Is psychotherapie een placebo? 105 wordt. De essentie van psychotherapie is in deze definitie: een matige toepassing van psychologische principes door gekwalificeerde personen met de intentie individuen te helpen eigenschappen of dragingen te veranderen die als ongewenst of onaangepast worden gezien. Ook van het placebo-concept zullen verschillende definities ken worden. Uit de werking van placebo’s in de geneeskunde zullen we kunnen afleiden dat we te maken hebben met een heterogene zameling effecten. Om het belang van placebo-effecten in de psychotherapie te kennen maken we gebruik van het algemene psychotherapiemodel van Jerome Frank. Geloofwaardigheid en positieve verwachtingen blijken hiervan belangrijke onderdelen te zijn. In het literatuuronderzoek komen eerst een aantal len m.b.t. effectvergelijking aan bod. Vervolgens wordt de ling toegespitst op het belang van placebofactoren bij de behandeling van fobieën door systematische desensitizatie en exposure in vivo. Hierbij blijkt dat de rol van verwachting grotendeels gedocumenteerd is en ook al in de recente theorievorming een duidelijker plaats heeft gekregen. Problemen bij de definitie van placebo In het algemeen valt in de literatuur over placebo-effecten op dat lerlei verwante, maar niet identieke begrippen als min of meer selbaar worden gehanteerd. Vaak gebruikte termen zijn: ke effecten (Frank, 1968), gemeenschappelijke therapie-effecten (Frank, 1974), ‘algemene’ psychotherapie (Frank, 1975), tische suggestie (Calestro, 1972), positieve verwachtingen, hoop, mand characteristics’ enz. Zij werden door Kazdin (1979) de ‘second class variables’ genoemd, omdat ze veelal minder goed theoretisch verantwoord zijn en eerder als bron van ‘ruis’ dan als zinvol en bruikbaar therapeutisch element bestudeerd zijn. In therapiekringen heeft het placebo geen positieve reputatie: het wordt min of meer lijk gesteld met een ‘nep-behandeling’ en therapeuten zijn er over het algemeen sneller toe bereid placebo-elementen te onderkennen in het werk van anderen dan in de methoden die zij zelf hanteren. Deze negatieve bijklank vormt wellicht mede de achtergrond van len om de term placebo af te schaffen (vgl. O’Leary & Borkovec, 1978) of te vervangen door een ander concept zoals ‘demand teristics’ (vgl. Bernstein & Nietzel, 1977). Kirsch (1978) stelt terecht: ‘Unlike a rose, a placebo by another name smells much sweeter.’
106 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 Een veel aangehaalde definitie voor placebo is die van Shapiro & Morris (1978): ‘A placebo is defined as any therapy or component of therapy that is deliberately used for its non-specific, psychological, or psychophysiological effect, or that is used for its presumed specific effect, but is without specific activity for the condition being treated.’ Het eerste dat hierbij opvalt is dat het gaat om een definitie door sluiting: placebo wordt gekenmerkt door het ontbreken van een fieke werking. Wat dan precies bedoeld wordt met ‘specifieke king’ maken Shapiro & Morris niet erg duidelijk: ‘specific activity is the therapeutic influence attributable solely to the contents or ses of the therapies rendered.’ Deze definitie door uitsluiting houdt in dat placebo als concept een soort residufunctie krijgt; zodra van één of ander onderdeel van een placebo zou blijken dat het een specifieke werking heeft, houdt het op een placebo-effect te zijn. Een tweede opvallend punt bij deze definitie is dat psychologische effecten den gelijkgesteld met placebo-effecten. Dit hoeft geen problemen op te leveren zolang het gaat om psychologische aspecten van primair niet-psychologische behandelingen, zoals farmacotherapie. Wanneer het gaat om de bestudering van psychotherapeutische effecten heeft de definitie van Shapiro en Morris de merkwaardige consequentie dat psychotherapie a priori wordt gelijkgesteld met placebo, want chotherapeutische effecten zijn psychologisch van aard. Voor het doel van dit artikel, en eigenlijk ook van het literatuuroverzicht dat piro & Morris samenstelden is deze definitie dus niet goed bruikbaar. Voor Kirsch (1978) is dit een reden om voor te stellen de term cebo te reserveren voor de werking van farmacologische inerte pillen en niet meer te gebruiken in psychotherapie-onderzoek. Een tweede uitvoerige poging tot een nauwkeuriger definitie van placebo is afkomstig van Brody (1978). Aan de hand van een king van een aantal grensgevallen waarin wel of niet terecht tot een placebo-effect geconcludeerd kan worden, komt hij tot het volgende voorstel: een placebo-effect treedt op bij persoon X alleen als: (1) X lijdt aan een aandoening A, (2) X gelooft dat hij zich in een therapeutische context bevindt, (3) X een interventie 1 ontvangt in deze context, waarbij 1 de le actieve interventie is of een component ervan, (4) Ais veranderd, (5) de verandering in A kan toegeschreven worden aan 1, maar niet aan een specifiek therapeutisch effect van 1 of een bekende macologische of fysiologische eigenschap van 1. Zinvolle toevoegingen in deze definitie van Brody zijn dat effecten beperkt blijven tot de therapeutische context en dat de trokken patiënt gelooft (en weet) dat er van een dergelijke context
Is psychotherapie een placebo? 107 sprake is. (Het buiten medeweten van de patiënt toedienen van een actief of inactief preparaat kan dus per definitie niet tot fecten leiden.) Impliciet in het derde criterium is dat het placebo-effect een deel kan zijn van een interventie die meer effecten heeft. Er moet ook van verandering sprake zijn voor we tot placebo-effecten ren. Deze verandering kan overigens positief of negatief zijn. We len ons in dit overzicht vrijwel alleen bezig houden met positieve cebo-effecten. In het vijfde criterium wordt gesteld dat het bereikte resultaat niet mag worden toegeschreven aan een specifiek effect van de interventie. Ook dit is een negatieve omschrijving. In tegenstelling tot Shapiro & Morris stelt Brody (p. 42) dat het wenselijk is om chotherapeutische effecten in de mate dat hun effect empirisch toond is als gevolgen van specifieke interventies te beschouwen, ook al berusten ze niet op farmacologische of fysiologische effecten. der ‘specifiek’ moeten we volgens Brody verstaan: werkzaam tegen een beperkt aantal aandoeningen, dit in tegenstelling tot ‘algemene’ interventies zoals bedrust en goede voeding die een zeer brede, specifieke) werkzaamheid hebben. Het placebo-effect is dus bij Brody per definitie een algemeen effect. De overige (epistemologische) gangspunten van deze definitie zijn derhalve: (a) het geloof van de patiënt; (b) de kennis (of het geloot) van de medische wetenschap op een bepaald moment. Het is dus niet onjuist om te zeggen dat de term placebo-effecten hier synoniem is met ‘onvoldoende verklaarde’ of ‘onbekende’ effecten. De vraag of psychotherapie op fect berust kan dus eigenlijk vertaald worden in de vraag wat op pirische gronden bekend is over de werkzaamheid van pie. Een verdere consequentie van deze negatieve formulering is dat naarmate meer kennis over therapeutische effecten vergaard wordt, de inhoud van de term placebo steeds meer zal worden uitgehold. Grünbaum (1981) bekritiseerde zowel Brody’s definitie als die van Shapiro & Morris omdat de termen ‘specifiek’ en ‘non-specifiek’ eindelijk verwarrend en vaag blijven. Hij tracht meer helderheid te scheppen door ook de therapeutische theorie in de definitie te ken en door een onderscheid tussen een bedoelde (intended) en doelde (inadvertent) placebo te maken. Een behandelaar (B) gebruikt een therapie (t) omdat zij volgens de theorie (T) een aantal ristieke (K) effecten heeft die voor aandoening A therapeutisch zijn. Daarnaaast zal elke behandeling t ook een aantal incidentele (I) fecten hebben, zoals nevenwerkingen, die in de theorie niet centraal staan maar wel van praktisch belang kunnen zijn. Grünbaum spreekt van een bedoeld placebo voor een aandoening A als:
108 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 ( I) geen van de karakteristieke (K) factoren van t therapeutisch werken voor A, en (2) de behandelaar inderdaad gelooft dat geen van de tieke factoren werkzaam is voor A, en (3) B tevens gelooft dat t toch therapeutisch is voor A omdat t nog werkzame incidentele of onbekende eigenschappen 1 heeft, en: (4) B het geloof van de patiënt ongeschonden laat dat t tisch is voor A vanwege karakteristieke (K) factoren. De onbedoelde placebo is identiek wat betreft het eerste punt, maar verschilt verder als volgt: (2) de behandelaar B gelooft dat de factoren K therapeutisch zijn voor A, en: (3) de patiënt ook gelooft dat de werkzaamheid van t toe te ven is aan karakteristieke factoren. Door expliciet de gehanteerde theorie in de definitie te betrekken en daaraan het onderscheid tussen karakteristieke (K) en incidentele (1) eigenschappen te koppelen vermijdt Grünbaum dat hij beroep moet doen op een definitie door uitsluiting. Het onderscheid tussen bedoelde en onbedoelde placebo-effecten zal verder relevant blijken bij vergelijking van verschillende therapierationales of theorieën. Grünbaum houdt tevens een pleidooi tegen het gebruik van de veel gehanteerde uitdrukking ‘non-specifieke activiteit’ omdat dit rend is. De effecten van een placebo kunnen even goed als die van een nonplacebo gemeten en gespecifieerd worden, ook al is eventueel het werkingsmechanisme onbekend. Het is evenmin juist om van een ‘inactieve’ placebobehandeling te spreken wanneer er wel degelijk meetbare effecten na toediening van het placebo optreden. We zullen ons in deze literatuurbespreking aan deze definitie van Grünbaum en zijn aanbevelingen houden. Placebo-effecten in de geneeskunde Dat placebo-effecten in belangrijke mate kunnen bijdragen tot tering van allerlei aandoeningen wordt over het algemeen wel erkend. Men krijgt soms ook wel eens de indruk dat het een beetje betreurd wordt. Placeboreacties maken inderdaad het werk van de ker moeilijker, want hij moet via een dubbel-blinde opzet aantonen dat het bereikte resultaat wel degelijk aan de theoretisch actieve rapeutische interventie kan worden toegeschreven. Vaak vindt men in de literatuur dat 30 à 40% van de patiënten in een dergelijke bocontrolegroep verbeteren (Wulff, 1976). Overigens zijn het bo-effect en de spontane verbetering daarbij niet uit elkaar gehaald.
Is psychotherapie een placebo? 109 Een verbeteringspercentage van 35% ten gevolge van ning wordt vaak genoemd met verwijzing naar Beecher (1955). Dit cijfer is niet meer dan het gemiddelde van uiteenlopende ringspercentages (tussen 15% en 58%) bij diverse aandoeningen: 33°/o bij postoperatieve wondpijn, 52% bij hoofdpijn, 38% bij pijn vanwege angina pectoris, 40% bij hoesten, 35°/o bij verkoudheid, etc. Bij andere auteurs vindt men andere verbeteringspercentages na diening van een placebo-preparaat. Haas et al. (1959), aangehaald door Pannekoek ( 1972 ), rapporteren een verbeteringspercentage van 62% bij hoofdpijn, 58% bij zeeziekte en maag-darmstoornissen, 49% bij reumatische klachten, 34°/o bij diverse neurotische klachten; 29°/o bij multiple sclerose; 22% bij hooikoorts; 18% bij angina pectoris. Deze uiteenlopende verbeteringspercentages kunnen te wijten zijn aan verschillende werkingsmechanismes, verschillende gevoeligheid naargelang de aandoening, of beide. Verder blijkt dat ten niet beperkt blijven tot klachten die psychogeen van aard zijn. Aan het placebo-effect wordt misschien ook wel eens wat te veel toegeschreven. Een vaak aangehaald fenomeen dat als voorbeeld van een extreem (negatief) placebo effect wordt beschreven is dat van het overlijden na een vervloeking of schenden van een taboe in ve culturen. Een recent verslag (Eastwell, 1982) vermeldt een directe observatie van hoe zo iets in zijn werk gaat. De familie bleek hierbij een belangrijke rol te spelen: men begon de betrokkene te behandelen als een stervende, weigerde hem voedsel en belette hem te drinken, wat in een tropisch klimaat snel dodelijk is. Na opname in een kenhuis kon dit ‘placebo’ proces vlot omgekeerd worden, maar dit was slechts uitstel van executie. Na terugkeer herhaalde de familie de behandeling, ditmaal met dodelijke afloop. Hoewel placebo-effecten het meest gesignaleerd worden als het gaat om een verandering van subjectief welbevinden, zijn zij daar niet toe beperkt. Een duidelijk voorbeeld is te vinden in het experiment van Wolf (1950): hij diende lpeca toe aan een patiënt die last had van braken, met de mededeling dat het om een middel ging dat het ken zou doen stoppen. Ipeca is een emeticum (een stof die braken opwekt). Inderdaad leidde de toediening van dit braakmiddel tot een herstel van de normale maagperistaltiek, hetgeen door middel van kymografische registratie kon worden vastgelegd. Een overzicht van opeenvolgende medicamenteuze en chirurgische behandelingen die voor angina pectoris zijn toegepast wordt gegeven door Benson & McCallie (1979). Zij vinden een opmerkelijk terugkerend patroon: door enthousiaste voorstanders wordt aanvankelijk een percentage gerapporteerd tussen 70% en 90% in ongecontroleerd on-
I IO Dth 2 jaargang 5 mei 1985 derzoek. Bij later dubbel-blind onderzoek zakt dit tot 30% à 40%. Dit geldt voor de Xanthines die in de twintiger jaren werden duceerd en voor Khellin en vitamine E in de veertiger jaren. In de vijftiger jaren begon de chirurgische behandeling van angina pectoris. Verbeteringspercentages van 90% werden gepubliceerd na afbinden van de Arteria Mammaria Interna. De rationale was dat daardoor de bloedtoevoer door de coronairen versterkt zou worden. Dit is een van de weinige chirurgische ingrepen waarover dubbel-blind zoek is verricht. Een schijnoperatie die bestond uit niet meer dan een huidincisie bleek even effectief. Van de Vineburg-operatie, waarbij de A. Mammaria Interna in het myocard wordt geïmplanteerd, bestaat geen dubbel-blind onderzoek. Wel bleek dat de symptoomverbetering ongerelateerd was aan de doorgankelijkheid van het geïmplanteerd bloedvat. Ross (1976) neemt aan dat bij de inmiddels zo populaire coronary bypass operatie ook placebo-factoren een rol spelen. Aanzienlijke verbetering hield aan ondanks het feit dat de bypass ondoorgankelijk was. De levensduur van geopereerden was ten tijde van zijn overzicht niet verlengd. Interessant is dat bij al deze behandelingen de verbetering niet perkt bleef tot subjectieve klachten. Ook bij een belastingsproef en op het ECG was vooruitgang te zien en het gebruik van nitrobaat verminderde. Deze gunstige effecten hielden vaak jaren aan, wat er op wijst dat placebo-effecten niet steeds voorbijgaand zijn. Maar de introductie van nieuwe therapieën ondergraaft het geloof in de oude en ook hun effectiviteit. Van de l9e-eeuwse Franse arts Trousseau zou de aanbeveling zijn om met nieuwe medicijnen maar zoveel gelijk patiënten te behandelen, omdat ze dan nog ‘geneeskracht’ ben. Bij dubbel-blind onderzoek van analgetica is een andere ge eigenschap van placebopreparaten vastgesteld (Evans, 1974). Het placeboprodukt bleek 55% van de analgetische werking te hebben van het ‘actieve’ preparaat waarmee het werd vergeleken. Met andere woorden het placebo was ongeveer half zo werkzaam als een sterk analgeticum uit de morfinereeks maar ook half zo werkzaam als een zwak analgeticum vergelijkbaar met aspirine. Dit illustreert dat de werking van het placebo niet alleen te maken heeft met het geloof van de patiënt maar ook met wat de therapeut gelooft over de kracht van het medicijn dat hij meent toe te dienen. Wat betreft de analgetische werking van placebopreparaten is ook het onderzoek van Levine et al. (1978) van belang. Hierbij bleek dat het effect van placebo kan worden tegengegaan door toediening van
Is psychotherapie een placebo? II I Naloxon. Dit suggereert dat de aanmaak van endorfines een rol speelt bij pijnreductie door placebo. Het is een voor de hand liggende veronderstelling dat aan verschillende soorten placebo-effecten re mechanismen ten grondslag kunnen liggen. Voorspellen en verklaren van placebo-effecten Onderzoek naar de variabelen die samengaan met placebo-reacties werd in eerste instantie ingegeven door de behoefte om ten zo veel mogelijk te vermijden. Men zocht naar het heidsprofiel van de typische ‘placeboreactor’ in de hoop dergelijke potentiële proefpersonen bij vergelijkende studies te kunnen ren. Shapiro & Morris (1978) hebben een bespreking gewijd aan de literatuur over de variabelen die bijdragen tot het placebo-effect. Zij stelden dat er weinig te rapporteren zou zijn als zij zich beperkt den tot variabelen waarvoor ondubbelzinnige empirische steun wezig is. Volgens hun literatuuroverzicht blijkt het optreden van ceboreacties niet gecorreleerd aan demografische gegevens zoals sekse, leeftijd, sociale status e.d. Het optreden van placeboreacties is verder zwak tot wisselend gerelateerd aan persoonlijkheidskenmerken zoals neuroticisme, extraversie, hypnotiseerbaarheid, intelligentie of de aanwezigheid van psychopathologie. Ook wat deze laatste factor betreft is de kennis lacunair. Angst, spanning en depressie worden wel vaak genoemd als ‘voedingsbodem’ voor placeboreacties, maar een positieve placeboreactie op één moment in de tijd voorspelt niet dat dit een tweede keer zal optreden bij dezelfde persoon (Frank et al., 1978; Liberman, 1964). Placebo-effecten blijken niet goed te voorspellen met behulp van gegevens over de persoonlijkheid van de patiënt. Ook Buckalew et al. (1981) concluderen na een recenter overzicht dat pogingen om placeboreacties aan de hand van lijkheidskenmerken te typeren zonder succes zijn gebleven. Ze ren placeboreactiviteit niet op te vatten als een ’trait’ maar als een ‘state’ variabele. Volgens hen zou toestandsangst een redelijke tente relatie hebben met placeboreactiviteit. Placeboreacties blijken volgens Shapiro & Morris wel duidelijk men te hangen met kenmerken van de context en van de laar: placebo-effecten treden meer op in een context die wordt nieerd als ’therapie’, dan in een situatie die als ‘onderzoek’ is peld. Ze zijn meer uitgesproken wanneer de staf of de behandelaar sterk geloven in de methode die wordt toegepast. Ze zijn ook sterker wanneer de therapeut positief staat t.o.v. de patiënt of wanneer de
112 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 patiënt de indruk krijgt dat de behandelaar in hem geïnteresseerd is. Hetzelfde geldt wanneer de behandelaar in sterke mate persoonlijk betrokken is bij de behandeling en de resultaten daarvan. rend komt uit het overzicht van Shapiro & Morris naar voren dat placebo-effecten vooral te maken hebben met situationele variabelen en de attitude van de therapeut t.a.v. zijn patiënt. In hun conclusie wijzen deze auteurs er op dat gebrek aan aandacht voor toren naïviteit van therapeuten over de waarde van de door hen gepaste technieken in de hand werkt. Met het oog op aanbevelingen voor adequate onderzoeksdesigns doen Jacobson & Baucom (1977) een poging om de nonspecifieke of placebovariabelen in psychotherapie nader te specificeren. Zij scheiden drie categorieën van variabelen waarin een groep en een te onderzoeken therapie vergelijkbaar moeten zijn. De stylistische variabelen omvatten de mate van aandacht en heid van een therapeut, zijn activiteit en directiviteit en de mate van activiteit die van de patiënt gevraagd wordt. Met procedurele len worden aspecten bedoeld zoals het geven van schriftelijke ties, het maken van (schriftelijke) afspraken of het geven van werk. Stylistische en procedurele elementen zijn onmisbaar om een therapie te kunnen uitvoeren. Ze worden niet geacht op zichzelf rapeutisch te zijn, maar zouden het effect kunnen beïnvloeden en moeten daarom in vergelijkend onderzoek gecontroleerd zijn. Actieve elementen van het placeboproces worden gezocht in heid en verwachting. Geloofwaardigheid (credibility) is een uitspraak over de therapie. Verwachting (expectancy) is een uitspraak over het effect dat de patiënt voor zichzelf in het vooruitzicht ziet. Ross & Olson (1981) noemen uiteenlopende manieren waarop cebo’s via het wekken van verwachting tot verandering zouden nen leiden. Na het ondergaan van een placeboprocedure kan de angst voor de symptomen verminderen, wat tot verbetering kan den. Een ander mogelijk mechanisme is dat positieve veranderingen beter worden gepercipieerd en sterker worden benadrukt. Bij ven van enige verandering kan toch uit meegaandheid (compliance) een verbetering gerapporteerd worden. In sommige gevallen kunnen ook direct fysiologische processen gestimuleerd worden, zoals de reeds vermelde produktie van endorfines. Attributie van veranderde lichaamssensaties aan de placebo-therapie kan verder een manier zijn waarop verwachting tot effect leidt. Shapiro & Morris (1978) noemen nog meer mogelijke mechanismen, waarvoor overigens de empirische steun slechts zeer beperkt is. Belangrijk is de vaststelling dat ook m.b.t. de psychotherapeutische situatie onder de naam van ‘het’ cebo-effect eveneens een heterogene verzameling van grotendeels verklaarde processen wordt aangeduid.
Is psychotherapie een placebo? r r 3 Placebo- en nonplacebo-factoren in de psychotherapie In de psychotherapie bestaat een groot aantal uiteenlopende cedures waarvoor effectiviteit wordt geclaimd en soms ook is toond. Op grond van allerlei historische ontwikkelingen, waarin soonlijke ideosyncrasieën vaak een belangrijke rol lijken te hebben gespeeld (zie bijv. Brinkgreve, 1984) zijn een aantal ‘specialistische’ psychotherapiescholen en verenigingen tot ontwikkeling gekomen die o.a. in Nederland en de USA een zekere mate van officiële erkenning hebben gekregen. Het ligt voor de hand dat dit met enige rivaliteit gepaard gaat, omdat op zijn minst de behoefte leeft om de eigen cifieke’ of karakteristieke elementen te benadrukken, want hieruit vloeit het theoretische (en materiële) bestaansrecht voort van deze zonderlijke verenigingen of richtingen. Al in 1936 stelde Rosenzweig dat er geen gegronde redenen zijn om aan te nemen dat de lende vormen van psychotherapie hun werkzaamheid danken aan de factoren die in de respectieve theorieën centraal worden gesteld. In zijn visie was het zeer goed mogelijk dat de werkzame elementen van psychotherapie gemeenschappelijk zijn aan alle varianten. In de minologie van Grünbaum is deze bewering als volgt te formuleren: de effecten van psychotherapieën zijn niet toe te schrijven aan de rakteristieke maar aan gemeenschappelijke incidentele elementen. Rosenzweig was de eerste die het oordeel van de Dodo bird uit Alice in Wonderland daarbij aanhaalde: ‘Everybody has won and all must have prizes’. In de zestiger en zeventiger jaren is deze gedachtengang verder uitgewerkt door verschillende auteurs, onder wie J. Frank (1961, 1968, 1974, 1979, 1984) wel de belangrijkste is. Ongeveer lijkluidende meningen werden verdedigd door Strupp (1971, 1973, 1974, 1978), Ehrenwald (1966), Calestro (1972), Torrey (1972), en Marmor (1974). Als we ons beperken tot de grote lijnen kunnen we hun argumentaties in een tweetal punten samenvatten. (1) een formele analogie: ondanks verschillen in rationale hebben de diverse vormen van psychotherapie belangrijke structurele en cedurele overeenkomsten. Deze formele overeenkomsten hebben ze niet alleen met elkaar gemeen maar ook met diverse pelijke genezingsmethoden zoals gebedsgenezing of shamanistische praktijken. Die overeenkomsten zijn niet toevallig of oppervlakkig maar brengen aan het licht dat de tegenwoordige ‘academische’ of (quasi) wetenschappelijke psychotherapiemethodes grotendeels bruik maken van dezelfde veranderingsprocessen als hun schappelijke voorgangers en tegenhangers (Frank, 1961; Ehrenwald, 1966; Torrey, 1972; Calestro, 1972). Essentiële ingrediënten zijn: een maatschappelijk erkende genezer die met zijn patiënt een ‘assumptive
Il4 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 world’ of referentiekader deelt en die een hierop gebaseerde zingsceremonie toepast waarbij suggestie een belangrijke rol speelt (Marmor, 1980; Winkelman & Saul, 1972). (2) Resultatenonderzoek: het tweede argument volgt uit de vens over vergelijkend effectonderzoek m.b.t. verschillende soorten psychotherapie. Als de effecten van diverse psychotherapievormen met elkaar vergeleken worden dan ontstaat als algemeen beeld dat er weinig verschillen zijn. Dit maakt het aannemelijk dat de eventuele gunstige werking van psychotherapie moet worden toegeschreven aan datgene wat de diverse scholen gemeenschappelijk hebben en niet aan de (karakteristieke) factoren die door de theorieën worden benadrukt (Frank, 1974; Strupp, 1973 en 1974; Marmor, 1974). Alvorens in te gaan op de juistheid van deze argumenten is het zinvol om duidelijk te omschrijven wat precies wordt beweerd en na te gaan hoe dit onderzocht kan worden. Een opsplitsing in de gende deeluitspraken bevordert het overzicht: (1) Uiteenlopende vormen van psychotherapie hebben hetzelfde fect. Dit kan worden nagegaan aan de hand van vergelijkend onderzoek. (2) Het effect van de verschillende vormen van psychotherapie rust niet op specifieke of karakteristieke factoren die uit de relevante theorieën volgen, m.a.w. de karakteristieke factoren zijn niet effectief. Wanneer deze bewering juist zou zijn, zou dit betekenen dat therapie voldoet aan de eerste voorwaarde van een placebo volgens de definitie van Grünbaum en mogelijk als een onbedoelde placebo beschouwd moet worden. (2a) Onderzoek dat hier opheldering kan geven is de vergelijking in effect tussen een psychotherapeutische techniek en een bedoeld placebo. Reeds in 1956 formuleerden Rosenthal & Frank de eis dat eerst moet blijken dat een psychotherapieprocedure een sterkere, ger durende of sneller optredende werking heeft dan die van een even geloofwaardig placebo, vooraleer wordt aangenomen dat die therapieprocedure een specifiek effect heeft. (2b) Het belang van afzonderlijke karakteristieke factoren kan worden nagegaan in vergelijkingen tussen therapieën die steeds schillen op één karakteristieke factor (bijv. via een ‘dismantling’ sign; zie Kazdin, 1980). (3) De werkzaamheid van verschillende psychotherapievormen rust op (incidentele) gemeenschappelijke factoren. Dit zou betekenen dat, vanuit het perspectief van de gangbare theorieën psychotherapie inderdaad een onbedoelde placebo is. De juistheid van deze bewering valt het beste na te gaan aan de hand van een nadere omschrijving van dergelijke gemeenschappelijke
Is psychotherapie een placebo? I 15 therapiefactoren. We zullen hierbij vooral aandacht besteden aan menten uit het model dat door J. Frank werd ontwikkeld. Dit model wordt hier kort samengevat. De gemeenschappelijke therapiefactoren In een groot aantal publikaties (1961, 1968, 1971, 1972, 1973, 1974 a, b en c, 1975, 1976, 1977, 1978, 1979, 1982, 1984) waarmee een zienlijke periode wordt omspannen heeft J. Frank een de visie op psychotherapie tot ontwikkeling gebracht op grond van literatuuronderzoek en eigen empirisch werk. Naast de nodige lingen en herformuleringen is ook een verdere uitwerking van zijn dachtengang in achtereenvolgende publikaties te vinden. We zullen ons voor deze samenvatting vooral baseren op een hoofdstuk uit 1979 waarin hij een duidelijk overzicht biedt. Een centrale gedachte van Frank is de demoraliseringshypothese. Hiermee bedoelt hij dat de reden waarom mensen zich onder deling stellen niet in de eerste plaats het voorkomen van thologie is, maar het optreden van demoralisering. Dit omvat een verlies van zelfvertrouwen, hopeloosheid, schuld- en lens en draagt bij tot sociaal isolement. Psychopathologie en lisering kunnen elkaar wederzijds versterken. Frank (1984) meent dat deze hypothese in overeenstemming is met epidemiologische dingen en verwijst daarbij naar publikaties waarbij het veelvuldige voorkomen van (lichte) psychopathologie bij onbehandelde personen wordt gerapporteerd (Dohrenwerd & Crandall, 1970; Dohrenwerd et al., 1980). Hij wijst er zelf ook op (De Figueredo & Frank, 1982) dat bij gebrek aan een goed meetinstrument het empirisch onderzoek over deze hypothese nog niet veel voorstelt. Het concept ring lijkt overigens niet zo gemakkelijk af te grenzen van gangbare begrippen zoals depressie, learned helplessness, external locus of trol, (gebrek aan) self-efficacy, neuroticisme, enz. Belangrijk voor deze uiteenzetting is dat Frank de aanleiding tot hulp zoeken als een vrij uniform en ongedifferentieerd gebeuren ziet. Het effect van psychotherapie is ook iets algemeens, namelijk het strijden van die demoralisering, (meer dan het ongedaan maken van psychopathologie). Dit algemene effect wordt bereikt door vier diënten die aan alle psychotherapievormen gemeenschappelijk zijn: (1) Een relatie die intens, emotioneel geladen en vertrouwelijk is en waarin de patiënt een zekere afhankelijkheid ontwikkelt. (2) Een context die als therapeutisch herkenbaar is zoals een kenhuis en die eventueel bijdraagt tot het prestige van de ners.
116 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 (3) Een rationale of conceptueel systeem waarmee de klachten van de patiënt verklaard kunnen worden en dat geloofwaardig is. Het verklarende systeem moet passen in het algemene wereldbeeld van patiënt en therapeut. (4) Een procedure (of, niet zonder ironie: een ceremonie) die vloeit uit de rationale en die een actieve deelname van patiënt en rapeut vereist en die de verwachting wekt dat deze activiteit tot stel zal leiden. Het zijn met name de laatste twee ingrediënten waarmee Frank wijkt van de gebruikelijke opvattingen. Niet de geldigheid van de tionale of van de procedure is het werkzame element, maar de waardigheid en het vermogen verwachtingen te wekken. Deze twee grediënten, rationale en therapeutische procedure hebben, los van de inhoud, zes gemeenschappelijke functies: (1) Een versterking van de therapeutische relatie, dank zij het len van een geloof. (2) Versterking van hoop die wordt omgezet in concrete positieve verwachtingen, wat op zich al therapeutisch werkt. (3) Gelegenheid bieden tot cognitief en experiëntiëel leren. (4) Aanleiding bieden tot emotionele ‘arousal’ waarmee de tie tot leren van nieuwe vaardigheden en inzichten gestimuleerd wordt. Frank noemt hier relaxatieprocedures en hypnose als beelden van veranderde ervaringstoestanden die op zich al gend zouden werken. (5) Als waarschijnlijk de belangrijkste functie noemt Frank (1974a, 1976, 1979) het versterken van een ‘sense of mastery’, geen blijkens de beschrijving het tegendeel is van demoralisering: melijk een besef van zelfcontrole, competentie en effectiviteit. len waarmee dit bereikt wordt zijn enerzijds het bestrijden van kerheid door het benoemen en in kaart brengen van tische) ervaringen en anderzijds het verschaffen van succeservaringen. Vooral in gestructureerde behandelingen is de kans op gen bij voorbaat ingebouwd, wat weer tot versterking van hoop leidt. (6) Gelegenheid bieden om het geleerde ook buiten de tuatie toe te passen, hetgeen als ‘doorwerken’ of ‘generalisatie’ kend staat en al dan niet d.m.v. huiswerkopdrachten wordt derd. Dit overzicht geeft in het kort de meest essentiële overwegingen van Frank weer. Als inventaris is het niet helemaal bevredigend dat een duidelijk onderscheid tussen doelen en middelen of doelen niet gemaakt wordt. Ook wordt functie nr. 5 (sense of tery) opgevoerd als ‘functie’ van rationale en procedures terwijl dit eerder als het hoofdeffect van psychotherapie was beschreven. In bij-
Is psychotherapie een placebo? I 17 gaand schema (zie figuur a) wordt getracht een meer consistente dening aan te brengen. Belangrijk is dat volgens de beschrijvingen van Frank het effect van psychotherapie, naast andere factoren, in grote mate berust op geloofwaardigheid van de rationale en het mogen van de therapeutische procedure om positieve verwachtingen op te wekken. Ook blijkens andere publikaties ziet Frank (1968, l974a, 1978, 1984) het proces van stimuleren van hoop en ting als de essentie van het placebo-proces. In de terminologie van Grünbaum zouden dit dan voor Frank karakteristieke factoren van psychotherapie zijn, terwijl deze elementen volgens de gangbare len eerder tot de incidentele factoren gerekend worden. En vice versa: elementen die in de traditionele psychotherapiescholen als karakteris- Middelen Subdoelen 1. mtense relatie relatie versterken tegengaan——–+ 2. therapeutische context /benoemen van symptomen——‘> 3. , >concrete 4. procedure die verwachtingen wekt — \ Arousal Figuur a. leren—-+ Hoofddoel sense Jf îastery 1 i symptoom reductie tiek worden gezien zijn voor Frank incidentele factoren. De ting van Frank zou ondersteund worden als blijkt dat de tieke elementen van de gangbare psychotherapieën geen effect ben, maar geloofwaardigheid en positieve verwachtingen wel gunstige resultaten opleveren. We zullen nu aan de hand van verder tuuronderzoek nagaan in hoeverre de drie beweringen uit de vorige paragraaf aan bestaand onderzoek getoetst kunnen worden, te nen met de vergelijking van uiteenlopende therapievormen.
118 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 Vergelijkend effectonderzoek Ten tijde van de eerste publikaties over gemeenschappelijke factoren was er nog niet veel vergelijkend effectonderzoek. Inmiddels is daarin een en ander veranderd en zijn ook verschillende ten beschikbaar. Een eerste ambitieus en veelbesproken overzicht is dat van Luborsky et al. (1975), waarbij 109 vergelijkende studies naar kwaliteit werden gewogen en geordend naar verschillende stellingen. De stand werd opgemaakt aan de hand van een zgn. score’, d.w.z. het aantal keren dat de vergelijking in het voordeel van de ene of de andere methode uitviel dan wel (statistisch significante) verschillen ontbraken. Voor zover het ging om onderlinge gen tussen psychotherapiemethoden overheerste de score ‘gelijk taat’. Dit gold voor de vergelijkingen groepstherapie versus duele therapie, in duur beperkte versus onbeperkte therapie, centered versus andere therapievormen, en gedragstherapie versus zichtgevende psychotherapie. In de vergelijking tussen psychotherapie versus een controlegroep in de vorm van een wachtlijstgroep of een minimale therapiegroep (niet uitgesplitst) werd gevonden dat de trolegroep nooit superieur was terwijl de psychotherapiegroep in 60% van de studies een beter resultaat opleverde. In de overige 40% was het resultaat van de psychotherapiegroep en de controlegroep gelijk. De auteurs trachten deze relatief hoge score van de groep te verklaren door het mogelijke effect van nonspecifieke ren. Hierbij dient wel aangetekend te worden dat verblijf op een wachtlijst toch niet hetzelfde is als een ‘minimale therapie’. Volgens Luborsky et al. vormden de resultaten van hun totale studie een dersteuning voor de opvatting dat nonspecifieke factoren in therapie van overwegend belang zijn (p. 1005- 1006). Zij gaven een vestigend antwoord op de vraag ‘Is it true that everyone has won and all must have prizes?’ en maakten hiervan de ondertitel van hun artikel. Hun werkwijze en conclusies zijn evenwel, vooral van dragstherapeutische zijde, sterk aangevochten (Kazdin & Wilson, 1978; Rachman & Wilson, 1980). De belangrijkste kritiek betrof de selectie van de studies voor de vergelijking gedragstherapie versus zichtgevende psychotherapie. Volgens de alternatieve vergelijking die Kazdin & Wilson opstelden was er eerder sprake van een lichte rioriteit van gedragstherapie. Een foutenbron die inherent is aan de methode van de box-score is dat twee zwakke studies zwaarder wegen dan één goede en dat derzoeken met weinig patiënten even zwaar gerekend worden als dies met veel patiënten. Als alternatief voor de box-score procedure voerden Smith & Glass (1977) en Smith, Glass & Miller (1980) zoge-
Is psychotherapie een placebo? r 19 naamde meta-analyses uit. Hierbij wordt via een statistische king van verschillende studies met uiteenlopende effectmaten een gelijkbare ‘effectgrootte’ (effectsize) berekend. Deze komt tot stand door bij elke uitkomstmaat het gemiddelde van de controlegroep af te trekken van het gemiddelde van de experimentele groep en het sultaat te delen door de standaard-deviatie van de controlegroep. Voor 475 studies met een controlegroep vonden zij een gemiddelde effectgrootte van 0.85. Placebobehandeling had als gemiddelde grootte 0.56 (Smith et al” 1980, tabel 5-1). Het algemene gemiddelde wordt overtroffen door cognitieve therapie, (1.31) cognitieve therapie (1.24) en gedragstherapie (0.91). Dynamische (0.78), nistische therapie (0.63) en ‘developmental therapy (0.42) blijven er onder en de laatste variant is zelfs minder effectief dan de therapie. Volgens Smith et al. zijn echter de meetinstrumenten die in gedragstherapeutisch onderzoek gebruikt werden meer reactief en subjectief van aard. Zij voeren een correctie uit voor deze factor en het eerder geconstateerde verschil in effect tussen gedragstherapie en inzichtgevende therapie “erdween. De juistheid van deze ingreep werd door Rachman & Wilson (1980) en Wilson & Rachman (1983) krachtig betwist. Ook werd door deze auteurs terecht opgemerkt dat de indeling in soorten therapie verwarrend en onlogisch is. Een dere kritiek betreft het feit dat veel van de door Smith, Glass & ler geanalyseerde studies ongepubliceerde doctoraalscripties zijn. Bij een aantal ontbrak ook een controlegroep. Dit was aanleiding voor Shapiro & Shapiro (1982) tot de meta-analyse van een nieuwe ting onderzoeken die de genoemde kritiekpunten wel konden staan. Zij vermeldden dat voor slechts 15°/o van de 143 publikaties die zij gebruikten een overlap bestond met het materiaal van Smith, Glass & Miller. De gemiddelde effectgrootte in deze studies bedroeg 0.93 met 0.71 voor een minimale of placebotherapie. Er waren ficante verschillen tussen de diverse methoden, waarmee ongeveer IO% van de gevonden variantie verklaard kon worden. Multimodale therapie behaalde de hoogste score met 1.42. Gedragstherapie (1.06) en cognitieve therapie (1.00) hadden een iets hoger dan gemiddeld fect, terwijl de verzameling dynamische en humanistische therapieën met een effectgrootte van 0-40 zelfs als minder gunstig dan therapie uit de bus kwam. Shapiro & Shapiro deden ook een nieuwe poging om de invloed van verschillende meetinstrumenten riger te onderzoeken. Zij concludeerden dat niet zozeer reactiviteit als wel specificiteit van de metingen de belangrijkste samenhang de met de soms grotere effecten van gedragstherapie. Een ander belangrijk bezwaar tegen de studie van Smith, Glass & Miller was dat het merendeel van de 475 studies uit hun meta-analy-
120 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 se betrekking had op (studenten) vrijwilligers die als proefpersonen waren uitgezocht. Andrews & Harvey (1981) voerden een heranalyse op het materiaal van Smith et al. uit, waarbij zij alleen de 8 r studies gebruikten waarin ‘echte’ patiënten met neurotische stoornissen ren opgenomen. De gemiddelde effectgrootte was nu niet hoger dan o. 72. Dit is op zich al een bevinding die pleit tegen het onkritische extrapoleren van ‘analoge’ naar klinische studies. Voor pie werd een effect van 0.55 gevonden en opnieuw waren er tisch significante verschillen tussen de diverse therapiemethodes. dragstherapieën hadden een gemiddeld effect van 0.97, de verbale psychotherapieën (wat in deze studie de combinatie inhield van cognitieve therapie, gestalt, psychodynamische, eclectische therapie en hypnose!) vielen met 0.74 nagenoeg samen met het algemene middelde. Opnieuw was de client-centered methode met een score van 0.35 minder effectief dan de placebo-behandeling. Met het schil tussen de diverse methodes kon ditmaal 15°/o van de variantie verklaard worden. Andrews & Harvey (p. 1206) wijzen er zelf op dat de interpretatie bemoeilijkt wordt door het ontbreken van voldoende gegevens over de ernst van de pathologie in deze onderlinge kingen. Een laatste publikatie die we in het kader van de meta-analyses dienen te vermelden is die van Prioleau et al. (1983). Deze auteurs voerden een aparte analyse uit bij de (niet-gedragstherapeutische) psychotherapie-studies afkomstig uit de verzameling van Smith et al. (1980). Ze berekenden de effectgrootte niet met een wachtlijstgroep als vergelijking maar met een expliciete placebobehandeling. Voor deze vergelijking vonden zij 32 bruikbare studies en de gemiddelde effectgrootte die zij verkregen was 0-42, met een zeer ruime spreiding. Slechts 8 van de 32 publikaties hadden betrekking op ‘echte’ ten en de effectgrootte in vergelijking tot placebo bij deze subgroep was niet hoger dan 0.35. Het gaat inmiddels wel om een zeer klein aantal publikaties, die bovendien nog heterogene behandeltechnieken en patiënten betreffen en generaliseren wordt in toenemende mate hachelijk. Prioleau et al. durven dit zelf wel aan met hun conclusie dat voor ‘echte’ patiënten psychotherapie geen groter effect heeft dan een placeboprocedure. Er zijn meerdere redenen om terughoudend te zijn bij het trekken van conclusies uit de overzichtsstudies die hier werden besproken (vgl. Schagen, 1983). Het is niet reëel om te verwachten dat de menvoeging van vaak weinig betrouwbare data tot nauwkeuriger sultaten zal leiden. De groeperingen van de therapiemethodes zijn veelal het tegendeel van verhelderend, en zijn per studie verschillend. Het op één hoop gooien van verschillende diagnostische categorieën verhoogt verder de onduidelijkheid.
Is psychotherapie een placebo? 121 De in de overzichten vertegenwoordigde behandelmethodes en tiëntencategorieën vormen bovendien een slechte afspiegeling van de werkelijke praktijk van de psychotherapie (Parloff, 1982). Bij de beantwoording van de vraag of er verschil bestaat tussen het effect van een placebotherapie of psychotherapie moeten we dus veel reserves in acht nemen als we van de bovenstaande overzichten bruik willen maken. Wat onder de naam ‘placebotherapie’ werd mengevoegd, is bovendien ook niet homogeen: Shapiro & Shapiro (1983) vonden vier varianten: bewust opgezette ‘pseudotherapieën’, ‘minimaal contact’ wat uit weinig meer dan een diagnostisch gesprek bestaat, ‘attention placebo’ en ‘counseling of discussie’, waarbij zonder specifieke rationale of programma aandacht gegeven wordt. Deze vier controlecondities zouden in hun effect nagenoeg gelijkwaardig zijn. Helemaal strookt dit niet met het cijfermateriaal (p. 47) maar dit zou aan 2 uitbijters toegeschreven moeten worden. Na al dit voorbehoud kunnen we opmerken dat er wel een zekere consistentie te zien is in de overzichten: psychotherapie doet het middeld toch beter dan een placeboprocedure of de zgn. ‘minimale behandeling’ (zie tabel 1). Er werd al eerder vermeld dat een pil ongeveer 50% van het effect van een analgeticum oplevert bij te pijnbestrijding. Bij psychotherapie lijkt het aandeel van de bocomponent hoger te zijn: tweederde tot driekwart is de voorlopige schatting die uit de meta-analyses zou volgen. Omrekening van de fectgrootte van psychotherapie in vergelijking tot placebo zoals leau et al. (1983) vonden geeft ook aan dat de gemiddelde rapiepatiënt uit hun studie zich op het 66ste percentiel bevond van de met een placebo behandelde patiëntengroep (Greenberg, 1983). Net als bij uiteenlopende somatische aandoeningen en verschillende macologische therapieën kunnen we verwachten dat het aandeel van het placebo per therapievorm en per aandoening kan verschillen, maar deze overzichtsartikelen zijn niet bruikbaar om daar een helder beeld van te krijgen. Op de vraag of het effect van psychotherapie lijk is aan dat van een placebo lijkt op grond van de len een ontkennend antwoord het beste met de bevindingen overeen Tabel I. gemiddelde placebo percentage effectgrootte Smith, Glass & Miller 0.85 0.56 65% Shapiro & Shapiro 0.93 0.71 76% Andrews & Harvey 0.72 0.55 76%
122 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 te komen. Voor de client-centered benaderingen geldt die ontkenning mogelijk niet. Maar gemiddeld overtreft het effect van pie dat van een placebo, zodat de kans op het bestaan van werkzame karakteristieke factoren reëel is. Met betrekking tot de vraag of verschillende therapievormen schillende effecten opleveren kan de prijsuitreiking door Luborsky et al. toch wat voorbarig geweest zijn, hoewel die door sommige teiten als min of meer vaststaand is overgenomen (vgl. Frank, 1979; Parloff, 1980). Garfield (1983) is daarentegen van mening dat de schikbare research op verschillende manieren geïnterpreteerd kan worden. Toch lijkt een grotere effectiviteit van (sommige) rapeutische technieken er wel in te zitten, al bedraagt de verklaarde variantie niet meer dan JO tot 15%. Waarschijnlijke superioriteit van gedragstherapeutische interventies is in elk geval de conclusie van les (1983a en b) die de bovenstaande overzichtsartikelen tarieerde en bovendien nog ruim vijftig studies vond waarin een nificant verschil in effect was vastgesteld in het voordeel van therapeutische methoden. Het is overigens niet te verwachten dat gemene overzichten en nieuwe analyses van hetzelfde materiaal ons nog veel wijzer zullen maken. Groepering van onderzoek per ‘school’ – voor zover die grenzen dan nog juist worden gelegd en met ontachtzaming van het soort en de ernst van de pathologie waar de therapie op gericht is zal nooit erg precieze kennis opleveren. Specificatie van ziektebeeld en therapieprocedure Een nauwkeuriger beantwoording van de vraag naar een verschil in effect en het aandeel van placebofactoren zou niet globaal per ‘school’ moeten gaan, maar rekening moeten houden met ke ziektebeelden en uitgaan van betrouwbaar omschreven methoden. Parloff (1982) rekent voor dat een ongerichte vergelijking nen werk is. Hij vermeldt dat op het ogenblik in de USA zo’n 250 rapiemethodes zouden geïnventariseerd zijn. Vanwege de grote lap brengt hij die terug tot 17 verschillende ‘klassen’, overigens der daarvoor duidelijke criteria te noemen. De 150 diagnostische groepen van de DSM m reduceert hij tot 50. Dit zou zonder replicaties nog steeds een matrix opleveren van 6.800 vergelijkingen. Zelfs al zou de Amerikaanse economie onverwachts snel aantrekken lijkt het niet waarschijnlijk dat deze weg ooit bewandeld zal worden. dien is de variantie die daarmee verklaard zou worden niet groter dan JO% tot 15%. Behalve kostbaar lijkt deze aanpak ook onnodig omslachtig. Een rationeler alternatief zou mogelijk zijn na enige
Is psychotherapie een placebo? 123 voorselectie met het oog op potentiële werkzame factoren. Marks (1978a) biedt een zeer plausibele reductie aan m.b.t. de procedures die voor de behandeling van fobieën worden toegepast. Hij vermeldt een opsomming van 56 verschillende methoden die bij nadere tie een duidelijk gemeenschappelijk kenmerk hebben: steeds wordt ‘exposure’ toegepast, d.w.z. blootstelling aan de angstverwekkende stimuli.* Afgezien van dit gemeenschappelijke principe verschillen ze procedures in rationale en in diverse aspecten van de uitvoering. De blootstelling kan in de werkelijkheid plaatsvinden of op imaginair niveau, kan kort of lang duren, met relaxatie, bekrachtiging, nose, modeling of andere hulptechnieken ondersteund zijn, al of niet gebruik maken van symbolen of metaforen, enz … Omdat van een aantal van deze technieken (i.h.b. de peutische) een positief effect bij de behandeling van sommige fobieën is aangetoond, lijkt het verdedigbaar aan te nemen dat alle bestaande en nog te ontwerpen varianten van de exposure-procedure een zekere werkzaamheid zullen vertonen bij de behandeling van fobische ten. Het belang van verschillen in rationale en procedurele details is dan verder een empirische vraag. In deze zin zou exposure als een potentiëel specifiek werkzaam element voor fobieën beschouwd nen worden. Met specifiek werkzaam wordt hier bedoeld dat re meer dan andere procedures werkzaam zou zijn voor fobieën. ze veronderstelling staat uiteraard open voor empirisch onderzoek. Het is overigens nuttig om er op te wijzen dat het bestaan van meenschappelijke elementen in verschillende psychotherapiesoorten eerder in dit artikel gebruikt werd als argument om het belang van placebofactoren aan te nemen, terwijl nu het bestaan van een meenschappelijk element – exposure als reden wordt aangevoerd om een specifieke werkzaamheid te veronderstellen. Dit is niet meer zo verwarrend als we ons realiseren dat afzonderlijke ziektebeelden in het eerdere betoog buiten beschouwing bleven impliciet ging het toen om de totale verzameling van alle met psychotherapie delbare aandoeningen. Op dit moment wordt wel een afzonderlijk ziektebeeld in de redenering betrokken, en deze vorm van specificatie t.o.v. het ziektebeeld is wel aan de orde. De nadere uitwerking die nu wordt voorgesteld is om, met inacht- * Freud (1919) wordt vaak de eer gegeven de ontdekker van het principe te zijn, omdat hij de aanbeveling deed dat fobische patiënten niet moeten wachten tot ze t.g.v. de psychoanalyse hun angst kwijt zijn, maar dat ze actief de angstverwekkende situatie moeten opzoeken en daar vechten met hun klachten. Marks (1978a) wijst op een aantal voorgangers uit de tiende eeuw, waaronder Locke, die al tamelijk uitgewerkte varianten van posure beschreven.
124 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 neming van het ziektebeeld, het relatieve belang van placebo- en placebo-interventies na te gaan. Deze aanpak lijkt in ieder geval te prefereren boven de door Parloff in het vooruitzicht gestelde richte vergelijking van een groot aantal technieken m.b.t. allerlei ziektebeelden waarvoor bij voorbaat geen enkele kans op specifieke werking aannemelijk gemaakt werd. Indien bij de toepassing van het exposure-principe geen specifiek effect zou kunnen worden toond op fobieën, dan is het niet erg waarschijnlijk dat een gische therapie met een specifiek effect voor deze soort aandoening bestaat. We zullen ons verder richten op de bespreking van therapieën voor fobische klachten. Systematische desensitizatie als exposure-techniek De keuze voor het toespitsen van de vraagstelling naar het effect van exposure bij fobieën is mede ingegeven door het feit dat hierover het meeste onderzoek bestaat. Dit geldt in het bijzonder voor de techniek van systematische desensitizatie (Wolpe, 1958), die ongetwijfeld de meest onderzochte psychotherapeutische methode is. Met betrekking tot de vraag of exposuretechnieken in vergelijking tot een controleprocedure superieur zijn in effect bij de behandeling van bieën is door gedragstherapeutische onderzoekers een respectabele hoeveelheid studies gepubliceerd. De vraag leek al beslecht na een klassieke studie van Paul (1966) waarin bij studenten met angst een effectvergelijking werd uitgevoerd tussen o.a. systematische desensitizatie (so), inzichtgevende therapie en een ‘pseudotherapie’ waarvan de rationale als een training in stress-tolerantie werd gesteld. De groep die met so behandeld werd, was superieur op beoordeling, op fysiologische maten en op beoordeling van hun drag tijdens een spreekbeurt. Het resultaat van de pseudotherapie was gelijk aan dat van de inzichtgevende therapie. Dit verschil bleef bij een follow-up periode van 2 jaar bestaan (Paul, 1967). Alleen al tussen 1970 en 1974 vonden Kazdin en Wilcoxon (1976) 74 studies waarin systematische desensitizatie vergeleken werd met een groep. In 55% van deze studies was deze vergelijking in het voordeel van so en slechts in II% bleek een andere procedure meer zaam. In overzichtsartikelen uit die tijd (Bandura, 1969; Paul, 1969; Rachman, 1971; Paul & Bernstein, 1973) werd so gepresenteerd als een therapie waarvan de superieure werkzaamheid door vergelijkend effectonderzoek voldoende was gedemonstreerd. Maar verschillende auteurs (Borkovec & Nau, 1972; Emmelkainp, 1975) wezen er op dat een specifiek effect van so nog niet is aangetoond als so superieur
Is psychotherapie een placebo? 125 blijkt t.o.v. een willekeurige placeboprocedure. Wanneer het placebo minder geloofwaardig is voor de patiënt en minder positieve wachtingen opwekt, blijft het mogelijk dat geloofwaardigheid en wachtingen de cruciale variabelen zijn waarmee het verschil in effect verklaard moet worden. Een specifiek effect van SD, dat niet kan worden toegeschreven aan positieve verwachtingen, mag dus slechts aangenomen worden als SD een even geloofwaardig placebo overtreft. Van de tientallen kende effectstudies zijn er slechts enkele waarvan het design aan deze eis voldoet. Met betrekking tot de behandeling van angstklachten werden twaalf studies gevonden waarin de geloofwaardigheid van de botherapie was geëvalueerd en vergelijkbaar werd bevonden met die van SD. In tien van de twaalf studies was het effect van het waardige placebo gelijk of nagenoeg gelijk aan dat van SD. Een ge conclusie zou op grond van dit materiaal toch voorbarig zijn. Om te voldoen aan de voorwaarden van een goede placebocontrolegroep moet voor de placebotherapie gelden dat ze geloofwaardig is en tieve verwachtingen opwekt, maar geen werkzame karakteristieke grediënten bevat voor de klacht. Wanneer dat wel het geval is wordt geen vergelijking uitgevoerd met een placebotherapie maar met een nonplacebo. Dit bezwaar geldt voor zeven van de controlegroepen in deze twaalf studies: de placebogroep van D’Zurilla & Wilson (1973) bestaat uit cognitieve herstructurering; bij Gelder et al. (1973) werd in vivo exposure toegepast. Me Reynolds et al. (1973) gebruikten cognitieve instructies die afgeleid waren van de dissonantietheorie. Door Wilson (1973) en Tori & Worell (1973) werd relaxatie gebruikt, en Holroyd (1976) evenals Kirsch & Henry (1979) pasten meditatie toe. Elk van deze interventies is wel eens als onderdeel gebruikt van een ‘actieve’ therapie voor angststoornissen en hun mogelijke zaamheid is niet uitgesloten. Relaxatie in de placebogroep is schien nog wel acceptabel omdat een effect van relaxatie op fobieën de laatste tijd juist sterk wordt aangevochten (vgl. Mathews, 1971; Marks, 1978b). Een volgens elke theorie ‘echte’ placeboprocedure vinden we in de overige 5 studies. Bij Lick (1975) en Donovan & Gershman (1979) is dit de ‘T-scope therapy’ die bestaat uit het tonen van blanco dia’s met de mededeling dat het gaat om een subliminale presentatie van de gevreesde situatie. Verder worden periodiek lichte elektrische schokken toegediend met de toelichting dat hiermee angstreacties derdrukt worden en wordt over polygrafisch geregistreerde gische reacties een (valse) feedback gegeven, die vooruitgang ceert. Een minder complexe vorm van placebobehandeling is de ‘sys-
126 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 tematische ventilatie’ van Kirsch & Henry (1977) en Kirsch et al. (1983), waarbij systematisch niet aan angst gerelateerde sen uit de jeugd besproken worden. Lent et al. (1981) geven op bliminale snelheid’ boodschappen aan het onbewuste, die in feite uit betekenisloze lettergrepen bestaan. In drie van deze vijf studies had de placebotherapie hetzelfde effect als so. Bij de overige twee was het effect nauwelijks verschillend. Lent et al. (1981) vonden een beter fect voor so, maar dit bleek alleen uit de subjectieve zelfbeoordeling van de ‘patiënt’ en dit verschil werd door de gedragsobservatoren niet gevonden. Verder was de geloofwaardigheid van de rapie pas halverwege de behandeling op hetzelfde peil als die van so, Donovan & Gershman (1979) vonden geen verschil op de delingsmaten, maar een licht verschil ten voordele van so op 1 van drie psychofysiologische maten die zij gebruikten. De status van de ‘patiënten’ in deze studies noopt wel tot voorbehoud. Lent et al. en Kirsch & Henry (1977) recruteerden via vragenlijsten studenten met spreekangst, wat een populatie is die nauwelijks te vergelijken is met de patiënten die bijv. op een psychiatrische polikliniek behandeld worden. Hetzelfde probleem geldt, zij het in mindere mate, voor de deelnemers uit het onderzoek van Lick (1975) en Kirsch et al. (1983). Hier ging het om mensen met slangenfobie of spinfobie die via een publikatie in de krant geattendeerd werden op de mogelijkheid van behandeling. Van deze enkelvoudige fobieën is bekend dat ze relatief vaak voorkomen, maar zelden aanleiding voor behandeling vormen en in vergelijking tot sociale fobie of agorafobie veel minder rend zijn. Alleen het onderzoek van Gelder et al. (1973) betrof ‘echte’ psychiatrische patiënten, maar dat hebben we buiten beschouwing gelaten vanwege het feit dat in de placebogroep een ment werd gebruikt (exposure in vivo). We moeten vaststellen dat m.b.t. de specifieke effectiviteit van so voor angststoornissen veel onderzoek is verricht maar dat de tie daarvan voor een psychiatrische populatie dubieus is. Voor zover een voorlopige conclusie geformuleerd kan worden zou die alleen kunnen gelden voor enkelvoudige fobieën. Alles bij elkaar blijkt er voor so nog geen enkele reden te zijn om iets te veranderen aan de conclusie van Kazdin & Wilcoxon (1976): de werkzaamheid van so overtreft die van een geloofwaardige placebotherapie niet of lijks. Een doordachte placebo-procedure of enkele werkzame ten in een geloofwaardige context zijn als regel voldoende om bij kelvoudige fobieën hetzelfde resultaat als so te bereiken. Deze bevindingen m.b.t. so zijn ook relevant voor een meer meen geformuleerde vraag over het aandeel van placebo in therapie. Naar aanleiding van de meta-analyses werd een schatting
Is psychotherapie een placebo? 127 gemaakt van een effectgrootte van placebo van 2/3 tot 3/4 van de middelde psychotherapie. Het ging hier om placebogroepen die op zich heterogeen waren en zeker niet zo zorgvuldig opgebouwd waren als de placebocontrolegroepen van het so onderzoek. Het is geen zochte veronderstelling dat de placebogroepen van de meta-analyses in geloofwaardigheid onderdoen voor de psychotherapieën. In lijking tot geloofwaardige placebogroepen kan verwacht worden dat talrijke psychotherapeutische technieken geen superieur effect len, zomin als dat bij so het geval is. Waarschijnlijk is de voorlopige conclusie uit de meta-analyses te optimistisch: in vergelijking tot een even geloofwaardige placebotherapie moet een superieur effect van psychotherapie nog aangetoond worden. Karakteristieke factoren van so Het tweede aspect van de vraag naar de werkzaamheid van so betreft het belang van de karakteristieke elementen. Zijn de ingrediënten die volgens de theorie van belang zijn ook werkelijk actief? Wolpe (1958) ontwikkelde so met als rationale ‘reciproke inhibitie’, die op het ste gezicht zeer plausibel aandoet. De karakteristieke elementen zijn: (1) het aanbieden van angstverwekkende stimuli in de imaginatie; (2) relaxatie als middel om een angstrespons tegen te gaan; (3) geleidelijk doorlopen van een hiërarchie van angststimuli, zodanig dat (sterke) angstreacties voorkomen worden. Wilkins (1971, 1972), Jacobs & Wolpin (1971) bespreken een aantal (analoge) studies waarin het mantling’ design als onderzoeksstrategie werd toegepast. Hieruit blijkt dat het. door W olpe voorgestelde mechanisme van reciproke hibitie of counter conditioning (Davison, 1968) de werkzaamheid van so niet kan verklaren. Relaxatie kan achterwege worden gelaten; zelfs de instructie om de spieren aan te spannen tast de werkzaamheid van so niet aan (vgl. Sue, 1972). In plaats van relaxatie kunnen ook sieve elektrische schokjes worden gegeven (Kirsch & Henry, 1977). De hiërarchie blijkt evenmin onmisbaar. Het is mogelijk om ze der nadelige gevolgen onvolledig of in omgekeerde volgorde (van de moeilijkse naar de gemakkelijkste situatie) te doorlopen. Alleen het exposure-aspect van so, namelijk de imaginatie van angstverwekkende stimuli is volgens deze overzichten onmisbaar en blijft dus als werkzame karakteristieke factor over. Ook hier kan middels aan getwijfeld worden. Aan so verwante technieken werden in effect geëvenaard door methoden waarbij imaginatie gebruikt werd die niet relevant was voor het fobische thema. Tori & Worrel (1973) combineerden relaxatie met voorstellingen over verwondingen en on-
128 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 gelukken en bereikten even goede resultaten als specifieke gen over toenaderingsgedrag bij slangenfobici. In drie studies werd hetzelfde resultaat als SD bereikt d.m.v. de combinatie van relaxatie en de voorstelling van aangename scènes (McGlynn, 1971, McGlynn et al. 1971 en 1972). In combinatie met relaxatie waren irrelevante voorstellingen niet minder werkzaam dan relevante voorstellingen als onderdelen van ‘self-control desensitization’ (Goldfield & Goldfield, 1977). In de woorden van Yates (1975, p. 162): ‘over the years, ver, each and every one of the components of the systematic tization have been shown to be neither necessary nor sufficient. Like the cheshire cat, left only with its smile, systematic desensitization seems to work, but there seems to be no components parts that not be removed, and the technique will then fail or be sufficiently duced in its efficiency. Does this matter?’ Deze vaststelling is daad van belang als we trachten na te gaan of de karakteristieke menten werkzaam zijn. In vergelijking tot een ‘geen therapie conditie’ bezit SD wel werkzame elementen, maar volgens de strengere king met een geloofwaardig placebo die door Rosenthal & Frank (1956) is voorgesteld zijn voor SD geen karakteristieke elementen getoond. Behalve de glimlach resteert een geloofwaardige rationale en een gestructureerde imaginaire taak die bij de patiënt de ting versterkt dat vooruitgang bereikt wordt. Het is niet moeilijk het gemeenschappelijke factoren model van Frank hierin te herkennen. Niettemin houden Rachman & Wilson (1980, p. 134) vol dat de ne validiteit van SD voldoende bewezen is. Na al het voorgaande lijkt ons de conclusie onontkoombaar dat SD beschouwd moet worden als een geloofwaardige placeboprocedure, die haar werkzaamheid dankt aan incidentele factoren. Deze conclusie is waarschijnlijk ook van toepassing op andere gedragstherapeutische technieken waarbij ginaire exposure het centrale onderdeel vormt en die, voor zover derzocht, ongeveer een gelijkwaardig effect hebben als SD. Imaginaire flooding en covert reinforcement zijn hier voorbeelden van (vgl. melkamp, 1975, 1982). Binnen de gedragstherapie is ook voor andere technieken onderzocht in hoeverre hun effect tot stand komt volgens de gepostuleerde mechanismen: dit heeft veel twijfel doen rijzen aan de geldigheid van de leertheoretische basis van gedragstherapeutische technieken (vgl. Murray & Jacobson, 1978; Meichenbaum, 1979). Er dient op gewezen te worden dat bij de overgrote meerderheid van de in psychotherapie gebruikte methodes met een dergelijk onderzoek naar het belang van karakteristieke factoren niet eens een begin maakt is. Mogelijk speelt een door J. Frank (1974c) geciteerd advies van Confucius hierbij een rol: ‘a wise man does not examine the source of his well-being’.
Is psychotherapie een placebo? 129 Imaginaire exposure en exposure in vivo so is wel de meest onderzochte gedragstherapeutische techniek bij de psychologische behandeling van fobieën, maar blijkt niet de meest werkzame. Linden (1981) vond vier analoge studies waarbij so leken werd met exposure in vivo: in alle gevallen waren die kingen in het voordeel van exposure in vivo. Ook voor pulaties werd herhaaldelijk gevonden dat exposure in vivo effectiever is dan een imaginaire procedure. Weliswaar bestaat de imaginaire procedure hier uit ftooding en niet uit SD, maar vergelijkingen tussen deze twee technieken bij fobische patiënten (Marks et al., 1971, der et al., 1973) wijzen er op dat het effect van ftooding beter is of gelijk aan dat van SD. Vergelijkingen tussen imaginaire flooding en exposure in vivo bij agorafobici (Watson et al., 1973; Stem & Marks, 1973; Emmelkamp & Wessels, 1975) zijn duidelijk in het voordeel van exposure in vivo. Een uitzondering hierop lijkt op het eerste zicht een studie van Mathews et al. (1976), maar bij inspectie van het design blijkt dat beide experimentele groepen een vorm van exposure in vivo als huiswerk hadden gekregen, zodat uit dit onderzoek lijk geen conclusies getrokken kunnen worden. Het consistente schil in effect dat gevonden wordt tussen exposure in vivo en naire procedures is strijdig met de eerder vermelde bewering dat schillende therapievormen hetzelfde effect hebben. Wel valt op dat binnen de imaginaire procedures nauwelijks effectverschillen werden gevonden en ook variaties van de vivo methode (zoals individuele therapie of groepsbehandeling, of self-controlled exposure in vivo vs prolonged exposure in vivo) geven meestal een vergelijkbaar resultaat (vgl. Emmelkamp, 1982; Linden, 1981). Wanneer we opnieuw de stand opmaken van het literatuuronderzoek naar effectverschillen blijkt dat zowel bij de globale vergelijking tussen scholen als bij de meer toegespitste vergelijking binnen exposure technieken voor bieën wel degelijk effectverschillen gevonden kunnen worden. Die fectverschillen zijn weliswaar geringer dan vermoed zou worden op grond van het duizelingwekkend tempo waarmee steeds weer nieuwe technieken worden ontwikkeld, maar het zou onjuist zijn deze schillen te negeren en het zoeken naar specifieke of nonplacebo nieken op te geven. Overigens is het niet duidelijk of er voor fobieën al technieken bestaan die het placebo-effect in belangrijke mate treffen. SD doet dat niet, maar exposure in vivo is effectiever dan SD en zou dus een goede kandidaat zijn. In de literatuur werd geen gelijking tussen placebo en in vivo exposure gevonden. Er doet zich bovendien een interessante moeilijkheid voor wanneer de regel bruikt wordt dat een even geloofwaardige placebotherapie overtrof-
130 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 fen moet worden. Shapiro (1981) legde aan niet fobische studenten de rationale en procedurebeschrijving van zowel exposure in vivo als so voor en liet deze beoordelen op geloofwaardigheid. De vivo posure kreeg daarbij een gunstiger oordeel. Dit zou betekenen dat aan de placeboprocedure in de vergelijking met vivo exposure ook weer hogere eisen geseld moeten worden dan aan de res waarmee so werd vergeleken. Verwachting en exposure Er bestaan geen directe vergelijkingen tussen exposure in vivo en een placebotherapie maar er zijn wel studies waarin een poging werd daan om het belang van positieve verwachtingen na te gaan bij de therapie van o.a. agorafobici met vivo exposure. In een vijftal zoeken gebeurde dit op een vergelijkbare manier: na uiteenzetten van de rationale, maar vóór de aanvang van de therapie werd aan de tiënten een eenvoudige vragenlijst voorgelegd waarmee zij o.a. den aangeven in welke mate zij verwachtten vooruit te gaan en hoe snel. De score van deze ‘aanvangsverwachtingsschaal’ leverde geen significante correlatie met het resultaat op bij Stern & Marks (1973) na 4 sessies van 4 uur en evenmin bij Gelder et al. (1973) na 15 rapiezittingen. Dit is voor Mathews (1978) aanleiding om te stellen dat agorafobici wellicht minder sterk reageren op nonspecifieke toren dan patiënten met enkelvoudige fobieën. Toch lijkt in de studie van Gelder et al. wel degelijk sprake te zijn van verwachtingseffecten. In een vervolgartikel over hetzelfde onderzoek rapporteren Mathews et al. (1974) een analyse van het therapieproces. Voorafgaand aan ke zitting lieten zij patiënten een score geven voor hun angst bij het denken aan relevante fobische situaties, en aan hun verwachting over de angst bij werkelijk verblijf in dezelfde situaties. De gemiddelden van deze scores ontwikkelden zich verschillend voor de verbeterde en onverbeterde patiënten. Het interessante is dat deze verschillen al een significant niveau bereikten vóór de therapie werkelijk gestart was, d.w.z. aan het eind van de diagnostische fase. In de drie overige studies wordt wel een significante correlatie rapporteerd tussen de aanvangsverwachting en het therapieresultaat. Mathews et al. (1976) vonden een correlatie van 0.34 (p < 0.05) sen de aanvangsverwachting en een samengestelde index van lende uitkomstmaten na 16 zittingen. Emmelkamp & Wessels (1975) vermelden afzonderlijke correlaties met 3 effectmaten. Bij de meting na vier zittingen bedragen de correlaties tussen wachting en de vivo-meting 0.32, met de angstscore 0.60 (p < 0.01) Is psychotherapie een placebo? 131 en vermijdingsscore 0.46 (p < 0.05). Bij de eindmeting, na 8 verdere sessies, waren deze correlaties lager en niet meer significant. lijkbare correlaties werden gevonden na 4 zittingen door Emmelkamp & Emmelkamp-Benner (1975) (vivo: 0.24; angstscore 0.35 (p < 0.05); vermijdingsscore: 0-43 (p < 0.01)). De totaalindruk is die van een matig uitgesproken positieve correlatie tussen ting en therapieresultaat, die tijdens een kortere therapieduur wat makkelijker aan het licht lijkt te komen. Een goede vraag is of de hier gebruikte vragenlijst van Stern & Marks (1973) een geschikt meetinstrument is. Kirsch et al. (1983) bruikten bij de behandeling (in 5 sessies) van slangenfobie niet een vragenlijst met algemene vragen, maar zeer specifieke vragen over de te verwachten angst bij de uitvoering van 18 relevante opdrachten. Ook werd door hen een self-efficacy-schaal gebruikt (Bandura, 1977), waarmee niet een uitspraak over de angst, maar over het verwachte succes van de poging wordt gevraagd. Met deze beide maten werden correlaties gevonden van respectievelijk 0.60 (p < 0.01) en 0.70 (p < 0.001) met de score op de gedragstest na behandeling. Kirsch et al. vonden daarentegen dat het oordeel over de globale heid van de therapie het resultaat niet voorspelde. Kennelijk geeft een meer concrete, voor de betrokken persoon specifieke uitspraak de beste samenhang. Dit lijkt zeker niet strijdig met het gezonde stand. Men kan zich zelfs afvragen of het invullen van dergelijke cifieke vragen over therapieresultaat zelfs niet het effect stuurt en kan gaan werken als een soort therapiecontract. Overigens moet voor agorafobici die hoge positieve correlatie nog gevonden worden. Een positieve correlatie is uiteraard niet voldoende om een oorzakelijk verband aan te nemen. De steun voor een lijke veronderstelling zou krachtiger zijn wanneer na experimentele manipulatie van de verwachtingen ook een verschil in effect zou den gevonden. Gelder et al. (1973) deden daartoe een poging bij hun poliklinische patiënten, maar zij slaagden er niet in door hun formatie vooraf twee groepen met een verschillend veau te verkrijgen. Er is wel een aanzienlijk aantal analoge studies uitgevoerd met SD waarbij de therapieverwachtingen gemanipuleerd werden. De strategie bestaat eruit dat aan de ene helft van de mers wordt verteld dat ze een therapie krijgen, aan de andere helft wordt gezegd dat ze meewerken aan een onderzoek, bijvoorbeeld naar fysiologische reacties. Rosen (1976) maakte een overzicht van deze studies. Van de 12 keer dat deze onderzoeksstrategie werd gepast, bleek 9 maal dat het resultaat van de therapieconditie beter was dan in de 'onderzoeks'conditie. De drie studies waarin geen structie-effect werd gevonden (McGlynn et al., 1971; McGlynn, 1971 132 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 en McGlynn et al., 1972) toonden evenmin een verschil in effect sen SD en de pseudotherapie. Hieraan kunnen nog twee recente blikaties aan toegevoegd worden (Emmelkamp & Straatman, 1976, en Sullivan & Denney, 1977) die beiden een positief effect van pie-instructies vermelden. Hiermee lijkt zeer aannemelijk dat pieverwachting een wezenlijk onderdeel vormt van de werkzaamheid van SD in analoge studies. Dit sluit goed aan bij de gegevens uit de vorige paragrafen. Voor 'echte' patiënten is die opzet moeilijker toe te passen, omdat zij zich niet zonder therapieverwachtingen zullen aanmelden. Alles bij elkaar is een verwachtingseffect bij exposure in vivo weliswaar aannemelijk, maar vooralsnog bestaan de data die dit steunen alleen uit correlatiecoëfficiënten en analoge studies met trekking tot SD. Verwachtingsmodellen bij angstreductie Een van de gevolgen van de teleurstellende bevindingen m.b.t. het counterconditioning model en de gelijktijdig toegenomen ling voor non-specifieke effecten is dat de factor verwachting ook centraler in de theorievorming over angstreductie is komen te staan. Verschillende onderzoekers hebben modellen ontwikkeld waarbij positieve verwachting is 'bevorderd' van incidentele naar tieke factor in de therapie van fobieën. In het 'cognitive-expectancy model' van Emmelkamp (1975, 1982) wordt verondersteld dat naast mogelijke habituatie t.g.v. exposure vooral de zelfobservatie van reeds bereikte resultaten en de verwachting van verdere vooruitgang cruciale variabelen zijn voor het therapieproces. De redenering van Bandura (1977) lijkt nog meer op die van Frank. Volgens zijn efficacy theory' is het voornaamste resultaat van (gedrags)therapie dat patiënten de overtuiging krijgen dat zij de situatie aankunnen (coping). Exposure werkt omdat het de meest overtuigende stratie geeft van coping. Hier herkennen we het element van varingen waar Frank op wees en het concept self-efficacy doet dien sterk denken aan de 'sense of mastery' van Frank. Overigens verwijst Bandura niet naar Frank. In een derde expectancy model van Reiss (1980) wordt vooral de verwachtingsangst centraal gesteld bij de instandhouding van bieën. Therapie wordt daarbij vooral de rol toebedeeld het reduceren van verwachtingsangst d.m.v. meer positieve verwachtingen. In elk geval illustreren deze voor de gedragstherapie nieuwe modellen de uitspraak van McGuire (geciteerd in Bernstein en Nietzel, 1977) 'at a given time, one man's artifact may be another man's main effect'. Is psychotherapie een placebo? I 33 Specifieke factoren bij andere therapievormen Na de overzichtsstudies werd het literatuuronderzoek toegespitst op behandeling van fobieën d.m.v. exposuretechnieken. Het is de vraag of de bevindingen uit de vorige paragrafen ook relevant zijn voor dere therapievormen dan de gedragstherapie en andere aandoeningen dan fobieën. Buiten de gedragstherapie is de hoeveelheid effectstudies veel beperkter. Om een globale indruk te krijgen zullen we ons ken tot enkele relevante onderzoekingen die redelijk tot goed opgezet zijn. Een eerste groot opgezette studie die bespreking verdient is die van Sloane et al. (1975). Twee groepen van dertig poliklinische patiënten met uiteenlopende (neurotische) klachten werden at random zen aan ervaren gedragstherapeuten of inzichtgevende peuten voor 14 wekelijkse therapiezittingen. Beide therapiecondities gaven een vergelijkbaar positief resultaat, echter zonder veel verschil met de 'minimale therapie groep'. Vermeldenswaard is ook dat dragingen van de therapeuten tijdens de behandeling beoordeeld den. Hoewel de onderzoekers vooral de nadruk leggen op verschillen die zij vonden (bijv. gedragstherapeuten zijn meer directief en geven meer informatie) valt vooral op dat de gedragingen van beide ten therapeuten en het oordeel van patiënten over hen ook in vele opzichten gelijk is. Een beperking van het onderzoek van Sloane et al. was dat met een heterogene patiëntengroep gewerkt werd. Strupp & Hadley (1979) stelden een zeer homogene (studenten)groep samen met een specifiek MMPI-scorepatroon en wezen die enerzijds toe aan ervaren psychotherapeuten (analytisch of experiëntiëel) of anderzijds aan universitaire docenten zonder therapieopleiding, maar met een reputatie van goede contactuele eigenschappen. De meerwaarde van opleiding en ervaring boven ongetrainde relationele vaardigheden bij de behandeling van een YAVIS-patiëntengroep werd hier bestudeerd. Strupp (1973) had al in een eerdere publikatie voorspeld dat geen verschil in effect verwacht moest worden, en dit bleek ook het geval te zijn. De beide voorgaande studies wekken niet de indruk dat vende psychotherapie veel rijker is aan specifiek werkzame factoren dan de eerder besproken gedragstherapeutische technieken. Recent werd een vergelijking tussen (inzichtgevende) groeps-, echtpaar- en individuele therapie gepubliceerd (Pilkonis et al. 1984). Het dreigt eentonig te worden maar ook deze drie behandelvormen leidden tot eenzelfde resultaat in symptoomreductie en sociale aanpassing. In ze studie werden ook relationele factoren onderzocht: het oordeel van de patiënt over zijn gezin, het oordeel van een belangrijk gezins- 134 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 lid of vriend over de patiënt en van de referent over zichzelf. sant was dat een samenhang bleek te bestaan tussen de mate van vooruitgang van de patiënt met gunstige scores voor de relationele variabelen, maar deze samenhang was gelijk voor de verschillende therapiecondities. Ook deze studie betrof een gemengde populatie. Bij een specifieke groep worden iets meer verschillen rapporteerd. Gurman & Kniskern (1978) geven als conclusie van een literatuuronderzoek dat het effect van individuele therapie aanzienlijk minder goed is dan van relatietherapie voor de behandeling van tieproblemen. Maar bij matig depressieve patiënten werd tussen cognitieve therapie en farmacotherapie of hun combinatie door Murphy et al. (1984) geen verschil in effect gevonden. Zelfs de cesveranderingen bleken in dit onderzoek (zie Simons et al" 1984) lijk: zowel de farmacotherapie met antidepressiva als de cognitieve therapie leidden tot dezelfde veranderingen op cognitief niveau in de loop van de therapie. In deze paragraaf werden, zonder in detail te treden, enkele studies vermeld die van andere terreinen van het psychotherapie-onderzoek afkomstig zijn. Het doel was alleen om na te gaan of buiten het posure-onderzoek de specificiteit van psychotherapie misschien veel hoger ligt. Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen in die richting. mene en non-specifieke factoren zijn bij andere men waarschijnlijk van even cruciaal belang. Bespreking en conclusies (1) Is psychotherapie een placebo? In de poging deze vraag te woorden werd het literatuuronderzoek op drie concrete onderdelen gericht: ten eerste: vergelijkend effectonderzoek; ten tweede: de zaamheid van karakteristieke factoren, en ten derde: de heid van bepaalde incidentele factoren. Aan de hand van deze werking kan tevens het belang van enkele onderdelen uit het ne' psychotherapiemodel van J. Frank nagegaan worden. Uit de bespreking van de overzichtsstudies m.b.t. effectonderzoek bleek, dat er veel studies gebruikt werden met ernstige gische tekortkomingen en dat daarom stellige conclusies prematuur zouden zijn. Het beschikbare materiaal is niet in overeenstemming met de mening dat alle vormen van psychotherapie hetzelfde effect hebben. De verschillen die aangetoond zijn, blijken echter gering te zijn. Meestal zijn ze in het voordeel van gedragstherapeutische nieken. Er werd beargumenteerd dat de informatieve waarde van de algemene overzichten niet groot is. Bij een verdere vergelijking van Is psychotherapie een placebo? I 35 enkele gedragstherapeutische behandelingsmethoden voor fobieën werd gevonden dat bij toepassing van diverse exposure-procedures die op imaginair niveau blijven, zoals flooding en so, weinig tot geen verschil in effect blijkt. Pas bij een meer ingrijpende dering zoals het geval is wanneer exposure in vivo wordt gebruikt, wordt een effectverschil bereikt. Misschien is dit het patroon dat we in het algemeen mogen verwachten: alleen duidelijke schillen zullen in het effect terug te vinden zijn en grofweg lijkbare procedures leiden tot vergelijkbare effecten. Maar zelfs sterk uiteenlopende benaderingen als cognitieve therapie en behandeling met antidepressiva kunnen hetzelfde resultaat geven. Alles bij elkaar volgt uit het effectonderzoek dat een zeker belang van specifieke toren aannemelijk blijft, maar dit belang is ongetwijfeld veel dener dan wat de ontwerpers van specifieke therapietechnieken in dachten hadden. De tweede invalshoek was het onderzoek naar de werkzaamheid van karakteristieke elementen. Uit de overzichtsstudies bleek dat de met de naam 'placebotherapie' aangeduide controlegroepen achter bleven bij de experimentele groepen. De vergelijking van de groottes leidde voor de placebogroepen tot een schatting van twee derden tot driekwart van het effect van de specifieke therapievormen. Aan de hand van onderzoek dat over SD is uitgevoerd konden we een verdere indruk krijgen over de werkzaamheid van karakteristieke factoren. so bleek in analoge studies niet sterker werkzaam dan een geloofwaardig placebo en bovendien kan elk van de karakteristieke elementen van so worden weggelaten zonder dat de werkzaamheid van de procedure wordt aangetast. Klein et al. (1969) observeerden in de beginjaren het werk van Wolpe en Lazarus en gaven als hun mening dat suggestie en manipulatie van verwachtingen een rijke rol speelden in so. In het licht van de resultaten van het latere onderzoek was dit een heldere observatie. Pas nadat dergelijk zoek ook voor andere therapietechnieken is verricht, zouden meer gemene uitspraken gedaan kunnen worden. Het lijkt niet gewaagd om te verwachten dat de zgn. karakteristieke elementen in zeer veel gevallen geen goede verklaringen zullen kunnen bieden. Hiermee is niet de werkzaamheid, maar de theoretische onderbouwing van chotherapie-effecten in het geding. Dit is ook het onderwerp van een derde onderdeel van het tuuronderzoek: vormen incidentele elementen - met name positieve verwachting en geloofwaardigheid van de procedure - een betere klaring van de resultaten? Voor analoog onderzoek bij toepassing van so bij (enkelvoudige) fobieën geldt dat de verwachting al of niet een therapie te ontvangen wel degelijk een effect had op het resultaat. 136 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 Minder overtuigend en ook minder eenduidig zijn de correlationele studies bij (agora)fobische patiënten: soms, maar niet altijd, werden matige tot grote correlaties gevonden tussen aanvangsverwachtingen en eindresultaat. Eén van de cruciale elementen uit het model van J. Frank wordt hierdoor, althans voor angststoornissen, van een rische steun voorzien. Het antwoord op de beginvraag moet dus - wellicht tot veler ruststelling genuanceerd blijven en onder voorbehoud gegeven den. Willekeurige placebo-controlegroepen blijven achter bij veel tieve' therapiegroepen, maar er is geen specifieke niek aan te wijzen waarvan is aangetoond dat die een even waardig placebo overtreft. Het placebo-element van beïnvloeding van verwachtingen is waarschijnlijk een belangrijk werkzaam onderdeel van het psychotherapieproces. Voor vele psychotherapievormen, net als voor SD, zou verwachting wel eens een cruciaal onderdeel kunnen zijn. Misschien zullen pogingen om een even geloofwaardige botherapie te overtreffen even vruchteloos blijken als pogingen om over de eigen schaduw heen te springen. Het is anderzijds niet sloten dat de genoemde placebofactoren een relatief sterker aandeel hebben bij de behandeling van angstklachten. In dat geval zou in ze literatuurstudie het belang van placebo-elementen overschat nen zijn. (2) Het placeboconcept verwijst evenmin als de term psychotherapie naar een eenduidig en enkelvoudig proces. Het aandeel van factoren kan bij verschillende aandoeningen en verschillende pievormen uiteenlopen. Ook het soort placeboprocessen die in het geding zijn kunnen verschillen. Placebo-elementen kunnen zowel een algemeen effect als een voor bepaalde aandoeningen specifiek effect hebben. Door de definitie van Grünbaum worden placebo-elementen koppeld aan het therapiemodel. Verwachting is voor Frank geen cidentele maar een karakteristieke factor en daarom is een zorgvuldig opgezette procedure als 'T-scope therapy' in Frank's model geen cebo maar een 'echte' behandeling. Wie liever niet zegt dat factoren cruciaal zijn in psychotherapie, maar er wel vrede mee kan hebben dat beïnvloeding van verwachtingen als een belangrijk zaam ingrediënt beschouwd dient te worden, kan goed terecht bij het model van Frank. Wat gebeurt er verder als we dit model accepteren en verwachting en geloofwaardigheid als karakteristieke elementen beschouwen? Moet een therapie in dat model nog steeds een even loofwaardig placebo overtreffen om het predikaat 'non-placebo' te verdienen? Neen, want geloofwaardigheid is een karakteristiek ele- Is psychotherapie een placebo? I 37 ment en een placebo mag geen werkzame karakteristieke elementen bevatten. Hiermee blijkt de drempel voor het bereiken van de placebo-status aanzienlijk verlaagd. Maar meer dan de naamgeving verandert niet. Zodra getracht wordt om behalve geloofwaardigheid nog een andere karakteristieke factor (bijvoorbeeld: overdragen van rationele cognities) aan te tonen moet toch de controletherapie even geloofwaardig zijn, want anders zou een eventueel verschil in effect aan het verschil in geloofwaardigheid toegeschreven kunnen worden. Alleen, de geloofwaardige controletherapie bestempelen we niet meer als een placebobehandeling. (3) In het voorgaande is een voor placebo-effecten belangrijke riabele geïdentificeerd die kortheidshalve als (aanvangs)verwachting werd aangeduid. In feite gaat het om een complexer proces dan leen 'verwachtingen'. De volledige omschrijving zou moeten luiden: deelname aan een geloofwaardig geachte procedure waarvan een gunstig effect verwacht wordt. Dat ook nog aan de procedure nomen moet worden, mag niet uit het oog verloren worden. Het fect van de verwachting zonder dat van deelname aan de procedure wordt weerspiegeld door een zgn. wachtlijst-controlegroep. Het werpen van min of meer geloofwaardige procedures is niet zo lijk, blijkens de explosieve groei van psychotherapiemethodes in de afgelopen jaren. De bovenstaande bevindingen vormen een argument om aan tief eenvoudige en indien mogelijk, goedkope procedures de voorkeur te geven, ,gezien het gebrek aan empirische steun voor de (complexe) theoretische modellen en hun differentiële effecten. Positieve tingen zouden ook bewuster gebruikt kunnen worden en moeten ker niet aan het toeval overgelaten worden. Dit wordt waarschijnlijk niet bereikt door overdreven aanprijzingen of nadrukkelijke ties. Een zakelijke, correcte presentatie zal voor het merendeel van de patiënten veruit het meest geschikt zijn. In de lijn van het model van Frank kan men verwachten dat een duidelijke uiteenzetting over de diagnose en een begrijpelijke toelichting over de wijze waarop de rapie geacht wordt een gunstige invloed op de klachten te hebben, het meest de geloofwaardigheid en de verwachtingen ten goede komt. Belangrijk is dat daarmee de retorische of persuasieve aspecten van psychotherapie (opnieuw) worden herkend en systematischer wend. (4) Behalve dit praktische nut heeft het onderzoek naar toren ook een theoretische waarde. Lacunes in de kennis over chopathologie en therapiefactoren worden hierdoor duidelijk belicht. 138 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 Ook het omgekeerde: het loslaten van vermeende kennis kan een tig resultaat zijn van studie naar placebofactoren. Het model van Frank, lijkt mede vanwege zijn eenvoud, een interessant vertrekpunt voor verder onderzoek. Referenties Andrews, G. & Harvey, R. (1981), Does psychotherapy benefit neurotic tients. Arch. gen. psychiatry, 38, 1201-1208. Bandura, A. (1969), Principles of behavior modification. New York, Holt. Bandura, A. (1977), Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol. Rev" 84, 191-215. Beecher, A. K. (1955), The powerfull placebo. JAMA, 159, 1602-1606. Benson, H. & McCallie, D. P. (1979), Angina Pectoris and the placebo effect. N. Eng/. J. Med" 300, 1424-1429. Bernstein, D. A. & Nietzel, M. T. (1977), Demand characteristics in behavior modification. In: Hersen, M" Eisler, R. M. & Miller, P. M. (eds.) Progress in behavior modification (vol. 4), New York, Academie Press. Borkovec, T. D. & Nau, S. D. (1972), Credibility of analogue therapy tionales. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry, 3, 257-260. Brody, H. (1980), Placebos and the philosophy of medicine, Clinical conceptual and ethica/ issues. Chicago, University of Chicago Press. Brinkgreve, C. (1984), Psycho-analyse in Nederland, een vestigingsstrijd, sterdam, de Arbeiderspers. Buckalew, 1. W" Ross, R. & Starr, B. J. (1981), Nonspecific factors in drug effects: placebo personality. Psychol. Rev" 48, 3-8. Calestro, K. M. (1972), Psychotherapy, faith healing and suggestion. Int. J. Psychiatry, ra, 83-113. Davison, G. C. (1968), Systematic desensitization as a counterconditioning process, J. Abn. Psychol" 73, 91-99. Donovan, T. R. & Gershman, L. (1979), Experimental anxiety reduction: tematic desensitization versus a false feedback expectancy manipulation. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry, ra, 173-179. Dohrenwend, B. P. & Crandall, D. L. (1970), Psychiatrie symptoms in munity, clinic and mental hospita! groups. Amer. J. Psychiatry, 126, l611- 162r. Dohrenwend, B. P" Shrout, P. E" Egri, G. & Mendelsohn, F. S. (1980), specific psychological distress and other dimensions of psychopathology, measures for use in the genera! population. Arch. gen. Psychiatry, 37, 1229- 1236. D'Zurilla, T. J" Wilson, G. T. & Nelson, R. (1973), Preliminary study of the effectiveness of graduated prolonged exposure in the treatment of irrational fear. Behav. Ther" 4, 672-685. Eastwell, H. D. (1982), Voodoo death and the mechanism for dispatch of the dying in East Arnhem, Australia. Amer. Antropologist, 84, 5-18. Is psychotherapie een placebo? 139 Emmelkamp, P. M. G. (1975), Effects of expectancy on systematic zation and flooding. Eur. J. Behav. Anal. Mod., 1, 1-11. Emmelkamp, P. M.G. (1982), Phobic and obsessive-compulsive disorders, New York, Plenum Press. Emmelkamp, P. M. G. & Emmelkamp-Benner, A. (1975), Effects of cally portrayed modeling and group treatment on self-observation: a parison with agoraphobics. Behav. Res. & Ther., 13, 135-139. Emmelkamp, P. M. & Straatman, H. (1976), A psychoanalytic tion of the effectiveness of systematic desensitization: Fact or fiction? hav. Res. & Ther., 14, 245-249. Ehrenwald, J. (1966), Psychotherapy: Myth and method: an integrative proach, New York, Grune & Stratton. Evans, F. J. (1974), The placebo response inpain reduction. Bio-feedback and selfcontrol, 72-79, Chicago, Aldine Pub!. Company. Figueiredo, de J. M. & Frank, J. D. (1982), Subjective incompetence, the nical hallmark of demoralization. Compr. Psychiatry, 23, 353-363. Frank, J. D. (1961), Persuasion and Healing. Baltimore, John Hopkins versity Press. Frank, J. D. (1968), The influence of patients' and therapists' expectations on the outcome of psychotherapy. Br. J. Med. Psychol, 41, 349-356. Frank, J. D. (1971), Therapeutic factors in psychotherapy. Amer. J. choth., 25, 350-361. Frank, J. D. (1972), The bewildering world of psychotherapy. J. Soc. Issues, 28, 27-43. Frank, J. D. (1973), Persuasion and Healing. A comparative Study of therapy. revised edition, Baltimore, Johns Hopkins University Press. Frank, J. D. (1974a), Common features of psychotherapies and their patients. Psychother. Psychosom., 24, 368-371. Frank, J. D. (1974b), My philosophy of psychotherapy. J. Conf. Psychoth., 6, 1I5-120. Frank, J. D., (1974c), Therapeutic components of psychotherapy. A 25-year progress report of research. J. Nerv. Ment. Dis., 159, 325-342. Frank, J. D. (1975), Genera! psychotherapy: the restoration of morale. In: Freedman, D. X. & Dyrud, J. E. (eds.) American Handbook of Psychiatry (2nd. ed.) vol. 5, I 17-132, New York, Basic Books. Frank, J. D. (1976), Psychotherapy and the sense ofmastery. In: Spitzer, R. L. & Klein D. F. (eds.) Evaluation of psychological therapies, London, Johns Hopkins University Press. Frank, J. D. (1977), Nature and functions of belief systems: Humanism and trancendental religion. Amer. Psychol., 32, 555-559. Frank, J. D. (1978), Psychotherapy and healing arts. In: Fosshage, J. F. & Olsen, P. (eds). Healing, implicationsfor psychotherapy, 31-47, New York, Human Sciences Press. Frank, J. D. (1979), What is psychotherapy? In: Bloch, S. (ed.) An tion to the psychotherapies, 1-22, New York, Oxford University Press. Frank, J. D. (1982), Therapeutic components shared by all psychotherapies. In: Harvey, J. H. & Parks, M. M. (eds.) Psychotherapy research and beha- 140 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 vior change (The master lectures series vol. 1) Washington DC, American Psychological Association. Frank, J. D. (1984), Therapeutic components of all psychotherapies. In: Meyers, J. M. (ed.) Cures by psychotherapy. What effects change? New York, Praeger Special studies. Frank, J. D., Hoehn-Saric, R., Tonber, S. D., Liberman, B.L. & Stone, A. R. (1978), Effective ingredients of successful psychotherapy. New York, Brunner /Mazel. Freud, S. (1919), Turnings in the ways of psychoanalytic therapy, Collected papers, London, Hogarth Press, vol. 2. Garfield, S. L. (1983), Effectiveness of psychotherapy: the perennial versy. Professional psycho/ogy: research and practice, 14, 35-43. Gelder, M. G., Bancroft, J. H. J., Gath, D., Johnson, D. W., Mathews, A. M. & Shaw, P. M. (1973), Specific and non-specific factors in behaviour therapy. Brit. J. of Psychiatry, 123, 445-462. Giles, T. R. (1983a), Probable superiority of behavioral interventions - part 1. Traditional comparative outcome. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiatry, 14, 29-32. Giles, T. R. (1983b), Probable superiority of behavioral interventions - part II. Empirica! status of the equivalence of therapies hypothesis. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiatry, 14, 189-196. Goldfield, M. R. & Goldfield, A. P. (1977), Importance of hierarchy content in the self-control of anxiety. J. Cons. Clin. Psycho/., 45, 124-134. Greenberg, R. P. (1983), Revisiting psychotherapy outcome: promise and problems. The behav. and brain sciences, 2, 294-295. Grünbaum, A. (1981), The placebo concept. Behav. res. & Ther., 19, 157-167. Gurman, A.S. & Kniskern, D.P. (1978), Research on marital and family therapy: progress, perspective and prospect. In: Garfield, S. L. & Bergin, A. (eds.) Handbook of psychotherapy and behavior change (second edition) New York, Wiley. Holroyd, K. A. (1976), Cognitions and desensitization in the group treatment of test anxiety. J. Cons. Clin. Psychol., 44, 991-roor. Jacobs, A. & Wolpin, M. (1971), A second look at systematic desensitization. In: Jacobs, A. & Sachs, L. B. (eds). The psycho/ogy of private events, 77- ro8. New Y ark, Academie Press. Jacobson, N. S. & Baucom, D. H. (1977), Design and assessment of cific contra! groups in behavior modification research. Behav Ther, 8, 709- 719. Jospe, M. (1978), The placebo effect in healing, Lexington, Mass. Heath. Kazdin, A. E. (1979), Non-specific treatment factors in psychotherapy me research. J. Cons. Clin. Psychol., 47, 846-85r. Kazdin, A.E. (1980), Research design in clinical research, New York, Harper &Row. Kazdin, A. E. & Wilcoxon, L. A. (1976), Systematic desensitization and specific treatment effects: a methodological evaluation. Psychol Bull, 83, 729-758. Kazdin, A. E. & Wilson, G.T. (1978), Evaluation of behavior therapy: Issues, evidence and research strategies. Cambridge, Ballinger. Is psychotherapie een placebo? 141 Kirsch, I. (1978), The placebo effect and the cognitive-behavioral revolution. Cogn. Ther. and Res., 2, 255-264. Kirsch, I. & Henry, D. (1977), Extinction vs credibility in the desensitization of speech anxiety. J. Cons. Clin. Psychol., 45, 1052-1059. Kirsch, I. & Henry, D. (1977), Self desensitization and meditation in the duction of public-speaking anxiety. J. Cons. Clin. Psycho/., 47, 536-541. Kirsch, I., Tennen, H., Wickless, C" Saccone, A. J. & Cody, S. (1983), The role of expectancy in fear reduction. Behav. Ther" 14, 520-533. Klein, M. H., Dittman, A. T., Parloff, M. R. & Gill, M. W. (1969), Behavior therapy: observations and reflections. J. Cons. Clin. Psycho/" 33, 259-266. Lent, R. W., Russell, R. K. & Zanostny, K. P. (1981), Comparison of controlled desensitization, rational restructuring and a credible placebo in the treatment of speech anxiety. J. Cons. Clin. Psychol., 49, 608-610. Levine, J. D., Gordon, N. C., Fields, H. L. (1978), The mechanism of cebo analgesia. The Lancet, 2, 654-657. Liberman, R. (1964), An experimental study of the placebo response under three different situations of pain. J. Psychiatry Res., 2, 233-246. Lick, J. (1975), Expectancy, false galvanic skin response feedback, and matic desensitization in the modification of phobic behavior. J. Cons. Clin. Psycho/., 43, 557-567. Linden, W. (1981), Exposure therapies for focal phobias: a review. Arch. Gen. Psychiatry, 38, 769-775. Luborsky, L., Singer, B. & Luborsky, L. (1975), Comparative studies of chotherapie. Is it true that 'everyone has won and all must have prizes'? Arch. gen. Psychiatry, 32, 995-1008. Marks, I. M. (1978a), Behavioral psychotherapy of adult neurosis. In: field, S. & Bergin, A. E. (eds.) Handbook of Psychotherapy and Behavior Modification, 493-547, Chichester, John Wiley. Marks, 1. M. (1978b), Exposure treatments: conceptual issues and clinical plications. In: Agras, W. S. (ed.) Behavior Modification, Principles and nica/ app/ications. Boston, Little Brown & Co. Marks, 1., Boulougouris, J. & Marset, P. (1971), Flooding versus tion in the treatment of phobic patients. Brit. J. Psychiatry, 119, 353-375. Marmor, J. (1974), The nature of the psychotherapeutic process. In: Marmor, J. (ed.) Psychiatry in transition. New York, Brunner/Mazel. Mathews, A. M. (1971), Psychophysiological approaches to the investigation of desensitization and allied procedures. Psychol. Bull" 76, 73-91. Mathews, A. M. (1978), Fear reduction research and clinical phobias. cho/. Bull., 85, 390-404. Mathews, A. M" Johnston, D. W" Shaw, P. M. & Gelder, M. G. (1974), Process variables and the prediction of outcome in behavior therapy. Brit. J. Psychiatry, 125, 256-264. Mathews, A. M., Johnston, D. W., Lancashire, M" Munby, M" Shaw, P. M. & Gelder, M. G. (1976), lmaginal flooding and exposure to real phobic tuations: Treatment outcome with agoraphobic patients. Brit J. Psychiatry, 129, 362-37 !. McGlynn, F. D. (1971), Experimental desensitization following three types of instructions. Behav. Res. Ther" 9, 367-369. 142 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 McGlynn, F. D., Reynolds, E. J. & Linder, L. H. (1971), Experimental sitization following therapeutically oriented and physiologically oriented instructions. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry, 2, 13-18. McGlynn, F. D., Gaynor, R. & Puhr, J. (1972), Experimental desensitization of snake-avoidance after an instructional manipulation. J. Clin. Psychol., 28, 224-227. McReynolds, W. T., Barnes, A. R., Brooks, S. & Rehagen, N. J. (1973), The role of attention-placebo infiuences in the efficacy of systematic tion. J. Cons. Clin. Psychol., 41, 86-92. Meichenbaum, D. (1979), Cognitive - Behavior Modijication - an integrative approach. New York, Plenum Press. Meltzoff, J. E. & Kornreich, H. (1970), Research in psychotherapy. New York, Atherton Press. Murphy, G. E., Simons, A.D., Wetzel, R. D. & Lustman, P.J. (1984), nitive therapy and pharmacotherapy. Arch. Gen. Psychiatry, 41, 33-41. Murray, E. & Jacobson, L. (1978), The nature of learning in traditional chotherapy. In: Garfield, S. L. & Bergin, A. E. (eds.). Handbook of chotherapy and behavior change, New York, John Wiley & Sons. O'Leary, K. D. & Borkovec, T.D. (1978), Conceptual, methodological and ethica! problems of placebo groups in psychotherapy research. Amer. chol., 33, 821-830. Pannekoek, J. H. (1972), Het machtige placebo. Geneesmiddelenbulletin, 6, 79- 82. Parloff, M. B. (1980), Psychotherapy research: an anaclitic depression. chiatry, 43, 279-293. Parloff, M. B. (1982), Psychotherapy research evidence and reimbursement decisions: Bambi meets Godzilla. Amer. J. Psychiatry, 139, 718-727. Paul, G. L. (1966), Insight versus desensitization in psychotherapy. Stanford California, Stanford University Press. Paul, G. L. (1967), Insight versus desensitization in psychotherapy two years after termination. J. Cons. Psychol., 31, 333-345. Paul, G. L. (1969), Behavior modification research. In: Franks, C. M. (eds.). Behavior Therapy: appraisal and status. New York, McGraw-Hill. Paul, G. L. & Bernstein, D. (1973), Anxiety and clinical problems: systematic desensitization and related techniques, Morristown, N.J., Genera! learning Press. Pilkonis, P.A., Imber, S. D., Lewis, P. & Rubinsky, P. (1984), A comparative outcome study of individual, group and conjoint psychotherapy. Arch. Gen. Psychiatry, 41, 431-437. Prioleau, L., Murdock, M. & Brody, N. (1983), An analysis of psychotherapy vs placebo studies. The Behav. & Brain Sciences, 6, 275-310. Rachman, S. (1971), The ejfects of psychotherapy. Oxford, Pergamon Press. Rachman, S.J. & Wilson, G. T. (1980), The ejfects of psychological therapy. Oxford, Pergamon Press. Reiss, S. (1980), Pavlovian conditioning and human fear: An expectancy del. Behav. Ther., II, 380-396. Rosen, G. M. (1976), Subjects' Initia! Therapeutic Expectancies and Subjects' Is psychotherapie een placebo? 143 Awareness of Therapeutic Goals in Systematic Desensitization: a review. Behav. Ther" 7, 14-27. Rosenthal, D. & Frank, J. D. (1956), Psychotherapy and the placebo effect. Psychol. Bull" 53, 294-302. Rosenzweig, S. (1936), Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. Amer. J. Orthopsychiatry, 6, 412-415. Ross, R. S. (1976), The problem of ischemie heart disease: current approach and implications for curriculum design. Johns Hopkins Med. J" 138, 217- 228. Ross, M. & Olson, J. M. (1981), An expectancy-attribution model of the fect of placebos. Psychol. Rev" 88, 408-437. Schagen, S. (1983), Het effect van psychotherapie. Meetbaarheid en resultaten. Deventer, Van Loghum Slaterus. Shapiro, A. K. & Morris, L. A. (1978), The placebo effect in medica! and psychological therapies. In: Garfield, S. L. & Bergin, A. E. (eds.). book of psychotherapy and behavior change, 369-410, New York, John ley & Sons. Shapiro, D. A. (1981), Comparative credibility oftreatment rationales: three tests of expectancy theory. Brit. J. Clin. Psychol" 20, Il l-122. Shapiro, D. A. & Shapiro, D. (1982), Meta-analysis of comparative outcome studies: a replication and refinement. Psychol. Bull" 92, 581-604. Shapiro, D. A. & Shapiro, D. (1983), Comparative therapy outcome research: Methodological implications of meta-analysis. J. Cons. Clin. Psychol., 51, 42-53. Simons, A. D., Garfield, S. L. & Murphy, G. E. (1984), The process of ge in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Arch. Gen. Psychiatry, 41, 45-5r. Sloane, R. B., Staples, F. R" Christol, A. H" Yorkston, N. J. & Whipple, K. (1975), Psychotherapy versus behavior therapy, Cambridge, Harvard versity Press. Smith, M. L. & Glass, G. V. (1977), Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Am. Psychol" 32, 752-760. Smith, M. L., Glass, G. V. & Miller, T. 1. (1980'), The benefits of apy, Baltimore, Johns Hopkins Press. Stern, R. S. & Marks, 1. M. (1973), Brief and prolonged flooding: A son in agoraphobic patients. Arch. Gen. Psychiatry, 28, 270-276. Strupp, H. H. (1973), Toward a reformulation of the psychotherapeutic fluence. Int. J. Psychiatry, l l, 263-279. Strupp, H. H. (1974), On the basic ingredients of psychotherapy. Psychother. Psychosom" 24, 249-260. Strupp, H. H. (1978), The therapist's theoretica! orientation: an overrated riable. Psychother: Theory, Res. Pract" 15, 314-317. Strupp, H. H. & Hadley, S. W. (1979), Specific versus nonspecific factors in psychotherapy. A controlled study of outcome. Arch. Gen. Psychiatry, 36, ll25-I 136. Sue, D. (1972), The role of relaxation in systematic desensitization. Behav. Res. Ther" IO, 153-158. 144 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 Sullivan, B. J. & Denney, D. R. (1977), Expectancy and phobic level: effects on desensitization. J. Cons. Clin. Psychol., 45, 763-771. Tori, C. & Worell, L. (1973), Reduction of human avoidant behavior: A parison of counterconditioning expectancy and cognitive information proaches. J. Cons. Clin. Psychol., 41, 269-278. Torrey, E. F. (1972), The mind game: witchdoctors and psychiatrists. New York, Battam Books. Watson, J. P., Mullet, G. E. & Pillay, H. (1973), The effects of prolonged posure to phobic situations upon agoraphobic patients treated in groups. Behav. Res. Ther., 11, 531-546. Wilkins, W. (1971), Desensitization: Social and cognitive factors underlying the effectiveness ofWolpe's procedure. Psychol. Bull., 76, 3u-317. Wilkins, W. (1972), Desensitization: getting it together with Davison and son. Psychol. Bull., 78, 32-36. Wilson, G. T. (1973), Effects of false feedback on avoidance behavior: nitive' desensitization revisited. J. Pers. Soc. Psychol., 28, 115-122. Wilson, G. T. & Rachman, S. J. (1983), Meta-analysis and the evaluation of psychotherapy outcome: limitations and liabilities. J. Cons. Clin. Psychol., 51, 54-64. Winkelman, W. N. & Saul, S. D. (1972), The riddle of suggestion. Amer. J. Psychiatry, 129, 477-481. Wolf, S. (1950), Effects of suggestion and conditioning on the action of mica! agents in human subjects. The pharrnacology of placebos. J. Clin. vest., 29, 100-109. Wolpe, J. (1958), Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, Stanford University Press. Wulff, H. R. (1976), Rational diagnosis and treatment. Oxford, Blackwell Scientific Publications. Yates, A. J. (1975), Theory andpractice in behavior therapy. New York, ley.[/fusion_text] [fusion_text columns="" column_min_width="" column_spacing="" rule_style="" rule_size="" rule_color="" hue="" saturation="" lightness="" alpha="" user_select="" awb-switch-editor-focus="" content_alignment_medium="" content_alignment_small="" content_alignment="" hide_on_mobile="small-visibility,medium-visibility,large-visibility" sticky_display="normal,sticky" class="" id="" width_medium="" width_small="" width="" min_width_medium="" min_width_small="" min_width="" max_width_medium="" max_width_small="" max_width="" margin_top="" margin_right="" margin_bottom="" margin_left="" fusion_font_family_text_font="" fusion_font_variant_text_font="" font_size="" line_height="" letter_spacing="" text_transform="" text_color="" animation_type="" animation_direction="left" animation_color="" animation_speed="0.3" animation_delay="0" animation_offset="" logics=""] [wpdm_package id="3845"] [/fusion_text] [/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]