294 Dth 4 jaargang 6 november 1986 Cognitief herstructureren. Een inhoudsanalyse van 24 therapiezittingen Maarten Kaarsemaker, Barbara Jedding & Alfred Lange 1. Inleiding Vertegenwoordigers van diverse therapiestromingen beschrijven het belang van het invloed uitoefenen op de cognities van de cliënt door de therapeut. Zo wordt in de literatuur over de Rationele Emotieve Therapie uitgebreid aandacht geschonken aan het wijzigen van tionele cognities (zoals ‘iedereen moet mij aardig vinden’) die ge cliënten erop nahouden (Diekstra & Dassen, 1976). In de tuur over directieve therapie wordt veel aandacht besteed aan het plaatsen van de problemen van de cliënt in een zo gunstig mogelijke context (Van der Velden & Van Dyck, 1977). In de directieve therapie wordt o.a. gesproken over het veranderen van een le kijk op problemen in een interactionele (Lange, 1985). De therapeutische literatuur richt zich sinds een aantal jaren ook steeds meer op het wijzigen van denkbeelden van cliënten. Er wordt zen naar de centrale rol, die gedachten spelen bij het tot stand komen van gedrag en het in stand houden en veranderen ervan baum & Genest, 1980; Ross, 1981; Oomen, 1980). Slechts enkele auteurs (Lange, 1985; Vansteenwegen, 1983) gaan expliciet in op het begrip ‘cognitief herstructureren’. De meesten noemen wel gebieden waarop cognitief herstructureren zou moeten plaatsvinden, maar zij geven niet precies aan wat eronder verstaan moet worden. Zij zeggen dat er een wijziging in het denken van de cliënt plaatsvindt en benoemen de manier waarop zij dit gen op verschillende wijzen. Zo refereren Minuchin & Fishman M. KAARSEMAKER (1956), psycholoog. is werkzaam op de jeugdafdeling van de RIAGG-Zuid te Rotterdam. Werkadres: Van Swietenlaan 80, 3083 DZ dam. B. JEDDING (1958), psycholoog, is werkzaam op de jeugdafdeling van de RIAGG-Flevoland in Almere. Werkadres: Spoordreef 32, 1315 GP Almere. DR.A. LANGE (1941), Universitair Hoofddocent Vakgroep klinische en groep sociale Psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Werkadres: Subfaculteit Psychologie, Weesperplein 8, !018 XA Amsterdam. Wij bedanken A. Burger, R. Van Dyck, A. Heffels. C.A. L. Hoogduin, L. Joff, Ph. Spinhoven en K. van der Velden voor het ter beschikking stellen van bandmateriaal van therapiezittingen.
Cognitief herstructureren 295 (1981) aan “restructuring’ en “reframing’. Bandler & Grinder (1975) schrijven over het herstructureren van de taal van de cliënt. Selvini Palazzoli et al. (1979) bespreken het “positief labelen’. Wanneer wij de elementen die in de literatuur vanuit de verschillende stromingen genoemd worden verenigen, dan kunnen wij de volgende schappelijke noemer ontdekken, waarmee het begrip ‘cognitief structureren’ gedefinieerd zou kunnen worden: Van een cognitieve herstructurering wordt gesproken indien de cliënt op een andere dan de voor hem gebruikelijke manier over zijn men gaat nadenken, zodat een therapeutisch gewenste verandering vorderd wordt. Onder cognitief herstructureren wordt iedere interventie verstaan die zulk een verandering tot doel heeft. In deze definitie wordt de doelgerichtheid van de therapeut drukt. Interventies die de cliënt toevallig op een ander spoor zetten, vallen dus niet onder deze definiëring. Tevens volgt uit de definitie dat het niet noodzakelijkerwijze gaat om voor de cliënt volslagen nieuwe denkwijzen. De cliënt kan bijvoorbeeld andere menten in zijn cognities belangrijker gaan vinden door een cognitief herstructurerende interventie. De genoemde stromingen hebben gemeen dat de auteurs vrijwel leen schrijven over de inhoud van de te veranderen cognities van de cliënt en in welke richting de therapeut deze moet trachten te vloeden. In de literatuur is weinig te vinden over hoe therapeuten de cognities van cliënten zoal veranderen. In dit artikel willen wij een aanzet geven tot reflectie en onderzoek naar de manier waarop peuten de cognities van cliënten trachten te veranderen; welke nieken hen daarbij ten dienste staan en hoe vaak zij die gebruiken. Met de beantwoording van deze vraagstellingen als voornaamste doel, hebben we een inhoudsanalyse uitgevoerd op 24 therapiesessies van een aantal gedragstherapeuten en directieve therapeuten (Jedding & Kaarsemaker, 1985). Aangezien in de literatuur over pie en directieve therapie nogal veel nadruk ligt op het veranderen van cognities, hebben wij voor dit eerste onderzoek gekozen voor therapeuten die tot deze stromingen gerekend kunnen worden. In par. 2, 3 en 4 schetsen wij de opzet van dit onderzoek. In par. 5 den de verschillende technieken zoals die uit het onderzoek naar ren komen beschreven, terwijl in de discussie ingegaan zal worden op de implicaties.
296 Dth 4 jaargang 6 november 1986 2. Literatuuronderzoek Er werd een aantal publikaties van auteurs uit de hierboven de stromingen geselecteerd, waarin o.a. aandacht besteed werd aan de beïnvloeding van cognitieve processen: (a) Voor gedragstherapie: Eppink, 1984; Foreyt & Rathjen, 1978; Goldstein, 1980; Goldfried & Davidson, 1976; Goldfried & fried, 1980, Oomen, 1980. (b) Voor directieve (gezins)therapie: Haley, 1975; Haley, 1978; Lange, 1980; Lange, 1985; Minuchin & Fishman, 1981; Selvini zoli et al., 1979; Vansteenwegen, 1983; Van der Velden, 1977; Van der Velden, l 980. (c) Voor rationele emotieve therapie: Diekstra & Dassen, 1976; Meichenbaum & Genest, 1980; Walen et al., 1980. De ‘case studies’ en citaten die in deze literatuur voorkwamen den geanalyseerd naar het voorkomen van verbale interventies die een cognitieve herstructurering beogen. Aan de hand van dit riaal konden acht duidelijk van elkaar te onderscheiden technieken worden omschreven, waarin alle geselecteerde interventies te vatten vielen. 3. Een eerste inhoudsanalyse Een viertal therapiesessies van de onderzoekers zelf werd op video en audiocassettes opgenomen. Met behulp van dit materiaal werd een eerste stap gezet naar een scoringssysteem, waarmee de categorieën die uit de literatuur waren gedestilleerd, konden worden seerd. Daartoe moest allereerst de vraag worden beantwoord wat de te scoren eenheid van analyse zou zijn: wanneer begint een tie en wanneer houdt die op? In hoeverre is dit betrouwbaar te ren? De twee eerste onderzoekers fungeerden hier als beoordelaars. Nadat de scoringsprocedure volledig geëxpliciteerd was (Jedding & Kaarsemaker, 1985) en de onderzoekers enige bedrevenheid hadden verkregen in het gebruik van het scoringssysteem door het scoren van eigen banden, werden drie weergaves van therapiesessies gescoord van de aan het onderzoek medewerkende therapeuten. De laars waren het voor 91% met elkaar eens in hun beoordeling wat als de eenheid van analyse beschouwd moest worden. Tevens stemden de beoordelaars sterk overeen (93°/o) in de keuze of bij een interventie wel of niet sprake was van een intentie tot cognitieve ring. Bovendien bleek het mogelijk alle cognitief herstructurerende interventies onder te brengen onder één van de acht categorieën. De-
Cognitief herstructureren 297 ze resultaten waren dermate bevredigend dat aan het eigenlijke derzoek kon worden begonnen. 4. De steekproef Acht ervaren psychotherapeuten (vier gedragstherapeuten en vier rectieve therapeuten) verleenden medewerking aan het onderzoek. der stelde drie audio- of video-opnames van therapiezittingen ter schikking, één uit de beginfase, één uit de middenfase en één uit de eindfase van een therapie. In totaal werden 24 opnames van zittingen in de steekproef opgenomen. De behandelde cliëntsystemen varieerden qua grootte van één tot en met vijf personen. Ook in de aard van de gediagnostiseerde bleemgebieden was er een grote variatie. 5. Zeven herstructurerende technieken De 24 beoordeelde therapiezittingen leverden in totaal 2836 verbale interventies op van de therapeuten. Alle interventies werden gescoord op ‘wél of géén herstructurering’. Indien het eerste het geval was, ven de beoordelaars ook aan binnen welke van de acht uit het onderzoek naar voren gekomen – elkaar uitsluitende – categorieën de interventie thuis hoorde. Op twee interventies na konden alle tief herstructurerende interventies geplaatst worden binnen het gorieënsysteem. Eén van de acht technieken werd bij nader inzien gesplitst en bij twee andere categorieën ondergebracht, zodat er een categorieënsysteem van zeven technieken overbleef. De laarsbetrouwbaarheid met betrekking tot dit categorieënsysteem werd voor elk van de beoordeelde zittingen afzonderlijk berekend met hulp van Cohen’s ‘kappa’ (Cohen, 1968) en varieerde van .75 tot .91. Dit mag alleszins bevredigend worden genoemd. Hieronder volgt een beschrijving van elk van de rieën en het aantal malen dat deze door de onderzochte therapeuten werden gebruikt. 5.1. Vergelijkingen als manier om een cognitieve ring te bewerkstelligen De therapeut gebruikt een vergelijking (analogie) om de cliënt iets duidelijk te maken op concreet dan wel abstract niveau. Op concreet niveau kan de cliënt worden vergeleken met zichzelf in een andere
298 Dth 4 jaargang 6 november 1986 reële of verbeelde situatie. Bijv.: “Zelf vertelde je net dat je toen de bemoeienissen van Frits ook niet accepteerde. Ik heb het idee dat ze situatie daar erg op lijkt’. Verder kan de therapeut een parallel trekken met andere personen uit de omgeving van de cliënt of andere cliënten, of hij kan zich van zijn eigen persoon bedienen, bijv. door te zeggen: ‘Als ik jouw man was, zou ik dat niet op me laten zitten.’ Zodoende kan de therapeut ernaar streven de visie van de cliënt op zijn gedrag te veranderen. Op abstract niveau kan de therapeut van metaforen en parabels gebruik maken. Zo besprak Erickson (Haley, 1975) met een echtpaar dat over seksuele moeilijkheden klaagde, hoe een goede maaltijd nuttigd kan worden. Deze techniek is volgens Eppink (1984) der geschikt voor cliënten uit mediterrane streken, aangezien zij het mogelijk maakt met culturele verschillen rekening te houden. Het pliciet bespreken van problemen kan de cliënt in verlegenheid gen of in zijn eer aantasten. Impliciete boodschappen kunnen kelijker zonder gezichtsverlies worden aangenomen. Vanuit deze overweging kan men Eppinks aanbevelingen uitbreiden tot cliënten die het als bedreigend ervaren rechtstreeks commentaar van de peut te horen. Kinderen reageren ook positief op symbolische lijkingen. Gardners verhalentechniek (Gardner, 1971) is hiervan een goed voorbeeld. De techniek “vergelijkingen’ werd door de onderzochte therapeuten relatief weinig toegepast (7°/o) om de cognities van een cliënt te structureren. Vergelijkt men zitting voor zitting in hoeverre deze techniek gehanteerd werd, dan valt op dat er in een klein aantal sies wel veelvuldig van gebruik werd gemaakt. Bij één therapeut stond in één zitting bijv. een derde van zijn cognitief de interventies uit “vergelijkingen’. De verschillen tussen de 24 onderzochte zittingen zijn groot, maar lijken niet systematisch te zijn. Er is geen verband tussen enerzijds de fase waarin de behandeling verkeert, de therapiestroming en de soonlijke stijl van de therapeut en anderzijds de mate waarin deze techniek wordt gebruikt. 5.2. Herstructureren door gebruik te maken van consequenties Deze categorie omvat interventies waarbij de therapeut de cliënt wijst op consequenties die diens opvattingen en gedrag kunnen hebben voor diens functioneren en levensgeluk. Dit heeft vooral betrekking op de huidige situatie, maar het kan ook gaan over consequenties die eigen gedrag in het verleden heeft gehad of over denkbeeldige quenties in de toekomst.
Cognitief herstructureren 299 Op een andere manier gebruikt de therapeut deze vorm van structureren als hij zelf verbale consequenties aan het gedrag van de cliënt verbindt met het doel de cognities van de cliënt te veranderen. Er zijn verschillende manieren om op dusdanige wijze op quenties te wijzen, dat een cognitieve herstructurering bevorderd wordt. Burger (1980) beschrijft bijvoorbeeld het benadrukken van aversieve gevolgen van ongewenst gedrag en het ontkrachten van lerlei positieve consequenties van dit gedrag. Hiermee legt de peut nieuwe accenten waarmee de cliënt geholpen wordt anders over zijn gedrag te gaan denken. Minuchin & Fishman (1981, p. 42) geven een voorbeeld uit een relatietherapie: een echtpaar heeft ruzie en zet die voort tijdens de therapiezitting. De therapeut zegt tegen hen: lie hebben beiden gelijk, maar het kost zoveel dat je samen een rabel leven houdt’. De therapeut kan ook preciseren welk gedrag tot welke consequentie leidt. Hierbij ligt het accent op het gedrag van de cliënt, maar zijn de positieve of aversieve consequenties duidelijk op de achtergrond aanwezig. Haley (1975) beschrijft een interventie van Erickson, waarin deze een man die moeilijkheden rapporteert met zijn vrouw, erop wijst dat een baas ook in het huishouden moet nen delegeren. De therapeut beroept zich hier op vaste normatieve denkbeelden en geloofsovertuigingen van de cliënt. Voelen cliënten zich behoren tot een bepaalde groep, dan kan de therapeut ook aan normen en waarden van deze groep refereren. Hij wijst ermee op de volgende consequenties: ‘Je wilt tot deze groep horen, dus handel er ook naar!’ en gebruikt zodoende een krachtige en reeds bij de cliënt aanwezige cognitie (de norm of waarde) om veranderingen in het denken van de cliënt te stimuleren. Behalve het rechtstreeks op consequenties wijzen kan de therapeut bepaalde uitspraken ook zodanig formuleren, dat hij zelf degene is die consequenties aan het gedrag van de cliënt verbindt. De peut kan op positief gedrag belonend reageren: ‘Uitstekend, hoe sertief je in deze situatie hebt kunnen reageren!’ en ‘bestraffend’ op bijvoorbeeld het terugvallen van de cliënt in oude problematische reactiepatronen. Deze therapeutische beoordelingen van gedrag van de cliënt werken op diens cognities. De cliënt zal zijn assertiever treden meer leren waarderen en ten opzichte van zijn probleemgedrag een kritische houding aannemen. De door ons onderzochte therapeuten gebruikten in 20% van de keren dat zij op cognitief herstructurerende manier wilde ren, deze techniek. Gezien de voor het onderzoek gekozen stromingen is dit niet verwonderlijk. Opvallend was dat het wijzen op consequenties veel minder in het begin van de onderzochte lingen voorkwam dan in het midden of einde (ongeveer voor de helft
300 Dth 4 jaargang 6 november 1986 minder). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de therapeut in het begin nog weinig van zijn cliënt weet om al op mogelijke positieve of negatieve consequenties van bepaald gedrag te kunnen wijzen. Aan het attenderen op consequenties kleeft bovendien over het algemeen een confronterende kant, die waarschijnlijk niet opportuun wordt geacht in het beginstadium, wanneer er nog amper een relatie met de cliënt is opgebouwd. Ook valt er in de eerste zittingen minder gewenst gedrag te bekrachtigen, omdat er nog weinig uit het therapeutische contact voortkomende veranderingen bij de cliënt konden plaatsvinden. Aangezien alle onderzochte therapeuten ongeveer even vaak de druk legden op “consequenties’, lijkt het erop dat het hier om een breed toepasbare techniek gaat, die voor de meest uiteenlopende cliënten bruikbaar is. De vraag is of dit ook geldt voor therapeuten van andere dan de onderzochte psychotherapierichtingen. 5.3. Het geven van suggesties of opdrachten als de interventies In deze categorie hoort thuis: het geven van adviezen, het doen van suggesties en het formuleren van een opdracht, met het doel een cognitieve herstructurering bij de cliënt tot stand te brengen. Het gaat hierbij niet om de uitvoering van de opdrachten, suggesties of adviezen als werkzaam bestanddeel van de interventie, maar om de wijze waarop de opdracht is geformuleerd. Hierbij valt ook te ken aan het geven van een opdracht, die later weer ingetrokken wordt. Een opdracht kan bijv. zodanig worden geformuleerd, dat dividueel beleefde problemen een interactioneel accent krijgen ge, 1985, par. 2.2-4.). Minuchin & Fishman (1981) beschrijven een moeder die over een kind klaagt dat zich volgens haar zeer slecht draagt. Minuchin geeft de moeder de opdracht het kind zich zo te laten gedragen, dat de moeder zich prettig voelt. De formulering van deze opdracht bevat twee boodschappen: moeder heeft iets over het kind te zeggen en moeder bepaalt hoe zij het gedrag van het kind wil beoordelen. Een voorbeeld van een herstructurerende suggestie is dat de therapeut tegen een overbezorgde moeder zegt: ‘Het zou me niet verwonderen als je je zoon straks meer vrijheid gaf. In het overzocht van de onderzoeksresultaten (par. 6, tabel 2) zien wc dat deze categorie van herstructurerende suggesties of opdrachten tot het vaste repertoire van de onderzochte therapeuten behoort. Van deze techniek werd in alle drie fasen van de therapieën ongeveer even vaak gebruik gemaakt (tussen de 12 en 14 procent).
Cognitief herstructureren 301 5.4. Herformuleren als directe vorm van herstructureren Het ligt voor de hand dat de herformulering van wat de cliënten zelf zeggen vaak gebruikt zal worden voor het bewerkstelligen van tieve herstructureringen. Dit werd door het onderzoek bevestigd. Met 22 % van alle gescoorde cognitief herstructurerende interventies was ‘herformuleren’ de meest gehanteerde categorie onder de onderzochte psychotherapeuten. De therapeut herformuleert de eerder verkregen informatie van de cliënt. Dat kan hij doen door de informatie samen te vatten en door bepaalde accenten te leggen. Tevens kan hij de verkregen formatie (positief) heretiketteren (Vansteenwegen, 1983, p. 69). Een voorbeeld: een cliënt klaagt erover dat zij niet zo spontaan contact maakt met andere mensen als zij dat zou willen. De therapeut geert met: ‘Je wilt de ander eerst een tijd rustig observeren voordat je besluit wel of geen contact met degene te zoeken’. Van Dyck et al. (1980) schrijven dat het aanbieden van een klaring’ voor een klacht een onbegrijpelijk lijkende en daardoor beangstigende klacht tot meer reële proporties kan terugbrengen. We zien in tabel 2 (par. 6) dat herformuleringen ongeveer drie maal veel voorkomen in therapiezittingen die in het begin van de ling zijn gehouden als in latere zittingen. In de eerste fase is muleren’ van iets wat de cliënt heeft gezegd duidelijk de meest teerde manier van herstructureren vergeleken met de andere zes gorieën. Het ligt voor de hand dat vooral in het begin van een pie problemen geherformuleerd worden om daarop voortbouwend fectiever te kunnen interveniëren, bijv. door middel van het geven van een opdracht. Dit komt overeen met wat men op grond van de literatuur mag verwachten. Zo betitelt Selvini Palazzoli et al. (1979) het positief herformuleren van het symptoom als de eerste tische stap, die in gezinstherapie de basis vormt van waaruit verdere therapeutische interventies vergemakkelijkt worden. Van der Velden et al. (1980) en Lange (1980) benadrukken het sitief etiketteren als interventie die o.a. het zelfbeeld van de cliënt kan veranderen en de band tussen cliënt en therapeut kan versterken. 5.5. Cognitief herstructureren door informatie te verstrekken In sommige gevallen is de therapeut door het geven van nieuwe formatie erop uit om de ideeën van zijn cliënten over hun klachten te veranderen (Vansteenwegen, 1983, p. 70). Het kan hierbij om ke informatie gaan. De therapeut beschrijft bijv. het gebeuren om hyperventilatie of geeft seksuele voorlichting. Deze voor de cliënt
302 Dth 4 jaargang 6 november 1986 onbekende informatie plaatst de klacht in een nieuwe context, door de cliënt een andere visie op zijn problemen krijgt. Verder valt bij deze categorie te denken aan het uitleggen van de therapeutische werkwijze, bijv. het ABC van de Rationele Emotieve Therapie (Walen et al., 1980), waardoor de cliënt ervaart dat zijn denken grote invloed heeft op zijn handelen en voelen. Daarnaast is het expliciteren van de visie van de therapeut op de klachten ook vaak herstructurerend. Men denke aan het doorspreken van de functie-analyse, die de drags)therapeut van het gedrag van de cliënt heeft gemaakt. man (1978) stelt dat de cliënt hierdoor de cognitieve stijl van de rapeut overneemt. In de door ons onderzochte therapiesessies bleek informatie strekken in alle fasen van de behandeling een veel gebruikte techniek van cognitief herstructureren te zijn. In 20% van alle rende interventies werd hiervan gebruik gemaakt. 5.6. Cognitief herstructureren door informatie in te winnen Door vragen te stellen kan de therapeut de cliënt op nieuwe ten brengen en voor hem nieuwe perspectieven openen. Zo kan hij de aandacht van de cliënt richten op bepaalde aspecten van diens bleem. Een essentieel kenmerk van deze categorie van herstructureren is dat er in de vraag expliciet een voor de cliënt nieuwe gedachte wordt geformuleerd. Een therapeut vraagt bijv. aan een cliënt, die over haar depressiviteit klaagt: ‘Is er iets dat je man zou kunnen doen waardoor jeje minder akelig voelt?’ Hierdoor wordt impliciet de mogelijkheid geopperd dat de verhouding tussen de echtgenoten bijdraagt aan de gevoelens van onbehagen van de vrouw. Dit soort herstructurerende vragen maakten voor 12% deel uit van alle herstructurerende interventies in de door ons onderzochte piesessies. Aan het eind van een therapie werd er duidelijk minder voor deze techniek gekozen. Dit is niet verwonderlijk, aangezien het voor de hand ligt dat men minder vragen stelt in de fase dat de handeling afgesloten zal worden. Andere technieken, zoals muleren’ of ‘suggesties of opdrachten’ lijken dan beter geschikt om bij de cliënt – indien nodig – alsnog cognitieve herstructureringen te bewerkstelligen. 5I Cognitief herstructureren door het taalgebruik van de cliënt ter discussie te stellen Binnen de Rationele Emotieve Therapie wordt het ’ter discussie len van het taalgebruik van de cliënt’ expliciet aanbevolen teneinde
Cognitief herstructureren 303 de cliënt bewust te maken van de gedragspatronen, die weerspiegeld zijn in zijn eigen formuleringen. Het gaat hierbij vaak om termen als ‘moeten’, ‘altijd’, ‘nooit’, ‘men hoort’, ‘onmogelijk’ of andere leringen, die blijk geven van starre of rigide opvattingen. Een peutische reactie in de trant van: ‘Het lijkt me eerlijker om te zeggen dat je dat niet wilt of moeilijk vindt dan dat je dit niet kan’ is een veel voorkomende vorm van herstructureren. In deze categorie hoort ook thuis het ter discussie stellen van formuleringen, waarin liggende beweegredenen of veronderstellingen niet expliciet genoeg naar voren komen. Indien een vrouw in een echtpaargesprek zegt: ‘Als we zulke ruzies hebben, kan ik niet meer verder, hij zal toch iets moeten zeggen’, kan de therapeut reageren door de vraag te stellen: ‘Kan alleen je man het initiatief nemen om het weer goed te maken?’ Hiermee stelt de therapeut de veronderstelling dat de man het tief moet nemen ter discussie. Ondanks dat de RET-ideeën vrij bekend zijn binnen de rapiewereld en waarschijnlijk ook bij directieve therapeuten en dragstherapeuten, maakte deze categorie maar 5°/o uit van de tief herstructurerende interventies in de door ons onderzochte sessies. Mogelijk slaan veel therapeuten het ’ter discussie stellen’ over en ven direct een andere visie op het besproken onderwerp door middel van technieken als ‘informatie verstrekken’ of ‘herformuleren’. In geen van de fasen van een psychotherapeutische behandeling wordt veel gebruik gemaakt van deze techniek uit de Rationele Emotieve Therapie. 6. Een overzicht van de onderzoeksresultaten In de voorafgaande paragrafen werd iedere categorie van reren beschreven. Daarbij werd aangegeven hoe vaak die voorkwam Tabel I: De percentages wel en niet cognitief herstructurerende interventies in totaal en uitgesplitst per fase in% totaal fase I fase II fase III wel cognitief 49 42 53 52 herstructurerend niet cognitief 51 58 47 48 herstructurerend
304 Dth 4 jaargang 6 november 1986 in de onderzochte sessies en werden enkele ideeën geventileerd, die de verkregen gegevens zouden kunnen verklaren. In de tabellen worden de resultaten samengevat. In totaal hadden 49% van alle beoordeelde uitspraken van de therapeuten een cognitief herstructurerende houd. De resterende 51 % bevatte alles wat er verder in een sessie door een therapeut werd gezegd (zie tabel 1 ). In tabel 2 wordt van de herstructurerende interventies aangegeven hoe vaak percentueel elke beschreven techniek voorkomt. Doordat de getallen afgerond zijn, sommeren zij niet exact tot honderd. Tabel 2: De percentages waarin de verschil/ende categorieën/ technieken voor- kwamen in totaal en uitgesplitst per fase ç: v ç: E v u “”” ç: “‘ “”” v ç: 01) …. v ç: ç: “O 0. ç: ] ·;::: ç: “‘ 0 ç: …. “‘ v v ‘- v v ·= ;; Oil c 0 …. > E ç: v :.;;; v “‘ ;; …. ::> § “” ::> c2 CT “‘ u ” v “‘ § i:: “‘ v v c2 ‘Ö Oil “‘ Oil …. “O …. ç: 01) …. c2 c2 …. in% v 0 v = > u ::> ::r: ..5 ..5 v “‘ rJl r- > Totaal 7 20 13 22 20 12 5 fase 1 9 II 13 30 23 13 3 fase II 6 23 13 17 18 14 5 fase III 8 23 14 20 18 9 4 Uit de tabel wordt duidelijk dat het stellen van consequenties, het herformuleren en het verstrekken van informatie verreweg de meest voorkomende manieren van herstructureren zijn en dat het ter cussie stellen van taalgebruik en het maken van vergelijkingen lijk het minst voorkomen. Op de verschillen die misschien bestaan tussen de fasen van de behandeling komen we in de discussie terug. 7. Discussie (1) Uit het onderzoek blijkt dat de verschillende manieren waarop therapeuten cognitieve herstructureringen teweeg brengen, goed van elkaar zijn te onderscheiden. De hoge betrouwbaarheid van het bruikte scoringssysteem, dat in detail wordt beschreven door Jedding & Kaarsemaker (1985), wijst daarop. Hiermee lijkt het belangrijkste doel van dit onderzoek verwezenlijkt, het creëren van een betrouw-
Cognitief herstructureren 305 baar categorieënsysteem met betrekking tot cognitief herstructureren. (2) Het lag in de bedoeling om te onderzoeken of bepaalde ren van herstructureren in bepaalde fasen van een behandeling meer of minder voorkwamen. Ons materiaal biedt daartoe geen uitsluitsel, aangezien de therapeuten nogal verschilden in wat zij als ‘begin’, ‘midden’ of ‘eindfase’ beschouwden bij het insturen van opnames van hun behandelsessies. Zo waren er therapeuten die een me zitting als eindfase instuurden, waar anderen een roe zitting als middenfase schouwden. Dit kan veroorzaakt worden door de snelheid waarmee de betreffende behandeling verliep, maar ook door de verschillen in referentiekader in dezen. Het lijkt van belang om voor een onderzoek goede criteria in dit opzicht op te stellen. Ondanks deze grove indeling zijn er toch wel voorzichtige conclusies te trekken: cognitief herstructureren komt in de beginfase minder voor dan in de midden- en eindfase. Daarbij is opvallend dat herformuleren veel beurt in de beginfase, terwijl het wijzen op consequenties van gedrag in het begin nauwelijks voorkomt. (3) Hoewel het tevens in de opzet van het onderzoek heeft gelegen om de mate en manier van herstructureren door gedragstherapeuten te vergelijken met die van directieve therapeuten, is daarvan toch gezien. Er bleek een te grote overlap tussen de twee ‘steekproeven’ te zijn. Verschillende van de onderzochte directieve therapeuten bleken ook lid te zijn van de Vereniging voor Gedragstherapie. Weglating van deze therapeuten zou de steekproef dermate hebben verkleind, dat een vergelijking ook niet echt mogelijk zou zijn. Een voorzichtige conclusie op grond van bestuderen van ’typische gedragstherapeuten’ en ’typische directieve therapeuten’ wijst er echter op dat de komsten minstens zo groot zijn als die tussen de gedragstherapeuten en directieve therapeuten onderling. De door Garfield (1986) wachte toenadering van gedragstherapeuten en directieve therapeuten zou weleens uit kunnen komen. (4) Voor de komende onderzoekingen willen we de volgende bevelingen doen: (a) De steekproeven moeten ‘zuiverder’ worden. Het ligt in de doeling alleen therapeuten om medewerking te vragen, die duidelijk exponenten van hun stroming zijn. Bovendien zullen de steekproeven groter moeten worden: meer therapeuten. Gemakkelijk zal dit niet zijn, aangezien niet veel therapeuten er happig op zijn hun materiaal ter beschikking te stellen, zelfs als wordt uitgelegd dat de ling op geen enkele wijze geëvalueerd wordt. (b) De zuiverheid van de steekproeven kan ook vergroot worden door meer eisen te stellen aan de homogeniteit van de onderzochte cliëntsystemen, dus niet gezinstherapieën en individuele therapieën
306 Dth 4 jaargang 6 november 1986 door elkaar. Bij een voldoende aantal medewerkende therapeuten zou dit wel als een factor in het design opgenomen kunnen worden. (c) Er zullen duidelijke criteria moeten worden opgesteld, teneinde het voor de therapeuten mogelijk te maken om te beoordelen in ke fase een bepaalde sessie thuishoort. Dit is bijv. mogelijk door uit te gaan van afgesloten behandelingen en op grond van de lengte van iedere behandeling de fasen af te grenzen. Dit is echter alleen lijk wanneer therapeuten totale behandelingen op audio- en banden vastleggen. In de praktijk komt dit slechts weinig voor. Waarschijnlijk zal er naar andere manieren gezocht moeten worden. (d) Wij hebben ons in dit onderzoek beperkt tot het beoordelen van interventies die door anderen zijn uitgevoerd. Het lijkt zinnig om in toekomstig onderzoek de therapeuten ook zelf te laten aangeven welke interventies cognitief herstructurerend waren, en van welke soort. (e) In dit onderzoek waren de eerste twee auteurs ook degenen die de scoringen verrichtten. Het ligt voor de hand om te onderzoeken of het scoringssysteem zijn betrouwbaarheid behoudt wanneer het bruikt wordt door nieuwe observatoren. (f) Wij hebben ons in dit eerste onderzoek beperkt tot stromingen waarvan men mag aannemen dat hun representanten relatief veel herstructurerende interventies plegen. Het lijkt interessant om te derzoeken of therapeuten van stromingen, die wat dat betreft scheidenere geluiden laten horen, in de praktijk in dit opzicht zich ook daadwerkelijk anders opstellen. Referenties Bandler, R. & 1. Grinder (1975). The Structure of Magie, Vol. I. Science and Bchaviour Books, Ine., Palo Alto, Cal. (Nederlandse uitgave: Structuur van de magie. Ambo, Bilthoven, 1977). Brinkman. W. (1978), Het gedragstherapeutisch proces. In: 1. W.G. mans. W. Brinkman, W. P. Haaijman & E. 1. Zwaan, Handboek voor dragstherapie, deel A. Van Loghum Slaterus, Deventer. Burger. A.W. (1980), Functie-analyse van neurotisch gedrag. Van Rossen, Amsterdam. Cohen, 1. (1968), Weighted Kappa: Nomina! Scala Agreement with Provision for Scaled Disagreement or Partial Credit. Psychological Bulletin, 70 (4), 213-220. Diekstra, R. F. W. & W. F. M. Dassen (1976), Rationele therapie. Swets & Zeitlinger, Amsterdam. Dyck, R. van, 0. van der Hart, K. van der Velden & D. N. Oudshoorn (1980), Wat is directieve therapie” (2); vijf programmatische uitgangspun-
Cognitief’ herstructureren 307 ten. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum rus, Deventer. Eppink, A. ( 1984). Cross-culturele behandeling van mediterrane cliënten. Tijdschrift voor Psychotherapie, IO (3), 167-178. Foreyt, J. P. & D.P. Rathjen (1978), Cognitive Behavior Therapy. Plenum Press, New York. Gardner, R.A. (1971), Therapeutic Communication with Children: the Mutual Swrytelling Technique. Science House, New York. Garfield, S. L. (1986), Toekomstige ontwikkelingen in de psychotherapie. rectieve therapie, 6 (1), 4-16. Goldfried, M. R. & G. C. Davison (1976), Clinical Behaviour Therapy. Holt, Rinchart and Winston, New York. Goldfried, M. R. & A.P. Goldfried (1980), Cognitieve Change Methods. In: F. H. Kanfer & A.P. Goldstein (red.), He/ping People Change. A Textbook al Methods (2e ed.). Pergamon Press, New York. Goldstein, A.P. (1980), Relationship-enhancement Methods. In: F. H. Kanfer & A.P. Goldstein (red.), He/ping People Change. A Textbook ol Methods (2c ed.). Pergamon Press, New York. Haley, J. (1975). Buitengewone therapie, de methoden van Mil10n H. Ericks(J/1. De Toorts, Haarlem (oorspr. titel: Uncommon Therapy: The Psychiatrie Techniques of Milton H. Erickson. Norton, New York, 1973). Haley, J. (1978). Directieve gezinstherapie. De Toorts, Haarlem (oorspr. titel: Problem-solving Therapy. Jossey-Bass, San Francisco, 1976). Jedding, B. R. & M. Kaarsemaker (1985), Cognitief herstructureren in therapie, acht technieken. Werkstuk, Psychologisch Laboratorium, siteit van Amsterdam. Lange, A. (1980), Positief etiketteren: een aanvulling. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus. Deventer. Lange, A. (1985), Gedragsverandering in gezinnen (vijfde volledig herziene druk). Wolters-Noordhoff, Groningen. Meichenbaum. D. & M. Genest (1980), Cognitive Behavior Modification: an Intcgration of Cognitivc and Behavioral Methods. In: F. H. Kanfer & A.P. Goldstein (red.), He/ping People Change. A Textbook of’ (2e ed.). Pergamon Press. New York. Minuchin, S. & H.C. Fishman (1981), Family Therapy Techniques. Harvard University Press. Cambridge. Oomen. J. (1980), Rationele therapie. In: J. W.G. Orlemans, W. Brinkman, W. P. Haaijman & E. J. Zwaan, Handboek voor gedragstherapie, deel B. Van Loghum Slaterus. Deventer. Ross. A. 0. (1981), Child Behavior Therapy. John Wiley & Sons, New York. Selvini Palazzoli, M” L. Boscolo. G. Cecchin & G. Prata (1979), Paradox en tegenparadox. Samsam, Alphen aan de Rijn (oorspr. titel: Paradosso e Controparadosso. Feltrinelli, Milano 1975). Vanstecnwegen, A. (1983), Helpen hij partnerrelatieproblemen. Van Loghum Slaterus. Deventer. Velden, K. van der (red.) (1977), Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus, Deventer.
308 Dth 4 jaargang 6 november 1986 Velden, K. van der (red.) (1980), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Velden, K. van der & R. van Dijck (1977), Wat is directieve therapie? In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus, ter. Velden, K. van der, 0. van der Hart & R. van Dijck (1980), Positief ren. in: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum rus, Deventer. Walen, S. R., R. D. Giuseppe & R. L. Wessler (1980), A Practioner’s Guide to Rational-emotive Therapy. Oxford University Press, New York.