375 Eclecticisme in directieve rouwtherapie? Onno van der Hart Met de directieve vorm van rouwtherapie waarin afscheidsrituelen een belangrijke rol spelen is inmiddels ruim tien jaar ervaring daan. Er zijn diverse publikaties verschenen die verschillende ten en toepassingsmogelijkheden beschrijven (vgl. Van der Hart, 1978, 1981, 1984, 1985; Van der Hart & Ebbers, 1981; Lange, 1984; Lange & Kernkamp, 1984). Eclecticisme wordt als een van de basiskenmerken van directieve therapie beschouwd (vgl. Van Dijck et al., 1980; Van der Velden & Van der Hart, 1985). In welke mate is de genoemde directieve therapie ook eclectisch van aard? Dit is de vraag waarop ik in dit tikel een antwoord tracht te formuleren. De stelling zal worden dedigd dat diverse rouwtherapieën zowel qua theoretische woording als qua technieken veel gemeenschappelijks hebben. therapie is derhalve goed te beschrijven als een geslaagde toepassing van het gemeenschappelijke factoren-model van Frank (1984; vgl. Van Dijck, 1985). Technische varianten, bedoeld om de den van de specifieke cliënt tot hun recht te laten komen, spelen moedelijk een secundaire rol. Dit artikel is als volgt opgebouwd. Eerst komt een drietal len over individuele rouw aan bod. Daarbij worden de functies van traditionele rouwrituelen beschreven. De functies van rouwtherapie in het algemeen en van therapeutische afscheidsrituelen (die overigens niet alléén in rouwtherapie worden gebruikt) in het bijzonder worden hiermee vergeleken. Een beschrijving van de vier fasen van deze rectieve vorm van rouwtherapie volgt. Vervolgens wordt aandacht besteed aan rouwproblematiek in het gezin en aan de mogelijke passing van hypnose in rouwtherapie. Tenslotte wordt in de discussie op enkele punten nader ingegaan. DR. 0. VAN DER HART (1941), psycholoog, is verbonden aan de RIAGG Z/NW te Amsterdam en aan de Vakgroep Psychiatrie van de Vrije Universiteit te sterdam.
376 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 Modellen voor rouw De dood van een geliefde stelt de nabestaande voor de niet geringe opgave afscheid van de overledene te nemen en zich aan te passen aan de veranderde omstandigheden. Deze opgave kan gemakkelijk tot complicaties aanleiding geven in de vorm van uiteenlopende chische stoornissen of stoornissen in het functioneren van het gezin dat door het verlies getroffen is. De meeste theorievorming heeft tot dusverre betrekking op de rouwreacties van de individuele staande. I. Het rouwproces In het meest gangbare model wordt rouw als een proces beschouwd, dat uit een aantal te onderscheiden fasen bestaat (Parkes, 1972; Bowlby, 1980): (a) de periode van verdoofd zijn; (b) de fase van verlangen en zoeken naar degene die er niet meer is; (c) de fase van desorganisatie en wanhoop; (d) de fase van reorganisatie. Rouw wordt chronisch of gecompliceerd als de nabestaande in een van deze fasen blijft steken. De essentie van veel kritiek op dit fasenmodel is dat de heid zich hierin niet zo simpel laat passen. Bugen (1977) bijvoorbeeld spreekt dan ook liever van componenten die niet bij iedereen in zelfde mate en in dezelfde volgorde voorkomen. Ramsay (1979) heeft getracht een model van fasen en componenten te ontwikkelen dat er als volgt uitziet: ontkenning schokreactie ontreddering zoeken Fasen emotionele componenten: troosteloosheid, treuren wanhoop schuldgevoelens berusting reïntegratie angst jaloezie schaamte verzet, agressie
Eclecticisme in directieve rouwtherapie? 377 Ramsay acht dit schema voor de therapeut van belang, omdat aan de hand daarvan nagegaan kan worden welke fasen of componenten problemen met zich meebrengen. Mijn houding tegenover dit model is ambivalent. Enerzijds lijkt het een elegante uitwerking te zijn van de opgave waarvoor den gesteld zijn, namelijk afscheid nemen van de overledene en zich aan de veranderde omstandigheden aan te passen, anderzijds leert de praktijk dat de werkelijkheid niet zo geordend en eenduidig is als dit fasenmodel suggereert. 2. Rouwtaken Een ander bezwaar tegen het fasenmodel is dat het een zekere viteit bij de rouwende lijkt te veronderstellen: rouw is iets dat men slechts kan ondergaan. Daarom geef ik met Worden (1982) de keur aan diens begrip van rouwtaken. Hiermee wordt geïmpliceerd dat rouwen een opgave is en activiteiten van de rouwende vergt om het proces tot een goed einde te brengen. Worden onderscheidt vier rouwtaken die zijns inziens door elke nabestaande moeten worden uitgevoerd: (a) De realiteit van het verlies aanvaarden; (b) De pijn om het verlies ervaren; (c) Aanpassen aan een omgeving waarin degene die overleden is breekt; (d) Het ’terugnemen van emotionele energie en die herinvesteren in een andere relatie’. De gepresenteerde volgorde van deze rouwtaken lijkt te impliceren dat zij zo ook in de praktijk moeten worden uitgevoerd. Ik geloof niet dat dit altijd het geval is; zo min als de fasen die in het ces onderscheiden worden steeds met de werkelijkheid behoeven overeen te komen. Van de tweede taak – de pijn van het verlies ren – heeft men vaak heel wat uitgevoerd eer de eerste taak – de liteit van het verlies aanvaarden – volbracht is. 3. Het gedrag jegens de overledene Onder de noemer la conduite vis à vis du mort heeft Janet ( I 904, 1919, 1928 a & b, 1936) de emotionele problematiek van de pijn om het verlies van een ouder, partner of kind consequent in men beschreven. Diens dood transformeert het milieu waarin het dividu leeft, maakt een groot aantal van zijn vroegere gewoonten bruikbaar en breekt ze af; het overlijden stelt hem voor een nieuwe situatie die een nieuwe aanpassing eist. Enerzijds moet hij met al zijn
378 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 habituele activiteiten jegens degene die er niet meer is stoppen en zelfs de tendens of neiging daartoe onderdrukken. Hij kan niet meer met hem praten of ruzie maken, voor hem zorgen, hem begroeten, hem iets vragen of iets geven; activiteiten waarvan een aantal hem voldoening of vreugde schonken en een innerlijk evenwicht in stand hielden. Anderzijds moet hij nieuwe sociale gedragingen ontwikkelen, gericht op andere mensen, die de overledene zoveel mogelijk moeten vervangen. Janet laat zien hoe traditionele rituelen – in diverse culturen en den – de nabestaanden in deze overgang begeleiden. Zij hebben over het algemeen op twee perioden na het overlijden betrekking. In de eerste periode, met de begrafenis als centraal ritueel, wordt vooral het gedrag van de nabestaanden ten opzichte van de overledene geregeld. De familieleden mogen de voorwerpen en werktuigen van de dode niet gebruiken, de weduwe mag niet hertrouwen. De nabestaanden moeten hun rouw in hun kleding tot uiting laten komen. Zij moeten op bepaalde manieren met het lijk omgaan, allerlei handelingen voor de overledene verrichten om diens levensomstandigheden na de dood te verbeteren. Zo stoppen zij zijn wapens, werktuigen, enz. in zijn graf, zetten regelmatig eten bij dat graf en brengen hem offeranden. Het idee hierachter zou zijn dat zij zo zijn wraak op hun zing van hem trachten te voorkomen. De essentie van deze periode is dat de nabestaanden de dode behandelen alsof hij nog leeft; en in hun denken en in hun geloofsovertuiging is dat ook zo. In de tweede periode staat een tweede begrafenis, of steenzetting, meestal een jaar na de dood, centraal. Hierin gaat het om een ging in attitude, geloofsovertuiging en verbaal gedrag. De dode wordt steeds meer vergeten, de tendens zich jegens hem op een paalde manier te gedragen neemt steeds meer af. Hierop slaat de spraak van Marcel Proust: ‘Nous n’avons pas assez de place dans notre coeur pour garder les morts à coté des vivants … Notre re et notre coeur ne sont pas assez grands pour rester fidèles.’ Echter als deze veranderingen in houding jegens de dode niet gepaard gaan met het aangaan van nieuwe betrekkingen met anderen, wordt men geconfronteerd met een leegte die zwaar te verduren kan zijn. Tal van moderne auteurs wijzen erop dat het ontbreken of dwijnen van dergelijke traditionele rituelen er in veel gevallen debet aan kan zijn dat nabestaanden in hun rouwproces blijven steken; met andere woorden, hun rouwtaken niet goed uitvoeren (Gorer, 1965; Blauner, 1966; Marris, 1974; Bowlby, 1980; De Tempe, 1985). der de regulerende werking van deze rituelen kunnen zij óf te snel stand nemen van de overledene, wat hun later problemen kan gen, óf in een te langdurig, chronisch rouwproces verzanden. Uiter-
Eclecticisme in directieve rouwtherapie? 379 aard kunnen ook tal van andere factoren, zoals de aard van het lijden, kenmerken van de vroegere relatie met de overledene, soonlijke kenmerken van de nabestaande en diens sociale heden aanleiding geven tot complicaties in het rouwproces (vlg. kes, 1985). Janet beschrijft de emotionele problemen of stoornissen naar leiding van de dood van een geliefde als volgt. Het gaat naar zijn idee om stoornissen in het werk van aanpassing aan de veranderde omstandigheden. Aanvankelijk wordt de tendens tot habituele lingen jegens de overledene geactiveerd door de minste of geringste aanleiding. (We zagen hiervoor hoe de eerste periode van de nele rituelen hierop inspeelt.) Door herhaalde vruchteloze pogingen daartoe kan de nabestaande uitgeput raken, met als gevolg chische stoornissen zoals obsessies, impulsief gedrag en ke depressies; m.a.w., emotionele stoornissen zijn volgens Janet puttingsstoornissen. Deze herhaalde pogingen kunnen nog eens extra gevoed worden door twijfel omtrent de dood van de degene die er niet meer is. Janets visie werpt een ander licht op W ordens tweede rouwtaak: de pijn om het verlies ervaren. In de zgn. psychodynamisch de rouwtherapieën gaat het bij die taak om het voelen, uiten en der woorden brengen van de emoties – met name het verdriet, maar ook de woede en andere emoties die op het verlies betrekking hebben – zodat catharsis kan optreden (vgl. Bowlby, 1980). In de rapeutische benadering van Ramsay (1977, 1979; Ramsay & Happée, 1977) ligt de klemtoon op het herhaald opzoeken en uiten van die emoties, net zo lang totdat zij geneutraliseerd zijn en extinctie treedt. Dan wordt de cliënt er niet meer door overspoeld en hoeft hij dit soort emoties niet meer te vermijden. In de visie van Janet lijkt het uiten van deze emoties gerelateerd te zijn aan het besef dat er voor het habituele gedrag jegens de overledene geen plaats meer is. Niet de emoties om het verlies worden uitgedoofd, maar de habituele gedragingen en de tendens of neiging daartoe. Commentaar: Hoewel op alle drie genoemde modellen over rouw tiek mogelijk is, blijk ik in de praktijk elementen van elk van hen te gebruiken. Dit enigszins theoretisch eclecticisme is overigens niet zo’n tour de force: de genoemde modellen vullen elkaar aardig aan. Rouw lijkt een gebied te zijn waarop uiteenlopende theoretische gen elkaar duidelijk naderen. Met verschillende formuleringen wordt toch steeds ongeveer hetzelfde gezegd. Een algemeen rouwmodel kent zich af. De essentiële onderdelen daarvan vinden we wellicht het duidelijkst terug bij Janet. W ordens concept van rouwtaken en Janets
380 Dth 4jaargang 5 oktober 1985 opvattingen over het gedrag ten opzichte van de overledene lijken goed aan te sluiten bij de praktijk van rouwtherapic: nagegaan kan worden welke rouwtaken door de cliënt nog moeten worden voerd en hoe de behandeling daaraan vorm kan geven. Janets schrijving van de functies van traditionele rituelen maakt daarbij delijk dat de volgorde van het uitvoeren van Wordens rouwtaken wel eens anders kan liggen dan hij lijkt aan te geven. Therapeutische afscheidsrituelen als rouwtherapie Wellicht hebben alle vormen van rouwtherapie met elkaar gemeen dat zij op de een of andere manier de twee door Janet onderscheiden episoden van traditionele rouwrituelen heropvoeren. De cliënt wordt als regel eerst aangemoedigd over, of in verbeelding met, de ne te spreken en o.a. aldus te doen alsof deze nog in leven is. gens wordt de cliënt aangespoord een andere houding jegens de ledene aan te nemen. afscheid van hem te nemen en de tendens tot habitueel gedrag jegens de overledene af te leren of te onderdrukken. Afgezien van de manier waarop aan deze episoden vorm wordt ven in diverse therapeutische benaderingen, kunnen zij verschillen in de manier waarop de cliënt wordt aangemoedigd ook aandacht te steden aan zijn relaties met andere personen uit het verleden en in de mate waarin de cliënt geholpen wordt in het ontwikkelen van nieuw sociaal gedrag. Hoewel De Tempe (1985) heeft laten zien dat de tische rouwtherapie van Ramsay – en daarmee waarschijnlijk ook tal van andere vormen – ook als een ritueel kan worden beschouwd, toont de directieve rouwtherapie met behulp van afscheidsrituelen waarschijnlijk de meeste overeenkomsten met traditionele len. We zijn in de loop der tijd bij deze benadering van tische afscheidsrituelen een viertal fasen gaan onderscheiden: ( 1) de voorbereidingsfase, (2) de herordeningsfase, (3) de afrondingsfase, bestaande uit afscheidsceremonie, reinigingsrite en herenigingsritueel, (4) follow-up. Deze benadering lijkt aldus een standaardbenadering te zijn, waarin individualisering van de aanpak wel essentieel is maar waarbij aan eclecticisme in de vorm van uiteenlopende ken weinig behoefte is. Wel blijken hypnotische procedures over later meer) steeds vaker met deze aanpak gecombineerd te den. Hierbij speelt uiteraard niet alleen de aard van de matiek een rol, maar vooral ook de interesse van de therapeut. Na zoveel jaar ervaring met de door Rubinstein (1977) ontworpen vorm van de doorgaande afscheidsbrief – nog steeds een effectieve techniek
Eclecticisme in directieve rouwtherapie? 381 overigens – ben ik nieuwsgierig geworden naar het effect van hypnose in combinatie met of in de plaats van het schrijven van de brieven. De fasen kunnen als volgt beschreven worden: 1. De voorbereidingsfase Dit is de op de taxatie volgende fase – door Melges & De Maso (1980) de fase van cognitief structureren genoemd – waarin de cliënt of het gezin nog weinig gestructureerd over de overledene en het lies kan praten. In deze fase geeft de therapeut uitleg over de ren waarop de rouwproblematiek kan worden behandeld en wat daarbij van de cliënt of het gezin wordt gevraagd. Ook vestigt de rapeut de aandacht op het feit dat zo’n therapie geen geringe opgave is en soms heftige emoties kan oproepen. Deze fase wordt afgerond als de cliënt of het gezin zich bereid verklaart om afscheid te gaan nemen van de overledene(n) en een definitief behandelingscontract wordt afgesloten. 2. De In deze fase vindt het grootste gedeelte van de rouwverwerking plaats. Overeenkomstig de eerste periode van de traditionele tuelen, wordt van de cliënt verwacht dat hij of zij zich jegens de ledene gedraagt alsof deze nog in leven is. Om te beginnen vraag ik tegenwoordig, overeenkomstig de aanpak van Janet (1919; Raymond & Janet, 1898) en Volkan (1981), aan de cliënt om mij een of enkele kernsymbolen of verbindende voorwerpen (linking objects, aldus Volkan, 1981) in bewaring te geven voor de duur van de behandeling. Dit zijn materiële herinneringen aan de overledene die door de cliënt worden gekoesterd en hem of haar de illusie kunnen geven dat de overledene toch aanwezig blijft. Het in handen geven van zo’n symbool – ook al is het tijdelijk – kan de cliënt het gevoel geven dat hij de overledene niet langer moet ren maar op een andere manier met hem moet omgaan. Voor Alie, een 26-jarige vrouw wier echtgenoot, moeder en moeder binnen een half jaar overleden zijn, was de laatste brief van haar man zo’n kernsymbool. Die brief, waarin hij haar zijn liefde tuigde, had zij ontvangen op de dag dat hij in het buitenland leed. Deze brief had ze altijd bij zich, merkte ze aan het eind van de tweede zitting op. Ze wilde hem uit haar tasje pakken om hem de therapeut te laten zien. Ze vond hem niet en werd ietwat geagiteerd. Dan moest ze hem thuis op tafel hebben laten liggen! De therapeut vroeg haar hem te bellen als ze de brief had gevonden en om hem de
382 Dth 4jaargang 5 oktober 1985 volgende zitting mee te brengen. Misschien wilde ze de brief voor de duur van de behandeling bij hem laten. Nog opgewonden door het verlies ging ze naar huis, vanwaar ze hem een half uur later opbelde met de mededeling dat de brief terecht was. De volgende zitting zei ze dat ze na veel aarzeling besloten had de brief bij de therapeut in bewaring te geven – mits zij hem terug zou krijgen zodra zij dat de. Overeenkomstig de traditionele rouwrituelen wordt een aantal regels afgesproken die impliceren dat de cliënt in rouw is (vgl. Van der Hàrt, 1984; Herman, 1985). Ook het gedrag van de cliënt jegens de overledene wordt in deze fase sterk geritualiseerd. Een vaste plaats en een vaste tijd per dag wordt hiervoor afgesproken. Bestaande kernsymbolen kunnen een meer geprononceerde plaats in huis gaan innemen. De cliënt gaat zelf een aantal dingen maken die als symbool gaan fungeren: tekeningen, schilderijen, beeldjes, gedichten of verhalen bijvoorbeeld. Het meest voorkomend is het schrijven van Rubinsteins doorgaande afscheidsbrief waarin de cliënt dagelijks aan de overledene schrijft wat hij hem nog te zeggen heeft. Dit is het strument bij uitstek om tot dusver onopgeloste ambivalenties jegens de overledene aan bod te laten komen (zie Van der Hart (1984) voor een uitvoerige beschrijving van deze procedure). Opvallend is dat de meeste cliënten na verloop van tijd niet alleen aan de overledene schrijven, maar ook aan andere mensen uit het verleden. De zittingen met de therapeut staan in het teken van de ding van het huiswerk. Soms moet het ‘werk’ in de zitting gebeuren. Dat is bijvoorbeeld het geval als de cliënt tijdens het schrijven aan de doorgaande brief op een traumatische ervaring stuit die hij met schrijven alleen niet op kan lossen. Het schrijven aan de overledene weerspiegelt het uitvoeren van Wordens eerste twee rouwtaken. Het gaat aanvankelijk ook gepaard met een toenemend aantal dromen over de overledene. Heftige ties kunnen zich voordoen. In de meeste gevallen maakt de cliënt een bepaald dieptepunt mee. Daarin beseft hij dat hij de zin van zijn staan niet meer aan de overledene kan ontlenen en dat hij zijn ding met de overledene moet opgeven, terwijl zich nog geen nieuwe zingeving heeft ontwikkeld en de cliënt zich nog niet aan een ving zonder de overledene heeft kunnen aanpassen (W ordens derde rouwtaak). Deze taak van heraanpassing komt in de herordeningsfase meestal niet expliciet aan bod. De meeste cliënten rapporteren spontaan anderingen in dit opzicht. Als het einde van het schrijven in zicht komt, krijgen zij al meer belangstelling voor het actuele leven en gaan zij al anders met familieleden en vrienden om. Andere cliënten
Eclecticisme in directieve rouwtherapie? 383 hebben in dit opzicht echter meer stimulans en begeleiding van de therapeut nodig. Als de rouwtaken van het aanvaarden van de dood van de geliefde en van het ervaren van de pijn van het verlies grotendeels voltooid zijn, als de tendensen jegens de overledene hun kracht grotendeels verloren hebben, wordt het tijd voor de afrondingsfase. De cliënt is er dan aan toe ·echt’ afscheid te nemen van de overledene. Er kan zich hierbij overigens een valkuil voordoen, nl. dat deze ningsfase op instigatie van óf de therapeut óf de cliënt vroegtijdig gerond wordt. De daarop volgende afscheidsceremonie loopt dan het risico z’n functie onvoldoende te vervullen. De herordeningsfase kan als regel beter te lang dan te kort duren. 3. De afrondingsfase Deze fase bestaat uit een afscheidsceremonie, een reinigingsrite en een herenigingsritueel. De afscheidsceremonie Deze rite lijkt qua functie overeen te komen met het traditionele tueel van de herbegrafenis of steenzetting, een jaar na het overlijden. Het implicert een transformatie in de houding van de cliënt jegens de overledene. De herinnering aan hem of haar mag wel gekoesterd worden, maar de overledene wordt symbolisch niet meer in leven houden. W ordens eerste twee rouwtaken worden met deze ceremonie formeel afgerond. De afscheidsceremonie bestaat uit het op een plechtige wijze stand doen van de gemaakte en (een deel van) de verzamelde symbolen. Vaak vindt dit plaats in de vorm van een begrafenis of een verbranding en daarna een begrafenis; ook kunnen bepaalde werpen aan bekenden of onbekenden worden weggegeven. Van schillende symbolen kan ook op verschillende manieren afstand den gedaan. Steeds gaat het om het reduceren of stoppen van het contact met die symbolen. Daarmee wordt aangegeven dat het leven met de overledene voltooid verleden tijd is. Een In de literatuur zijn tal van voorbeelden van scheidsceremonies in rouwtherapie beschreven. Eén voorbeeld wordt hieraan toegevoegd om te laten zien wat een voortijdig uitgevoerde ceremonie teweegbrengt. Alie had de herordeningsfase van haar rouwtherapie nog niet afge-
384 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 rond toen ze voor ongeveer een maand moest worden opgenomen in het ziekenhuis. Peter, haar man was op dat moment ruim een jaar geleden gestorven. Zij was in de loop der tijd steeds angstiger den en de therapeut had dit in verband gebracht met het feit dat zij de dood van haar man nog niet echt aanvaard had. Het leek hem het verstandigst om haar voor de opname een afscheidsceremonie te ten uitvoeren. Hij vertelde Alie over rituele gebruiken in diverse turen waarmee de rouwperiode van een jaar formeel wordt ten. Alie zelf zou zo’n formele stap ook kunnen nemen, bijvoorbeeld door de spullen van Peter, haar man, op ceremoniële wijze op te men. Alie antwoordde dat ze al een paar dingen had weggedaan de afgelopen tijd. Maar het opruimen van de kast zou ze verraad den: Peter zou nog in leven kunnen zijn en thuis kunnen komen. De therapeut zei dat ze iets moest doen, in de vorm van een ritueel, om het reeds bestaande bewijs van zijn dood te aanvaarden. Alie raakte gemotiveerd. Ze wilde de kast gaan opruimen en Peters kleding aan een hulporganisatie voor het buitenland geven: ze wilde niet iemand anders met zijn kleren zien lopen. Met moeders kleren was dat ders; dat waren ‘gewone kleren’, die zij en haar zusters gewoon den dragen omdat zij de dood van hun moeder wel hadden vaard. Alie en de therapeut werden het er over eens dat de opruiming nog vóór haar ziekenhuisopname zou worden uitgevoerd; de peut wees haar tenslotte nog op de functies van een reinigingsrite en een herenigingsritueel. De volgende zitting vertelde Alie dat ze zeer gespannen was, niet alleen door haar lichamelijke toestand, maar ook door de angst, ’s nachts, dat er iets verschrikkelijks zou gebeuren. Ze voelde zich spleten tussen twee werelden: de oude waarin Peter leefde en de nieuwe waarin ze zich realiseerde dat hij echt dood was. Elke avond, maar soms ook overdag, hoorde ze het laatste telefoongesprek dat ze met hem had gevoerd. Gisteren toen dat weer gebeurde, kreeg ze een enorme huilbui, die haar opluchtte. Twee dagen voor de opname zou ze de ceremonie uitvoeren. Ze had een goede vriendin gevraagd haar daarbij te helpen. Haar nieuwe vriend, Frits, had zijn hulp ook geboden, maar hij moest die dag afwezig zijn: hij had niets met dit afscheid te maken. Wel wilde ze met hem en haar vriendin die avond uit eten. Ruim een maand later vond het volgende gesprek plaats. Alie telde dat ze de ceremonie volgens plan had uitgevoerd. Het opruimen van de kast was haar uiteindelijk meegevallen. Haar vriendin was haar tot grote steun geweest. Ze had met haar veel over Peter praat en had in haar nabijheid veel kunnen huilen. Nadat de sorteerde kleding en boeken van Peter in de hoek van haar huis wa-
Eclecticisme in directieve rouwtherapie? 385 ren gezet, had ze een bad genomen en andere kleren aangetrokken. Diezelfde avond was ze met vriendin en vriend in een rustig rant gaan eten en had ze met hen over Peter en de ervaringen van die dag kunnen spreken. Toen ze weer thuis was, heeft ze op de schouder van haar vriend uitgehuild. Kort daarop werd ze in het ziekenhuis geopereerd. Na haar terugkeer heeft ze Peters boeken aan een theek geschonken en zijn kleding naar een hulporganisatie gebracht. Zijn brieven en een aantal andere persoonlijke herinneringen heeft ze bewaard. Ze ging een paar weken met Frits op vakantie en in de ting daarna kreeg ze op haar verzoek Peters laatste brief van de rapeut terug. De reinigingsrite Wassen en baden zijn alledaagse handelingen die direct na de scheidsceremonie, overeenkomstig traditionele gebruiken, een speciale functie hebben. Het uittrekken en eventueel weggooien van de ding die tijdens de afscheidsceremonie gedragen werd, het baden en het aantrekken van schone of nieuwe kleding symboliseren met kaar dat de cliënt de voorgaande periode achter zich laat en in het ‘gewone leven’ terugkeert. De herenigingsrite Deze terugkeer wordt meestal ‘gevierd’ met een speciale maaltijd met de partner, met het gezin of met vrienden van de cliënt. Ik ben aan het beklemtonen van het speciale karakter van deze overigens zeer alledaagse handeling als bijvoorbeeld wassen steeds meer waarde gaan hechten. Deze rite bevordert, geloof ik, het uitvoeren van dens beide rouwtaken – het aanpassen aan een omgeving zonder de overledene – en misschien soms zelfs van diens vierde taak: het vesteren in een nieuwe relatie. Het helpt ook enigszins om de leegte, die vaak na het uitvoeren van de afscheidsceremonie ervaren wordt, te overbruggen. 4. De follow-up Na de afscheidsfase zijn tenminste enkele follow-up gesprekken op hun plaats. Daarin kan de aandacht eventueel gericht worden op het uitvoeren van de laatstgenoemde taken. Ook zou het onderwerp van een eventuele herdenkingsceremonie ter sprake kunnen komen. Ook na afronding van de rouwtherapie zal de cliënt op bepaalde dagen, zoals de verjaardag of sterfdatum van de overledene, sterker dan an-
386 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 ders met hem of haar gepreoccupeerd zijn. Het vroegere habituele drag jegens de overledene wordt weer geactiveerd en verdriet wordt ervaren. Een herdenkingceremonie kan hieraan een beschermend kader bieden (vgl. Ter Horst, 1984; Pollock, 1970). Hoewel de cliënt na de afrondingsfase meestal het gevoel heeft weer in de lift te zitten en een nieuw leven op te bouwen, kan het soms voorkomen dat hij overvallen wordt door een somber of pressief gevoel. Dit kan nog een bepaald soort rouw zijn: om de loren jaren’ na de dood van de partner. Deze periode is dan in de herordeningsfase onvoldoende aan bod gekomen (vgl. Van der Hart & Goossens, 1985). Er kan ook nog ‘werk’ met betrekking tot een ander persoon uit het verleden zijn overgebleven, dat wellicht ook eerder aan de orde had moeten komen. Rouwproblematiek in het gezin Een eclectisch aspect van de behandeling van rouwproblematiek heeft betrekking op de vraag wie op wat voor manier bij de ling betrokken moet worden. Om die vraag goed te kunnen woorden is het doorgaans van groot belang om ook de partner of zinsleden van degene die zich aanmeldt voor de taxatie uit te nodigen (vgl. Solomon & Hersch, 1979; Hare-Mustin, 1979; Gelcer, 1983; Bowlby-West, 1983). Zo kan het beste worden nagegaan of de cliënt het enige gezinslid is met rouwproblemen of dat deze het gehele gezin beheersen. In het eerste geval kan een individuele rouwtherapie aangewezen zijn, waarbij de partner of gezinsleden de cliënt kunnen steunen en opvangen. Eventueel kunnen zij op diverse momenten ook streeks bij de therapie worden betrokken (vgl. Lange, 1984; Lange & Kernkamp, 1984; Ebbers, 1985). In het tweede geval kan de problematiek een onderdeel vormen van een gestoord troon, dat het beste in gezins- of relatietherapie doorbroken kan den. Een belangrijk voorbeeld wordt gevormd door gezinnen met kleine kinderen, waarvan een van de ouders overlijdt. Het moeten overnemen van diens gezinstaken in een periode van diepe rouw kan een te zware opgave zijn voor de ouder die er nu alleen voor staat. Daarom wordt soms te snel naar een vervanging van de overledene gezocht (iets wat zich ook kan voordoen na het overlijden van een kind). Het gezin krijgt dan een nieuwe partner c.q. vader of moeder, terwijl de schim van de overledene als het ware nog aanwezig is cer, 1983). Hierdoor wordt de positie van de nieuwe partner/ouder voortdurend ontkracht; de kinderen, bijvoorbeeld, aanvaarden diens
Eclecticisme in directieve rouwtherapie? 387 gezag niet omdat hij of zij niet hun eigen vader of moeder is. Overigens, gezinnen met een dergelijke situatie melden zich meestal niet voor rouwproblematiek maar veeleer voor gedragsmoeilijkheden of psychosomatische klachten bij een van de kinderen – vaak degene die een bijzondere band met de overleden ouder had – of problemen. De opgave van de therapeut is deze klachten te relateren aan de rouwproblematiek en het gezin te motiveren die op te lossen. Ook bij het bestaan van niet direct aan rouw gerelateerde blemen is het doorgaans aan te bevelen eerst het onverwerkte den’ centraal te stellen. Hierdoor kunnen de verhoudingen in het zin vaak al op directe wijze ten gunste worden beïnvloed (vgl. bers, 1985). Afscheidsceremonies kunnen ook in het kader van gezins- of tietherapie plaatsvinden. Gelcer (1983) geeft daar een voorbeeld van. De klachten van een van de kinderen in het betreffende gezin hielden verband met onverwerkte rouw naar aanleiding van de dood van de moeder, zo’n zeven jaar tevoren. Vader was heel snel weer trouwd, maar zijn tweede vrouw was er niet in geslaagd de positie van echtgenote en moeder in het gezin in te nemen. Symbolisch voor waren haar nog onuitgepakte huwelijksgeschenken. De gesprekken, die grotendeels aan de onverwerkte rouw waren gewijd, leverden weinig op. De therapeute gaf het echtpaar, wier kinderen juist op vakantie waren, de opdracht om een nieuw huis voor henzelf te ‘bouwen’, door hetzij hun woning opnieuw in te richten, hetzij een andere woning te zoeken. Ze moesten door het hele huis gaan en ten aanzien van elk meubel nagaan of ze het wilden behouden. De stem van degene die het kwijt wilde moest de doorslag geven. Na het opruimen en schoonmaken en het identificeren van de ‘open plekken’ konden zij de huwelijksgeschenken uitpakken en het huis opnieuw delen. Toen de man de ongewenste meubelen naar de kelder bracht, kwam hij de rest van die dag niet meer terug. De vrouw trof hem daar temidden van allerlei spullen van zijn eerste vrouw aan. Naar haar idee had zij daarmee ontdekt dat de schim van de overleden ste echtgenote in de kelder huisde. Beiden realiseerden zich dat ze tracht hadden een relatie op te bouwen op de ruïnes van het den. Ze kwamen de volgende taakverdeling overeen: hij zou de der opruimen en zij de ruimte boven. Aldus ontstond een prima menwerking die zich ook over allerlei andere gebieden ging ken. Toen de kinderen van hun vakantie terugkwamen, troffen zij, dus Gelcer, een congruent, coöperatief en ondernemend echtpaar aan.
388 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 De rol van hypnose Zoals eerder werd vermeld, kan het hier beschreven model meestal worden toegepast zonder al te veel toevoegingen in de vorm van dere therapeutische technieken. Steeds echter wordt het model vidualiseerd. Vorm en inhoud worden grotendeels door de cliënt paald. Zoals al eerder is opgemerkt (Van der Hart, 1984) is de cliënt, als het goed is, tijdens de herordeningsfase en tijdens de monie in een veranderde bewustzijnstoestand die op hypnose lijkt. Hiertoe beïnvloed door o.m. Fromm en Eisen (1982) ben ik in te tijden binnen dit model en een enkele keer in plaats ervan notische technieken op een meer formele manier gaan toepassen. Het gebruik van hypnose kan onder meer de volgende doelen nen: (I) De therapie sneller op gang brengen. De 40-jarige heer B. had diverse kenmerken van een post-traumatische stress-stoornis, en standelijk wilde hij die wel in verband brengen met het overlijden van zijn vrouw tijdens een ongeval vijf jaar eerder. Maar om zich daar nu mee bezig te gaan houden was te veel gevraagd. Tijdens een van de eerste zittingen – terwijl het raam openstond – begon het gezang van merels hem te storen. Snerpend vond hij het. De therapeut vroeg hem zich heel sterk op dat snerpende geluid te concentreren en dat geluid zijn gids terug in de tijd te laten zijn, naar de gebeurtenis waar het thuishoort. Zoals de therapeut had vermoed, bracht de ring hem weer bij de begrafenis van zijn vrouw: de ondraaglijke stilte waarin het snerpende gezang van de vogels hem door merg en been ging en hij de neiging kreeg zich op de in het graf gezakte kist te storten. Toen kon het trauma van de dood van zijn vrouw het werp van gesprek worden. (2) Het verwerken van traumatische ervaringen. Meestal zijn ten in staat om met de eerder beschreven technieken, zoals het ven van de doorgaande brief, eventuele traumatische gebeurtenissen met betrekking tot de overledene emotioneel te verwerken. Als dat niet voldoende is, kan het gebruik van hypnose in de zitting met de therapeut aangewezen zijn. Eén van de hypnotische technieken is de cliënt het trauma afwisselend afstandelijk en emotioneel en tenslotte op beide manieren tegelijk te laten ervaren. (3) Het ten nutte maken van kenmerken van de cliënt. De cliënt kan zoveel ervaring met hypnose hebben of er zozeer toe gemotiveerd zijn, dat hypnose op grond hiervan aangewezen lijkt.
Eclecticisme in directieve rouwtherapie? 389 Discussie ( 1) De hier genoemde rouwmodellen komen zo sterk overeen dat sprake lijkt te zijn van varianten en accentverschillen. Er leek geen sprake te zijn van het bij elkaar brengen van elementen uit moeilijk te verzoenen therapieën. Wel zijn naar mijn smaak de werkzame principes in rouwverwerking het meest elegant beschreven door Janet in zijn verklaring van het functioneren van traditionele rouwrituelen. Er lijkt met betrekking tot de theoretische benadering van werking geen grote behoefte te zijn aan eclecticisme. (2) Rouwtherapie – ook de hier beschreven variant van tische afscheidsrituelen – voldoet met zijn duidelijke structuur, stelling, aanleiding tot emotionele ontlading e.d., uitstekend aan Franks (1984) omschrijvingen van de algemene therapiefactoren. Het is niet onwaarschijnlijk dat het soms verleidelijk is om zo’n rapie toe te passen bij cliënten waar een andere ingang even logisch of misschien zelfs meer voor de hand liggend is. In dat geval is de effectiviteit van de benadering waarschijnlijk toe te schrijven aan haar placebo-waarde (vgl. Van Dijck, 1985). (3) Dit artikel is vrij terughoudend in het accepteren van de fasen en chronologieën zoals door Parkes, Bowlby en Ramsay schreven. Toch valt op dat de hier beschreven benadering van scheidsrituelen vrij gedetailleerd in fasen en onderdelen is opgedeeld. De vraag doet zich voor of een dergelijke gedetailleerde benadering wel in alle gevallen noodzakelijk is. Zou het soms niet eenvoudiger kunnen? Het antwoord luidt bevestigend. Deze benadering wordt weliswaar vaak zo gedetailleerd uitgevoerd als hier beschreven is, maar het komt ook voor dat de cliënt met een onderdeel ervan goed uit de voeten kan. In een enkel geval in de eigen praktijk bleek zelfs een enkele hypnosezitting, waarin de cliënt in zijn verbeelding een scheidsritueel uitvoerde, voldoende. Een andere vraag is of alle tails uit deze benadering iedere cliënt wel voldoende aanspreken of voor iedere cliënt wel voldoende geschikt zijn. Dat is uiteraard niet het geval. In de toepassing van deze benadering is het van essentieel belang de cliënt zijn eigen vorm te laten ontwikkelen. Het tueel, bijvoorbeeld, moet niet het ritueel van de therapeut, maar dat van cliënt zijn. (4) Tot dusverre zijn in dit artikel de overeenkomsten en schappelijke factoren in rouwmodellen en -therapieën beklemtoond. Ik heb de neiging om dit tot slot enigszins te relativeren. Er bestaan immers ook verschillen in formulering en techniek. Daarmee wordt speelruimte geboden om met taalgebruik en aanpak zoveel mogelijk aan te sluiten bij de unieke kenmerken en behoeften van de cliënt.
390 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 Een volgend artikel over rouwtherapie zou dit nader moeten ren. Wellicht kan de neiging het gemeenschappelijke in diverse pieën te beklemtonen slechts bestaan bij de gratie van het feit dat we in de praktijk ook voortdurend proberen na te gaan welke ring in een concreet geval het meest op zijn plaats is. Tussen beide neigingen bestaat een spanning die de directieve therapie – niet alleen de directieve rouwtherapie – anno 1985 lijkt te kenmerken. Referenties Blauner, R. (1966), Death and social structure. Psychiatry, 29, 378-394. Bowlby, J. (1980), Loss: sadness and depression. The Hogarth Press, London (Penguin-uitgave, 1981). Bowlby-West, L. (1983), The impact of death on the family system. Journal of Family Therapy, 5, 279-294. Bugen, L. A. (1977), Human grief: A model for prediction and intervention. American Journal of Orthopsychiatry, 47 (2), 196-206. Dijck, R. Van (1985), Is psychotherapie een placebo? Dth, 5 (2), 104-144. Dijck, R. Van, 0. van der Hart, K. van der Velden & D. Oudshoorn (1980). Wat is directieve therapie? (2); vijf programmatische uitgangspunten. In: K. van der Velden (ed.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, ter. Ebbers, J. (1985), The role of the family members in a leave-taking ritual. In: 0. van der Hart (ed.), Coping with loss: The therapeutic use of /eavetaking ritua/s. Irvington Publishers, New York. Frank, J. D. (1984), Therapeutic components of all psychotherapies. In: J. M. Meyers (ed.), Cures by psychotherapy. What effects change? Praeges Special Studies, New York. Fromm, E. & M. Eisen (1982), .Self-hypnosis as a therapeutic aid in the mourning process. American Journal of Clinical Hypnosis, 25 (1), 3-14. Gelcer, E. (1983), Mourning is a family affair. Family Process, 22, 501-516. Gorer, G. (1965), Death, grief and mourning in contemporary Britain. stock Publications, London. Hare-Mustin, R. T. (1979), Family therapy following the death of a child. Journal of Marita/ and Family Therapy, 15 (2), 51-59. Hart, 0. van der (1978), Overgang en bestendiging: Over het ontwerpen en schrijven van rituelen in psychotherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hart, 0. van der (red.) (1981), Afscheidsrituelen in psychotherapie. Ambo, Baarn. Hart, 0. van der (red.) (1984), Rituelen in psychotherapie: overgang en diging. Van Loghum Slaterus, Deventer (eerste druk 1978). Hart, 0. van der (1985), Coping with loss: The therapeutic use of leave-taking rituals. Irvington Publishers, New York. Hart, 0. van der & J. Ebbers (1981), Rites of separation in strategie therapy. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 18, 188-194.
Eclecticisme in directieve rouwtherapie? 391 Hart, 0. van der & F. Goossens (1985), Leave-taking rituals in the treatment of chronic mourning. Paper presented at theFirst International Symposium on Grief an Bereavement, Jerusalem, november 10-14, 1985. Herman, S. (1985), Forty years on: A study in belated Holocaust mourning. In: 0. van der Hart (ed.), Coping with loss: The therapeutic use of taking rituals. Irvington Publishers, New York. Horst, W. ter (1984), Over troosten en verdriet. Kok, Kampen. Janet, P. (1904), L’Amnesie et la dissociation des souvenirs par l’emotion. Journal de Psychologie Normale en Pathologique, 1, 417-453. Ook in: P. net (1911), L’Etat mental des hystériques. (2e druk). Félix Alcan, Paris. Janet, P. (1919), Les médications psychologiques. Vol. 2. Félix Alcan, Paris. (Engelse uitgave: Psychological healing. Vol. 1. MacMillan, New York, 1925; heruitgave: Arno Press, New York, 1975). Janet, P. (1928), L’Évolution de la mémoire et de la notion de temps. Paris. (a) Janet, P. (1928), De l’angoisse à !’extase. Vol. 2. les sentiments fondamentaux. Félix Alcan, Paris. (b). Janet, P. (1936), La psychologie de la croyance. Revue de Métaphysique et de Morale, 44, 369-410. Lange, A. (1984), Directieve psychotherapie bij oorlogsgetroffenen. In: J. ne (samenst.), Keerzijde van de bevrijding. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. & B. Kernkamp (1984), Een vergelijking van gedragstherapeutische en directieve interventies bij de behandeling van pathologische rouw. Dth, 3 (4), 316-336. Marris, P. (1974), Loss and change. Routledge & Kegan Paul, London. Melges, F. T. & D. R. De Maso (1980), Grief-resolution therapy: Reliving, revising, and revisiting. American Journal of Psychotherapy, 34 (1), 51-61. Parkes, C. M. (1972), Bereavement: Studies of grief in adult life. International Universities Press. Parkes, C. M. (1985), Bereavement. British Journal of Psychiatry, 146, 11-17. Pollock, G. H. (1970), Anniversary reactions, trauma, and mourning. choanalytic Quarterly, 39, 347-371. Ramsay, R. W. (1977), Behavioral approaches to bereavement. Behav. search & Therapy, 15, 131-135. Ramsay, R. W. (1979), Rouwtherapie: De gedragstherapeutische behandeling van pathologische rouwproblemen. In: J. W. G. Orlemans (red.), Handboek voor gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Ramsay, R. W. & J. A. Happée (1977), The stress of bereavement and its treatment. In: C. D. Spielberger & I. G. Sarason (eds.), Anxiety and stress, vol. 4. Wiley, New York. Raymond, F. &P. Janet (1898), Névroses et idéesfixes. Vol. Il, Félix Alcan, Paris. Rubinstein, T. H. (1977), Persoonlijke mededeling. Solomon, M. A. & L. B. Hersch (1979), Death in the family: Implications for family development. Journal of Marital and Family Therapy, 5 (2), 43-50. Tempe, J. de (1985), Grief therapy from an anthropological point of view. In: 0. van der Hart (ed.), Coping with loss: The therapeutic use of leave-taking rituals. Irvington Publishers, New York.
392 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 Velden, K. van der & 0. Van der Hart (1985), Eclecticistische psychotherapie en de psychiatrie: Het voorbeeld van de directieve therapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, II (2), 123-143. Volkan, V. D. (1981), Linking objects and phenomena. International ties Press, New York. Worden, J. W. (1982), Grief counse//ing and grief therapy. Springer Publishing Company, New York (Tavistock Publications, London, 1983).