l 52 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 De plaats van de gemeenschappelijke ren bij kortdurende groepstherapieën: een overzicht* Hans Snijders r. Inleiding Binnen het veld van de groepspsychotherapie zijn drie opvallende trends te signaleren. Ten eerste is er een toename van categorale (of homogene) groepen, waarin individuen met gemeenschappelijke, cifieke problemen worden behandeld. Op een studiedag hieraan wijd werd dit een megatrend genoemd.** Een tweede ontwikkeling is dat groepstherapeuten meer en meer een actieve, structurerende rol gaan spelen; de afwachtende, terende houding wordt minder vanzelfsprekend. In de derde plaats is er een toenemende belangstelling voor tische en pragmatische werkwijzen, zowel in de theorie als in de praktijk van de groepstherapie (vgl. Scheidlinger, 1984). Deze laatste ontwikkeling gaat gepaard met een snelle toename van literatuur over vormen van kortdurende groepstherapie (vgl. Klein, 1985). In dit artikel zal nader geïllustreerd worden hoe deze recente wikkelingen in de groepstherapiepraktijk vorm krijgen. Ik ga er vanuit dat de groepstherapie, net als de overige vormen (Garfield, 1980), haar werkzaamheid mede dankt aan de zg. gemeenschappelijke therapiefactoren (zie par. 2), en dat deze factoren bij kortdurende, pragmatische groepstherapieën evenzeer werkzaam zijn als bij de ‘klassieke’ vormen van langdurende groepstherapie. Bednar & Kaul ( 1978) opperen een cumulatief verklaringsmodel voor de werking van de gemeenschappelijk therapiefactoren. In hun breide overzicht van de groepstherapieresearch merken ze op, dat veel van de bij onderzoek naar groepstherapie gevonden effecten klaard kunnen worden uit de gemeenschappelijke therapiefactoren. *Bewerking van de voordracht die de auteur op 25 oktober 1985 hield op het congres Directieve Therapie ’85 in het Psychiatrisch Centrum Bloemendaal. **Studiedag ‘Categorale Groepen’, Nederlandse Vereniging voor chotherapie, 13 september 1985 te Amersfoort. J. A. SNIJDERS, psycholoog, is coördinator van het centrum voor ling Duinhoek, onderdeel van Psychiatrisch Centrum Bloemendaal. adres: postbus 53002, 2505 AA ‘s-Gravenhage.
Doen therapeuten wat ze zeggen te doen? 153 In de meeste onderzoek-designs is echter geen rekening met deze factoren. Hierdoor blijft de kans om de unieke variabelen van groepstherapie beter te gaan begrijpen beperkt. Vandaar dat in par. 2 de gemeenschappelijke therapeutische ren in groepstherapie onder de loep worden genomen, evenals de derzoeksgegevens die daarop betrekking hebben. In par. 3 worden cent ontwikkelde vormen van kortdurende groepstherapie in de bulante, semimurale en intramurale setting beschreven en besproken. Hierbij wordt nagegaan op welke wijzen de gemeenschappelijke rapiefactoren hierin aanwezig zijn. 2. De gemeenschappelijke therapeutische factoren in therapie Corsini & Rosenburg (1955) onderscheiden op grond van uitgebreid literatuuronderzoek negen factoren die bijdragen tot verbetering van de toestand van cliënten; Yalom (1975, 1983) noemt er elf der de negen factoren van Corsini & Rosenburg). We zullen deze elf factoren een voor een bespreken. De gemeenschappelijke factoren in groepstherapie (vgl. Yalom, 1983). (1) Hoop. (2) Universaliteit. (3) Informatie. (4) Altruïsme. (5) Corrigerende herbeleving van ervaringen uit het gezin, waaruit men afkomstig is. (6) Sociale vaardigheden. (7) Leren via imitatie. (8) Catharis. (9) Existentiële factoren. (10) Cohesie. ( l I) Interpersoonlijk leren. (1) Hoop. Therapiegroepen geven veelal hoop op verbetering aan cliënten die aan een behandeling beginnen. Ze krijgen vertrouwen in het nut van de therapie zodra ze zien hoe andere groepsleden uitgaan. Dit stimulerende effect treedt met name op wanneer die dere groepsleden voor hen herkenbare klachten hebben. (2) Universaliteit. Veel cliënten beginnen aan een behandeling in de overtuiging dat zij in unieke moeilijkheden verkeren. Door deze ving nemen niet alleen angst- en schaamtegevoelens toe, maar groeit ook de verwachting dat niemand hen werkelijk zal kunnen begrijpen
154 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 of accepteren. Vooral in de beginfase van een groepstherapie is het een opluchtende ervaring om te ontdekken hoeveel ‘lotgenoten’ met overeenkomstige moeilijkheden en problemen er in de groep zitten. (3) Informatie. In de meeste vormen van groepspsychotherapie vindt op impliciete (en in sommige vormen op expliciete) wijze een leerproces plaats door didactisch onderricht, via uitleg of ties van de therapeut en via reacties die de groepsleden elkaar geven. Zo leren cliënten tijdens een groepstherapie bijv. het een en ander over de functionele betekenis van symptomen. Door het participeren in de groep en door de wijze waarop op gebeurtenissen wordt geerd, krijgt de cliënt een kader aangeboden, waarin de ervaringen geordend kunnen worden. (4) Altruïsme. Tijdens een groepsbehandeling gaan de cliënten veel voor elkaar betekenen. De groepsleden helpen elkaar door onder meer aandacht, steun en suggesties te geven. De zo opgedane ring, anderen te kunnen helpen, werkt motiverend en versterkt het gevoel van eigenwaarde. (5) Corrigerende herbeleving van ervaringen uit het gezin waaruit men afkomstig is. Een groepssituatie, vooral in een langdurige vorm, kan overeenkomsten krijgen met de oorspronkelijke gezinssituatie van de cliënten. Hierdoor kunnen cliënten geneigd zijn om patronen te gaan herhalen, die begrepen kunnen worden vanuit de vroegere gezinssituatie. Wanneer therapeut en groepsleden deze gedragingen ter discussie gaan stellen, kan er een corrigerende werking optreden bij deze beleving, die leidt tot meer adequaat gedrag. (6) Sociale vaardigheden. Alle therapiegroepen bevorderen bij ten (in ongestructureerde groepen impliciet en in meer de groepen, zoals assertiviteitstrainingen, vaak expliciet) de keling van sociale vaardigheden. Men leert o.a. te luisteren, te ren, minder snel of juist sneller te oordelen, meer of minder begrip te ervaren en medeleven te uiten. (7) Leren via imitatie. Hierbij gaat het er niet zozeer om dat groepsleden van elkaar concrete gedragingen nabootsen, bedoeld wordt meer: leren via observatie. Groepsleden kunnen baat vinden bij het observeren van elkaar. Ze kunnen leren hoe zich in komstige situaties te gedragen. Ze bieden elkaar gedragsalternatieven, waardoor rigide reactiepatronen minder vanzelfsprekend worden. (8) Catharsis. Het uiten van intense, opgekropte gevoelens wordt gezien als een belangrijk gebeuren in een groepstherapie. Catharsis op zich leidt overigens niet tot therapeutische verandering. Yalom (1975) ziet catharsis als een onderdeel van een leerproces. den leren hun gevoelens bewust te worden en te verwoorden en kun-
Gemeenschappelijke therapiefactoren I 55 nen ervaren dat dit niet tot de gevreesde rampzalige gevolgen hoeft te leiden. (9) Existentiële factoren. Hieronder wordt onder meer verstaan: het leren onder ogen zien en aanvaarden van de beperkingen van het menselijk bestaan, zoals de dood en het uiteindelijk alleen op de reld staan (vgl. Yalom, 1980). (10) Cohesie. Door Yalom (1975) wordt de groepscohesie onder meer gedefinieerd als de aantrekkingskracht die (voor de den) van de groep uitgaat. Hoe sterker de cohesie, hoe meer de groepsleden zich geaccepteerd voelen en het gevoel hebben erbij te horen. ( l l) Interpersoonlijk leren. De groepsleden worden onder meer* door het leren van de commentaren die anderen op het eigen gedrag geven, zich bewust van hun sterke en zwakke kanten. Ze leren hun eigen onaangepaste gedragingen te herkennen en in te zien hoe zij hierdoor weer ongewenste reacties bij anderen ontlokken. Commentaar bij de gemeenschappelijke therapiefactoren De gemeenschappelijke factoren zijn belangrijke basisbegrippen nen de groepstherapie. De factoren worden afzonderlijk teerd, maar hangen in werkelijkheid nauw samen en overlappen kaar deels. De (begrips)validiteit van de factoren lijkt gering. Er den met de factoren te algemene fenomenen aangeduid, zodat de kans klein is dat wat de ene therapeut bijv. ‘leren via imitatie’ noemt, door de andere therapeut ook zo gedefinieerd zal worden. Volgens Yalom (1975) is het relatieve belang van de factoren en de mate waarin zij tot hun recht komen, afhankelijk van het kader, de doelstelling en de werkwijze van een bepaalde groep. Hoe dit precies in zijn werk gaat is nog zeer onduidelijk en is nog vrijwel niet getoetst (vgl. Bednar & Kaul, 1973). Onderzoek naar therapeutische factoren De meest aangeboorde bron voor onderzoek naar therapeutische toren zijn de – uiteraard subjectieve – evaluaties van cliënten, nadat zij een groepstherapie doorlopen hebben. Als meetinstrument geert veelal de Q-sort-methode** (Yalom, 1975). Yalom (1975) nam *Het zou te ver voeren om in het kader van dit artikel deze volgens Y alom (1975) zeer complexe factor, uitvoerig te beschrijven. Volstaan wordt met een beknopte aanduiding. **Hierbij sorteert iedere cliënt 60 kaartjes (5 kaartjes per therapeutische tor) met één item op een 7 puntsschaal (variërend van meest werkzaam tot minst werkzaam). Hierna kan de rangorde berekend worden voor de II toren; zowel per cliënt als per cliëntengroep.
156 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 deze rangordetest af bij 20 patiënten die met succes een langdurige ambulante groepspsychotherapie hadden doorlopen. Dit is op zichzelf een te kleine en te eenzijdige populatie om ralisatie van de resultaten (zie tabel r.) toe te staan. Rohrbaugh & Bartels (1975) hebben het onderzoek daarna verbreed. Zij ten 72 cliënten uit 13 zeer uiteenlopende soorten groepen (zowel langdurige klinische groepstherapieën als kortdurende pen’). Maxmen (1978) en Marcovitz & Smith (1983) herhaalden dit onderzoek op een psychiatrische afdeling met korte opnameduur. De door hen onderzochte cliënten werden behandeld volgens een zg. educatief (Maxmen, 1978) resp. een zg. interactioneel (Marcovitz & Smith, 1983) groepstherapiemodel. In tabel 1 staan per onderzoek de vier door de cliënten meest werkzaam geachte factoren weergegeven, naar volgorde van belangrijkheid. De resterende zeven rangnummers en de daarmee corresponderende factoren zijn voor de heid uit de tabel weggelaten. Tabel I. ‘Top-4″, werkzame therapie/actoren Yalom (1975) Rohrbaugh & Maxmen ( 1978) Marcovitz & Bartels (1975) Smith (1983) Ambulante set- Ambulante, kli- Klinische setting Klinische setting ting nische setting (short term) (short term) (n = 20) (n = 72) (n = 100) (n = 30) 1. interpersoon- 1. interpersoon- 1. het wekken 1. catharsis lijk leren lijk leren van hoop 2. catharsis 2. catharsis 2. groepscohesie 2. groepscohesie 3. groepscohesie 3. groepscohesie 3. altruïsme 3. altruïsme 4. zelfinzicht 4. zelfinzicht 4. universaliteit 4. interpersoon- lijk leren/zelfin- zicht De onderzoeken zijn vrij summier en slechts gebaseerd op één tieve meet-methode. Uit deze resultaten kunnen een aantal conclusies worden getrokken: (a) de meest constante therapeutische factor in de vier ken is de groepscohesie; (b) de factoren interpersoonlijk leren en catharsis scoren in drie van de vier onderzoeken hoog; (c) de factoren altruïsme, universaliteit en het krijgen van hoop den met name in kortdurende groepen (of in beginfase van groepen) een grote rol kunnen spelen;
Gemeenschappelijke therapiefactoren I 57 (d) in het ene therapiemodel lijken bepaalde therapiefactoren beter tot hun recht te komen dan in het andere. In een gelijksoortige ting (beide klinische units voor korte opnemingen) vinden Maxmen (1978) en Marcovitz & Smith (1983) onderlinge verschillen. Het hanteren van een educatief groepstherapiemodel (zie par. 3.2) versterkt wellicht de factoren hoop en universaliteit. Een neel model (zie par. 3.2) laat de factoren catharsis en interpersoonlijk leren mogelijk meer aan bod komen. Het vaak geciteerde onderzoek van Lieberman et al. ( I 973) werpt enig licht op een mogelijke samenhang van enkele factoren. Uit dit onderzoek blijkt dat het uiten van gevoelens (catharsis) op zich niet correleert met een verbetering van de cliënt in pie. Alleen de expressie van emoties die in een cognitief kader zijn ingebed, lijken samen te hangen met succes in de therapie (vgl. berman et al., 1973). Het belang van het cognitieve leren komt ook naar voren wanneer via observatie-onderzoek het gedrag van groepstherapeuten onder de loep wordt genomen (Lieberman et al., 1973), voor zover dit gedrag correleert met verbetering bij de cliënt. De meest effectieve* groepstherapeuten (ongeacht hun kader) scoren hoog op de volgende twee taken: – genegenheid geven aan en zorgen voor de cliënt, (vergelijkbaar met de Rogeriaanse ‘empathie’); – betekenis toekennen aan het gedrag van de cliënt, (een cognitief referentiekader aanbieden dat verheldering, begrip en zin geeft van en aan het gedrag van de cliënt). Deze groepstherapeuten scoren daarentegen middelmatig op de volgende taken: – de managementfunctie (het bewaken van de tijd, de procedures, grensafbakening, om reacties vragen); – de emotionele stimulatie van de cliënten. Vanuit het perspectief van de therapeutische factoren kunnen uit deze bevindingen de volgende hypothesen worden opgesteld: – Succesvolle therapeuten benutten de factor cohesie door actief zorg en genegenheid aan te bieden aan de cliënt. – Succesvolle therapeuten geven actief informatie, o.a. door het drag van de cliënt begrijpelijk te maken. – Succesvolle therapeuten vervallen noch tot een ‘laissez-faire’ noch tot een autoritaire stijl. Ze nemen een middenpositie in. door laten ze ruimte over voor initiatieven en invloeden vanuit de groepsleden zelf. Een factor als altruïsme krijgt dan kansen. *Dat wil zeggen effectief wat betreft positieve therapieresultaten bij hun ten, afgaande op de effectmaten ten tijde van het follow-up onderzoek.
158 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 Succesvolle therapeuten gaan voorzichtig om met catharsis. Ze dwingen geen emotionele ontlading af, maar leren de groepsleden wel hoe ze hun gevoelens kunnen uiten. Het gaat dan bij catharsis óók om het verwerven van een sociale vaardigheid (vgl. Yalom, 1975). 3. Vormen van kortdurende groepstherapie Enerzijds wordt de literatuur over groepspsychotherapie gekenmerkt door een voortgaande stroom van publikaties over langdurige tische groepspsychotherapie, zoals die in verschillende situaties – van ambulant tot intramuraal – tot ontwikkeling is gekomen. Anderzijds komen er meer publikaties over vormen van de groepstherapie. In onderstaande paragrafen volgen per setting een paar den van deze vormen. Daarbij zal worden nagegaan hoe de schappelijke factoren worden benut. J.I. Vormen van kortdurende ambulante groepstherapie De eerste vorm van groepstherapie die wordt behandeld, is gebaseerd op het criterium van de levensfase; de tweede op het concept bleemoplossend vermogen, en de derde is gebaseerd op een chodynamische gedachtengang. Groepstherapie met de leeftijdsfase als uitgangspunt Het voordeel van het samenstellen van groepen op basis van een paalde leeftijdsfase is, dat de benadering meer aangepast kan worden aan de specifieke leeftijdsproblematiek. Budman et al. ( 1980) hanteren de levensfase als criterium om durende, homogene groepen samen te stellen. De behandelduur vat l 5 sessies en inmiddels hebben lOOO cliënten ervaring opgedaan met dit systeem. In groepen voor jonge volwassenen wordt gewerkt met een zg. sloten groepsopzet. Als tegenwicht van het vaak teruggetrokken, tellectualiserende gedrag dat bij deze fase hoort, is de rol van groepstherapeut actief en ligt de nadruk op het stimuleren van de recte hier-en-nu-interactie tussen de groepsleden. In ‘midlife’-groepen zijn gevoelens van teleurstelling en heid, ten gevolge van een krampachtige opoffering voor carrière of gezin, belangrijke thema’s. In ons land functioneren de zg. psychagogische groepen rius, 1984), die speciaal bedoeld zijn voor cliënten van ongeveer veer-
Gemeenschappelijke therapiefactoren I 59 tig jaar of ouder. Deze groepen beogen geen dering, maar benadrukken het belang van nieuwe zingeving aan het bestaan. De gemiddelde behandelduur is 1 à 2 jaar. Budman et al. (1980) gebruiken in hun ‘midlife’-groepen (duur: vijftien sessies) een zg. open groepsopzet ter accentuering van de in die leeftijdsfase moeilijk te accepteren realiteit van tijdelijkheid en eindigheid. De groepstherapeut kan bij deze leeftijdsfase een veel minder centrale rol spelen dan bij de jong volwassenen, en wordt hier gemakkelijker geaccepteerd. Op grond van hun ervaring hebben de groepsleden elkaar veel te bieden, zodat de factor altruïsme zijn king kan uitoefenen. De groep doet veel op eigen kracht. Voor kortdurende ambulante groepstherapie lijkt het criterium bruikbaar om produktieve groepen samen te stellen. De nodige cohesie komt snel tot stand, omdat overeenkomsten op basis van universele Ievensfaseproblematiek de onderlinge verschillen bruggen. Probleemoplossende vormen De bekendste vorm van probleemoplossende groepstherapie is de al of niet gestandaardiseerde assertiviteits- of ning (Van Erven, 1980, Kienhorst et al., 1980). De stormachtige wikkeling van de assertiviteitstrainingen (AT) in het veld van de fessionele hulpverlening is mogelijk een gevolg van het feit, dat deze vorm van groepstherapie bij uitstek klachtgericht is. Eén tische factor, de ontwikkeling van sociale vaardigheden, komt zeer expliciet in dit model aan bod. Veel van de overige factoren, zoals altruïsme, interpersoonlijk Ieren, universaliteit, hoop, informatie en Ieren via imitatie kunnen echter ook binnen een AT worden veerd. Granvold et al. (1979) hanteren een gestructureerd oplossende vorm voor gescheiden cliënten met men. Het betreft een qua sekse gemengd samengestelde groep voor acht sessies. Cognitieve herstructureringstechnieken worden toegepast om hoop te stimuleren en de universaliteit van separatieproblemen bewust te maken. Daarnaast wordt sociale-vaardigheidstraining gepast. Cohesie-bevorderend werkt in dit model het uitwisselen van overeenkomstige ervaringen rond de scheiding en het geven van steun en adviezen aan elkaar. Voor cliënten in een acute crisis proberen Donovan et al. (1979) eveneens op probleemoplossende wijze te interveniëren met een zg. crisisgroepstherapie. * ŁZie voor een literatuuroverzicht van zg. crisisgroepen Lonergan (1985).
I 60 Dth 2 jaargang 6 mei I 986 In acht sessies, die binnen een maand tijd gehouden worden, wordt geprobeerd de cliënten het hoofd te leren bieden aan hun acute blematiek. De groep is niet ondersteunend of inzichtgevend in de bruikelijke zin, maar op probleemoplossing gericht. De cliënten worden gestimuleerd hun persoonlijke problemen ter sprake te brengen. Ze kunnen rekenen op steun, advies en inzicht (op educatief niveau). Stapsgewijze wordt vervolgens gestreefd naar een oplossing van de problemen, ten einde de reactieve symptomen (als slapeloosheid, werkverzuim) te laten verdwijnen. Uit een (overigens zeer onvolledig) follow-up onderzoek blijkt bij dit model dat de meest behulpzame factor de cohesie, de steun is die de groepsleden elkaar bieden bij de probleemoplossing. Het ken van universaliteit scoort eveneens hoog. Een psychodynamische vorm Cliënten die vroegen om een minder langdurige en meer specifieke groepstherapie als alternatief voor een ‘klassieke’ langdurende groepsbehandeling, stimuleerden Goldberg et al. (1983) tot het wikkelen van een werkmodel voor kortdurende inzichtgevend therapie, met een omvang van twaalf sessies. Hiervoor worden homogene groepen samengesteld via ria als zelfde sekse, zelfde leeftijdsfase en overeenkomstige tiek. Een centraal thema, dat de geselecteerde groepsleden schappelijk hebben, wordt het onderwerp van onderzoek tijdens de behandeling. Voorbeelden hiervan zijn herhaald mislukkende relaties, chronische ziekte of separatieproblematiek. De cliënten – die voldoende ik-sterkte moeten bezitten – worden erop voorbereid dat dit geen probleemoplossende groepstherapie houdt, maar een therapie die hen tot nu toe niet herkende conflicten zal laten ontdekken, die ten grondslag kan liggen aan de centrale matiek. De veronderstelling bij dit model is dat de gepresenteerde men van de groepsleden veroorzaak worden door onbewuste ten, waardoor een op probleemoplossing gerichte interventie doende verandering zal opleveren. Regressie en overdracht worden in de groep door de therapeuten (een man en een vrouw) gestimuleerd. Door de tijdsbeperking van 12 sessies worden enkele van de schappelijke therapeutische factoren geactiveerd. Door de ging dat de behandeling kort zal duren, wordt hoop gewekt op snel herstel. Door de meerdere gemeenschappelijke kenmerken wordt de kenning van de universaliteit bevorderd en komt de groepscohesie snel tot stand. Verder spelen in dit model de catharsis en de herbele-
Gemeenschappelijke therapie/actoren I 6 I ving van ervaringen uit het gezin, waaruit men afkomstig is, een te rol. Uit (onvolledige) follow-up blijkt slechts 15% van de cliënten na deze korte groepstherapie voortgezette therapie te kiezen. Naast de toeneming van kortdurende ambulante groepstherapie, valt er een toeneming te constateren van categorale ambulante rapieën voor langdurige behandeling. Zo worden o.a. groepen schreven voor cliënten die als borderline personality disorder zijn diagnosticeerd (Slavinska-Holy, 1984) en voor cliënten met een cistische persoonlijkheidsstoornis (Grotjahn, 1984). Opvallend is dat binnen deze groepstherapieën de therapeutische stijl gaat afwijken van de traditionele, m.n. door de structurerende en directieve venties. Een ander voorbeeld van deze ontwikkeling in de richting van categorale therapie, vinden we bij de groepen voor patiënten die geconfronteerd zijn met een ongeneeslijke ziekte (Spiegel en Yalom, 1978, Spiegel en Glafkides, 1983) en bij groepen voor patiënten met psychosomatische aandoeningen (Ford, 1983). Commentaar bij de ambulante vormen voor korte groepstherapie Gecontroleerd onderzoek naar kortdurende groepspsychotherapie (Lieberman et al., 1973, en Budman et al., 1984) geeft redenen voor enig optimisme over de effecten van deze therapieën. Sinds het derzoek van Lieberman et al. (1973) weten we dat 30 uur rapie positief effect kan opleveren. Uit het onderzoek van Budman et al. (1984) blijkt dat klachten als ernstige eenzaamheid, een sterke minderwaardigheidsbeleving en relatie- en contactstoornissen met l 5 sessies significant kunnen verbeteren. Dit soort onderzoeken is echter zeer schaars. Tot op heden is er vrijwel geen gecontroleerd onderzoek gedaan naar (bijv.) de voordelen van lang boven kort of categoraal boven algemeen behandeld worden in groepsverband. 3.2. Vormen van kortdurende klinische groepstherapie Groepstherapie speelt een centrale rol in de zg. therapeutische meenschappen (zie o.a. Van de Lande, 1982). Teneinde cliënten die vroegtijdig uit een psychotherapeutische meenschap stappen toch iets positiefs te kunnen bieden, ontwikkelde Bolten (1985) een vorm van kortdurende klinische psychotherapie. Bij deze behandelvorm is de doelstelling beperkt (er wordt bijv. werkt met contracten), evenals de behandelduur(± 13 weken). Daarnaast is een goed geïntegreerd en pragmatisch referentiekader,
162 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 zoals dat van de Transactionele Analyse, essentieel (Bolten, 1985). In psychiatrische opname-afdelingen met korte verblijfsduur breekt het vaak aan een soortgelijke geïntegreerde tische benadering. De groepstherapie wordt daarbij in het geheel niet of naïef toegepast (Kibel, 1979). Op een rondreis langs psychiatrische opname-afdelingen trof lom (1983) een verbazingwekkende hoeveelheid van groepsmatige handelvormen aan, met de meest uiteenlopende behandelstrategieën, technieken en doelstellingen. Geen teken van creativiteit, eerder van chaos, was Yaloms conclusie. Wat in Nederland ook ontbreekt is een coherent systeem voor klinische groepspsychotherapie, dat geschikt is gemaakt voor intramurale afdelingen met een korte verblijfsduur. · De psychiatrische cliënten vormen een a-selecte, heterogene groep, met een relatief minimale gemotiveerdheid voor groepstherapie. De korte verblijfsduur (in de Verenigde Staten gemiddeld twee à drie ken) leidt tot veel verloop op de afdeling. Niet alleen de heid van de cliënt is groter dan in de ambulante setting, maar ook de ernst van de stoornissen (vgl. Maxmen, 1978). Op grond van onderzoeksgegevens komt Yalom (1983) tot de clusie dat de traditonele ‘psycho-analytische’ leiderschapsstijl van de groepstherapeut (afwachtend, op inzicht gericht, non-directief) schikt is voor de acuut opgenomen psychiatrische cliënten. Voor deze cliënten kunnen traditionele groepspsychotherapeutische principes juist antitherapeutisch zijn. Zo functioneren psychotische cliënten ter bij een ondersteunende, gestructureerde en toedekkende vorm van groepstherapie, waar de realiteit van het hier en nu in het middelpunt van de aandacht staat (vgl. Yalom, 1983, Pekala et al., 1985 en Leszcz et al., 1985). Daarnaast maakt de korte verblijfsduur het mogelijk om de traditionele groepspsychotherapeutische principes tot hun recht te laten komen. Onderstaande groepstherapeutische vormen geven enige den weer van wat wel haalbaar geacht wordt in intramurale stay’ afdelingen. Als voorbeelden worden vormen van lossende, educatieve en interactionele groepstherapie besproken. Een probleemoplossende vorm Waxer (1977) biedt de opgenomen cliënt een klachtgericht oplossend model aan. Volgens Waxer is de meest produktieve hoek in een opnamegroep het zoeken naar een oplossing van de huidige problemen. In Waxers model worden drie fasen den: (a) praten (het in de groep bespreken van de persoonlijke, recente problemen);
Gemeenschappelijke therapiefactoren 163 (b) beslissen (het nemen van beslissingen, nadat er tenminste een grammaticale ordening is ontstaan en er feedback en suggesties uit de groep zijn gekomen); (c) beslissingen uitvoeren (zo mogelijk nog in de groep, ondersteund door een rollenspel of psychodrama, om de gekozen oplossingen eerst uit te proberen, zoals nieuwe omgangsvormen ten opzichte van personen in de eigen omgeving). Waxer benadrukt sterk de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt en hoopt zo een veilige catharsis en een meer gelijkwaardige peut-cliënt relatie te bevorderen. In het model komen de schappelijke factoren als hoop wekken, de sociale vaardigheden vorderen en cognitieve informatie aanbieden tot hun recht. Een educatieve vorm De gemeenschappelijke factoren hoop, groepscohesie, altruïsme en universaliteit worden in een educatief model van Maxmen (1978 en 1984) specifiek benut. Zoals eerder vermeld in par. 2, vond Maxmen in meerdere malen gerepliceerd onderzoek, dat deze vier factoren door acuut men cliënten als het meest werkzaam of steunend worden ervaren. Het educatieve model is gebaseerd op de veronderstelling, dat de cliënten het meest profiteren van een ervaring, waarin ze zichzelf ren beleven als de voornaamste hulpverlener voor mede-cliënten. De doelstellingen bij dit model zijn o.m.: het leren accepteren van hulp van anderen; – het laten ontdekken van de universaliteit van de persoonlijke moeilijkheden; – het ontdekken van eigen inadequaat gedrag; – het leren van anticiperen op interpersoonlijke situaties, die voor- heen symptomen deden verergeren. De groep komt vijf maal per week bijeen. Te snel vertrekkende (draaideur)cliënten en ernstig regressieve of gedesoriënteerde cliënten worden niet toegelaten. Het geselecteerd worden voor de groep wordt dan een privilege en wekt evt. hoop. De factor hoop wordt daarnaast versterkt door de cliënten van het begin af aan er op te wijzen, dat het zal helpen om de persoonlijke problemen in de groep te delen. De factor altruïsme wordt benut door van het begin af aan de rol van hulpverlener voor de medecliënten te legitimeren. Tevens houdt de therapeut zich zoveel mogelijk van het geven van delijke adviezen en wordt de verantwoordelijkheid voor wat binnen de groep wordt ingebracht, voortdurend bij de cliënten gelegd. De voornaamste rol van de therapeut is in dit model die van een leraar; niet iemand die colleges geeft, maar iemand die een experiën-
164 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 tiële workshop leidt. Hij legt wel uit hoe een groep produktief kan werken en haalt het universele van de problemen naar voren. Een belangrijke taak van de therapeut is – gezien het snelle loop – het bewaken van de normen en grenzen van dit educatieve model, opdat de pragmatische hier-en-nu aanpak gehandhaafd wordt. Een voorbeeld van dit laatste is een hoog oplopende ruzie in de groep, met de dreiging van weglopen. De therapeut gaat dan niet ontdekkend of diepgravend te werk. Er wordt niet geïnterpreteerd hoe ieder individu bij de ruzie zijn of haar persoonlijke (al of niet wuste) levensdrama in de groep herhaalt. Er wordt wel praktisch geïntervenieerd, in de trant van ‘laten we opnieuw beginnen en proberen elkaar hetzelfde te zeggen, zonder dat iedereen overstuur raakt … ‘. Een interactionele hier-en-nu vorm Yalom (1983) ziet als belangrijkste doel voor de cliënten in de murale setting het opdoen van een relevante, positieve peutische ervaring, zodat de gemotiveerdheid voor voortgezette en extramurale behandeling wordt bevorderd. De opname-setting vereist volgens Yalom een heldere tuur met een directieve opstelling van de therapeut. Te veel structuur infantiliseert de cliënten en te weinig structuur stelt de cliënten bloot aan te veel overweldigende primitieve emoties – vandaar dat Y alom een gulden middenweg aanbeveelt. Bij deze vorm van groepstherapie dient de therapeut de cliënt te helpen om te profiteren van de groep, in plaats van de cliënt en zelf te frustreren door van de groep iets te maken wat onhaalbaar is. Haalbare doelen zijn volgens Yalom: – de cliënt laten ervaren dat praten helpt; – de cliënt helpen om de samenhang te verduidelijken tussen de symptomen en problemen en de manier waarop de cliënt met relaties omgaat. Yalom pleit ook voor ‘support’ van de kant van de peut. ‘Support’ omvat o.m.: respect voor de cliënt, het accentueren van de sterke kanten van de cliënt, de cliënt niet aanvallen, de cliënt laten bepalen hoe ver hij/zij wil gaan, de cliënt serieus nemen en hem helpen om zijn afweer constructief te gebruiken. Een heldere groepsstructuur en een ondersteunende houding van de therapeut kunnen o.m. de factoren hoop, cohesie en catharsis veren. Yalom acht een functionele openhartigheid van de groepstherapeut in deze setting van belang, omdat de therapeut daarmee model staat voor gewenst gedrag bij de cliënten, zodat leren door imitatie wordt bevorderd.
Gemeenschappelijke therapie/actoren 165 Een hier-en-nu focus vormt de kern van Yaloms model: de peut heeft continu tot taak om het ’toen-en-daar’-verhaal van de cliënt naar ‘hier-en-nu’ te vertalen; van abstract naar concreet, van onpersoonlijk naar persoonlijk. Het belang van de dering wordt gedemonstreerd door uitleg en instructie, aan het begin van iedere sessie en door tijdens de sessie steeds aan te geven hoe de problemen buiten samenhangen met het in de groep vertoonde drag. De hier-en-nu-benadering biedt zo een cognitief der, mede ter ondersteuning van de factor informatie geven. Yalom past zijn model, gebaseerd op ervaringen opgedaan in 400 sessies, toe voor twee soorten groepen: (a) een groep waarvoor de relatief beter functionerende cliënten worden geselecteerd; (b) een groep voor de relatief minder functionerende cliënten. (Zie voor een beschrijving van deze twee werkmodellen appendix A.) Door invoering van deze twee niveaugroepen kan een te a-selecte cliëntenpopulatie meer specifiek behandeld worden. Uit onderzoek (vgl. Leszcz et al., 1985) blijkt in groep a de factor interpersoonlijk leren relatief goed aan bod te komen, en blijken in groep b vooral de factoren hoop, informatie en altruïsme tot hun recht te komen. Commentaar bij de kortdurende klinische vormen (1) Voor de groepstherapeut wordt een directieve opstelling kelijk geacht door de resp. auteurs, o.m. om de therapeutische ren als hoop, cohesie, informatie geven en universaliteit aan te den. Tegelijkertijd moet echter ruimte worden overgelaten om de tor altruïsme aan bod te laten komen. (2) De geselecteerde vormen voor kortdurende klinische rapie zijn alle bedoeld voor cliëntengroepen die in veel opzichten terogeen zijn. Wel wordt enige homogeniteit veroorzaakt door de latief beter functionerende cliënten te selecteren voor deze modellen (Maxmen, 1984), of door hoger of lager niveau-groepen te creëren (vgl. Yalom, 1983). (3) Een pragmatische hier-en-nu-benadering overheerst in de sproken behandelvormen. Deze benadering heeft o.a. tot gevolg dat de interacties tussen de groepsleden toenemen, zodat verondersteld mag worden dat de kans op groepscohesie en de factor altruïsme daarbij floreert. 3.3. Een breedspectrummodel, voor semimurale groepstherapie Wat de semimurale vormen van de groepstherapie betreft, beperken we ons hier, bij gebrek aan relevante publikaties, tot een eclectisch
166 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 model, dat wordt gehanteerd in de psychotherapeutische afdeling van ‘Duinhoek’, een centrum voor dagbehandeling dat onderdeel maakt van het Psychiatrisch Centrum Bloemendaal te Den Haag. De affiniteit van onze stafleden en de kenmerken van onze tenpopulatie* brachten ons in de afgelopen tien jaar tot een tische benadering van de psychotherapie. Elementen uit de directieve therapie (zie o.a. Van der Velden & Van der Hart, 1985), zoals turerend, pragmatisch en concretiserend werken, zoveel mogelijk gaande van de hier-en-nu-situatie, binnen een positieve context, zijn inmiddels geworden tot een algemene beleidslijn van onze teams. Psychotherapeutische dagbehandeling is altijd multimodaal. Een interactionele invalshoek kan daardoor samengaan met een veranderende of persoonlijkheidsveranderende invalshoek. Bij dagbehandeling gaat het niet om een óf/óf-benadering, maar om een behandeling waarbij meerdere invalshoeken benut en greerd kunnen worden. Binnen de psychotherapeutische dagbehandeling onderscheiden we twee behandelniveaus, een hoger en een lager. Cliënten in het hogere behandelniveau worden behandeld in zg. psychotherapeutische handelgroepen. Cliënten in het lagere behandelniveau worden deld in zg. psychotherapeutische activeringsgroepen. De psychotherapeutische behandelgroepen De behandelgroepen zijn zowel bedoeld voor cliënten die een sieve behandeling als vervolg op niet afdoende ambulante hulp (RIAGG of polikliniek) behoeven (70%), alsook voor cliënten bij wie na kortdurende intramurale zorg een intensieve behandeling ceerd lijkt (30%). De cliënt dient over enig verbaliserend en spectief vermogen te beschikken. De gemiddelde scholing ligt op kele jaren MAVO-onderwijs. De gemiddelde behandelduur is een jaar. De groepsbehandeling omvat drie werkdagen per week. Vier grammaonderdelen van anderhalf uur per dag maken die dagen tensief. Bewust wordt een tijdslimiet van zes behandelmaanden hanteerd, na een met goed gevolg doorlopen proefmaand. De verhouding non-verbale therapieën tot verbale therapieën is r op 3. De verhouding ongestructureerde sessies (waaronder drama en ontdekkende groepspsychotherapie) ten opzichte van structureerde sessies (zoals een leeropdrachten-sessie, een kende roltraining, interactietraining en evaluaties) is r op 4. *Veel angststoornissen, affectieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.
Gemeenschappelijke therapiefactoren 167 De groepsbehandeling wordt éénmaal per twee weken aangevuld met een systeemtherapie, of individuele psychotherapie. In deze behandelingsvorm komen in de gestructureerde sies met name de factoren sociale vaardigheden, cohesie, altruïsme, informatie en leren via imitatie tot hun recht. In de de sessies kunnen daarnaast de factoren interpersoonlijk leren, de herbeleving en de catharsis meer geactiveerd worden. Ter illustratie van deze behandelvorm volgt hieronder een tische beschrijving van een succesvolle cliënte, die uit het trumprogramma kon halen, wat haar goed uitkwam. De beschreven volgorde zou ook heel anders kunnen zijn. Clara, 43 jaar oud, is in dagbehandeling wegens een reactieve pressie, die ambulant niet doorbroken kon worden. De aanleiding voor haar hardnekkige apathie was de voor haar zeer abrupte ting door haar derde echtgenoot tijdens een wintersportvakantie. In de individuele therapie hielpen adviezen om positieve brieven te schrijven haar op weg om op te houden haar man te ven idealiseren en te ontdekken hoe ingehouden kwaad ze op hem was. Een aantal psychodrama-sessies hielpen haar verder om haar verdrietige en kwade gevoelens te gaan herkennen. Ze begon na enige tijd de leeropdrachtensessies aan te grijpen om de sterk de sociale contacten weer stapsgewijs te herstellen, voorbereid door roltrainingen, maar veel vooruitgang boekte ze nog niet. Het leek wel of ze de contacten die ze aanhaalde steeds liet ken. In de interactietrainingen had Clara veel aan methodes om tionele gedachten op te sporen en aan oefeningen waarin de gehoorzaamheid aan ouderlijke gezinsregels, kan worden herkend. De in de groepspsychotherapie universeel voorkomende conflicten met ouderfiguren onder de medecliënten, hielpen haar om in te zien hoe snel zij zich ook in het hier-en-nu bleef opofferen aan anderen en hoe ze in stand hield dat ze in het leven er zo bekaaid van af kwam. Enige symptoomvoorschrijving hielp haar hier schoon genoeg van te krijgen. Na deze fase lukte het Clara om zich assertiever te gaan op stellen, greep ze veel programmaonderdelen aan om dit gedrag te versterken en om dit buiten de therapiesituatie voort te zetten. De psychotherapeutische activeringsgroepen Vergeleken met de hierboven beschreven behandelgroepen, wordt in deze groepen minder inzichtgevend en ontdekkend gewerkt. Wat de cliëntenkenmerken betreft is van belang dat 40% van de cliënten voorafgaand aan de dagbehandeling een klinische trische behandeling heeft gehad (vaak medium-stay). Enig verbalise-
r 68 Dth 2 jaargang 6 mei r 986 rend en introspectief vermogen behoort tot de selectiecriteria, waarbij de ik-sterkte minder is dan die bij de cliënten voor de peutische behandelgroepen. De werkwijze is zoals hierboven werd beschreven, alleen ontbreken de ongestructureerde sessies. In plaats van ontdekkende chotherapieën en psychodrama zijn er groepsgesprekken, met een driedelige structuur: (1) een korte agenda-ronde (‘Wat ga ik deze sessie inbrengen’), der leiding van een groepslid in de rol van voorzitter; (2) een groepsgesprek, waarin zoveel mogelijk agendapunten den uitgevoerd; (3) een korte evaluatie (‘Wat vond ik van mijn inzet’). In deze groepsgesprekken wordt een integratie nagestreefd van Maxmens educatieve en van Yaloms interactionele model (zie par. 3.2.). In deze behandelvorm komen vooral de factoren hoop, altruïsme, universaliteit, informatie geven en de ontwikkeling van sociale digheden tot hun recht. De nadruk bij deze groepen ligt op het streven naar deringen. Bij chronisch depressieve cliënten bijv. door hen tot meer actiegerichte in plaats van introspectief gerichte activiteiten te leren. Bij afgekeurde cliënten door hen te stimuleren tot meer in het hier-en-nu te leven, in plaats van terug te kijken naar wat er niet meer is. Bij postpsychotische cliënten door hen te laten kijken naar hun grenzen en reële mogelijkheden, in plaats van de onbegrensde, irreële fantasieën. Bij cliënten die snel tot symptoomgedrag vervallen, door hen te leren sociale situaties te beheersen door ik-sterker, ciaal vaardiger gedrag. De beste ‘leraren’ hierbij zijn niet de peuten, maar de medegroepsleden. De factor altruïsme doet hier zijn werk. De therapeuten spelen de rol van intermediair tussen duele groepsleden en de groep als geheel. Zij kunnen bijv. de baar onbegrijpelijke uitlatingen van een cliënt met een borderline personality disorder vertalen voor de groep, zodat de cliënt meer geaccepteerd zal worden. De therapeuten proberen te allen tijde de cohesie te bevorderen en trachten ‘scape-goating’ -gedrag te stoppen. De kans op universaliteit proberen ze te vergroten door de le problemen binnen de groep algemeen herkenbaar te maken. Ze treden ‘belerend’ op bij cliënten die destructief gedrag vertonen en wijzen hen op meer constructieve alternatieven. 4. Discussie De beschreven vormen van kortdurende groepstherapie dienen om te
Gemeenschappelijke therapiefactoren 169 illustreren, dat deze voor verscheidene groepen cliënten tot resultaten kunnen leiden. De gemeenschappelijke factoren kunnen ook in deze kortdurende behandelvormen tot hun recht komen. De meeste vormen van kortdurende groepstherapie zijn gebaseerd op homogeniteitsprincipes, wat betreft de criteria voor stelling. Hierdoor kunnen de therapeutische factoren snel aan bod komen. Een aantal van de beschreven behandelvormen verkeren nog in een primitief stadium: de beschreven procedures zijn bijv. niet duidig of het aantal behandelde cliënten is vrij gering. Vrijwel alle beschreven modellen behoren voorts hun waarde nog te bewijzen door middel van vergelijkend onderzoek. Het onderzoek van Leszcz et al. (1985) geeft hierbij de goede richting aan: meerdere vormen van kortdurende groepstherapie onderling vergelijken qua effectiviteit, met tegelijkertijd onderzoek naar de door cliënten waargenomen rangorde van de gemeenschappelijke factoren binnen deze vormen. Appendix A. Beschrijving werkmodel voor groepen van een hoger en een lager niveau, Yalom ( 3.2.) a. Werkmodel hoger-niveau cliëntengroep: Duur: 75 minuten. Ie fase: 3-5 minuten, oriëntatie, voorbereiding, instructie 2e fase: 20-30 minuten, agenda-ronde (ieder groepslid formuleert wat hij/zij nu in de groep wil doen) 3e fase: 20-35 minuten, werken aan agenda 4e fase: 10 minuten, nabespreken met observatoren voor de groep 5e fase: 10 minuten, evaluatie. – Iedere cliënt wordt gevraagd in de eerste ronde een korte persoonlijke agenda te formuleren, met de nadruk op zijn manier van omgaan met ren. De agenda moet uitvoerbaar zijn in deze sessie (bijv. ‘Ik sluit me af. ‘Ik wil dat vandaag niet doen en uitzoeken hoe het komt dat ik me eenzaam maak’). Taak van de therapeut is om het algemene thema van de cliënt te talen naar het hier-en-nu en te verbinden met cliënts opstelling en gedrag nen de groep. – Zijn de agenda’s afgesproken, dan begint de eigenlijke sessie met de vraag: ‘Wie wil waaraan werken’? Het is de taak van de therapeut om hierbij zoveel mogelijk een gemeenschappelijk thema uit de diverse agenda’s te leren.
170 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 b. Werkmodel lager-niveau cliëntengroep Voor deze categorie is de doelstelling: een constructieve, positieve ring aanbieden als voorbereiding op nazorg. De groepservaring moet een ces worden: dus niet exploreren, respect voor afweermechanismen, geen pretaties, geen nadruk op overdracht. Model: Duur: 55 minuten. (1) 2-5 minuten, oriëntatie, inleiding (2) 5-10 minuten, warming-up oefeningen (bijv. relaxatie-oefeningen) (3) 20-30 minuten, gestructureerde oefeningen (4) 5-10 minuten, evaluatie. De warming-up oefeningen zijn korte, aardige interacties, waar de therapeut aan meedoet. De gestructureerde oefeningen, bijv. in de vorm van lingen (‘Ik voel me het meest alleen als .. ” ik voelde me het laatst kwaad toen … , ik kijk het meest in de groep op tegen … ‘)worden aangepast aan in de groep actuele thema’s, zoals bijv. verlating in geval van veel wisselingen in de groep. De nabespreking kan de therapeut benutten om de belangrijkste ervaringen in de groep kernachtig samen te vatten, bijv.: het is de taak van ouders om kinderen op te voeden en niet om ze thuis te houden. Referenties Bednar, R. L. & Kaul, T. J. (1978), Experiental Group Research, Current Perspectives, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change: An pirica! Analysis, Second Edition, S. L. Garfield & A. E. Bergin (Ed.), John Wiley and Sons, N.Y. Balten, M. P. (1985), Ontwikkeling in klinische psychotherapie: Mode en tualiteit, Tijdschrift voor Psychotherapy 11 (3), 181-191. Budman, S. H” Bennet, M. P. & Wisneski, M. J. (1980), Short Term Group Psychotherapy, An Adult Development Model, International Group chotherapy, 30 (1), 63-78. Budman, S.H., Demby, A., Feldstein, M. & Gold, M. (1984), The effects of Time-Limited Group Psychotherapy: A Controlled Study. International Journal Group Psychotherapy, 34 (4): 587-603. Corsini, R. & Rosenburg, B. (1955), Mechanisms of Group Psychotherapy: Processes and Dynamics, Journal of Abnormal Social Psychology 51, 406- 41 !. Donovan, J. M., Bennett M.H. & C. M. EcElroy (1979), The Crisis Group, An Outcome Study, American Journal of Psychiatry, 136 (7), 906-910.
Gemeenschappelijke therapiefactoren I 71 Erven, T. van (1980), Assertiviteit: een review, Tijdschrift voor Psychotherapy, 6 (1), 33-43· Ford, C. V. (1983), Group Psychotherapy with Psychosomatic Patients, in Handbook of Group Therapy, M. Grotjahn et al. (Ed.), van Nostrand hold Company, New York. Garfield, Sol. L. (1980), Psychotherapy, an ec/ectic approach. John Wiley and Sons, New York. Goldberg, D. A” Schuyler, W. R” Bransfield, D” Savino, P. (1983), Focal Group Psychotherapy: A dynamic Approach. International Journal Group Psychotherapy, 33 (4), 413-431. Granvold, D. K. & G. J. Welch (1979), Structured Short-Term Group ment of Postdivorce Adjustment, International Journal Group apy, XXIX (3), 347-358. Grotjahn, M. (1984), The Narcistic Person in Analytic Group Therapy, national Journal Group Psychotherapy, 34 (2), 243-256. Jongerius, P. J. (1984), Relationele Problematiek, in: Psychologische ning aan ouderen, H. P. J. Buijssen en J. J. L. Derksen (red.), Uitgeverij Intro, Nijkerk. Kibel, H. D. (1978), The Rationale for the Use of Group Psychotherapy for Borderline Patients on a Short-Term Unit, International Journal Group Psychotherapy, 28 (3), 339-358. Kienhorst, J. R. van IJzendoorn-Schmitz & R. Diekstra, (1980), teitstraining: een landelijk onderzoek, Tijdschrifi voor Psychotherapy, 6 (3), 159-171. Klein, R. H. (1985), Some principles of Short-Term Group Therapy, tional Journal Group Psychotherapy, 35 (3), 309-330. Lande, van de, J. (red.) (1982), Opgenomen in de groep: psychotherapeutische gemeenschappen in Nederland, Van Loghum Slaterus, Deventer. Leszcz, M” I. D. Yalom & M. Nordon (1985), The Value of Inpatient Group Psychotherapy: Patients’ Perceptions, International Journal Group herapy, 35 (3), 411-433. Lieberman, M” Yalom, 1. & Miles, M. (1973), Encounter Groups: First Facts, Basic Books, New York. Lonergan, E.C. (1985), Utilizing Group Process in Crisis-waiting-list Groups, International Journal Group Psychotherapy, 35 (3), 355-372. Marcovitz, R. J. &, Smith, J. E. (1983), Patients’ Perceptions of Curative tors in Short-Term Group Psychotherapy, International Journal Group chotherapy, 33 (1), 21-39. Maxmen, J. S. (1978), An Educative Model for Inpatient Group Therapy, ternational Journal Group Psychotherapy, 28 (3), 321-339. Maxmen, J. S. (1984), Helping the Patient to Survive Theories; The Practice of an Educative Model, International Journal Group Psychotherapy, 34 (3), 355-367. Pekala, J. R” J. M. Siegel & D. M. Farrar, (1985), The Problem-Solving port Group: Structured Group Therapy with Psychiatrie Inpatients, national Journal Group Psychotherapy, 35 (3), 391-409. Rohrbaugh, M. & Bartels, B. D. (1975), Participant’s Perceptions of ‘curative
172 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 factors’ on therapy and growth groups, Small Group Behavior, 6, 430-456. Scheidlinger, S. (1984) Group Psychotherapy in the 198o’s: Problems and Prospects. American Journal of Psychotherapy, Vo. XXXVIII (4), 494-504. Slavinska-Holy, N. (1983), Combing Individual an homogeneous Group chotherapies for Borderline Conditions. International Journal Group chotherapy, 33 (3), 297-3 JO. Spiegel, D. & Glafkides, M. C. (1983), Effects of Group Confrontation with Death and Dying, International Journal Group Psychotherapy, 33 (4), 433- 447. Spiegel, D. & 1. D. Yalom, (1978), A support Group for Dying Patients, ternational Journal Group Psychotherapy, 28 (2), 233-245. Waxer, P. H. (1977) Short-Term Group Psychotherapy: Some Principles and Techniques. International Journa/ Group Psychotherapy, 27 (1), 33-42. Yalom, I. D. (1975), The theory and practice of group psychotherapy, second edition. Basic Books Ine., New York. Yalom, 1. D. (1980), Existential Psychotherapy, Basic Books Ine” New York. Yalom, 1. D. (1983) Inpatient Group Psychotherapy, Basic Books, Ine” New York.