393 Eclecticisme als noodsprong: mededelingen uit het ‘moeilijke mensen’ -project Kees van der Velden Inleiding Vermoedelijk worden lang niet alle patiënten of cliënten volgens een welomschreven methode behandeld. De ‘steunende contacten’ bij mensen die zich de ene moeilijkheid na de andere op de hals halen, de ‘begeleidingen’ van families waarbij dan de een psychotisch wordt en dan de ander een torenhoge schuld opbouwt – ze worden in de leerboeken en cursussen over psychotherapie niet uitgebreid ken. In Directieve therapie I (1977) hebben Van Dyck & Hoogduin nuttige voorstellen gedaan om het dichtgroeien van de praktijk met weinig produktieve therapeutische contacten te voorkomen. Maar de mensen met wie deze contacten zich ontwikkelen bestaan, en de vraag wat er eventueel wèl voor hen gedaan zou kunnen worden wordt ook in de publikaties over directieve therapie niet bevredigend beantwoord. Intussen vragen deze behandelingen of begeleidingen in de praktijk van een SPD of een polikliniek verhoudingsgewijs veel tijd, en ook dragen ze gemakkelijk bij tot een vermindering van de arbeidsvreugde van degenen die dit werk doen. Met enige goede wil kunnen deze therapeutische contacten zonder meer ‘eclectisch’ genoemd worden: bij het bedplassen van een van de kinderen wordt de plaswekker aanbevolen, bij de depressie van der wordt Tryptizol gegeven, bij dreigende uithuiszetting wordt middeld met een huisvestiginginstantie, op het alcoholgebruik van vader wordt gereageerd met een zelfcontroleprogramma en de monie in het huwelijk wordt bestreden met ABA-oefeningen. Het zal meestal niet door een tekort aan veelzijdigheid zijn dat deze en lijke vormen van hulp falen. Door medewerkers van de afdelingen Psychiatrie van een aantal Riaggs werd eind 1984 het ‘moeilijke mensen’-project begonnen. Doel van dit project was niet om tot een wetenschappelijk verant- K. VAN DER VELDEN (1944) is verbonden aan de afdeling Psychiatrie van RNO (Riagg Rijnmond Noord-Oost), Schiekade 121, 3033 BK Rotterdam.
394 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 woorde benadering van een precies omschreven groep patiënten te komen, maar om voor het luidruchtigste deel van de patiënten bij wie weinig of geen vooruitgang werd geboekt een redelijk beleid te ontwikkelen. Het moest om patiënten gaan die als veeleisend en nipulerend werden ervaren en hun hulpverleners moesten met hen omhoog zitten. In dit artikel wordt een aantal ervaringen uit het ject gerapporteerd. Kenmerken van patiënten en behandelaars den beschreven. In gevalsbeschrijvingen komen veel voorkomende praktijkproblemen aan de orde evenals de therapeutische strategieën waarmee geprobeerd werd deze problemen op te lossen. De ‘moeilijke mensen’ Onze ‘moeilijke mensen’ zijn patiënten die niet de kunst verstaan hun behandelaars het gevoel te geven dat dezen mooi en nuttig werk doen. Sommigen doen bij perioden meerdere malen per dag of per week een appel op hun huisarts, hun behandelaar bij de Psychiatrie en/of andere hulpverleners. Ze hebben al lange tijd klachten, zijn al lange tijd op een of andere wijze onder behandeling, en diverse mes hebben op z’n hoogst tijdelijke verbetering tot gevolg gehad. len hebben lichamelijke klachten waarvan de oorzaken onbekend zijn: ‘gilgeluiden in het hoofd’, ‘knappen in het hoofd’, ’tintelen in de anus’ en dergelijke. Van sommigen is bekend dat zij een of meerdere vitale depressies hebben doorgemaakt. Vrolijk zijn ze geen van allen. In periodes dat ze niet klagen over zich dood, leeg en insufficiënt voelen of over een ‘inwendig brullen’, zijn ze vaak misnoegd, vreden. Suïcidegedachten en suïcidepogingen komen bij een aantal van hen regelmatig voor. Bij sommige patiënten kan vastgesteld worden dat zij onwaarheden vertellen. De meesten zijn ontevreden over de den hulp, maar dit leidt niet tot een vermindering van hun appèl op degenen over wie ze ontevreden zijn. Intelligent lijken zij meestal niet, al houden hun hulpverleners hen vaak voor berekenend. Op een gelukkig gezinsleven kunnen zij zich niet beroemen. Het valt niet mee om mensen te vinden die deze patiënten mogen. Tabel 1 bevat een overzicht van de patiënten die bij het project trokken zijn. Omdat wij geen wetenschappelijke doelen hadden, ben we ook niet al te zeer ingezeten over methodologische kwesties. Wanneer een behandelaar subjectief het idee had met een veeleisende en manipulerende patiënt te maken te hebben, met wie hij niet uit de voeten kon, kon hij aan het project deelnemen. Enige epidemiolo-
Eclecticisme als noodsprong 395 gische betekenis kan aan de gegevens uit de tabel dus niet gehecht worden. Binnen deze patiëntengroep kunnen tenminste twee categorieën derscheiden worden. Ten eerste de mensen die relatief kort klachten hebben en van wie nog helemaal niet uitgemaakt kan worden of zij zich tot ‘moeilijke mensen’ zullen ontwikkelen (B, E, H. M en N). Zij zijn in een crisis, vertonen regressief gedrag, doen vaak een appèl, en hun hulpverlener vraagt zich af hoe zij geholpen zouden moeten den. Zij komen in dit verhaal verder slechts zijdelings voor. Een langrijke categorie lijkt gevormd te worden door de acht vrouwelijke patiënten tussen de veertig en de zeventig jaar, die vaak al heel lang klachten hebben (D, F, J, L, M, 0, Pen R). Hen zouden we ke mensen in engere zin’ kunnen noemen. Verder valt op dat de mannen zwaar ondervertegenwoordigd zijn in vergelijking tot de vrouwen. In psychopathologisch opzicht vormen onze ‘moeilijke mensen’ geen homogene groep. Bij sommigen kan een paniekstoornis worden vastgesteld, bij anderen een somatoforme stoornis, weer anderen den aan een dysthyme stoornis, en er zijn patiënten bij wie je blijft vermoeden dat ze een ernstige depressie hebben. Het is trouwens moeilijk hen volgens DSM-III te diagnostiseren: de uiteenlopende klachten op As I maken op verschillende tijdstippen verschillende diagnoses mogelijk. Wat de diagnose op As 2 betreft: het is bekend dat deze niet altijd even betrouwbaar is, zeker niet wanneer het om de diagnose ’theatrale persoonlijkheid’ gaat. In de tabel is deze gnose toch vermeld, eenvoudig omdat de behandelaars meenden met de genoemde persoonlijkheidsstoornissen van doen te hebben. Het is moeilijk om aan literatuur over deze patiënten te komen. Een van de interessantste publikaties die ik vond is het artikel van Lehembre (1983), die de groep met de term ‘chronisch hypochondrische ten’ aanduidde. Hij behandelde deze mensen in de kliniek, onder goed gecontroleerde omstandigheden, met een combinatie van doxale en gedragstherapeutische maatregelen. Toepassing van zijn strategie is echter onmogelijk wanneer de omstandigheden niet controleerd kunnen worden. Een voorbeeld van wat wij onder ‘moeilijke mensen’ verstaan biedt patiënte J., een 48-jarige vrouw, die op de twaalfde verdieping van een torenflat woont en vanaf die plaats meerdere malen per dag de afd. Psychiatrie belt met de mededeling dat er nu iemand moet men om haar angsten en pijnen weg te nemen. Deze oproep wordt begeleid door gillen, snikken en schreeuwen. Soms belt ze met het verzoek of wij nu haar leven willen komen beëindigen. Gaan we op
398 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 huisbezoek, dan treffen we haar op bed aan (met de telefoon onder handbereik) en ze deelt mee (a) dat ze niet opgenomen wil worden, (b) dat we nu iets voor haar moeten doen, (c) dat ze weet dat wij niets voor haar kunnen doen, en (d) dat wij geen knip voor onze neus waard zijn. Haar man zit zwijgend naast haar. Gevraagd naar zijn mening deelt hij mee dat zijn vrouw recht heeft op dezelfde handeling die prins Claus gekregen heeft. De patiënten brengen hun klachten met zulk een dramatische kracht, dat het niet goed mogelijk is ze te negeren. Psychiaters en tenten die hen voor het eerst onderzoeken menen nogal eens dat zij aan (al dan niet gemaskeerde) depressies lijden en stellen behandeling met een anti-depressivum voor. Ongetwijfeld zal dit vaak een juist besluit zijn, maar voor onze groep geldt dat dit meestal niet hielp. Wanneer de patiënt hiermee niet opknapt volgt vaak een opname, of er worden andere anti-depressiva uitgeprobeerd of er wordt nader matisch onderzoek geëntameerd. Ik laat maatregelen als sprekken, helpen bij het vinden van betere huisvesting, steunende sprekken met de partner, opname in een crisiscentrum e.d. nu maar onbesproken. Wanneer deze en dergelijke benaderingen niets ren worden de As r -diagnoses wat minder belangrijk en krijgt As 2 meer nadruk. Soms krijgt de behandelaar er eenvoudig genoeg van en besluit hij dat er een harde aanpak moet volgen. De patiënt wordt meegedeeld dat hij ‘niets’ mankeert. Misschien is dit soms een goede maatregel, maar bij onze patiënten baatte hij niet. In dit stadium krijgt de tiënt meestal een ‘begeleiding’ aangeboden, bijv. door een psychiatrisch verpleegkundige. Doen zich tijdens deze ‘begeleiding’ complicaties voor die wederom een psychiatrisch onderzoek nodig maken, dan zien we regelmatig dat de hierboven geschetste gang van zaken zich herhaalt. De behandelaars Het zijn voorzover wij weten niet de vrij gevestigde zenuwartsen die zich langdurig met deze patiënten bezighouden, en meestal ook niet de Riagg-psychiaters, maar vooral de sociaal-psychiatrisch kundigen en maatschappelijk werkers van de SPD. Bij deze groep handelaars die met chronische patiënten omgaat leven opvattingen en overtuigingen die in officiële cursussen over psychotherapie niet vaak ter sprake komen. Mogelijk zijn bij de uitvoering van welomschreven psychotherapeutische procedures de individuele overtuigingen en
Eclecticisme als noodsprong 399 mythen van behandelaars van minder belang, maar bij patiënten voor wie geen procedure of protocol bekend is, bepalen ze voor een goed deel wat er met de patiënt gebeurt, welke maatregel wel en ke niet genomen wordt. Aan het project neemt een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige deel die ervan overtuigd is dat haar patiënten te weinig liefde krijgen. Door hen vaak te bezoeken en op hun telefoontjes in te gaan tracht zij de patiënten de indruk te geven dat er althans één is die iets voor hen overheeft, en zij rekent er enigszins op dat deze hun klachten leidelijk zullen opgeven, in ruil voor haar liefde als het ware. Met twee complicaties is zij geneigd minder rekening te houden: de eerste is dat patiënten door meer klachten te ontwikkelen meer van haar genegenheid kunnen verkrijgen; de tweede is dat haar remedie stens op korte of middellange termijn helpt, want op lange termijn zal zij de bij patiënten gewekte verwachtingen niet kunnen ren: ze trekt nu eenmaal niet bij hen in. Een tweede sociaal-psychiatrisch verpleegkundige gelooft in ‘steun’. Er zijn zwakke mensen en er zijn sterke mensen, zo lijkt hij te denken, en mijn patiënten horen bij de zwakke. Doordat zij zich zo onaangenaam gedragen, zijn zij ook voor hun omgeving een zware last. Ik moet dus hun partners, zonen, dochters en verdere den van tijd tot tijd een riem onder het hart steken, en als de patiënt hiervan niet opknapt, tja, dan hadden we dat eigenlijk ook wel nen verwachten. Hoewel er veel is dat voor deze zienswijze pleit, loopt deze behandelaar het risico dat hij mogelijkheden van zijn tiënten onbenut laat. Een derde gelooft in ‘stijl’, d.w.z. dat je patiënten, hoe ze zich ook gedragen, moet behandelen alsof ze van hoge komaf zijn. ’t Zijn de vernederingen die de mensen ertoe brengen zich zo naar te gedragen, zo lijkt haar theorie te zijn. Behandel ze met distinctie en ze worden redelijker en op den duur kun je gewoon met hen praten. Liefde, steun en stijl – het zijn stuk voor stuk belangrijke therapeutische waarden, tenzij je er niet verder mee komt. Het project Eind november 1984 vormden acht medewerkers van een aantal delingen voor (sociale) psychiatrie een supervisiegroep voor ke mensen’. Van dit tijdstip tot op heden komen zij eens per veertien dagen bijeen om de voortgang van het project en de toestand van dividuele patiënten te bespreken. Voorwaarde voor deelneming was dat men ‘moeilijke mensen’ in behandeling had, niet goed wist wat
400 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 met hen te doen, en dat men bereid was supervisie-adviezen uit te voeren. Tevens verplichtte men zich tot het uitvoeren van zekere ministratieve taken, zoals het registreren van contacten en ties. Om een beeld te krijgen van onze patiënten en van wat gers reeds hadden gedaan werd een uitvoerige vragenlijst steld, die deels door onszelf ingevuld kon worden aan de hand van gegevens uit de status. De overige gegevens werden verzameld in sprekken met de ‘moeilijke mensen’ zelf. In tegenstelling tot wat we verwacht hadden, bevatten de statussen doorgaans weinig relevante gegevens. In veel ontslagbrieven van psychiatrische ziekenhuizen wordt naar eerdere brieven verwezen en in die eerdere brieven wordt naar weer eerdere brieven verwezen. En de eerste brief is niet zelden een opsomming van gegevens die twaalf jaar geleden mogelijk actueel waren. De interviews met de patiënten zelf werden uitgevoerd door twee nieuwe medewerkers. Bij vijf van de zeventien stuitten zij op een gering. Met de overige twaalf vonden uitvoerige en instructieve sprekken plaats. Om hen voor hun medewerking te bedanken kregen de patiënten een bosje bloemen aangeboden. Sommigen leken deze geste te waarderen, anderen liet het onberoerd en er waren ook tiënten die keken of ze water zagen branden. Het is maar goed dat wij inderdaad geen wetenschappelijk onderzoek wilden doen, want dan zaten we nu met onbruikbare resultaten. Het is aannemelijk dat de grootste veranderingen zich niet bij de ten voordeden, maar bij de behandelaars. Door factoren die met het project zelf samenhangen werden de patiënten niet meer als zeurders en klagers ervaren, maar als interessante personen, bij wie wij rieuze processen onderzochten. Het is enkele malen voorgekomen dat een medewerker teleurgesteld moest vaststellen dat een collega erin geslaagd was bij de verdeling van nieuwe patiënten een ‘moeilijk mens’ voor hem weg te kapen. Ook werd wel geklaagd over het breken van ‘moeilijke mensen’ bij de nieuwe aanmeldingen. Het maakt voor de behandeling vermoedelijk verschil of men houdend reageert wanneer een ‘moeilijk mens’ belt, of dat men met een ‘Ha!’ een contactformulier grijpt, de hoorn oppakt en er eens goed voor gaat zitten. (Dit verschijnsel staat in de gische literatuur bekend als het ‘Hawthorne-effect’; zie bijv. man, 1972.) Maar er zijn ook andere redenen waarom het goed is dat wij geen wetenschappelijke pretenties hadden, want hoe enthousiast en tensvol behandelaars in hun gesprekken ook mogen zijn, in admini-
Eclecticisme als noodsprong 401 stratief opzicht zijn zij niet steeds even nauwkeurig. Dit bleek toen wij na een halfjaar de resultaten van het geregistreer inventariseerden en tot de slotsom moesten komen dat het ons niet mogelijk zou zijn op grond van deze gegevens de prachtige grafieken te construeren, die met name gedragstherapeutische publikaties zo kend ordelijk en aantrekkelijk maken. Uitgangspunten De één gelooft in liefde, de ander in steun, een derde in stijl, een de in weer wat anders. Gelukkig hadden de deelnemers ook schappelijke uitgangspunten. Het eerste was dat onze patiënten niet als slachtoffers van misstanden, van hun opvoeding, van hun ter of wat ook gezien moesten worden, maar als mensen die iets voor elkaar wilden krijgen. Men wil iets bereiken, dit dreigt niet te ken of het mislukt zelfs falikant, en men roept onze hulp in om de onderneming te redden of althans het falen te beperken. Het misbaar waarmee dit gepaard gaat is bedoeld om op de ernst van de situatie te wijzen. Onze taak is het om erachter te komen wat er aan de hand is en zo mogelijk aan de wensen van de patiënt tegemoet te komen. Dit uitgangspunt werd, wanneer daar aanleiding voor was, schikt gemaakt aan een tweede, belangrijker, uitgangspunt, nl. dat waar tekenen waren van een psychiatrische stoornis in strikte zin, deze stoornis adequaat behandeld diende te worden. Hoewel wij als regel ons best doen om patiënten buiten het psychiatrisch ziekenhuis te houden, hebben we op grond van dit uitgangspunt in drie gevallen tot opname geadviseerd. In deze gevallen waren er tekenen van een depressie in engere zin, waarbij behandeling met tricyclische pressiva geen resultaat had gegeven. Een derde uitgangspunt was dat onze interventies in het kader van een dramatische ontwikkeling zouden moeten passen. Dit punt is natuurlijk niet principieel, maar het is een hulpmiddel om te bereiken dat onze strategie ook zal aansluiten bij de behoeften van de patiënt op een gegeven tijdstip. Een voorbeeld kan dit ken. Patiënte B werd geconfronteerd met het feit dat haar echtgenoot meedeelde haar te verlaten. Hoewel zij een brandschone anamnese had, verviel zij tot een zodanig alcoholmisbruik dat er gevaar voor de kinderen en haarzelf ontstond. Volgens ons eerste uitgangspunt interpreteerden we dit drinken als een poging de echtgenoot op re gedachten te brengen. Wellicht zou de ernst van haar toestand hem doen inzien dat zij hem nodig had. Ook hielden we er rekening
402 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 mee dat het drinken erop kon wijzen dat patiënte zich niet capabel achtte om alleen voor de kinderen te zorgen. Hoewel het natuurlijk onze bedoeling was het drinken te beperken, besloten we in eerste stantie hier niet op aan te dringen, eenvoudig omdat dit niet bij de dramatische ontwikkeling paste. Een tragedie waarin de soon op het hoogtepunt van zijn lijden – verraden door zijn den, in de steek gelaten door zijn vrouw – zijn klagen minder luid doet klinken om de buren niet te hinderen, bestaat niet. Een vierde uitgangspunt was dat alle behandelingen op alle ke manieren goed mochten lopen, en dat strikte supervisie-afspraken pas zinvol waren wanneer ze niet goed liepen. Met andere woorden: knapten de patiënten op van ‘liefde’, het was goed. Gaf de ‘steun’ hun wat ze zochten, wij hadden er geen bezwaar tegen. Bleken ze voelig voor ‘stijl’, wij wisten het op waarde te schatten. Evenmin was er bezwaar tegen gedragstherapeutische procedures, crisisinterventie of medicamenteuze therapie – als het resultaat maar verbetering was. Tenslotte hadden wij ook geen enkel bezwaar tegen ‘spontaan’ stel. Veel ‘moeilijke mensen’ hebben perioden in hun leven waarin zij niet of minder moeilijk zijn. Wij beschikken niet over een theorie die dit verschijnsel kan verklaren, maar dit neemt niet weg dat we het verschijnsel zelf met dankbaarheid kunnen begroeten. Casuïstiek In de gevalsbeschrijvingen hieronder komen zowel de moeilijkheden van de patiënten als de strategieën van hun behandelaars ter sprake. Gei1lustreerd wordt dat de behandelingen gemodelleerd zijn volgens de ‘overtuigingen’ van de deelnemers aan het project. De ‘eclectische’ supervisie-adviezen dienen om de negatieve effecten van het te ver doorvoeren van deze ‘overtuigingen’ op te heffen. Aan deze vingen kleeft het bezwaar dat zij mogelijk als larmoyant imponeren; dit effect was niet helemaal te vermijden. De eerste beschrijving (mevrouw A.) gaat over een vrouw die haar klachten aggraveert, vermoedelijk met het doel haar therapeute aan zich te binden. De tweede beschrijving (mevrouw P.) betreft de handeling van een ernstig getraumatiseerde vrouw, bij wie leyaanse principes gebruikt moeten worden om tot enig resultaat te komen. Het derde geval betreft een vrouw die met hardnekkige tieproblemen worstelt. In plaats van relatiegesprekken wordt haar een individueel contact aangeboden, en in plaats van een lijk bruikbaar advies wordt haar een metafoor voorgelegd. schrijving vier betreft een zwakbegaafde man die wel veel steun kreeg
Eclecticisme als noodsprong 403 aangeboden, maar bij wie de steun geen gunstig effect had voor zijn zelfrespect. In de vijfde beschrijving wordt het probleem geschetst van een behandelaar aan wie het niet meer lukt om nog enthousiast te zijn voor een behandeling. (1) Patiënte A, 46 jaar, is bekend met een geschiedenis van affectieve verwaarlozing, incest en diverse opnames wegens automutilatie en suïcidepogingen. Met grote regelmaat belt zij haar behandelaarster – één van degenen die in ‘liefde’ gelooft. Zij maakt een uitgeputte druk en is onophoudelijk in een crisis. Er wordt gesproken over de financiële schulden, de woonsituatie, de vele ziektegevallen in de milie en de ondank, die haar ten deel valt. Adviezen om zich meer te ontzien, rust te nemen e.d. leveren niets op. Bij toeval wordt patiënte A, dan op het vertellen van een onwaarheid betrapt: zij zegt door haar vader wederom incestueus benaderd te zijn, terwijl vastgesteld kan worden dat haar vader in deze periode onmogelijk in haar buurt geweest kan zijn. Wat te doen? ‘Confronteren?’ De crisis die hierdoor ongetwijfeld zal ontstaan wordt door niemand gewenst. Negeren? Negeren zou derdaad het gemakkelijkst zijn, maar het idee dat patiënte haar verleenster mogelijk met verzinsels bezighoudt tast het besef nuttig werk te doen bij deze hulpverleenster te zeer aan. Besloten wordt om gebruik te maken van het gegeven dat patiënte haar therapeute bij de aanvang van de begeleiding ten strengste verboden heeft contact met de familie op te nemen. Zij – de therapeute – zal patiënte het de zeggen: ‘Wat je nu over je vader vertelt vind ik zó verschrikkelijk, dat ik hem, wanneer het nog een keer voorkomt, zal gaan zeggen wat voor schoft hij is.’ Verhalen over incestueuze benadering door vader komen hierna niet meer voor. Intussen rijst de vraag welk doel deze patiënte met haar confabulaties dichterbij tracht te brengen. De onderstelling wordt geuit dat patiënte haar hulpverleenster tracht te boeien. Patiënte zou kunnen vrezen dat de belangstelling van haar therapeute zou kunnen afnemen bij een vermindering van klachten. Mogelijk ziet patiënte een soort liefdesrelatie in het contact met haar therapeute. Deze veronderstelling wordt bevestigd wanneer de peute een maand afwezig is: patiënte doet geen appèl op de afdeling en ook haar huisarts ziet haar niet vaker dan gebruikelijk is. Zodra de hulpverleenster terug is beginnen de klachten evenwel opnieuw. Het supervisie-advies is nu tweeledig. Ten eerste moet de leenster zich ongeïnteresseerd betonen bij de sensatieverhalen die tiënte vertelt. Zij kan bijvoorbeeld gapen als het over narigheid gaat, en hartelijk knikken wanneer er iets opwekkends ter sprake mocht komen. Ten tweede dient zij, om enige cognitieve helderheid te
404 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 scheppen, op korte termijn duidelijk te maken dat de liefde niet derzijds is. Het tweede advies stuit op grote bezwaren. Het wordt als cru ren om iemand mee te delen dat je niet van hem of haar houdt. hoord deze bezwaren, krijgt de therapeute de raad ‘eens na te denken over hoe je iemand de bons geeft’. Doel van deze strategie is om tot een beëindiging van de begeleiding te komen. Het feit dat patiënte zich tijdens de afwezigheid van haar hulpverleenster kon handhaven wijst erop dat dit mogelijk is. Het lijkt in dit geval duidelijk dat de moeilijkheid die de patiënte in een instelling voor geestelijke heidszorg presenteert althans ten dele door deze zorg in stand wordt gehouden. (2) Een casus waarbij het contact wel afgesloten kon worden is die van patiënte P. Mevrouw P is een goedverzorgde, trotse vrouw van 50 jaar, die sinds ro jaar last heeft van depressieve klachten die zij met pillen en alcohol bestrijdt. Toen zij bij het project betrokken werd waren er meerdere alarm-contacten per week, meestal n.a.v. pulsieve suïcidale gestes, waaronder zeer gevaarlijke (zichzelf in brand steken). Zij klaagt erover dat zij zich in de steek gelaten voelt en zowel geestelijk als lichamelijk gemarteld weet. Mevrouw is maal gehuwd geweest, de eerste maal met een sadist, de tweede maal met een man die haar geld vergokte en de derde maal met iemand die een dochter seksueel benaderde. Zij heeft drie dochters – die geen contact meer met haar wensen en/of in het buitenland wonen – en een zoon die haar opzoekt wanneer hij geld nodig heeft om zijn holverslaving te financieren. Twee mensen hebben in haar leven een positieve betekenis gehad: haar vader en een gehandicapte vriend, die zich drie jaar geleden in haar aanwezigheid suïcideerde. Van haar moeder herinnert ze zich vooral de slaag die ze kreeg toegediend. In de tien jaar van haar ziekte is patiënte negenmaal opgenomen geweest. Over haar eerdere behandelaars kan ze slechts met ring spreken. Dat doen deze behandelaars trouwens ook over haar: hysterie, psychopathie en hystero-psychopathie zijn de meest mende diagnoses in de ontslagbrieven. Mevrouw heeft op een kantoor gewerkt, maar belandde in de w AO wegens alcoholmisbruik. Vermeld moet nog worden dat zij gelovig katholiek is en regelmatig kaarsen brandt voor het heil van haar zoon. Haar behandelaarster – degene die in ‘stijl’ gelooft – staat voor de moeilijkheid dat patiënte geen doelen wil nastreven, therapeutisch bedoelde gesprekken als een ‘veekeuring’ ervaart en zich ergert aan het onbegrip dat haar ten deel valt, maar er niet zelf toe overgaat het contact met de afdeling te beëindigen. De behandelaarster lost deze
Eclecticisme als noodsprong 405 moeilijkheid op door aan te geven dat zij zèlf het contact met te op prijs stelt. Twee overwegingen liggen aan dit besluit ten slag. De eerste is dat het erg is als iemand zo moet leven als deze tiënte doet, en dat het van waarde is om te proberen iets te doen waar zij iets aan zou kunnen hebben. De tweede overweging is dat van iemand die zoveel ellende heeft meegemaakt onmogelijk vraagd kan worden dat zij ook nog eens om hulp gaat bedelen. Patiënte krijgt de hulp dus min of meer opgedrongen. Omdat delijk is dat zij er absoluut niet tegen kan om bemoederd of bevaderd te worden – zij ziet zichzelf terecht als een ervaren vrouw en vindt hulpverleners een naïef soort mensen – besluit haar behandelaarster haar als een koningin te behandelen en zelf voor de functie van hofdame te opteren. Wat wil patiënte bereiken? Duidelijk is in eerste instantie dat zij zich wil wreken op degenen die haar vernederd hebben en vervolgens dat zij eerherstel wenst. De houding van haar behandelaarster is doeld om haar dit eerherstel (althans symbolisch) te geven. De vraag of zij, na als een koningin behandeld te zijn, wraakzuchtig zal blijven kunnen wij niet beantwoorden. De hofdame bezoekt haar koningin in het brandwondencentrum, de hofdame biedt uitgebreide excuses aan na een in ons oog futiele vergissing, de hofdame nodigt de ningin uit om koffie te drinken op een terras (de koningin stond erop voor beiden af te rekenen). Na een paar maanden is het aantal alarm-contacten aanzienlijk afgenomen. Van de vermindering van de bitterheid is tijdens de – eens per veertien dagen plaatsvindende tingen weinig te merken. Dan raakt mevrouw opnieuw in een crisis. Haar zoon heeft haar weer eens bestolen en patiënte doet hierop een suïcidepoging met bletten. We hebben gezien dat patiënte gewend is voor haar zoon te bidden en kaarsen te branden. We besluiten hieruit af te leiden dat zij het als haar taak ziet Gods medewerking bij de redding van haar zoon te bewerkstelligen. Haar suïcidepoging, zo wordt door haar hulpverleenster uitgelegd, is een falen bij het uitvoeren van deze taak. Patiënte wordt het voorbeeld van Monica, de moeder van nus beschreven. Toen Augustinus als jonge man een liederlijk leven leidde, bad zijn moeder zo intens voor hem dat bisschop Ambrosius zei: ‘Een zoon voor wie zoveel gebeden is kan niet verloren gaan’. Patiënte wordt aangeraden nog meer te bidden. Als patiënte enkele weken later tegenover de interviewster, die de vragenlijst van het project met haar doorneemt, verklaart dat haar hulpverleenster weliswaar een aardige vrouw is, maar dat je toch niets aan haar hebt, wordt besloten deze verklaring letterlijk te men en het contact te beëindigen. Kennelijk heeft patiënte hierop niet
406 Dth 4jaargang 5 oktober 1985 gerekend. Zij wordt boos op haar therapeute, maar kan ook geen denen noemen die een voortzetting van het contact zouden vaardigen. Er zijn sinds de beëindiging van het contact – twee maanden den – geen alarm-contacten meer geweest. Ook de huisarts is niet door patiënte benaderd. Er is geen reden om hierover te juichen. In de afgelopen dertien jaar waren er wel vaker periodes waarin mevrouw twee maanden geen contact met hulpverleners had. Anderzijds moet niet uitgesloten worden dat mevrouw zich voor het eerst in een dilemma heeft noeuvreerd dat nieuw voor haar is. Totnogtoe kon ze steeds anderen verwijten haar in de steek gelaten te hebben, nu liet ze zelf iemand die iets voor haar over had in de steek. Wellicht stelt zij het zo lang mogelijk uit weer een beroep op haar therapeute te doen, want der excuses van haar kant zal dit moeilijk te realiseren zijn. De spraak werd gemaakt dat bij een eventueel alarm niet haar hofdame zal worden ingeschakeld, maar de psychiater van de 24 baarheidsdienst. Een begeleiding door een andere therapeut zal haar niet worden aangeboden. Patiënte weet bij wie ze terecht kan. (3) De inzet en aspiraties van behandelaars kunnen problemen longeren. Vermoedelijk is dat gebeurd bij mevrouw D, 60 jaar en huwd. Zij is r 5 jaar in behandeling wegens recidiverende crises en pressieve klachten. Wat mevrouw wil bereiken is niet moeilijk te achterhalen. Zij wil dat haar man van haar houdt. Deze man echter lijkt als doel te ben haar bij voortduring duidelijk te maken dat hij niet van plan is aan deze wens tegemoet te komen. Hij treitert en vernedert haar en wanneer de behandelaarster – degene die in ‘liefde’ gelooft – treedt om de zoveelste crisis te bezweren begint hij met haar het hof te maken. Patiënte heeft ettelijke kosmetische operaties laten ren om hem uiterlijk welgevallig te worden, maar wanneer hij haar weer eens op grove wijze zijn minachting laat blijken, uit ze hierover haar bittere spijt. Regelmatig worden huisarts en acute dienst schakeld om dreigende homicide of suïcide te bezweren. Een van de moeilijkheden met deze man is dat hij ook vend is. Wanneer patiënte weer eens is weggelopen beseft ze reeds na korte tijd dat hij nu alleen is, en ze keert terug om hem te verzorgen. Vrienden en kennissen hebben het echtpaar de rug toegekeerd: men kan hen niet meer volgen en men is waarschijnlijk ook niet meer boeid. Met luisteroefeningen en overige verstandige adviezen blijkt deze door hartstochten gedomineerde problematiek niet te gen.
Eclecticisme als noodsprong 407 De behandelaarster krijgt het advies niet met het paar te praten maar resoluut de zijde van mevrouw te kiezen. In de wetenschap dat mevrouw een liefhebster van honden is wordt geadviseerd haar het volgende te zeggen: ‘Ik weet dat u van honden houdt. Een hond waar u eenmaal van houdt, daarvoor wilt u blijven zorgen. Uw man is met zo’n hond te vergelijken. Zielsveel houdt u van hem, maar hij is vals geworden. Als u zijn hok ingaat om hem voedsel te geven of alleen maar te aaien, dan blaft hij en hij gromt en hij bijt en tueel verscheurt hij u, maar als u weer buiten staat kunt u niet ven dat hij echt vals is en probeert u het opnieuw. Wij kunnen niet maken dat u gaat geloven dat hij vals is. Voor u is hij nog een belovende hond, waar met goede verzorging van alles uit kan komen. Voor ons staat vast dat hij niet jong en veelbelovend is, maar oud en vals. Het is niet onze taak u onze inzichten op te dringen. Misschien moet u er zelf achter komen hoe het met uw hond gesteld is.’ Dit verhaal slaat aan, en er volgt een periode van ettelijke maanden der crises waarin patiënte haar man voorzichtiger benadert. In deze periode zijn er eens per twee weken ‘steunende’ gesprekken met tiënte. Deze gesprekken hadden beter niet gehouden kunnen worden. Vermoedelijk leidde patiënte eruit af dat het gegeven advies niet doende was en dat de behandelaarster zelf ook meende dat er nog iets bij moest. Toen patiënte en haar man wederom in een crisis recht kwamen, had het verhaal van de hond zijn uitwerking geheel verloren. (4) Het verschijnsel ‘steunende gesprekken’ is een discussie waard. Terminologisch is het beter om van ‘als steunend bedoelde’ ken te spreken, want of de patiënten ze ook als steunend ervaren is de vraag. Hieronder volgt een korte gevalsbeschrijving waarbij de therapeute meende steunend te werken, terwijl de patiënt dit delijk anders ervoer. Het is waarschijnlijk geen toeval dat het om een mannelijke patiënt gaat. Patiënt G. is een 30-jarige zwakbegaafde man, die sedert zeven jaar in psychiatrische behandeling is. Hij is negenmaal opgenomen weest, meestal n.a.v. bizarre depressieve klachten en suïcidaliteit. De ontslagdiagnoses werden in de loop van de tijd somberder. Hij startte met een reactieve depressie en eindigde als een thische man. Patiënt klaagt over een menigte psychiatrische men, waaronder hallucinaties en dwanggedachten. Er is reden om aan te nemen dat hij de psychotische symptomen heeft overgenomen van de patiënten die hij tijdens zijn opnames leerde kennen. Zijn echtgenote is aanzienlijk intelligenter dan hij. Zij beschouwt hem als zwaar ziek. Behalve zijn hulpverleenster bij de afdeling Psy-
408 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 chiatrie – dat is weer degene die in ‘stijl’ gelooft – consulteert patiënt ook zijn huisarts, soms meerdere malen per week, onder andere met het doel nieuwe medicatie te krijgen. (Dit lukt hem regelmatig.) De huisarts probeert patiënt met empathie, geduld en toegeven op tieve gedachten te brengen, de hulpverleenster van de afdeling spreekt met hem over de nare sensaties in zijn hoofd, en geen van beiden komt een stap verder. Er worden twee maatregelen genomen. De eerste is dat de huisarts wordt voorgesteld zich strikter op te stellen, de tweede dat voor het beoordelen van de regelmatig optredende crises de echtgenote schakeld zal worden: zij voelt haarfijn aan wanneer het ‘gewoon slecht’ en ‘echt slecht’ gaat. In het laatste geval vreest ook zij suïcide en zal de afdeling hem eventueel onverwijld doen opnemen. De arts is zo eerlijk om te zeggen dat hij het niet kan opbrengen om strikt te zijn. (Het advies aan de huisarts was niet gelukkig. Het paste in het geheel niet bij de ‘dramatische ontwikkeling’.) De echtgenote voelt wel voor haar nieuwe taak. Intussen zijn er afspraken op het bureau, waarbij de echtgenote gecoached wordt bij het volbrengen van haar taak om met deze moeilijke man te leven. Dit leidt wel tot een goede relatie tussen deze vrouw en de therapeute, maar met de patiënt gaat het aanhoudend ‘gewoon slecht’. In supervisie wordt de vraag besproken wat deze man nu eigenlijk wil bereiken. Hij wordt toch gesteund door zijn vrouw en door de therapeute? Het eenvoudige antwoord op de vraag moet onzes ziens luiden dat hij een man wil zijn tegen wie wordt opgezien. Zijn vrouw is wel heel goed voor hem, maar zij geeft hem ook het gevoel een kind te zijn en voor de therapeute geldt hetzelfde. Met deze dachte in het achterhoofd volgt een hertaxatie van de tie. Hierbij blijkt dat patiënt sinds enkele jaren impotent is en dat dit zijn vrouw niet slecht uitkomt. Het verzoek of zij bereid is hem in seksueel opzicht het gevoel te geven dat hij een man is, wordt door haar afgewezen. Ze vindt hem hier veel te ziek voor. Aansluitend neemt de therapeute het initiatief om vaker met tiënt te spreken. Zij neemt de haar vertrouwde houding van danige, onwetende hulpverleenster aan en vraagt of hij bepaalde ken voor haar wil uitzoeken, bijv. hoe het in dat-en-dat buurthuis toegaat. Patiënt reageert hier enthousiast op en heeft er plezier in de hulpverleenster op haar onwetendheid te wijzen. Bij zijn onderzoek vindt hij ook zelf een baantje als vrijwilliger. Alarmtelefoontjes en crises blijven sinds drie maanden achterwege. Wel zijn er eenmaal per drie weken afspraken met patiënt en/of zijn echtgenote. Recent kwam hierbij aan het licht dat de echtgenote niet zo lang geleden een verhouding heeft gehad. Een telefoontje van de
Eclecticisme als noodsprong 409 huisarts leerde dat patiënt juist dezer dagen overmatig is gaan ken. (In het kader van de stimulering van zijn mannelijkheid kreeg deze patiënt na het interview ten behoeve van het project geen men aangeboden maar een pakje sigaretten.) Aan het belangrijkste in deze behandeling gegeven advies ligt een eenvoudige notie over wat een man nodig heeft ten grondslag. schien heeft deze notie geen enkele geldigheid bij gezonde mannen, maar bij zich insufficiënt voelende figuren heeft zij een zekere tische bruikbaarheid, zo leert onze ervaring. De als steunend de gesprekken waren voor deze patiënt aanleiding zich almaar derachtiger te gaan gedragen. Het zou niet moeilijk zijn dit voorbeeld met een aantal andere uit te breiden. (5) Het feit dat een ‘moeilijk mens’ op zeker moment ophoudt met alarmeren kan ten onrechte een tevreden gevoel geven. Een beeld biedt de mevrouw, die voor de start van het project zeer teerd was en met grote regelmaat een appel op de afdeling deed. Haar hulpverlener deed wat hij kon om haar te helpen maar tenslotte werd ze opgenomen. Na haar ontslag verneemt hij weinig meer van haar. Van tijd tot tijd neemt hij contact op met de familie, die door hem moed ingesproken krijgt. Wanneer patiënte in het kader van het project geïnterviewd wordt, wordt zeer aannemelijk dat zij weer een depressie in engere zin heeft. Zij is echter bang opnieuw opgenomen te worden. Na alles wat hij met mevrouw heeft meegemaakt kan de ner het niet meer opbrengen om geheel van voren af aan te beginnen. Besloten wordt dat een collega dit van hem over zal nemen. Het is niet zeker of het zal lukken mevrouw ambulant te behandelen. Slotopmerkingen Een van de moeilijkheden waarvoor behandelaars van ‘moeilijke mensen’ staan, is dat zij vaak zelf hun eigen inspiratie moeten ren. Zij moeten de doelstellingen van de behandeling bedenken, zij moeten toetsen of deze doelen bereikt worden, zij moeten eventueel verwijten incasseren, en als zij al succes hebben, dan is het op lange termijn. Gemakkelijk komt de gedachte op dat de patiënt met de dedeling ‘Het spijt me, ik kan niets voor u doen’ even goed af zou zijn. Misschien is de belangrijkste functie van een project als het hier beschrevene dat het ertoe bijdraagt dat behandelaars fris blijven en tot het bepalen van concrete doelen en strategieën dwingt. De be-
410 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 schreven ervaringen hebben betrekking op een periode van een half jaar. Gezien de klachtenduur van de meeste ‘moeilijke mensen’ is dit erg kort. Verstrekkende aanbevelingen of waarschuwingen kunnen op dit moment niet van ons verwacht worden. De geschetste typen behandelaars, alsook de beschreven voor- en nadelen van hun werkwijze, zullen vooral karakteristiek zijn voor de medewerkers aan dit project, maar wanneer er geen reden was om aan te nemen dat andere behandelaars verwante eigenschappen ben, zou deze tekst niet voor publikatie ingezonden zijn. Behalve de publikatie van Lehembre (1983) ken ik vrijwel geen tuur die overwegend aan de beschreven patiëntengroep is gewijd. Er zijn artikelen en boeken over patiënten uit lagere maatschappelijke klassen, over de invloed van werkloosheid op de psychische heid, over hysterie, over de behandeling van nissen, enz., maar epidemiologische gegevens, gegevens over de rières van deze patiënten en gegevens over bruikbare therapeutische strategieën – ik vond ze niet. Mede doordat ik in een volgende publikatie uitgebreid op deze tiënten wil terugkomen, wil ik lezers die mij aan relevante literatuur kunnen helpen vriendelijk vragen dit ook te doen. Referenties Dyck, R. Van & H. Hoogduin (1977), Het voorkomen van uitzichtloze peutische relaties. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus bv, Deventer. Lehembre, J. (1983), Een behandelingsstrategie voor chronisch drische patiënten, Dth, 3, (5), II5-123. Wrightsman, L. S. (1972), Social Psychology in the Seventies. Brooks/Cole Publishing Company, Monterey, California.