Een multidimensioneel behandelingsmodel voor agorafobie Alfred Lange l. Inleiding Hoewel in het Handboek voor Gedragstherapie (Orlemans et al., red., 1978) opvalt dat er geen hoofdstuk over agorafobie is opgenomen, is de behandeling van agorafobie al vele jaren een domein van dragstherapeuten geweest (Emmelkamp, 1982a; Chambless & stein, 1982). Aanvankelijk waren de gedragstherapeutische lingen van agorafobici strikt individueel met systematische tisatie, flooding of exposure (het blootstellen aan datgene wat men altijd heeft vermeden) in allerlei vormen (De Moor, 1970). Later kreeg men in gedragstherapeutische kringen enig oog voor een wat minder symptoomgerichte benadering, waarbij aan het verleden van de cliënten zo nodig ook aandacht werd geschonken (Chambless & Goldstein 1980; Goldstein, 1982; Emmelkamp & Van der Hout, 1983). Ook komt er wat aandacht voor de omgevingsfactoren, met name voor de verhouding met de partner (Hand & Lamontagne 1976, Chambless, 1982; Hafner, 1982; Emmelkamp & Van der Hout, 1983; Vandereycken, 1984). Opvallend is echter dat de omgevingsfactoren beperkt lijken te worden tot de interactie met de partner en dat de rest van de directe omgeving (bijv. het gezin) meestal niet in de analyse van de situatie is opgenomen. Nog merkwaardiger is, dat we dit ook in de peutische literatuur in zekere zin bevestigd zien. Er is nagenoeg geen gezinstherapeutische literatuur te vinden waarin agorafobie wordt handeld. Betekent dit dat agorafobici dan maar in hun eentje of hooguit met hun partner moeten worden behandeld? Of is het toch zinnig om ook andere gezinsleden erbij te betrekken? Zoja, waarom zien we daar dan zo weinig literatuur over? Ik wil in dit artikel niet pretenderen al deze vragen volledig te woorden. Wel worden er zes behandelingen gepresenteerd waarin de hoofdklacht agorafobie was en de omgeving – zo mogelijk van be- DR. A. LANGE (1941), psycholoog, is werkzaam op het Psychologisch torium van de Universiteit van Amsterdam, Weesperplein 8, lOI8 XA dam.
320 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 gin af aan werd ingeschakeld. Twee van deze behandelingen worden vrij uitgebreid beschreven, de andere slechts zeer kort. In alle zes gevallen gaat het om agorafobie als hoofddiagnose. vallen waarbij depressie als nevendiagnose gesteld moest worden zijn niet in de studie opgenomen. Verder is geen selectie toegepast: alle door de auteur in de laatste vijf jaar zelf behandelde of door santen onder intensieve supervisie uitgevoerde behandelingen van agorafobiepatiënten zijn in de studie opgenomen. De behandelingen worden aan de hand van verschillende dimensies geanalyseerd. Zo wordt ‘bekeken’ in hoeverre het verleden van de aangemelde patiënt een belangrijke rol in de problematiek en de behandeling heeft speeld. Daarnaast wordt beschreven in hoeverre en op welke manier somatische factoren als hyperventilatie van invloed waren. De derde dimensie betreft tenslotte de vraag in hoeverre er individuele of actionele elementen van belang waren in de behandeling. Op grond van de analyse van deze behandelingen met betrekking tot deze dimensies, wordt een ‘breed spectrum behandelingsmodel’ gepropageerd waarbij op verschillende niveaus wordt geïntervenieerd. In de discussie (paragraaf 6) wordt bovendien aandacht geschonken aan de timing van de interventies die afwijkt van wat in de literatuur als gebruikelijk wordt gerapporteerd en aan de manier waarop de cliënten worden gemotiveerd. 2. Twee gevalsbeschrijvingen 2.1. De angst voor autorijden van mevrouw De Wit Mevrouw De Wit (37 jaar) meldt zich voor relatietherapie aan met haar vriend, met wie zij samenwoont. Tijdens het eerste gesprek blijkt dat zij zich al vele jaren niet meer in auto’s durft te (laten) voeren. Bij de gedachte daaraan krijgt zij al hartkloppingen en re symptomen van hyperventilatie. De klachten zijn begonnen nadat zij sinds twee jaar gescheiden was van haar ex-echtgenoot en sinds een jaar samenwoonde met deze vriend. De eerste keer overviel de paniek haar tijdens een autorit terwijl zij achter het stuur zat. vankelijk werd dan ook voornamelijk het zelf rijden vermeden. lengs werd dit echter uitgebreid. Nu vermijdt zij elke vorm van rijden, maar durft ook grote winkels en warenhuizen niet in. min geldt haar hoofdklacht de verhouding met haar vriend. Het stel verkeert permanent in een machtsstrijd en in een vicieuze cirkel: vrouw De Wit vindt dat zij te weinig liefde en affectie krijgt van haar vriend. Hij vindt dat zij het door haar ‘getrek’ onmogelijk maakt om
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 321 spontaan op haar te reageren, waardoor zij nog weer minder aan haar trekken komt. Hoewel mevrouw De Wit dit inziet, kan zij lijk haar gedrag veranderen. Zij is een warme, goedhartige, ve vrouw en kan het kille temperament van haar vriend slecht dragen. De verhouding met haar vriend vormt dus zeker een ningsbron die het hyperventileren en daarmee de fobische stoornissen bevordert. Maar er is meer. Mevrouw De Wit heeft ook nogal veel moeite om bij andere vrienden en bij haar familie voor zichzelf op te komen. Zij slikt veel in en men kan haar beschouwen als behoorlijk sub-assertief. In verband daarmee wordt in de taxatiefase ook dacht geschonken aan de verhoudingen in haar gezin van herkomst. Daaruit blijkt dat haar vader is overleden toen zij nog maar vier jaar oud was en dat haar moeder haar naar haar gevoel altijd heeft genegeerd en niet serieus genomen. Alles draaide om haar jongere zuster. De behandeling bevat de volgende hoofdelementen: ( I) Vanaf het begin wordt het hyperventileren aangepakt met hulp van provocaties tijdens de zitting, gevolgd door couperen met plastic zak en met behulp van dagelijkse oefeningen thuis (Hoogduin, 1977). Dit wordt later gevolgd door ademhalingsoefeningen. Tijdens deze periode wordt mevrouw De Wit ten sterkste aangeraden geen pogingen te ondernemen om in haar eentje gevreesde winkels te zoeken of zich in auto’s te begeven. Ook wordt haar voorspeld dat zij weliswaar controle krijgt over de somatische kant van de aanvallen maar dat daarmee nog niet al haar spanningen tisch zullen zijn verdwenen (vgl. Lange, 1976). Dat blijkt ook te kloppen. ( 2) Het verleden komt in een aantal zittingen uitvoerig aan bod. Mevrouw De Wit schrijft brieven aan haar moeder en aan haar ter (Lange, 1985, hoofdstuk 8). De brief aan haar moeder wordt eindelijk verstuurd en leidt tot een gesprek tussen moeder en dochter. ( 3) De problemen tussen mevrouw De Wit en haar vriend vormen het onderwerp voor meer dan tien gesprekken. Het is dan duidelijk dat er geen toenadering ‘in zit’, en mevrouw De Wit besluit de ding te verbreken. De periode na deze scheiding beleeft zij lijk als een opluchting. Zij voelt zich ‘steviger’ worden, minder neerd, minder afhankelijk. De fobische klachten zijn echter nog niet verdwenen. Zij oefent thuis nog steeds met provocaties en couperen, en met ademhalingsoefeningen. In deze periode krijgt zij voor het eerst de (paradoxale) opdracht om een winkel op te zoeken en daar ‘spontaan’ (zonder hijgen) een aanval te krijgen, zodat zij ook daar kan oefenen met het couperen van de aanval door in haar handpal-
322 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 men te ademen (Lange, 1985, par. 9.3.1.). Het lukt haar niet om een ‘aanval’ te krijgen. De opdracht wordt herhaald, waarbij steeds meer gevreesde situaties (o.a. warenhuizen) worden opgezocht. Deze de van exposure wordt tevens gebruikt om haar geringe wen op te vijzelen. Dat gebeurt door te praten over ‘positieve zaken’ (dingen waar zij goed in is), complimenten en veel begrip te geven en het gebruiken van positieve ‘zelfverbalisaties’ (Meichenbaum, 1974; Lange, 1985, par. 7.6.7.). Na de winkels komt het autorijden aan de beurt. De therapeut raadt haar aan om met kleine ritjes te beginnen en altijd een stukje tuinslang naast zich op de bank te hebben, plaats van het – in die situatie – wat onhandige plastic zakje. Dat geeft haar kennelijk zoveel rust en vertrouwen dat zij het maar maal, in.een tunnel, nodig heeft. Het helpt onmiddellijk. De therapie wordt beëindigd na diverse ‘follow-ups’, die over twee jaar zijn spreid. Conclusie: het betreft hier een agorafobie met paniekaanvallen die zich aanvankelijk liet aanzien als een simpele agorafobie (De Moor, 1983), waarbij herstel van controle over de ademhaling en king van de anticipatie-angst, gevolgd door exposure, genoeg zou zijn. De verregaande sub-assertiviteit van mevrouw De Wit en de vloed die de slechte verhouding met haar vriend op haar uitoefende, maakten een complexere behandeling echter noodzakelijk. Exposure vond dan ook pas plaats toen zij zich wat zekerder van zichzelf was gaan voelen en zij niet meer geplaagd werd door de voor haar derende verhouding met haar vriend. 2.2. De straatvrees van mevrouw Thee Mevrouw Thee (55 jaar) heeft in de oorlog in een Japans tiekamp gezeten, waaraan zij een aantal lichamelijke aandoeningen heeft overgehouden. Zij heeft dan ook heel wat artsen in haar leven gezien en niet alleen voor de somatische kant. Zij meldt zich nu ter uitsluitend aan voor een straatfobie waarvan zij al tien jaar last heeft. Zij woont alleen met haar echtgenoot. Haar twee kinderen zijn getrouwd en wonen in dezelfde streek als waar het echtpaar woont. Haar man is aanwezig bij het eerste gesprek, evenals bij de andere gesprekken. Er wordt in dat gesprek slechts gedeeltelijk gesproken over de fobische klachten. Het gesprek gaat meer over het verleden en over de vele somatische en psychische klachten die vrouw Thee altijd heeft gehad en over de diverse behandelingen die zij heeft ondergaan. Enige vorm van ‘doctor shopping’ kan haar niet ontzegd worden, maar zij heeft ook werkelijk veel ellende achter de rug.
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 323 Meneer Thee is een alleraardigste man, die zijn vrouw veel steun geeft. De echtgenoten lijken een prettig huwelijk te hebben en veel om elkaar te geven. Het eerste gesprek wordt afgesloten met een voorlopig lingscontract. Daarbij wordt afgesproken dat het verleden met rust gelaten zal worden. Dat is immers al in zoveel andere behandelingen uitvoerig aan de orde geweest. De behandeling zal alleen het doen verdwijnen van de fobische stoornissen tot doel hebben. In het gende gesprek wordt de aandacht gericht op de ademhaling van vrouw Thee, hoog in de borst en niet in de buik. De effecten daarvan (hyperventilatie) en het verband met de fobische stoornis alsmede de daarvoor geëigende behandeling worden besproken, en er wordt een afspraak gemaakt dat in de volgende zitting een provocatie voerd zal worden. Behalve over hyperventilatie is er in dit tweede gesprek ook over roken gesproken. Mevrouw zegt daarvan af te willen. Als eerste stap wordt afgesproken dat mevrouw Thee de komende week elke sigaret op het moment van opsteken zal registreren en een grafiek zal maken die per dagdeel is uitgesplitst. Bij dat laatste zal haar man haar pen. Twee dagen voor de derde zitting belt meneer Thee op. Zijn vrouw is helemaal overstuur en slaapt nauwelijks, omdat zij doodsbenauwd is voor de provocatie die zij, aldus meneer Thee, zeker niet zal voeren. De therapeut laat weten dat er tijdens de zitting zeker niets tegen de wil van zijn vrouw zal gebeuren en dat, als zij per se geen provocatie wil, dat dan bespreekbaar is in het komende gesprek. Dat gesprek begint met een uiteenzetting van mevrouw waarom zij de provocatie niet wenst te ondergaan, hoe gespannen zij daarvan wordt. En passant vertelt zij nauwelijks meer last te hebben van ‘die duizeligheden en hartkloppingen’. Ze hyperventileert al niet meer zo erg, is haar conclusie. De therapeut hoort het allemaal aan en vraagt dan na lang wachten hoe het registreren van de sigaretten is gegaan. Dat heeft ze niet gedaan, zonder duidelijke reden. De therapeut wacht weer en de spanning stijgt wat. Dan vraagt hij, hoe zij zich een behandeling verder voorstelt, aangezien hij nogal pessimistisch is worden. Niet alleen door de weigering om de provocatie te gaan, maar omdat het niet registreren bij hem de vraag doet rijzen of zij wel bereid is zich werkelijk in te zetten voor haar verbetering. vrouw verzekert de therapeut dat dat wel het geval is en dat ze echt haar best zal doen om de afspraken na te komen en zich in te zetten voor haar genezing, maar de therapeut moet haar niet vragen een provocatie uit te voeren. De therapeut denkt lang na alvorens hij een nieuw therapieplan ontvouwt. Hij stelt nadrukkelijk vast dat een pro-
324 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 vocatie zeer zinnig zou zijn en in wezen ‘de gemakkelijkste weg’. Maar als zij er zoveel bezwaar tegen heeft is het misschien toch gelijk om het te vermijden. Maar dat betekent dat zij veel energie zal moeten steken in een ander, een stap-voor-stap programma. De rapeut legt de principes van dit (exposure) programma uit, waarbij hij steeds op subtiele wijze de dreiging van een provocatie vervlecht voor het geval het op de stapsgewijze manier niet zou lukken. vrouw ziet dit veel meer zitten en wil ‘zo aan het werk’ of liever zegd ‘aan de wandel’. Om dit te concretiseren vraagt de therapeut of er zich bij haar in de buurt winkels bevinden. Die blijken er op tien minuten afstand te zijn, maar dat zijn maar kleine winkeltjes. De rieuze bedrijven bevinden zich in een groot winkelcentrum op twintig minuten afstand. Daar haalt haar man zaterdag alle boodschappen. De therapeut vraagt dan of zij de komende twee weken elke dag naar één van de winkels in het dichtstbijzijnde centrum zou kunnen lopen om daar een kleine boodschap te doen: een brood halen of iets bij de drogist. Die dingen hoeft haar man dan zaterdag niet te halen. Dit lijkt hem beter dan ‘zinloze’ loopjes. Bovendien helpt zij dan haar man terwijl deze al zoveel voor haar doet. Mevrouw ziet het maal zitten en het lijkt haar ook haalbaar. Meneer vindt het ook een goed plan en de therapeut voegt er nog eens fijntjes aan toe dat hij hoopt dat het lukt omdat het dan waarschijnlijk niet nodig zal zijn om de provocatie uit te voeren. Daarbij dient dan nog wel vermeld te worden dat al was afgesproken dat mevrouw Thee in plaats van de provocatie bij de psychotherapeut naar haar fysiotherapeut zou gaan om te oefenen met buikademhaling en zich ook oefeningen voor thuis te laten geven. Bij de vierde zitting komt mevrouw Thee trots binnen. Allereerst worden fraaie grafieken overhandigd, waaruit blijkt dat zij ruim een pakje sigaretten per dag rookt, zonder noemenswaardige pieken. Het wordt bij de bespreking daarvan duidelijk dat zij voorlopig niet van zins is om minder te gaan roken. De therapeut kan zich hiermee wel verenigen; niet twee dingen tegelijk doen. Zeer tevreden is mevrouw Thee over het boodschappen doen. Zij heeft zich keurig aan het gramma gehouden. Uiteraard prijst de therapeut haar uitvoerig. Het programma wordt wat uitgebreid, waarbij de therapeut haar vooral moet afremmen om nu niet teveel hooi op haar vork te nemen. In deze en in de volgende zitting wordt de uitbreiding derhalve slechts gericht op een loopje naar een buurtcentrum waar ze een kop koffie zal drinken en op een busrit van ongeveer twintig minuten, iets waar ze ook altijd benauwd voor is geweest. De ademhalingsoefeningen van de fysiotherapeut worden besproken en tijdens de zitting monstreerd.
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 325 Na zes zittingen verklaart zij zichzelf niet meer fobisch. Zij is taal niet meer bang om alleen de straat op te gaan. Haar man tigt dit. Er zijn nog wel wat van de oude klachten over (vooral tische klachten), maar daar was zij niet voor gekomen. De ling wordt derhalve beëindigd, met een terugverwijzing naar de schappelijk werk instelling. Daar zou men haar kunnen begeleiden wat beteft het omgaan met de vele artsen waar zij voor haar vele lichamelijke aandoeningen mee te doen heeft. Door een telefoontje, enkele maanden later van een maatschappelijk werkster, blijkt dat mevrouw Thee dit advies heeft opgevolgd en op dat moment nog steeds vrij is van fobische stoornissen. Conclusie: het betreft hier een agorafobische stoornis met tilatie en paniekaanvallen. Hoewel het oorlogsverleden van cliënte als zeer traumatisch mag worden beschouwd, hield dat geen verband met de straatfobie en hoefde het in de behandeling niet aan bod te komen. Hoewel meneer Thee zeer zorgzaam was voor zijn vrouw kan men niet stellen dat hij de symptomen van zijn vrouw sterk tigde, hooguit dat het klagen erover haar wel veel aandacht de. De klachten konden niet beschouwd worden als ‘beschermend’ voor de partner of voor de verhouding. Op grond van dit alles kon de behandeling symptoomgericht zijn, in het ‘hier en nu’, met als hoofdkenmerken het exposure-programma en de ningen. De behandeling was kort, doordat cliënte zeer gemotiveerd werd om in haar situatie in te grijpen teneinde een provocatie te kunnen vermijden. 3. Enkele ‘gevallen’ kort geschetst In de vorige paragraaf is de behandeling van twee cliënten met rafobische stoornissen vrij uitvoerig beschreven. In deze paragraaf worden van andere behandelingen alleen de hoofdkenmerken noemd. 3.1. De straatfobie van mevrouw Krekels Mevrouw Krekels (35 jaar) is ruim tien jaar agorafobisch. Enkele ren geleden heeft zij een individuele gedragstherapie gehad met vankelijk positieve gevolgen. Zij is echter weer volledig teruggevallen. Bij de nieuwe behandeling, die elders (Lange, 1985, par. 2.2.6.) voeriger is beschreven, is aanvankelijk het gehele gezin betrokken (echtgenoot en twee kinderen), later vooral haar echtgenoot.
326 Dth 4jaargang 5 oktober 1985 De behandeling heeft ongeveer 25 zittingen geduurd. Er was een follow-up die een jaar later plaats vond waarin wel sprake was van spanningen en gezinsproblemen maar geen terugkeer van de fobische klachten. De behandeling bevatte de volgende elementen: (a) Hyperventilatie-provocatie zowel tijdens de zittingen als in feningen thuis, gevolgd door ademhalingsoefeningen. (b) Verwerking van traumatische ervaringen in het gezin van komst die hebben bijgedragen aan haar extreme sub-assertiviteit. (c) Exposure-programma met paradoxale instructie (aanval op straat krijgen teneinde te oefenen met couperen). (d) Vergroting van het repertoire van assertieve responsen, door oefenen ten aanzien van haar man. (e) Veranderen van zelfverbalisaties (bijv. ‘ik ben niet klein, maar ik ben kwaad’). (f) Bespreking van de functie die haar fobie heeft als tegie (vgl. Van Dijck, 1980): ze beschermt haar man, die nogal loers is en bang is dat zijn – veel jongere – vrouw contacten zal ben met andere mannen (Hafner, 1979). (g) Een centralere plaats opbouwen in het gezin, waarin ze nu vaak geïsoleerd staat. 3.2. De straatvrees van mevrouw Groenteman Mevrouw Groenteman (45 jaar) is sedert negen jaren agorafobisch. Zij is getrouwd en heeft vier kinderen. Het gezin kan als harmonieus beschouwd worden en de verhouding tussen mevrouw Groenteman en haar echtgenoot lijkt momenteel redelijk prettig. Enkele jaren leden was dat anders. Er was toen sprake van dat meneer man, die een verhouding had met een andere vrouw, wilde scheiden. De fobische verschijnselen, alsmede paniekaanvallen en tie dateren uit die tijd. Beide echtgenoten ontkennen dat de beslissing van meneer, om het met de andere vrouw uit te maken en bij zijn echtgenote te blijven, iets met de fobische stoornissen te maken heeft. Ook toen de schrik over de breuk niet meer opportuun was zijn de hyperventilatie-aanvallen en de angsten gebleven. Mevrouw Groenteman is een oorlogsslachtoffer. Zij heeft in 1941 afscheid genomen van haar ouders en haar zusters om onder te ken en heeft hen later nooit meer teruggezien. Via een pleeggezin is zij na de oorlog goed terecht gekomen, maar ze zegt nu steeds meer hinder van dit verleden te ondervinden. De behandeling bevatte 14 zittingen en er waren twee ‘follow-ups’ waar bleek dat de ling als succesvol kon worden beschouwd. Aan de behandeling kan men de volgende elementen onderscheiden:
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 327 (a) Hyperventilatie-provocatie zowel tijdens de zittingen als in feningen thuis, gevolgd door ademhalingsoefeningen. (b) Exposure-programma met paradoxale instructie. (c) Verwerking van het verleden, met name rond het thema tingsangst’, wat bij haar centraal blijkt te zijn. Dit gebeurt met hulp van ‘imaginaire confrontaties’ (Burger, 1978; Lange, 1983a) en met behulp van schrijfopdrachten die gericht zijn op bepaalde den in haar verleden. Meneer Groenteman is bij de hele behandeling betrokken. De ren zijn alleen bij de eerste twee zittingen aanwezig. 3.3. De smet- en straatvrees van mevrouw Blauw Mevrouw Blauw (30 jaar) is dermate bang om gehandicapten tegen te komen dat zij nauwelijks de straat opgaat. Deze angst heeft schijnlijk te maken met een ernstig auto-ongeluk dat zij ruim tien jaar geleden heeft meegemaakt, maar het is de laatste jaren veel stiger geworden. Zij heeft ook een smetvrees ontwikkeld, die erin heeft geresulteerd dat zij zich vele malen per dag ‘moet’ wassen dat zij zich verontreinigd voelt door contact met gehandicapten. Ten tijde van de aanmelding is zij formeel nog getrouwd, maar is bezig te scheiden. Zij heeft geen kinderen. Bij het eerste gesprek is haar genoot aanwezig, later niet meer. De behandeling neemt 25 zittingen in beslag en bevat de volgende elementen: (a) Exploratie van het verleden, met name de periode van het ongeluk en de verhouding met haar ouders, die haar enigszins onder druk hebben gezet om een beroep in de medische sector te kiezen. Dit levert wel emotionerende thema’s op, maar het is de vraag of het veel aan de vooruitgang heeft bijgedragen. (b) ‘Exposure in vitro’: onder hypnose worden wandelingen voerd’ waarin de contacten met gehandicapten toenemen (bijv. een invalide in een rolstoel een winkel inhelpen). Dit leidt uiteindelijk tot een ‘exposure in vivo’: ‘zal ik dan maar gewoon de straat opgaan en ophouden met al die flauwekul’. Daarna bestaat de behandeling slechts uit een geleidelijk afbouwen over een periode van twee jaar met steunende contacten waarin geen terugval optreedt. 3.4. De straatfobie van Greet Zwart Greet Zwart (29 jaar) woont samen met haar moeder. Haar vader is overleden toen zij zes jaar was. Zij is agorafobisch met len sinds haar negentiende. Ze had toen spanningen op het werk
328 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 (kantoor) en een vriend had net de ‘verkering’ op een nare manier uitgemaakt. Sinds de fobie haar invalideert werkt ze niet meer, hetgeen haar niet zwaar schijnt te hinderen. Ze verveelt zich zelden. De dag is vuld met kleine bezigheden en wordt af en toe doorbroken door meenschappelijke uitjes samen met haar moeder. Dat laatste wordt echter ook weleens vergald door de dreiging van een paniekaanval, bijv. in de buurt van bruggen. De moeder is bij de hele behandeling betrokken. Dat is niet bodig als men bedenkt dat ook zij een groot deel van haar leven met háár moeder heeft samengewoond (die alleen was en verzorging hoefde). Zij trouwde pas op latere leeftijd toen haar moeder was overleden. De behandeling, die nog niet is afgesloten maar wel succesvol lijkt te verlopen, bevat de volgende elementen: (a) Hyperventilatie-provocatie tijdens de zittingen en in oefeningen thuis. (b) ‘Exposure in vitro’, gevolgd door ‘exposure in vivo’, met doxale instructie. ( c) Toename van sociale en andere vaardigheden en voorbereiden op zelfstandigheid, o.a. door Greet te stimuleren om geleidelijk aan een groter aandeel in de huishoudelijke taken op zich te nemen. Daarbij komt ook aan de orde hoe moeder, door een iets minder zorgende houding aan te nemen, eraan kan bijdragen dat Greet ken op zich neemt die passen bij haar leeftijd en die haar wen vergroten. 4. Beschouwing van de dimensies die in deze behandelingen een rol speelden De zes behandelingen kan men analyseren volgens verschillende mensies: (a) Individueel versus interactioneel (Lange, 1981). Hiermee wordt bedoeld dat interventies betrekking kunnen hebben op de individuele karakteristieken van de aangemelde patiënt, of op de interacties sen de aangemelde patiënt en personen in zijn omgeving (Hafner, 1982; Vandereycken, 1984). De interactionele component kan king hebben op de verhouding tussen de aangemelde patiënt en sonen in zijn omgeving in het algemeen of op de manier waarop de omgeving (meestal ongewild) het symptomatisch gedrag bekrachtigt. ( b) De adaptieve kant van de symptomen. Bij iedere behandeling wordt onderzocht in hoeverre de fobie een beschermende functie heeft voor andere leden van het gezin of voor het functioneren van
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 329 het gezin in zijn totaliteit. Van Dijck (1980) spreekt in dat verband van symptomen als een adaptatiestrategie voor het gezinssysteem (vgl. ook Selvini Palazzoli e.a., 1979). ( c) Heden versus verleden. In sommige behandelingen van fobische stoornissen is het mogelijk om volledig in het hier-en-nu te blijven. Bijv. door exposure-programma’s, cognitieve herstructurering, groting van sociale vaardigheden, enz. (Emmelkamp, 1982a) en/of door verandering van omgangspatroon tussen partner en aangemelde patiënt (Hafner, 1982). In sommige andere behandelingen is dat ter niet mogelijk en zal (eerst) aandacht besteed moeten worden aan traumatische gebeurtenissen die de patiënt in het verleden heeft ren (Emmelkamp & Van der Hout, 1983; Rachman, 1980; Lange & Kernkamp, 1983). ( d) Somatisch versus psychisch. Veel agorafobische stoornissen gaan vergezeld van paniekaanvallen die veroorzaakt worden door hyperventilatie (Hammett, 1983; Garssen et al. 1983, De Moor, 1983). De angst voor de eenmaal ondergane aanval draagt ertoe bij dat dergelijke aanvallen steeds opnieuw optreden. In sommige len is het fobische vermijdingsgedrag zelfs helemaal gebaseerd op een bijna toevallige hyperventilatie-aanval die een proces van angst en terugkerende aanvallen in gang heeft gezet. De Moor (1983) spreekt dan van een ‘simpele agorafobie’, niet te verwarren met de ‘simpele fobie’ die als categorie in de DSM III (American Psychiatrie Association, 1980) wordt gehanteerd voor angst voor zeer specifieke objecten als muizen, spinnen, enz. In de meeste gevallen is er echter meer aan de hand en is herstel van controle op de ademhaling niet voldoende. Andere stressfactoren dan alleen angst voor tie-aanvallen spelen dan een rol. In tabel 1 zien wij samengevat hoe het in deze zes behandelingen steld was met de verschillende dimensies die werden onderscheiden. Bij inspectie van deze tabel valt het volgende op: (1) In alle behandelde gevallen bleek het noodzakelijk om in te gaan op de huidige situatie, hetzij in de vorm van vocatie en exposure-programma’s, hetzij door aandacht te geven aan bekrachtigingspatronen en structurele factoren in de omgeving. In drie van de zes gevallen speelde het verleden wel een belangrijke rol en moest daar expliciet aandacht aan geschonken worden voordat een meer symptoomgerichte behandeling zinvol kon worden. Dat gold voor mevrouw Groenteman met haar oorlogsverleden en voor mevrouw De Wit en mevrouw Krekels met hun ‘liefdeloze’ ouders. Zelfs wanneer men niet de psycho-analytische theorieën over tie-angst van fobici aanhangt (Bowlby, 1973) kan men stellen dat,
330 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 Tabel I. Voorkomende niveaus m.b.t. verschillende dimensies. heden ver- paniek + leden hyperven- tilatie mw. De Wit x x x mw. Thee x x mw. Krekels x x x mw. Groenteman x x x mw. Blauw x Greet Zwart x x dueel x x x x x x interac- functio- tioneel nee!* x x x x x * Onder ‘functioneel’ wordt verstaan dat de klacht een beschermende functie heeft voor anderen binnen het gezin of voor de gezinsstructuren. waar fobische stoornissen gepaard gaan aan extreme sub-assertiviteit, er vaak sprake zal zijn van factoren in het verleden die het geringe zelfvertrouwen in de hand hebben gewerkt en dat het verstandig is om daar in een vroeg stadium van de behandeling aandacht aan te schenken. (2) Bij vijf van de zes agorafobici speelden hyperventilatie en de daaraan gepaard gaande paniekaanvallen een essentiële rol. lend daarbij is dat het bij geen van deze gevallen genoeg was om leen op dat niveau (de vicieuze cirkel van angst voor aanvallen -+ verkeerd ademen -+ krijgen van aanvallen -+ toename van angst voor) in te grijpen. In alle hier beschreven gevallen was het ook dig om aandacht aan andere factoren (verleden, interacties, structuur in het gezin) te schenken. De simpele agorafobie zoals door De Moor (1983) wordt onderscheiden komt kennelijk niet zo veel voor. (3) De zes beschreven behandelingen bevatten alle een essentieel dividueel gedeelte. Kennelijk komt men er bij agorafobie niet zonder dat op zijn minst een gedeelte van de behandeling op het individu is gericht. Dit op het individu gerichte gedeelte bevat dan altijd sure-achtige elementen, soms nadat aandacht is gegeven aan het dividuele) verleden van de cliënt (Bowlby, 1973). Bij slechts twee van de zes gevallen is de aandacht voor de duele kant voldoende, en één van deze twee is een alleenwonende cliënt. Van de vijf niet-alleenwonenden is het bij vier noodzakelijk om (ook) aandacht te besteden aan het interactiepatroon met de
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 331 partner. Hoewel interactiepatronen, met name patronen van tiging, een belangrijke rol lijken te spelen en wijziging daarvan bepalend is in de behandeling, lijkt er weinig steun te zijn voor de gedachte dat de positie van de fobische cliënten in het gezin en de functie van de klacht voor anderen meestal een belangrijke rol spelen (Hafner, 1979). Slechts in één van de vijf daarvoor in aanmerking komende gevallen (mevrouw Blauw telt hier niet mee) heeft de bische stoornis een beschermende functie: bij mevrouw Krekels en haar jaloerse man. Maar zelfs in dit geval was de behandeling plexer en was het ook nodig om op individuele en/of andere aspecten van de interactionele patronen in te gaan. Het feit dat de adaptieve kant van de klacht weinig aan bod de te komen in de behandeling van deze fobici komt overeen met de observatie dat men slechts zelden behandelingen van fobici komt in de typische ‘gezinstherapie-literatuur’ waarin vooral tische interventies (Selvini Palazzoli et al., 1979) of structurele venties worden beschreven (Minuchin & Fishman, 1981). Indien zinstherapie zou impliceren dat men de individuele component geert dan zouden fobische stoornissen een contra-indicatie vormen voor gezinstherapie. Daar staat tegenover dat bij samenwonende bici individuele therapie, zonder aandacht voor nen, waarschijnlijk zelden succes op lange termijn zal opleveren. Een combinatie van een individuele en een interactionele aanpak ligt dus voor de hand (vgl. ook Vandereycken, 1984). 5. Een beslissingsmodel bij het behandelen van fobische nissen In de vorige paragrafen hebben we kunnen zien dat er zich lende combinaties van behandelingselementen kunnen voordoen bij de behandeling van fobische stoornissen. De ’timing’ is daarbij niet expliciet aan bod gekomen. Ik zal trachten deze omissie hier goed te maken aan de hand van een aantal vragen die de behandelaar zelf steeds kan stellen over de cliënt. Daarbij ga ik ervan uit dat de prealabele vraag (is er sprake van agorafobie?) volgens DSM m tigend beantwoord kan worden en dat niet een andere, meer rende, diagnose zoals depressie gesteld hoeft te worden. Vraag 1: Is er sprake van paniekaanvallen die gebaseerd zijn op angst voor hyperventilatie-aanvallen? Zo ja, dan is het – na afronding van de taxatie in ieder geval verstandig om daarover congruente formatie te geven en uit te leggen hoe het behandelprogramma er in
332 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 dat opzicht uit kan zien (het oefenen van provocatie en couperen, ademhalingsoefeningen en in later stadium pas exposure). Het is ook verstandig om aan te geven dat de prognose, wat betreft het winnen van het gevoel van controle over de paniekaanvallen, gunstig is. Vraag 2: Zijn er speciale gebeurtenissen die de cliënt zich herinnert uit de periode voorafgaand of tijdens de eerste aanval(len) of de eerste vermijdingsgedragingen? Zo ja, dan dient in een vroeg stadium sproken te worden wat de consequenties daarvan zijn. Als het om langrijke trauma’s gaat dan is het verstandig om met exposure te wachten tot hieraan bevredigend is ‘gewerkt’. Het gramma – zonder pogingen tot verminderen van vermijdingsgedrag – kan daarmee parallel lopen. Dit sluit aan bij de bevindingen van melkamp & Van der Hout (1983), dat er bij de ‘drop outs’ in hun studie vaak sprake was van een te vroeg ingezette re, voordat het vertrouwen van de patiënt daarin en in de therapeut tot stand was gekomen. Vraag 3: Is er sprake van duidelijke ‘individuele problematiek’ (bijv. verregaande sub-assertiviteit) waarvan de oorzaak in het gezin van herkomst gezocht dient te worden? Zo ja, dan dient net als t.a.v. de vorige vraag daaraan eerst gewerkt te worden (met o.a. drachten, imaginaire confrontaties, steun, gedragsoefeningen, ve zelfverbalisaties) alvorens met exposure begonnen wordt. Het ademhalingsprogramma kan hiermee parallel lopen. Hierbij geldt ook weer dat het vermijdingsgedrag voorlopig niet gereduceerd hoeft te worden. Vraag 4: Is er sprake van bekrachtiging van de symptomen door de omgeving? Zo ja, dan dient er parallel aan het individuele programma gezocht te worden naar manieren om de interactiepatronen te gen. Bijv. minder aandacht van de partner voor de symptomen en juist meer aandacht wanneer de cliënt constructief bezig is. Een beeld konden we zien bij meneer Thee (par. 2.2.) en mevrouw Zwart, die een minder belonende houding gingen aannemen jegens de soms al te zwakke opstelling van hun partner, respectievelijk dochter. Vraag 5: Kan men spreken van isolement van de cliënt in de eigen omgeving, binnen het gezin? Zo ja, dan zijn er waarschijnlijk vele spanningsbronnen die aangepakt moeten worden voordat men taten van exposure mag verwachten. In dat geval is het verstandig vrij lang door te gaan met het oefenen van provocaties en lingsoefeningen (als er sprake is van paniekaanvallen). Parallel aan kunnen dan problemen binnen het gezin of de individuele blematiek die daaraan bijdragen aan bod komen. Als dat iets begint op te leveren wordt het tijd om aan exposure te gaan denken. In die
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 333 gevallen waarin de gezinsproblemen volledig worden toegeschreven aan de fobische stoornis van de cliënt kan het van belang zijn om al eerder met exposure te beginnen. Een wat sombere houding over de kans van slagen als er toch nog veel spanningsbronnen zijn is dan echter wel op zijn plaats. Vraag 6: Hebben de symptomen van de cliënt een beschermende functie voor anderen in het gezin? Zo ja, dan is een subtiele strategie met een paradoxale attitude aangewezen. Zo is het voorstelbaar dat de therapeut indirecte paradoxale suggesties geeft in de trant van: ‘Ik heb weleens meegemaakt dat wanneer klachten bij de een over waren de situatie voor anderen in het gezin bedreigend werd, en dat het niet wenselijk was om al te snel verandering in het klachtenpatroon te werkstelligen.’ In ieder geval moet de therapeut vermijden om in dit soort gevallen al te snel op succes af te stevenen. Hij kan wel nen met symptoomgerichte interventies, zoals ademhaling veranderen en op een gegeven moment zelfs exposure (bij mevrouw Krekels), maar hij dient steeds duidelijk te maken dat er voorlopig niet veel zal veranderen. Wanneer de gezinsleden dan zelf hun bereidheid ren om iets te doen aan hun onderlinge verhoudingen, kan hij op ingaan en interventies op dat gebied kunnen parallel lopen aan het symptoomgerichte programma t.a.v. de aangemelde fobica. Voor een uitvoerige beschrijving van deze strategie zij verwezen naar ge (1985, par. 2.2.7. en par. 9.4.5). 6. Discussie (1) Bij elk van de beschreven agorafobische gevallen is exposure, het blootstellen aan de gevreesde stimuli, een belangrijk element geweest. De manier waarop de exposure plaatsvindt kan echter verschillen. In de meeste gevallen is het ‘in vivo zonder therapeut’ met een doxaal karakter. Dat wil zeggen dat het krijgen van angst wordt gemoedigd als noodzakelijk om te oefenen met de aangeleerde nieken om de angst en de paniekaanvallen te doorbreken. Een lijke in vivo exposure kan zeer wel worden voorafgegaan door een in vitro procedure waarbij de fobicus eerst in de zitting met imaginaire opheffing van het vermijdingsgedrag oefent. We zagen dat bij vrouw Blauw en bij Greet Zwart. De in dit artikel beschreven paradoxaal getinte vorm van exposure verschilt van de in de gedragstherapeutische literatuur gebruikelijke procedure. Daar wordt meestal gebruik gemaakt van paradoxale tentie (Frank!, 1960; Ascher, 1980; Van Dijck, 1977). De fobica krijgt dan uitleg over de hyperventilatieproblematiek en de daardoor
334 Dth 4jaargang 5 oktober 1985 optredende anticipatie-angst waardoor de aanvallen steeds zijn ven optreden. Daarna krijgt zij dan de instructie om op straat te gaan en de angst niet te vermijden, met de daarbij gebruikelijke leg (Chambless & Goldstein, 1980). In het hier beschreven model gaat het echter anders en naar mijn smaak eleganter. De uitleg over de vicieuze cirkel, ‘angst voor hyperventilatie –> spanning bij de dachte aan de straat opgaan –> nieuwe aanvallen met de daarbij rende “mis-attributies” (d.w.z. dat men de aanvallen niet aan de te oorzaak toeschrijft) –> angst voor de straat en hyperventilatie, enz.’, is vergelijkbaar met die bij de gebruikelijke procedure. In plaats van daarna meteen op exposure aan te sturen krijgt de cliënt volgens de hier beschreven aanpak dan de instructie om voorlopig juist door te gaan met het vermijdingsgedrag en geen pogingen te dernemen om dit op te heffen. Als reden daarvoor wordt gegeven dat de cliënt de eerstkomende tijd geholpen zal worden om de lingsstoornis die ten grondslag ligt aan de paniekaanvallen, onder controle te krijgen. Dat gebeurt – zoals we ook in paragraaf 2. l. in de beschrijving van de behandeling van mevrouw De Wit zagen – door middel van hyperventilatieprovocatie in de sessies en bij wijze van oefeningen thuis, gevolgd door ademhalingsoefeningen. Het verbod om iets aan het vermijdingsgedrag te doen zou men paradoxaal kunnen opvatten als dat het de bedoeling was dat de cliënt het niet opvolgt. Dat is echter niet het geval. Volgens de hier gehanteerde visie is de cliënt er (meestal) werkelijk nog niet aan toe en is het de bedoeling dat hij voorlopig nog thuis blijft. Dat is geen ramp, want de meeste agorafobici hebben al een lange tijd van ten achter de rug als ze in behandeling komen. Men zou deze tie kunnen vergelijken met het verbod op seksuele gemeenschap neer partners met seksproblemen een periode van streeloefeningen moeten doormaken (Singer Kaplan, 1983). Ook daar is het verbod congruent bedoeld. Overigens kan het ook daar weleens toch positief uitpakken als een cliënt zich er niet aan houdt. Dat geldt bij fobici ook. De therapeut ‘zit dus altijd goed’. Pas als de fobica rapporteert dat de hyperventilatie geen men meer oplevert, bijv. doordat aanvallen niet meer voorkomen of doordat zij het gevoel heeft de aanvallen gemakkelijk te kunnen peren met behulp van een plastic zak of door in de kom van de den te ademen, wordt de eerste stap naar exposure ingeleid. Maar ook daarin wijkt de procedure af van de gebruikelijke paradoxale tentie, waarin de cliënt maar moet geloven dat het niet vermijden van angst zal leiden tot het niet vóórkomen ervan: een moeilijk stukje (Lange, 1985, par. 941.). In ons model wordt de cliënt doxaal geïnstrueerd, met als motivering dat zij moet proberen spon-
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 335 taan (zonder hijgen) een aanval op te wekken, zodat zij de heid krijgt om te oefenen met de nieuw geleerde technieken waarmee zij de aanval kan couperen (in plastic zak of kom van de handen ademen). Mijns inziens is deze rationale veel sterker en ger dan de gebruikelijke paradoxale intentie. Bovendien is de kans dat de cliënte de aanval inderdaad krijgt kleiner omdat zij door de wetenschap hoe zij de aanval zou moeten couperen veel rustiger is. Het allergrootste voordeel is dat als de aanval toch optreedt de rapie niet ontkracht wordt. De cliënte kan dan inderdaad oefenen, terwijl dat in de gebruikelijke aanpak, met paradoxale intentie als eerste onderdeel van het programma, onmogelijk is. Deze benadering doet denken aan een combinatie van paradoxaal en congruent, bij het oefenen het congruente gedeelte is (Lange, 1983b). Door veel van de gedragstherapeutische auteurs wordt exposure niet in een paradoxale context geïnstrueerd maar meer congruent, in de vorm van shaping: met ‘kleine stapjes’, proberen geen angst te krijgen en aanvallen voorkomen (Emmelkamp, 1982b; Van Dijck, 1985 en De Haan et al., 1985). Een voorbeeld van die aanpak zien we bij mevrouw Thee, die een stapsgewijs programma krijgt zonder paradoxale instructie. Mevrouw is in het rijtje echter een ‘bijzonder geval’, door haar weigering een provocatie te ondergaan. De de en de rationale van de behandeling krijgt bij haar daardoor een ander karakter. Samenvattend kunnen we voorlopig stellen, dat bij het behandelen van fobische klachten exposure in wat voor vorm dan ook een zenlijk element is. Daarbij geldt in ons model dat de exposure niet al te vroeg in de behandeling moet worden ingezet en dat er meestal een paradoxale instructie aan verbonden kan worden. (2) Hoewel bij vijf van de zes agorafobici hyperventilatie-aanvallen een belangrijke rol speelden, is het in geen van die gevallen afdoende geweest om alleen daar de aandacht op te richten. Begeleiding van de eerste schreden bij het opheffen van het vermijdingsgedrag is in alle gevallen nodig, zoals we hierboven al zagen. In paragraaf 4 ken we bovendien al dat het in de meeste gevallen noodzakelijk bleek om de aandacht niet alleen op de fobische stoornis zelf te richten maar ook op ‘achtergrondvariabelen’ (traumatisch verleden, sertiviteit, interactioneel patroon in het huidige gezin). Dat komt overeen met bevindingen van bijv. Hafner (1979 en 1982), Hand & Lamontagne (1976), Emmelkamp & Van der Hout (1983), en ook Vandereycken (1984). Chambless & Goldstein (1980) geven om dat te illustreren een gedetailleerde beschrijving van een ‘breed’ rapeutisch model voor agorafobie, waarbij ook de partner wordt in-
336 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 geschakeld (vgl. ook Goldstein, 1982). In het hier beschreven delingsmodel ga ik echter nog wat verder: niet alleen het troon met de partner wordt onderzocht, maar ook de gezinspatronen en de positie binnen het gehele gezin. Zo nodig worden de gen wat dat betreft in het behandelingsplan verdisconteerd. (3) Dit artikel gaat vooral over niveaus van behandeling en is niet primair gericht op het gedetailleerd beschrijven van het ces. Daardoor bestaat het gevaar dat men de indruk krijgt dat het behandelen van fobici een kwestie is van het rangschikken van wat technieken en elementen. Die indruk is onjuist en wordt hopelijk gengegaan door de twee – wat uitgebreidere – gevalsbeschrijvingen in paragraaf 2. Met name de timing en de manier van motiveren zijn van belang. Wat de timing betreft hebben we in paragraaf 5 en in deze paragraaf (punt l) al gezien dat er een aantal vaste configuraties voorkomen. De manier van motiveren zal natuurlijk van geval tot val verschillen met soms extreme uitschieters, zoals bij mevrouw Thee, waar de therapeut de weerstand tegen tie gebruikte om haar te stimuleren tot een ‘vlucht in de gezondheid’. Er zijn echter ook wel enkele motiveringselementen die men tig terug ziet komen: (a) Het accepteren van de cliënt door begrip te tonen dat hij onder de huidige omstandigheden echt niet méér kan. Chambless & stein (r980) leggen hierop de nadruk en geven door middel van batim fragmenten sympathieke voorbeelden daarvan. (b) Het geven van uitleg over de vicieuze cirkel van angst en vermijdingsgedrag waarin de cliënten zich bevinden en de rol van hyperventilatie daarin. (c) Het geven van uitleg over de manier van behandelen en wijzen op de mogelijkheden van succes. Zeer nuttige suggesties daarvoor worden gegeven door Mathews et al., (1981). Ook bij Chambless & Goldstein (1980) vinden we daarover het een en ander terug. (d) Het van begin af aan uitnodigen van gezinsleden, niet als derwerp van behandeling maar in eerste instantie als eventuele hulp. Dit lijkt mij beter dan de manier waarop Chambless & Goldstein en ook andere gedragstherapeuten partners vaak pas uitnodigen als het fout gaat met de behandeling, als het echt nodig is dat ze erbij men. Gezinsleden kunnen van begin af aan meedenken met de handeling en bouwen op die manier ook een goede verhouding met de therapeut op. Dat is althans wel de bedoeling. Indien nodig en mogelijk kan de therapeut op subtiele wijze de aandacht richten op interactionele kwesties met betrekking tot de partner of de kinderen van de cliënt. Dat dit inderdaad subtiel moet gebeuren blijkt uit een
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 337 onderzoek van Methorst (1985) die partners van psychiatrische tiënten heeft onderzocht. Het merendeel van die partners is den over vroegere behandelingen en met name over de manier op sommige gezinstherapeuten hen overvielen met de hypothese dat de oorzaak van de problemen gezocht moest worden in de houdingen. Een rigide systeembenadering levert voor de cliënten nelijk problemen op. De door ons hier gepropageerde manier doet denken aan de wijze waarop Vandereycken & Meermann (1984) zinsleden betrekken bij de behandeling van anorectische patiënten. (4) Opvallend is dat het aantal zittingen sterk varieert. Sommige cliënten waarvan de problematiek bij de aanvang van de behandeling een ‘zware indruk’ maakt, blijken na een gering aantal sessies sterk verbeterd te zijn (bijv. mevrouw Thee, par. 2.2.). Bij anderen, zoals mevrouw Blauw (par. 3.3.), ligt het precies omgekeerd: de stoornis ziet er betrekkelijk geïsoleerd uit met een voor de hand liggend handelingsprogramma, maar er zijn toch meer dan twintig zittingen noodzakelijk. Dit komt overeen met de bevindingen van Emmelkamp & Van der Hout (1983) dat de zwaarte van de problematiek bij de aanvang van de behandeling geen goede predictor is voor het succes ervan, en illustreert dat een vast aantal van te voren afgesproken tingen bij het behandelen van fobici geen wenselijke zaak is. (5) Er zijn de laatste jaren enige aanwijzingen naar voren gekomen dat sommige anti-depressiva een positieve invloed zouden kunnen hebben op fobische stoornissen (Emmelkamp, 1982b; Liebowitz & Klein, 1982; Mathews et al., 1981). Na een uitvoerig onderzoek komt Marks (1983) tot de conclusie dat anti-depressiva hooguit een gunstig effect kunnen hebben voor patiënten waarbij de agorafobie is ingebed in een vitaal depressief syndroom. Aangezien dergelijke patiënten niet in de ‘steekproef zijn opgenomen, zijn er in dit artikel geen lingen beschreven waarin het ‘farmacologisch niveau’ een rol speelde. Bovendien schaar ik mij achter de opvattingen van Chambless & Goldstein (1980) met betrekking tot de voorzichtigheid die betracht moet worden alvorens men bij fobici tot het gebruik van dit soort medicatie kan overgaan. (6) Over de effecten van de behandeling van fobici is de literatuur niet onverdeeld duidelijk. Er is slechts zelden sprake van een follow-up die langer is dan een jaar na afloop van de behandeling. Emmelkamp & Van der Hout rapporteren weliswaar een succespercentage van 75% bij een vierjarige follow-up, maar succes betekent niet meer dan een niet nader gespecificeerde ‘improvement’, terwijl zij zelf aangeven
338 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 dat deze meestal ‘verre van compleet’ is. Meestal betekent gang’ niet meer dan een puntje op een schaal (Emmelkamp, 1982a, par. 2. 7). Het is de vraag of een iets positievere score ook een reële verbetering inhoudt. Chambless & Goldstein (1980) zijn daarover ronduit pessimistisch. Slechts 20% van de fobici is na enkele jaren min of meer klachtenvrij. Van de hier beschreven behandelingen is er één nog niet afgelopen. Toch kan geconstateerd worden dat de reële verbetering groter lijkt te zijn dan de in de literatuur gebruikelijke. Dit is – zoals in de ding al vermeld niet te verklaren op grond van selectie van len. Alle ‘gevallen’ waarbij de hoofddiagnose agorafobie was en de auteur in de laatste vijf jaren als therapeut of directe supervisor was betrokken zijn in de ‘steekproef opgenomen. De resultaten moeten echter wel met voorzichtigheid worden beschouwd. Het gaat maar om zes gevallen. Er heeft geen systematisch onderzoek den waarbij verschillende modellen zijn vergeleken. De lengte van de follow-up in de afgesloten behandelingen varieert. Er zijn geen de’ meetinstrumenten gebruikt om de resultaten te evalueren. We kunnen dan ook niet van méér spreken dan van een aantal klinische impressies die systematisch zijn geanalyseerd. De resultaten kunnen echter wel opgevat worden als een stimulans voor een systematisch vergelijkend onderzoek naar: (a) Het verschil in de langdurige effecten van exposure, bij fobici met paniekaanvallen, aan het begin van de behandeling versus exposure nadat controle over ademhaling is verkregen met behulp van provocaties en ademhalingsoefeningen. (b) Het verschil in de effecten van behandelingen van fobici neer gezinsleden van begin af aan erbij zijn geïnvolveerd of pas als daartoe speciaal aanleiding schijnt te zijn. Eventueel kunnen deze twee variabelen in een multi-factorieel design gezamenlijk worden onderzocht. Tot slot: de hier gepresenteerde gevalsbeschrijvingen en analyses vestigen dat in praktisch alle behandelingen van fobische stoornissen expliciet aandacht geschonken dient te worden aan de ‘individuele component’. Daarbij speelt exposure in wat voor vorm dan ook bijna altijd een rol. Het alleen focussen op gezinsinteracties lijkt doende. Een te ‘enge’ omschrijving van gezinstherapie, waarin alleen plaats is voor interactionele en structurele interventies, en heid met technieken voor individuele interventies, heeft er kennelijk toe geleid dat men in gezinstherapeutische kringen weinig succes heeft met fobici. Dat is jammer, want ook een ‘enge’ individuele be-
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 339 nadering lijkt niet ideaal te zijn. In vier van de vijf ervoor in king komende gevallen is toch ook aandacht nodig geweest voor de verhouding met partners en andere gezinsleden. Referenties American Psychiatrie Association (1980), Diagnostic and Statistica/ Manual of Mental Disorders. APA, Washington DC. Ascher, L. M. (1980), Paradoxical Intention. In A. Goldstein & E. B. Foa (eds.), Handbook of Behavioral lnterventions. Wiley, New York. Bowlby, J. (1973), Attachment and Loss. Vol. 2: Separation. Hogart, London. Burger. A.W. (1978), Imaginaire confrontatie. In: J. W.G. Orlemans et al. (red.), Handboek 1Łoor Gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Chambless, D. L. (1982). Characteristics of Agoraphobics. In: D. L. bless & A. J. Goldstein (1982), Agoraphobia, Multiple Perspectives on Theory and Treatment. Wiley, New York. Chambless, D. L. & A. Goldstein (1980), The treatment of agoraphobia. In: A. Goldstein & E. B. Foa (eds.), Handbook of Behavioral lnterventions. ley, New York. Chambless, D. L. & A. J. Goldstein (eds.) (1982), Agoraphobia, Multiple spectives on Theory and Treatment. Wiley, New York. Dijck, R. Van (1977), De toepassing van paradoxale intentie. In: K. Van der Velden (red.), Directieve Therapie t. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van (1980). Modellen in Psychotherapie. In: K. Van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van (1985), Psychotherapie en Suggestie. Proefschrift in ding. Leiden. Emmelkamp, P. M.G. (1982a), Phobic and Obsessive-Compulsive Disorders, Theory, Research and Practice. Plenum, New York. Emmelkamp, P. M.G. (1982b), In vivo treatment of agoraphobia. In: D. L. Chambless & A. J. Goldstein (eds.), Agoraphobia, Multiple Perspectives on Theory and Treatment. Wiley, New York. Emmelkamp, P. M.G. & M. Van der Hout (1983), Failure in treating raphobia. In: E. B. Foa & P. M.G. Emmelkamp (eds.), Fai/ures in vior Therapy. Wiley, New York. Frank], V. E. (1960), ‘Paradoxical intention’, a logotherapeutic technique. Amer. J. of Psychotherapy, 14, 520-535. Garssen, B” W. van Veenendaal & R. Bloemink (1983), Agoraphobia and the hyperventilation syndrome. Behavior Research & Therapy, 21, (6), 643-649. Goldstein, A. J. (1982), Agoraphobia: Treatment successes, treatment failures, and theoretica! implications. In: D. L. Chambless & A. J. Goldstein (eds.), Agoraphobia, Multiple Perspectives on Theory and Treatment. Wiley, New York. Haan, E. de, K. Hoogduin & P. de Jong (1985), Geleidelijke exposure bij bische klachten. Kwartaalschrift Directieve Therapie en Hypnose, 5 (3), 216-227.
340 Dth 4jaargang 5 oktober 1985 Hafner, R. J. (1979), Agoraphobic women married to abnormally jealous men. British J. of Medica! Psychology, 52, 99-I04. Hafner, R. J. (1982), The marital context of the agoraphobic syndrome. In: D. L. Chambless & A. J. Goldstein (eds.), Agoraphobia, Multiple ves on Theory and Treatment, Wiley, New York. Hammett, E. B. (1983), Hyperventilation and panic attacks. In: J. O. nar, H. Keith & H. Brodie (eds.), Sings and Symptoms in Psychiatry, pincott, Philadelphia. Hand, 1. & Y. Lamontagne (1976), The exacerbation of interpersonal blems after rapid phobia-removal. Psychotherapy: Theory, Research and Practice 13, 405-411. Hoogduin, K. (1977), De behandeling van cliënten met vallen. In: K. Van der Velden (red.), Directieve Therapie I. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1976), Hyperventilatietherapie – een toevoeging. Tijdschrift voor Directieve Therapie, 4, (1), 22-27. Lange, A. (1981), Waarom individuele gedragstherapie? Kwartaalschrift rectieve Therapie en Hypnose, 1, (3), 223-246. Lange, A. (1983a), Imaginaire confrontatie bij het verwerken van incestueuze verlangens, een gevalsbeschrijving. Kwartaalschrift Directieve Therapie en Hypnose, 3, (3), 244-252. Lange, A. (1983b), De combinatie van een paradoxale en congruente gie. Kwartaalschrift Directieve Therapie en Hypnose, 3, (2), 124-143. Lange, A. (1985), Gedragsverandering in Gezinnen, Vijfde compleet herziene druk. Wolters-Noordhoff, Groningen. Lange, A. & B. Kernkamp (1983), Een vergelijking van gedragstherapeutische en directieve interventies bij het behandelen van pathologische rouw. taalschrift Directieve Therapie en Hypnose, 3, (4), 316-336. Liebowitz, M. R. & D. F. Klein (1982), Agoraphobia: Clinical features, thophysiology, and treatment. In: D. L. Chambless & A. J. Goldstein (eds.), Agoraphobia, Multiple Perspectives on Theory and Treatment. Wiley, New York. Marks, 1. M. (1983), Are there anti-compulsive or anti-phobic drugs? Review of the evidence. British Journal of Psychiatry, 143, 338-347. Mathews, A. M” M. G. Gelder & D. W. Johnston (1981), Agoraphobia, Nature and Treatment. Guilford Press, New York. Meichenbaum, D. (1974), Cognitive Behavior Modification. Gen. Learning Press Morristown, New York. Methorst, G. J. (1985), Mannen en Vrouwen van Psychiatrische Patiënten. Academisch Proefschrift. Landbouw Hogeschool te Wageningen. Minuchin, S. & H. Ch. Fishman (1981), Family Therapy Techniques. Harvard University Press, Cambridge, Mass. Moor, W. de (1970), Systematic desensitization versus prolonged high sity stimulation (flooding), J. of Behavior Therapy and Experimental chiatry, 1, 45-52. Moor, W. de (1983), Het agorafobisch syndroom. Tijdschrift voor rapy, 9, (6), 278-290.
Multidimensionaal behandelingsmodel voor agorafobie 341 Orlernans, J. W. G., W. Brinkrnan, W. P. Haaijrnan & E. J. Zwaan (red.), (1978), Handboek voor Gedragstherapie. Van Loghurn Slaterus, Deventer. Rachrnan, S. (1980), Ernotional processing. Behavior Research and Therapy, 18, 51-60. Selvini Palazzoli, M. e.a. (red.) (1979), Paradox en Tegenparadox. Sarnsorn, Alphen a.d. Rijn. Singer Kaplan, H. (1983), The Evaluation of Sexual Disorders: Psychological and Medica/ Aspects. Brunner/Mazel, New York. Vandereycken, W. (1984), Agorafobie en huwelijksrelatie: theorie, ling en onderzoek. Kwartaalschrift Directieve Therapie en Hypnose, 4, (4), 327-357. Vandereycken, W. & R. Meerman (1984), Anorexia Nervosa, A Clinician’s Guide to Treatment. De Gruyter, Berlijn/New York.