36 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 Erytrofobie of de angst om te blozen – een tuuroverzicht Walter Vandereycken en Stephane Pollentier Den stillen Seufzer drängt sie nicht zurücke, Der ihren Busen herrlicher gestalte!. Ich sehe, dass am Ohr, um Hals und Gnicke Der fiüchtigen Röte Liebesblüte waltet. (Goethe, ‘Das Tagebuch’). r. Inleiding Het is merkwaardig vast te stellen dat er relatief weinig geschreven werd over een toch algemeen bekend verschijnsel als blozen. In deze tekst wordt getracht een beknopt overzicht te geven van wat omtrent blozen en meer bepaald de angst ervoor, de erytrofobie (EF), ceerd werd. Blozen kenmerkt zich door een rood worden van het gelaat met een gevoel van warmte en tintelingen over de oppervlakte van de huid. Naast een sensatie van stuwing in het hoofd treden ook wijls zweten en palpitaties op. Het blozen kan optreden in een ‘blitz’, ogenblikkelijk, of iets trager, met een verloop van enkele seconden. Er is echter geen enkele manier om het bewust te stoppen. Het zen zelf beperkt zich meestal tot het aangezicht, maar ook hals, nek, oren en het bovenste deel van de borstkas kunnen rood worden. Bij sommige vrouwen verschuift zelfs de grens van het rood worden naargelang de diepte van de halsuitsnijding in de kledij (Feldman, 1962). Darwin beschrijft in zijn boek The Expression of the Emotions in Man and Animals hoe bij naaktlopende rassen het blozen zich breidt tot buik en armen. Men kan zich afvragen of er een specifieke fysiologische heid voor EF bestaat, met andere woorden: of er mensen zijn die wille van een vasomotorische labiliteit sneller blozen. Deze vraag blijft onbeantwoord in de literatuur, het antwoord is volgens He- De auteurs zijn verbonden aan het Universitair Psychiatrisch Centrum St. zef, Leuvensesteenweg 517, B-3070 Kortenberg. De eerste auteur is kliniekhoofd aldaar; de tweede arts-assistent. Met dank aan Berend Terluin voor hulp bij de documentatie.
Erytrofobie 37 snard (1961) zelfs niet belangrijk: bepaalde EF-patiënten voelen zich rood worden, alhoewel ze objectief niet blozen: daartegenover zijn er mensen die blozen zonder dat ze er iets van merken of zonder van bijzondere last te ondervinden. Het blozen op zich speelt geen grote rol bij EF, wel het gevoel dat men bloost! Blozen dient onderscheiden te worden van: (1) rood worden (‘flushing’) bij woede of sterke opwinding, (2) ‘sex flush’ (er lijkt een overeenstemming te bestaan tussen zen en tekens van seksuele excitatie), (3) ‘hot flushes’, ‘vapeurs’, ‘opvliegers’ of warmteopwellingen in menopauze, (4) bepaalde dermatologische aandoeningen met erytheem voorbeeld rosacea), (5) systeempathologieën met flushing zoals het rode aangezicht bij carcinoied tumoren, en (6) flushing door exogene chemicaliën (Mulley, 1978). Blozen treedt op vanaf 2 à 3 jaar, komt het meest frequent voor tussen 12 en 30 jaar, vermindert met de leeftijd, maar kan persisteren gedurende het hele leven (Feldman, 1962). Uit de studies van chell (1905) blijkt dat blozen een universeel verschijnsel is dat bij alle rassen voorkomt. Kleurlingen blozen door een donkerder kleuren van de huid. Ook blinden, zelfs congenitaal blinde mensen, blozen. Darwin beschreef drie blinde kinderen die ernstig begonnen te blozen vanaf het ogenblik dat men hun om opvoedkundige redenen vertelde dat andere mensen hen konden zien. Daarbij viel het op dat ze den in aanwezigheid van vreemden wanneer er kritiek werd gegeven op hun persoonlijk voorkomen, en in aanwezigheid van bekenden wanneer hun gedrag werd bekritiseerd. Kort na de Eerste Wereldoorlog, ten tijde van zijn eerste studies over blozen, zo vermeldt Feldman, had hij de indruk dat vrouwen meer en sneller bloosden dan mannen, maar zelden kwamen vrouwen bij hem met als enige klacht blozen. Sociopsychologisch werd wacht dat vrouwen meer bloosden: in aanwezigheid van een ‘dame’ konden bepaalde zaken niet gezegd worden zonder dat ze bloosde. Vrouwen ‘moesten’ blozen om hun onschuld te bewijzen en ze deden dat ten overvloede: op die manier kon een vrouw haar zedigheid wijzen en tegelijkertijd haar interesse in seksuele zaken laten blijken. Mannen, aldus nog Feldman (1962), hielden ervan dat vrouwen bloosden: het stimuleerde hen sexueel en maakte mogelijke afwijzing minder kwetsend. Later stelde Feldman vast dat de socioculturele omstandigheden zo veranderd zijn dat er in het blozen haast geen onderscheid meer te maken valt tussen mannen en vrouwen. Toch leeft nog de idee dat vrouwen meer blozen en voelen vele mannen
38 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 zich over hun blozen extra beschaamd omdat ze het als typisch vrouwelijk beschouwen. Men bloost wanneer men in de focus van de belangstelling staat of denkt te staan. Nochtans is blozen ook mogelijk wanneer men alleen is, of in het duister wanneer niemand het kan zien, en dit door een intens visualiseren en oproepen van omstandigheden waarin gebloosd werd of kon worden: in zijn fantasie wordt de blozer altijd gezien. Blozen hangt sterk samen met ‘schaamte’: een blozer voelt zich trapt, doorzien, wat aanleiding geeft tot schaamtegevoelens en weer blozen met zich meebrengt, waarna de schaamte om dat blozen sterkend inwerkt op het blozen zelf. Het is voor blozers van geen lang of ze de focus van de aandacht worden door lof of door kritiek: ze zijn ‘gevangen’ door eender welke vorm van aandacht, of ze nu roem of vernedering brengt. Blozers kunnen zich ook schamen en blozen voor een ander, bijvoorbeeld wanneer ze iemand zien die niet bloost in een situatie waarin ze zelf zouden blozen. Ze zijn geneigd tot identificatie: ouders kunnen blozen voor hun kinderen en keerd, een lid van een groep kan zich schamen voor wat een ander lid heeft gedaan. Blozen kan dus besmettelijk zijn: de ene blozer kan het induceren bij de andere. De observeerder identificeert zich met de geobserveerde blozer en projecteert zijn redenen voor blozen op de geobserveerde blozer, en begint dan te blozen voor de ander. Er hoeft nochtans geen sympathie te bestaan tussen de blozende observeerder en de geobserveerde: een blozer is geïsoleerd, voelt zich als een verworpene zonder enige verwantschap. Hij lijdt intens en is alleen in zijn eigen lijden geïnteresseerd. Alle blozers zijn ‘self-centered’ (Feldman, 1962). Alhoewel mensen meestal blozen omwille van kleine, onschuldige voorvallen, heeft de toeschouwer de indruk dat er ‘iets verkeerds’ is met de blozer, dat hij ‘iets verbergt’. Daartegenover staat de gedachte dat blozen als een verzachtende factor kan beschouwd worden: mers door blozen geeft men blijk van schaamtegevoelens en besef. Nooit blozen, en zich dus nooit schamen, zou dan betekenen dat men een gewetensloze zondaar is. Blozers gebruiken verschillende trucs om hun blozen te verbergen of te vermijden: ze wenden voor alsof de roodheid ontstaat ten ge van een andere oorzaak zoals neerbuigen en doen of men iets opraapt, snuiten, kuchen, hard lachen, kortom handelingen die maal een bloedstuwing in het gelaat teweegbrengen. Ze laten zich bruinen of gebruiken overvloedig make-up waardoor het blozen der opvallend wordt, of dragen een bril met donkere glazen door ze de blik van toeschouwers mijden. Een andere krampachtige poging bestaat erin zich voor te doen als brutale, ongevoelige perso-
Erytrofobie 39 nen die zich niets aantrekken van wat anderen denken (Feldman, 1962). Opvallend is het feit dat ze trachten situaties te mijden waarin blozen zou kunnen optreden en dit kan dan leiden tot een uitgebreid fobisch vermijdingsgedrag kenmerkend voor de EF. 2. Definitie en voorkomen Een literatuurstudie over blozen is niet eenvoudig omwille van de verschillende omschrijvingen: erythema pudoris, rubeosis, blushing, reddening, rougeur, Errötung. Dat geldt nog veel meer voor EF, dat in verschillende talen onder talrijke synoniemen beschreven is: fobie, ereutofobie, bloosangst, phobie de la rougeur, Errötungsangst, fear of blushing, morbid blushing, pathologie blushing, chronic hing, morbid reddening, symptomatisch erytheem. Opvallend daarbij is, zoals Miller (1965) opmerkt, dat weinig onderscheid gemaakt wordt tussen het ‘abnormaal’ of opvallend blozen enerzijds en de angst voor het blozen anderzijds. Algemeen wordt aangenomen dat erytrofobie als klinisch droom het eerst beschreven werd door Gasper in 1846. Pitres en gis stelden in l 897 voor de term ereuthofobie ( = angst voor het rood worden) te verkiezen boven de term erytrofobie ( = letterlijk: angst voor roodheid). Alhoewel de meeste auteurs de juistheid daarvan derschrijven, blijft men beide termen door elkaar gebruiken maar wordt erytrofobie (EF) het meest gehanteerd. In DSM-III wordt EF niet expliciet vernoemd, maar dient seerd onder de ‘Sociale Fobieën’. Ook Janet (1903) plaatst EF en soortgelijke syndromen zoals dysmorfofobie onder de categorie van ‘fobieën van sociale situaties’. Deze differentieerde hij van: (1) objectfobieën waarin dingen of dieren gevreesd worden, en (2) fobieën van fysische situaties (bijvoorbeeld agorafobie, trofobie) waarin de ruimte in zijn pure betekenis gevreesd wordt. Pohlen (1970) spreekt van ‘Errötungspsychose’ en beschouwt EF als narcistische neurose, te catalogeren tussen schizofrene psychosen en overdrachtsneurosen. Dosuzkov (1965) kadert de EF in de ‘skoptofobie’ (letterlijk: de angst uitgelachen te worden), die hij de vierde overdrachtsneurose noemt naast de conversiehysterie, de angsthysterie en de rose. De skoptofobie omvat niet alleen EF maar ook de andere schaamteneurosen: de idrosofobie (angst om in zweten uit te sten), dysmorfofobie (angst dat het lichaam lelijk misvormd is), de kakotechnofobie (angst om het produceren van lichaamsgeluiden zoals flatus e.d.), de logofobische vorm (spreekangst) van stotteren
40 Dth I jaargang 6 februari 1986 en bepaalde gevallen van schrijfkramp, tics en psychogene torticollis. Over frequentie van voorkomen van EF is weinig of niets bekend. Van Son (1978) vermeldt dat blozen als probleem voorkwam bij geveer 20% van de mensen die zich melden voor behandeling van ciale gedragsproblemen. Vermeldenswaard is een studie uit Japan. Kasahara en Sakamoto (1971) bespreken de ’taijiu-kyofu’, een melnaam voor een aantal sociale fobieën, met als voornaamste de EF, de angst voor oogcontact en de angst een slechte lichaamsgeur te spreiden. De auteurs stellen zich de vraag hoe het komt dat ke sociale fobieën veel frequenter voorkomen in hun land, niet alleen in vergelijking met de Westerse cultuur, maar ook ten opzichte van de hun omringende Oriënt. Bovendien vragen ze zich af waarom, naast EF, juist de thema’s van zicht en geur zo centraal staan bij de sociale fobieën. Een mogelijke verklaring biedt volgens hen de panse cultuur, waarin kijken naar wie men spreekt eigenlijk ongepast is en als onbeleefd en lomp wordt beschouwd. Iemand rechtstreeks in de ogen kijken getuigt van weinig respect en tact. Reukloosheid wordt in Japan geassocieerd met volledig proper en rein zijn, zodat reukloos-zijn zelfs verkozen wordt boven een aangename geur spreiden door zich te parfumeren. In een vragenlijst waarin gepeild werd naar psychische en tische klachten bij 2500 Japanse studenten stellen Kasahara en moto (1971) vast, dat 40% zich bij minstens één gelegenheid in het afgelopen jaar (bijna) voelde blozen en 35% was ongerust over de blik van andere personen. Alhoewel deze enquête geen lijke pretenties had, verwonderen de auteurs zich toch over de hoge score van het blozen en de ongerustheid bij oogcontact met anderen. Er wordt opgemerkt dat deze resultaten in het verlengde liggen van de vaststelling dat van de 430 patiënten, uit de vermelde populatie, die jaarlijks psychiatrische hulp zoeken ongeveer de helft met neurotische klachten komt: 25% depressieve stemmingsbeelden, 20% psychosomatische klachten en 18% sociale fobieën. 3. De erytrofobe patiënt Ofschoon men zich moet hoeden voor generalisatie, lijkt het toch boeiend een soort ‘robotfoto’ van de patiënt te schetsen. Hiervoor dienen we ons haast uitsluitend te baseren op het artikel van Leonore Gerbaulet (1972), die in de loop van vijf jaar de dossiers van 30 tiënten vergeleken heeft. Deze patiënten werden residentieel deld in een setting waarin er naast individuele ook lytische gesprekken waren. Alleen die gevallen werden weerhouden
Erytrofobie 41 waarin EF het hoofdsymptoom was. Opmerkelijk is dat bij één tiënte die voor EF verwezen werd, de diagnose later gewijzigd werd naar schizofrenie. Dit sluit aan bij de observatie van Feldman (1962), die stelt dat alle personen kunnen blozen: zowel zogenaamde len als neurotici èn psychotici. a. Sociale situatie Binnen de groep, waarin de verhouding mannen-vrouwen ongeveer gelijk is, kunnen enkele opvallende overeenkomsten vastgesteld den. De mannen hebben vooral technische beroepen, de vrouwen overwegend administratief werk: er zijn praktisch geen patiënten met sociale beroepen. Bij opname leefde meer dan twee derde nog bij de ouders, slechts vier patiënten waren gehuwd en slechts twee daarvan hadden kinderen, waarbij het opmerkelijk is dat bij één patiënte juist de zwangerschap de aanleiding was tot EF. De leeftijd varieert tussen 19 en 37 jaar. Ongeveer twee derde had een bevredigend beroepsleven en werd door de werkgever geacht om wille van hun toewijding en inzet. Wel valt op te merken dat ze heen een zeer groot aantal arbeidsplaatsen doorlopen hadden. b. Symptomatologie Het blozen wordt als bron van alle leed beschouwd. Daarnaast den als klacht gebracht: de sterke minderwaardigheidsgevoelens, de contactangsten, de onzekerheidsgevoelens, en dikwijls ook angst en dysmorfofobie. Bij de helft van de patiënten komen ook zweetuitbarstingen en hartkloppingen voor. Bij vrouwen was anorgasmie de regel, bij de mannen kwam op zijn minst tijdelijke impotentia erectionis voor. Een derde maakte matig depressieve stemmingsstoornissen door en een derde zocht zijn heil in alcohol of medicatie. In de kinderjaren trad vooral nagelbijten op, daarnaast pavor turnus en bedwateren. c. Aanvang van de EF Deze wordt overwegend gesitueerd tussen 12 en 18 jaar, bij enkelen wat later, en bij drie patiënten sinds de vroegste kinderjaren, maar vermeerderd sinds de puberteit. De eerste tekens heids- en schaamtegevoelens, bijvoorbeeld bij opzeggen van jes voor de klas e.d.) zijn de meesten reeds in het eerste schooljaar opgevallen.
42 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 Uitlokkende factoren voor de EF waren vooral seksuele tings- en afwijzingssituaties, rivaliteits- en autoriteitsconflicten. d. De eerste indruk bij contact Het zijn vooral wat sombere, afstandelijke, hoffelijke en afwachtende mensen. Hun kleding is ordelijk en weinig opvallend. Hun houding is verkrampt en gespannen, waarbij opvalt hoe ze rend friemelen aan knopen, baardharen en halssnoeren. De ken verlopen aanvankelijk meestal stokkend, het kost veel tijd en moeite om de geslotenheid van de patiënt te doorbreken. e. Toelichting van de symptomen Uit verdere gesprekken stelde Gerbaulet (1972) vast hoe groot de angst om te blozen is, en hoe dit ervaren werd als een groot gevaar, een grote schande, zonder dat daarvoor een reden kon aangegeven worden. Hoezeer patiënten vreesden in contact met anderen zien’ te worden, was te merken in uitlatingen als: ‘Ik wil geen contact met anderen, ze zullen me door hebben en dan over mij roddelen’. Een haast sensitieve, paranoïde vrees voor de omgeving werd door allen naar voren gebracht. Het blozen was gekoppeld aan een angst iets van zichzelf te onthullen, te verraden of zich belachelijk te ken. Opvallend bij zowel mannen als vrouwen was de interesse in het theaterspel, waarin ze een mogelijkheid vonden om ‘verkleed’ in de publieke belangstelling te staan. Om hun blozen te verbergen bruikten ze allerlei trucs (cf. inleiding). Ze vermeden openbare genheden en helverlichte lokalen, vooral waar leden van het andere geslacht kunnen ontmoet worden. Slechts enkelen hadden ooit een ‘echte’ vriend of een intieme relatie gehad. Het relatief nauwe samenleven binnen de kliniek was voor de tiënten van Gerbaulet een bedreigende situatie. Enkelen reageerden daarop met versterkte angst, vermeerderde afkapseling en densen; anderen waagden zich wel eens tot contacten met tiënten, die ofwel snel afbraken, ofwel uit berekening standhielden. f Seksualiteit en relaties Tweederde van de mannen had bij opname nog geen geslachtsverkeer gekend. De meesten voelden zich zwaar belast door schuldgevoelens omtrent masturbatie. De mannen die wel tot coïtaal contact waren gekomen, vertoonden vaak erectiestoornissen. Praktisch alle vrouwen
Erytrofobie 43 hadden geslachtsverkeer gehad, waarbij het overwegend om vluchtige relaties ging. Ze stelden daarbij vast dat ze ‘niets merkten’ of zelfs een ‘afkeer’ kregen van hun partner. Uit bezorgdheid om hun goede naam, de vrees als ‘lichtekooi’ bestempeld te worden, behielden ze de grootste geheimhouding omtrent hun avontuurtjes. Opvallend was ook hun vrees bij het baden gezien te worden of de onmogelijkheid tot coïtus tenzij in het donker. Qua partnerkeuze werden vooral ners gekozen die de eigen ideaalvoorstellingen omtrent beroep, tactvaardigheid en zekerheid in omgang met het andere geslacht naderden. g. Milieu van herkomst De huiselijke atmosfeer werd gekenmerkt door emotionele armoede en materiële karigheid. Er was een gebrek aan geborgenheid, terwijl eerzucht en ambitie beklemtoond werden. Idealen als reinheid, orde, spaarzaamheid en stiptheid waren verder kenmerkend voor deze milies. Er was dikwijls een groteske afscherming ten opzichte van de tenwereld: niets nadeligs mocht de buitenwereld bereiken (‘Wat de buren denken, is belangrijker dan al de rest’). Vooral op seksueel bied was men extreem streng: de omgang van (vrouwelijke) patiënten werd streng gecontroleerd. Kinderlijke seksuele spelletjes waren uit den boze. Toch bleek dikwijls de dubbelzinnigheid van de raal: er was vaak een overdreven nieuwsgierigheid naar de naaktheid en geslachtsleven van de opgroeiende kinderen, met frequente le verdachtmakingen. In streng contrast met de afscheiding ten zichte van de buitenwereld stond de houding van de ouders, die geen enkele privacy respecteerden en hun kinderen ‘het hemd van het lijf vroegen’. De psychodynamische theorieën Freud schreef opvallend weinig over blozen of EF, wat verwonderlijk is gezien zijn sterke belangstelling voor de theorieën van zijn vriend en ‘analyticus’ Fliess, die veel aandacht schonk aan de ‘fysiologische verplaatsing’ van onderdrukte seksuele impulsen. Fliess verschijnt trouwens ten tonele in Die Traumdeutung wanneer Freud een analyse maakt en daarbij Fliess associeert met Vlissingen, flushing, blozen en EF. In vroeg-freudiaanse zin is EF te beschouwen als een terisch verschijnsel waarbij het psychische uitgedrukt wordt in het
44 Dth I jaargang 6 februari 1986 lichamelijke: een verschoven bloedsaandrang (verplaatsing van de derdrukte genitale excitatie naar het aangezicht), een exhibitionisme van het hoofd en tevens zeltbestraffing. Bij EF gaat het vooral om de angst voor onbewuste exhibitiewensen. Stekel (1924) daarentegen benadrukt de angst betrapt te worden. Hij stelt dat alle EF-patiënten een slecht geweten hebben. Zoals jonge zedige meisjes in het blozen eigenlijk een onbewuste bekentenis van hun seksualiteit manifesteren, presenteert zich het rood worden bij volwassen EF-patiënten onder de vorm van ‘herkend’ te zijn. De hoofdzaak van EF is de masturbatie die in de meeste gevallen den is aan verboden fantasieën en aan de angst dat men op het laat sporen van de ‘zonde’ zou herkennen. Fenichel (1945) onderscheidt drie categorieën blozers en rangschikt de EF-patiënten in die categorie waar het angstgevoel zo overheersend wordt, dat het daarnaast relatief onbelangrijk schijnt of er ook kelijk blozen optreedt. Hij rekent de EF bij de pregenitale neurosen (zoals stotteren, tics, astma bronchiale). Hij wijst op de nooit ontbrekende ‘sociale angst’ en meent dat EF dichtbij de noia staat omwille van de gevoelens van geobserveerd worden en van wat men bijna betrekkingswanen zou kunnen noemen. Het blozen zelf wordt als conversiesymptoom, als resultaat van verschuiving van verboden seksuele driften beschouwd. Fenichel legt het verband met de puberteit door een terugkeer naar de masturbatieverlangens uit die periode. De EF is dan een compromis tussen exhibitionistische tendensen: de patiënten tonen onbewust hun seksuele stand en vrezen tegelijk ontmaskerd of gestraft te worden. Hitschmann (1943) beklemtoont sterk de rol van de tische tendensen in de ontwikkeling van de EF. Schaamte en heid vervangen deze exhibitionistische tendensen, die op hun beurt weer het gevolg zijn van een regressie van het seksueel instinct en dit, naar aanleiding van een ‘psychische castratie’, meer bepaald de keuring bij het tonen van de penis. Het vervangen van de nistische tendensen door schaamte en verlegenheid, ziet Hitschmann als een overwinning van het Superego op het Ego. Door het blozen, als bewijs van gehoorzaamheid aan het Superego, ontstaat een chistisch genot, het onbewuste plezier van de zeltbestraffing. Volgens Bergler (1944) is het exhibitionisme niet primair, maar een secundaire afweer van een sterke voyeuristische component. Het chodynamisch mechanisme van de EF heeft volgens hem een ge structuur. In een eerste stadium is er de preoedipale voyeuristische wens: ‘ik wil naar moeders borst kijken’, waarbij kijken een vorm van oraal tot zich nemen is. In een tweede stadium gebeurt er een repressie van deze voyeuristische wens: het kijken wordt door moeder
Erytrofobie 45 teniet gedaan. Ten gevolge van de narcistische krenking ontstaat een reactief preoedipaal exhibitionisme: ‘ik wil niet kijken, ik wil zelf ten zien’. In het derde stadium ontstaat het fallisch exhibitionisme: in de oedipale fase versmelt de oorspronkelijke borst-betekenis van de wangen met de fallische betekenis van het hoofd. Dit fallisch tionisme wordt echter onderdrukt, wat leidt tot het symptoom EF, waarin de exhibitionistische wens binnengesmokkeld wordt: door te blozen valt de EF-patiënt op en exhibitioneert zichzelf. Tegelijkertijd blijven er resten van het oorspronkelijke voyeurisme: elke nist identificeert zichzelf met de toeschouwer en bevredigt daardoor ook zijn voyeursdriften; bovendien projecteert de EF-patiënt zijn voyeurisme op zijn omgeving: alle patiënten hebben de gedachten omtrent geobserveerd worden. In een latere publikatie trekt Bergler (1957) de aandacht op enkele bijkomende facetten van het neurotisch symptoom blozen: hij noemt de straf-anticiperende neigingen bij deze patiënten, die zich ten in fantasieën omtrent afranselingen. Het rood worden van de wangen ziet hij dan als een shift omhoog van de mishandelde billen. De masochistische neuroticus kan niet wachten op de straf: in zijn zucht naar de straf beeldt hij het resultaat er reeds van uit. In dit band ziet Bergler ook het blozen wanneer men zich ‘op heterdaad trapt’ voelt door een toevallige allusie in een gesprek: er is niet alleen de schaamte, maar ook de anticipatie van de verwachte straf. Feldman (1962) benadrukt de bij EF-patiënten sterk de wens in het brandpunt van de belangstelling te staan. Als complex duidt hij de feminiene identificatie bij mannen. Opgelegde inhibitie van heteroseksuele driften wordt bij mannelijke blozers beantwoord door het aannemen van de feminiene rol, die op haar beurt onderdrukt wordt. Dit leidt tot schaamte ( = onderdrukking) wanneer een man als vrouw aandacht wil zoeken. Bij vrouwen komt de schaamte voort uit de wens een mannelijk orgaan te hebben der hun vrouwelijkheid op te geven, zodat vrouwen beschaamd zijn wanneer ze aandacht zoeken als vrouw. Vrouwen zijn dus beschaamd (en blozen) omwille van hun feminiene driften. Het sleutelcomplex bij mannen is het onderdrukt verlangen een vrouwelijke rol aan te men. 5. Andere verklaringen Zoals vaker het geval is, vertonen theorie en praktijk een omgekeerd evenredig verband. De psychodynamisch georiënteerde literatuur is uitvoerig over de theoretische beschouwingen en summier over de
46 Dth r jaargang 6 februari r 986 therapeutische interventies. Bij de overige publikaties is het keerde vast te stellen. Aan de paradoxale intentie voor EF (zie 6d) ligt een eenvoudige ‘gezond verstand’ -redenering ten grondslag die door leertheoretici dan wat nader gespecificeerd wordt. De kern is, dat de patiënt gevangen zit in een vicieuze cirkel van anticipatie-angst. mijdingsgedrag en self-fulfilling prophecies. Volgens Van Son (1978) gaat het in wezen om een sociale angst, waarbij blozen een tioneerde fysiologische reactie wordt op sociale angst-situaties. De hardnekkigheid van het verschijnsel zou dan te maken hebben met het feit dat blozen (zoals trillen en, in mindere mate, transpireren) voor anderen zichtbaar en moeilijk te camoufleren is en op zich weer leidt tot angst voor het blozen zelf in gezelschap van anderen. Het is nu juist deze angst die weer leidt tot autonome vasomotorische ponsen in het gelaat, met name extra doorbloeding (‘symptomatisch erytheem’). De voorgestelde therapiemethoden (zie 6) blijken nu op verschillende plaatsen of niveaus van dit cirkelfenomeen in te grijpen al naargelang het belang dat men aan een bepaalde component hecht. De paradoxale intentie wil de cirkel radicaal doorbreken door contra-fobisch gedrag voor te schrijven nl. datgene doen wat men juist vreest, wat hier tegelijk onmogelijk is omdat een ‘autonome’ pons (blozen) niet ‘op bevel’ kan optreden. De verklaring voor het effect ervan zou men ook cognitief kunnen situeren met name het hervinden van een zelfcontrole-gevoel in situaties waaraan men zich voorheen angstig overgeleverd voelde. Voor anderen ligt het accent meer op de anticipatie-angst: de idee (fantasie, voorstelling) te willen blozen in een bepaalde situatie lokt via angstreactie tot het in lijkheid optreden van het gevreesde. Het toepassen van systematische desensitisatie (Bär en Kuypers, 1973; Gibs, 1965) sluit hierop aan. De veronderstelling dat blozen functioneel verband houdt met schaamte en vrees voor specifieke situaties is als theoretische verantwoording voor het gebruik van hypnose genoemd (Hartland, 1971). Legt men het accent vooral op de factor sociale angst, dan is sociale heidstraining een logische indicatie bij EF (Van Son, 1979). Wanneer men ten slotte de autonome fysiologische component van het blozen centraal stelt, leidt dat tot een andere invalshoek. De vasomotorische processen bij het blozen zijn weinig bekend (Sinclair, 1973). Wel kan men stellen dat twee vaatsystemen erin betrokken zijn: oppervlakkige vaten voor de kleurverandering en diepere vaten voor de tuursverandering. Pogingen om deze met farmacologische strictoren te beïnvloeden hebben gewoonlijk weinig effect bij blozers (ons is een EF-patiënt bekend die wel dergelijke middelen in extreme hoeveelheden gebruikte). Pogingen de vasomotoriek te wijzigen zijn bekend vanuit de biofeedback-experimenten en hebben sommigen
Erytrofobie 47 geïnspireerd degelijke procedures bij EF te proberen (zie 6b). En eindelijk zijn er de grove middelen om de fysiologie te wijzigen, nl. ingrepen op de sympathische zenuwbanen (zie 6j). Hier is de gische theorie omzeggens onbestaande: de geneeskunde noemt lijke onverklaarde verschijnselen gewoon ‘idiopathisch’ of tieel’ … 6. Behandeling a. Psychoanalytische psychotherapie In de meeste artikels waarnaar reeds voor de theorie gerefereerd werd, is er weinig specifiek vermeld over de technische aspecten van psychoanalyse bij een erytrofobe patiënt. Daarbij dient opgemerkt dat de erytrofobie dikwijls een onderdeel vormde van een dere neurotische problematiek. Slechts zelden wordt het verdwijnen van de EF aan het einde van de ingestelde behandeling vernoemd voorbeeld Plesch, 1960). Enkel DosuZkov (1967) beschrijft een low-up van zijn patiënten vijf jaar na het einde van de behandeling. Kortom, zoals voor andere klachten lijken psychoanalytici uitvoerig aandacht te besteden aan theoretische verklaringen, maar zijn ze nig of niet geïnteresseerd in therapieresultaten zeker wat de matologie betreft. De analytica Halberstadt-Freud (1974) maakt op een uitzondering, maar ze verkoos dan een gedragstherapeutische aanpak zoals verderop beschreven wordt. b. Gedragstherapie Zoals hoger vermeld (zie 5) zijn gedragstherapeutische methoden voor EF zonder veel theoretische fundering en eerder pragmatisch getest. De eerste duidelijke gevalsstudie in de tuur is deze van Gibbs (1965), die Wolpe’s nu klassieke principe van ‘reciproke inhibitie’ toepaste bij een 26-jarige gehuwde man die erg last had van blozen in gezelschap van anderen en vooral in zijn werksituatie. Hem werden assertieve responsen geïnstrueerd (via lenspel) die hij in concrete situaties van angst moest toepassen met de bedoeling (en ook werkelijk effect) dat de angst te zamen met het cundaire’ blozen zouden verminderen. Bij follow-up, zes maanden na de therapie (7 sessies in totaal), rapporteerde patiënt een verbetering van 70% in zijn blozen en 80% in zijn gevoelens (zelfvertrouwen) bij sociale contacten. Hoewel Gibbs het succes toeschrijft aan reciproke inhibitie – angst en assertief gedrag zijn incompatiebel – geeft hij toe
48 Dth I jaargang 6 februari 1986 dat de ‘warme, sympathiserende’ therapeutische relatie een belangrijk faciliterend element is. Een andere toepassing van reciproke inhibitie is de systematische desensitisering zoals aanbevolen door Bär en Kuypers (1973). Een toepassing van deze klassieke procedure (met angsthiërarchie, tie, confrontatie in verbeelding) is beschreven door de analytica berstadt-Freud (1974). Zij maakte ook gebruik van ningen en combineerde het geheel met analytische duidingen voorbeeld mogelijk verband tussen blozen en problemen rond sualiteit). De auteur besluit dat een combinatie van gedrags- en zichtgevende therapie goed mogelijk is. Het enige vergelijkend onderzoek over gedragstherapieën bij EF werd door Van Son (1978) beschreven. Van 14 cliënten met primaire klacht ‘blozen en angst voor blozen’ werden 7 behandeld met een ciale vaardigheidstherapie en 7 – na een wachtlijstperiode van 6 ken – met een combinatie van systematische desensitisatie en ant-control-procedure (een neutraal maar frequent gedrag wordt als bekrachtiger gekoppeld aan het minder frequent gedrag van ‘positief denken over zichzelf). Metingen op basis van zelfrapportage na handeling en bij follow-up (na een maand) toonde dat de sociale vaardigheidstraining effectiever was bij de vermindering van problemen en van (sociale) angst in het algemeen. Ten slotte zijn er enkele gevalsstudies over toepassing van back bij EF. Deze werkwijze steunt op de idee dat zogenoemde nome fysiologische verschijnselen zoals vasomotorische activiteit rect en willekeurig beïnvloedbaar kunnen zijn via een training bij de betrokkene informatie-feedback krijgt over het verloop van de betreffende fysiologische activiteit. Surwit e.a. (1976) suggereerde dat vasoconstrictie gemakkelijker te leren zou zijn dan vasodilatatie, en rapporteerde, echter zonder nadere details, dat ’twee patiënten met klachten van excessief blozen in dit laboratorium gezien werden en een aanzienlijke verbetering vertoonden na training in faciale constrictie’ (p. 247). Götestam e.a. (1976) beschreven twee N = l perimenten waarbij twee methoden toegepast werden: tioning en temperatuur-feedback. In de eerste methode werd de proefpersoon gevraagd zich een bepaalde angstige situatie in te den en zodra blozen optrad een ijs-kussentje tegen de wangen te den. Na een paar malen moest men pogen bij blozen het gevoel van koude op te roepen zonder gebruik te maken van het ijskussen. Bij de tweede methode werd getraind om, met behulp van feedback, de huidtemperatuur van de wangen te doen dalen. Een periment bij twee vrouwen met EF toonde al snel aan dat ratuur van de wangen slechts gering correleerde met het gevoel te
Erytrofobie 49 blozen. Wellicht verklaart dit het geringe effect van de cedure, terwijl counterconditioning duidelijk de neiging tot blozen deed verminderen. Een replicatie van het biofeedback-experiment bij een man met EF, nu ‘met meer gesofistikeerde meetapparatuur, bleek eveneens tot een mislukking te leiden (Rein e.a., 1985). c. Autogene training Alhoewel de EF zeer dikwijls een deelsymptoom is van een ernstige neurose, zo vermeldt Schultz (1952), toch is er een aantal gevallen waarin zich op een vrij primitieve manier de vasomotorische voeligheid samen met een algemene onzekerheid verenigen tot het symptoombeeld van EF. Autogene training kan bij deze patiënten ker aangeraden worden. Zo beschrijft Schultz een EF-patiënt die na vijf maanden training volkomen van het blozen verlost is. De patiënt vermeldt dat in omstandigheden waarin hij vroeger bloosde de bloedsaandrang door zijn onderbewuste in plaats van naar zijn hoofd naar zijn benen gestuurd wordt. Na twee jaar is de patiënt nog steeds klachtenvrij. Het afleiden van de storende bloedsaandrang naar de benen, als een soort ‘aarden’ van een kortgesloten functie, is een autosuggestie die ook dikwijls aangeraden wordt bij autogene training voor de warmte-opwellingen tijdens de menopauze. Janz (1979) beschrijft het gebruik van een relaxatiemethode (‘Funktionelle Entspannung’) bij een 30-jarige vrouw met EF. De relaxatie met sterke focus op chaamsbeleving werd gecombineerd met een inzichtgevende therapie. d. Paradoxale intentie In gevallen van anticipatie-angst is ‘paradoxale intentie’, de opdracht het symptoom bewust en gewild te produceren, een aangewezen cedure volgens Frank! (1960), die daarbij ook als indicatie de EF meldt. Eigenlijk was Salter (1952) de eerste om een dergelijke cedure toe te passen. Hij beschreef een geval van EF (case ro) bij, naast assertiviteitsopdrachten zoals hoger vermeld, de patiënt de instructie kreeg: ‘Ik wil je vragen met opzet het blozen te oefenen. Zet je zelf ertoe aan te blozen op elk moment; wanneer je alleen bent of in gezelschap van anderen’ (p. 106). Geïnspireerd door deze valsbeschrijving paste Gibbs (1980) paradoxale intentie toe bij een vrouw van 25 jaar die van kindsbeen af een probleem met blozen had. Ze vertoonde tussen vijf en tien ‘blushing attacks’ per week. Gibbs gaf haar dezelfde instructies als Salter maar spoorde de patiën-
50 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 te ertoe aan de instructies onmiddellijk ter plaatse op te volgen. Ze voelde zich wat verveeld met deze opdracht, maar al lachend stelde ze tot haar verbazing vast dat er geen blozen optrad. Er volgden nog drie therapiesessies waarin dezelfde aanpak onderlijnd werd. De matische verbetering’ na acht weken behandeling bleef bestendigd tot follow-up na 22 maanden: ze had dan nog slechts gemiddeld één kortstondige ‘bloosaanval’ per drie weken. Timms was blijkbaar niet op de hoogte van het feit dat ne (1978) al eerder dergelijk succes had geboekt. In dat geval werd patiënt een (25-jarige man) gevraagd niet meer te vechten tegen zijn blozen en situaties waarin hij bloosde niet meer te ontvluchten. durende één maand moest hij dagelijks gedurende driemaal tien nuten proberen zoveel mogelijk te blozen, zowel thuis voor de spiegel als in situaties waar hij normaal bloosde. Verder diende hij tijdens zijn wekelijks bezoek aan de therapeut verslag te doen van de taten van die week, en moest hij ook trachten te blozen tijdens de sessie. Vóór de therapie bloosde patiënt 30 maal per maand langer dan 10 minuten, en ongeveer 15 maal per dag trad licht blozen op. Na één maand therapie was het lichte blozen volledig verdwenen en trad het ernstiger blozen slechts driemaal op. In de follow-up tot 6 maanden na de behandeling bloosde patiënt nog slechts maximum tweemaal per maand. Patiënt stond aanvankelijk erg sceptisch tegenover het tisch advies, maar werkte toch goed mee. Tijdens de eerste week beerde hij eens meer dan één uur aan een stuk te blozen in de tuiging dat de paradoxale intentie niet zou werken; het lukte hem evenwel niet het blozen uit te lokken. Bovendien merkte hij op dat hoe meer hij trachtte te blozen, hoe kalmer hij werd. Dit gaf hem vertrouwen en motivatie om verder te doen en hielp hem het nisme van de paradoxale intentie te begrijpen: onvrijwillige reacties die hun oorsprong hebben in het autonoom zenuwstelsel kunnen niet intentioneel geïnduceerd worden. Boeringa (1983) ten slotte rapporteert ook een soortgelijke studie. Een 27-jarige man vertoonde opvallend blozen in tal van tuaties, maar meest uitgesproken op zijn werk. Een dracht tijdens de eerste therapie week toonde aan dat hij in die de I7 maal ernstig gebloosd had. Hij kreeg de opdracht thuis voor de spiegel het blozen te oefenen. De therapeut achtte dit een ge eerste stap om mislukking van de opdracht ‘in the real world’ te voorkomen. Toen snel bleek dat het blozen voor de spiegel niet lukte werd hem gevraagd, telkens hij op zijn werk het gevoel kreeg te gaan blozen, direct en zo nadrukkelijk mogelijk te blozen. Indien hij ‘per ongeluk’ reeds aan het blozen was moest hij pogen nog harder te blo-
Erytrofobie 51 zen. Patiënt merkte snel dat dit niet lukte en dat het blozen meer en meer verdween. Er werden nog enkele sessies gewijd aan zijn waardigheidsproblemen en na zeven weken therapie besloot patiënt te stoppen met de behandeling omdat hij zich als volkomen ‘genezen’ beschouwde: het blozen was volledig verdwenen en hij voelde zich veel zelfzekerder. Er had evenwel geen follow-up plaats. e. Hypnotherapie Lamontagne (1978) vermeldt een Italiaans artikel (Prevete, 1974) dat handelt over de succesvolle hypnotherapie van twee EF-patiënten in respectievelijk zeven en vijf sessies. Welsh (1978) stelt een EF-patiënt voor die door middel van nose geleerd werd haar blozen te controleren. Deze 27-jarige vrouw werd gedurende een zestal maanden wekelijks gezien door de therapeut. Nadien werd ze verwezen naar een assertiviteitstraining. Haar blozen bleef echter aanhouden. Patiënte kreeg dan vijf therapeutische sessies, parallel aan de assertiviteitstraining. Ze werd gevraagd te noteren hoeveel keer per dag ze haar gezicht voelde mer worden. In de week na het eerste interview bedroeg dit deld 6,4 maal per dag. In de eerste sessie werd ze vrij gemakkelijk in trance geïnduceerd. Er werd haar dan gevraagd te ervaren dat ze der een hete douche stond, waarop ze vrij snel de karakteristieke flushing vertoonde. Daarna diende ze een ‘koel’ bad te ervaren bij de roodheid verdween. In de drie volgende sessies werd de heid waarmee ze kon omslaan van het hitte-beeld naar het beeld opgedreven. Tegelijkertijd werden suggesties gegeven van trole over deze beelden en controle over de temperatuur van de huid. Reeds vanaf de tweede hypnotische sessie (na 3 weken) verminderde haar blozen spectaculair, en haar gedrag in de assertiviteitsgroep anderde evenzeer. Na 6 maanden bleef haar blozen beperkt tot middeld eenmaal ter dag. Nochtans plaatst Welsh zelf enige vraagtekens bij deze tie. In de eerste plaats waren er zekere, zowel impliciete als expliciete, verwachtingen dat deze patiënte ‘beter’ zou worden. De hypnotische behandeling kan dan gezien worden als een louter symbolisch ritueel waarin het voor deze patiënte mogelijk was haar symptomen op te geven. Andere rituelen (bijv. biofeedback, Gestalttherapie) zouden dan even effectief kunnen geweest zijn. Ten tweede werden er andere behandelingen toegepast tegelijkertijd met de hypnotherapie (de sertiviteitstraining in groep). De combinatie van deze therapieën kan de verandering uitgelokt hebben, eerder dan dat ze het gevolg is van de hypnotherapie alleen. Toch was het zo dat de verandering slechts optrad ná het starten van de hypnose.
52 Dth I jaargang 6 februari 1986 f Varia Ten slotte enkele signalementen van andere therapieën die teerd werden. Vaessen (1952) beschreef uitvoerig de behandeling van een 28-jarige man met EF die opgenomen was in een psychiatrisch ziekenhuis. In deze bijdrage benadrukt Vaessen enerzijds de analytische therapie en anderzijds de evolutie van de patiënt in de wegingstherapie. Kocourek e.a. (1959) beschrijven de toepassing van Frank’s therapie of Existenzanalyse bij een 26-jarige ingenieur wiens EF duid wordt als uitdrukking van een starre levenswijze waarbij zijn overdreven belangstelling voor zijn ‘uiterlijke’ verschijning een grote ‘innerlijke’ onzekerheid maskeerde. In Nederland kreeg een chirurgische ingreep voor hinderlijk blozen veel belangstelling via artikelen in het populaire blad ‘Story’ (o.a. voerig operatieverslag in het nummer van 12 februari 1982). De treffende ingreep is de thoracale sympathectomie die ook toegepast wordt voor overmatig transpireren (hyperhidrosis). Recent ven Julius en Van Mourik (1985) hun ervaring met dergelijke deling bij acht patiënten met hyperhidrosis waarvan vijf tevens den over excessief blozen. Volgens de auteurs ‘waren alle patiënten tevreden tot zeer tevreden over het operatieresultaat’. 7. Slotbeschouwing Hoewel de literatuurlijst het omgekeerde zou suggereren, stellen we vast dat de wetenschappelijke literatuur eerder weinig aandacht steedt aan het verschijnsel blozen. Enkel de psychoanalytici zijn er wat intensief theoretisch mee bezig geweest, maar zonder veel klank. Op het vlak van klinische beschrijving gaat het steeds om suïstiek en meestal slechts om enkele gevallen, met uitzondering van één rapport (Gerbaulet, 1972) over 30 patiënten, maar dat was een studie van klinische dossiers zonder controlegroep. Globaal kan men stellen dat erytrofobie thuishoort in de groep van sociale fobieën. De component sociale angst en het vicieuze-cirkeleffect van angst en bloosreactie lijken erop te wijzen dat deze elementen de langrijkste aangrijpingspunten zijn voor directieve behandeling (bijv. sociale vaardigheidstraining, eventueel gecombineerd met paradoxale intentie). Het aantal en zeker de kwaliteit van de publikaties over therapeutische aanpak van excessief blozen en erytrofobie is echter ronduit pover. Wellicht weerspiegelt dit een algemene houding over dit verschijnsel dat meestal gebagatelliseerd wordt. In dit ver-
Erytrofobie 53 band merkt Van Son (1978) op: ‘Opvallend overigens was het dat in de verhalen van de cliënten meermalen gemeld werd dat het bleem ‘blozen’ door hulpverleners – met name de huisarts – lijks serieus genomen werd. Er werd dan gedoeld op reakties als “kom, kom mevrouwtje, het staat u juist zo charmant” .. .’ (p.95). Blijkbaar krijgen de blozers de boodschap mee dat ze zouden moeten blozen om van al dat blozen zo’n probleem te maken! Referenties Bär, L. H. J. & B. R. M. Kuypers (1973), Behavior therapy in dermatological practice. British Journal of Dermatology, 33, 591-598. Benedek, T. (1925), Notes from the analysis of a case of erythrophobia. national Journal of Psychoanalysis. 6, 430-439. Bergler, E. (1944), A new approach to the therapy of erythrophobia. choanalytic Quarterly, 13, 43-59. Bergler, E. (1957), Further contributions to the problem of blushing. choanalytic Review, 44, 452-456. Bien, E. (1930), Die Angst var dem Erröten. Ferdinand Enke, Stuttgart. Boeringa, J. A. (1983), Blushing: a modified behavioral intervention using radoxical intention. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20, 441-444. Dosuzkov, T. (1965), Deux observations d’éreutophobie. L’Evolution trique, 32, 427-448. Dosuzkov, T. (1969), Quelques problèmes posés par l’éreutophobie. tion Psychiatrique, 34, 877-895. Feldman, S. S. (1922), Ueber Erröten. Internationale Zeitschrift für nalyse, 8, 14-34. Feldman, S. S. (1941), On blushing. Psychiatrie Quarterly, 15, 249-261. Feldman, S. S (1962), Blushing, fear of blushing and shame. Journal of the American Psychoanalytic Association, 10, 368-380. Fenichel, 0. (1945), The Psychoanalytic Theory of Neurosis. Norton, New York. Gerbaulet, L. (1972), Psychodynamische Faktoren bei der Erythrophobie. Zeitschriftfür Psychosomatische Medizin, 18, II6-130. Gersholowitz, P. (1978), A case of erythrophobia. South African Medica! Journal, 53, 880. Gibbs, D. N. (1965), Reciprocal inhibition therapy of a case of symptomatic erythema. Behaviour Research and Therapy, 2, 261-266. Götestam, K. G” L. Melin & B. Olsson (1976), Treatment of erythrophobia by cooling and temperature feedback (English abstract), Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 5, 153-159. Halberstadt-Freud, H. C. (1974), Een analytica als gedragstherapie. Inval, Tijdschrift voor Psychoanalytici, 1, 411-416. Hartland, J. (1971), Medica/ and Dental Hypnosis. Baillière, London. Hesnard, A. (1961), Les Phobies et la Névrose Phobique. Payot, Paris.
54 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 Hitschmann, E. (1943), Neurotic bashfulness in erythrophobia. Psychoanalytic Review, 30, 438-466. Janet, P. (1903), Les Obsessions et la Psychasthénie. Alcan, Paris. Janz, G. (1979), ‘In Flammen stehen’ – Ein Beitrag zum Verständnis der Erythrophobie. Praxis der Psychotherapie und Psychosomatik, 24, 231-236. Julius, A. J. & J. C. van Mourik (1985), Transaxillaire thoracale tomie ter behandeling van primaire hyperhidrosis en rubeosis. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 129, 1042- 1045. Kasahara, Y. & K. Sakamoto (1971), Ereuthophobia and allied conditions: a contribution toward the psychopathological and crosscultural study of a borderline state. In: S. Arieti (ed.), The World Biennial of Psychiatry and Psychotherapy, Vol. I. Basic Books, New York, pp. 292-311. Kocourek, K., E. Niebauer & P. Polak (1959), Ergebnisse der klinischen wendung der Logotherapie. In: V. E. Frank!, V. E. von Gebsattel & J. H. Schultz (eds.). Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie. Band 3. Urban & Schwarzenberg, München, pp. 737-784. Kuypers, B. R. M. & L. M. S. Bär (1972), De psycholoog binnen de logische kliniek. Werkwijze en behandelingsmogelijkheden. Nederlands schrift voor Geneeskunde, 116, 1268-1271. Lamontagne, Y. (1978), Treatment of erytrophobia by paradoxical intention. Journal of Nervous and Mental Disease, 166, 304-306. Miller, J. (1965), The psychology of blushing. International Journal of choanalysis, 46, 188-199. Mitchell, A. (1905), About Dreaming, Laughing and Blushing. William Green, Edinburgh & London. Mulley, G. P. (1978), Flushing. Journal of the Royal College of Physicians. 12, 359-364. Pitres, A. & E. Régis (1897), Obsession de la rougeur (ereuthophobia). ves de Neurologie, 3, !. Plesch, E. (1960), Rosacea and morbid reddening. Some psychoanalytic pects. Psychosomatic Medicine, 22, 377-390. Pohlen, M. (1970), Eine Errötungspsychose. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin, 16, 53-79. Prevete, A. (1974), (Two erythrophobia cases resolved respectively in 7 and 5 hypnotherapeutic sessions). Rivista Internazionale di Psicologia e lpnosi, 15, 399-403. Rein, J. G. (1984), Erythrophobia: Causes and treatment (English abstract). Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 13, 85-95. Rein, J. G” J. Giltvedt & K. G. Götestam (1985), Vasomotor feedback in the treatment of erythrophobia: An experimental casestudy. Behavioura/ neering (in press). Schultz, J. H. (1952), Das Autogene Training. Georg Thieme Verlag, gart. Sinclair, D. (1973), Motor nerves and reflexes. In: A. Jarrett (ed.), The sio/ogy and Pathophysiology of the skin. Volume 2. The Nerves and Blood Vessels. Academie Press, London. Son, M. J. M. van (!978), Sociale vaardigheidstherapie bij bloos-problemen
Erytrofobie 55 en slaapproblemen: effekt-onderzoek. In: M. J. M. van Son, Sociale digheidstherapie, Gedragstherapie en Sociaal Gedrag. Swets & Zeitlinger, Amsterdam (hoofdstuk VII). Stekel, W. (1924), Nervöse Angstzustände und ihre Bedeutung. Urban & Schwarzenberg, Berlin-Wien. Surwit, R. S., D. Shapiro & J. L. Feld (1976), Digital temperative tion and associated cardiovascular changes. Psychophysiology, 13, 242-248. Timms, N. N. (1980), Treatment of chronic blushing by paradoxical tion. Behavioural Psychotherapy, 8, 59-61. Vaessen, M. L. J. (1952), De behandeling van een lijder aan erythrophobie. Folia Psychiatrica, Neurologica et Neurochirurgica Neerlandica, 421-431. Weiss, E. (1933), A recovery from the fear of blushing. Psychoanalytic terly, 2, 309-314. Welsh, D. K. (1978), Hypnotic control of blushing: a casestudy. American Journal of Clinical Hypnosis, 20, 213-216.