216 Geleidelijke exposure bij fobische klachten Eise de Haan, Kees Hoogduin & Paula de Jong 1. Inleiding Uit vele onderzoekingen is gebleken dat bij de behandeling van agorafobie exposureprocedures het meeste effect sorteren kamp, 1982). Bij een dergelijke behandeling moet de agorafobicus die situaties opzoeken, die hij als bedreigend beleeft. Wanneer hij dan angstig wordt, mag hij niet, zoals hij gewoon is, zo snel mogelijk weggaan, maar moet hij daar blijven totdat de angst afneemt. Zo zal hij bijv. in een druk’ke winkelstraat moeten lopen, iets wat hij voor nooit of zo min mogelijk deed. Een agorafobicus vermijdt de situaties waarin hij angstig wordt veel mogelijk. Volgens de theorie die het effect van exposure klaart, wordt door het verdwijnen of in ieder geval verminderen van de angst (of het niet-optreden van angst) het vermijdingsgedrag krachtigd, met andere woorden de agorafobicus leert dat vermijden loont. Wanneer hij die situaties niet langer vermijdt, maar er zelfs net zo lang blijft totdat de angst afneemt, wordt niet het vermijdingsgedrag, maar het gewenste gedrag – bijv. in een drukke winkelstraat lopen – beloond en bekrachtigd door het afnemen van de angst. De quenties zijn duidelijk: de therapeut hoeft de cliënt slechts te laten doen wat hij niet durft en hij zal beter worden. Wanneer de bicus eenmaal zover is dat hij zich in sitaties begeeft die hij voorheen uit angst vermeed, zal de angst afnemen en zal hij zijn fobie nen. Het belangrijkste probleem van deze behandeling is de vraag hoe de therapeut de cliënt zover krijgt, dat hij zich inderdaad in situaties begeeft waar hij zo bang voor is. Heeft de agorafobicus niet van iedereen al gehoord: ‘gewoon doen, je zal zien dat er niets ergs beurt’? Emmelkamp (1982) vroeg cliënten die de behandeling geweigerd hadden naar hun argumenten. Uit hun antwoorden bleek o.a. dat zij bang waren voor de behandeling. Hij concludeert dan ook dat er De auteurs zijn allen verbonden aan de PAAZ van het Reinier de Graaf huis (voorheen: St. Hippolytus-ziekenhuis) in Delft. Reynier de Graefweg 11, 2625 AD Delft.
Geleidelijke exposure bij fobische klachten 2 I 7 meer aandacht gegeven moet worden aan de introductie van de handeling. In dit artikel wordt een variant op de exposureprocedure ven, die op te vatten is als een motiveringstechniek. Door de cliënt een grotere keuzevrijheid te laten zonder dat het principe van posure wordt aangetast, wordt het programma minder zwaar en ter te ‘verkopen’. Nadat is ingegaan op enkele belangrijke aspecten van de exposureprocedure wordt de variant beschreven, gevolgd door twee gevalsbeschrijvingen. 2. Exposure De exposureprocedure wordt in vivo – in de werkelijke situatie – gevoerd. Emmelkamp (1982) concludeert na een uitvoerig overzicht dat het overbodig is cliënten eerst in de verbeelding de vreesde situatie te laten beleven, en dat ‘exposure in imagination’ léén geen effect heeft. Er wordt elke dag een voorgeschreven tijd geoefend. In die tijd loopt of verblijft de cliënt in de omgeving die hij daarvoor altijd uit angst vermeed. Samen met de therapeut wordt een programma vastgesteld. De exposure kan geleidelijk gaan (gradual exposure). Hierbij loopt de cliënt totdat de angst te groot wordt. Dan keert hij terug en begint hij opnieuw met de oefening (vgl. melkamp, 1974; 1979; 1982). Bij de zgn. langdurige exposure (prolonged exposure) blijft de cliënt net zolang in de gevreesde situatie totdat de angst afneemt (vgl. o.a. Mathews et al., 1977). Het is daarbij de bedoeling dat de den steeds groter worden of dat de situatie steeds moeilijker wordt. Bij voorkeur wordt een zelfmanagementprocedure toegepast. De cliënt krijgt de opdrachten om te oefenen mee naar huis en registreert de vorderingen zelf. De afhankelijkheid van de therapeut wordt mee verminderd. Met name bij follow-up-metingen komt dit lijk naar voren. Ook wanneer de contacten met de therapeut digd zijn zetten de verbeteringen door. Bij de programma’s waar leen tijdens de therapiezittingen geoefend wordt, is dit meestal niet het geval. 3. Directieve therapie en exposure Bij de strategie die hier wordt voorgesteld, wordt de cliënt de vrijheid gelaten per dag zelf het oefenprogramma vast te stellen. Er wordt geen volgorde van tevoren bepaald, evenmin worden er dwingende afspraken gemaakt over de te oefenen activiteiten. Daartoe mag de cliënt zelf bepalen welke fobische klacht op welk moment wordt aan-
218 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 gepakt. Anders gezegd: het dwingende karakter van de puur therapeutische behandeling wordt gewijzigd. Met behulp van stratie worden de vorderingen gevolgd. Iemand met een agorafobie is meestal niet alleen bang om op straat te lopen. Vaak is er ook sprake van angst om op bezoek te gaan, de telefoon te beantwoorden, de buitendeur te openen nadat er is gebeld, boodschappen te doen, bepaalde winkels te betreden, te fietsen, auto te rijden, ziekenhuizen te bezoeken, bezoek te gen, kerkdiensten te bezoeken of alleen thuis te zijn, waarbij ge activiteiten meer problemen geven dan andere. Bij de hier stelde behandeling wordt de aanpak niet beperkt tot de straatvrees, maar zal er aan andere klachten tegelijkertijd worden gewerkt. De cliënt kan zelf bepalen aan welke klacht op een gegeven moment de meeste aandacht besteed wordt. Bij het begin van de behandeling wordt er een inventarisatie maakt van alle situaties waar de cliënt bang voor is. Iedere situatie krijgt – al naar gelang de moeilijkheidsgraad – een puntenwaardering (zie fig. l ). – 1 minuut buiten wandelen (alleen) -5 minuten buiten wandelen (met partner) – 15 minuten autorijden met de partner aan het stuur -5 minuten autorijden (zelf aan het stuur) – samen met partner een bezoek afleggen van 30 minuten – samen met partner een winkel bezoeken – met een kind 10 minuten wandelen 5 punten 1 punt 1 punt 3 punten 10 punten 7 punten 3 punten etc. Figuur I: voorbeeld van een puntenwaardering voor situaties die vermeden den Vervolgens worden er afspraken gemaakt over het aantal punten dat gedurende de volgende periode zal worden gehaald. Bovendien nen de consequenties gekoppeld worden aan het niet-behalen van ze hoeveelheid (zie hieronder). Een bijzondere vorm van zeljbestraffing: te veel en te weinig Bij de behandeling van dwangneurose wordt nogal eens gebruik maakt van een bijzondere vorm van een self-punishment-procedure (Hoogduin, 1981). Hierbij wordt door de cliënt een bepaalde teit uitgevoerd in aansluiting op het uitvoeren van dwangrituelen. Dit moet een activiteit zijn waar de cliënt vanwege zijn klachten niet meer aan toe kwam. Deze activiteit mag geen zinloze straf zijn, maar moet een nuttige of zelfs plezierige taak zijn, bijv. goede lichamelijke
Geleidelijke exposure bij fobische klachten 219 verzorging, zich inzetten voor de medemens, het verrichten van terstallige klusjes in huis, huishoudelijke taken, het uitbreiden van ciale contacten, studeren, het volgen van cursussen of het doen van ontspanningsoefeningen. Bij de agorafobische cliënt kunnen dit soort consequenties zeer goed gekoppeld worden aan het puntenstelsel. Wanneer op een bepaalde dag het door de cliënt gewenste aantal punten niet gehaald wordt, volgen in een van tevoren vastgestelde volgorde bepaalde van de hierboven genoemde activiteiten. Hierdoor wordt voorkomen dat de cliënt opnieuw gedemoraliseerd wordt, dat hij de planning niet heeft gehaald. Wanneer hij de afgesproken consequenties uitvoert, voldoet hij immers opnieuw aan de richtlijnen van de behandeling. 4. Twee voorbeelden De heer Ter Horst is 37 jaar, twaalf jaar gehuwd. Hij heeft één ter van elf jaar. Voordat hij met zijn vrouw de polikliniek bezoekt, is hij drie weken opgenomen geweest op de afdeling psychiatrie van hetzelfde ziekenhuis. De reden van opname was een angstneurose, hyperventilatiesyndroom, agorafobie en suïcidedreiging. Cliënt is sinds elf jaar arbeidsongeschikt vanwege een ernstige angstneurose. Zijn vrouw werkt nu tien jaar als hoofd personeelszaken van een middelgroot bedrijf. De heer Ter Horst kreeg voor het eerst last van angstgevoelens en duizeligheid toen hij dertien jaar geleden als wijzer werkzaam was. Na een conflict op zijn werk verergerden zijn angstgevoelens en hartkloppingen. Hij is toen voor het eerst ziek thuis gebleven. Van de huisarts kreeg hij Trilafon en Melleril. Een jaar lang heeft hij gesprekken met een psychiater gehad. Deze cludeerde dat hij niet te genezen was en zich in zijn lot moest ken. Gedurende dit jaar heeft hij nog wel getracht voor halve dagen te werken, echter zonder resultaat. Op zijn 26ste jaar is hij geschikt verklaard. Drie jaar later kreeg de heer Ter Horst opnieuw een ernstige king. Hij nam weer contact op met bovengenoemde psychiater, die hem na een uitgebreid psychiatrisch onderzoek psychoanalyse seerde. Twee jaar is hij in behandeling geweest, echter zonder taat. Sinds de laatste twee jaar is er weer een verergering van zijn ten opgetreden. Hij kon de angstaanvallen minder goed couperen en raakte vaker in paniek. Steeds meer ging hij zich van zijn omgeving isoleren. Suïcidedreiging was de aanleiding tot opname op de ling psychiatrie. Na opname was de heer Ter Horst in staat om de grote angst- en paniekaanvallen weer onder controle te krijgen. Voor
220 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 de hyperventilatieklachten heeft hij ademhalings- en oefeningen gekregen. Op de polikliniek wil de heer Ter Horst verder behandeld worden voor zijn spanningsklachten en de agorafobie. Hij zou graag weer naar winkels willen, bezoek kunnen ontvangen, wandelen, en vooral zijn vrouw zou het prettig vinden om op vakantie te gaan. De spanningsklachten hebben vooral te maken met zijn heid ten aanzien van de toekomst en zijn onvrede over het feit dat hij zo gehandicapt is, dat hij het huis niet meer uit komt. Omdat de rafobische klachten hierin een centrale rol spelen, wordt besloten daar eerst aan te werken. Grote angst- en paniekaanvallen kan hij nu onder controle krijgen, maar gevoelens van onrust en onzekerheid ten aanzien van de komst blijven bestaan. Ademhalings- en ontspanningsoefeningen hadden hier geen invloed op. Cliënt maakt een overzicht van alle activiteiten die hij weer zonder wandelen: bezoek: op bezoek gaan meerijden in de auto: markt: winkels: apotheek: postkantoor: minder dan 1 km 1-5 km meer dan 5 km minder dan drie personen minder dan zes personen meer dan zes personen (afuankelijk van bekendheid): minder dan 1 o km 10-100 km meer dan 1 oo km druk minder druk klein/niet druk klein/druk groot/niet druk groot/druk niet druk druk niet druk druk warenhuis: hoger dan de eerste etage trein: minder dan 1 o km auto: Limburg Apeldoorn bezoek sterrenwacht (12 verdiepingen hoog): kermisbezoek: Figuur 2: overzicht van activiteiten met puntenwaardering I punt 5 punten 10 punten 1 punt 5 punten 10 punten 5-10 punten 2 punten 10 punten 25 punten 5 punten 3 punten 1 punt 3 punten 3 punten 5 punten 1 punt 3 punten 1 punt 3 punten 10 punten 15 punten 75 punten 50 punten 25 punten 25 punten
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Geleidelijke exposure bij fobische klachten 22 I angst wil kunnen verrichten. Samen met hem wordt per activiteit het aantal punten afgesproken. Hoe meer angst de activiteit veroorzaakt des te meer punten (zie fig. 2). De zelfregistratie bestaat uit het dagelijks registreren van de teiten met daarachter de verdiende punten. Deze gegevens worden per week in een grafiek weergegeven (zie fig. 3). Tijdens de achtste zitting (na 16 weken) geeft de patiënt aan dat hij minder gespannen is. Ook merkt hij dat de angst afneemt wanneer hij dezelfde ten meerdere malen achter elkaar oefent. Voor het eerst kan er weer thuis bezoek worden ontvangen, ook als hij alleen thuis is. Hij heeft een paar keer op het strand gewandeld en ook drukke winkels zocht. Hij kan nu ook een paar dagen alleen thuisblijven wanneer zijn vrouw weg is. Tijdens de tiende zitting kondigt de heer Ter Horst aan dat het programma nog steeds naar wens verloopt en dat hij zich heeft genomen voor het eerst sinds vijf jaar weer met vakantie te gaan (zie op de grafiek week 20 t/m 24). Afgesproken wordt om de therapie drie maanden te staken en dan opnieuw te kijken wat de resultaten zijn. Na drie maanden blijkt dat cliënt in hetzelfde tempo met het programma is doorgegaan; hij is inderdaad met vakantie geweest. Op eigen verzoek gaat hij alleen voort met het uitbreiden van zijn radius en zal hij hier regelmatig over rapporteren. 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Figuur 3: het gemiddelde aantal punten per week Anneke van Duyn is 35 jaar wanneer zij zich opnieuw aanmeldt voor behandeling. Zij was eerder in behandeling voor een grote denheid aan klachten: een hyperventilatiesyndroom, depressies, tiestoornissen met suïcidaliteit en alcoholmisbruik. Daarnaast was ze bang om iets alleen te ondernemen en bang alleen (d.i. zonder man) thuis te zijn. Ze durfde de deur niet te openen en de telefoon niet te beantwoorden. Zij werd destijds poliklinisch behandeld, waarbij ningen, relatietherapie, geleidelijke exposure voor de agorafobische
222 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 klachten en medicamenteuze therapie onderdelen van de behandeling vormden, dit alles zonder noemenswaardige verbetering. Ten slotte werd na een tweetal jaren poliklinische behandeling besloten tot een opname in een universiteitskliniek. Na zeven maanden kwam cliënte medicijnvrij, maar nog steeds bang voor alles, in poliklinische deling terug. Besloten wordt cliënte opnieuw met een exposurestrategie te handelen. De eerste inventarisatie van de dingen waar ze bang voor is, geeft het volgende te zien (zie fig. 4). – alleen op straat te gaan: – met kind op straat te gaan: – voor winkels: alleen fietsen: – met man fietsen: – ontvangen van bezoek: – op bezoek gaan, bij wie dan ook: naar de kapper gaan: – autorijden op de grote weg: – op school (ze volgt avond-vwo sinds haar ontslag uit de kliniek) met iemand spreken: – vragen stellen op school 2 minuten = 1 punt 5 minuten = 1 punt 5 minuten = IO punten 5 minuten = 1 punt 10 minuten = 1 punt 5-10 punten 10 punten 10 punten 5 minuten = 1 punt 3 punten 1 vraag = 2 punten Figuur 4: inventarisatie van activiteiten die Anneke niet meer durft te ondernemen; daarnaast de puntenwaardering In overleg met haar wordt een programma gemaakt, waarbij de verse probleemgebieden gewogen worden naar de ernst van de angst. De afgesproken punten die te verdienen zijn, staan bij de gebieden vermeld. Met Anneke wordt afgesproken eens te zien of ze punten kan halen. Dit lukt (zie fig. 5). Geleidelijk breidt ze haar tieradius uit. Hoewel de eenheden per week gescoord gedurende langere tijd, bijv. van week 8 tot week 26, bijna gelijk gebleven zijn, werden de punten vrijwel nooit op dezelfde manier verzameld. Soms reed ke een week veel auto, soms fietste of wandelde ze veel, soms deed ze een week vrijwel niets om dan vlak voor de komende zitting een zoek af te leggen en enkele boodschappen te doen. We zijn nu twee jaar verder. Zij is nu in staat korte stukken op de grote weg te rijden, gaat wel eens op bezoek, ontvangt thuis bezoek, viert verjaardagen weer thuis, stelt vragen op school en heeft zelfs mondeling haar eindexamen afgelegd. Ze bezoekt – angstig en nuwachtig tandarts, arts en kapper, gaat naar bibliotheken, winkels
Aantal eenheden per week 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Geleidelijke exposure bij fobische klachten 223 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Weken Figuur 5: aantal eenheden per week gescoord en overlegt op school met de juffrouw over de resultaten van haar kinderen. Hoewel nog niet alle problemen tot het verleden behoren, kan wel worden vastgesteld dat depressies bijna niet meer voorkomen en dat cliënte een aanvaardbaar leven leidt. Bij cliënte werd vooral het doen van huishoudelijke activiteiten als consequenties gebruikt wanneer ze een door haar voorgesteld aantal punten niet haalde. 5. Discussie De hier beschreven behandeling is in principe een exposureprocedure. Anders dan bij de tot nu toe beschreven procedures konden de ten per dag zelf vaststellen welke situaties of activiteiten zij wilden oefenen. Hoewel beide cliënten dat soms niet haalden, was het gangspunt dat het gemiddelde aantal punten per week iedere week zou stijgen. Beide cliënten verbeterden opmerkelijk en waren ook zeer tevreden met de bereikte resultaten, maar het is duidelijk dat zij geen van tweeën geheel klachtenvrij zijn. Wanneer we follow-up-studies bekijken blijken deze twee cliënten geen uitzondering te zijn. Emmelkamp & Van den Hout (1983) men na een uitvoerig literatuuronderzoek tot de conclusie dat, wel behoorlijke verbeteringen bereikt worden, er relatief zeer weinig cliënten zijn die geheel klachtenvrij zijn na de behandeling. son et al. (1980) rapporteren dat slechts 18% geheel klachtenvrij is aan het eind van de behandeling. De hier beschreven strategie verschilt op enige punten van andere strategieën waarbij exposure nagestreefd wordt: – De diverse doelen zijn ingepast in normaal functioneren; de haalde resultaten hebben onmiddellijk een verhoogde redzaamheid tot gevolg.
224 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 – Mislukkingen op één gebied kunnen worden gecompenseerd met successen op een ander terrein, waardoor voorkomen kan worden dat de cliënt de behandeling als mislukking beleeft (zie cliënt 2). – Een gevaar van de meer orthodoxe geleidelijke exposure is dat één bepaalde activiteit wordt geleerd, bijv. wandelen op straat, en dat deze vaardigheid weer verdwijnt wanneer een ander probleem wordt aangepakt. – De cliënt bepaalt welk programma een bepaalde week uitgevoerd wordt; dit vrij kunnen kiezen en zelf kunnen besluiten – buiten de spreekkamer – welke onderdelen van het programma uitgevoerd den, wordt vaak als zeer positief ervaren. – Met de zelfbestraffingsprocedure kan de cliënt een mislukking tijd compenseren. Op deze manier kan hij, ook wanneer hij het sproken puntental niet haalde, toch voldoen aan de regels van de therapie. De activiteiten die als ‘straf worden afgesproken moeten de cliënt natuurlijk geen problemen opleveren. Anders dan in strenge exposureprogramma’s was het de hier ven cliënten toegestaan te vermijden (ze konden zelf uitkiezen welke activiteit ze gingen uitvoeren), te vluchten en weinig angst te beleven. Lange tijd is het voorkomen van vermijdingsgedrag de hoeksteen van de behandeling van agorafobie geweest. Immers wanneer de rafobicus de gevreesde situatie vermijdt of eruit wegloopt zou het verdwijnen van de angst hem sterken in zijn vermijdingsgedrag en zou de fobie blijven bestaan. De Silva & Rachman (1984) vergeleken een exposureprocedure waarbij de agorafobicus zo lang in de gevreesde situatie moest blijven tot de angst zakte, met exposure waarbij de cliënt, zodra de angst te groot wordt, terug mag keren. Er bleek geen verschil in lingsresultaat tussen beide groepen. Emmelkamp (1974) deed al der een dergelijk onderzoek. Ook daaruit blijkt dat de fobie niet ergert of toeneemt wanneer de agorafobicus weggaat uit de situatie als de angst te groot wordt. Cliënten die terug mochten gaan, neer zij angstig werden behaalden dezelfde therapieresultaten als genen die de angst tot het bittere eind moesten beleven. Het voorkomen van vermijdings- of vluchtgedrag is kennelijk niet zo belangrijk als altijd gezegd is. Dezelfde vraagtekens kunnen gezet worden bij de nadruk op het beleven van de angst. Hafner & Marks (1976) vergeleken het effect van een exposureprocedure waarbij de cliënten valium kregen, met een exposureprocedure waarbij een cebo-pilletje werd gegeven. Er bleek geen verschil in sultaat. De cliënten die valium kregen waren echter tijdens de ningen minder angstig en gespannen, zij hadden minder vallen.
Geleidelijke exposure bij fobische klachten 225 In hetzelfde onderzoek werd het niveau van de angst ook nog manipuleerd door de houding van de therapeut. De ene groep ten kreeg een aardige therapeut die hen geruststelde en hun vertelde dat er niets zou gebeuren wat ze niet aan zouden kunnen. De andere groep werd zo min mogelijk gerustgesteld en zoveel mogelijk aan hun angst herinnerd. Ook hier werd geen verschil in behandelingsresultaat gevonden. De cliënten met de aardige therapeut hadden de ling wel plezieriger gevonden. Op grond van deze onderzoeken zou de conclusie kunnen worden trokken dat een exposurebehandeling van agorafobie niet zo streng en zwaar behoeft te zijn, dat cliënten daarom besluiten zich aan de behandeling te onttrekken. Een belangrijk verschil tussen directieve therapie en pie ligt in de aandacht die wordt gegeven aan motiverings- en kooptechnieken. Het is de taak van de directieve therapeut de cliënt zover te krijgen dat hij het behandelingsprogramma accepteert. De hier beschreven methode is niet alleen geschikt voor bici, maar zeker ook voor cliënten die allerlei andere dingen niet ven (zoals ook uit de voorbeelden blijkt). Ook cliënten die om andere redenen aan allerlei activiteiten niet meer toekomen, kunnen baat hebben bij een dergelijke aanpak. Het speelse, de keuzevrijheid en de vrijwel zekere garantie van vooruitgang zijn belangrijke wapens in de strijd tegen de apathie en het gedemoraliseerd zijn, hetgeen deze cliënten zo vaak kenmerkt. Referenties Emmelkamp, P.M.G. (1974), Self observation versus flooding in the ment of agoraphobia. Behav. Res. & Ther. 12, 229-237. Emmelkamp, P.M.G. (1979), The behavioral study of clinical phobias. In: M. Hersen, R.M. Eisler & P.M. Miller (eds.), Progress in behavior modification, Vol. 8 New York, Academie Press. Emmelkamp, P.M.G. (1982), Phobic and obsessive compulsive disorders. New York en Londen, Plenum Press. Emmelkamp, P.M.G” & A. van den Hout (1983), Failure in treating phobia. In: E.B. Foa & P.M.G. Emmelkamp (eds.), Failures in behavior therapy, New York Wiley. Hafner, J. & J. Marks (1976), Exposure in vivo of agoraphobics: tions of diazepam, group exposure and anxiety evocation. Psychol. Med” 6, 71-88. Hoogduin, C.A.L. (1980), Behandeling met behulp van res. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Deventer, Van hum Slaterus.
226 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 Hoogduin, C.A.L. (1981), Zelfcontrole en dwang. Kwartaalschrift voor tieve therapie en hypnose, 1 ( 1 ), 28-41. Mathews, A.J” J. Teasdale, M. Munby. D. Johnston & P. Shaw (1977), A home-based treatment program for agoraphobia. Behavior Ther” 8, 915- 924. McPherson, F.M” L. Broughan & S. McLaren (1980), Maintenance of provement in agoraphobia patients treated by behavioral methods; a four year follow-up. Behav. Res. & Ther” 18, 150-152. De Silva, P. & S. Rachman (1984), Does escape behavior strengthen phobic avoidance? A pre study. Behav. Res. & Ther” 22, 1, 83-91.