214 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 Een voorbarig besluit. Over de risico’s van radicale oplossingen Kees Korrelboom Inleiding Ramsay (1979) geeft een overzicht van klachten die kunnen ontstaan ten gevolge van een speciaal soort traumatische ervaring, namelijk het overlijden van een dierbare. Rachman ( 1980) noemt het ken van dergelijke gebeurtenissen ‘emotional processing’. Beide auteurs beschrijven hoe zulke klachten binnen een paradigma verklaard en behandeld kunnen worden. De cliënt wordt geconfronteerd met de pijnlijke situaties, waardoor de bijbehorende emoties hoog oplopen en er via een (verondersteld) proces van tuatie afname van intensiteit van die emoties plaatsvindt. Gaat het bij Ramsay in eerste instantie om sterfgevallen, Rachman hanteert het veel ruimere begrip ‘emotionele gebeurtenissen’. Binnen dit laatste kader geven Hoogduin (1980) en Lange (1985) aan hoe, in een aantal gevallen, een (soms tijdelijk) herstel van het contact met degene door wie men verlaten is of die men verlaten heeft heilzaam kan werken. Hierbij lijkt het wel zeker dat naast habituatie ook dere processen een rol spelen. Lange & Kernkamp (1983) vergelijken gedragstherapeutische en directieve interventies bij de behandeling van pathologische rouw. Ook bij hen gaat het niet alleen om gevallen van overlijden. Andere traumatische ervaringen kunnen op vergelijkbare wijze worden handeld. Wanneer de betrokkene nog in leven is, valt het in de taxatie vaak moeilijk uit te maken of moet worden aangestuurd op afscheid men en afsluiten, of dat streven naar herstel van het contact het meest wenselijk is. Dit geldt te meer omdat ambivalente gevoelens hieromtrent bij de cliënt in deze zaken ‘normaal’ zijn. Sommige cliënten lijken zelf een duidelijke keuze te hebben maakt. Zij zeggen bijv.: ‘Ik wil die slet nooit meer zien’. Toch kan het zijn dat het hen niet lukt de relatie werkelijk af te sluiten. Andere cliënten lijken een herstel van het contact niet uit te sluiten. Zij me- DRS. c. w. KORRELBOOM (1951) is als psycholoog verbonden aan het Westhage in Den Haag. Werkadres: Verhulstplein 14, Den Haag. 070-469282.
De risico’s van radicale oplossingen 2 I 5 nen dat een goed gesprek met de voormalige partner rust en ding zal kunnen bieden. Toch stellen deze cliënten weinig pogingen in het werk om daadwerkelijk antwoord te krijgen op de vragen die zij nog wilden stellen. De vragen blijven in het hoofd rondspoken en rust en aanvaarding zijn ook voor deze cliënten niet zonder meer weggelegd. In dit artikel zal de behandeling worden beschreven van een 24- jarige onderwijzeres, die o.a. gebukt gaat onder een aantal werkte gebeurtenissen uit haar verleden. Tijdens de therapie zal ken dat een eerdere psychotherapie de verwerking van deze nissen vermoedelijk niet gemakkelijker heeft gemaakt. De taxatie Anne Deurlo (24 jaar) is onderwijzeres. Sinds 2 jaar woont ze samen met maatschappelijk werkster Crista (32 jaar). Na de telefonische aanmelding worden beiden uitgenodigd voor een eerste gesprek. De klachten betreffen Anne. Zij is gepreoccupeerd met gedachten rond haar vader. Ze droomt over hem. Op weg naar haar werk denkt ze hem op straat te zien lopen. De gedachten hebben alle een tende inhoud. Wanneer Anne in de buurt komt waar hij woont denkt zij bijv.: ‘Ik kan ook bij vader langsgaan”. Nee, dat wordt toch niets.” Was hij maar dood”. Zou ik op zijn begrafenis komen”.’ etc. Tijdens deze gedachtenreeks nemen agressieve gevoelens ten opzichte van haar vader toe. De laatste tijd is cliënte extra prikkelbaar. Ze raakt regelmatig in conflict met vrienden en kennissen, die het contact met haar dan ook beginnen te mijden. Volgens Anne komen de problemen voort uit het verleden. Toen zij negen jaar was scheidden haar ouders. Beiden hertrouwden later: vader met Lia, moeder met ‘oom Bob’. Anne en haar jongere broer bleven bij moeder en oom Bob. Zij zocht veel contact met haar vader. Lia zou dit echter belemmeren. Anne beschrijft haar vader als een zwakkeling, die zich door zijn vrouw de wet laat voorschrijven. Na enige jaren kreeg Anne moeilijkheden thuis. Ze liep weg en zocht onderdak bij vader en Lia. Dat werd echter geweigerd. Anne zou te veel spanningen tussen het echtpaar veroorzaken. Twee den later deed Anne een suïcidepoging. Zij was toen r 6 jaar. Er de een opname in een therapeutische gemeenschap, die ongeveer drie jaar zou duren*. * Precieze gegevens hierover zijn mij niet bekend. Uit het verhaal van cliënte wordt aannemelijk dat het in eerste instantie om een crisisinterventie ging en —+
216 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 Tijdens deze opname en ook daarna participeerde Anne in een breed scala aan psychotherapieën. Het resultaat hiervan was dat de relatie met haar moeder en oom Bob aanzienlijk verbeterde; voorts kwam ze tot de conclusie dat zij haar vader eigenlijk haatte vanwege diens zwakke opstelling ten opzichte van zijn vrouw. Daarvan was zij de dupe geworden. Deze conclusie deelde ze hem drie jaar geleden, op aandringen van een van haar therapeuten, per brief mee. Zij stelde daarin alle tacten met hem te verbreken. Haar vader schreef teleurgesteld terug dat hij zich bij haar besluit moest neerleggen. Sindsdien is er geen kel contact meer geweest; sindsdien bestaan ook de klachten voor zij nu behandeling zoekt. Crista werkte in het centrum waar Anne was opgenomen. Als hulpverleenster was zij bij de behandeling betrokken geweest. Haar mening is duidelijk. Anne lijdt aan onverwerkte haatgevoelens. Om echt los te kunnen komen van haar vader moet ze deze gevoelens doorleven. In diverse therapieën is dat al geprobeerd. Ook Crista zelf heeft zich niet onbetuigd gelaten in het uitlokken van haatgevoelens bij haar vriendin. De klachten verdwenen echter niet. Volgens Crista en Anne is er nu nog maar één weg open en dat is die van de naire confrontatie (vgl. Burger, 1978; Lange, 1983). Wanneer de rapeut voorzichtig informeert of ook nog aan andere mogelijkheden wordt gedacht, blijkt dit niet het geval. Vooral Crista is vastbesloten: het moet imaginaire confrontatie worden, anders waren ze er zelf wel uitgekomen. De behandeling De therapeut staat voor het probleem dat hij de moeilijkheden ders inschat dan cliënte en haar partner. Hij denkt dat er genoeg haatgevoelens doorleefd zijn, zonder dat dit tot veel resultaat heeft geleid. Zijn hypothese is, dat de zo openlijk beleden haatgevoelens emoties als verdriet en teleurstelling wellicht wat wegdrukken (vgl. Ramsay, 1979). Hoewel Burger (1978) stelt dat ook de wat, laten we zeggen, ‘vriendelijker’ emoties als ‘verdriet’, ‘verlangen’ en ’teleurstelling’ met re (imaginaire confrontatie) onderzocht en behandeld kunnen den, lijken andere methodes toch verkieslijker. Anne, zo lijkt het, is door eerdere therapeutische contacten op het —+ dat aansluitend een behandeling volgde waarvan het doel was haar weer naar huis te laten gaan.
De risico’s van radicale oplossingen 2 I 7 spoor van de haat gezet. Voorlopig lijkt het door haar, op gen van diverse hulpverleners, onder wie Crista, verbroken contact met haar vader de meest onverwerkte gebeurtenis die haar klachten kan verklaren. De therapeut besluit een strategie te volgen die zich op het rehabiliteren van de waarde van haar overige gevoelens voor haar vader richt. Brieven schrijven zou een goede mogelijkheid zijn (vgl. Hoogduin, 1980). Het motiveren zal een probleem zijn. Anne wil IC om haar keer te kunnen doorleven. Vorige behandelaars hebben steeds haar haatgevoelens centraal gesteld. Positieve punten van haar vader weet ze niet te noemen. Ook heeft ze al een brief geschreven: de brief waarin ze de relatie verbrak. Als eerste stap in het motiveringsproces wordt besloten om mee te gaan met de wens van Crista om nog niet bij de behandeling betrokken te worden. In de tweede sessie (met Anne alleen) uit de therapeut terloops wat aarzelingen en bedenkingen over de visie van cliënte. Ook wordt de zwakheid van vader voorzichtig betwijfeld. Dat hij al drie jaar niets meer van zich heeft laten horen, kan ook geduid worden als teken van daadkracht en standvastigheid. Tijdens de derde zitting blijkt dat Anne wel een aantal prettige herinneringen aan haar vader heeft. Dan kunnen behandelingsplan en rationale gegeven worden: De brief die Anne drie jaar geleden, op aandringen van een vorige peut, heeft verstuurd, is waarschijnlijk te vroeg geweest. Het ken van de relatie was een voorbarig besluit. Haar probleem treert immers dat ze nog steeds een bepaalde band met haar vader heeft. Die is drie jaar geleden niet echt verbroken. De vraag is hoe dat komt. Het valt verder op dat de onvrede ten opzichte van haar vader ondanks al het uiten en doorvoelen van agressie, niet is nomen. Volgens alle theorieën had dit wel moeten gebeuren. om het bij haar anders loopt, is niet duidelijk. Mogelijk heeft Anne zich onbewust ingehouden bij het doorleven van haar woede, om niet met haar vreselijke wrok, ook de (weinige) goede herinneringen over boord te gooien. Het behandelingsvoorstel is om haar besluit te verwegen. Daarbij kunnen haar agressieve gevoelens aan bod komen, bijvoorbeeld met IC (‘”.maar er zijn ook andere mogelijkheden … ‘). Om zich echter geheel aan haar kwaadheid te kunnen overgeven, zal ze eerst haar positieve herinneringen en gevoelens veilig moeten len. Anne kijkt alsof ze een dergelijke gang van zaken niet had wacht. Ze weet er echter ook niet veel tegenin te brengen en gaat, zij het wat aarzelend, akkoord met dit voorstel. Dit betekent onder dere dat ze voor de volgende keer haar positieve gevoelens en herin-
218 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 neringen in briefvorm aan haar vader zal beschrijven. Het is kelijk niet de bedoeling dat de brief in deze vorm verstuurd zal den (Lange, 1985). De vierde zitting is Anne in een slechte bui. Ze is aan de brief gonnen, maar heeft hem niet afgemaakt. Ze weet niet waarom. Ze zegt dat ze in een soortgelijke negatieve gedachtenspiraal kwam, als toen ze haar suïcidepogingen deed. Ze vindt het zwak van zichzelf dat ze heeft opgegeven. De therapeut zal haar ook wel een zwakkelinge vinden. In vorige therapieën deed ze het ook nooit goed genoeg. De reactie van de therapeut is vriendelijk. Het is goed dat ze gonnen is en het is ook goed dat ze gestopt is. Suïcide is immers den het kenmerk van een geslaagde therapie. Gedurende de rest van de zitting wordt besproken hoe cliënte het beste geholpen kan worden om haar moeilijke taak uit te voeren. Er worden geen huiswerkopdrachten gegeven. Anne wil eens rustig over een aantal zaken nadenken. De volgende (vijfde) zitting heeft ze dat gedaan. Ze voelt zich veel beter. Ze heeft gemerkt dat er meer positieve gevoelens ten aanzien van haar vader bestaan dan ze lange tijd heeft willen toegeven. Haar eerdere besluit ervaart ze inderdaad als voorbarig. De zesde zitting is de positieve brief inderdaad geschreven. Bij het schrijven ervaarde ze weinig emoties. Zij is blij dat ze het gedaan heeft. Anne vertelt ook dat Crista minder blij is met de gen. Deze beschouwt het bezig zijn met positieve gevoelens als weer) een vlucht voor de angstwekkende negatieve emoties. Anne zelf ervaart dat niet zo. Toch wil de therapeut de kritische opstelling van Crista niet zonder meer aan de kant schuiven. Haar visie kan de rapie voor fouten behoeden. Hij dringt erop aan dat Anne Crista zal vragen haar kritiek niet onder stoelen of banken te steken. Nu de positieve brief af is, komen de negatieve gevoelens aan bod. Anne wil in eerste instantie met brieven schrijven verder gaan, in plaats van met IC. Wanneer dat nodig mocht zijn, kan dat altijd nog daarna. Deze brief, die de volgende keer af is, geeft aanleiding tot enkele herinterpretaties met betrekking tot de rol die vader en dochter in de oude conflicten gespeeld hebben. De volgende stap is een samenvattende brief. Op grond van de overwegingen in de beide vorige brieven, zal Anne hierin een aantal conclusies trekken. Het versturen van de vorige brief zal betreurd worden. Ze zal schrijven dat de conclusies daarin voorbarig waren en op onvolledige gegevens berustten. De therapeut stelt dat het werk erop zit. Ze heeft nu alles voor
De risico’s van radicale oplossingen 219 zichzelf op een rijtje gezet en kan gefundeerde beslissingen nemen. Als ze dat zou willen kan ze nu ook besluiten haar vader nooit meer te willen zien. De bedoeling is dat deze derde brief ook verstuurd wordt. Anne zal rustig de tijd nemen en zelf aanvoelen wanneer het moment is komen om de brief te schrijven en te versturen. Inmiddels zijn de klachten aanzienlijk verminderd. Ze droomt nog zelden over haar vader. Ook ‘ziet’ ze hem niet meer op straat lopen. De volgende twee bijeenkomsten is de brief nog niet af. Anne is huiverig om haar vader weer te ontmoeten. Haar houding verandert. Ze zegt haar vader te missen. Ze wil hem graag weer zien, maar tegelijkertijd zegt ze van een ontmoeting niets te verwachten. Ook Crista denkt inmiddels dat een hereniging op haar plaats is. Zes maanden na de aanmelding, tijdens de elfde ting, vertelt Anne dat ze de brief heeft verstuurd, dat haar vader middellijk belde om een afspraak te maken en dat de ontmoeting ook al heeft plaatsgevonden. Voor Anne was die teleurstellend verlopen, dat wil zeggen dat ze haar vader weinig veranderd vond. Toch is ze tevreden dat het gebeurd is. Het contact is hersteld en ze zal zich bij neer moeten leggen dat ze niet meer dan een ‘verjaar- en gencontact’ met hem zal hebben. Enige tijd later is er weer een ontmoeting, die op vergelijkbare ze verloopt. Anne verwacht niet dat er veel meer uit zal groeien. Daarmee neemt ze genoegen. Met deze constatering wordt de behandeling na I 3 zittingen sloten. Bij follow-up na 20 maanden blijkt de situatie ongewijzigd wat vader en dochter betreft. De relatie met Crista is afgelopen. Met Anne gaat het goed. Discussie De belangrijkste moeilijkheid van de beschreven cliënte lijkt te zijn dat zij niet opgewassen bleek tegen de consequenties van het ren van een als therapeutisch bedoeld advies. Klaarblijkelijk was het haar indertijd niet mogelijk dit advies naast zich neer te leggen of er tegenin te gaan; waarschijnlijk was ze zich er ook niet bewust van dat het advies niet strookte met haar eigen behoeften. Toen Anne werd aangespoord de relatie met haar vader te ken, bleek zij hier niet gelukkiger van te worden. Integendeel, zij kreeg nog meer klachten. Om deze te overwinnen, wil cliënte een rapie die haar haatgevoelens intensiveert. Doorwerken van die lens zou haar moeten bevrijden van haar vader en van haar klachten.
220 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 De therapeut volgt deze ‘meer-van-hetzelfde’-strategie niet. Hij brengt Anne er daarentegen toe een omgekeerde strategie te volgen. In plaats van meer afstand te nemen, gaat ze meer toenadering ken. De manier waarop Anne hiertoe gebracht wordt, is indirect. Bij de motivering vallen de volgende stappen op: – Crista werd wel bij de taxatie betrokken, maar buiten de deling gelaten. Hoewel dit gebeurde in aansluiting op de wens van Crista en Anne, is het de vraag of deze stap aanbeveling verdient. Het voordeel was, dat binnen de sessies minder verzet tegen de recte strategie van de therapeut te verwachten was. Buiten de sessies was dat natuurlijk niet het geval. Dat bleek ook tijdens de ling. Deze keer liep het goed af, in de zin dat Crista ‘bijdraaide’. gelijk heeft de therapeutische interventie, gegeven via Anne, dat ta’s kritische opstelling de therapie voor fouten zou kunnen den, hiertoe bijgedragen. Zeker is dat niet. Wel lijkt het zeker dat sterker verzet van Crista problemen had kunnen geven voor het loop. Weliswaar was in het behandelingscontract opgenomen dat Crista weer mee zou komen, indien dat nodig zou zijn, maar het dient wellicht toch de voorkeur om partners van wie verzet kan den verwacht, vanaf het begin bij de behandeling te betrekken. – Bij Anne werd voorzichtig twijfel gezaaid over haar beoordeling van de situatie, terwijl tegelijkertijd aantrekkelijke alternatieve klaringen werden ‘klaargelegd’ (vgl. Korrelboom, 1984). Door haar eerdere besluit voorbarig te noemen, kreeg Anne in feite een keuze aangeboden tussen een harde, confronterende aanpak, die in haar val volgens ‘de theorie’ weinig kans van slagen had, en een ker methode, waarbij met een begrijpende therapeut de zaken nog eens op een rijtje werden gezet, voordat mogelijk ingrijpende des zouden worden toegepast. – Het schrijven van de positieve brief werd benoemd als kelijke voorwaarde voor het doorleven van haar haatgevoelens. – Haar eerdere besluit werd: ‘voorbarig’ genoemd, in plaats van ‘fout’. Het bovenstaande kan naar mijn idee gezien worden als een nier waarbij Anne in staat wordt gesteld, zonder gezichtsverlies en zonder druk van buiten af, haar eigen plan te volgen. Dat brengt ons op het punt van de verklaring. Hoe kunnen de klachten verminderd zijn? In DSM m-termen lijdt Anne o.i. aan een aanpassingsstoornis. Bij de diagnostische criteria van de aanpassingsstoornis vermeldt de DSM m onder o dat ‘Aangenomen wordt dat de aandoening zal verdwijnen als de stressfactor afneemt of dat een nieuw niveau wordt bereikt, als de stressfactor blijft bestaan’.
De risico’s van radicale oplossingen 221 Op extinctie gerichte methodes (Ramsay, 1979; Rachman, 1980) lijken vooral een nieuw aanpassingsniveau na te streven, terwijl venties die hereniging beogen, vooral de stressfactor zelf beïnvloeden. In de hier beschreven behandeling lijkt vooral het laatste gebeurd te zijn. Doordat het contact werd hersteld, nam de stressfactor af en konden de klachten verdwijnen. Toch kan ook in de therapie met Anne sprake zijn geweest van tinctie. Tussen de derde en vijfde zitting is er een langdurige stelling geweest aan het idee dat ze een voorbarig besluit had men en dat ze daarop terug zou moeten komen. De emoties liepen in deze fase hoog op, waarna er, na enige tijd, rust intrad. Dat het vooral om het besluit ging en niet in eerste instantie om allerlei ties rondom de persoon van haar vader, blijkt uit het betrekkelijk kalm verlopen van de ontmoetingen met hem. Bij dit alles moet bedacht worden dat er vermoedelijk nooit sprake is geweest van een, al dan niet voorbarig, besluit van Anne. Dat ne het contact met haar vader verbrak is het besluit geweest van een therapeut die, blijkbaar, de visie van een theorie even liet prevaleren boven de visie van de cliënt. Deze behandeling illustreert drie punten: Een therapie die cliënten harde oplossingen opdringt, geeft deze cliënten soms weinig vreugde. – Een therapie die aansluiting zoekt bij de cliënt geeft die soms wel. – Bij als traumatisch ervaren verlatingen kan het verstandig zijn de mogelijkheid te onderzoeken of het contact al of niet tijdelijk moet worden hersteld. Wanneer cliënten besloten hebben dat dat niet moet, terwijl hun klachten blijven voortbestaan, kan een zoek zoals hier beschreven werd evt. goede diensten bewijzen. Referenties American Psychiatrie Association (1980), Diagnostic and statistic manual of mental disorders (third edition). APA. Washington. Burger, A.W. (1978), Imaginaire confrontatie. In: J. W.G. Orlemans et al. (red.), Handboek voor gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C.A. L. (1980). De drie brieven. In: K. van der Velden (red.), rectieve therapie, 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Korrelboom, K. (1984), Vechten met de duivel. Directieve interventies bij de behandeling van een psychotische man. Kwartaalschrift voor directieve rapie en hypnose (4) 4, 298-308. Lange, A. (1983), Imaginaire confrontatie bij incestueuse verlangens. taalschrift voor directieve therapie en hypnose (3) 3, 244-253.
222 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 Lange, A. (1985), Gedragsverandering in gezinnen. Wolters-Noordhoff, ningen. Lange, A. &B. Kernkamp, (1983), Een vergelijking van gedragstherapeutische en directieve interventies bij de behandeling van pathologische rouw. taalschrift voor directieve therapie en hypnose (3) 4, 316-336. Rachman, S. (1980), Emotional Processing. Behavioral research & therapy. Vol. 18, 51-60. Ramsay, R. W. (1979), Rouwtherapie. In: J. W. G. Orlemans et al. (red.), Handboek voor gedragstherapie. Van Loghum 8laterus, Deventer.