit nog meer proberen dan tot nu toe het geval is. Een dergelijke beslissing mag niet overhaast men worden en heeft dus geruime tijd nodig. Daarom stellen we voor
Een openingsvariant bij rigide symmetrische interactie 151 om hier over vier weken op terug te komen’. Het gezin gaat hier mee akkoord. In de tweede sessie zijn de gezinsleden unaniem in hun verzoek om gezinstherapie. Ze willen een betere sfeer realiseren, waarbij iedereen zich prettig kan voelen en daartoe moet het aantal ruzies verminderd worden. De verdere behandeling bestaat uit twaalf sessies gedurende een jaar, waarvan zeven met het gezin en vijf met het echtpaar. Beschouwing Gedurende de taxatiesessie met het gezin Muizenberg proberen de therapeuten enkele malen te komen tot een gezamenlijke doelstelling voor de twee tegenover elkaar staande partijen, doch de minste of ringste aanzet hiertoe wordt te niet gedaan. Het valt de therapeuten dan ook niet moeilijk om het advies te beginnen met de situatie nig rooskleurig en ernstig te noemen. Vervolgens wordt de starre en negatieve houding van vader positief benoemd als kritisch en worden de andere gezinsleden geprezen voor hun inzet en betrokkenheid. ze twee kanten worden verbonden door te stellen dat ze effectief op elkaar inwerken bij de nog wel goed functionerende zaken in het zin. Het gezin krijgt dan het directief om deze tweestrijd te richten op het strijdpunt rond het starten van een behandeling. Tevens wordt de symmetrische strijd expliciet aangemoedigd: een verantwoord besluit wordt beter bereikt naarmate er nog meer dan gebruikelijk beerd wordt elkaar te overtuigen. Door de volgende afspraak vier weken later te plannen wordt het serieuze karakter van de opdracht benadrukt. Als rationale wordt gegeven dat een goed besluit niet overhaast genomen mag worden. 3.3. Gemeenschappelijke kenmerken van de interventies Een vergelijking van de twee adviezen leidt tot een aantal komstige kenmerken. (1) De therapeut is niet hoopvol gestemd ten aanzien van de situatie die de cliënten naar voren brengen. Bij het echtpaar Kempers begint de therapeut met op te merken dat hij niet optimistisch is en dat er niet te snel verandering verwacht moet worden. Bij het gezin berg brengen de therapeuten als hun mening naar voren dat de zinssituatie te weinig rooskleurig is en zelfs ernstig te noemen valt. (2) Het gedrag van de twee strijdende partijen wordt van een ve heretikettering voorzien. De nuchterheid en onverschilligheid van meneer Kempers wordt benoemd als een manier om zijn echtgenote af te remmen, wanneer zij met haar sterke kant om problemen goed aan te voelen zou dreigen door te schieten in zenuwachtigheid, terwijl
152 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 mevrouw haar sterke kant aan kan wenden om haar man te den voor het doorschieten in rust. Bij het gezin Muizenberg wordt de star-negatieve houding van vader geheretiketteerd als kritisch en moeder en de kinderen worden geprezen voor hun betrokkenheid en inzet, waarbij de interactie volgens deze lijnen als effectief voor het gezinsgeheel beschouwd wordt. (3) De symmetrische interactie wordt voorgeschreven en kerd, waarbij een rationale gegeven wordt. De gedragingen, die een positieve betekenis hebben gekregen, worden voorgeschreven en gewakkerd. Het echtpaar Kempers wordt aangemoedigd ‘om elkaar nog meer dan nu het geval is de kans te geven om met de twee sterke kanten te oefenen, zodat hierin op de langere duur een effectief nieuw evenwicht bereikt wordt’. Dit laatste vormt de rationale: beide ners bewijzen elkaar en de relatie een dienst. Deze rationale zit gens al min of meer in de positieve betekenisverlening ingebouwd. Zo ook bij het gezin Muizenberg, waar de gezinsleden opgepord worden om nog meer te proberen elkaar te overtuigen om een verantwoord besluit te nemen over de start van gezinsbehandeling. (4) Het hulpaanbod sluit aan bij de rationale. De rationale is tiek met de therapiedoelstelling. Het echtpaar Kempers krijgt ciet hulp aangeboden bij het bereiken van een effectief nieuw wicht. Bij het gezin Muizenberg blijft dit meer impliciet. Dit gebeurt door na het verstrekken van het directief te vragen terug te komen. (5) De volgende afspraak wordt niet op korte termijn gemaakt. Als motivering wordt hierbij gebruikt de lange duur, die noodzakelijk is om het genoemde doel te bereiken. Mevrouw en meneer Kempers krijgen meerdere sessies aangeboden, zonder dat het aantal legd wordt. Met het gezin Muizenberg kan, gezien de aard van de opdracht, slechts één volgende sessie gepland worden. De overeenkomsten in de adviezen vormen op deze wijze vijf menten van een interventiereeks. In de hierna volgende discussie len we deze interventiereeks afzetten tegen de in het voorafgaande beschreven kenmerken van een rigide symmetrische machtsstrijd. Ook zullen we trachten weer te geven welke de mogelijke effecten van de adviezen geweest kunnen zijn. Ten slotte komen de wijze van terviewen en de indicatiestelling voor de interventie aan de orde. 4. Discussie 4.1. Jnterventiereeks en kenmerken van een rigide symmetrische machtsstrijd Door de interventiereeksen te beginnen met het schetsen van een
Een openin)?svariant hij ri)?ide symmetrische interactie I 53 somber beeld of toekomstperspectief vangt de therapeut de aandacht van de cliënten. Ze zullen eerder naar de therapeut luisteren, mee impliciet geprobeerd wordt een nieuwe communicatieregel (Satir, 1973) in te voeren. Immers, binnen het cliëntsysteem betekent gehoor krijgen vaak meer macht hebben dan de ander. Van pessimisme gaat ook een bijna expliciete dreiging uit om de nog prille therapeutische relatie niet te continueren. Hierdoor is dit tevens een manier om op min of meer bedekte wijze de up-positie in te nemen. Cliënten zullen proberen de therapeut vol te laten houden als deze dreigt weg te gaan. Door de positieve etikettering en door het voorschrijven van de symmetrische strijd dringt de therapeut de cliënten op een meer ciete manier een complementaire definitie van de therapeutische tie op (Haley, 1963). Immers, door een escalatie (van negatieve gen) als positief te benoemen en als een bijdrage tot het bereiken van verandering voor te schrijven, komt dit gedrag onder de controle van de therapeut. Het tweede en derde element vormen tevens een poging om complementaire relatie-aspecten aan te brengen, in de finities binnen het cliëntsysteem, aangezien ‘gebruik maken van kaar’ en ‘elkaar overtuigen’ complementariteit impliceert. Men zou wellicht kunnen stellen dat onder een symmetrische vlag een mentaire lading ingevoerd wordt. Op deze wijze wordt ook rekening gehouden met de manier waarop de hulpvraag gepresenteerd wordt: cliënten hoeven het vertrouwde gedrag niet op te geven, sterker nog, men wordt gevraagd dit op te voeren. Hiermee voorkomt de peut ook dat hij partij kiest. Met de wijze waarop en het doel waarbij hulp aangeboden wordt, wordt eveneens geprobeerd partijdigheid te vermijden, doordat de genstellingen als het ware op een metaniveau geïntegreerd worden, bijv. een ‘effectief nieuw evenwicht bereiken tussen de twee sterke kanten’. De therapeut biedt aan hierbij van dienst te zijn. Bij het echtpaar Kempers wordt dit gedefinieerd als het einddoel van de handeling. Bij het gezin Muizenberg kan dit slechts als voorlopig doel voor de volgende sessie gelden. Door een volgende afspraak niet op korte termijn te maken wordt bij het vijfde element het tijdsaspect ingevoerd. In zijn overzicht van de Milanese werkwijze geeft Tomm (r984a en b) aan dat verandering tijd nodig heeft en, meer specifiek, dat cliënten tijd nodig hebben om met de interventies van de therapeut iets te kunnen doen. Immers, ze reageren op de informatie uit de interventie en reageren onderling weer op deze reacties. De grootte van het tijdsinterval voorkomt dus mede dat de therapeut te zeer in dit proces betrokken raakt en tueel partijdig wordt. Tegenover de cliënten wordt dit geformuleerd
154 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 met het ‘waarheidsgetrouwe’ argument dat het proces lange tijd dig heeft. Dit impliceert slechts langzaam veranderen, waarmee het gedrag van de cliënten onder de controle van de therapeut komt. 4.2. Effecten van de interventiereeks Uitspraken omtrent de exacte effecten van een bepaalde tische actie zijn meestal min of meer discutabel. Toch zullen we een poging wagen, waarbij we onze eigen observaties combineren met rapportages van de cliënten. Hierbij is het nodig om in te gaan op enkele aspecten van de verdere behandeling. Op de eerste plaats constateren we dat de twee cliëntsystemen rug zijn gekomen voor verdere therapie. Kennelijk is de reactie van cliënten op een dergelijk advies niet dat ze het meteen laten afweten. Hiermee wordt voldaan aan het eerste criterium, zoals vermeld in ragraaf 2.3. Waarschijnlijk zijn het vooral de positieve etiketteringen en de prescripties van de symmetrische interactie c.q. escalatie, die hier debet aan zijn. Immers, cliënten hoeven minder snel de therapie te verlaten, als ze zich gesteund weten en als aangesloten wordt bij het gedrag dat ze al vertonen. Middels het derde en vierde element van de interventiereeks wordt ook voldaan aan het tweede criterium, nl. het vaststellen van een werkdoel. De cliënten uit de voorbeelden protesteerden hier niet tegen, maar gingen akkoord. Als we de reacties van de cliënten op de interventiereeks ken, ontstaat een gedifferentieerd beeld. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de therapeutische ‘dubbele bindingen’, die erin verweven zitten. Hierdoor kunnen cliënten in principe de opdracht letterlijk volgen dan wel volledig weigeren, terwijl eveneens mengvormen van deze twee soorten reacties mogelijk zijn. Tot deze laatste categorie behoren meneer en mevrouw Kempers. In de eerste fase van de therapie kwamen ze niet expliciet terug op de begininterventie. Ze brachten wel een aantal andere belangrijke ma’s en conflictpunten naar voren, die bewerkt konden worden. In een latere fase gaven ze aan: ‘Als we elkaar proberen af te remmen, dan hebben we niet meer die enorme spanning en conflicten van het begin. We kunnen het gewoon zeggen. Bovendien is het veel minder nodig, omdat de situaties zich minder voordoen’. Kennelijk verzette dit echtpaar zich tegen de therapeut en/of de opdracht door minder ruzie te maken over het twistpunt, dat de focus van de opdracht was. Anderzijds waren ze ook bezig met het creëren van een nieuw wicht conform de letterlijke, congruente kant van de opdracht. Bij het gezin Muizenberg manifesteerde zich in de eerste sessie na het advies een grotere cohesie. Het gezin vroeg toen unaniem en op
Een hii svmmetrische interactie I 55 duidelijke wijze hulp bij het verminderen van de ruzies en het ken van een positievere communicatie. De gezinsleden leken zich dus en bloc tegen de therapeuten en/of de opdracht uit het advies te zetten, zodat er van een paradoxaal effect sprake was. De ervaringen die we hebben met deze interventiereeks duiden erop dat cliënten het advies ook wel eens nagenoeg letterlijk gen, zodat er stap-voor-stap aan het therapiedoel gewerkt kan den. De effecten samenvattend: de symmetrische escalaties den en werden vervangen door een meer constructieve strijd en meer rust, waardoor complementaire relatie-aspecten ingevoerd konden worden en conflicten op te lossen bleken. 4.3. Wijze van interviewen Door de aard van de symmetrische problematiek is het vaak moeilijk voor de therapeut om die informatie te krijgen, die zinvol lijkt. cussies lopen gemakkelijk uit de hand. De therapeut kan in de spreekkamer met de ruimtelijke opstelling van de stoelen variëren (Minuchin, 1973). Zo kunnen bij een paar de stoelen van de cliënten naast elkaar en tegenover die van de peut geplaatst worden (zie ook Van Dyck & Hoogduin, 1977). Een variant hierop is het achter elkaar plaatsen van de zitplaatsen van de cliënten. Bij kleine gezinnen zijn deze ruimtevariaties ook toe te sen. Een nadeel hiervan kan zijn dat de therapeut informatie verliest over de interacties, met name over de nonverbale aspecten. Deze ven aanwijzingen over andere moeilijkheden, hetgeen voor een goede taxatie belangrijk is. Een andere mogelijkheid, die o.a. Tomm (1984) noemt, is dat de strijdende partijen beurtelings achter en vóór de doorkijkspiegel plaatsnemen. In dat geval zijn er wel twee therapeuten nodig: één vóór de doorkijkspiegel en één erachter. Ook hier geldt het bezwaar van informatieverlies. Pogingen om communicatieregels in te voeren (vlg. Satir, 1973 en Minuchin, 1973) hebben meestal weinig zin, omdat de therapeut dan de handen vol heeft aan het spelen van de rol van politieagent. Beter lijkt het om juist gebruik te maken van aspecten van zgn. ongezonde communicatie, bijv. door op indirecte wijze vragen stellen (Selvini Palazzoli et al., l98ob). Hiermee wordt bedoeld dat de partijen formatie geven over elkaar in plaats van over zichzelf. Op deze wijze wordt ook aangesloten bij de taal van de cliënten op dat moment. Een effect hiervan kan zijn dat de spanning toeneemt en dat cliënten zaken naar voren brengen die ze anders misschien verzwegen zouden hebben. De therapeut dient er echter wel op toe te zien dat dit niet
156 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 uit de hand loopt. Op deze wijze werd bij de beschreven cliënten meestal de informatie verkregen, die als uitgangspunt diende voor de interventie uit het advies. Aan de cliënten werd gevraagd wat ze anderd wensten te zien bij de andere partij en aan de reacties, zowel verbaal als nonverbaal, van die andere partij kon afgemeten worden of de betreffende wens voldoende gewicht in de symmetrische machtsstrijd had om gebruikt te worden in het advies. 4.4. Indicatie In de strategische therapie is vaker betoogd dat congruent cerende cliënten met een congruente aanpak behandeld dienen te worden, terwijl paradoxaal communicerende cliënten in aanmerking komen voor meer paradoxale interventies (zie bijv. Van Dyck, 1977 en Van Dyck et al., 1980). Hoewel het onderscheid tussen paradoxale en congruente communicatie niet altijd even duidelijk te maken is (vgl. Van Dyck, 1980) lijken de in dit artikel beschreven cliënten overwegend congruent te communiceren. Toch worden ze middels de interventiereeks met een paradoxaal directief geconfronteerd. Volgens Lange (1985) is dit correct, aangezien er sprake is van een strijd binnen het cliëntsysteem, hetgeen volgens hem een indicatie is voor een paradoxale opdracht. Ons inziens is het zinvol een onderscheid te maken tussen enerzijds een rigide symmetrische machtsstrijd en anderzijds een beginnende symmetrische strijd. Deze laatste ontstaat vaak bij cliënten die bezig zijn hun indirecte strijdmethoden los te laten. Dit kan het geval zijn bij mensen wier symptomen verminderen. De machtsstrijd kan bij hen in plaats van een incongruent een congruent karakter krijgen (Madanes, 1982). Bij dit soort verschuivingen hoeft de therapeut niet per se paradoxale technieken te gebruiken. Mochten cliënten na zo’n verschuiving echter opnieuw vast komen te zitten, maar nu in een meer openlijk gevoerde strijd om de macht, dan is naar onze ervaring de geschetste interventiereeks eveneens bruikbaar, zij het voor een tussenfase van de behandeling. Het rigide karakter van een strijd bepaalt dus vooral de keuze voor een meer paradoxaal getinte therapeutische techniek (i.c. de hier beschreven interventiereeks). Een ander belangrijk aspect is de mate van emotionele heid in een relatie. Als een van de partners of beiden nog maar nig over hebben voor de relatie, dan is de interventiereeks niet direct zinvol. Een proefscheiding (Hoogduin & Van Dyck, 1980) valt in een dergelijk geval als een meer bruikbare constructie te overwegen. Een inschatting van dit aspect beweegt zich op een meer subjectief ringsniveau en bij symmetrische escalaties is dit moeilijk te taxeren, omdat de dreiging om te scheiden nogal eens een manoeuvre is om
Een openingsvariant bij rigide symmetrische interactie r 57 macht te verkrijgen over de ander. De interventiereeks kan een middel zijn om de gevoelsmatige binding duidelijker te taxeren. De indicatie voor de toepassing van de interventiereeks hangt deels af van een inschatting van de therapeut aangaande de mate van diteit van de symmetrische escalatie. Deze inschatting is in zekere zin afhankelijk van therapeutvariabelen als houding, vaardigheden en varing. Bovendien kan de term rigide vanwege de negatieve ties een negatieve therapeutische kijk bevorderen. In hoeverre de te van rigiditeit een betrouwbare en zinvolle parameter kan zijn nen de klinische praktijk, zal daarom nog afgewacht moeten worden. Slot De gepresenteerde interventiereeks is zeker niet te beschouwen als een volkomen nieuwe techniek. Op zijn best is er sprake van enige systematisering van wat er her en der al in de literatuur bekend is. Zo beschrijven Van Dyck & Hoogduin (1977) dat ze een schijnlijk kleine positieve opdracht vooraf laten gaan door een gedikte sombere visie. Zij hanteren dit bij cliënten die weinig gedaan hebben met eerder gegeven opdrachten. Het toekennen van een tieve betekenis aan de tweestrijd vinden we ook terug bij Haley (1963), zoals in paragraaf 2.3 vermeld is. Dit geldt ook voor het voorschrijven van de tweestrijd. De therapeutische dubbele bindingen zijn uiteraard ook beschreven door Watzlawick et al. (1973). De terventiereeks als geheel vertoont gelijkenis met sommige venties uit de Milanese school (Selvini Palazzoli et al., 1979), schoon deze interventies gebruikt worden bij andere categorieën zinnen. De interventiereeks zou ook beschouwd kunnen worden als een voorbeeld van de combinatie van een paradoxale houding met een paradoxale opdracht (Lange, 1985; Boeckhorst & Smit, 1977; Wolke & Poel!, 1986). ABSTRACT Starting therapy with rigid symmetrical systems The focus of this article is the first phase of treatment with rigid symmetrical systems. A number of characteristics are described and some literature about the treatment is resumed. As possibility for the beginning of the treatment a chain of interventions, consisting of 5 elements, is proposed. This chain is illustrated by two cases, a couple and a family. In the discussion is described how this chain fits with the characteristics of rigid symmetrical systems, how gathering information and the indications fot the intervention.
158 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 Referenties Andolfi, M. (1982), Workshop april 1982 te Rotterdam. Boeckhorst, F. & A. Smits (1977), Misverstand over een paradoxale ring in psychotherapie. Tijdschrift voor psychotherapie, 3 (4), 166-173. Daelmans, S. (1985), Een behandeling van ‘wife battering’ volgens het misch model. Dth 5 (1), 63-81. Dyck, R. van (1977), Vormen van directieve therapie bij paren en gezinnen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie/. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dyck, R. van & K. Hoogduin (1977), Ruziemakende paren. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie/. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dyck, R. van (1980), Over paradoxen. In: K. van der Velden (red.), ve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dyck, R. van, K. van der Velden & 0. van der Hart (1980), Een indeling van directieve interventies. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Haley, J. (1963), Strategies of psychotherapy. Grune & Stratton, New York. Haley, J. (1982), Weg van thuis. Infopers, Meppel. Hendrickx, J. (1983), Het structureel-strategisch model in gezinstherapie. Tijdschrift voor psychotherapie, 9 (3), 130-139. Hoogduin, K. & R. van Dyck (1980), Proefscheiding. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Jackson, D. D. (1965), Family Rules: Marital guid pro quo. Arch. Gen. chiat., 12: 589. Lange, A. & 0. van der Hart (1975), Gedragsverandering in gezinnen. Tjeenk Willink, Groningen. Lange, A. (1985), Paradoxale opdrachten. Dth 5 (2), 145-174. Madanes, C. (1982), Strategie family therapy. Jossey-Bass, San Francisco. Minuchin, S. (1973), Gezinstherapie. Het Spectrum, Utrecht. Minuchin, S. & H. C. Fishman (1981), Family therapy techniques. Harvard University Press, Massachusetts. Satir, V. S. (1973), Gezinstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Selvini Palazzoli, M. (red.) (1979), Paradox en tegenparadox. Samson, Alphen aan den Rijn. Selvini Palazzoli, M., L. Boscolo, G. Cecchin & G. Prata (198oa), The blem of the referring person. Family Process, (1), 3-9. Selvini Palazzoli, M., L. Boscolo, G. Cecchin & G. Prata (198ob), sizing – Circularity – Neutrality: three guidelines for the conductor of the session. Family Process, 19 (1), 3-12. Tomm, K. (1984a), Workshop januari 1984 te Rotterdam. Tomm, K. (!984b), One perspective on the Milan systemic approach, part I: Overview of development, theory and practice. Journal of marital and family therapy, JO (2), 113-125. Tomm, K. (1984c), One perspective on the Milan systemic approach, part II: Description of session forma! interviewing style and interventions. Journal ofmarital andfamily therapy. 10 (3), 253-271.
Een openingçvariant bij rigide symmetrische interactie l 59 Vansteenwegen, A. (1976), Gevechtstraining in echtpaartherapie. Tijdschrift voor psychotherapie, 2 (9), 30-39. Vansteenwegen, A. (1983), Intiem onderhandelen in partnerrelatietherapie. Dth, 3 (3), 212-243. Watzlawick, P., J. H. Beavin & D. D. Jackson (1973), De pragmatische ten van de menselijke communicatie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Wolke, A. & J. Poell (1986), Een paradoxale benadering bij ambivalente cliënten. Dth, 6 (1), 56-7r.