Jaargang 37 (2017)
Nummer: 1
Artikel: 4

Pictogram

DT-37-1-4.pdf 589.26 KB 408 downloads

Richtlijnen bij moeizaam verlopende exposurebehandelingen van patiënten met een...

Exposurebehandeling is een effectieve behandeling voor mensen met de diagnose Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). Voor de behandeling is een protocol beschikbaar om de uitvoering ervan te vergemakkelijken. Bij het volgen van dit protocol kunnen zich in de klinische praktijk echter een aantal problemen voordoen die de behandeling kunnen bemoeilijken. In dit artikel worden aan de hand van casuïstiek  de meest voorkomende problemen beschreven, en worden mogelijke oplossingen hiervoor geboden. Zo komen achtereenvolgens aan bod: problemen met de diagnostiek, problemen met de dosering, problemen met dissociatie, en omgevingsfactoren die interfereren met de behandeling. Dit artikel is een voorpublicatie uit Keijsers, van Minnen, Verbraak, Hoogduin en Emmelkamp (redactie), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten, dat in juni 2017 bij Boom uitgevers Amsterdam zal verschijnen.

Een van de psychologische behandelingen voor de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) is exposurebehandeling. De behandeling met exposure is bewezen effectief (voor relevante meta-analyses, zie: Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan, & Foa, 2010; Watts et al., 2013) en wordt in diverse richtlijnen aanbevolen als de behandeling van eerste keuze (van Balkom et al., 2009; Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009; National Institute for Health and Clinical Excellence (nice), 2005; Institute of Medicine, 2007). De exposurebehandeling bestaat uit zowel imaginaire exposure als exposure in vivo. De patiënt wordt tijdens de exposurebehandeling herhaaldelijk en langdurig blootgesteld aan herinneringen van de traumatische gebeurtenis, en aan allerlei situaties die angst oproepen omdat ze geassocieerd zijn met de traumatische gebeurtenis. Door de blootstelling aan de gebeurtenis wordt het angstgeheugen geactiveerd en kunnen in het kortetermijngeheugen nieuwe associaties worden gevormd tussen de geconditioneerde stimuli (bijvoorbeeld terugdenken aan het trauma, de plaats waar het gebeurd is) en responsen (er is geen gevaar). Na herhaaldelijke blootstelling treedt extinctie op.

Ondanks het feit dat exposurebehandeling effectief is en dikwijls succesvol verloopt, kunnen er toch moeilijkheden optreden. In dit artikel willen we een aantal veelvoorkomende problemen beschrijven, geïllustreerd met casuïstiek, en suggesties doen voor het oplossen van die problemen. Grofweg zijn er vier soorten problemen te onderscheiden: problemen met de diagnostiek, problemen met de dosering, problemen met dissociatie en omgevingsfactoren die interfereren met de behandeling.

Problemen met de diagnostiek

Als therapeuten de exposurebehandeling gaan uitvoeren stuiten ze soms op problemen. De patiënt heeft geen concrete situatie voor ogen bijvoorbeeld. Of de angstactivatie komt maar niet op gang en de patiënt blijft steevast in de verleden tijd praten. In veel gevallen kan dat opgelost worden met het toepassen van angstverhogende technieken, zoals in het behandelprotocol beschreven is, maar als ook dat niet helpt, kan het geen kwaad de diagnose PTSS te heroverwegen. De diagnose PTSS stellen is in de praktijk lastiger dan men in eerste instantie denkt. Het lijkt nogal makkelijk: de patiënt is getraumatiseerd en heeft klachten die ontstaan zijn na het trauma, dus dan is het toch een PTSS? Maar dit is een valkuil. Een PTSS is een vrij specifieke diagnose die relatief gezien weinig voorkomt. Ongeveer 80% van de Nederlanders maakt tijdens hun leven een traumatische gebeurtenis mee. Slechts een klein deel van die mensen ontwikkelt echter een PTSS, met een lifetime prevalentie van 7.8% (de Vries & Olff, 2009). In onderzoek werd gevonden dat de kans dat iemand na seksueel misbruik een PTSS ontwikkelt kleiner is dan de kans dat iemand een andere stoornis ontwikkelt, zoals een andere angststoornis, depressie of een eetstoornis (Chen et al., 2010).

Het behandelprotocol dat zoals dat in de inleiding zeer kort beschreven staat is bedoeld voor patiënten met een PTSS, en niet voor patiënten met een traumatisch verleden. Als er geen PTSS is, verloopt de behandeling moeizaam en zal deze geen resultaat hebben. Bij een moeizaam verlopende behandeling is het dus goed om niet alleen te kijken naar mogelijke aanpassingen in de techniek binnen de behandeling, maar ook een stap terug te doen en opnieuw stil te staan bij de diagnostiek. Hieronder worden een paar veelvoorkomende fouten in de diagnostiek beschreven.

Traumatisering of ptss?

De woorden trauma en PTSS worden dikwijls door elkaar heen gebruikt. Soms wordt gesproken over ‘traumagerelateerde problematiek’. Verwarrend allemaal. Belangrijk is te weten dat trauma in de DSM-5 een specifieke definitie heeft: het gaat om ‘blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, of ernstige verwonding of seksueel geweld’. Duidelijk is ook dat nare levenservaringen, zoals emotionele verwaarlozing, het overlijden van een dierbare (tenzij het een gewelddadige dood of ongeluk betreft), echtscheiding of ontslag, niet onder de definitie van trauma vallen, hoe naar ze ook zijn.

Een ontslag valt niet onder de criteria voor een trauma; er is geen sprake van verwonding, levensbedreiging of seksueel geweld. Hier lijkt eerder sprake van een nare levensgebeurtenis.

Herbelevingen van een trauma of nare gedachten aan een rotleven?

Een van de belangrijkste symptomen van PTSS zijn herbelevingen. Herbelevingen worden in de praktijk nogal eens verward met het denken aan de traumatische gebeurtenis. In de DSM-5 is daarom de term ‘intrusieve gedachten’ weggelaten en wordt nu gesproken van ‘herbelevingen in de vorm van recidiverende, onvrijwillige, intrusieve pijnlijke herinneringen aan de traumatische gebeurtenis’. Herbelevingen kunnen onderscheiden worden van gedachten door hun duidelijke kenmerken: ze zijn sensorisch, specifiek, inhoudelijk steeds hetzelfde en roepen angst op. Een traumatische gebeurtenis gebeurt altijd op een specifiek moment. PTSS-patiënten beschrijven een herbeleving van het trauma vaak als een beeld, een geur, een geluid, dat steeds in dezelfde vorm terugkeert en angst opwekt. Denken aan of rumineren over gebeurtenissen uit het leven (rotleven) is echter meer cognitief, niet sensorisch, gaat steeds over andere voorbeelden, is abstract, en ontlokt vooral andere emoties, zoals verdriet en boosheid. De herbelevingen van patiënten met PTSS zijn in vergelijking met intrusieve herinneringen van depressieve patiënten die een trauma hebben meegemaakt vaker visueel van aard en hebben meer een ‘hier-en-nu-karakter’ (Birrer, Michael, & Munsch, 2007). Bij gedachten aan nare gebeurtenissen gaat het doorgaans over een periode, niet over een specifiek moment. Het onderscheid kan aangeduid worden als ‘trauma’ versus ‘rotleven’. Dit is meestal aansprekend voor zowel de therapeut als de patiënt.

Manon heeft wel een trauma meegemaakt volgens de definitie van een trauma in de DSM-5, maar heeft geen PTSS-klachten ontwikkeld: er zijn geen herbelevingen en er is weinig angst. De klachten die ze heeft lijken beter te horen bij een depressie. De (imaginaire-)exposurebehandeling is niet geïndiceerd voor haar. Bij imaginaire exposure bij PTSS vindt emotionele verwerking plaats van specifieke, concrete, sensorische herinneringen. Bij imaginaire exposure bij depressie, in afwezigheid van PTSS, zou de behandeling leiden tot blootstelling aan abstracte, negatieve gedachten over nare gebeurtenissen, oftewel rumineren, wat de depressieve klachten eerder erger maakt dan vermindert (Ehring, Szeimies, & Schaffrick, 2009).

Behandelindicaties

De exposurebehandeling is alleen geïndiceerd voor patiënten met een PTSS. Per definitie hebben zij een traumatische gebeurtenis meegemaakt, en hebben zij daarvan herbelevingen. Anderen hebben misschien wel een traumatische gebeurtenis meegemaakt, maar geen PTSS ontwikkeld. En weer andere patiënten hebben geen traumatische gebeurtenissen meegemaakt maar nare levensgebeurtenissen. Het is goed om dit onderscheid te maken voor de behandelindicaties.

Bij veel patiënten in de klinische praktijk is er echter niet zo’n mooi onderscheid te maken, maar is er sprake van alle drie. Voor het opstellen van een behandelplan is het dan ook van essentieel belang om trauma’s van nare levensgebeurtenissen te onderscheiden, en de trauma’s vervolgens te rubriceren en te beoordelen op hun bijbehorende klachten. De essentieelste vraag is dan steeds of er herbelevingen zijn van die situatie. Niet elk trauma genereert immers herbelevingen. Met een simpel lijstje kunt u op eenvoudige wijze de trauma’s die herbeleefd worden aangeven, en —uiteraard als ook aan de andere diagnostische criteria wordt voldaan— daar een PTSS-gerichte behandeling voor aanbieden, zoals exposure. Zie tabel 1. Alle andere trauma’s en/of nare gebeurtenissen horen niet bij de PTSS, en vereisen eventueel dus ook een andere behandelaanpak.




Tabel 1 Voorbeeld van het inventariseren van trauma’s en/of nare gebeurtenissen
Gebeurtenis Voldoet dit aan het PTSS A-criterium voor trauma? Hoeveel herbelevingen hebt u hiervan? (0 = nooit, 10 = elke dag)
Seksueel misbruik door vader ja 9 PTSS-behandeling
Lichamelijke mishandeling door vader ja 7 PTSS-behandeling
Auto-ongeluk ja 0 Geen/andere behandeling
Aanranding door vriend ja 4 PTSS-behandeling
Overlijden goede vriendin nee 0 Geen/andere behandeling

Dit onderscheid in gebeurtenissen en symptomen leidt ook tot verschillende behandelindicaties. In tabel 2 willen we verduidelijken wat de implicaties zijn voor het behandelbeleid van een helder onderscheid tussen enerzijds trauma dat leidt tot PTSS en anderzijds nare levensgebeurtenissen die gerelateerd zijn aan andere problematiek (waarbij we overigens niet de intentie hebben om volledig te zijn in de beschrijving van mogelijke behandeltechnieken).






Tabel 2 Overzicht van symptomen, behandeldoelen en gebruikte psychotherapeutische behandeltechnieken bij PTSS versus traumagerelateerde klachten
Trauma — PTSS Trauma en/of nare levensgebeurtenissen, ‘rotleven’ — andere problematiek
Symptomen
PTSS-symptomen Traumagerelateerde klachten
Herbelevingen (sensorisch en specifiek, steeds hetzelfde) Nare herinneringen (cognitief en algemeen, wisselende voorbeelden)
Angst Verdriet, rouw, boosheid
Behandeldoel
PTSS-klachten verminderen De invloed van de trauma’s en nare gebeurtenissen op ontwikkeling en leven begrijpen, in een context plaatsen, ander copinggedrag aanleren, en symptomen zoals een laag zelfbeeld of inadequate emotieregulatie afnemen
Behandeltechnieken
Aangrijpingspunt zijn specifieke herbelevingen en vermijdingsgedrag Aangrijpingspunt zijn problemen die meer in algemene zin zijn gerelateerd aan de nare levensgebeurtenissen
Richtlijnbehandeling voor PTSS:

  • imaginaire exposure
  • exposure in vivo
  • EMDR (standaardprotocol; ook wel ‘linksom’ of ‘rechtstreeks’ genoemd)
  • cognitieve therapie
  • schrijftherapie
Verwerkingsgerichte modules of technieken, bijvoorbeeld:

  • schematherapie
  • COMET
  • EMDR, aangepast protocol (ook wel ‘rechtsom’ genoemd)
  • rouwtherapie
  • imaginaire rescripting
  • protocol aanpassingsstoornis

Als er andere stoornissen dan PTSS zijn, zoals depressie of psychose: geef richtlijnbehandeling voor die betreffende stoornis

Problemen met de dosering

Een ander probleem dat we vaak zien in de praktijk is dat de planning van de behandeling niet goed verloopt, waardoor de dosering niet optimaal is.

Te lage intensiteit en gebrek aan focus op trauma

De effectiviteit van exposuretherapie voor ptss is veelvuldig aangetoond (Powers et al., 2010) met gecontroleerde onderzoeken met protocollen waarbij patiënten minimaal één keer per week een exposuresessie krijgen van één tot anderhalf uur. Het is onduidelijk of behandelingen waarin sessies over een langere tijd worden gespreid eveneens effectief zijn. Uit onderzoek bleek dat onregelmatige frequentie van sessies een negatief effect had op het behandelresultaat bij exposure (Tarrier, Sommerfield, Pilgrim, & Faragher, 2000). Onderzoek naar intensievere behandelingen, waarbij twaalf tot vijftien exposuresessies in één of twee weken werden aangeboden, lieten vergelijkbare resultaten zien als de reguliere behandelingen met één wekelijkse sessie (Ehlers et al., 2014; Hendriks, de Kleine, van Rees, Bult, & van Minnen, 2010; zie voor een overzicht van intensieve behandelingen: Hendriks, de Kleine, Hendriks, & van Minnen, 2016). In het geval van Tamara leek de spreiding van de sessies niet goed te werken: de ptss-klachten namen niet af. De therapeut doet er goed aan de regie over de planning van de sessies te nemen en aan te sturen op een frequentie van minimaal één sessie per week. Vermijdingsgedrag door sessies uit te stellen of door het aangaan van bepaalde traumatische gebeurtenissen van de agenda te halen, kan op die manier snel worden gesignaleerd en besproken. Drukbezette patiënten kunnen beter een kortere tijd vrij nemen en zich committeren aan een intensievere behandeling, dan jarenlang een therapie met een lage frequentie te volgen.

In de klinische praktijk zien we ook nog weleens dat er één sessie wordt besteed aan traumaverwerking, bijvoorbeeld met exposure, en dat de sessie(s) daarna aandacht wordt gegeven aan ‘andere belangrijke zaken’. Na een aantal weken wordt er dan weer eens een sessie aan de traumaverwerking besteed. Soms wordt daar door de therapeut nog bij vermeld dat er tijd nodig is voor verwerking, en dat het goed is als de patiënt eerst herstelt van de emoties van een eerdere traumagerichte sessie voordat verdergegaan wordt met de volgende. Voor beide aannamen is echter geen evidentie. In een meta-analyse (Haagen, Smid, Knipscheer, & Kleber, 2015) bij veteranen werd gevonden dat het aantal traumagerichte sessies het behandelresultaat in positieve zin voorspelde: elke traumagerichte sessie werd gevolgd door een afname van klachten in de week erna. Dat effect werd niet gevonden voor niet-traumagerichte sessies.

Kortom: de exposurebehandeling moet in een goede dosering aangeboden worden, dat wil zeggen: in sessies van minstens negentig minuten per week. Bij problemen of complexiteit is, conform de multidisciplinaire richtlijnen, intensiveren van de dosering naar meerdere keren per week aangewezen.

Te kleine stappen

In exposuretherapie wordt meestal uitgegaan van graduele exposure: stapsgewijs wordt de moeilijkheidsgraad van de exposureoefeningen verhoogd, waarbij succes bij een gemakkelijkere oefening groen licht geeft voor een moeilijkere oefening. Onderzoek geeft echter aanleiding te twijfelen of deze stapsgewijze aanpak noodzakelijk is (zie: Craske et al., 2008). In het geval van Marcella lijkt de voorzichtige aanpak van de exposure-in-vivo-oefeningen nadelig te werken. Door de stapjes zo klein te maken bouwt de spanning naar de moeilijkere (en relevante) oefeningen steeds verder op. De boodschap die de therapeut met deze uitgebreide hiërarchie geeft, is ook dubbel. Enerzijds geeft de therapeut met de exposureoefening aan dat een broodmes niet gevaarlijk is en dus niet vermeden hoeft te worden. Anderzijds suggereert de therapeut een gevaar door de stappen in de hiërarchie zo klein te maken. Over het algemeen is het verstandig de patiënt het tempo van de exposure te laten bepalen, maar als de vermijding omvangrijk is en de patiënt erg angstig is om een volgende stap te nemen, is het soms beter directief door te pakken.

In dit voorbeeld ging het om een exposure-in-vivo-oefening, maar hetzelfde geldt voor imaginaire-exposureoefeningen. Als een patiënt zo vaak getraumatiseerd is dat er een lange hiërarchielijst is van beladen traumatische herinneringen, is het beter de hiërarchielijst te beperken tot de meest beladen herinneringen (die de meeste herbelevingen veroorzaken) en die voortvarend te behandelen. Het is daarbij niet nodig om eerst te wachten tot de angst bij de exposure aan de ene herinnering zakt, alvorens over te gaan op de volgende herinnering. Ook kan het belangrijk zijn juist met de moeilijkste herinneringen te beginnen, zodat geen anticipatieangst opgebouwd kan worden. Ter illustratie: in een gecontroleerd onderzoek bij een populatie met zeer veel traumatische situaties en veel comorbiditeit werd in slechts acht sessies behandeld; in elke sessie werd één situatie behandeld (van den Berg et al., 2015). Het tempo lag dus hoog en de effecten van de behandeling waren goed. In de klinische praktijk zien we echter soms dat wel meer dan dertig sessies gegeven worden en dat zelfs dan de ergste situaties nog niet aan bod zijn gekomen. Dat is niet aanbevelenswaardig.

Te weinig focus op de hotspots

Aansluitend is het in het kader van te lage dosering nog van belang te noemen dat imaginaire exposure niet hetzelfde is als ‘een verhaal vertellen over de traumatische gebeurtenis’. Bij exposure gaat het om systematische en herhaalde blootstelling aan de specifieke stimuli die angst opwekken, dat zijn de hotspots. Binnen het hele verhaal van een traumatische gebeurtenis zijn gemiddeld rond de drie hotspots te identificeren (range 1-6) en in succesvolle behandelingen werden die hotspots vaker herhaald (Nijdam,  Baas, Olff, & Gersons, 2013). Als in een imaginaire-exposuresessie wordt volstaan met het vertellen van het verhaal, in plaats van het herhaald blootstellen aan de hotspots, is de dosering van de behandeling te laag en te weinig gefocust.

Vergeten om exposure in vivo te doen

Bij de meeste angststoornissen wordt exposure in vivo als belangrijkste behandeltechniek gebruikt. De reden dat we bij PTSS vooral imaginaire exposure uitvoeren is niet omdat imaginaire exposure beter is dan exposure in vivo. De reden is dat we vaak niet anders kunnen. Een bepaalde herinnering die angst oproept kunnen we lang niet altijd in het dagelijkse leven nabootsen, zoals we voor exposure in vivo zouden willen. De herinnering aan een brand bijvoorbeeld, of de herinneringen aan penetratie tijdens seksueel misbruik. In dat geval vallen we terug op imaginaire exposure. Echter, exposure in vivo blijft wel een belangrijk onderdeel van de behandeling, dus alles wat wél in vivo geoefend kan worden moet ook worden toegepast. In de praktijk zien we echter nog weleens, misschien omdat er zoveel nadruk ligt op de imaginaire exposure in het behandelprotocol, dat voor de hand liggende exposure-in-vivo-oefeningen nog niet zijn gedaan. De combinatie van imaginaire exposure en exposure in vivo is echter het effectiefst gebleken (zie bijvoorbeeld: Devilly & Foa, 2001), dus het wordt aanbevolen vanaf het begin van de behandeling exposure-in-vivo-opdrachten te doen, niet alleen als huiswerkopdrachten, maar ook tijdens de sessie.

Problemen met dissociatie

Hoewel vaak wordt gedacht dat dissociatie een contra-indicatie is voor exposuretherapie, blijkt uit onderzoek het tegendeel. Patiënten met dissociatieve klachten kunnen ook effectief behandeld worden voor hun ptss met exposuretherapie (zie bijvoorbeeld: Hagenaars, van Minnen, & Hoogduin, 2010; van Minnen et al., 2016; Wolf, Lunney, & Schnurr, 2015), en dissociatieve klachten nemen bovendien af na een succesvolle PTSS-behandeling (van Minnen, Zoellner, Harned, & Mills, 2015). Het is goed om zich te realiseren dat dissociatieve klachten (denk aan flashbacks, amnesie en verdoving) onderdeel zijn van een PTSS, en als diagnostische criteria in de DSM-5 zijn opgenomen, en dus ook regelmatig voorkomen.

In de behandelkamer ontstaan soms problemen wanneer de exposure niet voortgezet kan worden doordat de patiënt dissocieert en hierdoor niet meer op vragen van de therapeut reageert. Er zijn aanwijzingen uit onderzoek dat cognitieve processen, zoals waarneming en geheugen, in tact blijven tijdens dissociatie (zie bijvoorbeeld: Huntjens et al., 2006), en dat ook extinctieleren gewoon plaatsvindt tijdens dissociatie (Gallup, Boren, Suarez, Wallnau, & Gagliardi, 1980; Hagenaars et al., 2010). Dat betekent dat de patiënt de therapeut gewoon kan horen, al lijkt dat soms niet zo, en de therapeut de patiënt dus ook gerichte instructies kan geven, bijvoorbeeld om het optimale niveau van angst te reguleren.

In de praktijk wordt vaak gedacht dat in geval van dissociatie eerst emotieregulatietraining moet plaatsvinden. Zoals gezegd blijkt uit onderzoek dat daar geen evidentie voor is, integendeel. Bedenk bovendien dat in het standaardprotocol voor exposure bij PTSS emotieregulatie ook plaatsvindt, alleen dan niet voorafgaand aan de exposure, maar tijdens de exposure. De patiënt leert immers dat de angst oploopt en weer zakt, en bij problemen met de regulatie van het optimale angstniveau worden behandeltechnieken ingezet om dat niveau weer te optimaliseren. Exposurebehandeling is daardoor bij uitstek een emotieregulerende behandeling. In lijn daarmee werd gevonden dat emotieregulatie inderdaad toenam na exposurebehandeling, zonder dat de patiënt aanvullende emotieregulatievaardigheden aangereikt kreeg (Jerud, Zoellner, Pruitt, & Feeny, 2014). Uit ander onderzoek bleek dat in het merendeel van de sessies angstverhogende of angstverlagende technieken werden gebruikt tijdens de exposuresessies, en in veel gevallen werden ze beide gebruikt bij eenzelfde patiënt (van Minnen, 2016). Opvallend binnen dit onderzoek was dat bij PTSS-patiënten met het dissociatieve subtype deze technieken niet vaker of minder vaak nodig waren dan bij patiënten zonder dat subtype.

Dissociatieve amnesie: het reconstrueren van de traumatische gebeurtenis

Niet elke patiënt zal zich nog precies kunnen herinneren wat er tijdens traumatische gebeurtenissen is gebeurd. Het zich niet volledig kunnen herinneren van belangrijke delen van de gebeurtenis, amnesie, is een ptss-symptoom. Het wordt beschouwd als een symptoom van dissociatie. Een valkuil in de behandeling is veel aandacht te besteden aan de reconstructie van de traumatische gebeurtenis. De beweringen dat de traumatische herinneringen mogelijk verdrongen zijn, en dus opgehaald moeten worden tijdens een exposuretherapie, zijn niet gebaseerd op onderzoeksgegevens. Sterker nog: een dergelijke benadering heeft het gevaar in zich dat valse herinneringen gevormd worden (Raymaekers, Geraerts, & Merkelbach, 2008). Het doel van de behandeling is ook niet om de herinneringen compleet te maken of het trauma te reconstrueren, maar om de patiënt bloot te stellen aan stimuli die angst oproepen. Dat kunnen flarden van de herinnering zijn, een recente herbeleving of stimuli in het dagelijkse leven. Tijdens de exposure kunnen die delen van de herinnering gebruikt worden die wel herinnerd worden en worden delen die niet herinnerd worden overgeslagen. Soms betekent dat dat er beter geen imaginaire exposure gedaan kan worden, en dat de behandeling beter gericht kan worden op de exposure in vivo. Dat is bijvoorbeeld het geval als er helemaal geen concrete herinneringen zijn of als de herinneringen tijdens en na de exposure steeds veranderen of uitgebreider worden. In dat laatste geval kan er sprake zijn van valse herinneringen. Ook is het belangrijk valse herinneringen te voorkomen door geen suggesties te wekken of suggestieve vragen te stellen.

Verdoving

Verdoving is een symptoom van ptss en wordt vaak gezien als een vorm van dissociatie (Holmes et al., 2005). Door deze dissociatie wordt bij Iris het geheugen waartoe de traumatische herinnering hoort niet geactiveerd en treedt er geen angst op. De activatie van de angst is echter een noodzakelijke voorwaarde voor het adequaat verwerken van de traumatische gebeurtenis. De therapeut moet Iris helpen om het angstnetwerk te activeren. De beste manier om dat te doen is om het sensorische geheugen te activeren en de patiënt te laten stilstaan bij de moeilijkste momenten van het trauma. Ook het toevoegen van exposure-in-vivomateriaal is dan nuttig. In elk geval moet voorkomen worden dat een ‘standaardverhaal’ wordt verteld door de patiënt. Verdoving kan net als amnesie worden gezien als vermijdingsgedrag. Als de moeilijkste momenten in zicht komen, rapporteren de patiënten niets meer te voelen en het niet meer te weten. De therapeut moet erop bedacht zijn dat dit een vermijdingsstrategie is en dan de exposure voortzetten.

Omgevingsfactoren

Sociale steun

Sociale steun, met name de traumagerichte sociale steun, tijdens de behandeling is een predictor voor het succes ervan (Thrasher, Power, Morant, Marks, & Dalgleish, 2010). Die steun richt zich vooral op het ondersteunen van de patiënt tijdens de therapie. In het beste geval staat de sociale omgeving achter de therapie, snapt deze de rationale van de therapie en ondersteunt deze de patiënt ook (of juist) als de therapie even moeilijk is. Het kan dan ook belangrijk zijn om, zoals in het geval van Harry, de partner te vragen mee te komen naar een sessie en uit te leggen wat de behandeling inhoudt en wat de partner het best kan doen voor de patiënt. Maar de partner kan beter niet bij het uitvoeren van de imaginaire-exposuretechniek zelf aanwezig zijn, omdat de ervaring leert dat de patiënt dan wordt weerhouden van het vertellen over de (soms gruwelijke of gênante) details van het trauma. Bij exposure in vivo echter kan de partner wel een belangrijke en coachende rol vervullen.

Stressoren

Stressvolle omstandigheden worden vaak gezien als belemmerend voor de traumagerichte behandeling. Vaak wordt de behandeling uitgesteld totdat de stresserende omstandigheden voorbij zijn. Als de kans groot is dat de stresserende factoren van tijdelijke aard zijn, niet gerelateerd zijn aan het betreffende trauma en niet veroorzaakt worden door de ptss-symptomen (bijvoorbeeld stress door een reorganisatie op het werk), dan is dat wellicht een verstandige keuze. Soms zullen de omstandigheden echter niet op korte termijn verbeteren. Zo kunnen ze chronisch van aard zijn, bijvoorbeeld als er een gehandicapt kind is in het gezin. Ook kan het zijn dat de stresserende gebeurtenissen een gevolg zijn van de ptss-symptomen. Zo bleek uit onderzoek dat de relatie tussen seksueel misbruik in de jeugd en het als volwassene opnieuw meemaken van een seksueel trauma werd gemedieerd door ptss-symptomen van verhoogde arousal (Risser, Hetzel-Riggin, Thomsen, & McCanne, 2006), oftewel: het hebben van een ptss verhoogt blijkbaar de kans op hernieuwde traumatisering, en een behandeling van de PTSS kan dan leiden tot het voorkomen hiervan (van den Berg et al., 2015). Bij de aanwezigheid van deze chronischere stressoren is het raadzaam de ptss-behandeling niet uit te stellen. Een intensieve behandeling, waarbij meerdere sessies gecomprimeerd worden in korte tijd, kan dan een goede oplossing zijn om het interfereren van chronische stressoren te minimaliseren.

Conclusie

Soms verloopt de exposurebehandeling bij een PTSS niet naar wens. In dat geval is het raadzaam de volgende vragen te stellen:

  • Is er wel sprake van een PTSS? (Is er wel sprake van een trauma volgens de DSM-5-criteria? En: Zijn er herbelevingen? Of is er meer sprake van nare gedachten aan nare levensgebeurtenissen?)
  • Is de dosering goed? (Is er minstens één keer per week voldoende exposure gedaan gedurende tien weken? Is er veel herhaling geweest van hotspots in plaats van dat steeds het hele verhaal langdradig verteld werd? Is er niet gewerkt met te kleine stapjes? Is er voldoende exposure in vivo gedaan?)
  • Zijn er in geval van dissociatie technieken toegepast om het angstniveau te beïnvloeden? (Experimenteer met lagere of hogere angstniveaus. Kan het zijn dat de dissociatie gelabeld kan worden als vermijdingsgedrag?)
  •  Is de omgeving van de patiënt bij de behandeling betrokken? Wordt de behandeling niet ten onrechte uitgesteld?

Vaak geven een of meerdere van deze punten voldoende aanknopingspunten om de behandeling te verbeteren.

Referenties

Balkom, A.L.J.M. van, Vliet, I.M. van, Emmelkamp, P.M.G., Bockting, C.L.H., Spijker, J., Hermens, M.L.M., & Meeuwissen, J.A.C. (2012). Behandeling: Posttraumatische stressstoornis (PTSS) versie 2009. In A.L.J.M. van Balkom, I.M. van Vliet, P.M.G. Emmelkamp, C.L.H. Bockting, J. Spijker, M.L.M. Hermens, & J.A.C. Meeuwissen (Eds.), Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (2nd rev. ed.): Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

Birrer, E., Michael, T., & Munsch, S. (2007). Intrusive images in PTSD and in traumatised and non-traumatised depressed patients: A cross-sectional clinical study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2053-2065.

Chen, L. P., Murad, M. H., Paras, M. L., Colbenson, K. M., Sattler, A. L., Goranson, E. N., … Zirakzadeh, A. (2010). Sexual abuse and lifetime diagnosis of psychiatric disorders: Systematic review and meta-analysis. Mayo Clinic Proceedings, 85, 618-629.

Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27.

de Vries, G. J., & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259-267.

Devilly, G. J., & Foa, E. B. (2001). The investigation of exposure and cognitive therapy: Comment on Tarrier et al. (1999). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 114-116.

Ehlers, A., Hackmann, A., Grey, N., Wild, J., Liness, S., Albert, I., …  Clark, D.M. (2014). A randomized controlled trial of 7-day intensive and standard weekly cognitive therapy for PTSD and emotion-focused supportive therapy. American Journal of Psychiatry, 171, 294-304.

Ehring, T., Szeimies, A. K., & Schaffrick, C. (2009). An experimental analogue study into the role of abstract thinking in trauma-related rumination. Behaviour Research and Therapy, 47, 285-293.

Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J., & Cohen, J.A. (2009). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Gallup, G. G., Boren, J. L., Suarez, S. D., Wallnau, L. B., & Gagliardi, G. J. (1980). Evidence for the integrity of central processing during tonic immobility. Physiology & Behavior, 25, 189-194.

Haagen, J. F., Smid, G. E., Knipscheer, J. W., & Kleber, R. J. (2015). The efficacy of recommended treatments for veterans with PTSD: A metaregression analysis. Clinical Psychology Review, 40, 184-194.

Hagenaars, M. A., van Minnen, A., & Hoogduin, C. A. L. (2010). The impact of dissociation and depression on the efficacy of prolonged exposure treatment for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 48, 19-27.

Hendriks, L., de Kleine, R. A., Hendriks, G. J., & van Minnen, A. (2016). Intensive cognitive- behavioural treatment of PTSD: An overview of massed outpatient treatment programmes. Comprehensive Guide to Post-traumatic Stress Disorder. doi: 10.1007/978-3-319-08613-2_123-1

Hendriks, L., de Kleine, R., van Rees, M., Bult, C., & van Minnen, A. (2010). Feasibility of brief intensive exposure therapy for PTSD patients with childhood sexual abuse: A brief clinical report. European Journal of Psychotraumatology, 1, 5626.

Holmes, E. A., Brown, R. J., Mansell, W., Fearon, R. P., Hunter, E. C., Frasquilho, F., & Oakley, D. A. (2005). Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clinical Psychology Review, 25, 1-23.

Huntjens, R. J., Peters, M. L., Woertman, L., Bovenschen, L. M., Martin, R. C., & Postma, A. (2006). Inter-identity amnesia in dissociative identity disorder: A simulated memory impairment? Psychological Medicine, 36, 857-863.

Institute of Medicine. (2007). Treatment of PTSD: An assessment of the evidence. Washington, DC: National Academy of Sciences.

Jerud, A. B., Zoellner, L. A., Pruitt, L. D., & Feeny, N. C. (2014). Changes in emotion regulation in adults with and without a history of childhood abuse following posttraumatic stress disorder treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82, 721-730.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2005). Post-traumatic stress disorder (PTSD): The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London: National Institute for Clinical Excellence.

Nijdam, M. J., Baas, M. A., Olff, M., & Gersons, B. P. (2013). Hotspots in trauma memories and their relationship to successful trauma‐focused psychotherapy: A pilot study. Journal of Traumatic Stress, 26, 38-44.

Powers, M. B., Halpern, J. M., Ferenschak, M. P., Gillihan, S. J., & Foa, E. B. (2010). A meta-analytic review of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 30, 635-641.

Raymaekers, L., Geraerts, E., & Merkelbach, H. (2008). Hervonden herinneringen: De stand van zaken. Tijdschrift voor Psychotherapie, 34, 242-259.

Risser, H. J., Hetzel-Riggin, M. D., Thomsen, C. J., & McCanne, T. R. (2006). PTSD as a mediator of sexual revictimization: The role of re-experiencing, avoidance, and arousal symptoms. Journal of Traumatic Stress, 19, 687-698.

Tarrier, N., Sommerfield, C., Pilgrim, H., & Faragher, B. (2000). Factors associated with outcome of cognitive-behavioural treatment of chronic post-traumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 191-202.

Thrasher, S., Power, M., Morant, N., Marks, I., & Dalgleish, T. (2010). Social support moderates outcome in a randomized controlled trial of exposure therapy and (or) cognitive restructuring for chronic posttraumatic stress disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 55, 187-190.

van den Berg, D. P., de Bont, P. A., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2015). Prolonged exposure vs eye movement desensitization and reprocessing vs waiting list for posttraumatic stress disorder in patients with a psychotic disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 72, 259-267.

van Minnen, A. (2016). Exposure is de beste stabilisatiebehandeling. Keynote op het NTVP-congres.

van Minnen, A., van der Vleugel, B., van den Berg, D., de Bont, P., de Roos, C., van der Gaag, M., & de Jongh, A. (2016). Trauma-focused treatment is equally effective for psychotic patients with the dissociative subtype of PTSD as for those without this subtype. British Journal of Psychiatry. In press.

van Minnen, A., Zoellner, L. A., Harned, M.S., & Mills, K. (2015). Changes in comorbid conditions after prolonged exposure for PTSD: A literature review. Current Psychiatry Reports, 17, 1-16.

Watts, B.V., Schnurr, P.P., Mayo, L., Young-Xu, Y., Weeks, W.B., & Friedman, M.J. (2013). Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 74, e541-50.

Wolf, E. J., Lunney, C. A., & Schnurr, P. P. (2015). The Influence of the dissociative subtype of posttraumatic stress disorder on treatment efficacy in female veterans and active duty service members. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 13, 95-100.

Pictogram

DT-37-1-4.pdf 589.26 KB 408 downloads

Richtlijnen bij moeizaam verlopende exposurebehandelingen van patiënten met een...