301 De toepassing van katalepsie bij conversie Kees Hoogduin & Vera van der Kraan SAMENVATTING Sacerdote beschreef een hypnose-inductictcchnià die hij ‘conducted reversed hand levitation’ noemde. Hiermee werd een toestand van katalepsie in de arm van het subject bewerkstelligd. In dit artikel wordt een variant van deze techniek beschreven. als ook de succesvolle toepassing daarvan bij de behandeling van patiënten met sieverschijnselen. Sacerdote (! 970, 1977) beschreef een techniek om katalepsie in de arm te bewerkstelligen. Hij noemde deze techniek ‘conducted sed hand levitation’. De uitvoering beschreef hij als volgt: De patiënt zit met de elleboog steunend op de stoelleuning. De therapeut neemt de pols tussen duim en wijsvinger en tilt de onderarm op tot deze in een verticale positie is. Door nu de arm wisselend te ondersteunen en weer los te laten, ontstaat geleidelijk een toestand van katalepsie. Het verschijnsel ontstaat waarschijnlijk ten gevolge van een activering van de diverse posturale reflexen (Sacerdote, 1970). Deze posturale reflexen bijv. zorgen ervoor dat de spieren van de benen door tracties van zowel de extensoren als de flexoren in een toestand men dat ze het lichaam kuunnen dragen (Bell et al., 1961). Wanneer dit op kunstmatige wijze bewerkstelligd wordt, beleeft de soon de arm, het been of de romp als verstard en verstijfd. Sacerdote beschreef de techniek voor toepassing bij pijnbestrijding en ductie. Deze techniek wordt op de polikliniek waar de auteurs werken al jaren toegepast om mensen die tegen hypnose opzien toch een eerste ervaring met hypnose-fenomenen te laten meemaken. De techniek werd in de loop van de tijd enigszins gewijzigd. De onderarm wordt in horizontale houding vastgepakt en nauwelijks merkbaar omhoog DR. C.A.L. HOOGDCI’\ is hoogleraar in de psychopathologie aan de KUN (Nijmegen) en hoofd van de Psychiatrische polikliniek Delft van het APZ St. Joris Gasthuis en het Reinier de Graafgasthuis, Delft. DRS. v. v AN DER KRAAN is psycholoog aan dezelfde polikliniek. dentie-adres: R. de Graaf Gasthuis, Hippolytuslokatie. R. de Graafweg II, 2625 AD Delft.
302 Dth 4 jaargang 7 december 1987 en omlaag bewogen. Bij het naar boven bewegen geeft de therapeut tegendruk met de duim. bij het omlaag bewegen met de wijsvingers. Suggesties dat er gevoel van verstijving op zal gaan treden. kunnen het tempo waarin de katalepsie optreedt bevorderen. Zo ontstaat binnen enige minuten de katalepsie in de onderarm. Patiënten ven dit als een uitzonderlijk gebeuren – zoiets ais: Hypnose bestaat dus toch’. Vervolgens is het vaak goed mogelijk ‘gewone’ hypnose toe te passen bij deze patiënten. De katalepsie die aldus ontstaat en de sterke suggestieve werking die van het verschijnsel uitgaat. maken de techniek zeer geschikt om toe te passen bij conversieverschijnselen zoals pseudo-ataxie en tremoren. In dit artikel worden enige patiënten met conversieverschijnselen besproken bij wie deze techniek met succes werd gebruikt. Gevalsbcschrijvingen I. Pseudo-ataxie Mevrouw Van Zon is een 40-jarige vrouw, kapster van beroep, die sinds een zevental jaren lijdt aan een ataxia. De klachten bestaan uit – het niet gecoördineerd kunnen uitvoeren van gerichte bewegingen met de handen. Wanneer ze bijv. probeert de handen ineen te wen. vliegen deze handen hun doel tientallen centimeters voorbij. soms zelfs zodanig dat ze zich bezeert tegen wand of kast. Ze is nauwelijks in staat zelf te eten of te drinken. Ze doet dit door met het hoofd vlak boven het bord het voedsel naar de mond te brengen. Een tweede. belangrijke klacht is een coördinatiestoornis van de spieren van de romp. Wanneer ze bijv. wil gaan staan, zwaait haar romp alle kanten uit. Ze is niet in staat los te lopen en slechts met behulp van een stok slaagt ze erin al zwaaiende zich te verplaatsen. Vallen doet ze daarbij niet. De klacht is vrij acuut ontstaan. Ruim zeven jaar geleden moest zij een operatieve ingreep ondergaan. Ze zag op tegen de narcose, omdat een vriendin van haar enige tijd voor in aansluiting aan een narcose langere tijd comateus was ven. De ochtend van de ingreep werd patiënte geheel verlamd ker. De operatie kon niet plaatsvinden. Na enige dagen kwam de spierkracht terug, maar patiënte bleef de ataxieklachtcn houden. voerig en herhaald onderzoek kon geen verklaring voor haar klachten verschaffen. Patiënte werd ten slotte arbeidsongeschikt verklaard. De klachten bleven ongeveer zes jaar ongewijzigd. Naast de genoemde klachten had ze een arthrosis van de rechterknie. Ten gevolge hiervar. ging ze steeds minder goed lopen. De combinatie
De Toepassing van kalalepsie bij conversie 303 ataxia en pijn deed haar in een rolstoel belanden. Deze toenemende invaliditeit inspireerde de behandelende neuroloog tot de verwijzing. Tijdens de intake – haar echtgenoot vergezelde haar bleek zij weinig vertrouwen te hebben in de mogelijkheid dat met behulp van een psychiater verbetering bereikt zou kunnen worden. Ze had net een hypnosebehandeling, die twee jaar had geduurd, afgesloten. der enig succes had ze, zoals ze zei. vele medicijnen geprobeerd. Eigenlijk had ze zich bij haar invaliditeit neergelegd en ze kwam slechts op nadrukkelijk verzoek van de haar verwijzende neuroloog. Bij de behandeling werd gebruik gemaakt van de katalepsie-inductie volgens Sacerdote. Als verklaring voor de klachten werd patiënte meegedeeld dat het klaarblijkelijk om een onduidelijk ziektebeeld ging, dat waarschijnlijk zijn oorsprong had in dat gebied waar zich neuropsychologische, psychologische, neurofysiologische en biochemische processen afspelen. Te subtiel dus voor de grove logische diagnostiek. De behandeling kon slechts bestaan uit een derzoek naar de mogelijkheden om weer enige controle te krijgen over de klachten. bijv. met behulp van hypnose; niet zoals ze eerder had gehad — een soort ontdekkende hypnotherapie –. maar met een techniek die direct aangreep op de spieren. Vavolgens werd de niek van Sacerdote toegepast op de rechterhand. Binnen enkele nuten was de hand kataleptisch en beleefde patiënte de hand socieerd. Door de opgetreden analgesie van de hand te demonstreren. werd het uitzonderlijke van deze toestand benadrukt. De volgende fase van de behandeling werd gebruikt om patiënte te leren de socieerde hand heel voorzichtig te bewegen. In eerste instantie werd de suggestie gegeven dat de hand zich als vanzelf een beetje zou plaatsen. Toen dit gebeurde zonder enige ataxie. bleek patiënte dra heel langzaam en houterig haar rechterhand te kunnen sen zonder verdere atactische stoornis. Haar man werd vervolgens geleerd hoe dit effect bij zijn vrouw werkstelligd kon worden en er werd een oefenprogramma steld. waarbij patiënte geleidelijk weer zou leren met de de hand huishoudelijke taken op zich te nemen. Dit gelukte wel. Na vier zittingen was patiënte in staal op een wat robotachtige wijze beide armen zonder ataxie weer te gebruiken. Het tweede doel van de behandeling bestond uit het toepassen van de techniek van Sacerdote bij de behandeling van de stoornissen die in de romp optraden. Hiertoe werden. terwijl zij stond. eerst de beide armen in de lcptische toestand gebracht. Vervolgens werd een hand van patiënte op de voorkant van het heupbeen gelegd. De therapeut legde aanslui-
304 Dth 4 jaargang 7 december 1987 tcnd een hand op de rug van patiënte en plaatste de andere hand op de hand van patiënte aan de voorzijde. Door patiënte nu langzaam van voor naar achter te duwen en daarbij de druk van de handen wisselend te wijzigen, gelukte het de kataleptie in het gehele lichaam aan te brengen. Patiënte was ten slotte nauwelijks uit het lood te wen. Ook nu werd patiënte gevraagd ·spontaan’ de voet iets naar ren te laten schuiven. Zeer traag en houterig gelukte dit. Vervolgens kreeg ze een oefenprogramma om samen met haar man te leren uit dit houterige. robotachtige uitgangspunt weer bewegingen uit te voeren. Zes zittingen later was zij goed in staat vijftien minuten zonder ataxie te lopen. Ze klaagde nog over vermoeidheid. maar de rolstoel was definitief naar de zolder verhuisd. Bij de eerste follow-up na drie maanden was zij begonnen met voor haar plezier te schilderen. 2. Duizeligheidssensaties Op de P AA z werd een adolescent. Rolf. opgenomen met hardnekkige duizeligheid. De klacht bleek te bestaan uit het voortdurende gevoel van links naar rechts en terug te schommelen. Hoe heviger het schommelen. hoe prikkelbaarder Rolf zich voelde. Tijdens het schommelen traden geen andere bijzondere verschijnselen op: hij zag geen voorwerpen bewegen en werd niet misselijk. Eigenlijk ging het alleen om een gevoel te schommelen. Voor anderen was Rolfs bleem niet waarneembaar. Vroeger lag Rolf door zijn klachten nogal eens op bed. Nu deed hij praktisch alles. duizelig of niet. Hij had leen onlangs zijn werk gestaakt ten gevolge van de klachten. Op zijn vijfde jaar had Rolf een hersenvliesontsteking maakt. Medische informatie over de ziekenhuisopname vermeldt: ‘Als diagnose overwegen wij een meningo-encephalitis’. Op zijn elfde jaar kreeg hij last van ‘aanvallen van duizeligheid’, waarvoor hij later op de kinderafdeling werd opgenomen. Na uitgebreid neurologisch en psychologisch onderzoek werden geen argumenten gevonden voor een organische oorzaak. Opvallend was een bovengemiddelde IQ op de tests. Op zijn zeventiende jaar werd Rolf aangemeld op de niek psychiatrie. Ten gevolge van zijn klachten verzuimde hij matig de middelbare school. die hij overigens met plezier zei te zoeken. Hij was blijven zitten en doubleerde nogmaals. Uiteindelijk stopte hij met school. Hierna bleven de klachten weg. Rolf ging ken via een uitzendbureau. maar na vijf maanden – anderhalve week voor de opname – kwam de duizeligheid weer terug. In tegenstelling tot de vorige periode was het gevoel nu continu aanwezig. Polikli-
De toepassing van katalepsie hij conversie 305 nisch werden geen aangrijpingspunten voor behandeling gezien. dens de opname registreerde Rolf ieder uur van de dag zijn melgevoel’ met een cijfer tussen oen 10. Rolf had geen enkel idee over mogelijke oorzaken. Hij vertelde het de laatste maand niet meer naar zijn zin te hebben op zijn werk. De ongeschoolde arbeid was hem te saai, hoewel de relatie met zijn collega’s plezierig was. Hij zei dat ‘het wel spanningen’ zouden zijn die hem parten speelden, maar dat hij niet wist waar die vandaan kwamen. De therapeut legde uit dat spanningen soms een uitweg zoeken in lichamelijke len. Zijn klachten zouden een teken kunnen zijn dat hij uit zijn wicht was, dat hij op dit moment moeite had een goede balans in zijn leven te vinden. ‘Je gevoel van houvast, je gevoel van evenwicht is verstoord, waardoor je voortdurend de sensatie hebt alsof je op een schommel van links naar rechts, in een soort zweefmolen lijkt te ten.’ De klachten werden geïnterpreteerd als een signaal dat Rolf zijn draai niet kon vinden in zijn leefsituatie en nieuwe wegen moest ken. Maar voor hij daadwerkelijk op zoek kon, was het zaak eerst controle te krijgen over dit vervelende gevoel. De therapeut stelde voor dit met een hypnose-achtige techniek te doen. Er werd gebruik gemaakt van de techniek van Sacerdote, waarbij katalepsie in een arm werd bewerkstelligd. Binnen enkele minuten bleef de arm als vanzelf staan en kon hij in diverse posities worden gezet. De therapeut verzekerde Rolf dat deze toestand opgeheven kon worden zodra hijzelf of de therapeut dit wenste. Rolf vond de oefening wel leuk. Vervolgens werd katalepsie in de romp en benen bewerkstelligd. Rolf stond erbij als een etalagepop en zei zich een standbeeld te voelen. De therapeut vervolgde: ‘Een standbeeld kan nog zweven, tenzij het goed met de ondergrond is verklanken of op een andere manier vastzit.’ Rolf richtte nu zijn aandacht op de tiging van het standbeeld aan de grond. Zich daarop concentrerend merkte hij op dat het schommelgevoel afnam van 5 naar 3. Beide volgende dagen oefende Rolf een keer onder begeleiding van geïnstrueerde verpleegkundigen. Dit ging zonder problemen. Bij de volgende oefening met de therapeut bereikte Rolf een mindering in het schommelgevoel van 5 naar 2. Tevens kreeg hij de suggestie dat hij al bijna zonder hulp het standbeeldgevoel kon seren. Tijdens de derde sessie liet de therapeut Rolf de oefening zelf uitvoeren en werd een volledig gevoel van stabiliteit bewerkstelligd. Rolf kreeg nu de posthypnotische suggestie dat hij het bereikte voel na elke oefening een tijdlang zou kunnen handhaven. Met Rolf werd de afspraak gemaakt dat hij de oefening zou voeren wanneer het gevoel tot 4 zou zijn toegenomen. Wanneer dat een hele dag niet gebeurde. zou hij ’s avonds eenmaal oefenen om
306 Dth 4 jaargang 7 december 1987 zijn vaardigheid niet te verliezen. De registratie zou hij continueren. Rolf bleek zeer gemotiveerd om de oefening uit te voeren. Het standbeeldgevoel gaf aanleiding tot het ontstaan van gevoelens van trots, overwinning en stevigheid. Patiënt zelf noemde als belangrijkste aspect van de behandeling dat hij voor het eerst controle kon nen over zijn nare klacht. De opname heeft twee weken geduurd. Een schommelgevoel van niveau 4 of hoger kwam niet meer voor en Rolf kon zelfs enkele uren van een o voorzien. Met deze stand van zaken kon hij weer thuis functioneren en stappen zetten om zijn weg te zoeken. Hij zou eerst teruggaan naar zijn oude werk. maar tevens een zoek iaten doen. De behandeling kon poliklinisc.:h worden voortgezet. 3. Tremoren Mevrouw Verkerk was zeventig jaar en had sinds vijftien jaar last van een dubbelzijdige tremor. Neurologisch ging het om een beeld dat kenmerken vertoonde van de ziekte van Parkinson. Het beeld was enigszins atypisch; er waren ook aspecten aanwezig die de gnose essentiële tremor zouden rechtvaardigen. Patiënte werd in 1985 stereotactisch geopereerd in de linker hersenhelft. De resultaten ren teleurstellend: een hemiparese rechts – de dominante zijde -. een apraxie van de hand en een spraakstoornis. Patiënte kwam na een langdurige klinische revalidatie in een rolstoel terecht. Thuis was zij in staat zich nog wat voort te bewegen wanneer zij op tafel en recht steunde. Wanneer ze iets met de paretische rechterhand beerde te doen, bleek er opnieuw een tremor in de hand. kinsonmiddelcn hadden geen enkele invloed op haar klachten. tiënte bleek wanhopig tijdens het eerste gesprek. Sinds jaren was zij niet in staat geweest zelf te eten. zo vertelde ze. Nadat haar duidelijk was gemaakt dat de kans op werkelijke verbetering vrijwel nul was. maar dat een proefbehandeling niemand zou schaden, werd beerd met behulp van hypnose de linkerhand – de niet geopereerde hand met de ernstige tremor – stil te krijgen. Tijdens de derde zitting — waarbij alleen geprobeerd was een diepe trance te bewerkstelligen – nam de tremor van de linkerhand af en verdween ten slotte. Pogingen om deze toestand van gemoed en ren buiten de trance te handhaven mislukten geheel (vgl. Hoogduin, 1987). Tijdens de behandeling kwam er gedurende enige tijd een kennis – verpleegkundige van beroep – bij patiënte inwonen. Deze begon met het opnieuw oefenen van patiënte’s paretische rechterhand en benen. De kracht in de arm verbeterde daardoor enigszins. maar ook de tre-
De toepassing van katalepsie bij conversie 307 mor kwam in de aangedane hand terug. Ze ging weer met een stok lopen. Besloten werd nu te proberen invloed op de tremor van de matig paretische rechterhand uit te voeren. Hiertoe werd geprobeerd met behulp van de techniek van te katalepsie te bewerkstelligen. Dit gelukte vlot. Vervolgens werd patiënte uitgenodigd de hand langzaam, als vanzelf, omhoog te gen. Dit gelukte zonder tremor. Daarna dronk patiënte zonder sen een glas water leeg, voor het eerst sinds vijf jaar. Na een tweetal zittingen bleek zij goed in staat de hand zonder proble:nen te ken. Ze werd verwezen naar de afdeling revalidatie voor verdere feningen voor de kracht van de rechterarm en -hand. Ze had een goede controle gekregen over de tremor. Ze liep weer met een stok en de bij de intake aanwezige somberheid en wanhoop waren dwenen. Bespreking I. Bij de hier gepresenteerde gevallen gaat het om patiënten met eenlopende problematiek. Steeds is er een relatie met psychische toren vast te stellen. De eerste patiënte heeft een conversiestoornis waarbij er een relatie is tussen een bedreigende gebeurtenis en het ontstaan van de klachten. Bij de tweede patiënt lijkt de klacht eens conversief, overeenkomstig de DSM lil-criteria. Door de klacht wordt een stressgevende situatie vermeden en kan patiënt thuis in het gezin blijven. De omschrijving dat de klacht ontstaat als gevolg van stress en helaas tot een ongewenst thuis moeten blijven heeft geleid, heeft overigens een gelijke geldigheid. Een dergelijke beschrijving dient de voorkeur. Zij getuigt ook van meer hoffelijkheid jegens de patiënt. Ook bij de derde patiënt lijken psychogene factoren een rol te spelen. Na de mislukte stereotactische ingreep had patiënte de moed verloren. De lichte restverlamming en de lichte apraxie van de rechterhand werden door haar niet aanvaard; ze schreef haar arm als het ware af. Door de arm na de revalidatieperiode niet meer te gebruiken, nam de kracht af. Ze kwam niet alleen ten gevolge van lichamelijke factoren ten slotte in een rolstoel terecht, maar ook door wanhoop en depressiviteit. Uiteindelijk ging het bij haar om een combinatie van organische en psychische factoren. Er was een andere beleving van haar rechter lichaamshelft dooor de stereotactische senlaesie en er was een veranderde (psychische) perceptie van die chaamshelft. Ze beleefde de hand als van geen nut en verlamd, en het been als ernstig verlamd. Dit alles was niet overeenkomstig de lijke ernst van de neurologische afwijking.
308 Dth 4 jaargang 7 december 1987 2. Van de geïnduceerde katalepsie volgens Sacerdote gaat een sterke suggestieve werking uit. De beleving van de starheid van de arm en de analgesie als gevolg van de dissociatie geeft de patiënt de indruk dat er werkelijk iets bijzonders plaatsvindt. Dit op zich kan een reden zijn om een dergelijke techniek als introductie voor hypnose aan te wenden. Bij patiënten met conversieve klachten op het gebied van coördinatie en beheersing van de musculatuur wordt de suggestieve werking van deze techniek uitgesproken benut. Deze mensen klagen immers over gebrek aan controle. Met behulp van deze techniek den immobiliteit en rust door de therapeut bewerkstelligd. De daarop volgende suggestie om met de gcdissocieerde hand of arm geleidelijk weer te leren normaal gecoördineerde bewegingen uit te voeren, blijkt goed te kunnen worden opgevolgd. In feite worden deze bewegingen in eerste instantie als het ware buiten de wil om gedaan. De gen verlopen ook schoksgewijs. zoals bijv. bij de gedissocieerde bewegingen tijdens een handlcvitatie. Hierdoor ontstaat de wijziging in de perceptie, die waarschijnlijk essentieel is voor het gunstige handelingsresultaat. De hand. arm of romp werd beleefd als een chaamsdeel waarvan de motoriek gestoord verliep. Ten gevolge van de tijdens de katalepsie beleefde relatief ongestoorde motoriek staat er een verandering in deze beleving. De motoriek wordt tijdens de dissociatie weliswaar als gestoord beleefd, maar het vertrouwen ontstaat dat door de katalepsie controle en correctie mogelijk zijn. Het oefenprogramma dat vervolgens wordt aangeboden en waarbij patiënten leren zelf de katalcpsie toe te passen. sluit goed op deze visie aan. 3. De eerste ervaringen met de toepassing van deze techniek zijn nogal indrukwekkend. Drie patiënten met ernstige klachten werden in een relatief kort tijdsbestek van hun klachten afgeholpen. Hierbij moet echter de kanttekening gemaakt worden dat selen nogal eens recidiveren (zie bijv. Van Dyck, 1987). Bovendien hebben patiënten met een conversiestoornis regelmatig diverse andere klachten (vgl. Hoogduin, 1987). Dit betekent dat over de waarde van de techniek over de behandeling van conversieverschijnselen nog niet veel gezegd kan worden. De techniek lijkt in ieder geval bruikbaar om bepaalde hinderlijke klachten in korte tijd in positieve zin te nen beïnvloeden. Hierdoor ontstaat een stevige basis voor een re behandeling. Op dit moment wordt met de techniek geëxperimenteerd bij tiënten met motorische stoornissen van andere aard zoals kramp en trillen in gezelschap –, bij wie gestoorde perceptie eveneens van betekenis kan zijn.
De toepassing van katalepsie bij conversie 309 —- —– ABSTRACT The application of catalepsy in conversion disorders – Sacerdotc discribed a technique, called ‘conducted reversed hand levitation’. The application of this technique – used as an induction technique – is leading to a state of catalepsy. In this article a modification of Sacerdotc’s techniquc is presented, and the successful application of this technique to patients with a conversion disorder. Referenties Bel!, G. H” J. N. Davidson & M. Scarborough (1961), Textbook of /ogy and Biochemistry, 5th ed., Livingstone, Londen. Dyck, R. Van (1987), Conversie en hypnose. Directiel’e Therapie (ter perse). Hoogduin, C.A. L. (1987). De behandeling van een vrouw met miballisme. Ttjdsch. voor Psychotherapie, 13, 2. 87-92. Hoogduin, C.A. L. (1987). Een bijzonder conversieverschijnsel: Een hand verkrampt tot een vuist. Directicre Therapie (ter perse). Sacerdote, P. (1970). Theory and Practice of Pain Contra! in Malignancy and Other Protracted or Recurring Painful Illncsscs. fnternat. J. of Clin. & Exp. Hypnosis. 18, 3, 160-180. Sacerdote. P. (1977), Application of Hypnotically elicited Mystica! States to the Treatment of Physical and Emotional Pain. !nrernat. J. of Clin. & Exp. Hypnosis, 25, 4, 309-324.