casuïstische mededeling De klinische behandeling van een chronisch paranoïde patiënt Uitgangspunten In dit artikel willen wij aan de hand van een casus beschrijven, hoe directieve therapie in de kliniek een bijdrage kan leveren aan de handeling van een moeilijke populatie psychiatrische patiënten. eens willen wij laten zien hoe indirecte methoden (paradoxale dragsvoorschrijving, therapeutische metaforen, verhalen, rituelen en hypnotische technieken) kunnen werken als onderdeel van een grale, probleemgerichte behandeling – met name om ernstige trische symptomatologie hanteerbaar te maken. Deze behandeling speelt zich af op een open, a-selecte behandelings- en afdeling voor korte en middellange termijn. De populatie bestaat voornamelijk uit patiënten met een uitgebreide psychiatrische schiedenis. Er is vaak een star en moeilijk te doorbreken troon ontstaan tussen patiënt en omgeving. Dit patroon kan zijn worden tot een machtsstrijd of een blijvende impasse. Wij trachten dit patroon positief te laten verlopen in de vorm van een ting’ (Cuvelier, 1983) of een ‘interactioneel spel’ (Van der Ven, 1982). Ons uitgangspunt is hierbij pragmatisch: ‘als iets niet werkt, doe dan iets anders’, in plaats van ‘nog maar eens proberen met méér van hetzelfde’. We willen dus het ‘spel’ een andere, meer produktieve wending geven. Gedrag heeft een adaptieve, dus in die zin positieve, betekenis. Vanuit deze grondhouding scheppen we een therapeutisch kader, waarin het symptoomgedrag wordt geherdefinieerd. Dit kader geeft aan de patiënt een acceptabele cognitieve structuur, waarin de tomatologie een zinvolle en positieve betekenis krijgt. Het kan tevens impliciete wegen naar herstel aanbieden op congruente, paradoxale, directe of indirecte wijze. Soms induceert het een impasse, waarin het symptoomgedrag zijn kracht heeft verloren. We blijven dan met de patiënt in deze impasse, vergroten deze soms en kijken hoe en welke eigen mogelijkheden aangesproken worden. Zo ontstaat verandering dan zelden gepland, rationeel en stapje voor stapje, maar meestal verwachts, grillig en verrassend. De kliniek heeft een afdelingsteam te bieden, dat met het de therapeutische kader in wisselende rollen een bijdrage kan leveren.
casuïstische mededeling 267 Casus Onze patiënt noemen wij Douwe. Hij komt van de opname-afdeling. Hij is 33 jaar, maar gekleed als een vijftigjarige. Hij is gekomen, zegt hij, om ons te helpen. Hij bezit bijzondere gaven, kan voorspellen, staat met hogere machten in contact en is als Messias uitverkoren. Vanwege deze bijzondere capaciteiten willen buitenlandse spionnen hem ontvoeren; er worden heimelijk complotten tegen hem gesmeed, niemand is te vertrouwen. Maar hij heeft iedereen door en analyseert haarscherp de kwade bedoelingen van familie, buren, kennissen, hulpverleners en medepatiënten. Ze zouden hem willen vergiftigen, waardoor hij allerlei lichamelijke klachten heeft gekregen (maagpijn, diarree). Het kost hem dan ook veel energie om deze stoffen in zijn lichaam af te breken en iedereen op afstand te houden. Met mensen die zijn woorden in twijfel trekken, zoekt hij het conflict op en hij overspoelt hen met verhalen en analyses – die overigens alle zeer herent en doordacht zijn – om deze woorden kracht bij te zetten. Douwe is de oudste zoon in een gezin van vijf kinderen. Vader is toritair, streng en slaat veel. Douwe is vaak bang voor hem geweest. Bij de avondmaaltijden wordt door moeder het grote klachtenboek opengetrokken en vader deelt de straffen uit. Met name Douwe als oudste zoon heeft het zwaar te verduren. Hij wordt om het minste of geringste gestraft en geslagen. Hij houdt zich staande door op zijn hoede te zijn, vriendelijk te blijven, te ‘slijmen’ en stiekem te doen. Moeder is vaak ziek en Douwe neemt dan de huishoudelijke taken over. Op school doet hij het goed. Hij volgt een middelbare leiding en komt op een groot bedrijf te werken. Hij vindt dat hij daar te weinig waardering krijgt en dat anderen profiteren van zijn goede ideeën. Op een bepaald moment gebeuren er ongelukken op het drijf, waartegen hij vaak genoeg heeft gewaarschuwd. Toch voelt hij zich schuldig en medeverantwoordelijk. Douwe ontwikkelt dan de dachte dat hij kan voorspellen en in contact staat met hogere ten, die hem waarschuwen. Hij denkt dat hij uitverkoren is door God, voor wie hij een heilig ontzag heeft. In hetzelfde jaar overlijdt ook zijn vader. Ook rondom deze gebeurtenis ontwikkelt hij gevoelens. Douwe is dan 23 jaar. In de jaren hierna wordt hij mend achterdochtig. Hij vreest dat de familie het huis wil verkopen en de opbrengst wil verdelen. Hij vindt dat hij als oudste zoon de dende rol over moet nemen. De familie woont als in een soort verband dicht op elkaar in hetzelfde dorp en iedereen meent zich naar beste weten met het gezin te moeten bemoeien. Douwe trekt alle
268 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 aandacht van de familie en later van het dorp naar zich toe en wil moeder beschermen. Iedereen die kritiek op hem heeft, versterkt zijn afweer en zijn grootheidsideeën. Douwe begint vervolgens te twijfelen over zijn seksuele identiteit en is bang, dat hij zowel door vrouwen als mannen verkracht zal worden. Hij maakt depressieve perioden door, doet enkele gingen en wordt diverse malen opgenomen. Hij heeft sinds enkele ren, met onderbreking van enkele maanden, een cum, dat wij continueren. Diagnostiek De boven beschreven symptomatologie is suggestief voor de diagnose schizofrenie van het paranoïde type: (DSM 111) achtervolgings- en grootheidswanen en religieuze wanen staan op de voorgrond. Er is een matige deterioratie op het gebied van werk, sociale relaties en zelfverzorging en ook de duur van de verschijnselen is in stemming met deze diagnose. De achtervolgingswanen gaan echter niet gepaard met bizarre wanen zoals gedachtenuitzending, nonttrekking e.d., en ook niet met formele denkstoornissen of pische gehoorshallucinaties. Het verloop (volgens de ficatie) was chronisch met acute exacerbaties. Vanuit systeemtheoretische optiek valt op dat de grenzen tussen het ouderlijk subsysteem en dat van de kinderen niet duidelijk zijn (Minuchin, 1973). Er zijn coalities over de grenzen heen: zoon en vader-dochter. De ‘dans’ van het gezin (Minuchin, 1981) zag er als volgt uit: dochter was lastig en agressief; moeder klaagt ter bij vader aan; vader trekt partij voor dochter; Douwe wordt het zwarte schaap van vader, dochter dat van moeder. Beide kinderen ontwikkelen psychiatrische symptomen. De andere kinderen kunnen zich relatief zonder problemen losmaken van thuis. Na het overlijden van vader neemt Douwe geleidelijk diens plaats in en wordt tuut-partner van moeder. Interventies We bespreken met Douwe zijn rol in het gezin. We zijn onder de druk gekomen hoe goed hij voor thuis gezorgd heeft en de rol van zijn vader heeft overgenomen. Op zo’n leeftijd moet dat een moeilijke taak geweest zijn. Hij heeft kunnen voorkomen dat het gezin uit kaar gevallen is door de aandacht op zich te vestigen en de anderen in de strijd tegen hem te verenigen. Deze definiëring onderschrijft hij. Eén van zijn sterke kanten is zijn vermogen om mensen uit te dagen.
casuïstische mededeling 269 Dit heeft hem tijdens vorige opnames dikwijls in conflict gebracht met zijn omgeving. We zeggen te betwijfelen of dit bij ons zal lukken. Deze uitdaging neemt hij aan en we spreken af dat hij vijf, door ons aangewezen, ‘sterke’ mensen (teamleden) van de afdeling zal ren ‘op de kast te jagen’. De opdracht wordt schriftelijk vastgelegd en de andere leden van de afdelingsgemeenschap zal hij met rust ten. Hij stelt zijn prestaties minutieus op schrift en het gedane werk wordt dagelijks met hem doorgesproken. Het uitdagende drag wordt op deze wijze gekanaliseerd. Na enkele weken vraagt hij of de opdracht uitgebreid kan worden met andere manieren van contact leggen. Hij durft dan ook meer over zijn zwakke punten te praten. We sluiten nu met elkaar een ‘verbond’ en noemen dat ook zo. Het wordt in een contract legd en voortdurend bevestigd door elkaar in een kring krachtig de hand te drukken. Tot dit verbond behoren de personen met wie hij zich heeft gemeten. Hierin ervaart hij veiligheid en vertrouwen. De rollen differentiëren zich spontaan in een strenge vader, een goede moeder en een vriendelijke broer. Een goede werkrelatie is gevormd. Geleidelijk spitst de achterdocht naar de ‘buitenwereld’ zich toch weer toe. Verschillende personen die hij van vroegere opnames de, beschuldigt hij van tegenwerking en van het smeden van ten tegen hem. Realiteitsconfrontatie versterkt opnieuw zijn docht en we besluiten ‘met zijn gedrag mee te gaan’. We nemen hem mee naar buiten en stellen ons even achterdochtig op als hij. Alleen buiten praten we over complotten en dan nog op gedempte toon. We spreken af dat hij alleen met de leden van het verbond over zijn servaties zal spreken en zich zo onopvallend mogelijk zal gedragen. Vervolgens vertellen we hem een verhaal: Een kasteelheer woont temidden van landerijen en dorpen alleen op een kasteel. Telkens als hij zich terugtrekt hoog boven in de ren, ver in het diepst van zijn gedachten, dan ziet hij de mensen ten het kasteel op het land werken. Hij ziet hen dansen, hij ziet hen spelen, hij ziet hen de liefde bedrijven, hij ziet hen ruzie maken. En dan krijgt hij verlangens zich bij hen aan te sluiten en naar buiten te gaan. Op het moment dat hij dan bij de kasteelpoort komt en door de kijkgaten van het kasteel kijkt, lijkt het hem of alle mensen het kasteel aan willen vallen. Hij barricadeert de poorten, brengt nog grotere sloten aan en trekt zich gauw weer terug in zijn toren. Maar de dorpelingen worden nieuwsgierig en kloppen aan de poort. Op een dag komt een oude wijze man aan de poort die vraagt of hij met de onbewuste geest van de kasteelbewoner mag praten. Hij krijgt gang tot het kasteel en ze trekken zich terug hoog boven in de toren. Hij prijst de onbewuste geest van de kasteelbewoner voor de goede
270 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 bescherming en veiligheid, maar vraagt of er geen andere manier is om de kasteelheer minder eenzaam te laten zijn zonder dat de goede bedoelingen in gevaar komen. Als de wijze man vertrekt, drinkt hij beneden in de gelagkamer de wijn van het verbond met de bewuste geest. Dit type verhalen in verschillende varianten wordt hem lijk aangeboden. De betekenis wordt niet expliciet doorgesproken. Douwe blijft ons binnen het verbond vertrouwen en geleidelijk begint hij zijn achterdocht te benoemen als ‘stomme gedachten’. De wanen verbleken. Hij vertelt dat zijn ‘stomme gedachten’ aanleiding geven tot suïcidale gevoelens. Hij is bang dat hij zich voor de trein zal pen of zich de polsen zal doorsnijden. Gedachten aan het verbond houden hem tegen. In de groepstherapie en de speltherapie werken wij onder andere via psychodrama en Gestalttechnieken zijn relatie met vader en moeder verder uit. Thema’s dienen zich op meer gruente en direkte wijze aan. Douwe krijgt dan ook leeropdrachten om met verschillende teamleden, nieuwe stagiaires en co-assistenten contact te leggen en hiervan verslag te doen. Deze opdrachten den opnieuw schriftelijk vastgelegd en met de betreffende personen besproken. Binnen de Goldsteintherapie (Beekers, 1982) leert hij voor zichzelf opkomen en ruimte scheppen. De neuroleptische medicatie, welke hij nu met onderbrekingen gedurende vier jaar gebruikt, kan worden gestopt. Douwe is nu een half jaar op onze afdeling men en wil weer naar huis. Wij adviseren hem de basis te verbreden alvorens de thuissituatie weer op te zoeken. Toch kiest hij voor slag en hij vraagt om poliklinische begeleiding. Hij wijst zelfstandige kamerbewoning van de hand en neemt zijn plaats als ner van moeder weer in. Wij zouden het wenselijk vinden dat hij zich zou losmaken van moeder, maar de zuigkracht van het ouderlijk huis en de sociale structuur van het geboortedorp is te groot. De positieve veranderingen zetten zich thuis door: de achterdocht is verdwenen. Douwe kan weer deelnemen aan het sociale leven. De wens om te werken wordt weer levendig en hij onderneemt stappen om zich weer in het arbeidsproces in te schakelen. In DSM-IIl-termen zijn er geen restsymptomen en is hij ‘in remissie’. Een half jaar na ontslag dient zich een nieuwe periode van noïdie aan. Aanleiding hiervoor vormen enkele keuringen, die hem aanvankelijk gespannen, later achterdochtig maken. Hij wordt nieuw ingesteld op een depot-neurolepticum. Voortbouwend op zelfde werkrelatie met ‘het verbond’ als basis blijkt in tegenstelling tot vorige recidieven een heropname te voorkomen. Na twee den is hij opnieuw ‘in remissie’, hetgeen ruim één jaar na ontslag voortduurt.
casuïstische mededeling 271 Discussie Terugkijkend zijn de volgende interventies in de behandeling te kennen. l. Allereerst hebben wij een werkrelatie opgebouwd door het symptoomgedrag voor te schrijven, gebruikmakend van de door ley beschreven paradox: De therapeut geeft aan dat hij de patiënt van zijn problemen af wil helpen en binnen dat kader moedigt hij aan dat probleemgedrag te vertonen (Haley, 1963). De judohouding (Lange, 1967), het meegaan met de energie en de weerstand maakten een vertrouwensband mogelijk. Wij kozen dus voor een strategische benaderingswijze, omdat we uit de voorgeschiedenis konden den, dat een directe realiteitsconfrontatie louter een ‘meer van zelfde’ soort oplossing zou zijn (Watzlawick, 1974), die het leggen van een relatie zou verhinderen. 2. Het ritueel sluiten van het ‘verbond’ zorgde voor impliciete ligheid en steun. Het werkte als een krachtig interactioneel kader, waarbinnen zich dezelfde fenomenen herhalen als thuis. Het bleek nodig dit ‘verbond’ keer op keer ceremonieel te bevestigen. 3. Eén van de indirecte methoden was het gebruik van verhalen en therapeutische metaforen. Ze zijn een middel om de weerstand te omzeilen en op analoge wijze te communiceren. Verhalen kunnen terst confronterend zijn, maar doordat ze indirect zijn en de inhoud niet geëxpliciteerd wordt, heeft de patiënt alle vrijheid om de tiek op zijn wijze in te vullen of af te wijzen (een kenmerk van ge communicatie). Tijdens het vertellen van een verhaal ontstaat een moment van warring: waarom wordt dit verhaal verteld en wat heeft het met mij te maken? De verhalen behoren dan ook algemeen en met een lange inleiding te beginnen. Geleidelijk vernauwt de thematiek zich en wordt de aandacht van de patiënt gevangen (Olthof & Schuite, 1982). Verhalen leiden nogal eens tot plotselinge en onverwachte ringen en ook tot het expliciet en digitaal vertalen van de thematiek door de patiënt. De door Erickson ontwikkelde hypnotherapie (zie bijv. Zeig, 1980) geeft het kader voor een dergelijke manier van ken. Je zou kunnen zeggen dat hoe groter de weerstand is, des te directer het verhaal moet zijn. Slot Een probleem bij (psycho-)therapieën vormt dikwijls de de effectmeting: wat heeft wel en wat heeft niet gewerkt? Ons inziens
272 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 toont deze gevalsbeschrijving dat een (klinische) directieve therapie, gesuperponeerd op een langerdurende farmacotherapie, als effect heeft gehad: het hanteerbaar maken van symptomatologie, een sie en een opname-vermijding bij een recidief. Welke van de staande directieve interventies afzonderlijk het meeste effect heeft sorteerd, is niet aan te geven. Misschien hebben zij ‘slechts’ een ge therapeutische vertrouwensrelatie mogelijk gemaakt, die op zich al curatief kan zijn. Ons inziens is de juiste timing en afstemming op de weerstand middels een combinatie van directieve interventies een langrijke factor geweest. J. OLTHOF, andragoog G. ZWARTJES, arts-assistent Psychomedisch streekcentrum Vijverdal te Maastricht Referenties Beekers, M. (1982), Interpersoonlijke vaardigheidstherapieën voor kansarmen. Swets & Zeitlinger B.V., Lisse. Cuvelier, N. (1983), Niet machtsstrijd, wel krachtmeting. Relatiestudio krant, nr 14, Gent. Lange, A. ( 1977), Judo, of te wel het niet trekken aan cliënten. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus, Deventer. Minuchin, S. (1973), Gezinstherapie. Het Spectrum, Utrecht. Minuchin, S. (1981), Family Therapy Techniques. Harvard University Press, Cambridge. Olthof, J. & A. Schuite (1982), Waanzinnige verhalen: levende psychiatrie met verhalen en metaforen. Uitgave in eigen beheer: St Joost: 04754-4574. Ven, P. van der (1982), Ludagogie: spelen met kans. Nelissen, Bloemendaal. Watzlawick, P. (1974), Het kan anders. Van Loghum Slaterus, Deventer. Zeig, J. (1980), A Teaching Seminar with Mi/ton Erickson. Brunner/Mazel Pu- blishers, New York.