17 Cognitieve therapie bij depressie* Willem Boelens 1. Inleiding In deze bijdrage zal een op de praktijk gerichte beschrijving van cognitieve therapie volgens het model van Beek bij depressieve ten worden gepresenteerd. In het therapieproces wordt een aantal sen onderscheiden die zich in de loop der tijd (kunnen) voordoen. Ook zullen veel voorkomende problemen in elk van deze fasen sproken worden. Een aantal zaken zal in deze bijdrage slechts in de vorm van kanttekeningen worden vermeld. (1) De definiëring en assessment van depressie. Hoewel met het bliceren van de Research Diagnostic Criteria (RDC) voor depressie door Spitzer, Endicott & Robins (1978) wel meer uniformiteit is reikt over het bepalen van depressie, ontbreken gevens voor het Nederlandse taalgebied nagenoeg. Een probleem herent aan de definiëring door middel van de RDC is het in vele gelijke symptoom-combinaties vóórkomen van een depressie. Het is de vraag of al deze combinaties van symptomen zonder meer over één kam (‘depressie in engere zin’) geschoren kunnen worden. (2) De adequatie van het cognitieve model van Beek. Uit empirisch onderzoek – zie voor een overzicht Coyne & Gotlib (1983) – blijkt dat de predicties vanuit het cognitieve model regelmatig niet tigd worden. Enkele voorzichtige conclusies uit het overzicht van Coyne & Gotlib (1983) zijn dat het cognitieve model (a) een te simpel model is, (b) een te sterke nadruk legt op cognities als causale factor voor het ontstaan respectievelijk de instandhouding van depressies, en ten slotte (c) te weinig nadruk legt op de rol van ren. * Bewerking van een voordracht gehouden op de Najaarsconferentie van de Nederlandse Vereniging voor Gedragstherapie, 22-23 november 1984 te Woudschoten. Met dank aan collega Frans Albersnagel voor zijn kritisch en opbouwend kommentaar. w. DOELENS, psycholoog, is verbonden aan de Vakgroep Klinische Psychologie van de Rijksuniversiteit in Groningen. Werkadres: Academisch Ziekenhuis, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen.
18 Dth l jaargang 6 februari 1986 (3) De effectiviteit van cognitieve therapie bij depressie. Hoewel de effectiviteit van cognitieve therapie bij depressie inmiddels schoots en in diverse research-centra is vastgesteld (Rush, Beek, vacks & Hollon, 1977; Blackburn, Bishop, Glenn, Whalley & Christie, 1981; Boelens en Debats, 1983; Murphy et al., 1984) is er nog weinig duidelijkheid over de veranderingsmechanismen die ten grondslag liggen aan deze effectiviteit. Een cruciale vraag lijkt te zijn of veranderingen in de depressie gemedieerd worden door cognitieve verandering, zoals Beek et al. (1979) en ook Bandura (1977) stellen óf dat veranderingen in de depressie óók cognitieve veranderingen met zich meebrengen, als een soort bijverschijnsel, waar de ringen door andere, nog niet vastgestelde factoren worden bepaald. De pragmaticus zal misschien de zin van deze achterliggende vraag betwijfelen met de uitspraak: ‘Het werkt toch, dus waar maken we ons druk om?’ Echter, onze pragmaticus gaat dan voorbij aan het geven dat de effectiviteit van cognitieve therapie is aangetoond in vergelijkend groeps-onderzoek. Op individueel niveau wil dat zeggen, dat er cliënten zijn die niet of nauwelijks van cognitieve therapie len profiteren. Juist daarom zou kennis van het veranderingsproces onze therapeutische mogelijkheden kunnen vergroten. Een mogelijke ingang tot dit probleem is het vaststellen van een aantal schappelijke kenmerken van verschillende therapiewijzen (Lewinsohn & Hoberman, 1982). (4) Depressies die (beter) niet vanuit de cognitieve therapie derd kunnen worden. Empirisch onderzoek hierover is nauwelijks richt. Rush & Shaw (1983) suggereren dat cognitieve therapie op zich niet effectief zal zijn bij psychotische depressies (waar hallucinaties en wanen een rol spelen), bij ernstige vitale depressies, schizo-affectieve stoornissen, en bij borderline cliënten. Bij de psychotische depressie is het vermogen te onderscheiden tussen fantasie en realiteit derd, terwijl juist in cognitieve therapie voortdurend een beroep daan wordt op het objectief toetsen van gedachten aan de realiteit. Ernstige vitale depressies zijn vooral een gevolg van een neren van het centraal zenuwstelsel, waardoor het denken gekleurd is. Borderline cliënten, ten slotte, hebben vaak blemen en micro-psychotische episodes (APA, 1980), waar cognitieve therapie een aanhoudende en actieve toepassing van specifieke nieken vergt. (5) Een laatste kanttekening betreft de combinatie van cognitieve therapie met anti-depressiva. Uit het weinige onderzoek dat hiernaar is verricht (Blackburn et al., 1981) komt naar voren dat een binatie niet effectiever is dan cognitieve therapie alleen. Vanuit peutisch oogpunt kan de gelijktijdige behandeling met cognitieve the-
Cognitieve therapie bij depressie 19 rapie en anti-depressiva de vervelende consequentie hebben dat betering door de cliënt wordt toegeschreven aan de medicatie, en niet aan veranderende cognities. Met andere woorden: stoppen van de medicatie kan dan terugval tot gevolg hebben. Vanuit dit punt lijkt het zinvoller, àls medicatie geïndiceerd is, dit niet dig, maar achtereenvolgens aan te bieden, waarbij eerst medicatie en dan eventueel cognitieve therapie een economisch verantwoorde orde is. II. Het cognitieve model van depressie volgens Beek De voornaamste begrippen uit het cognitieve model van depressie, zoals ontwikkeld door Beek en zijn collega’s (Beek, 1967; Beek, Rush, Shaw & Emery, 1979) zijn de volgende: (a) De cognitieve triade. Dit is de negatieve kijk van de depressieve cliënt op zichzelf, toekomst en wereld. Deze cognitieve triade verwijst naar een aantal depressieve symptomen. De negatieve kijk op zichzelf verwijst naar de gevoelens van inadequatie, waardeloosheid, wijt etc. die de depressieve cliënt zelf ook vaak als zodanig beseft. De negatieve kijk op de toekomst manifesteert zich in symptomen als peloosheid en apathie. De negatieve kijk op de wereld houdt verband met verschijnselen als het idee dat de wereld onrechtvaardig is, surd hoge eisen stelt, en ook met een verminderd vertrouwen in de ander: anderen zeggen niet precies hoe ze over je denken, de anderen hebben slechte bedoelingen met je. Al met al verwijst de cognitieve triade naar een conglomeraat van subjectieve negatieve ervaringen, die ook direct gerelateerd zijn aan een aantal depressieve symptomen. (b) Schema’s. Dit zijn relatief stabiele cognitieve patronen, die de sis vormen voor de interactie tussen persoon en omgeving. Wanneer iemand zich in een bepaalde situatie bevindt, zal het bij deze digheid passende schema worden geactiveerd. Een schema is als het ware de basis van waaruit van de ruwe gegevens (stimuli) de ties gevormd worden. Ervaringen worden gecategoriseerd en lueerd door een matrix van schema’s. Termen die min of meer niem zijn met schema, zijn: onderliggende assumptie en impliciete persoonlijke leefregel. Deze schema’s worden gevormd tijdens iemands jeugd op grond van zijn ervaringen en interacties met significante anderen. Hierdoor, aldus Beek, zou een zekere predispositie voor depressie kunnen staan. Door in een latere levensperiode geconfronteerd te worden
20 Dth 1 jaargang 6 februari I 986 met stressvolle situaties kunnen nu deze schema’s ge(her)activeerd worden. Deze idiosyncratische schema’s kunnen de ‘normale’ tieve processen verstoren doordat er een interferentie optreedt bij het op ordelijke wijze matchen van stimulus en respons. Hoe meer deze idiosyncratische schema’s geactiveerd worden, hoe groter de range van stimuli die deze schema’s oproepen, en ook hoe minder de gische relatie is tussen deze stimuli en deze schema’s. Deze cratische schema’s of depressogene assumpties hebben formeel vaak het karakter van de major premisse van een syllogisme. Bijvoorbeeld: – Major premisse: ‘Als ik geen liefde krijg, ben ik waardeloos’ (waarde). Minor premisse: ‘X houdt niet van mij’ (belief). – Conclusie: ‘Ik ben waardeloos’ (attitude). Uiteraard verloopt de ervaring van de cliënt vaak niet in deze ciete vorm. De major premisse is een bestaand onderdeel van de cognitieve organisatie en wordt toegepast op de omstandigheid zoals die zich aandient. De cliënt kan zich zorgen maken over de minor premisse (de specifieke situatie) en is geïmponeerd door de conclusie. Ook ingewikkelder organisatievormen waarop assumpties tot de oordelen kunnen leiden worden door Beek beschreven. beeld (Beek et al., 1979, p. 250): Primaire assumptie: Secundaire assumptie: Automatische gedachten: Affect: Als ik aardig ben (me voor anderen inzet, er leuk uitzie) zullen mij geen nare dingen (scheiding, vervelende kinderen) overkomen. l t Het is mijn schuld als er slechte gen gebeuren (want ik was niet aardig) t Door mij gedroeg mijn mar\ zich zo slecht. Ik heb het leven van mijn kinderen verwoest door te scheiden. Er gebeurt nooit iets leuks. Het komt allemaal dat ik niet aardig ben. t verdriet depressie Het leven is vaardig (want ik was aardig en toch beuren er nare dingen). t Waarom heb ik geen man. God heeft me bedrogen. Waarom doen mijn ren zo vervelend. Mijn baas zou geen kri- tiŁr mŁ mogo> “”””” kwaadheid
Cognitieve therapie bij depressie 2 I (c) Logische fouten. Als tijdens de depressie de zojuist beschreven idiosyncratische schema’s zijn gaan overheersen, zal dat leiden tot een aantal logische fouten in de waarneming. Beek noemt o.a. traire gevolgtrekking/overgeneralisatie en absoluut, dichotoom ken. Al deze vormen van inadequate informatieverwerking worden gekarakteriseerd door een ‘primitieve’ manier van denken, zoals ook bij kinderen valt waar te nemen. Dit in tegenstelling tot de ‘rijpe’ nier van denken, zoals dat later in de ontwikkeling kan worden serveerd. Het zijn logische fouten die ervoor zorgen dat het geloof in de geldigheid van negatieve concepten blijft bestaan, ondanks zen voor het tegendeel in de externe realiteit. De drie kernbegrippen cognitieve triade, idiosyncratische ma’s en logische fouten in de informatieverwerking – zijn primair in het depressieve syndroom. Primair in die zin dat negatieve cognities leiden tot het negatieve affect, en ook verantwoordelijk zijn voor de andere symptomen van depressie. Wijselijk spreekt Beek zich niet uit over de onmiddellijke of uiteindelijke oorzaak van de depressie. Het zal duidelijk zijn, dat het centrale uitgangspunt in het ve model van Beek is, dat depressieven meer denkfouten maken dan niet-depressieven. Er zijn experimentele situaties te bedenken, waar dit uitgangspunt wordt getoetst. Bijvoorbeeld: zowel depressieven als niet-depressieven krijgen feedback over een door hun verrichte taak. Vanuit het model van Beek verwacht men dat depressieven meer lukkingen, en minder successen zullen onthouden dan ven. Onderzoek, bijvoorbeeld van DeMonbreun & Craighead (1977) en Nelson & Craighead (1977), bevestigt dit. Er zit echter een tje onder het gras. In het zojuist aangehaalde onderzoek is nl. ook een criterium voorhanden voor de ‘objectieve werkelijkheid’. Er blijkt dan, dat depressieven heel precies zijn in hun herinneringen aan het juiste aantal faal- resp. succes-ervaringen, terwijl niet-depressieven juist last hadden van cognitieve vertekeningen: zij herinnerden zich minder faal-ervaringen en meer succes-ervaringen dan zich feitelijk hadden voorgedaan! Deze onderzoeksresultaten zijn ook Beek en zijn medewerkers niet ontgaan. In hun terminologie valt dan ook een schuiving waar te nemen van ‘negative thinking in depression’ naar ‘dysfunctional thinking in depression’ (Hollon, 1983). III. De cognitieve therapie van depressie In de cognitieve therapie van depressie kan een aantal elkaar gende fasen worden onderscheiden: ( l) Presentatie van de rationale van de therapie.
22 Dth I jaargang 6 februari 1986 (2) Identificatie van automatische negatieve gedachten. (3) Uitdagen van automatische gedachten en formuleren van le gedachten. (4) Opsporen en veranderen van depressogene assumpties. Van iedere fase in de therapie zal beschreven worden wat het termijn-doel is in deze fase en wat de verschillende technische lijkheden zijn om dit doel te bereiken. Ten slotte zal aan het eind van iedere paragraaf een beschrijving volgen van de voor dié fase rende moeilijkheden, en de mogelijke interventies daarbij van de rapeut. I. Presentatie van de rationale In de eerste therapiesessie wordt de rationale van de cognitieve pie uitgelegd. Als eerste onderdeel dient aan bod te komen, dat er een verband bestaat tussen gebeurtenissen, gedachten en drag. Het moet de cliënt duidelijk worden gemaakt dat veel nissen die zich in het leven voordoen voor meerdere interpretaties vatbaar zijn. Doordat de cliënt uit deze mogelijkheden één bepaalde interpretatie op deze gebeurtenis ‘kiest’ (dit hoeft de cliënt zich niet te realiseren), wordt bepaald welke gedachten er zijn. Die, op hun beurt, zorgen ervoor dat bepaalde gevoelens optreden en gedragingen gesteld worden. In het algemeen geldt, dat hoe onduidelijker de beurtenis, hoe sterker het stempel van cognities van invloed is op voel en gedrag. Dit kan aan de cliënt worden uitgelegd door middel van een standaard-voorbeeld: Therapeut: Stel, iemand ligt ’s nachts in zijn bed, en hoort ling een geluid. Deze persoon denkt: ‘een inbreker in huis’. Wat zou hij/zij voelen en doen? Therapeut: Stel nu, dat diezelfde persoon denkt: ‘de kat heeft een vaas omgegooid’. Wat zou hij/zij dan voelen en doen? Dit standaard-voorbeeld dient te worden gevolgd door een soonlijk voorbeeld uit het leven van de cliënt, waaruit ook blijkt dat er een bepaald en niet-toevallig verband bestaat tussen sen, gedachten, gevoelens en gedrag. Uit het materiaal dat de peut inmiddels al van de cliënt heeft verzameld is het in de regel niet moeilijk met een dergelijk persoonlijk voorbeeld te komen. Het gende onderdeel in deze fase, dat ook in de eerste therapiesessie wordt besproken, is het begrip cognitieve triade. De negatieve kijk op zichzelf, toekomst en wereld wordt vaak herkend door de depressieve cliënt. Het is belangrijk aan de cliënt duidelijk te maken wat voor fect de cognitieve triade heeft op de stemming. Een laatste begrip dat in deze vorm moet worden besproken is dat
Cognitieve therapie bij depressie 23 van de automatische negatieve gedachten. Therapeut: ‘In de loop van de tijd kan het een gewoonte worden om negatief te denken. Bij woontes is het zo, dat je er niet bij stilstaat dat je ze hebt. Zo is het ook bij deze manier van denken; dat kan een gewoonte zijn den die je je niet meer realiseert. Daardoor lijkt het ook zo, dat een bepaalde gebeurtenis direct tot een negatieve stemming leidt, terwijl er in feite nog een tussenschakel van automatische gedachten is.’ Aan het eind van deze sessie wordt cliënt gevraagd nog eens in zijn eigen woorden te vertellen wat hij van deze uitleg heeft begrepen. Voor de therapeut vormt dit verhaal van de cliënt een controle op wat de cliënt ervan heeft opgestoken, eventueel kunnen correcties worden gegeven. Voor de cliënt heeft dit vertellen ook de functie van het zich eigen maken van het cognitieve model. Ten slotte krijgt de cliënt een stencil mee, waarop de rationale staat beschreven, met het verzoek dit thuis nog eens aandachtig te lezen. Ook krijgt cliënt een formulier mee (zie bijlage r), om met het registreren van sen, gevoelens en gedachten een begin te maken. Van dit formulier worden de eerstkomende sessies alleen de eerste drie kolommen vuld. Moeilijkheden in deze eerste fase van therapie zijn in het algemeen betrekkelijk gering. Er zijn cliënten die na de presentatie van de tionale aangeven dat dit simpele model hun diepe en chronische voelens niet kan verklaren, en daarom bij de therapeut aandringen op aanvullende explicaties. (a) ‘Wordt mijn depressie dan niet veroorzaakt door een ring van het biochemische evenwicht?’ Therapeut: ‘Niemand weet precies wat de oorzaken van depressie zijn. Er zijn wel enkele typen depressie die een biologische grondslag hebben. Maar ook dan spelen psychologische factoren een rol. Echter, onderzoek heeft uitgewezen, dat ook uw type depressie met onze behandeling kan worden pen. Bovendien is het een onjuist idee dat lichaam en geest te den zijn; met andere woorden: het is mogelijk fysiologische processen te veranderen door psychologische methoden.’ (b) ‘Ik ben zo depressief omdat ik vroeger te weinig liefde van mijn ouders kreeg.’ Therapeut: ‘Het is heel goed mogelijk dat u door ervaringen in uw jeugd kwetsbaarder bent geworden voor depressie. Dat wil nog niet zeggen, dat er daarom niets aan te doen valt. Het is juist uw huidige manier van denken die ervoor zorgt dat uw sie blijft bestaan. Als dat verandert, zal ook de depressie veranderen.’ (c) ‘U zegt nu wel dat ik zo depressief ben omdat ik zo negatief tegen de dingen aankijk, maar de wereld is toch hardstikke rottig, dat je je wel down moet voelen.’ Therapeut: ‘Wat bedoelt u precies met “rottig”? Verder is het ook zo, dat àls de wereld zo slecht is, dat dan toch niet de meeste mensen depressief zijn.’
24 Dth I jaargang 6 februari I 986 2. Identificatie van automatische negatieve gedachten Dit is de tweede fase van de therapie. De cliënt moet zich nu ook inzetten buiten de sessies. De moeilijkheden die dat kan opleveren, zullen later worden besproken. Laten we er vooralsnog vanuit gaan dat de cliënt de volgende sessie terugkomt met een ingevuld formulier. De eerste taak van de therapeut is dan het bekrachtigen van het feit dat het formulier is ingevuld, en ook de reacties van de cliënt bij het invullen bespreken. Dit kan waardevolle cognities naar voren brengen. Cliënt: ‘Ik denk dat ik het niet goed heb ingevuld, want ik voel me nog steeds slecht’, of ‘Het is dat ik het voor u moest doen, anders had ik me er niet toe kunnen brengen dit te doen’. Het zal duidelijk zijn, dat de therapeut deze responsen van de cliënt rieus moet nemen. In het eerste geval kan de therapeut iets opmerken als: ‘We zijn nog maar net begonnen, en het gaat er nu alleen maar om dat u het verband tussen gebeurtenissen, gedachten en gevoelens gaat zien, zonder dat er nu al iets gaat veranderen. Dat komt nog.’ In het tweede geval dient de therapeut – na de cliënt te hebben krachtigd voor z’n activiteit – de rolverdeling tussen therapeut en cliënt te bespreken. Vervolgens wordt het huiswerk van cliënt en tail besproken. Belangrijk is dat de therapeut zich een helder beeld kan vormen van de beschreven gebeurtenissen, gevoelens en ten. Vaak zal blijken dat in de kolom ‘gevoel’ gedachten van de cliënt terecht zijn gekomen. Ook zal het voorkomen dat slechts een deel van de gedachten zijn genoteerd. Voorbeeld. Een cliënt noteerde het volgende in zijn dagboek: gebeurtenis ik vroeg X of hij met mij wilde gaan; X had geen zin gevoel verdrietig gedachten wat is X toch een klootzak Voor therapeut is het niet meteen inzichtelijk hoe deze gedachte tot dit (verdrietige) gevoel kan leiden. Navraag bij de cliënt leert dat een aantal andere cognities óók een rol speelden: (a) ‘maar ik kan lijk tegen X zeggen dat ik dat rottig van hem vind;’ (b) ‘want, als ik dat zeg, krijgen we ruzie en moet hij mij niet meer’, en (c) ‘dus laat ik maar niks zeggen; maar dat is toch ook goed waardeloos van mezelf; wat ben ik toch een onmachtige slappeling.’ De nu naar voren men cognities maken duidelijk hoe de in het dagboek-formulier teerde gedachte – uiteindelijk – leidde tot het verdrietige gevoel.
Cognitieve therapie bij depressie 25 Ook is van belang dat de cliënt de mate van geloofwaardigheid van automatische negatieve gedachten gaat noteren. In eerste tie zullen die gedachten voor de cliënt vaak 100% geloofwaardig ken: ‘het is toch zoals ik het denk’ of ook ‘ik voel het zo, dus is het zo’. Met andere woorden: de conclusies die de cliënt met zijn denken bereikt, staan op dit moment nog niet ter discussie. Het doel van de therapie in deze fase is in de eerste plaats het door de cliënt zelf herkennen van het verband tussen situaties, gevoel en gedachten. Wat de situatie betreft is het van belang dat deze, zo goed als mogelijk is, wordt geconcretiseerd: wanneer, waar, met wie de de situatie zich af. Het gevoel zoals dat door cliënt wordt ven, dient betrekking te hebben op de lichamelijke aspecten van voelens: eventuele cognitieve labels dienen in de kolom ‘gedachten’ te worden geplaatst. Therapeut: ‘U schrijft in de kolom gevoel dat U in de situatie een rotgevoel kreeg. Wat was dat precies voor gevoel?’ Cliënt: ‘Ik was ontzettend geïrriteerd, mijn handen jeukten, en ik dacht: ik kan zo ook nooit een goede moeder zijn voor mijn ren.’ Zoals hierboven al werd opgemerkt, zijn door de cliënt ingebrachte gedachten vaak niet volledig, in die zin, dat de dachte-keten op het eerste oog niet erg inzichtelijk is. Ook op een dere manier zijn de gedachten van de cliënt vaak onvolledig of in een nog niet werkbare vorm beschreven. Met name de relatie tussen de automatische gedachten en de cognitieve triade kan, door navragen van de betekenis voor de cliënt van zijn gedachten duidelijker den. Ook gebeurt het vaak dat cliënten onder gedachten allerlei rische vragen hebben vermeld: ‘Waar doe ik het allemaal voor?’ ‘Wat zullen de anderen wel niet van mij denken?’ ‘Hoe moet ik zonder X verder leven?’ etc. etc. Dergelijke vragen dienen zo veel mogelijk in een bewering te worden omgezet. De moeilijkheden in deze fase van de therapie ontstaan vooral als de cliënt zijn huiswerk niet heeft gemaakt. Voor de therapeut is het van belang erachter te komen wat de cliënt heeft weerhouden zich aan de gezamenlijke afspraak te houden. Zijn er de afgelopen dagen onvoorziene gebeurtenissen geweest, zodanig dat het maken van het huiswerk niet mogelijk was? Voelt de cliënt zich zó hopeloos dat hij er geen kans toe ziet hier mee te beginnen? Is de cliënt bang voor tiek van de therapeut en vermijdt hij daarom het maken van het huiswerk? Al deze, en talloze andere redenen kunnen voor de cliënt een rol hebben gespeeld bij het niet maken van het huiswerk. kelijk van de reden van de cliënt kan het therapiebeleid worden wijzigd (‘Opname lijkt nu wèl geïndiceerd’), kan nogmaals het belang
26 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 van het huiswerk voor een goed therapieresultaat worden benadrukt, en ook kan er – zonder er veel nadruk op te leggen – verder worden gewerkt. Zelfcontrole-technieken kunnen de cliënt behulpzaam zijn bij het beter maken van het huiswerk. Wat zijn, voor deze cliënt, gunstige tijdstippen om zich hieraan te zetten? Zijn er afleidende muli die het maken van huiswerk verhinderen? Op welke manier kan de cliënt zichzelf belonen voor het maken van huiswerk? 3. Uitdaging van automatische gedachten en formuleren van rationele gedachten Vanaf deze fase van de therapie worden ook de overige kolommen van het gedachtendagboek (zie bijlage 1) door de cliënt ingevuld. In de vierde kolom (‘Uitdagen’) worden kritische vragen gesteld over de automatische gedachten. In de vijfde kolom (‘Rationele gedachten’) wordt genoteerd wat meer adequate (cognitieve) responsen in de treffende situatie zouden zijn. Tevens wordt de mate waarin deze tionele respons voor de cliënt geloofwaardig is, aangegeven. In de laatste kolom wordt het tot nu toe bereikte resultaat genoteerd: hoe geloofwaardig is nu de automatische gedachte, tot welk gevoel leidt dit nu, en hoe intens is dat gevoel? Afhankelijk van het tempo van de cliënt en de mate van coöperatie, kan deze fase vanaf de derde sessie beginnen; bij tragere en/of minder coöperatieve cliënten duurt het soms tot halverwege de therapie voor het zover is. In eerste instantie worden deze laatste drie kolommen tijdens de sessie ingevuld en geeft de therapeut het goede voorbeeld. De doelstelling in deze fase is het achterhalen van de door de cliënt gemaakte logische fouten en volgens het formuleren van een bij de situatie aansluitende rationele respons. Dit gebeurt door: (a) de situatiebeschrijving (de objectieve werkelijkheid) en de matische gedachten (de subjectieve verwerking ervan) met elkaar te vergelijken; (b) attent te zijn op speciaal woordgebruik van de cliënt: ‘het is gemeen’, ‘zie je wel, nooit … ‘, ‘waarom moet ik er altijd voor draaien’. Deze gedachten zijn vaak in absolute termen gesteld en doen primitief/kinderlijk aan. Beek verwijst in dit verband naar de beschrijving door Piaget van het denken zoals dat bij kinderen komt. Hoe kan de therapeut in deze fase de cliënt helpen om deze gische fouten te identificeren? In de eerste plaats dient de therapeut zelf een duidelijk omschreven idee te hebben om welke logische fout, of combinatie van fouten het gaat. Zo wordt in het depressieproject van de vakgroep klinische psychologie geoefend in het expliciet be-
Cognitieve therapie bij depressie 27 noemen van logische fouten, naar aanleiding van dagboeksituaties. Een probleem voortvloeiend uit Beeks omschrijving van logische ten is dat deze een niet elkaar uitsluitende en overlappende sering van deze fouten inhoudt. Dat betekent dat vaak meerdere gische fouten van toepassing zullen zijn. Bij het benoemen van gische fouten is het dan van belang, en voor de cliënt het meest zichtelijk, als de meest in het oog springende fout wordt benoemd. De volgende logische fouten worden door Beek genoemd: (r) Willekeurige gevolgtrekking. Er wordt een specifieke conclusie getrokken zonder enige evidentie om deze conclusie te ondersteunen; soms is er evidentie voor een tegengestelde conclusie. Voorbeeld: Situatie: X vroeg of ik mee ging naar een feestje. Conclusie: X vroeg mij omdat hij zo’n medelijden met me had. En dan hoeft het voor mij al niet meer. (2) Selectieve abstractie. De aandacht wordt gericht op één detail, dat uit de context wordt gelicht; andere in het oog springende merken van de situatie worden genegeerd en de hele ervaring wordt verwerkt op grond van dit detail. Voorbeeld: Situatie: Ik was op mijn nieuwe fiets een tochtje aan het maken. Het viel me op dat er teveel speling in mijn voorwiel zat. Conclusie: Koop je een nieuwe fiets, blijkt er van alles aan te ren. (3) Overgeneralisatie. Op grond van één of enkele voorvallen wordt een algemene conclusie getrokken. Voor beeld: Situatie: Ik vroeg X of hij iets voor me wilde doen; hij had het te druk. Conclusie: Niemand wil mij helpen, iedereen is tegen mij. (4) Overschatting en onderwaardering. Onplezierige ervaringen worden relatief overgewaardeerd; plezierige ervaringen worden tief ondergewaardeerd. Voorbeeld: Situatie: Ik was alleen thuis en dacht over deze woning, waar ik nu drie maanden woon. Conclusie: Die grote ramen bezorgen me wel gigantische ten; de muren zien er vreselijk uit met al die haakjes en spijkers erin van de vorige bewoner. (5) Personalisatie. Externe gebeurtenissen worden door de cliënt op zichzelf betrokken, terwijl er geen aanleiding voor is. Voorbeeld: Situatie: De kinderen maken ruzie als ik er even niet bij ben. Conclusie: Het is mijn schuld, want ik was er niet toen ze ruzie maakten. (6) Absoluut-dichotoom denken. Beoordelingen vinden niet plaats in gradaties, maar in extremen. Voorbeeld: Situatie: ’s Avonds naar TV gekeken (journaal en actualiteiten). Conclusie: Er deugt ook niets van de hele wereld.
28 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 Nadat de therapeut en de cliënt het eens zijn geworden over de maakte fouten, wordt bezien, wat een beter bij deze situatie tende gedachte zou kunen zijn. De criteria waaraan deze adequatere gedachte moet voldoen: (a) deze gedachte moet betrekking hebben op deze situatie, en (b) de eerder gemaakte denkfout dient als het ware in de rationele respons gecorrigeerd te worden. Dus beeld bij het willekeurig trekken van een conclusie kan in de le respons opgenomen worden: ‘Eigenlijk heb ik helemaal geen bewijs voor een negatieve conclusie, misschien ook niet voor een positieve conclusie. Wel, dan kan mijn conclusie maar beter neutraal zijn.’ Het nauwkeurig bij de specifieke situatie aansluiten van de rationele pons is een belangrijk criterium om te controleren of de cliënt schien gebruik maakt van a-specifieke positieve ‘pep-talk’ (‘Ik moet de dingen gewoon van de zonnige kant bekijken’). In deze fase van de therapie vindt er een ontwikkeling plaats, waarin de cliënt steeds meer zelf het uitdagen en formuleren van rationele responsen voor zijn rekening neemt. Moeilijkheden in deze fase zijn meer regel dan uitzondering. De grootste gemeenschappelijke noemer vormt weerstand van de cliënt. Actieve weerstand van de cliënt bestaat onder andere in het steeds weer met de therapeut in discussie gaan over de juistheid van de tomatische gedachten. Soms is deze actieve weerstand door de peut zelf opgeroepen. Bijvoorbeeld, wanneer de therapeut er al uit gaat dat de cognitieve evaluatie door de cliënt een dusdanig beterd beeld geeft, dat na bespreken van de logische fouten, en de formulering van een rationele respons, de situatie nu wel als positief/ neutraal zal worden beoordeeld. De therapeut verliest dan uit het oog, dat succesvolle uitdaging van dysfunctionele gedachten nog niet voldoende is. Een wat meer realistische verwachting door de peut van het effect van uitdaging en herformulering kan dan deze weerstand van de cliënt voorkomen. Zo kan het resultaat van gen en herformuleren zijn dat het gevoel verandert van ‘helemaal peloos’ naar ‘erg verdrietig’. Een andere vorm van actieve weerstand treedt op als de cliënt de rationele responsen als ongeloofwaardig afdoet. Ook hier kunnen te hoge verwachtingen van de therapeut, maar ook van de cliënt, een rol spelen. Aan de cliënt kan worden verteld, dat het om een andere manier van denken gaat, die men zich eigen dient te maken als iedere andere vaardigheid, en dat gaat nu eenmaal niet vanzelf. Hoewel de therapeut in het begin van deze fase een tamelijk directieve rol heeft, bijvoorbeeld bij het benoemen van denkfouten, is het voor de peut van belang zich geen rol te laten opdringen, waarbij hij de cliënt aan het overtuigen is. De cliënt zelf, gestimuleerd door de vragen van
Cognitieve therapie bij depressie 29 de therapeut, dient zich te overtuigen van het inadequate van de tomatische gedachten. Een moeilijker te onderkennen vorm van weerstand treedt op als de cliënt zich passief verzet tegen het op gang gebrachte ces. Voorbeelden van dit type passieve weerstand zijn: – De cliënt maakt z’n huiswerk minder goed, door minder vante) situaties te noteren. – De cliënt komt te laat op sessies of probeert afspraken van sies om onduidelijke redenen te verplaatsen. – De cliënt reageert incongruent op de suggesties van de therapeut door bijvoorbeeld verbaal z’n instemming te betuigen met de analyse van automatische gedachten en de daarbij opgetreden denkfouten, maar op non-verbaal niveau zijn afkeuring te uiten. – De cliënt rapporteert het optreden van nieuwe symptomen, die als het ware uit de lucht lijken te komen vallen. Vaak gaat het hier om lichamelijke klachten. Er zijn legio manieren waarop deze vorm van weerstand zich kan manifesteren. Bovenstaande voorbeelden zijn slechts een kleine greep hieruit. Voor de therapeut is het geen eenvoudige taak deze heid tijdig te onderkennen, en soms verlopen er dan ook enige sessies voordat kan worden vastgesteld, dat het therapeutisch proces is stagneerd. Een algemeen hulpmiddel van de therapeut is het zet registreren van het therapieproces aan de hand van zijn eigen voelsmatige reacties voor, tijdens en na de sessie met deze cliënt. Vóór de sessie kan de therapeut merken niet zo veel zin te hebben, op te zien tegen het komende gesprek. Tijdens de sessie kan de peut merken dat hij geïrriteerd raakt, of dat hij zijn aandacht er niet goed bij kan houden. Na de sessie kan het de therapeut opvallen hoe moe hij zich voelt na dit gesprek. Al dit soort signalen, voor zover ze niet te maken hebben met niet-opgeloste problemen van de therapeut zelf, betekenen waarschijnlijk dat er een impasse in het ces is opgetreden. Als de therapeut tot de conclusie komt, dat er derdaad sprake is van passieve weerstand kunnen een aantal gelen worden getroffen. In de eerste plaats kan de therapeut ren, door zijn eigen reacties op het gesprek aan de cliënt mee te len, expliciet te krijgen wat tot dusver onder tafel bleef. Op deze nier in samenspraak met de cliënt wordt deze mede verantwoordelijk gemaakt voor de ontstane impasse. Vaak blijkt dat cliënten haarfijn aanvoelen wat de therapeut met deze mededeling aangeeft, en kan de cliënt op zijn beurt heel precies vertellen wat er aan de hand is. Als dit het resultaat is van de bespreking met de cliënt over de stagnatie van het therapieproces, dan is er veel gewonnen. De passieve stand zal vanaf nu een meer actief karakter hebben (of verdwijnen),
30 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 en daardoor voor de therapeut en de cliënt beter hanteerbaar zijn. Juist op dit punt in de therapie geldt voor veel cliënten dat er sprake is van angst voor verandering, bijvoorbeeld: ‘Als ik verander, ben ik niet meer echt’, of ‘Als ik verander zal mijn partner mij niet meer cepteren’. Uiteraard dient de therapeut deze reactie van de cliënt terst serieus te nemen, door te erkennen dat veranderen risico’s in kan houden. Daarnaast moet de therapeut aandacht besteden aan een herlabeling van de angstrespons. (Therapeut: ‘Aan het begin van de therapie zei je, dat je geen hoop had dat er iets kon veranderen. Nu zie je de mogelijkheden daarvoor, maar aarzel je nog om er bruik van te maken.’) Ook kan de therapeut opheldering geven over hoe veranderingsprocessen meestal in hun werk gaan, nl. vaak op leidelijke en stapsgewijze manier, in tegenstelling tot de radicale, selinge omwenteling die de cliënt mogelijk voor ogen heeft. Als de bovengenoemde eerste optie van de therapeut geen succes heeft, teren andere mogelijkheden. Als we weerstand opvatten als een dernis op het therapiepad, kunnen we in navolging van deze gie, een hindernis ontkennen, omzeilen, of de confrontatie ermee aangaan. Om met dit laatste te vervolgen: de confrontatie met de weerstand aangaan betekent ook altijd een heftige confrontatie sen de cliënt en de therapeut. Als de taxatie van de therapie is, dat de cliënt dat aankan, kan deze drastische manier van optreden snel den tot het weer kunnen volgen van de uitgestippelde weg. Het zeilen van de hindernis kan plaatsvinden door het tempo van de rapie, bijvoorbeeld met huiswerkopdrachten, te verlagen. Het kennen van de hindernis is een niet aan te bevelen methode, zien de therapeut en de cliënt in korte tijd van elkaar zullen vreemden: de therapeut is al een heel stuk verder op zijn tisch pad; de cliënt staat nog steeds een stuk terug op dat pad, of is door het optreden van nieuwe symptomen z’n eigen weg gegaan. 4. Het opsporen en veranderen van depressogene assumpties Zoals al in paragraaf II, het cognitieve model van Beek, is ven, zijn depressogene assumpties (synoniemen: idiosyncratische schema’s, leefregels), tamelijk omvattende, en op het eigen gedrag of zelfbeeld betrekking hebbende cognitieve structuren die de cliënt zich doorgaans niet expliciet realiseert (‘Als ik geen liefde krijg ben ik waardeloos’). Het opsporen van deze dysfunctionele assumpties vindt voor het grootste gedeelte plaats door analyse van het in de gaande sessies besproken materiaal van de cliënt. (a) Zijn er thema’s te onderkennen in de door cliënt beschreven beurtenissen (aceptatie vs. afwijzing, succes vs. falen)?
Cognitieve therapie bij depressie 31 (b) Is er sprake van frequent speciaal woordgebruik (‘stom’, meen’) die wijzen op ‘primitieve’ cognitieve structuren? (c) Hoe valt de beoordeling door de cliënt van anderen (en mee van zichzelf) uit? (Bijvoorbeeld: ‘X is gelukkig, want die is trouwd’.) (d) In hoeverre wordt het doen en laten van de cliënt bepaald door jeugdherinneringen, bepaalde huisgezegdes, of bijzondere drachten die de cliënt van anderen heeft meegekregen? (e) Wanneer is de cliënt juist niet depressief? Zo kan het gegeven dat een de cliënt helemaal in de wolken is na het ontvangen van een complimentje, wijzen op het overmatig belang hechten aan het gen van waardering door anderen en/of het ontberen van sociale krachtiging. Wanneer door de therapeut nu een of meerdere van deze tionele assumpties zijn opgespoord, worden deze op een tentatieve manier aan de cliënt medegedeeld. De cliënt hoeft niet direct te geren op deze mededelingen (hoewel soms direct herkenning treedt). Dit ook om mogelijke weerstand van de cliënt in deze fase van de therapie te voorkomen. Van de cliënt wordt gevraagd te teren, en in de tijd tot de volgende sessie de assumptie te ‘proeven’, dat wil zeggen: bij zichzelf nagaan of de door de therapeut leerde assumptie voor hem waar is. In de daarop volgende sessie doet de cliënt verslag van zijn bevindingen. Onze ervaring is dat, in de gel, cliënten geneigd zijn de assumptie als geldig te erkennen. gens kunnen de therapeut en de cliënt aan de slag met het ren van de dysfunctionele assumptie. In principe verloopt dit op zelfde manier als het uitdagen van dysfunctionele cognities, zoals schreven in paragraaf III-3. (Zie hiervoor ook het artikel van nagel, 1985.) Samenvattend, kunnen de volgende methodes worden aangewend om assumpties te veranderen: (a) het aantonen van foutieve logica in de assumptie; (b) het vaststellen van het arbitraire karakter ervan; (c) het maken van een lijst met voor-, respectievelijk nadelen die het hebben en het vasthouden aan deze assumptie oplevert; (d) het uitvoeren van gedragsexperimenten. Door het vertonen van nieuw gedrag, c.q. laten van het oude gedragspatroon, strijdig met de bestaande assumptie, wordt aan de realiteit getoetst of de assumpties waar zijn en welke algemene gedragsregel (die meer aan de eisen van de realiteit beantwoordt), in de plaats kan komen van de bestaande assumptie. Hoewel Beek, in tegenstelling tot bijvoorbeeld Ellis, poneert dat iede-
32 Dth I jaargang 6 februari 1986 re dysfunctionele assumptie een unieke, bij deze persoon horende cognitieve structuur bezit, ontkomt ook Beek niet aan de noodzaak tot rubricering. We zullen de meest voorkomende vormen die sumpties kunnen aannemen, kort aanduiden. (r) De ‘Ik moet’-assumpties. Bijvoorbeeld: ‘Ik moet altijd aardig zijn tegen anderen, anders zullen anderen mij afwijzen/in de steek ten, en dan kan ik niet meer functioneren.’ (2) Assumpties als persoonlijke contracten. Bijvoorbeeld: ‘Als ik maar hard genoeg werk, dan zullen de anderen mij respecteren’. pliciet in dit type assumptie is vaak een bepaalde vorm van ‘recht hebben op’. Het respect door anderen in bovengenoemde assumptie is dan, in de perceptie van de cliënt, een recht dat contingent is aan het harde werken door de cliënt. (3) Assumpties met betrekking tot eigenwaarde. Bijvoorbeeld: ‘Om gelukkig te zijn, moeten anderen van mij houden.’ Typerend voor dit laatste type assumptie, is dat het gevoel van eigenwaarde gekoppeld wordt aan externe factoren (anderen, omstandigheden) en niet aan interne factoren. Moeilijkheden in deze laatste fase zijn vooral van motivationele aard. De cliënt is zich in de voorafgaande periode vaak minder pressief gaan voelen en schrikt terug voor het risico dat de therapie nogmaals, en ditmaal dieper gaande, veranderingen met zich brengt. Het meest duidelijk komt dit tot uiting in de cliënt die waar erkent dat een dysfunctionele assumptie op hem wel van passing is, maar daar geen consequenties aan verbindt, door zich ders te gedragen. De therapeut kan op de volgende manieren ren deze gedragsverandering te bewerkstelligen. (a) Aangezien assumpties algemene leefregels zijn, die in diverse tuaties van toepassing zijn, is het vaak mogelijk een hiërarchische dening te maken van die situaties. Cf. bijv. de cliënt met de volgende assumptie: ‘Ik mag geen fouten maken in mijn werk, anders vlieg ik er meteen uit, en het werk is het laatste wat ik nog heb.’ Zij kon pas op gedragsniveau deze assumptie uitdagen, nadat er een hiërarchie van ‘fouten maken’ was gemaakt. De eerste ‘fout’ die zij durfde te maken was het in haar type-werkzaamheden enkele leestekens terwege laten. Op haar werk werden deze (en ook een aantal van haar volgende) ‘fouten’ niet eens opgemerkt! (b) Een andere mogelijkheid is dat de therapeut de sessies iets mer in de tijd gaat spreiden. Dit is ook verstandig met het oog op het afsluiten van de behandeling, die daarmee iets geleidelijker loopt. Daarnaast kan deze mogelijkheid geïndiceerd zijn als de peut taxeert, dat er in het voorafgaande gedeelte al veel is veranderd voor de cliënt. Het veranderen van zeer centrale cognities, waar het
Cognitieve therapie bij depressie 33 in deze laatste fase van de cognitieve therapie om gaat, zou dan wel eens te snel kunnen volgen op de wellicht nog niet uitgekristalliseerde veranderingen die eerder zijn opgetreden. IV. Epiloog In het voorafgaande is een beeld gegeven van hoe cognitieve therapie bij depressie in de praktijk in zijn werk kan gaan. Uiteraard is het in dit korte bestek onmogelijk om op allerlei op zich – interessante details in te gaan (zie daarvoor het werk van Beek et al., 1979). Enkele laatste opmerkingen. Depressies zijn geen vormen van chopathologie die zich in de praktijk van alledag in een ‘pure’ vorm aandienen. Naast het gegeven dat depressies onderling nogal ren, qua ernst, chroniciteit en symptomatologie, is er ook de plicatie dat depressies vaak samengaan met (a) angst-toestanden en (b) relationele moeilijkheden. Voor zover het om fobische angst gaat, is het goed mogelijk deze voorafgaand aan, dan wel gevolgd door, de cognitieve therapie van depressie door middel van exposuremethoden te behandelen (zie bijv. Emmelkamp, 1982). Gaat het om bische angsten, dan is behandeling mogelijk via een bredere ve therapie-aanpak. Relationele moeilijkheden kunnen worden handeld door de partner van de cliënt actief in de therapie te ken. Ten slotte nog enkele opmerkingen over de mogelijke dodelijke complicatie van depressie: suïcide. In de eerste plaats dient de peut suïcidale gedachten, neigingen en gedragingen van de cliënt in een vroeg stadium van de therapie te onderkennen en ter sprake te brengen. Voorts dient de therapeut er altijd op bedacht te zijn, dat deze suïcidale intenties kunnen toenemen in sterkte. Naast een tieve benadering van suïcidaliteit (bijv. het opnoemen van voor- en nadelen ervan), kunnen ook andere maatregelen genomen worden. Zo kan het opstellen van een niet-suïcide-contract tussen de peut en de cliënt nuttig zijn. In het uiterste geval dient een opname te worden overwogen. Zie voor een uitvoeriger beschrijving over het hanteren van de suïcidale cliënt de betreffende hoofdstukken van Beek et al. (1979).
34 Dth 1 jaargang 6 februari 1986 Referenties Albersnagel, F. (1985), Theorie, assessment en behandeling van depressie gens Aäron T. Beek: overzicht en evaluatie. Gedragstherapie, 18, 207-223. American Psychiatrie Association (1980), Diagnostic and Statistica! Manual of Mental Disorders (3rd ed.), Washington, D.C. Bandura, A. (1978), Self-Efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Adv. Behav. Res. Ther., 1, 139-161. Beek, A. T. (1967), Depression: clinical, experimental and theoretica/ aspects. New York. Beek, A. T., A. J. Rush, B. F. Shaw & G. Emery (1979), Cognitive therapy of depression. New York, Guilford Press. Blackburn, 1. M., G. Bishop, A.I. M. Glen, J. J. Whalley & J. E. Christie (1981), The efficacy of cognitive therapy in depression: a treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy, each alone and in tion. British Journal of Psychiatry, 139, 181-189. Boelens, W. & D. Debats (1983), Vergelijking van een puur gedragsmatige met een puur kognitieve behandeling voor depressieve patiënten. In: R. Beer & H. Mulders (red.), Psychologische benaderingswijzen van depressie. Lisse, Swets en Zeitlinger. Coyne, J. C. & 1. H. Gotlib (1983), The role of cognition in depression: a tica] appraisal. Psychologica/ Bulletin, 94, 472-505. DeMonbreun, B. G. & W. E. Craighead (1977), Distortion of perception and recall of positive and neutra! feedback in depression. Cognitive Therapy and Research, 311-329. Emmelkamp, P. M.G. (1982), Phobic and Obsessive-Compu/sive Disorders. Plenum Press, New York. Hollon, S., Persoonlijke mededeling, 1983. Lewinsohn, P. M. & H.M. Hoberman (1982), Depression. In: A.S. Bellack, M. Hersen & A.E. Kazdin (Eds.), International Handbook of Behavior dification and Therapy. New York, Plenum Press, 1982. Murphy, G. E., A.D. Simons, R. D. Wetzel & P. J. Lustman (1984), ve therapy and pharmacotherapy singly and together in the treatment of depression. Archives of Genera/ Psychiatry, 1984, 41, 33-41. Nelson, R. E. & W. E. Craighead (1977), Selective recall of positive and gative feedback, self-control behaviors and depressions. Journal of ma/ Psychology, 1977, 379-388. Rush, A. J. & B. F. Shaw (1983), Failures in treating depression by cognitive behavior therapy. In: E. Foa & P. Emmelkamp (Eds.), Fai/ures in Behavior Therapy. Wiley, New York. Rush, A. J., A. T. Beek, M. Kovacs & S. Hollon (1977), Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, l, 17-37. Spitzer, R. L., J. Endicott & E. Robins (1978), Research Diagnostic Criteria. Archives of Genera/ Psychiatry, 35, 773-782.