56 Dth r jaargang 6 februari 1986 Een paradoxale benadering bij ambivalente cliënten Annette Wolke-Heffels & Jan PoeII l. Inleiding I. I. Ambivalentie Cliënten gaan in therapie, omdat ze last hebben van hun klachten of problemen. Hun wens om hier iets aan te veranderen wordt meestal openlijk aangegeven. Daarnaast vertonen cliënten soms enige ling om de adviezen van de therapeut uit te voeren. Diens pogingen om rechtstreeks in de richting van verandering te koersen worden neutraliseerd of leiden tot een toename van klachten. De weerstand tegen of angst voor verandering waarvan dan sprake is, wordt zelden rechtstreeks geuit, maar de therapeut kan het waarnemen aan de ze waarop de cliënten of de gezinsleden met hem omgaan. Wanneer cliënten met behulp van een therapeut wiIIen veranderen, zuIIen zij hem toestaan om initiatieven te nemen op het gebied van voorschriften (Van Dyck et al., 1980). Zij zijn bereid om een mentaire leraar/leerling-relatie aan te gaan (Haley, 1963). Cliënten met weerstand kunnen een complementaire relatie op twee manieren vermijden. (a) Zij kunnen de relatie symmetrisch houden door zich te ten tegen voorsteilen van de therapeut met betrekking tot afspraken, huiswerk, doelsteIIingen van de therapie, wijzen waarop het probleem geformuleerd wordt, etc. (b) Een andere mogelijkheid voor de cliënt om te ontkomen aan een complementaire relatie is om een metacomplementaire positie in te nemen (Haley, 1963). In dat geval is het verzet veel verhulder. De cliënt stelt zich dan zeer uitdrukkelijk op als iemand die zwak en machteloos is, en ontkent iedere verantwoordelijkheid voor zijn drag, dat hij ziet als voIIedig onwiIIekeurig. Op betrekkingsniveau maakt hij zo duidelijk dat de therapeut van hem niets kan ten en dat de therapeut het spel moet maken. De cliënt maakt spraken, maar ‘vergeet’ ze. Hij wil huiswerkopdrachten wel uitvoe- ANNETTE WOLKE-HEFFELS werkt als psychologe bij de afdeling psychotherapie van de RIAGG Breda. JAN POELL werkt als psycholoog bij de afdeling therapie en volwassenenzorg van de RIAGG Breda.
Paradoxale benadering 57 ren, maar ‘kan het onmogelijk’. Wanneer de therapeut deze finitie accepteert, evenals over het algemeen mensen in de omgeving van de cliënt al hebben gedaan, is verandering bijna onmogelijk worden. Wij willen hier overigens zeker niet zo ver gaan als Haley (1963), die alle symptomen ziet als een manier om het betrekkingsaspect van de relatie te controleren. Naar ons idee is het heel goed mogelijk dat een symptoom in stand gehouden wordt door heel andere factoren, zoals anticipatieangst of verkeerde oplossingsstrategieën. In een tal gevallen speelt het manipulatieve aspect echter zeker mede een rol. De cliënt zal dan niet meegaan met congruente pogingen van de therapeut om ervoor te zorgen dat hij wel enige controle krijgt over dit gedrag, maar zal het hardnekkig als ‘onwillekeurig’ blijven zien. ‘Openlijke’ en ‘verhulde’ manieren om zich te verzetten tegen de rapeut kunnen afwisselend voorkomen. Cliënten die hulp vragen aan de therapeut en zich tegelijkertijd verzetten tegen zijn op verandering gerichte interventies, noemen wij ambivalent. In de literatuur worden, afhankelijk van het der van de therapeut, verschillende verklaringen gegeven voor dit verzet van cliënten. ( 1) Van Dyck et al. ( 1980) stellen dat sommige cliënten er niet goed tegen kunnen om vanuit een complementaire relatie adviezen te krijgen. (2) Cliënten kunnen aan hun klachten een zekere winst ontlenen in de vorm van aandacht, een w Aa-uitkering etc. (3) De klachten kunnen een belangrijke functie hebben voor het systeem en zijn dan te beschouwen als een adaptatiestrategie lijk o.a. Van Dyck, 1980). In dat geval zal niet alleen de aangemelde cliënt, maar het hele systeem zich verzetten. Het zal duidelijk zijn dat het hierbij niet gaat om elkaar de categorieën. Bij sommige auteurs (Haley, 1963) staat de strijd over de relatiedefinitie wat meer op de voorgrond, bij anderen de angst voor verandering. Een functionele analyse van de klacht is in ieder geval noodzakelijk om te begrijpen waarom cliënten zich zetten tegen verandering waar ze om vragen. In dit artikel willen wij bespreken hoe de houding van de peut kan zijn, wanneer hij geconfronteerd wordt met een dergelijke ambivalentie. Hij kan noch de vraag om verandering, noch de stand hiertegen negeren, maar zal in zijn aanpak congruente en doxale elementen moeten combineren, zonder dat zijn interventies genstrijdig of verwarrend worden. Een paradoxale houding biedt de therapeut de mogelijkheid hiertoe. Voordat wij dit met enkele beelden illustreren lijkt het ons noodzakelijk een paradoxale houding
58 Dth r jaargang 6 februari 1986 wat nauwkeuriger te omschrijven, omdat in de literatuur nogal schillende accenten worden gelegd. 1.2. Een paradoxale houding Wanneer iemand in therapie gaat verwacht hij van de therapeut dat deze zijn visie geeft op het probleem en vervolgens opdrachten en viezen geeft die gericht zijn op verandering. Lange (1981) noemt als belangrijke a-specifieke factoren, die kenmerkend zijn voor goede therapeuten, het geven van hoop en het vertrouwen in eigen kunnen. Als de cliënt echter op de hierboven beschreven wijze duidelijk heeft gemaakt dat hij ambivalent staat ten opzichte van verandering en als uit de functionele analyse van de klachten blijkt dat hij hier een de’ reden voor heeft, kan de therapeut niet congruent vanuit een openlijk complementaire relatie streven naar verandering, maar zal hij dit op een indirecte judo-achtige wijze moeten doen. Een doxale of judo-achtige houding verwijst naar een strategie, waarbij men niet trekt aan de cliënt, maar zodanig meegaat met zijn schrijving van de situatie, dat zijn symptomatische houding niet meer aantrekkelijk is (zie Lange, 1976, en Boeckhorst, 1977).Wij zouden deze definitie wat nader willen preciseren door twee elementen te derscheiden die in een paradoxale houding in meer of mindere mate aanwezig kunnen zijn. Het eerste element verwijst vooral naar het trekkingsaspect, het tweede naar het inhoudsaspect van de relatie. (1) De therapeut neemt niet openlijk een complementaire positie in, maar stelt zich bescheiden en wat aarzelend op. Zijn adviezen en interventies geeft hij op een permissieve en indirecte wijze. (2) De therapeut beweegt zich schijnbaar in een richting, steld aan het doel. Hij lijkt meer te voelen voor niet-veranderen dan voor veranderen. Hij trekt niet aan de cliënt om zijn gedrag te deren, maar etiketteert het probleemgedrag positief en wijst op de varen van verandering. Evenmin probeert hij cognities te bestrijden, maar hij gaat mee met de visie van de cliënt, soms zelfs verder dan deze prettig vindt. In een paradoxale houding voldoet de therapeut dus niet aan de twee verwachtingen waarmee de cliënt begint aan de therapie: nl. dat de therapeut de leiding neemt en opdrachten geeft, en dat deze drachten gericht zijn op verandering. Door de hierboven geschetste bescheiden opstelling, indirecte en permissieve wijze van interveniëren en positief etiketteren, wordt de weerstand van cliënten omzeild. Soms wordt de weerstand niet omzeild maar juist opgeroepen in een paradoxale benadering, op zo’n manier dat dit verzet tegen de
Paradoxale benadering 59 therapeut leidt tot de gewenste verandering. Van der Velden et al. (1980) wijzen erop, dat niet alle positieve etiketten even nig zijn, en dat cliënten soms geprezen worden voor motieven die zij liever niet tot de hunne rekenen. Bij Selvini Palazzoli et al. (1979) zijn hier vele voorbeelden van te vinden. Naast dit gebruiken van de weerstand door overmatig positief te etiketteren, is er ook een mogelijkheid om weerstand te gebruiken door overmatig mee te gaan met de visie van de cliënt. Evers & ders (1982) beschrijven dit als ‘gigantische of logische extrapolatie’. Zij geven onder andere een voorbeeld van een man met een bie, die allerlei ziektes bij zichzelf constateert. De therapeut bespreekt met hem hoe hij een ‘expert’ kan worden op dit gebied. De methode vertoont enige overeenkomst met de humoristische variant van een ‘implosive desensitisation’ die Van Dyck (1980) beschrijft. Het schil is echter dat Van Dyck duidelijk maakt dat dit niet zijn visie is, terwijl bij de door Evers & Rijnders beschreven techniek de therapeut zijn visie ‘serieus’ presenteert en op deze wijze de cliënt prikkelt tot verzet. Ook Boeckhorst (1977) beschrijft een soortgelijke wijze van de cliënt ‘letterlijk’ nemen. Zo stelt hij bijvoorbeeld aan een echtpaar dat hun huwelijkssituatie als hopeloos beschrijft, voor, om op een constructieve wijze te praten over het verbreken van de relatie. Wanneer de therapeut op deze wijze verzet probeert uit te lokken, doet hij dat meestal vanuit een complementaire positie. Ons eerste kenmerk van een paradoxale houding is hier dus minder aan de orde. Het tweede kenmerk is echter zeer duidelijk aanwezig. Niet alleen wordt niet getrokken aan de cliënt in de richting van de gewenste verandering, hij wordt zelfs in de omgekeerde richting geduwd, bij de therapeut erop rekent dat de cliënt terugduwt. 2. Voorbeelden Aan de hand van de nu volgende voorbeelden willen wij illustreren hoe cliënten soms hun ambivalentie naar voren brengen en hoe de therapeut hierop kan reageren. Na lezing van de voorbeelden zal delijk zijn, dat zij niet werden gekozen vanwege het verbluffende sultaat van de behandeling of vanwege de originaliteit van de venties. Deze zijn zeker niet nieuw. Wel hopen wij duidelijk te maken hoe, binnen de paradoxale houding van de therapeut, soepele gangen naar paradoxale en congruente interventies en opdrachten mogelijk blijven.
60 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 2.I. Mevrouw Vogel en haar obsessionele gedachten Mevrouw Vogel (46 jaar) meldt zich aan met angsten en obsessionele gedachten. De klachten zijn zo’n 20 jaar geleden ontstaan, vlak na de geboorte van haar oudste zoon. Sindsdien zijn ze wel eens wat aan inhoud veranderd, maar het komt er altijd op neer dat ze deerd wordt door geluiden of gedrag van mensen uit de buurt. Vier keer verhuizen, behandeling bij verschillende therapeuten en 20 jaar medicijngebruik hebben niet geholpen. Zij meldt zich nu aan bij een nieuwe therapeut, omdat zij, erger dan ooit, geobsedeerd wordt door de gedachte dat kinderen voor haar deur spelen en lawaai maken of dat zullen gaan doen. Zij krijgt agressieve fantasieën over deze kinderen en vlucht het huis uit, bang dat zij die fantasieën zal gaan uitvoeren. Meneer Vogel heeft een uitgesproken opvatting over de plaats van de vrouw: die is thuis. Toen ze pas getrouwd waren, was hij vaak loers en achterdochtig als zijn, zeer aantrekkelijke, vrouw ergens leen naar toe ging. Hij begrijpt dat mevrouw het nu vanwege haar klachten af en toe thuis niet uithoudt, maar is zeer ontstemd wanneer ze zonder reden alleen of met vriendinnen weggaat. De laatste tijd is er een nieuwe klacht bijgekomen, waar met name meneer Vogel last van heeft: regelmatig heeft mevrouw ongecontroleerde stingen over minderheidsgroepen, bij voorkeur in gezelschap. Het echtpaar beweegt zich in keurige, gematigd progressieve kringen. ze uitbarstingen heeft zij altijd in aanwezigheid van haar man, die zich geneert voor dit gedrag. Wanneer hij probeert haar te kalmeren, inspireert haar dit tot nog gruwelijkere en obscenere uitspraken. vrouw is een levendige vrouw, die zich bloemrijk uitdrukt. Meneer is gesloten en gereserveerd. Hij heeft een belangrijke functie in het drijfsleven en maakt een gespannen, wat overwerkte indruk. Hij komt met tegenzin mee met zijn vrouw, die hij als zeer gestoord schouwt: ‘Net als haar vader’. Het echtpaar heeft drie kinderen van 20, 17 en 12 jaar. De ding tussen de echtgenoten lijkt niet erg goed: er is weliswaar zelden of nooit ruzie, maar er is ook weinig intimiteit en geen sexueel tact. Beiden maken zich hier niet zoveel zorgen over. Ze vinden de woede-uitbarstingen op dit moment het belangrijkste probleem, den om de eerste interventie daarop te richten. Ten aanzien van het contact met de therapeut geldt dat meneer zich, nog net niet openlijk, vijandig opstelt ten opzichte van de vrouwelijke therapeut, die hij verdenkt van feministische ideeën. Hij is het voortdurend met haar oneens, kan absoluut geen tijd vinden om mee te komen naar de behandeling en informeert of een psychia-
Paradoxale benadering 61 ter niet beter in staat zou zijn om de problemen van mevrouw te grijpen. Bij elke voorzichtige poging van de therapeute, om enig vraagteken te zetten bij de gestoordheid van zijn vrouw, komt hij met een nauwelijks te stuiten stroom van tegenargumenten. Mevrouw illustreert de uitleg van haar man door haar gedrag. wisselend barst zij los in verwarde betogen over vermeende ontrouw van haar man en uitingen van zelfverwijt, waarin ze haar gingen weer ontkent. Ze vertelt de therapeute dat een oplossing onmogelijk is en dat suïcide waarschijnlijk de enige uitweg is. door slaat zij ineens een conversatietoon aan van vrouwen onder kaar, complimenteert de verblufte therapeute met haar uiterlijk en manier van optreden en zegt dat ze net zoals zij zou willen worden. De therapeute besluit als eerste probleem de woede-uitbarstingen aan te pakken waaronder beiden zeggen het meest te lijden. Zij zegt mevrouw te zien als een zeer temperamentvolle vrouw, die is groeid in een gezin, waarin heftige emoties en conflicten vrijelijk geuit werden (‘een gekkenhuis’, vult haar man aan). De waarden, die neer vanuit zijn ouderlijk huis heeft meegekregen zijn juist sing en tact. Mevrouw voelt dan ook heel goed aan dat het uiten van woede en emoties tegen hem, problemen in hun relatie zou ken. Uit respect voor haar man en zijn waardenpatroon, ventileert mevrouw af en toe haar woede door te schelden op mensen die haar toch niet horen en die ze dus geen pijn kan doen. Waarom zij ling de laatste tijd zoveel vaker woedend en geëmotioneerd is dan de afgelopen jaren, is de therapeute niet duidelijk. Zij oppert een aantal mogelijkheden: Misschien zijn de kinderen wat lastig, zij hebben daar immers de leeftijd voor en meneer zou het ongetwijfeld heel moeilijk vinden als mevrouw tegen hen tekeer zou gaan. Mogelijk speelt ook een rol dat mevrouws ouders onlangs naar een bejaardenhuis zijn gaan en sindsdien nogal een beroep op haar doen. Misschien zijn er ook nog andere oorzaken (de mogelijkheid dat mevrouw kwaad is op haar man, houdt de therapeute voorlopig voor zichzelf). Het paar besluit dat de tweede mogelijkheid zeer plausibel is. De peute toont vervolgens een overmaat aan belangstelling en begrip voor meneers drukke werkkring en stelt dat zij graag bereid is om de volgende afspraak over een half jaar te maken, zodat meneer ruimte kan vinden in zijn agenda. Die ruimte blijkt er echter na twee weken ook te zijn. De volgende zitting blijkt dat het schelden op minderheidsgroepen niet meer is voorgekomen. Met behulp van congruente opdrachten leert het echtpaar hoe ze samen duidelijker grenzen kunnen trekken ten aanzien van de ouders van mevrouw. Het eerste symptoom van mevrouw, het geobsedeerd zijn door spe-
62 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 lende kinderen, wordt nu meer naar voren geschoven. De therapeute ondervraagt het echtpaar zorgvuldig en enigszins suggestief over wat er zou gebeuren wanneer het symptoom zou verdwijnen: ‘Zou U dan Uw eigen kinderen meer of minder vrijheid geven?’ ‘Zou U dan meer of minder activiteiten buitenshuis ondernemen?’ ‘Zou het niet lijk worden voor mijnheer als U vaker weg zou zijn?’ De conclusie volgt logisch uit dit gesprek: door zo bezig te zijn met de kinderen van anderen, kan mevrouw haar boosheid en verdriet over het maken van haar eigen kinderen afreageren en hun de ruimte laten die zij op deze leeftijd nodig hebben. Ook helpt het symptoom haar om er zonder schuldgevoel en zonder zich tegen haar man te verzetten, op uit te trekken en zich voor te bereiden op een levensfase zonder kinderen. Zonder klachten zou het leven voor mevrouw, maar vooral voor haar man en kinderen, veel moeilijker worden. Er zou meer zie zijn en meneer zou het erg moeilijk krijgen als zij ‘zo maar’ weg zou gaan. De obsessie is de prijs die mevrouw betaalt voor deze offeringsgezindheid ten aanzien van man en kinderen. Mevrouw vindt deze verklaring zeer treffend. Ze accepteert dat ze de klachten voorlopig moet houden, maar gaat ondertussen meer dernemen, los van het gezin. De therapeute wijst mevrouw op de varen van deze verandering, maar helpt haar ook met het aanleren van nieuw adequaat gedrag. Mevrouws klachten worden hand minder en pas nu komen er ook conflicten tussen het echtpaar naar voren. Mijnheer verwijt zijn vrouw dat ze zo vaak weg is en vrouw verwijt hem zijn gebrek aan seksuele belangstelling voor haar. Het is mogelijk om de problemen in de relatie openlijk te bespreken en congruente opdrachten te geven om conflicten en intimiteit meer toe te laten. Van tijd tot tijd is er een terugval waarin meneer of vrouw reageert met onwillekeurig gedrag of niet uitvoeren van drachten. De behandeling is nog niet afgesloten. Beschouwing Zowel meneer als mevrouw tonen nogal wat ambivalentie ten zien van verandering. Bij de taxatie van de problemen wordt lijk dat de klachten een functie hebben. Via haar obsessies kan vrouw af en toe buitenshuis iets ondernemen en zich onttrekken aan de strenge controle van haar man. Meneer hoeft niet zo bang te zijn voor wat zijn vrouw zonder hem doet, wanneer zij als patiënte zo duidelijk afhankelijk van hem is. Het echtpaar vermijdt zo ieder openlijk conflict. De woede-uitbarstingen van mevrouw geven haar de gelegenheid haar man te treffen zonder hiervoor verantwoordelijk te zijn. Waarschijnlijk speelt het feit, dat de kinderen groter worden
Paradoxale benadering 63 en het echtpaar een levensfase nadert waarin zij meer op elkaar gewezen zijn, een rol bij het verergeren van de problemen op dit ment. Dat er angst voor verandering is, volgt logisch uit het de. Zowel meneer als mevrouw hebben echter ook last van de ten. Hun ambivalentie tonen ze als volgt. Beiden vragen om hulp, maar doen dit op een nogal speciale manier. Meneer toont zijn stand vrij openlijk door het voortdurend met de therapeute oneens te zijn, haar te diskwalificeren en niet mee te willen komen voor de sprekken. Mevrouw stelt zich overdreven hulpeloos op als een tiënte die zelf geen enkele verantwoordelijkheid voor haar gedrag kan nemen. De therapeute daarentegen is fantastisch en moet dus maar zorgen dat zij beter wordt. Behalve dat ze op deze wijze haar man zowel gelijk (zij is gek) als ongelijk geeft (de therapeute is goed), stelt zij de therapeute voor de onmogelijke opgave om iemand te ren die niet veranderen kan. De therapeute neemt vanaf het begin van de behandeling een doxale houding aan door zich aarzelend, bescheiden en permissief op te stellen en door nogal wat bezwaren aan te dragen tegen ring. Hoewel zij een overmaat aan problemen ziet, gaat zij mee met het verzoek van het echtpaar om eerst een (in haar ogen) marginaal probleem te bespreken. Vervolgens etiketteert zij het probleemgedrag van mevrouw positief en plaatst het via dit etiket in een relationele context. Doordat haar gedrag positief is, niet alleen voor haarzelf, maar vooral voor haar man, kan mevrouw wat gemakkelijker de antwoordelijkheid voor dit gedrag nemen en het vervolgens opgeven. De therapeute laat het echtpaar zelf de keuze voor de juiste klaring’ van het symptoom, zodat de strategie die volgt uit de zen verklaring minder bestreden hoeft te worden. Ten slotte biedt zij meneer zoveel begrip aan voor zijn overvolle agenda, dat het trekkelijk wordt. Ook de obsessionele klachten worden in een positief kader plaatst, waarbij de therapeute de nadruk legt op mevrouw’s ringsgezindheid ten aanzien van haar man en kinderen, die zij des te meer bewondert, omdat zij dat zelf nooit zou kunnen opbrengen. Ten aanzien van zoveel schuldbewustzijn van de therapeute hoeft meneer zijn angst voor een slechte invloed op zijn vrouw niet vast te houden. Veel van de interventies, die gericht waren op verandering van cognities, werden verstopt in vragen: ‘Zou U meer of minder zorgen hebben over Uw kinderen wanneer de klachten zouden dwijnen?’ Tomm (1984) geeft voorbeelden van deze ‘embedded gestions’ die volgens hem veelal toegepast worden in het circulaire terview van Selvini Palazzoli et al. (1980).
64 Dth I jaargang 6 februari 1986 Hoewel de therapeute suggereert dat de symptomen nog lijk zijn en het echtpaar vraagt om ze voorlopig niet te bestrijden, verkent zij toch alvast met hen manieren om hetzelfde doel op een minder nadelige wijze te bereiken. Als mevrouw langzamerhand ternatief gedrag begint te vertonen, reageert meneer hier, zoals te wachten valt, negatief op. De conflicten die nu ontstaan zijn echter veel openlijker, waardoor er ruimte komt voor onderhandelingen en contracten. De therapeute handhaaft haar paradoxale houding. iswaar geeft ze op permissieve of indirecte wijze geformuleerde opdrachten, maar tegelijkertijd blijft ze waarschuwen voor te snelle verandering en blijft ze symptomatisch gedrag en conflictvermijding positief etiketteren. 2 .2. De heer Dassen en zijn pieptoon De heer Dassen meldt zich aan, omdat hij last heeft van oorsuizingen en een pieptoon in zijn oor. Hij wordt volledig geobsedeerd door ze klacht, die ruim een jaar bestaat en door de angst dat hij doof wordt. Hij heeft verschillende specialisten in allerlei academische kenhuizen bezocht. Hoewel er geen duidelijke lichamelijke oorzaak voor zijn klachten is gevonden, heeft men ook niet kunnen uitsluiten dat er lichamelijk iets aan de hand is. Als gevolg van zijn klachten functioneert de heer Dassen slecht in zijn baan (binnen het ven) en zijn er spanningen in zijn gezin, waar hij tot wanhoop van zijn vrouw voortdurend klaagt. Ondanks de druk die dit zaakt, vertelt mevrouw ook dat zij en haar man door deze problemen naar elkaar toegegroeid zijn. Haar man is meer thuis en er wordt meer gepraat. Vroeger was hij altijd met zijn werk of met muziek zig. De heer Dassen is fanatiek amateur-musicus. Een belangrijke den voor zijn ellende is dan ook dat hij, door zijn klacht, nauwelijks meer naar muziek kan luisteren. De heer Dassen vertelt dat hij erg precies en perfectionistisch is. Tijdens het gesprek accepteert hij moeilijk als de therapeute hem derbreekt door vragen te stellen. Hij wil het op zijn eigen, uitvoerige manier vertellen. Met name aan alle medische onderzoeken die hij heeft ondergaan, besteedt hij veel aandacht. Hoewel er tot nu toe niets gevonden is, blijft hij overtuigd van een fysieke oorzaak van zijn kwaal. Hij is wat beledigd door het voorstel van zijn huisarts om naar een psycholoog te gaan, maar heeft het toch gedaan ‘omdat ik hen wil laten zien dat ik alles heb geprobeerd’. Voor zijn aanmelding heeft hij een relaxatie-training gevolgd, zonder succes. Door te spannen werden de klachten erger. De therapeute merkt dat er naast de klachten nogal wat problemen zijn in de werksituatie en in zijn ge-
Paradoxale benadering 65 zin. Zij vraagt zich hardop af of de heer Dassen niet meer last zou krijgen van deze problemen wanneer hij minder in beslag genomen zou worden door zijn oorsuizingen. De heer Dassen neemt deze visie echter niet over: als de oorsuizingen zouden ophouden, zou alles gelost zijn. Somber verklaart de therapeute dat de heer Dassen gelijk heeft met zijn pessimisme ten aanzien van een behandeling door een choloog. Zo iemand zou misschien wel met een aantal andere dingen kunnen helpen, maar zij heeft geen verstand van oren. Aangezien lerlei specialisten er niet in geslaagd zijn om de heer Dassen van zijn klacht af te helpen, lijkt er niets anders over te blijven dan te leren met de klacht te leven. Mogelijk kan de therapeute hierbij helpen. Wanneer de heer Dassen dit accepteert, adviseert de therapeute hem om dagelijks een uur lang op een vaste tijd het piepen op te roepen, door naar muziek te luisteren en heel precies in kaart te brengen, bij welke instrumenten of op welke toonhoogte het piepen erger wordt. Op deze wijze zou hij op den duur een gewenningsprogramma nen opstellen. De klacht wordt hierna snel minder en de heer Dassen wordt depressief. De therapeute maakt haar excuses, omdat dit een duidelijk voorbeeld is hoe je iemand van de regen in de drup helpt. Meneer blijft nu thuis van zijn werk en benadrukt steeds dat er ‘iets’ gedaan moet worden door de therapeute. Met veel energie en oog voor details legt hij uit hoe ellendig hij zich voelt. Zijn vrouw beert hem zowel in als buiten de zitting steeds weer de zonnige ten van het leven voor te houden, waar meneer buitengewoon ber van wordt. De therapeute besteedt uitvoerig aandacht aan de positieve waarde van de depressie als middel om allerlei zaken te kunnen verwerken en zich te bezinnen. Vervolgens wordt dezelfde interventie, die werkte voor het piepen, namelijk het oproepen van de klachten, toegepast op de depressie. De heer Dassen trekt zich dagelijks een uur terug op zijn kamer op een vaste piekerstoel, concentreert zich op datgene wat hem zo drietig maakt en schrijft het op. Wanneer hij zich door de dag heen weer somber voelt, gaat hij opnieuw een half uur op de piekerstoel zitten. Mevrouw krijgt de opdracht om, als meneer tegen haar praat over zijn depressie, hem niet op te vrolijken maar te vragen om op zijn kamer te gaan zitten. Uit dit piekeruur komt nogal wat riaal dat op congruente wijze bewerkt kan worden. De heer Dassen leert om wat minder perfectionistisch te zijn in zijn werk en hobbies en minder dwingend in contacten met zijn echtgenote en collega’s. Het wordt minder nodig voor hem om zich terug te trekken op zijn piekerstoel. Een halfjaar na beëindiging van de therapie voelt de heer Dassen zich nog steeds redelijk.
66 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 Beschouwing Ook hier is duidelijk dat de heer Dassen niet alleen last, maar ook winst heeft van zijn symptomen. Hij kan zich zonder gezichtsverlies onttrekken aan zijn baan, waarin hij als gevolg van allerlei saties niet meer goed functioneerde. Hetzelfde geldt voor zijn teiten in de muziek. Langzamerhand is dit voor hem geen hobby meer, maar een terrein waarop hij eveneens geweldige prestaties moet leveren. Daarnaast leveren zijn klachten hem nogal wat aandacht op van zijn echtgenote. Het belang dat deze heeft bij de klachten van haar man is eveneens aanzienlijk. Haar bazige en autoritaire noot die gezien zijn drukke baan en intensieve hobby nooit tijd voor haar had, blijkt haar plotseling hard nodig te hebben. Ook zij staat daardoor ambivalent tegenover verandering. In het contact met de therapeute komt de weerstand van meneer op allerlei manieren naar voren. Hij definieert zijn probleem als medisch, zodat de therapeute er niets aan kan doen, diskwalificeert haar, verbetert haar rend, gaat niet in op vragen, voert het gesprek op zijn manier. De therapeute gaat hierin mee, stelt zich op als niet deskundig op het terrein van meneers klachten en geeft en passant op indirecte wijze wat meer informatie over wat ze wel zoal doet met mensen ‘maar dit is niet van enig nut voor meneer’. Het doel van de behandeling is dan ook niet verandering, maar acceptatie van de klachten. Zij neemt dus weer een paradoxale houding aan. Vanuit deze paradoxale ding kan de opdracht om de pieptoon op te roepen en te registreren, een opdracht met paradoxale en congruente elementen, voldoende gemotiveerd worden. Meneer vervangt de pieptoon door een meer psychologisch geformuleerd symptoom, dat ook aanzienlijke winst oplevert. De therapeute handhaaft haar paradoxale houding door zich schuldbewust te tonen en ook dit symptoom positief te ren. Mevrouw krijgt vervolgens een congruente opdracht en meneer opnieuw een gecombineerde opdracht. In de literatuur zijn den van een dergelijke combinatie van paradoxale en congruente terventies o.a. te vinden bij Hoogduin et al. (1977), Rijntjes (1982) en Lange (1983). Ook wanneer meer aan het einde van de behandeling met congruente interventies wordt gewerkt, blijft de houding van de therapeute paradoxaal. De interventies worden indirect en permissief gepresenteerd. De cliënt wordt gevraagd keuzes te maken tussen schillende interventies of details met betrekking tot de uitvoering van opdrachten, interventies worden verstopt in vragen, anekdotes of taforen, opdrachten worden gegeven en vervolgens uitgesteld. Lange (1981) beschrijft dergelijke interventies als judo-achtige technieken.
Paradoxale benadering 67 3. Discussie 3.1. De twee kenmerken van een paradoxale houding De in de voorbeelden gebruikte interventies zijn onder (enigszins) verschillende rubrieken in de literatuur terug te vinden; o.a. Indirecte motiveringstechnieken (Van der Velden & Van Dyck, 1979), achtige algemene en specifieke motiveringstechnieken (Lange, 1981), ‘embedded suggestions’ (Tomm, 1984), congruente metaforen (Van Dyck et al. 1980), gigantische extrapolatie (Evers & Rijnders 1982). Wij willen zeker geen nieuwe terminologie invoeren, maar wel ven hoe deze interventies aansluiten op de beide kenmerken van een paradoxale houding, die wij onderscheiden hebben. (1) Het niet openlijk innemen van een complementaire positie beurt voor een deel op non-verbale en paralinguïstische wijze. Verder is hierbij de manier waarop de interventies worden geformuleerd en gepresenteerd van belang: – De houding van de therapeut is bescheiden, vriendelijk en lend. – De therapeut formuleert permissief. – De therapeut geeft zijn visie of een opdracht min of meer ver- stopt in een metafoor, anekdote of in vragen. – De therapeut biedt de cliënt zoveel mogelijk keuzes aan tussen alternatieve interventies. Hij wisselt van gedachte over details van de interventie, over het tijdstip waarop de interventie moet worden gevoerd, etc. – De therapeut geeft opdrachten en trekt ze vervolgens weer in, omdat ze te zwaar zijn, of vereenvoudigt ze tot in het extreme bij protest. – De therapeut vraagt toestemming voor het geven van een ventie of geeft cliënten bedenktijd alvorens zij een opdracht ren en uitvoeren. (2) Uit de volgende interventies blijkt dat de therapeut niet openlijk streeft naar verandering: – De therapeut etiketteert het probleemgedrag zoveel mogelijk sitief. – De therapeut bestrijdt opvattingen van de cliënt, die verandering moeilijk maken niet, maar accepteert ze, bespreekt de consequenties of extrapoleert ze. – De therapeut wijst op de gevaren en nadelen van veranderen voor de cliënt zelf of voor belangrijke anderen.
68 Dth I jaargang 6 februari 1986 3.2. Aansluiten op de ambivalentie van cliënten In de literatuur wordt er regelmatig op gewezen dat een te te houding bij cliënten met weerstand weinig kans biedt op succes of zelfs leidt tot erger worden van de klachten (zie o.a. Lange, 1976, 1981 en 1985), Boeckhorst, 1977, Van Dyck et al., 1980). Over het risico van een paradoxale benadering wordt vaak wat luchtiger gedaan. Evers & Rijnders (1982) signaleren wel dat volgens ‘sommige collega’s’ een paradoxale benadering getuigt van weinig respect voor de cliënt, maar vinden een ‘empirisch’ antwoord hier op zijn plaats: ‘Cliënten blijken eenvoudigweg de behandeling niet te verbreken’ en verbeteren kennelijk wel gezien de vele succesvolle valsbeschrijvingen die de auteurs geven. De verklaring hiervoor ligt volgens hen enerzijds in de zorgvuldige wijze waarop de therapeut aansluit bij het referentiekader van de cliënt, zodat diens protest steeds een protest tegen zijn eigen visie is. Anderzijds wijzen zij op de heilzame werking van absurditeit. Ten slotte stellen zij dat cliënten met een symmetrisch interactiepatroon niet zo gemakkelijk het perk verlaten. Zeker na de successen van het Milanese team (Selvini Palazzoli et al.) (1979) lijkt positief etiketteren al of niet neerd met een paradoxale opdracht, een oplossing voor de meest gewikkelde problemen. Hun werkwijze wordt dan ook enthousiast nagevolgd. Lange (1985) is wat kritischer: hij waarschuwt dat peuten die niet profiteren van een dergelijk gigantisch ’therapist port system’ als de Milanese groep het risico lopen dat cliënten zich niet op een zinvolle wijze verzetten tegen deze interventie, maar hem naast zich neer leggen. Hij geeft een zeer bruikbare ‘permissieve’ riant. Wij zien met name risico’s bij een paradoxale benadering die inhoudt dat de therapeut overmatig positief labelt of meegaat met de visie van de cliënt. In dat geval is vooral ons tweede kenmerk van een paradoxale houding aan de orde: het niet openlijk streven naar verandering. Lange’s permissieve suggestie wordt niet vanuit een complementaire positie gegeven en voldoet dus ook aan ons eerste kenmerk. Het risico dat cliënten de paradoxale interventie van de therapeut noch bestrijden, noch accepteren, maar reageren met niet begrijpen, afhaken, boos worden etc. is hier minder aanwezig. Dit sico bestaat naar ons idee zeker bij ambivalente cliënten. In ling misschien tot de zeer rigide systemen die de Milanese groep schrijft, is bij hen de wens tot verandering evenzeer aanwezig als de weerstand of angst voor verandering. Negeren van deze wens en ledig paradoxaal meegaan met de weerstand kan op zijn best leiden tot naast zich neer leggen van de interventie en op zijn slechts tot beëindigen van de behandeling.
Paradoxale benadering 69 De door ons beschreven paradoxale houding bij ambivalente ten is dan ook vooral gericht op het omzeilen van weerstand. Is het de bedoeling van de therapeut dat de cliënt zich op zinvolle wijze verzet tegen zijn interventie, dan wordt meestal aandacht besteed aan een permissieve of indirecte wijze van presenteren. Deze milde vorm van paradoxaal optreden maakt een soepele overgang naar meer gruente interventies mogelijk. Een dergelijke combinatie van doxale en congruente elementen sluit onzes inziens goed aan bij de ambivalentie van de cliënten. 3.3. De combinatie van een paradoxale houding met paradoxale en congruente opdrachten Een paradoxale opdracht wordt gekarakteriseerd door het feit dat de cliënten – meestal tijdelijk – worden aangemoedigd om met het symptomatisch gedrag door te gaan (Lange, 1985). Lange wijst erop dat de indicaties voor een paradoxale opdracht niet dezelfde zijn als voor een paradoxale houding. Sommige paradoxale opdrachten den vanuit een congruente houding gegeven zoals de paradoxale tentie met ‘eerlijke uitleg’ van Frank!. Weerstand is een indicatie voor een paradoxale houding, maar kan een tegenindicatie zijn voor een paradoxale opdracht (Lange, 1985). Soms is het veranderen van cognities, zoals dat via een paradoxale houding mogelijk is, de om tot een gedragsverandering te komen. Het kan echter ook zijn dat er nog opdrachten nodig zijn. Uit de behandeling van de heer Dassen blijkt dat een paradoxale houding en de daarin de visie op het probleem een logisch vervolg kan krijgen in een doxale opdracht. De gepresenteerde visie is hier de motivering voor de opdracht. Uit de behandeling van het echtpaar Vogel blijkt dat een ale houding eveneens heel goed te combineren is met indirect of missief gegeven leeropdrachten. De therapeute gaf congruente drachten, waarbij zij de haalbaarheid en wenselijkheid van ring in twijfel bleef trekken. Vanuit een dergelijke opstelling is het mogelijk niet te trekken aan cliënten ondanks de op verandering richte leeropdrachten. Wanneer de opdrachten worden uitgevoerd is het uitstekend; zo niet, dan sluit dit aan bij de visie van de therapeut, die zich vervolgens zonodig nog paradoxaler op kan stellen. 4.4. Enkele slotopmerkingen Misschien ten overvloede willen wij er de nadruk op leggen, dat drag van cliënten ook weer niet te snel als weerstand moet worden
70 Dth l jaargang 6 februari 1986 gezien. Niet ieder protest van de cliënt betekent dat hij een strijd met de therapeut wil aangaan. Kritisch luisteren naar en dig corrigeren van de therapeut is uitermate verstandig. Evenmin is ieder symptoom van de cliënt bedoeld om anderen, waaronder de therapeut, naar zijn hand te zetten. Vaak willen cliënten maar al te graag van hun symptomen af, maar weten ze gewoon niet hoe ze dat moeten aanpakken. Het symptoom heeft dan niet of nauwelijks een functie. Ook als er wel sprake is van weerstand hoeft de therapeut daar niet noodzakelijk met een paradoxale houding op in te gaan. Lange (1981) geeft een voorbeeld, waarbij hij een scheldende, tierende man, die het absoluut niet met de behandeling eens is, op vooral te wijze tot medewerking beweegt. Overigens zijn er in zijn houding ook wel wat paradoxale elementen te ontdekken, en dit brengt ons tot slot tot de conclusie dat het moeilijk is om een strikte scheiding aan te brengen tussen een congruente en een paradoxale houding. Overigens denken wij dat het begrip weerstand dringend aan ziening toe is. Met name in de systeemtheoretische literatuur wordt zeer uiteenlopend gedrag van cliënten, zoals tegenspreken van de rapeut, niet uitvoeren van opdrachten, niet verbeteren, beschouwd als teken van weerstand. Als weerstand bovendien gezien wordt als eigenschap van de cliënt, bestaat het gevaar dat de therapeut altijd wel een excuus voor ontevredenheid van zijn cliënten kan vinden. Hoewel de term ‘weerbarstige cliënten’, die Lange (1985) hanteert, wat minder beladen is, blijft weerbarstigheid iets dat eigen is aan sommige cliënten. Bij gebrek aan beter blijven wij dus spreken over weerstand waarbij weerstand dan wel gezien wordt als reactie op drag van de therapeut en niet als intrinsieke eigenschap van de cliënt. Referenties Dyck, R. Van (1980), Modellen in de psychotherapie. In: K. van der Velden (red.) Directieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dyck, R. Van, K. van der Velden & 0. van der Hart (1980), Een indeling in directieve interventies. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Boeckhorst, F. & A. Smits, (1977), Misverstand over een paradoxale ring in psychotherapie. Tijdschrift voor psychotherapie, jaargang 3, nr. 4, 166-17}. Evers, R. & P. Rijnders (1982), Paradoxale benadering. Samsom, Alphen aan den Rijn. Haley, J. (1963), Strategies of Psychotherapy. Grune & Stratton, New York. Hoogduin, K” 0. van der Hart, R. van Dyck, L. Joele en K. van der Velden (1977), De interactionele behandeling van dwangmatig controleren. In: K.
Paradoxale benadering 71 van der Velden (red.), Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus, ter. Lange, A. (1976), Judo, oftewel het niet trekken aan cliënten. Tijdschrift voor psychotherapie, jaargang 2, nr. 5, 179-184. Lange, A. (1981), Het motiveren van cliënten in directieve (gezins)therapie. Dth 1 (1), 57-74. Lange, A. (1983), De combinatie van een paradoxale en congruente strategie. Dth 2 (3), 124-143. Lange, A. (1985), Paradoxale opdrachten. Dth 5 (2), 145-174. Rijntjes, E. (1982), De combinatie van paradoxale opdrachten en drachten bij de behandeling van kinderen. Dth 2 (2), 119-126. Selvini Palazzoli, M. (red). (1979), Paradox en tegenparadox. Samsam, hen aan den Rijn. Selvini Palazzoli, M., L. Boscolo, G. Cecchin & G. Prata (1980), zing Circularity, Neutrality. Family Process, Volume 19, nr. 1. Tomm, C. (1984), Ongepubliceerd paper. Tomm, C. (1984), One perspective on the Milan systemic approach. Part 1 and Part 11. For publication in the Journal of Marital and Family py, in april 1984. Velden, K. van der, 0. van der Hart & R. Van Dyck (1980), Positief ren. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum rus, Deventer.