100 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 De schrijfopdracht: van oud zeer naar nieuwe zin* Manfred van Doorn & Frieda Aelen 1. Inleiding Het schrijven als opdracht is een in de directieve therapie veelvuldig gehanteerde techniek (Lange & Van der Hart, 1979; Hoogduin, 198oa). Behalve directieve therapeuten maken ook andere ren gebruik van schrijfopdrachten. Zo vertelt Alice Miller (1983) over een kliniek voor levensmoeden, waarin patiënten in de vorm van een soort dagboek brieven schrijven aan de therapeuten, waaruit bij de sessies die met grote tussenpozen plaatsvinden – enkele problemen geslecteerd worden. In de Japanse ‘Morita-therapie’ (Thiel, 1982) wordt aan de opgenomen patiënt gevraagd iedere dag te schrijven over ‘alles wat hij doet, wat hij denkt en wat hem beweegt’. De rapeut leest het geschrevene, onderstreept woorden, en voorziet het van commentaar in de kantlijn. Het geschrevene wordt als indicatie beschouwd van een al dan niet toegenomen ‘juiste’ Morita-houding. Schrijven en therapie gaan dus regelmatig samen. Bij het ‘van je af schrijven’ lijkt een kathartisch effect op te treden en bovendien geeft het concrete produkt goede aangrijpingspunten voor retrospectie, het vergroten van zelfinzicht, het formuleren van veranderingsdoelen of het instellen van een afsluitingsritueel. Verder zijn er de evidente voordelen als tijdsbesparing en zelfwerkzaamheid (en daardoor minderde afhankelijkheid ten opzichte van de therapeut). In dit artikel zal gepoogd worden een overzicht te geven van de verschillende soorten schrijfopdrachten, en zal worden ingegaan op de vragen hoe en wanneer deze opdracht te geven is. Verder zal de nadruk liggen op een aspect dat naar onze mening meer aandacht verdient in de directieve therapie: het nastreven van een groter zicht. De verschillende schrijfopdrachten kunnen worden gerangschikt *Met dank aan Alfred Lange voor zijn adviezen bij het schrijven van dit kel. MANFRED VAN DOORN, psycholoog, is werkzaam in een groepspraktijk. Adres: Weteringschans 72, 1017 XR Amsterdam, tel. 020 – 271437. FRIEDA AELEN, psychologe, is werkzaam als opleidster en supervisor rapie in Nederland en Frankrijk.
De schrijfopdracht 101 naar het door de therapeut en cliënt beoogde resultaat. De volgorde waarin de drie soorten schrijfopdrachten die wij hier willen scheiden, behandeld worden, hangt samen met het tijdstip waarop de opdracht in de therapie wordt gegeven. De eerste categorie heeft als doel het relativeren van de tiek waarmee de cliënt worstelt. De therapeut verzoekt de cliënt nog meer energie te steken in het zich bezig houden met zijn tiek om – uiteindelijk – het tegenovergestelde, het loslaten van de problematiek, te bereiken, of hij geeft een direct relativerende dracht, zoals het schrijven van ‘een recept’ (De Roeck, 1981). De tweede categorie schrijfopdrachten, die in dit artikel de meeste aandacht zal krijgen, heeft als doel het herkennen en verwerken van dieper liggende (oorzaken van de bestaande) problematiek van de cliënt. Tijdens de zittingen worden terugkerende thema’s of rijke gebeurtenissen uit het geschrevene gelicht en besproken. Deze techniek heeft met de psycho-dynamische therapievormen gemeen, dat gestreefd wordt naar inzicht in de verbanden tussen ervaringen uit het verleden en het huidige problematische gedrag. Bij de ve therapie blijft de therapeut echter actief opdrachten geven, ketteren en veranderingsmogelijkheden aangeven. In deze context verstaan we onder inzicht dan ook een nieuwe set cognities, een ceptabele rationale die de benodigde verandering mogelijk helpt ken. De derde categorie heeft als doel het afronden van problematiek. Lange & Van der Hart (1979) beschrijven in dit verband de door binstein ontworpen ‘doorgaande brief, waarin de cliënt dagelijks schrijft, meestal ter afronding van zijn of haar rouw. Hoogduin (198oa) beschrijft een variant, die volgens hem vooral werkzaam is bij het verwerken van gebeurtenissen die in het nabije verleden ben plaatsgevonden: ‘de drie brieven’. Hierbij wordt de cliënt seerd een ‘rotte-visbrief, een lieve/verdrietige brief, en een waardige brief te schrijven aan de hoofdpersoon/instantie in een voor de cliënt traumatisch verlopen gebeurtenis. 2. Algemene aanwijzingen Er zijn een aantal algemene aanwijzingen te geven die het werken met de schrijfopdracht tot een effectief procesmatig ritueel maken (een deel van deze aanwijzingen is ontleend aan Van der Hart, r978). De auteurs houden zichzelf en de cliënten aan de volgende – De cliënt kiest een vaste plek uit, waar zij of hij ongestoord kan werken (telefoonstekker eruit, huisgenoten verwittigen).
I02 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 – De cliënt schrijft op vaste tijden (niet vlak voor het slapen gaan en bijv. niet in het weekend). – De cliënt schrijft gedurende een vaste tijdsspanne, meestal een uur. Na het verstrijken van de voorgenomen schrijftijd (bijv. als de eierwekker afloopt), wordt de zin afgemaakt en het schrift gesloten (niet eerder en niet later). Er wordt (indien zinvol) afgesproken, dat voor verschillende ma’s, perioden of personen verschillende schriften gebruikt worden. Vaak kan het nuttig zijn om de cliënt later in de therapie het vene op thema’s te laten ordenen en eventueel per thema te ken hoe ver de verwerking ervan gevorderd is. – Er wordt besproken wie, buiten de therapeut, het geschrevene leest en hoe deze erop zal reageren. De partner is een zeer goede vanger van hetgeen de cliënt schrijft. In diens steunende rol kan deze door de therapeut met complimenten gestimuleerd worden. Het is niet de bedoeling, dat de partner zich ’therapeutisch’ sturend met het schrijven van de cliënt bemoeit. – De cliënt blijft schrijven. Als het schrijven over een bepaald derwerp stokt, wordt de cliënt aangeraden over te gaan op nu’ belevingen als: ‘Ik zit hier te vechten voor een herinnering aan jou, maar het lukt niet, er komt niets op. Alsof ik nooit meer aan je mag denken, niets meer van je mag weten’. – Er wordt geen cijfer voor taal of stijl gegeven (laat je niet den door een d of een t). – De therapeut leest, onderstreept en becommentarieert het schrevene en stuurt op die manier in de richting van bijv. een ‘juiste Ellis-houding’ (vgl. de Morita-therapie in de inleiding). Als ring hierop zien we het geval, waarin een uitgebreide schrijfopdracht als zware last, ter relativering, wordt gegeven (Lange, 1977b; Van Dyck, 1977). Om te voorkomen dat het lezen voor de therapeut een zware last wordt, kondigt deze in zulke gevallen aan dat hij het schrevene niet, of slechts beperkt, zal lezen. Vanzelfsprekend leest de therapeut het geschrevene alleen als de cliënt hiermee instemt. Het biedt voordelen als de therapeut het laatst geschrevene voor de ting ontvangt en kan lezen. Als motivering voor het schrijven op vaste tijden en met een vaste duur, kan de cliënt gezegd worden dat het schrijven tijdens lende gemoedstoestanden juist erg belangrijk is om aan het werp waar hij over schrijft de juiste proporties te geven. Zo kan het tijdens een vrolijke bui schrijven over een verlies, maken dat lang vergeten positieve aspecten of plezierige herinneringen naar boven komen. Het zich moeten concentreren op het verlies, als men lijk uitgeschreven is. geeft de ervaring dat men werkelijk verlangt
De schrijfopdracht 103 naar een andere activiteit. Dit verlangen relativeert het gevoel geheel beheerst worden door pijnlijke ervaringen. Een ander voordeel van het schrijven op een vaste tijd en plek is, dat de cliënt ervaart dat de emoties gemakkelijk te bereiken zijn, en dat de stroom van emoties ook weer afgesloten kan worden, een belangrijke ervaring van trole. Op deze wijze kan de angst voor het meegesleurd worden door een chaos van emoties verminderen en kan de cliënt leren zijn schillende belevingen bijna methodisch te onderzoeken. 3. I. Relativeren Deze eerste categorie omvat de schrijfopdrachten waarmee de peut beoogt het door de cliënt gepresenteerde probleem in een lijker perspectief te plaatsen. Dit kan gebeuren bij behandeling van problemen die door de cliënt worden ‘opgeblazen’. De therapeut neemt een judo-achtige houding aan (vgl. Lange, l977a) en vraagt de cliënt zich intensiever met zijn problemen bezig te houden en hier zeer uitgebreid (bijv. drie keer een uur per dag) over te schrijven. Hierdoor krijgt de opdracht het karakter van een zware last. kelijk van de wijze waarop de cliënt met de opdracht omgaat, kan de therapeut ingaan op eventueel naar voren komende problematiek of de cliënt uiteindelijk gelijk geven dat het misschien toch wel meevalt. Eigenlijk kan de therapeut dus pas achteraf vaststellen of de dracht (die qua karakter tussen zware last en symptoomvoorschrijven ligt) paradoxaal (de attitude t.o.v. het probleem is veranderd) of gruent (het probleemoplossend gedrag is toegenomen) heeft gewerkt (Van Dyck, 1977). Een tweede mogelijkheid bij de relativerende schrijfopdracht is het gebruik maken van humor en overdrijving (zie ook Van Dyck, 1980). Ter illustratie van deze techniek zal hieronder een korte beschrijving worden gegeven. De in de therapie gebruikte opdracht is ontleend aan het boek van De Roeck (1981). Ab is 42 als hij zijn beroep van graficus nog maar gedeeltelijk kan uitoefenen vanwege zware hoofdpijnaanvallen die hem soms dagen vellen. Na vijf zittingen, verspreid over twee maanden, heeft Ab zijn hoofdpijn m.b.v. een aantal congruente technieken teruggedrongen van gemiddeld twee dagen per week tot twee uur per week. Het bleem is, dat hij zich ook tien keer zo rot is gaan voelen, ‘en zo ward als spaghetti’. De verwarring wordt nog gecompleteerd met wanhoop, nadat Ab door onachtzaamheid een belangrijk werkstuk heeft verminkt tot een lachwekkend vod. Na een periode van teloos doormodderen op zoek naar de bron van Abs zelfdestructie beslist de therapeut, daar er sprake is van hardnekkig ‘onvrijwillig’ gedrag, alsnog van strategie te veranderen: van congruent naar doxaal.
104 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 Aan de nog immer sombere en verwarde Ab zegt hij, dat deze toch eigenlijk een onmiskenbaar talent heeft voor het creëren van voor hemzelf onaangename situaties en hij geeft Ab de opdracht een ceptenboek te schrijven met als titel ‘Hoe je je zo snel mogelijk goed rot kunt voelen’. IJverig gaat Ab aan de slag. Na twee weken komt hij met zijn zelfontworpen adviezen en leest ze op verzoek voor aan de therapeut. Het geheel blijkt geschreven in een Woody ge stijl. Als Ab dit op serieuze toon voorleest aan de therapeut, kan deze halverwege de voordracht zijn lachen niet meer houden en er ook niet meer mee ophouden. Ab, verbaasd, leest nog een stukje door, totdat ook hij begint te lachen. Als het plezier bedaard is, telt Ab, dat hij hier onbewust al jaren op moet hebben gewacht. Veel gebeurtenissen van de afgelopen tijd komen in een vrolijker daglicht te staan en Ab besluit het verminkte werkstuk in te lijsten. Na totaal vijftien zittingen wordt de therapie afgesloten. Tijdens de follow-up na een jaar vertelt Ab, dat hij zijn gevoel voor humor heeft neerd met zijn grafische vaardigheden. Hij maakt nu striptekeningen. Zijn getob over zijn nog sporadisch optredende hoofdpijn beschrijft hij als ‘een goed gevoel voor tumor’. Het effect van de relativerende schrijfopdracht hing in dit geval nauw samen met de al dan niet bewuste vaardigheid van de cliënt om gebeurtenissen een komische wending te geven. Deze vaardigheid of bereidheid moet aanwezig zijn, wil deze vorm van relativeren kans op succes hebben. 3.2. Het herkennen De indicaties voor de tweede categorie schrijfopdrachten zijn niet scherp aan te geven. Het gaat vaak om vrij vage klachten, die zich langer voordoen en geen duidelijk beginpunt laten zien. Ook zijn vaak de therapievragen algemener, in de trant van: ‘ik heb het voel, dat ik mezelf niet ben’ of ‘ik kan geen emoties beleven, maar wil dat graag’ of ‘ik heb geen grip op mijn leven’. De taxatie duurt dan ook vaak iets langer en vooralsnog lijkt het moeilijker om tot duidelijke werkpunten te komen zonder in vlakkige waarheden te vervallen als: assertiever worden, sterker den of meer jezelf leren zijn. De auteurs kiezen in deze gevallen dan ook bij de taxatie voor het afnemen van een uitgebreide anamnese. Als de therapeut meent, op grond van het levensverhaal. dat er vroegere, bepalende ringen zijn die zeer belemmerend hebben gewerkt op een gezonde ontwikkeling (en dat in feite nog doen), dan kan hij met de cliënt tot een globaal behandelingscontract komen in de trant van: ‘door mid-
De schrijfopdracht 105 del van schrijven onderzoeken waar de wortels liggen van het huidige onbehagen’ of ‘door middel van schrijven onderzoeken wat de langrijke thema’s in mijn leven tot nu toe zijn’. Het onderzoeken en het herkennen heeft als doel, dat de cliënt zich een adequater toire van bewuste cognities en emoties eigen maakt. Vanuit ander perspectief zou men kunnen zeggen, dat de cliënt vrijer kan worden, als hij weet wat hem beperkt heeft. De inhoud van deze schrijfopdracht is in eerste instantie rend en wordt daarna vaak toegespitst op speciale thema’s. Een plorerende opdracht kan zijn, het schrijven van een uitgebreide grafie. Op grond van dit werk kan de therapeut met de cliënt op zoek gaan naar terugkerende thema’s en met de hierover verkregen ten kan de cliënt vaak tot nieuwe, concrete veranderingsdoelen men, die werkpunten kunnen worden in een bijgesteld contract. Deze gang van zaken willen we toelichten aan de hand van het onderstaande voorbeeld. Robert, een 35-jarige man, meldde zich aan voor therapie met de klacht, dat hij zijn leven niet aankon en zich zo diep in de put voelde zitten, dat hij soms overwoog een einde aan zijn leven te maken. recte aanleiding voor zijn aanmelding was, dat hij twee maanden leden ontslag had genomen uit een voor hem onhoudbare tie waarin hij als verpleegkundige had gewerkt. ‘Maar eigenlijk voel ik me mijn hele leven al ongelukkig’, voegde hij er verdrietig aan toe. Hij had een half jaar groepstherapie gevolgd. Deze had hij een maand geleden afgebroken, ‘omdat ook hier mensen in de groep en vooral de therapeut genadeloos op me inhakten’. Met zijn kromme rug, hangende schouders, vermoeide gelaatsuitdrukking en klagend stemgeluid, deed Robert denken aan een geslagen hond. Zijn sentatie had iets verontschuldigends en overgevoeligs. Uit de nese bleek, dat hij twee zusters had, waarmee hij af en toe contact had, ‘meestal als ze geld van me willen lenen’. Het contact met zijn moeder was minder dan jaarlijks en na elk contact met haar had hij het gevoel, dat hij diep door haar was gekwetst. Zijn vader bleek van zijn moeder te zijn weggegaan toen hij zes jaar was en de zusjes vier en twee jaar. Daarna had hij zijn vader niet meer gezien. Op de gen die hij over zijn vader had gesteld, kreeg hij van zijn moeder of haar ouders altijd als antwoord: ‘Joh, wees maar blij, dat die weg is, want het was een nietsnut’. Op doorvragen van de therapeut gaf bert toe, dat dit geen prettige herinnering was, anderzijds had hij zich, naar zijn eigen zeggen, daar al lang geleden bij neergelegd. Bij het plannen van de therapie werd de mogelijkheid van een handeling in het hier-en-nu door middel van een dagprogramma, hogen van de sociale activiteiten en assertiviteitstraining wel overwo-
106 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 gen, maar in eerste instantie niet uitgevoerd. Er was bij Robert ke van een onwillekeurige tendens zich ongelukkig en verstoten te voelen, die een congruente hier-en-nu-aanpak zou kunnen doen len. Bovendien had Robert een paar jaar geleden zonder succes aan een intensieve assertiviteitstraining meegedaan. Besloten werd hem een uitgebreide schrijfopdracht te geven: ‘schrijven over je leven tot nu toe en onder meer aandacht besteden aan die gebeurtenissen, waarvan jij de indruk hebt dat ze belangrijke invloed op jouw loop hebben gehad’. Een van de thema’s, die al binnen drie weken werken aan deze grafische schrijfopdracht naar voren kwam, was het ontmoeten van situaties of vriendschappen, waarin Robert erg veel van zich zelf gaf, maar waarin hij zich toch dermate ongelukkig voelde worden, dat hij zich wel gedwongen voelde zich hieruit terug te trekken. Op tisch niveau bleek zijn taalgebruik doorspekt te zijn met gen van onmacht: ‘mijn moeder maakte me klein’, ‘mijn baas deed me wanhopen’ (i.p.v. ‘als mijn baas zo deed, voelde ik me wanhopig’) en: ‘ik kan niet voor me zelf opkomen’. De therapeut besloot in ste instantie alleen op de thema’s in te gaan, omdat vragen of kingen over het taalgebruik in de beginfase van de schrijfopdracht fnuikend kunnen zijn voor de spontane stroom van gedachten en emoties die de cliënt aan het papier toevertrouwt. Wel werd het gebruik ‘covert gemodeld’, bijv. door specificaties te vragen als: ‘in wat voor situaties vind je het moeilijk om voor jezelf op te komen?’ De therapeut vroeg hem daarop aansluitend, alle gebeurtenissen aan te strepen waarin hij zich actief had teruggetrokken. Deze ‘post hoc registratie’ maakte dat hij zich voor het eerst afvroeg wat zijn gen aandeel was bij deze herhaalde teleurstellingen. Het viel hem op, hoe vaak hij zich in rotsituaties gemanoeuvreerd had, er te lang in was gebleven en uiteindelijk steeds met een gevoel van afschuw en de gedachte ‘dit zou niemand kunnen uithouden’, was vertrokken. De hypothese ontstond dat dit gedrag gebaseerd was op een onbewuste identificatie met, of (om in de terminologie van Boszormenyi-Nagy (1973) te spreken) een ‘onzichtbare loyaliteit’ aan, de vertrokken vader. Op grond van deze overweging werd Robert gevraagd re verhalen te schrijven, waarin hij fantaseerde hoe zijn vader tot zijn vertrek uit het gezin was gekomen. Elk verhaal zou vanuit een ander perspectief worden geschreven, één vanuit dat van zijn moeder, één vanuit dat van zijn vader, één vanuit zijn eigen perspectief en tueel één vanuit dat van een objectieve buitenstaander. Robert voerde deze opdracht uit en vertelde daarbij veel gehuild te hebben. Bij het schrijven was hem zelf de gelijkenis tussen het haal vanuit het perspectief van zijn vader en de thematiek van zijn eigen levensverhaal opgevallen.
De schrijfopdracht 107 Dit was één van de belangrijkste gebeurtenissen in de therapie. Het schrijven werd daarna gericht aan zijn ouders om hen (en daarmee zichzelf) te overtuigen, dat hij zich al die tijd opgezadeld gevoeld had met het vertrek van zijn vader. ‘Eigenlijk ben ik mijn hele leven bezig geweest het vertrek van mijn vader goed te praten. Steeds opnieuw probeerde ik te bewijzen dat er situaties bestaan, waarin je niets ders kan doen dan weglopen en nooit meer terugkomen’, schreef hij in die tijd. Op dit inzicht volgde het doorwerken van het verlies van zijn vader. Hij ging uiteindelijk gericht aan zijn vader schrijven en werkte gevoelens uit die hij nooit eerder bewust had beleefd: woede op zijn vader over het in de steek laten, verdriet om het gemiste tact, schaamte over het niet de moeite waard zijn om door de vader te worden opgezocht en eenzaamheid als zoon die op een verdwenen vader lijkt. Tenslotte besloot hij het geschrevene – als onderdeel van een afsluitingsritueel – aan zijn inmiddels getraceerde vader op te ren. Tevens regelde hij een ontmoeting, die door de therapeut beld werd als ‘het moment waarop Robert het script aan zijn vader terug gaf en op zijn eigen weg kon verder gaan’. De schrijfopdracht was hiermee beëindigd en de laatste 4 van de totaal 25 zittingen den besteed aan assertiviteitstraining. Een jaar later voelt Robert zich nog steeds goed en ‘bevrijd van een geheime opdracht’. Hij is in staat vervelende situaties adequaat te veranderen of stapt er tijdig uit. Wij vinden, dat d.m.v. de schrijfopdracht op relatief korte termijn een belangrijk inzicht werd bereikt in het verband tussen de verlating door de vader en het steeds opnieuw zich gedwongen voelen zelf uit pijnlijk geworden situaties te vertrekken. We willen benadrukken, dat we aan dit verkregen inzicht geen absoluut ‘waarheidskarakter’ len toekennen. Eerder willen we wijzen op de bevrijdende werking van de herkenning van een thema en de etikettering die het de cliënt beter mogelijk maakte te veranderen: ‘ik hoef niet mijn leven lang het vertrek van mijn vader te rechtvaardigen’. Dat therapeut en cliënt het roerend eens waren over de juistheid van het gevonden inzicht was mooi meegenomen en waarschijnlijk geen toeval. 3.3. Het afronden De derde soort schrijfopdrachten kan gepast zijn bij blematiek. Deze kan acuut of chronisch zijn. Meestal gaat het om een verlies, of een gebeurtenis waardoor het zelfbeeld en wen beschadigd zijn. Blijham (1984) onderscheidt in dit verband emotionele en existentiële traumata. Emotionele traumata noemt hij
I08 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 bij het leven horende gebeurtenissen, zoals ziek of gehandicapt den, een kind of een partner verliezen e.d. Bij existentiële traumata gaat het om gebeurtenissen, die zó onnatuurlijk en zó onbegrijpelijk zijn, dat ze in wezen niet na te voelen zijn. Blijham geeft als beelden gijzeling en concentratiekampervaringen. Hierbij wordt het individu tot object, zijn identiteit wordt als het ware gesloopt (zie ook: Lange, 1984). In de literatuur kan men een voorbeeld van een existentieel trauma èn de verwerking daarvan vinden in ‘Montyn’ door Dirk Ayelt Kooiman (1982). Na de oorlog is Montyn in een ziekenhuis: ‘Overdag lag ik. ’s Nachts kroop ik op mijn buik door niemandsland, holde ik van muur naar muur, dook weg in greppels, roeide ik onder een regen van kogels, sprong ik, viel ik en brak mijn rug. Overdag at ik lossale biefstukken, kreeg ik room, eieren. Een overdadig menu om aan te sterken. Na zes weken was ik – vel over been – één kilo gekomen. Overdag at ik, ’s nachts werd ik verteerd.’ Mertens, zijn behandelaar, zegt Montyn: ‘Je hoeft niet te praten als je dat niet wilt, maar ik zou het op prijs stellen, wanneer je je vensverhaal op schrift stelde.’ Later vertelt Montyn: ‘Bijna een jaar lang schreef ik. Mijn angstdromen werden minder en tenslotte de ik en schreef: ‘Dit was mijn leven tot nu toe.’ Bij een pathologische verwerking van zowel emotionele als tiële traumata is per definitie de beleving van sommige gevoelens als acceptatie, schuld, haat, onmacht, angst of woede geblokkeerd. Het is dan de taak van de therapeut om stereotype herinneringspatronen te helpen doorbreken en ook het schrijven te sturen in de richting van de door de cliënt vermeden emoties. Zo bleek bij een 65-jarige opgenomen cliënt, dat hij zijn voel over het doden van zo’n vijftien ‘jonge jongens’ tijdens de tionele acties in Indonesië, wegschoof met de rationalisering dat het allemaal de schuld was van het kapitaal. Bij gericht doorvragen bleek, dat zijn suïcidewens gezien kon worden als een wens om boete te doen voor zijn wandaden, terwijl hij zich zélf wel aan het leven verknocht voelde. Er werd hem gevraagd of hij vond, dat hij het ‘recht’ had om te genezen van zijn schuldgevoelens, die de vorm den van zich steeds opdringende oorlogsbeelden. Na enige kingen te trekken met andere soldaten, en het biechten van gen, besloot hij dat liij wilde èn mocht genezen van zijn lens. Hem werd dan ook aangeraden een lange biecht te schrijven. In tegenstelling tot bovenomschreven existentiële traumata zijn emotionele traumata vaak beter invoelbaar. In het hierna volgende voorbeeld van mevrouw Montagne was het juist de empathische steun van de therapeut die de cliënte hielp haar chronische rouw te doorbreken.
De schrijfopdracht !09 Een 72-jarige opgenomen patiënte, mevrouw Montagne, slaagde er al 35 jaar in, alle schuldgevoel over het mislukken van haar huwelijk te vermijden door een hevige haat tegen de tweede vrouw van haar ex-man te cultiveren. Haar man had zich destijds van haar laten scheiden en ervoor gezorgd – door haar als psychiatrisch patiënt te kenschetsen – de voogdij over hun beide jonge kinderen te krijgen, waarna zij deze nog maar hoogst zelden gezien had. Zijn tweede vrouw had direct haar plaats ingenomen … Door te schrijven over haar jeugd, de jeugd van haar man en de wisselwerking tussen beide echtelieden in het licht van zéér moeilijke oorlogsomstandigheden, werd zij met veel steun en inleving van de therapeut ertoe geleid, via begrip voor zichzelf méér oog te hebben voor haar eigen falen. Het beleven van haar gevoelens van schuld maakte een einde aan haar voortdurende zelfbeklag waarmee ze eenieder van zich afstootte. Er zijn in deze therapie een aantal belangrijke ‘non-specifieke toren’ (Van Dyck, 1982) aan te wijzen. Het zelfstandig werken aan de schrijfopdracht verhoogde niet alleen mevrouw Montagne’s respect, maar deed haar ook stijgen in de achting van de therapeuten; zij hadden haar tot dan toe alleen gekend als een gende, somatiserende patiënte. Mede door het toegenomen respect trad een natuurlijke losmaking op tussen de zich voorheen extreem afhankelijk opstellende patiënte en de dientengevolge geïrriteerd hulp biedende afdelingstherapeuten. Later bleek mevrouw Montagne vendien met haar schrijven als model te hebben gefunctioneerd voor enkele medepatiënten. In het volgende, meer uitgewerkte voorbeeld willen we beschrijven, hoe binnen een therapie de schrijfopdracht combineerd kan worden met andere technieken en hoe verschillende probleemgebieden kunnen worden afgerond. Mevrouw Strekstra is een 54-jarige verpleegster. Na drie maal nen één jaar overspannen te zijn geraakt, gaat zij op aanraden van haar controlerend geneesheer naar een therapeut. Zij is een nette, wat dof uitziende, gespannen vrouw. Als de therapeut haar vraagt iets over haar probleem te vertellen, steekt zij van wal en praat een uur lang ononderbroken door. Opvallend hierbij is het bijna letterlijke verslag van gesprekken die zij voerde en de exactheid waarmee ze aangeeft wanneer en hoe deze plaatsvonden. Zij is de oudste in het gezin van afkomst, ging jong in de verpleging, ondersteunde cieel haar ouders, broers en zusters, en trok, nadat deze laatsten het ouderlijk huis verlaten hadden, opnieuw in bij haar ouders. Na de dood van haar vader verzorgde zij haar moeder, een veeleisende vrouw aan wier wensen zij steeds tegemoet kwam. Mevrouw stra voelt zich nu schuldig, omdat haar invalide moeder het haar kwalijk neemt dat zij haar na een ziekenhuisopname in een tehuis geplaatst heeft.
110 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 Verder spreekt ze vooral over de moeilijkheden die ze op haar werk heeft ervaren. Na een lange staat van dienst als afdelingshoofd en een bijzonder prettige samenwerking met de daaraan verbonden specialiste, had mevrouw te maken gekregen met reorganisatie van het ziekenhuis. Dit had tot gevolg dat zowel haar positie als de sfeer sterk veranderd waren. Ook was er een langdurig kort, wat haar prikkelbaar maakte. De kritiek die zij over haar ding ontving, maakte haar onzeker. Een complot-achtige actie van haar collega’s was de druppel die de emmer deed overlopen. Periodes van overspannen thuis zijn en onvruchtbare pogingen de steeds groeiende problemen tot een oplossing te brengen volgden elkaar op. Mevrouw Strekstra kreeg uiteindelijk te horen, dat er een andere functie voor haar gezocht zou worden. Ze ervaarde dit als een wrede en pijnlijke afwijzing. De therapeut benoemde daarop de komst tussen de ervaringen op haar werk en haar relatie met haar moeder. In beide situaties had ze zich tot het uiterste ingespannen zonder daarvoor erkenning te krijgen; integendeel, ze had lijk kritiek gekregen, waar zij alleen maar met een wanhopig gevoel op had gereageerd. Behalve piekeren over haar collega’s, de ervaren deloyaliteit en de kritiek van de specialiste die haar ééns zo waardeerde, deed mevrouw weinig meer. Ze at slecht, vermagerde sterk, sliep zeer slecht en had suïcidegedachten die ze onderdrukte met de gedachte dat ze dat haar moeder, voor wie ze haar problemen verborgen hield, niet wilde doen. Aan het eind van het eerste gesprek vatte de therapeut het laas samen en stelde de volgende werkpunten voor: ( 1) Het aanpakken van de algemene verschijnselen van de sie. Hierbij vroeg de therapeut mevrouw de komende week na te ken of ze met of zonder medicatie aan haar herstel wilde werken. (2) Het verwerken en afronden van de problemen die ze den had op haar werk. Mevrouw Strekstra gaf hierbij zelf aan, ooit de relatie met de specialiste te willen herstellen. (3) Het onderzoeken van nieuwe werkmogelijkheden, een plan ken en een beslissing hieromtrent nemen. (4) Verwerking van de gevoelens ten opzichte van haar moeder en het bepalen van een geschikte houding tegenover haar. (5) Leren tijd voor zichzelf te nemen om plezierige dingen te doen, voor zichzelf op te komen en op gelijkwaardige basis sociale ten aan te gaan. De tweede zitting vertelde mevrouw Strekstra dat ze zonder dicatie aan haar herstel wilde werken. Er werd begonnen met een ventarisatie van (vroegere) hobbies, gewoontes en sociale contacten. Op basis van deze informatie werd een strak dagprogramma opge-
De schriifopdracht rrr steld. Hoewel deze en andere sterk praktisch gerichte interventies een grote invloed hebben gehad op het herstel van de cliënte, zal hier der niet uitputtend op in worden gegaan. Centraal onderdeel van het dagprogramma was de schrijfopdracht. In overleg met mevrouw Strekstra werd afgesproken, dat ze driemaal per dag een uur zou beschrijven wat haar gevoelens en gedachten ren over haar recente werkervaringen. Na drie weken schrijven en dagprogramma begint mevrouw Strekstra zich iets beter te voelen: ‘het deksel is van de put af. Het schrijven roept veel emoties op, maar ze piekert niet meer de hele dag en kan zich wat beter treren. Door de afstand die ze na het schrijven van haar emoties kan nemen, durft ze de in rollenspel voorbereide opdracht om een sprek met de specialiste op haar werk te hebben, uit te voeren. Dit gesprek lucht haar enorm op en tijdens de volgende zitting geeft ze aan dat ze met wat minder lang en minder vaak over haar werk schrijven toekan. Er wordt besloten, dat ze haar langzaam mende energie zal gebruiken om zich te richten op de belevingen naar aanleiding van het intense en drukkende contact met haar der. Ze krijgt de opdracht om te schrijven over de rol die haar der in haar leven, van jongs af aan gespeeld heeft. Op grond van door haar omschreven situaties wordt in de volgende zittingen niet alleen ingegaan op haar gevoelens en inzichten, maar eveneens wordt met rollenspelen een nieuwe houding ten opzichte van haar moeder ingeoefend. De vierde zitting blijkt ze verder vooruit te zijn gegaan. Ze is met plezier naar een feest geweest, heeft zoals afgesproken haar oude hobby viool spelen weer opgepakt en zorgt steeds beter voor zichzelf. Het schrijven over het werk blijft, maar wordt korter. Op grond van het geschrevene worden mogelijke strategieën ten aanzien van haar collega’s besproken en ook weer in rollenspelen geoefend. Het kost de therapeut veel moeite om mevrouw S. over te halen nu streeks aan haar moeder te schrijven. Ze vindt dit eng en de volgende drie zittingen worden geheel gewijd aan deze schrijfopdracht en de afronding ervan. Ze begint zich steeds duidelijker te realiseren veel ze van zichzelf heeft weggecijferd; ze heeft zelfs een goeie vriend opgegeven om wille van haar moeder. Dit maakt haar soms kwaad, soms verdrietig, maar ook beleeft ze iets van tevredenheid over haar toewijding. De nieuwe, assertieve houding ten opzichte van haar moeder komt, na enige aarzeling, goed van de grond. Ze hangt op advies van de therapeut kaartjes op in huis, met het opschrift ‘Ik kies nu voor mijn eigen leven’ en besluit daarmee haar slaafse houding ten opzichte van haar moeder voorgoed op te geven. De volgende zitting komt me-
112 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 vrouw S. tot de conclusie, dat het kaartjes ophangen voor haar een afsluiting heeft betekend van het schrijven. Ze heeft een nieuwe stelling, zowel tegenover haar moeder als haar oude werksituatie, en is daar blij mee. Na een uitgebreide analyse van wat ze over haar werk geschreven heeft en een afweging van de voor- en nadelen van diverse alternatieve werkmogelijkheden (Hoogduin, 198ob), besluit ze de mogelijkheid van vervroegde uittreding te benutten. Inmiddels heeft ze een relatie met een man, die ze via een door haar in het kader van de therapie – geplaatste contactadvertentie heeft leren kennen. Aan de selectie van ‘geschikte partners’ en de voorbereiding van het eerste contact was binnen de therapie dacht geschonken. Tijdens de tiende zitting worden de resterende punten afgesloten. Het gaat goed met mevrouw Strekstra, die net rugkomt van een ontspannende vakantie met haar nieuwe vriend. Bij de eerste follow-up na twee maanden verschijnt mevrouw S. met haar verloofde met wie ze nu samenwoont en op wie ze duidelijk verliefd is. In tweede follow-up twee jaar later, blijkt ze zeer tevreden met haar nieuwe leven. Over de rol van de schrijfopdracht kan het volgende gezegd den: zoals wel vaker het geval is bij depressies ten gevolge van de werkproblemen, rumineerde mevrouw S. uitgebreid over de vraag’. Ze voelde zich onrecht aangedaan en niet in staat om verhaal te halen. Natuurlijk was de steun van de therapeut belangrijk, en ze werd onder meer gegeven in de vorm van een uitgebreide, thische samenvatting, waaruit bleek, dat de therapeut met aandacht had geluisterd. Daarna werd het luisteren aan het papier overgelaten, terwijl therapeut en cliënte zich richtten op het uitgebreide gramma. Naast het kathartisch effect ging er door de precieze schrijving van tijd(sduur) en plaats een kanaliserende werking van de schrijfopdracht uit. Doordat het symptoom in feite werd schreven hoefde mevrouw S. niet langer te vechten tegen het ren. In die zin zou men het geven van deze opdracht kunnen zien als een ingreep tegen dwanggedachten (Hoogduin, 1981). Het succesvol verwerken en afronden van zowel de problematiek op het werk als de gevoelens over ‘het afscheid’ van haar moeder rust ons inziens op drie factoren: het doorwerken van een scala van emoties, het verkrijgen van nieuwe inzichten en het ontwikkelen van alternatieve gedragsmogelijkheden.
De schrijfopdracht II 3 4. Discussie Barendrecht (1982) vergeleek de verschillende visies binnen de dragstherapie en de psychodynamisch georiënteerde therapievorm met ‘de komedie van een dag en de tragedie van een leven’. We ken dat in directieve therapie plaats is voor zowel de tragedie als de komedie van het leven. Hoogduins terechte opmerking (1977), dat het rumineren over het verleden de actuele problematiek kan zelen, neemt niet weg, dat vaak ook het adagium van Santayana geldt: ‘Wie zijn verleden negeert, is gedoemd dit te herhalen’. Het is één van de doelstellingen van dit artikel om aan de hand van de schrijfopdracht aan te geven, op welke wijze meer inzicht-gerichte terventies een plaats kunnen krijgen binnen een directieve therapie. Door cliënten te laten schrijven over het verleden – zonder daarbij langdurige overdrachtsrelaties aan te gaan – kan de therapeut de cliënt relatief onafhankelijk laten werken met zijn verleden. Het krijgen van ‘inzicht’ is vooral geïndiceerd, als het aanleren van nieuwe gedragsmogelijkheden door onbewuste motieven of door pel gebrek aan zelfkennis verhinderd wordt. Op het moment, en dit is een belangrijk punt van timing, dat de cliënt in staat is, door zijn nieuw verkregen inzichten over zijn verleden, veranderingsdoelen te formuleren, kan en moet hier dan ook directief in het heden aan worden gewerkt. De schrijfopdracht is individueel en meestal ook congruent gericht. Ze dient dan ook bij voorkeur gegeven te worden als een individuele, congruente aanpak op dat moment in de therapie geïndiceerd is (tenzij de therapeut beoogt de problematiek te ren, zoals dat in par. 3 beschreven werd). Verder moet de cliënt vol kunnen schrijven, dat wil zeggen in staat en bereid zijn de eigen levensloop of delen daaruit grondig te belichten. Vaak levert deze vorm van zelf-analyse emotionele (her)belevingen op, wat nodig maakt, dat de cliënt bij het schrijven zijn mentale stabiliteit kan handhaven. Dit impliceert, dat de therapeut zorgvuldig de kracht van de cliënt dient in te schatten. Met name bij den met een minimum aan sociale contacten en labiele digheden, moet eerst worden gewerkt aan een goede basis, die doende veiligheid biedt. Voor dit doel kan het hele scala van ve interventies worden aangewend, waarbij we niet alleen denken aan interventies ten behoeve van een stabiele socio-economische situatie, maar vooral ook interventies, gericht op het vergroten van een gevoel van veiligheid en zelfvertrouwen (positief etiketteren, het geven van hoop en steun etc.). Ons inziens is een cliënt pas in staat om zinvol te schrijven, als hij verantwoordelijkheid wil dragen voor het eigen leven en de invloed
114 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 die hij heeft op zijn omgeving. Een contra-indicatie is dan ook, als een cliënt grove blinde vlekken heeft voor het effect van eigen gedrag aan anderen, bijvoorbeeld als hij, in termen van Boszormenyi-Nagy, ‘destructive entitled’ is, of in meer klassieke termen, seerd is. Een andere voorwaarde voor de schrijfopdracht is, dat de cliënt in staat is verschillende emoties te beleven, te benoemen en in verband te brengen met gebeurtenissen. Met name bij mannelijke cliënten is het soms nodig eerst een leerfase in te lassen waarin ties opgeroepen, benoemd en door de therapeut in verband met beurtenissen worden gebracht. Hypnotische technieken en drachten kunnen hier effectieve hulpmiddelen bij zijn. Samengevat luiden de voorwaarden voor een congruente dracht (naast de voor zich sprekende condities als alfabetisme en een zekere affiniteit tot schrijven); ( 1) zelf willen veranderen en bereid zijn daarvoor inspanning te leveren, (2) een redelijke draagkracht ten, (3) bereidheid tot zelfconfrontatie en een redelijk gevoel van antwoordelijkheid ten opzichte van het eigen handelen, en (4) een vermogen verschillende emotionele responsen te onderscheiden en in verband te leggen met verschillende stimuli. We zouden dit artikel willen eindigen met enkele opmerkingen over wat naar onze mening het nastreven van inzicht inhoudt. Het is voor ons niet zozeer van belang dat de cliënt op zoek gaat naar ‘de waarheid’ omtrent zichzelf en zijn eigen tingen die deze pretentie wel lijken te hebben, lopen het gevaar te vervallen in een jarenlange diepgraverij die steeds meer een doel op zich wordt en waarbij de oorspronkelijke aanmeldingsklacht ‘slechts’ als een onbelangrijk symptoom van het dieper liggende conflict dreigt te worden beschouwd. Wij pleiten ervoor, dat ook bij de op inzicht gerichte schrijfopdracht het doel niet uit het oog wordt verloren. Dit doel blijft voor directief therapeuten altijd verbonden met de spronkelijke aanmeldingsklacht en het helpen creëren van voor de cliënlgunstige veranderingsmogelijkheden. Het streven naar inzicht moet in dat kader dan ook meer geïnterpreteerd worden als het ken van die cognities en attributies over het verleden, die meer heid voor de toekomst bieden. Referenties Barendrecht, J. (1982), De zielenmarkt: over psychotherapie in volle ernst, Boom, Meppel/Amsterdam. Blijham, R. ( 1984), Het specifieke bij het existentiëel emotioneel stress droom, Tiidschrift voor psychiatrie, 8 (26) 564-574.
De schrijfopdracht l l 5 Boszormenyi-Nagy, I. & G. M. Spark (1973), lnvisible Loyalties: Reciprocity In Jnter-Generational Family Therapy. Harper & Row, New York. Dyck, R. van (1977), De zware last en communicatietheorie. In: K. van der Velden (red.): Directieve therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer. Dyck, R. Van (1980), Het gebruik van humor en overdrijving. In: K. van der Velden (red.): Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Dyck, R. Van (1982), Non-specijic factors and placebo in psychotherapy and hypnosis, paper presented at the 25th Annual Scientific Meeting of the American Society of Clinical Hypnosis, Denver. Greenson, R. R. (1967), Techniques and practice of psychoanalysis. nal University Press, New York. Hart, 0. van der (1978), Rituelen in de psychotherapie: overgang en ging, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C. A. L. (1977), Directieve therapie en het verleden, de ling van een depressieve onderwijzeres. In: K. van der Velden (red.): tieve therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C.A. L. (198oa), De drie brieven. In: K. van der Velden (red.): Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C. A. L. (198ob), Over het nemen van beslissingen. In: K. van der Velden (red.): Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C. A. L. (1981), Over de behandeling van cliënten met dachten, Dth l (2) 124-134. Kooiman, D. A. (1982), Montyn. De Harmonie, Amsterdam. Lange, A. (1977a), Judo, oftewel het niet trekken aan cliënten. In: K. van der Velden (red.): Directieve therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1977b), De zware last en enkele beschouwingen over de ceptietheorie. In: K. van der Velden (red.): Directieve therapie 1, Van hum Slaterus, Deventer. Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in gezinnen. Noordhoff, Groningen. Lange, A. (1984), Directieve therapie bij oorlogsgetroffenen. In: J. Dane (red.): Keerzijde van de bevrijding, Van Loghum Slaterus, Deventer. Miller, A. (1983), Gij zult niet merken. Het Wereldvenster, Weesp. Roeck, B. P. de (1981), Recepten om in de puree te raken/ doe-het-zelf pie. De Toorts, Haarlem. Thiel, P. (1982), Morita-therapie – directieve therapie op z’n Japans? Dth 2 (3) 196-211.