casui:Hische mededelingen 255 Slotopmerkingen Lehembre (1983) beschrijft een soortgelijke aanpak bij chronisch matiserende patiënten. Hij ziet als essentiële ingrediënten van de handeling: het stoppen van medicatie (werd door bovenbeschreven patiënte niet gebruikt); het op paradoxale wijze creëren van een tuatie, waarin de patiënt zelf in actie moet komen; het ernstig nemen van de klachten; het bekrachtigen van alternatief gedrag en ten slotte relatietherapie. In grote lijnen komt dit dus overeen met de schreven interventies. Zijn positieve bevindingen konden in deze sus worden bevestigd. GER ZWARTJES psychiater Referenties Betgem, P. (1983), Onoverwinnelijke lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychotherapie 9 (5), 252-261. Grol, R. (1985), Somatische fixatie. Tijdschrift voor psychiatrie 27 (10), 695- 703. Haley, J. (1984), Ordeal therapy: unusual ways to change behavior. Bass, San Francisco. Lehembre, J. (1983), Een behandelingsstrategie voor chronisch drische patiënten. Dth 3 (2), 115-124. Oudshoorn, D. e.a. (1980), De behandeling van cliënten met veel de lichamelijke klachten en syndromen. In: K. van der Velden (red.), tieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Verhaeghe, P. (1983), Hysterie in het spanningsveld man (therapeut)-vrouw (patiënte). Tijdschrift voor Psychotherapie 9 (1), 30-39. De behandeling van psychogene afonie bij een patiënte met een somatisatiestoornis 1. Inleiding Een patiënt met een psychogene afonie is nog wel in staat te praten, maar alleen met een fluisterstem. Het is niet mogelijk om de banden naar elkaar toe te bewegen en daarmee de stemspleet zo te verkleinen dat gedurende de uitademing geluid kan worden geprodu-
256 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 ceerd (Greene, 1971). Psychogene afonie wordt gerekend tot de versieverschijnselen. Hierbij gaat het om een verlies of verandering van een bepaalde lichamelijke functie, waarbij weliswaar het den bestaat dat er een lichamelijke aandoening aan ten grondslag ligt, maar dit is niet het geval. De diagnose ‘conversie’ kan pas gesteld worden indien gebleken is dat de klacht samenhang heeft met psychologische factoren. In m worden drie mogelijkheden genoemd: Er bestaat een verband in de tijd tussen het uitbreken of ren van het symptoom en een psychologisch conflict of een gische behoefte. – Het symptoom maakt het de patiënt mogelijk een of andere viteit te vermijden die voor hem of haar schadelijk of onaangenaam is. – Het symptoom stelt de patiënt in staat steun en aandacht van de omgeving te verkrijgen, die anders waarschijnlijk niet zou worden verkregen. De conversieverschijnselen staan niet onder invloed van de wil. De klacht zou acht maal zo vaak bij vrouwen voorkomen als bij mannen (Böhme, 1974). De stembanden kunnen ook door neurologische zaken, ontstekingen en nieuwvormingen van maligne en benigne aard in hun functie worden belemmerd. Voordat de diagnose psychogene afonie gesteld mag worden is het noodzakelijk somatische oorzaken uit te sluiten. selen en afonie in het bijzonder, worden vaak aangetroffen bij de zg. somatisatiestoornis. In DSM-m wordt voor het stellen van de se vereist dat vrouwelijke patiënten minstens 14 en mannen minstens 12 klachten hebben vertoond van een lijst van 37, tijdens hun vele jaren durende ziektegeschiedenis. Afonie is één van deze 37 klachten. Hiermee is niet gezegd dat afonie alleen bij patiënten met een gelijke ernstige stoornis voorkomt. Een bekende, die verder adequaat functioneerde, vertelde hoe hij eens gedurende enige uren zijn stem kwijt was geweest na een voor hem bedreigende situatie. In de jaren zestig had hij l ons hasj in zijn bagage gestopt na een vakantie in Marokko. Door de Spaanse douane werd hij voor visitatie en ge inspectie van de bagage aangehouden. De smokkelwaar werd niet gevonden, maar de man kon na het gebeuren enige uren slechts met een fluisterstem praten. Meestal gaat de klacht snel weer over. Soms niet. Wanneer een patiënt zich met een dergelijke klacht bij een peut meldt, heeft deze de keuze de patiënt gerust te stellen (‘het gaat meestal vanzelf weer over’) of een eenvoudige effectieve techniek toe te passen. Wanneer de patiënt de keus gelaten wordt, zal deze waar-
casuïstische mededelingen 257 schijnlijk vragen de eenvoudige effectieve techniek maar toe te sen. Het spreekt echter voor zichzelf dat in veel gevallen dit slechts een onderdeel van de gehele behandeling zal uitmaken. Bij deze benadering wordt van de veronderstelling uitgegaan dat patiënten met conversieverlammingen de arm, het been of de banden als verlamd beleven, een perceptiestoornis dus. Met behulp van een indirecte benadering wil het nog wel eens lukken, een eerste beweging te laten plaatsvinden. Op dat moment wordt de gestoorde perceptie beïnvloed en krijgt de patiënt weer vertrouwen dat de lamde’ spieren mogelijk toch nog kunnen functioneren. In deze gevalsbeschrijving wordt de behandeling beschreven van een vrouw die last had van afonie en bovendien gebukt ging onder een somatisatiestoornis. 2. De gevalsbeschrijving Mevrouw P., een 28-jarige huisvrouw, werd via het RIAGG voor name aangemeld. Naast psychosociale problemen had ze de lichamelijke klachten, waardoor ze haar dagelijkse huishoudelijke bezigheden, ondanks een gezinshulp die tweemaal per week kwam, niet meer kon verrichten. Deze lichamelijke klachten waren van lei aard. Ze waren geleidelijk begonnen toen patiënte I 9 jaar oud was, maar het afgelopen jaar, nadat ze gescheiden van haar noot leefde, waren ze voor haar verder invaliderend geworden. In de loop der jaren had ze de volgende klachten voor kortere of langere duur gehad: slikklachten, afonie, doofheid, wazig zien, heid aan het linkeroog, flauwvallen, geheugenverlies, loopstoornissen, verlamming en zwakte van de linkerarm, moeite om te urineren, farospasme van het linkeroog, buik- en maagpijn, misselijkheid, braakaanvallen, opgeblazenheid, het slecht verdragen van voedsel, diarrhee, pijnlijke en onregelmatige menstruatie met overmatig verlies, heftig braken tijdens de gehele zwangerschap (waarvoor kenhuisopname nodig bleek), seksuele desinteresse, pijn in de rug, in gewrichten en extremiteiten, kortademigheid, hartkloppingen, pijn in de borst en duizeligheid, kouwelijkheid, moeheid en hoofdpijn. Patiënte was wegens deze klachten bij verschillende specialisten (neuroloog, gynaecoloog, internist) onder behandeling. Ondanks schillende opnames en uitgebreid specialistisch onderzoek (bloed-, urine- en liquoronderzoek, gastroscopie, angiografie, EEG, ECG, scan van de hersenen) werd er geen afdoende verklaring voor haar symptomen gevonden. Het beeld was zeer gecompliceerd, doordat naast de functionele klachten, er rëele pathologie, zoals die en een mogelijke temporale epilepsie, bestond. Ze gebruikte de
258 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 volgende medicijnen: Sandomigran, Tegretol, Dalmadorm, ran, Primolut, Thyrax, Zantac. Op psychosociaal gebied bestonden er grote problemen. Na IO! jaar huwelijk leefde ze sinds een jaar scheiden en stond ze met bescheiden financiële middelen vrijwel leen voor de opvoeding van haar twee kinderen (dochter 6 jaar, zoon 9 jaar). Dat kon ze volgens haar niet meer aan. Bij opname stonden de hevige maag- en hoofdpijnklachten op de voorgrond. Daarbij braakte ze elk voedsel dat ze tot zich nam weer uit. Hierdoor was zij, volgens haar zeggen, de laatste maand 16 kg. afgevallen. Ze uitte haar klachten op indringende wijze. Gedurende de opname ging zij in toenemende mate klagen over duizelingen, die met name ’s nachts optraden, wanneer zij opstond om naar het toilet te gaan. Na weer een dergelijke aanval bleek er een paralyse van de linkerarm en een afonie te bestaan. Dat had zij al eens eerder het gelopen jaar doorgemaakt. De armparalyse bleek niet van organische aard en er werd vooralsnog een conservatief beleid gevolgd. De functie herstelde spontaan. Een organische oorzaak voor de afonie werd uitgesloten. Besloten werd om de afonie snel te behandelen, mede omdat de communicatie en gesprekstherapie door de klacht moeizaam pen. Er werd patiënte geadviseerd de stem zo weinig mogelijk te bruiken. In principe zou geprobeerd worden het herstel van de tie van de stem in één zitting te bereiken. Dit omdat gebleken is dat vaak in één zitting het beoogde doel bereikt kan worden. Aan te werd meegedeeld dat het een zeer inspannende oefening voor haar zou zijn, waarvoor veel wilskracht nodig was, maar het zou de te waard blijken, als ze haar stem weer terug zou hebben. De behandeling begon met de vraag aan patiënte of ze wilde ten. Dit lukte en haar werd verteld dat dit een zeer gunstig teken was, omdat hier uit kon worden opgemaakt dat haar stembanden nog in goede conditie waren. Vervolgens werd haar gevraagd of ze bij het hoesten een ‘A’ wilde proberen te zeggen. Na flink oefenen lukte het haar een tiental minuten, onder aanmoedigingen van de therapeut, met een hees stemgeluid een krakerige en hoge ‘A’ te gen. Nu werd haar gevraagd om bij het hoesten een ‘E’ te zeggen. Ook dat lukte na ± 5 minuten oefenen. Onder stimulerende ding werden op dezelfde wijze de overige klinkers (‘O’, ‘U’, T) genomen. Nadat zij alle klinkers kon zeggen, werd met haar elke ter van het alfabet doorgenomen, te beginnen bij ‘A’ en eindigend bij ‘Z’. Toen dit gelukt was, werd haar verteld dat zij nu weer haar stem kon gebruiken. Het enige wat haar ervan zou kunnen weerhouden, was het gebrek aan vertrouwen in het gebruik van haar stem. Er werd daarom begonnen met het uitspreken van eenvoudige één- of
casui:vtische mededelingen 259 twee-lettergrepige woorden, zoals aap, ada, dak, huis, asbak. Na eindelijk een uur te hebben geoefend, had zij haar stem volledig terug en kon zij met normaal stemvolume met de therapeut communiceren. 3. Bespreking De essentie van de behandeling bestaat hieruit dat de stembanden als in een reflex weer aangespannen worden en de patiënt ook de waarwording geven dat hij zijn stem weer kan gebruiken. Wanneer eenmaal een eerste toon heeft geklonken, wordt met behulp van een shaping-techniek de behandeling voortgezet. Er bestaat een voorkeur de behandeling in één zitting te laten plaatsvinden (Luchsinger & Arnold, 1948; Böhme, 1974; Greene, 1971). Onze collega’s in Duitsland gaan bij hun pogingen de patiënt de stembanden als in een reflex aan te laten spannen niet altijd even vriendelijk te werk. Böhme (1974) noemt de volgende technieken (Ueberrumpelungsversuche ): – Een spatel achter op de tong. Door druk hierop uit te oefenen, kan een wurgreflex ontstaan, waardoor een benauwd ‘aggh’ kan ken. – Massage van het strottehoofd met een licht naar elkaar drukken van de achterranden van het thyreoïd kraakbeen (Drost, 1976). – Met achterover gehouden hoofd tellen. – Door middel van het toedienen van ruis op beide oren (Lom- bard) is de akoestische controle op het spreken uit te schakelen. De patiënt moet dan 10 tot 15 minuten tellen, bijv. van 10000 naar o. Böhme noemt vervolgens nog enige zeer vergaande lungsmethoden’, die hij als echte ‘Terrormasznahmen’ wil reserveren voor de therapieresistente gevallen. Bijv.: elektrische schokken bracht in de halsstreek, het bereiken van een verstikkingsgevoel door een kogelsonde tot op de stembanden te brengen en de directe goscopie. Het is werkelijk de vraag of dit nu allemaal nodig is en of er voor al deze strategieën, die met geneeskunde en psychotherapie wel heel weinig van doen hebben, werkelijk ooit een indicatie bestaat. Bij de behandeling is het van groot belang de patiënten zonder zichtsverlies hun stem terug te laten krijgen. Het zal in een sfeer van vertrouwen moeten geschieden. De bovengenoemde men’ lijken hiermee weinig te maken te hebben. De hier beschreven behandeling is in het geval van de patiënte met de somatisatie-stoornis een puur symptomatische. De stoornis komt echter ook nog wel eens geïsoleerd voor bij jonge vrouwen die erg geschrokken zijn, of die langere tijd aan grote stress hebben staan. (Bij de hier beschreven patiënte lijken zowel de grote stress als
260 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 de schrikreactie op de aanval van duizeligheid van belang.) Bij deze patiënten is de hier beschreven strategie zeer bruikbaar. Bij patiënten met een afonie die recidiveert, kan de patiënt door de procedure zelf toe te passen, soms ook zelf in staat zijn dit de verschijnsel te verhelpen. Tot slot: Weinig is gezegd over de betekenis van het symptoom dat een patiënt op een gegeven moment niet meer spreekt. Het is steeds van belang de communicatieve betekenis van het symptoom te seren en eventueel te behandelen, of anders gezegd, aandacht te ben voor een evt. psychologisch conflict dat de patiënt verhindert zich te uiten. Ook zal er steeds een onderzoek en taxatie van rende en evt. bekrachtigende factoren dienen plaats te vinden. Bij de behandeling zullen ook veranderingen in juist die omstandigheden nagestreefd worden. DIRK MULDER & KEES HOOGDUIN Referenties Böhme, G. (1974), Stimm-, Sprech- und Sprachstörungen. Fischer, Stuttgart, blz. 54 e.v. Drost, H. A. (1976),Persoonlijke mededeling. Luchsinger, R. & G. A. Arnold (1948), Lehrbuch der Stimm- und kunde. Karger, Basel. Greene, M. C. (1978), The voice and its disorders. Pitman Medica!, Londen.