Jaargang 37 (2017)
Nummer: 4
Artikel: 3

Icoon

DT-37-4-3.pdf 579.66 KB 388 downloads

De transdiagnostische benadering ...

De transdiagnostische benadering

Kees Korrelboom

In dit artikel wordt een schets gegeven van de stand van zaken met betrekking tot
transdiagnostische ontwikkelingen in de ggz. Nadat wordt vastgesteld dat een aantal
problemen samenhangt met de dominante stoornisspecifieke (DSM-)benadering van de
afgelopen 25 jaar, wordt onderzocht in hoeverre transdiagnostische ontwikkelingen deze
problemen zouden kunnen verminderen. In dat kader wordt eerst stilgestaan bij een aantal
transdiagnostische aspecten waarmee al veel langer, als vanzelfsprekend, binnen de
psychiatrie en vooral de psychotherapie wordt gewerkt; vaak zelfs al voordat de
stoornisspecifieke werkwijze dominant werd. Individuele casusconceptualisatie wordt in
dat kader genoemd als een benadering waarin de psychotherapeutische methodiek veel
bepalender is dan de specifieke (classificerende) DSM-diagnose die men de patiënt
toekent. Ook worden enkele proceselementen besproken die niet of nauwelijks van
diagnostische classificaties afhankelijk zijn, zoals therapeutische relatie, opvattingen
vanuit de common-factorsbenadering en aspecten van de behandelstructuur. Daarna worden
behandelinhoudelijke transdiagnostische ontwikkelingen geschetst. Vastgesteld wordt dat
er een toenemende neiging is om interventies te ontwikkelen en toe te passen die gericht
zijn op het beïnvloeden van problemen en kwetsbaarheden die stoornisoverstijgend zijn,
zoals zelfwaardering, perfectionisme, piekeren en intolerantie voor onzekerheid. Tevens
wordt geschetst hoe men met cognitieve-bias-modificatietrainingen tracht om automatische
disfunctionele informatieverwerkingsprocessen bij te sturen. Ook blijkt het samenvoegen
en integreren van de meest relevante onderdelen van bestaande, bewezen effectieve
methoden tot beloftevolle interventies te kunnen leiden, zodat meerdere verschillende
stoornissen met hetzelfde protocol kunnen worden behandeld. Tot slot wordt kort
stilgestaan bij een ontwikkeling die misschien nog eerder a-diagnostisch moet worden
genoemd dan transdiagnostisch. In het netwerkanalysemodel gaat men immers niet meer uit
van onderliggende classificerende diagnoses die de symptomen veroorzaken. In de
netwerkanalyse gaat men ervan uit dat de symptomen opzichzelfstaande fenomenen zijn die
zichzelf en elkaar beïnvloeden en in stand houden.

Anja wordt via haar huisarts aangemeld vanwege ‘depressiviteit, angsten en een
aantal andere problemen’. Zij maakt bij de intake een norse, zwijgzame indruk. Opvallend
is dat ze bij binnenkomst geen hand geeft en dat ze gedurende het gehele intakegesprek
haar rechterhand verborgen houdt in de lange mouwen van haar ruimvallende trui. Anja is
24jaar oud. Ze woont sinds enkele jaren samen in Amsterdam met haar vriendin Olga,
die vijf jaar ouder is.

Er spelen verschillende problemen. Anja, die al nooit de ‘vrolijkste in huis is
geweest’ is het afgelopen jaar in toenemende mate somber geworden. Een half jaar geleden
heeft ze haar baan als telefoniste bij een verzekeringskantoor opgezegd ‘omdat het haar
steeds meer moeite kostte om naar haar werk te gaan’. Sindsdien zit ze voornamelijk
thuis achter de computer, telefoon of tv. Ze heeft nergens meer zin in en komt tot
vrijwel niets. Toch is ze voortdurend moe. Doorslapen is een probleem. Meestal wordt ze
‘sochtends om een uur of vier wakker, waarna ze doorgaans niet meer inslaapt.
Maaltijden slaat ze geregeld over. Olga, die actrice is en voor haar werk veel door het
land trekt, probeert haar wel te stimuleren tot actie, maar dat levert weinig op. Haar
leven speelt zich steeds meer af buiten Anja. Anja zelf vermoedt dat de relatie niet
lang meer zal duren. Ze vindt dat ‘best naar’, maar weet niet hoe ze het kan
tegenhouden.

Al veel langer speelt de angst om te verkeren onder andere, voor haar relatief
onbekende mensen. Ze is bang dat mensen haar raar zullen vinden en haar zullen afwijzen
of uitlachen. Deze angsten heeft ze eigenlijk al zo lang ze zich kan herinneren. Anja is
geboren met een forse afwijking aan haar rechterarm. Ze schaamt zich daarvoor. De arm is
bijna de helft kleiner dan haar normale linkerarm. Op haar rechterarm en op haar
rechterbeen zit bovendien een aantal grote brandvlekken als gevolg van een ongeluk met
een pan met heet water toen ze negen jaar oud was. Ook voor die brandvlekken is de
schaamte groot. Anja gaat nooit naar het zwembad of het strand en ook in de zomer loopt
ze altijd in lange broeken en draagt ze lange mouwen. Ze draagt nooit sportkleding en
doet dan ook niet aan sport. De zomer is voor haar een vreselijke tijd. Ze is altijd
blij wanneer het weer herfst is en niemand meer opmerkingen maakt over haar lange mouwen
en lange broeken.

Anja is opgegroeid in een streng gereformeerd gezin op de Veluwe. Van jongs af aan
trok ze veel op met haar neven en nichten en haar zus en broer. Dat was fijn. Schaamte
voor haar arm en been speelde bij hen nauwelijks een rol. Al vrij vroeg ontdekte Anja
dat ze lesbisch is. Naar haar eigen zeggen was haar streng gereformeerde familie niet de
meest ideale plek om uit de kast te komen. Ze hield haar ontdekking dus maar voor zich.
Haar lesbisch zijn kwam echter toch naar buiten toen ze door haar zus bij toeval werd
betrapt terwijl ze aan het zoenen was met een meisje. De zus vond het niet nodig om deze
ontdekking voor zich te houden en al snel was de hele familie op de hoogte van de
seksuele voorkeur van Anja. Anja had het idee dat iedereen haar voor die voorkeur
veroordeelde. In die periode werd ze verkracht door een iets oudere neef, met wie ze tot
dan toe veel had opgetrokken. Zijn actie zou bedoeld zijn om Anja ‘op andere gedachten
te brengen’. Ze sprak er met niemand over, maar kort na dit voorval verbrak ze
grotendeels de banden met de familie en trok ze naar Amsterdam. Daar leerde ze al vrij
snel Olga kennen. Toen die voorstelde dat Anja bij haar zou komen wonen, is Anja bij
Olga ingetrokken.

Anja voelt zich door haar familie en ouderlijk gezin in de kou gezet. Ze piekert
hier veel over en van de verkrachting heeft ze geregeld nachtmerries en herbelevingen.
Sinds de verkrachting is Anja bovendien een stuk agressiever geworden. Wanneer een man
toenadering lijkt te zoeken reageert ze verbaal en soms ook fysiek uiterst vijandig. Ook
met Olga zijn er de laatste maanden enkele door Anja geïnitieerde vechtpartijen geweest.
Aanleiding was doorgaans dat Olga zich te veel aan Anja ‘opdrong’. Achteraf vindt Anja
haar agressiviteit meestal onredelijk, maar ze zegt de agressie op het moment zelf niet
te kunnen tegenhouden. Desgevraagd zegt Anja niet te weten hoe het verder moet. Ze
realiseert zich wel dat het zo niet veel langer kan doorgaan.

De intake van Anja kan afgesloten worden door het stellen van DSM-5-diagnoses en het
indiceren van een aansluitende, stoornisspecifieke behandeling (zie hierna), zoals
gebruikelijk in de ggz. De transdiagnostische benadering is echter een andere manier om
tegen problematiek van cliënten aan te kijken en om met het indiceren van behandeling om
te gaan. De ontstaanswijze en de kenmerken van de transdiagnostische benadering, alsmede
recente transdiagnostische ontwikkelingen krijgen aandacht in dit artikel.

Stoornisspecifieke benadering

Na de intake van Anja uit de casus werden als DSM-5-diagnoses (APA, 2013) gesteld:
depressieve stoornis, sociale-angststoornis, posttraumatische-stressstoornis en periodiek
explosieve stoornis. Ook worden ‘trekken van een ontwijkende-persoonlijkheidsstoornis’
vermeld. De depressieve stoornis wordt beschouwd als het meest urgente probleem en de
sociale-angststoornis als de meest chronische. De verkrachting door de neef is het moment
waarna alle klachten in heftigheid toenemen. De intaker stelt cognitieve gedragstherapie
voor als beste behandeloptie.

Het bovenstaande is een beknopte weergave van een intakeverslag. Kenmerkend is dat zo’n
verslag wordt afgesloten met een of meer DSM-diagnoses en een globaal behandelvoorstel.
Aansluitend wordt bij de start van de behandeling dat globale behandelvoorstel aangevuld tot
een concreet behandelplan dat vervolgens wordt uitgevoerd. Het concrete behandelplan is
gebaseerd op behandelrichtlijnen waarbij de vastgestelde diagnoses vrijwel automatisch
verwijzen naar evidence-based behandelprotocollen (Keijsers, van Minnen, & Hoogduin,
2011). Meestal is de diagnose daarbij gebaseerd op criteria die in laatste versies van de
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, de DSM, staan
beschreven.

Deze werkwijze, waarbij de (DSM-)diagnose zo’n centrale rol speelt, staat bekend als
‘stoornisspecifieke’ of ‘diagnosespecifieke’ benadering en is al zo’n 25jaar dominant
in de ggz. Toch is de stoornisspecifieke werkwijze niet zonder controverse (Rief, Frances,
& Wittchen, 2013). Eén kwestie is daarbij of wat in de DSM een ‘diagnose’ wordt genoemd
die naam eigenlijk wel mag hebben (Hoogduin, van Minnen, & de Kemp, 1999; Tucker, 1998;
van Praag, 1999). Een aansluitende kwestie betreft de vraag wat de behandelaar moet doen
wanneer bij een patiënt meerdere diagnoses tegelijk worden vastgesteld. Behandelrichtlijnen
zijn weliswaar expliciet over de aanpak van specifieke stoornissen, maar over de werkwijze
bij comorbiditeit vermelden zij weinig. Meestal voert men afzonderlijk de verschillende
interventies uit die bij de vastgestelde diagnoses passen. Het is dan wel de vraag in welke
volgorde die interventies moeten worden uitgevoerd. Hoewel de DSM een beperkt aantal
beslisregels kent bij comorbiditeit (Dingemans, 2011), is het meestal aan de klinische
inschatting van de behandelaar om te bepalen welke diagnose primair is, en aansluitend welke
interventie als eerste moet worden ingezet (Keijsers, Verbraak, ten Broeke, &
Korrelboom, 2009).

Voor Anja kan dit betekenen dat eerst het protocol voor depressie wordt uitgevoerd
(depressie wordt in het intakeverslag immers als de meest urgente diagnose beschouwd) en
daarna die voor sociale-angststoornis, periodiek explosieve stoornis en
posttraumatische-stressstoornis (PTSS). Maar de behandelaar kan er ook voor kiezen om met
het protocol voor sociale-angststoornis te beginnen (de meest chronische aandoening van
Anja, volgens het intakerapport), of met dat voor PTSS (omdat haar problemen na de
verkrachting door haar neef zo escaleerden). Wanneer de clinicus zou hebben ingeschat dat de
agressieve buien van Anja haar laatste restje sociale steun (haar relatie met Olga) ernstig
bedreigen, had dit een argument kunnen zijn om de behandeling eerst op de periodiek
explosieve stoornis te richten. Bij discussies over de waarde van diagnosespecifieke
behandelingen is comorbiditeit een probleem dat geregeld terugkeert (Widiger & Clark,
2000).

DSM en evidence-based behandelingen

In 1980 verscheen de derde versie van de Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorders
, de DSM-III (APA, 1980). De DSM-III was een trendbreuk. Anders dan zijn
voorgangers streefde deze DSM-uitgave ernaar om de classificatie van de paar honderd
emotionele stoornissen die zij beschrijft zo veel mogelijk te objectiveren, door de
subjectieve interpretaties van de clinicus slechts een zeer beperkte rol te geven. Van
iedere stoornis wordt een reeks symptomen en kenmerken opgesomd. Wie aan een minimumaantal
hiervan voldoet, wordt geclassificeerd met de desbetreffende aandoening.

Dat de DSM-III en de daaropvolgende versies van de DSM ondanks haar naam (Diagnostic)
geen diagnostisch maar een classificatiesysteem is, wordt vaak als kritiek op het systeem
naar voren gebracht. De DSM doet geen uitspraken over etiologie, beloop en prognose van een
stoornis, zoals bij een ‘echt’ diagnostisch systeem wel het geval zou zijn geweest (Hoogduin
et al., 1999). De wijze van classificeren volgens de DSM-III (symptomen vaststellen en
groeperen) leidt ertoe dat veel patiënten comorbide aandoeningen hebben. Bij Anja werden
vier verschillende DSM-diagnoses vastgesteld. Comorbiditeit is binnen het DSM-systeem eerder
regel dan uitzondering.

Dat de DSM uitgaat van een categoriale indeling en niet van een dimensionale, is een
ander, vaak gehoord punt van kritiek. Volgens de DSM heb je een aandoening of je hebt hem
niet. Volgens critici wordt daarmee tekortgedaan aan de werkelijkheid, waar juist veel
klinische en subklinischesymptomen naast en door elkaar heen bestaan. In de klinische
praktijk probeert men dit probleem van de categoriale indeling soms te ondervangen door te
spreken van ‘trekken van …’, zoals ook in het intakeverslag van Anja is gebeurd, waar
‘trekken van een ontwijkende-persoonlijkheidsstoornis’ werden vastgesteld.

Dit is niet de enige kritiek op de DSM. Critici hebben ook aangevoerd dat het
DSM-systeem heeft geleid tot een wildgroei in emotionele stoornissen. Waar de DSM I (APA,
1952) iets meer dan honderd verschillende diagnoses kende was dit in de DSM-IV (APA, 1994)
al opgelopen tot bijna driehonderd (Thoutenhoofd & Batstra, 2013). In de DSM-5 is er in
dit aantal niet veel veranderd. Deze wildgroei zou ook tot uitdrukking komen in de
prevalentiecijfers van mensen met een formele DSM-diagnose. Mede omdat criteria geregeld
worden verlaagd en omdat nieuwe stoornissen worden ‘ontdekt’ (volgens een aantal critici om
tegemoet te komen aan de wensen van de farmaceutische industrie, of op influistering van
andere belangengroepen; zie Batstra & Frances, 2012) kan inmiddels ieder jaar bij een
kwart van de bevolking van de Verenigde Staten een DSM-diagnose worden vastgesteld, terwijl
de helft van die bevolking ooit in zijn leven een DSM-diagnose zal ontwikkelen (Rief et al.,
2013).

Ondanks deze kritiek heeft het DSM-systeem vanaf de DSM-III een uiterst belangrijke rol
gespeeld bij de ontwikkeling van de huidige evidence-based behandelprotocollen. Nadat
dankzij de DSM veel meer eenduidigheid was ontstaan over de benaming en kenmerken van
emotionele stoornissen, konden clinici en onderzoekers over de hele wereld veel gerichter
gaan samenwerken om na te gaan welke interventies het beste werken bij welke
(DSM-)diagnoses.

Hoewel de implementatiegraad en acceptatie van dergelijke evidence-based protocollen in
de reguliere behandelpraktijk nog veel te wensen overlaat (Becker, Zayfert, & Anderson,
2004; Cowdrey & Waller, 2015), gelden deze al geruime tijd als state of the art, vooral
bij beleidsmakers en academici.

Transdiagnostische behandeling

Op het ogenblik tracht men de effectiviteit en efficiëntie van de (curatieve)
geestelijke gezondheidszorg (ggz) te verhogen door steviger in te zetten op de implementatie
en acceptatie van deze stoornisspecifieke evidence-based behandelprotocollen binnen de
behandelinstellingen. Maar er is ook een beweging in gang gezet om in plaats van, of als
aanvulling op de diagnosespecifieke benadering, een meer transdiagnostische visie te
ontwikkelen, wat wil zeggen dat men zich meer wil richten op aspecten van de problematiek of
behandeling die de specifieke stoornissen en behandelingen overstijgen of die zij
gemeenschappelijk hebben (van Heycop ten Ham, Hulsbergen, & Bohlmeijer, 2014b). Zo’n
transdiagnostische visie is in zichzelf niet nieuw. In verschillende vormen bestond en
bestaat zij al veel langer binnen de psychiatrie.

Psychotherapeutische behandelingen, bijvoorbeeld, zijn traditioneel grotendeels
transdiagnostisch. Psychoanalyse en cliëntgerichte therapie worden van oudsher toegepast
zonder veel acht te slaan op de stoornisspecifieke (DSM-)diagnose die op de patiënt van
toepassing is. Binnen de cognitieve gedragstherapie spelen die diagnoses pas de laatste
dertig jaar in toenemende mate een rol. Op enkele traditionele transdiagnostische kenmerken
van psychotherapie wordt hieronder eerst ingegaan.

Traditionele transdiagnostische elementen

Binnen psychologische behandelingen, met name binnen de cognitieve gedragstherapie,
kunnen naast een aantal therapiefasen die elkaar in de tijd opvolgen (begin-, midden- en
eindfase) en waarbinnen verschillende kenmerkende behandelinhoudelijke accenten dominant
zijn (respectievelijk: diagnostiek/taxatie, behandeling/interventie, en
afronding/afsluiting) ook verschillende ‘therapeutische niveaus’ worden onderscheiden
(Korrelboom & ten Broeke, 2014).

Korrelboom en ten Broeke onderscheiden drie therapeutische niveaus, die zich niet zozeer
sequentieel in de tijd afspelen, maar eerder simultaan op allerlei momenten in de
behandeling. De therapeut wordt beschouwd als een ‘veranderingsagent’ die zich telkens met
drie kwesties tegelijk bezighoudt: wat moet cognitief en/of gedragsmatig bij de patiënt
veranderen, oftewel het niveau van het therapeutisch aangrijpingspunt; hoe kan
dat veranderingsproces het beste worden gefaciliteerd, oftewel het niveau van de
therapeutische context; is het wenselijk om ook andere personen in te
schakelen opdat de veranderingen beter beklijven, oftewel het niveau van het
therapeutisch systeem.

In cognitieve gedragstherapie wordt het eerste niveau, dat van het therapeutisch
aangrijpingspunt, als het belangrijkste beschouwd. Het gaat over de vraag welke aspecten in
het denken en het doen en laten van de patiënt de problemen veroorzaken en in stand houden,
en met welke interventies die disfunctionele manieren van denken en gedragen het beste
kunnen worden gewijzigd. Op het niveau van het therapeutisch aangrijpingspunt zijn dus,
bijvoorbeeld, vragen aan de orde of de patiënt met exposure moet worden behandeld of dat men
beter met imaginaire rescripting kan werken en op welke specifieke ervaringen en
gebeurtenissen in het leven van de patiënt die exposure of imaginaire rescripting dan
betrekking moeten hebben.

Maar met het bepalen van het therapeutisch aangrijpingspunt is de therapeut nog niet
klaar. Hij zal de patiënt ook moeten stimuleren om die interventies daadwerkelijk en met de
juiste inzet en intensiteit uit te voeren. Motivering van de patiënt, het overbrengen van
een geloofwaardige rationale, evenals het structureren en bewaken van de therapeutische
procesgang zijn slechts enkele van de elementen die hiervoor van belang zijn. Maar ook meer
organisatorische aspecten van de zorg zoals de kwestie of de patiënt zelf een financiële
bijdrage moet betalen voor zijn behandeling of dat de therapie door een en dezelfde
therapeut of door meerdere behandelaars wordt verzorgd en of aan het behandelprogramma al
dan niet een eigen crisiszorg is verbonden, kunnen invloed hebben op de mate waarin de
beoogde aangrijpingspunten in de praktijk al dan niet succesvol worden aangegrepen (zie
bijvoorbeeld van Meekeren, 2001). Korrelboom en ten Broeke noemen dit allemaal de
contextuele aspecten van de behandeling waarmee meteen het tweede niveau, dat van de
therapeutische context, is genoemd.

Ten slotte moet de therapeut zich afvragen of het wenselijk is dat ook andere personen
in de omgeving van de patiënt iets in hun doen en laten veranderen. Het gaat er dan,
bijvoorbeeld, om of de partner van de patiënt in de behandeling moet worden betrokken, of de
kinderen. Maar ook of er afspraken moeten worden gemaakt met de huisarts in, bijvoorbeeld,
het geval van ziekteangst, of met de bedrijfsarts in gevallen van burn-out. Dit wordt het
niveau van het therapeutisch systeem genoemd.

Deze drie niveaus kunnen op verschillende momenten en gedurende verschillende fasen in
de therapie meer of minder op de voorgrond staan.

Transdiagnostische aspecten op het niveau van de therapeutische context

Met betrekking tot transdiagnostisch behandelen zijn vooral de niveaus van de
therapeutische context en het therapeutisch aangrijpingspunt relevant. Bij de therapeutische
context gaat het, zoals gezegd, om een grote hoeveelheid factoren die het behandelbeloop en
de kansen op succes kunnen beïnvloeden. Deze factoren storen zich niet of nauwelijks aan de
diagnose van de patiënt en zijn dus transdiagnostisch. Op een aantal ervan heeft de
therapeut weinig of geen invloed (wel of geen eigen bijdrage; professionele uitstraling van
de therapie-instelling; toegankelijkheid van de zorg), op een aantal andere wel. Op enkele
van die laatste factoren wordt hierna nader ingegaan.

Therapeutische relatie als transdiagnostische factor

Een belangrijk aspect van de therapeutische context is de therapeutische relatie. Vanuit
welke attitude en met behulp van welke gespreks- en relationele vaardigheden kan de
therapeut zijn patiënt het beste helpen om de therapeutische stappen richting verandering te
zetten die op het niveau van het therapeutisch aangrijpingspunt noodzakelijk worden
geacht?

Traditioneel is vooral vanuit de inzichtgevende therapieën veel waarde gehecht aan de
therapeutische relatie (Trijsburg & Snijders, 2009). Vanuit de cliëntgerichte therapie
zijn ’empathie’, ‘echtheid’ en ‘onvoorwaardelijke acceptatie’ van de therapeut zelfs
geïdentificeerd als de belangrijkste voorwaarden om een veranderingsproces bij de patiënt op
gang te brengen. Ook andere therapeutische scholen beschouwen bepaalde relationele en
therapeutkenmerken als relevant en waardevol. Omdat deze kenmerken grotendeels
diagnoseonafhankelijk zijn, kunnen zij als transdiagnostisch worden beschouwd.

Hoewel de rol ervan minder centraal is dan in de inzichtgevende therapieën, wordt ook
binnen de cognitieve gedragstherapie belang gehecht aan de kwaliteit van de therapeutische
relatie. Vanuit de cognitieve tak wordt vooral de waarde van collaborative
empiricism
, al dan niet in combinatie met de socratische dialoog, benadrukt (van
Oppen & Bögels, 2011), terwijl vanuit de gedragstherapeutische traditie meer het
didactische coach-pupilmodel wordt onderschreven (Korrelboom & ten Broeke, 2014). In
beide gevallen gaat de therapeut samen met de patiënt op zoek naar factoren die de problemen
veroorzaken en in stand houden. Dat kunnen zowel bepaalde opvattingen van de patiënt zijn
als diens specifieke gedragspatronen. Er zijn wel accentverschillen in de wijze waarop deze
zoektocht wordt vormgegeven. Bij collaborative empiricism en de daar nauw mee samenhangende
socratische dialoog stelt de therapeut zich vooral nieuwsgierig op en tracht door ‘leidende
vragen’ te stellen (men spreekt ook wel van guided discovery) de patiënt zelf
op het spoor te brengen van diens disfunctionele opvattingen en gedragingen. Binnen het
didactische model stelt de therapeut zich eerder als een deskundige op die naast
aanmoediging ook uitleg, toelichting en richting geeft. Deze kenmerken van de therapeutische
relatie zijn transdiagnostisch. Of men nu een angstpatiënt behandelt, een patiënt met
eetstoornissen, of een met een depressie, collaborative empiricism of het coach-pupilmodel
kan in alle gevallen worden toegepast.

Common factors als transdiagnostische factor

De common-factors-benadering bestrijkt een terrein dat breder is dan de
therapeutische relatie. Deze door Frank (Frank & Frank, 2004) naar voren gebrachte visie
op het veranderingsproces in therapie schrijft aan diagnosespecifieke technieken slechts een
zeer beperkte rol toe. Veel belangrijker zijn volgens dit model de gemeenschappelijke
factoren die in elke therapie aanwezig moeten zijn, ongeacht de diagnose van de patiënt en
ongeacht de therapeutische school waartoe de therapeut behoort. Volgens dit model zijn
therapieën werkzaam zodra aan de volgende criteria is voldaan:

  • Er bestaat een intense en vertrouwelijke relatie tussen patiënt en behandelaar.
  • Er bestaat een context waarbinnen genezing wordt verwacht.
  • De behandeling verloopt volgens een voor de patiënt geloofwaardige rationale.
  • De behandeling kent een procedure of ritueel die op deze rationale voortborduurt en
    die bij zowel de patiënt als de therapeut om actie vraagt.

De common-factorsverklaring van therapie-effecten geldt daarbij niet alleen voor
reguliere therapieën, zij zou ook opgaan voor alternatieve geneeswijzen zoals winti,
handoplegging en horoscooptrekken, waarbij de effecten kunnen worden verklaard doordat ook
binnen deze geneeswijzen de bovengenoemde gemeenschappelijke factoren een grote rol
spelen.

Structuur, patiëntparticipatie en behandelintensiteit als transdiagnostische
factoren

Er zijn nog meer relevante transdiagnostische aspecten binnen de therapeutische context
aanwezig. Zo blijken gestructureerde behandelingen effectiever te zijn dan ongestructureerde
(Bateman & Fonagy, 2000; Beck, 2011). Wanneer heldere en concrete therapiedoelen worden
geformuleerd, waarbij die doelen voortdurend op de voorgrond staan tijdens frequente
tussenevaluaties, is de behandeling effectiever dan wanneer dergelijke doelen niet of
nauwelijks een rol spelen (Arts & Reinders, 2012; Hellenbrand, Tiemens, & Appel,
2007; Knaup, Koesters, Schoefer, Becker, & Puschner, 2009).

Voor een geslaagde therapie is ook een adequate inzet van de patiënt een noodzakelijke
voorwaarde. Dat geldt voor het uitvoeren van huiswerkopdrachten, maar ook binnen de sessie
zelf is een actieve patiëntparticipatie een noodzakelijke voorwaarde voor therapiesucces
(Craske, 2010). Het mobiliseren van die inzet is dan ook, ongeacht de diagnose van de
patiënt, een belangrijke transdiagnostische factor.

Ten slotte maakt de behandelintensiteit uit. Het blijkt voordelig te zijn om
behandelingen intensief te starten, waarna de frequentie weer kan worden uitgedund. Bij een
gelijkblijvend totaal aantal sessies doen behandelingen met een intensieve start het
geregeld beter dan therapieën die vanaf het begin relatief weinig intensief waren (Cuijpers,
Huibers, Ebert, Koole, & Andersson, 2013). Ook deze werkwijze lijkt betrekkelijk
onafhankelijk te zijn van de diagnose van de patiënt en is dus transdiagnostisch.

Transdiagnostische interventies op het niveau van het therapeutisch
aangrijpingspunt

Op het niveau van het therapeutisch aangrijpingspunt vraagt de therapeut zich af welke
(willekeurige en onwillekeurige) aspecten in het denken, doen en laten van de patiënt moeten
veranderen om aan diens hulpvraag tegemoet te kunnen komen. Niet alleen is daarbij de vraag
aan de orde wat er globaal moet veranderen, maar tevens de vraag met behulp van welke
methoden dergelijke veranderingen het beste kunnen worden gerealiseerd. Een aantal aspecten
op dit niveau heeft een transdiagnostisch karakter.

Geïndividualiseerde zoekschema’s voor diagnostiek en interventiekeuze als
transdiagnostische factor

Behandelprotocollen bieden globale beschrijvingen van de toe te passen interventies. Zo
moeten volgens de huidige richtlijnen bij de behandeling van depressieve patiënten onder
meer disfunctionele, depressogene cognities worden opgespoord, uitgedaagd en gecorrigeerd,
dienen sociaalangstige patiënten te worden blootgesteld aan de sociale situaties die zij
vrezen; terwijl patiënten met een periodiek explosieve stoornis moeten leren
zelfcontroleprocedures te gebruiken en patiënten met posttraumatische-stressstoornis bij
voorkeur imaginaire exposure (IE) of eye movement desensitization and
reprocessing
(EMDR) als behandeling krijgen. Deze richtlijnen zijn echter te
globaal om ze meteen concreet te kunnen toepassen op iedere patiënt met een depressie,
sociale-angststoornis of periodiek explosieve stoornis. De ene disfunctionele depressogene
cognitie is immers de andere niet. Ook de overtuigingskracht van de te gebruiken argumenten
ter correctie van zulke disfunctionele cognities verschilt per patiënt.

Uiteindelijk moeten alle globale evidence-based behandelprotocollen dan ook worden
geïndividualiseerd en toegespitst op de specifieke patiënt die op dat moment wordt
behandeld. Om dit te realiseren wordt dikwijls een beroep gedaan op de traditionele
psychotherapeutische zoekschema’s voor individuele probleemanalyse en interventiekeuze
(Keijsers et al., 2009). Binnen CGT gaat het daarbij onder andere om functieanalyses en/of
betekenisanalyses (Korrelboom & ten Broeke, 2014).

In een functieanalyse (FA) wordt een hypothese geformuleerd over de factoren die
problematisch gedrag in stand houden. Zo wordt ‘vermijding’ dikwijls als problematisch
beschouwd, omdat dergelijk gedrag de patiënt verhindert om corrigerende ervaringen op te
doen, waardoor angsten kunnen blijven voortbestaan. Zolang Anja uit de casus doorgaat haar
gehandicapte arm te verstoppen (vermijding) zal ze nooit kunnen ervaren dat mensen misschien
wel snel op die rare arm uitgekeken raken, of dat mensen soms eerder belangstellend dan
afwijzend op zo’n arm reageren. Door een FA te formuleren over wat Anja precies vermijdt
(‘afkeuring van haar mismaakte arm door andere mensen’) en hoe ze dat doet (‘arm verstoppen
voor andere mensen’), kan de therapeut een specifiek geïndividualiseerd therapieplan voor
haar ontwerpen (‘zich geregeld, doelbewust met korte mouwen onder onbekende mensen begeven’)
om daarmee aan het generieke voorschrift van de richtlijn (‘exposure aan door de patiënt
gevreesde situaties’) te voldoen op een voor de specifieke problemen van Anja optimale
wijze.

In een betekenisanalyse (BA) wordt een hypothese geformuleerd over de persoonlijke
associaties die verantwoordelijk zijn voor de disfunctionele betekenissen die de patiënt
toekent aan feitelijk niet-problematische situaties of gebeurtenissen. Zo kan het bezoeken
van een supermarkt een agorafobische patiënt angst inboezemen omdat zo’n supermarkt is
geassocieerd met flauwvallen of een hartaanval krijgen. Andere associaties kunnen situaties
problematisch maken doordat ze op een negatieve wijze aan het zelfbeeld refereren. Door Anja
systematisch te bevragen over haar herbelevingen van en gepieker over de verkrachting door
haar neef en door die informatie te verwerken in een betekenisanalyse, kan de therapeut een
hypothese formuleren over wat specifiek voor Anja zo erg is aan die herbelevingen. Uit zo’n
BA kan dan, bijvoorbeeld, naar voren komen dat (denken aan) de verkrachting bij Anja het
idee oproept dat zij een ‘minderwaardig gebruiksvoorwerp’ is in plaats van een ‘waardevol
persoon’. Op basis van deze persoonlijke betekenisverlening kan de voorgeschreven generieke
diagnosespecifieke PTSS-behandeling, bestaande uit IE of EMDR, voor Anja worden aangepast
tot een interventie waarbij tegelijk de met de blootstelling aan herinneringen aan het
trauma de met de traumaherinneringen geassocieerde ideeën over minderwaardigheid worden
gecorrigeerd.

Ook de betekenisanalyse is transdiagnostisch. Wanneer de therapeut wil onderzoeken
waarom Anja zo bang is dat anderen haar mismaakte arm zien (de sociaalangstige klachten),
gebruikt hij hetzelfde BA-schema als wanneer hij onderzoekt wat voor haar zo pijnlijk is aan
herinneringen aan de verkrachting (de posttraumatische-stressklachten). Hij noteert eerst de
problematische gebeurtenis (‘denken aan de verkrachting’ of ‘iemand ziet mijn mismaakte
arm’) en gaat na welk gevoel door die situatie veroorzaakt wordt (‘verdriet’ of ‘angst’).
Vervolgens formuleert hij een hypothese over het soort disfunctionele associaties
(referentieel: ‘ik ben minderwaardig’, of sequentieel: ‘ik zal worden afgewezen’) waarlangs
genoemde situaties de desbetreffende gevoelens oproepen (zie: Korrelboom & ten Broeke,
2014).

Idiosyncratische zoekschema’s als de functieanalyse en betekenisanalyse zijn dus niet
alleen generiek, maar ze zijn ook transdiagnostisch. Bij het opstellen van dergelijke
analyses doet het er immers in eerste instantie niet toe welke specifieke aandoening de
patiënt heeft. De vorm van de schema’s is altijd hetzelfde, of men nu sociale-angstklachten
wil analyseren, psychotrauma, depressie of impulsiviteit. Pas bij het invullen van de inhoud
van de schema’s ontstaat onderscheid.

Toepassen van transdiagnostische behandelinhoudelijke interventies

Generalistische schema’s voor individuspecifieke (idiosyncratische) probleemanalyse en
interventies dienen er niet alleen toe om de generieke voorschriften van behandelrichtlijnen
op iedere afzonderlijke patiënt persoonlijk af te stemmen. Dergelijke zoekschema’s worden
soms ook gebruikt om nieuwe aanvullende behandeldoelen aan te wijzen waarop de rechtstreeks
uit de behandelrichtlijnen voortvloeiende interventies niet of onvoldoende zijn gericht. Met
behulp van specifiek op die doelen gerichte interventies vult men vervolgens de bestaande
interventies aan. Een enkele keer worden de bestaande interventies van voorkeur zelfs geheel
achterwege gelaten om in plaats daarvan zo’n nieuwe specifieke interventie toe te passen.
Van richtlijnen mag immers worden afgeweken, zolang dat op basis van goede argumenten
gebeurt. In het geval van Anja, bijvoorbeeld, zou uit de aanvullende idiosyncratische
casusconceptualisatie kunnen blijken dat haar minderwaardigheidsgevoelens niet alleen zijn
verbonden met herinneringen aan de verkrachting door haar neef, maar dat deze ook breder
zijn geassocieerd met persoonlijke negatieve opvattingen over haar uiterlijk of over een
aantal andere persoonlijke kenmerken en eigenaardigheden. In dat geval kan de therapeut
ervoor kiezen een meer generieke zelfwaarderingversterkende transdiagnostische interventie
in te zetten, zoals competitive memory training (COMET; Korrelboom, 2011), ook
al is ‘lage zelfwaardering’ geen aparte, op zichzelf staande DSM-diagnose en is COMET geen
interventie uit de huidige officiële behandelrichtlijnen voor sociale-angststoornis, PTSS,
depressieve stoornis, of periodiek explosieve stoornis.

Op basis van dergelijke generieke transdiagnostische analyses stelt de therapeut soms
ook vast dat bij sommige depressieve patiënten piekeren (of rumineren) een belangrijk
probleem is waarop geïntervenieerd moet worden, ook al is piekeren/rumineren geen formeel
DSM-5-criterium voor depressie en ook al maken antipieker- of antiruminatietrainingen geen
deel uit van de bestaande behandelrichtlijnen voor depressie. Ook piekeren wordt dan door
velen als een transdiagnostische factor van emotionele stoornissen beschouwd (Spinhoven,
Drost, Van Hemert, & Penninx, 2015), die hoogstwaarschijnlijk ook tot fysieke
aandoeningen kan leiden (Verkuil & Brosschot, 2016). Piekeren is een hoofdkenmerk van de
gegeneraliseerde-angststoornis en de somatisch-symptoomstoornis, maar ook depressieve en
veel andere patiënten piekeren vaak. Reductie van het piekeren vermindert niet alleen de
ernst van actuele depressieve klachten (Ekkers et al., 2011), met betrekking tot depressie
lijkt een piekerreductie-interventie ook een gunstige invloed te hebben op het risico van
terugval (Geschwind, Peeters, Huibers, van Os, & Wichers, 2012).

Vergelijkbare redeneringen gelden in veel meer situaties. Zo kan men, bijvoorbeeld, op
basis van de individuele casusconceptualisatie, besluiten bij sommige patiënten aan hun
behandeling voor eetstoornissen een interventie voor perfectionisme toe te voegen (Fairburn
et al., 2009). Of men kan er soms voor kiezen om bepaalde patiënten met een dwangstoornis,
op indicatie, niet (of niet uitsluitend) met de gangbare exposure en responspreventie te
behandelen, maar met een interventie die gericht is op het vergroten van de tolerantie voor
onzekerheid (Tolin, Abramowitz, Brigidi, & Foa, 2003). Noch de DSM-5, noch de bestaande
multidisciplinaire richtlijnen noemen perfectionisme en intolerantie voor onzekerheid echter
als belangrijke kenmerken of als primaire behandeldoelen voor achtereenvolgens
eetstoornissen en dwangstoornis. Tegelijk is ook bekend dat perfectionisme niet alleen kan
voorkomen bij eetpathologie, maar bijvoorbeeld ook bij dwangstoornis (Pinto, Liebowitz, Foa,
& Simpson, 2011) en depressie (Enns & Cox, 2005), terwijl intolerantie voor
onzekerheid ook een kenmerk kan zijn van gegeneraliseerde-angststoornis (van der Heiden,
Muris, & van der Molen, 2012). Dergelijke emotionele, cognitieve en gedragsmatige
kwetsbaarheden zijn daarmee dus ook transdiagnostisch (van Heycop ten Ham & van Megen,
2014).

Evenals lage zelfwaardering, piekeren, perfectionisme en intolerantie voor onzekerheid
komen ook slaapproblemen (Lucius, 2014) voor bij verschillende stoornissen. Hoewel
verschillende problemen rondom het slapen ook opzichzelfstaande specifieke diagnoses zijn,
maken slaapproblemen ook formeel deel uit van verschillende DSM-5-classificaties buiten de
specifieke slaapstoornissen. In die zin zijn ook slaapproblemen dus transdiagnostische
symptomen.

Het onderzoek naar deze en andere transdiagnostische factoren is nog betrekkelijk pril.
Inmiddels is redelijk veel bekend over de mate waarin onder meer lage zelfwaardering,
rigiditeit, perfectionisme, intolerantie voor onzekerheid, slaapproblemen en piekeren bij
verschillende emotionele stoornissen voorkomen en over de rol die zij in die stoornissen
spelen. Veel minder is bekend over de mate waarin specifieke stoornissen volgens de DSM
afnemen of verdwijnen naarmate veronderstelde, onderliggende transdiagnostische factoren
succesvol worden behandeld (van Heycop ten Ham, Hulsbergen, & Bohlmeijer, 2014a). Zo’n
effect is inmiddels aangetoond met betrekking tot de behandeling van lage zelfwaardering.
Een succesvolle specifieke behandeling van lage zelfwaardering heeft een gunstig effect op
angststoornissen en op depressieve stoornissen (Staring et al., 2016; Van der Gaag &
Korrelboom, submitted). Ook zijn er sterke aanwijzingen dat dit opgaat voor het reduceren
van intolerantie voor onzekerheid bij patiënten met een gegeneraliseerde-angststoornis
(Ladouceur et al., 2000; van der Heiden et al., 2012).

Gezien haar klachtenpatroon zouden een antipiekerinterventie en (zoals al eerder werd
gesuggereerd) een op versterking van de algehele zelfwaardering gerichte interventie
zinvolle aanvullende transdiagnostische interventies kunnen zijn voor Anja.

Transdiagnostische op informatieverwerkingsprocessen gerichte interventies

Op een meer fundamenteel niveau is er de afgelopen jaren veel bekend geworden over
afwijkende, grotendeels automatisch verlopende informatieverwerkingsprocessen (in
tegenstelling tot de hierboven besproken afwijkende concrete, inhoudelijke opvattingen en
gedragingen) bij diverse patiëntenpopulaties. Ook dat onderzoek biedt aangrijpingspunten
voor transdiagnostisch behandelen (Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004), door de
inzet van zogenoemde cognitieve bias modificatie (CBM-)trainingen: geautomatiseerde,
dikwijls op de computer gebaseerde trainingen om deze (veelal automatische) processen te
beïnvloeden. Aandachtsbias, overmatige, automatische aandacht voor angstopwekkende stimuli,
blijkt onder andere bij de verschillende angststoornissen een rol te spelen. Als gevolg van
deze vaststelling heeft men voor patiënten met angststoornissen specifieke trainingen
ontwikkeld om een aandachtsbias te beïnvloeden. Deze trainingen zijn vervolgens met
wisselend succes ingezet bij de behandeling van patiënten met angststoornissen (Heeren,
Mogoașe, Philippot, & McNally, 2015), en er zijn aanwijzingen dat ze zinvol kunnen zijn
als aanvullende interventie bij, onder meer, PTSS (Kuckertz et al., 2014).

Ook bestaan er trainingen om interpretatiebias te corrigeren, waarbij de automatische
neiging om ambigue informatie van de negatieve kant te benaderen wordt omgevormd naar een
meer evenwichtige wijze van interpreteren (Holmes, Lang, & Shah, 2009). Dikwijls moeten
daartoe ontbrekende letters in een reeks zinnen worden aangevuld, waarbij de patiënt telkens
‘geleid’ wordt naar een positieve interpretatie: ‘Toen u de kamer binnenstapte, keken de
mensen u vr..ndel..k aan.’ Aansluitend wordt vaak nog een controlevraag gesteld: ‘Waren de
mensen blij met uw binnenkomst?’ De zinnen kunnen zowel visueel als auditief worden
aangeboden en vaak stimuleert men de patiënt om deze aanbiedingen tegelijkertijd zo levendig
mogelijk te imagineren.

Verder bestaan er inmiddels trainingen om disfunctionele automatische toenadering
(approach/avoidance tendencies) te beïnvloeden. Alcoholverslaafden leerden
om op een computerscherm met behulp van een joystick alcoholgerelateerde plaatjes van zich
af te duwen (vermijden) en plaatjes die gerelateerd waren aan frisdrank naar zich toe te
trekken (toenaderen). Toen deze approach-avoidancetraining werd toegevoegd aan een reguliere
verslavingsbehandeling bleken de behandeleffecten beter te zijn dan wanneer deze training
achterwege werd gelaten (Wiers, Eberl, Rinck, Becker, & Lindenmeyer, 2011).

Patiënten met een depressieve stoornis, maar ook die met PTSS, hebben een
overgegeneraliseerde geheugenbias. Deze patiënten hebben er moeite mee om zich zowel
specifieke plezierige als specifieke onplezierige autobiografische herinneringen voor de
geest te halen. Ze weten, bijvoorbeeld, wel dat men als kind vaak dagjes uit ging met het
ouderlijk gezin, maar ze hebben geen heldere herinneringen aan specifieke uitstapjes.
Experimenteel zijn specifieke trainingen ontwikkeld om ook deze cognitieve bias te
reduceren. De resultaten die tot nu toe met deze trainingen werden bereikt zijn beloftevol.
Niet alleen bleek het mogelijk patiënten in een training (memory specifity
training
(MEST) te leren meer specifieke herinneringen op te halen, reductie van
de overgeneralisatie was ook geassocieerd met een reductie in depressieve (Neshat-Doost et
al., 2013) en PTSS-symptomen (Moradi, Moshirpanahi, Parhon, Mirzaei, & Dalgleish,
2014).

De hierboven beschreven interventies zijn transdiagnostisch omdat ze niet rechtstreeks
op het specifieke klachten- en symptomenpatroon ingrijpen van de (DSM-)stoornis waaraan de
patiënt lijdt. Ze grijpen aan op een verondersteld onderliggend mechanisme dat niet beperkt
is tot de specifieke diagnose van de patiënt. Bij de behandeling van Anja zou een
MEST-training kunnen worden overwogen en wellicht ook een aandachtsbias-modificatietraining.
Overigens worden deze trainingen nog volop onderzocht en bestaat er nog veel discussie over
hun klinische effectiviteit (Hallion & Ruscio, 2011).

Veerkrachtbevorderende transdiagnostische interventies

Ten slotte moet worden gewezen op de transdiagnostische rol die gezonde
persoonskenmerken en gedragingen kunnen spelen. Dergelijke kenmerken en gedragingen
belemmeren mogelijk de ontwikkeling van psychopathologie en emotionele problemen terwijl zij
tegelijk het herstel ervan kunnen helpen bevorderen wanneer deze onverhoopt toch tot
ontwikkeling zijn gekomen (Bolier et al., 2013; Mancini, Prati, & Black, 2011;
Nierenberg et al., 2016). Voor een deel gaat het om het ontbreken of in mindere mate
voorkomen van allerlei problematische kenmerken en gedragingen die eerder werden genoemd. Zo
is minder piekeren beter dan veel piekeren, een positieve zelfwaardering gunstiger dan een
lage en een sterke negatieve interpretatiebias ongunstiger dan een zwakke negatieve
interpretatiebias. Maar er zijn ook enkele kenmerken geïdentificeerd die intrinsiek een
goede geestelijke gezondheid bevorderen. Men spreekt van welbevinden (Bohlmeijer &
Westerhof, 2014). Een goed welbevinden zou beschermen tegen de ontwikkeling van emotionele
problemen en de veerkracht bevorderen om tegenslag het hoofd te bieden. Voor een deel wordt
welbevinden bepaald door sociaal-maatschappelijke factoren, zoals gunstige economische
omstandigheden, keuzevrijheid, sociale gelijkheid, integratie en coherentie. Voor een ander
deel gaat het om meer persoonlijke omstandigheden als een goede gezondheid, betekenisvolle
persoonlijke relaties en een bevredigende baan. Ook psychologische factoren beïnvloeden
welbevinden. Het gaat dan om autonomie, zelfacceptatie, het ervaren van competentie en het
vermogen tot empathie, affectie en intimiteit (Bohlmeijer & Westerhof, 2014).

Omdat zulke positieve eigenschappen allerlei verschillende emotionele problemen in
positieve zin beïnvloeden kan welbevinden ook met recht een transdiagnostische factor worden
genoemd. Toch behoort het versterken of opbouwen van aspecten van welbevinden nog niet tot
de dagelijkse praktijk binnen de ggz. Het transdiagnostisch versterken van persoonlijke
kenmerken als zelfwaardering, autonomie en zelfcompassie komt weliswaar steeds vaker voor,
maar is in het algemeen toch nog betrekkelijk uitzonderlijk binnen de ggz. In het geval van
Anja zouden naast het al eerdergenoemde COMET-protocol voor versterking van de
zelfwaardering ook andere, verwante ‘welbevindenbevorderende interventies’ overwogen kunnen
worden.

Recente transdiagnostische ontwikkelingen

Hierboven werd beschreven dat bepaalde transdiagnostische inzichten en werkwijzen al
veel langer bestaan binnen de psychotherapie en hoe die dikwijls zonder veel problemen
kunnen worden ingepast in of gecombineerd met een meer moderne overwegend diagnosespecifieke
benadering. Daarnaast is de laatste tijd ook een aantal nieuwe transdiagnostische
ontwikkelingen tot stand gebracht. Daarover gaat het hierna.

Samenvoegen en onderling integreren van afzonderlijke protocollen

Een recente ontwikkeling is het samenvoegen en integreren van bestaande
diagnosespecifieke behandelprotocollen. Veel van die protocollen hebben meerdere onderlinge
raakvlakken en overeenkomsten. Vanuit dat gegeven wordt geprobeerd om sommige protocollen
samen te voegen of met elkaar te integreren. Dat gebeurt vanuit een transdiagnostische
visie.

Unified protocol

Het sterkst is die transdiagnostische insteek op dit moment waarschijnlijk te vinden bij
het unified protocol (Barlow et al., 2011). Het unified protocol is een poging
om de verschillende protocollen die nu nog worden toegepast bij de diverse angst- en
stemmingsstoornissen terug te brengen tot een enkel protocol. De laatste jaren wordt het
unified protocol experimenteel toegepast bij angststoornissen, unipolaire depressie en een
aantal andere, sterk aan angst en emotionele disregulatie gelieerde problemen, zoals
dissociatieve stoornissen en een aantal somatisch-symptoomstoornissen. Verschillende
overwegingen en bevindingen liggen ten grondslag aan het unified protocol. Zo heeft men
vastgesteld dat er een hoge parallelle (gelijktijdig voorkomende) en sequentiële (op
verschillende momenten in het leven voorkomende) comorbiditeit bestaat tussen de
verschillende angst- en stemmingsstoornissen. Ook is duidelijk geworden dat er forse
overeenkomsten bestaan tussen diverse effectief gebleken diagnosespecifieke
behandelprotocollen die bij deze stoornissen worden toegepast. Verder blijkt een effectieve
behandeling van de ene angst- of stemmingsstoornis dikwijls een gunstig effect te hebben op
het beloop van andere, niet rechtstreeks behandelde comorbide angst- of
stemmingsstoornissen. Ten slotte bouwt het unified protocol voort op het toenemende aantal
aanwijzingen dat angst- en stemmingsstoornissen waarschijnlijk worden gekenmerkt door een
gemeenschappelijk onderliggend construct dat negatief affect wordt genoemd. De aanwijzingen
hiervoor zijn vooralsnog vooral indirect. Zij zijn naar voren gekomen in factoranalytisch en
neurologisch onderzoek, alsmede in onderzoek naar emotieregulatie en emotionele verwerking
(Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione, & Barlow, 2010). De verschillende interventies
binnen het unified protocol worden niet in een sessie-tot-sessieprotocol toegepast, maar
zijn verdeeld over een aantal relatief losse behandelmodules waaraan, naar behoefte, telkens
één of meer sessies kunnen worden besteed. Alles bij elkaar kan het unified protocol in
twaalf tot achttien sessies worden doorlopen. Naast drie modules voor motivatieversterking,
informatieverstrekking en (aan het eind) terugvalpreventie, richten vijf modules zich
rechtstreeks op het niveau van het therapeutische aangrijpingspunt:

  • bewustwording van emotionele ervaringen;
  • cognitieve flexibiliteit en het vermogen om te herinterpreteren;
  • tegengaan van gedragsmatige en emotionele vermijding;
  • identificering van lichamelijke sensaties en deze leren verdragen;
  • interoceptieve en situationele exposure aan emotionerende triggers.

Het unified protocol is transdiagnostisch omdat alle acht modules bij verschillende
specifieke diagnoses kunnen worden toegepast. Tot nu toe is de effectiviteit van het unified
protocol in enkele pilotstudies getest. De resultaten van deze studies zijn vooralsnog
redelijk gunstig (De Ornelas Maia, Nardi, & Cardoso, 2015).

Voor het toch sterk angstig en depressief ingekleurde klachtenpatroon van Anja, zou het
unified protocol een goede behandeloptie kunnen zijn, waarbij de nadruk waarschijnlijk zou
liggen op de modules herinterpretatie, het doorbreken van vermijdingsgedrag en exposure aan
emotionerende triggers.

Enhanced CBT

Het transdiagnostische aspect van Fairburns enhanced CBT (CBT-e) heeft een enigszins
beperktere reikwijdte dan het unified protocol van Barlow. Fairburn richt zich uitsluitend
op de groep eetstoornissen (Fairburn et al., 2009). Maar daarbinnen maakt hij geen
onderscheid meer tussen de verschillende typen eetstoornissen die in de DSM-5 worden
vermeld. Patiënten met een extreem lage Body Mass Index (BMI < 17.5) moeten wel langer
met CBT-e worden behandeld (veertig sessies in plaats van de gangbare twintig). Daarnaast
bestaan zowel van de twintig-sessies als van de veertig-sessies CBT-e-protocollen twee
versies. Er is een focale vorm (CBT-ef) die zich uitsluitend richt op wat Fairburn als de
kernpathologie beschouwt van eetstoornissen (overwaardering van lichaamsvorm en -gewicht) en
een bredere versie (CBT-eb) die zich tevens richt op enkele bijkomende problemen zoals lage
zelfwaardering, perfectionisme en interpersoonlijke problemen.

Anorexia nervosa, boulimia nervosa en binge eating disorder
(eetbuistoornis) worden binnen CBT-e dus op een identieke wijze behandeld. De verschillen
tussen deze stoornissen zijn volgens Fairburn immers klein, terwijl de overeenkomsten juist
groot zijn. Dit uitgangspunt van CBT-e wordt onder meer ingegeven door het feit dat bij
patiënten met een eetstoornis gedurende hun leven dikwijls afwisselend en opeenvolgend
verschillende DSM-eetstoornissen kunnen worden vastgesteld. Het is niet ongewoon dat iemand
begint met een eetbuistoornis, dan een periode anorectisch is om vervolgens aan de criteria
voor boulimia nervosa te voldoen.

Met het CBT-e-protocol worden op het ogenblik verschillende studies uitgevoerd. De
eerste resultaten vallen positief uit voor CBT-e (Fairburn et al., 2009, 2015). Voor Anja,
die geen eetstoornis heeft, lijkt CBT-e echter geen relevante interventie te zijn, al is de
(transdiagnostische) aandacht die binnen CBT-e aan lage zelfwaardering kan worden besteed
voor haar wel van belang.

Een netwerkmodel voor psychopathologie

Inmiddels vat steeds meer de mening post dat een puur diagnosespecifieke aanpak van
psychopathologie zijn langste tijd heeft gehad (Van der Gaag, 2014, 2016). Voor een van de
belangrijkste aannamen van de stoornisspecifieke werkwijze is de afgelopen decennia immers
nauwelijks enige empirische ondersteuning gevonden. Bewijs voor het bestaan van
onderliggende somatische, neurologische, genetische of hormonale afwijkingen die betrouwbaar
kunnen worden gerelateerd aan specifieke, in de DSM beschreven emotionele stoornissen en die
geacht kunnen worden grotendeels verantwoordelijk te zijn voor de manifeste symptomen en
kenmerken van deze diagnostische categorieën, is vrijwel afwezig. Daarom wordt in toenemende
mate het idee van aparte emotionele ziektecategorieën met elk een eigen kenmerkende
onderliggende pathofysiologie en een eigen ziektebeloop en prognose verworpen. Al dan niet
met erkenning voor de grote waarde die het DSM-classificatiesysteem heeft gehad voor de
ontwikkeling van de psychiatrie in de afgelopen decennia worden andere benaderingen
voorgesteld. Een daarvan is het netwerkmodel (Borsboom & Cramer, 2013).

Volgens het netwerkmodel stuurt niet een onderliggende specifieke stoornis de symptomen
van de patiënt aan, maar sturen in netwerken georganiseerde symptomen zichzelf en elkaar
onderling aan. Sommige symptomen hebben daarbij sterke onderlinge associaties, terwijl
andere symptomen veel lossere verbanden met elkaar hebben (Wigman et al., 2015). Bovendien
werken sommige symptomen, kenmerken en emoties excitatoir op elkaar in en andere juist
inhibitoir. Dat kan in principe ook gelden voor beschermende persoonlijke factoren en
omstandigheden, zoals veerkracht, sociale steun en welbevinden.

Wanneer transdiagnostisch verwijst naar aspecten die door de verschillende DSM-diagnoses
heen lopen, is het netwerkmodel eerder a-diagnostisch dan transdiagnostisch. Het
netwerkmodel gaat in zijn uiterste consequentie immers geheel voorbij aan het idee van
aparte, categoriaal in te delen stoornissen en stelt een geheel ander systeem voor om
emotionele problemen in kaart te brengen. Volgens de netwerkanalyse moet niet zozeer een
generieke emotionele ziekte worden vastgesteld om tot een adequaat behandelplan te kunnen
komen. Het gaat veeleer om een inventarisatie van specifieke, individuele klachten,
symptomen, emoties en andere relevante (persoonlijke en omgevings)kenmerken, alsmede om de
omstandigheden en de mate waarin deze zich voordoen en om de mate waarin deze aspecten, al
dan niet in onderlinge samenhang, optreden. Het is daarmee een sterk gepersonifieerd model,
waarin ieder individu wordt gekenmerkt door zijn eigen netwerk van symptomen, klachten en
krachten.

Vanuit de netwerkgedachte wordt veel belang gehecht aan intensieve registratie van
symptomen en andere relevante gegevens on the spot. Daarbij maakt men intensief
gebruik van smartphones en andere ICT-toepassingen. De Experience Sampling Method (ESM;
Myin-Gemeys, Delespaul, & van Os, 2003) is er daar een van. Bij deze intensieve maar
toch handzame registratiemethode worden op meerdere willekeurige momenten symptomen kort
uitgevraagd, waardoor er een individueel beeld kan worden gegeven van de fluctuatie van
symptomen over tijd en plaats. Op basis van dergelijke methoden kan men symptoomclusters
identificeren. Aansluitend kan men nagaan welke van die symptomen de meest centrale posities
innemen in deze clusters en daarmee dus een centrale rol spelen in het ‘aanzetten’ van weer
andere symptomen. Dergelijke centrale knooppunten zou men dan in de behandeling bij voorkeur
als eerste moeten neutraliseren om zo ook meteen op andere plekken in het netwerk
veranderingen teweeg te kunnen brengen.

Omdat het netwerkmodel niet uitgaat van afzonderlijke specifieke diagnoses, maar van
losse klachten, symptomen en andere kenmerken die in allerlei samenstellingen kunnen
voorkomen, is het een transdiagnostische (en in zekere zin dus zelfs een a-diagnostische)
benadering. De werkwijze wordt op het ogenblik op diverse plaatsen en manieren onderzocht,
en de bevindingen zijn vooralsnog bevredigend (McNally, 2016).

Toch zal de aard van de symptoomgerichte psychologische interventies die op basis van
een netwerkanalyse worden geïndiceerd waarschijnlijk niet heel erg verschillen van de
interventies die voortkomen uit het huidige diagnosespecifieke model. Ook daar intervenieert
men over het algemeen op het niveau van klachten en symptomen, gebruikmakend van
interventies die ooit binnen een ‘DSM-context’ zijn ontwikkeld. Wanneer een patiënt ongeacht
de DSM-classificatie ‘gedragsinhibitie’ als een centraal symptoomknooppunt in zijn
symptoomnetwerk heeft staan, zal hij wellicht worden behandeld met de aan
depressiebehandelingen ontleende methode van gedragsactivering. Het belangrijkste verschil
zal daarbij zijn dat in de netwerkmethode patiënten met een gedragsinhibitie die niet als
depressief zijn gediagnosticeerd even gemakkelijk met zo’n aanpak kunnen worden behandeld
als patiënten die wel een geclassificeerde (DSM-)depressie hebben.

Omdat binnen de netwerkanalyse niet het genezen van de ‘stoornis’ het ultieme doel is,
maar het neutraliseren van de meest centrale symptomen in het netwerk, alsmede hun
onderlinge verbindingen, zullen interventies vanuit de netwerkanalyse regelmatig zijn
gericht op symptomen die niet altijd centraal staan in de DSM-classificaties. Zo maken
slaapproblemen slechts in beperkte mate deel uit van verschillende DSM-classificaties, maar
maken zij wel vaak deel uit van netwerkanalyses. Slaapproblemen zijn een hoogfrequent maar
weinig specifiek symptoom in allerlei emotionele problemen.

Een laatste verschil met de traditionele stoornisspecifieke benadering is dat het
netwerkmodel gemakkelijk ruimte laat voor het versterken van positieve, beschermende
kenmerken, waar het stoornisgerichte DSM-systeem dat niet doet. Wanneer men, bijvoorbeeld,
de lage zelfwaardering van Anja zou willen verhogen, dan vindt men daarvoor in de
DSM-classificatie weinig of geen aanknopingspunten, terwijl een gebrekkige zelfwaardering,
evenals andere positieve en beschermende eigenschappen en factoren heel goed in een
netwerkanalyse kan worden opgenomen (Wigman et al., 2015). Dat zou, bijvoorbeeld, het geval
kunnen zijn wanneer Anja in een reeks van ESM-metingen zou hebben aangegeven dat ze dikwijls
gebukt gaat onder gevoelens van onzekerheid en negatieve zelfbeoordelingen, en wanneer
verder uit die metingen zou blijken dat deze gevoelens en cognities op hun beurt weer veel
andere symptomen ‘aanzetten’. Op basis van zulke registraties zou men vervolgens kunnen
besluiten om lage zelfwaardering als een belangrijk richtpunt voor de behandeling aan te
wijzen.

Referenties

American Psychiatric Association (APA). (1952). Diagnostic and sta­tistical
manual of mental disorders.
Washington DC: American Psychiatric
Association.

American Psychiatric Association (APA). (1980). Diagnostic and sta­tistical
manual of mental disorders
(3rd ed.). Washington DC: American Psychiatric
Association.

American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and sta­tistical
manual of mental disorders
(4th ed.). Washington DC: American Psychiatric
Association.

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders
(5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric
Association.

Arts, W., & Reinders, M. (2012). Het afsluiten van eindeloze behandelingen.
Gedragstherapie, 45, 405-416.

Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L.,
Allen, L. B., & Ehrenreich May, J. T. (2011). Unified protocol for
transdiagnostic treatment of emotional disorders; therapist guide
. Oxford:
Oxford University Press.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment
of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 177,
138-143.

Batstra, L., & Frances, A. (2012). Diagnostic inflation: Causes and a suggested
cure. The Journal of Nervous and Mental Disease, 200,
474-479.

Beck, J. S. (2011). Cognitive therapy: Basics and Beyond (2nd ed.). New
York: The Guilford Press.

Becker, C. B., Zayfert, C., & Anderson, E. (2004). A survey of psychologists’
attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD. Behaviour Research
and Therapy
, 42, 277-292.

Bohlmeijer, E., & Westerhof, G. (2014). Welbevinden: Introductie. In B. van
Heycop ten Ham, M. Hulsbergen, & E. Bohlmeijer (red.), Transdiagnostische
factoren: Theorie en Praktijk
(pp.383-407). Amsterdam: Boom.

Bolier, L., Haverman, M., Kramer, J., Westerhof, G. J., Riper, H., Walburg, J. A., …
Bohlmeijer, E. (2013). An Internet-based intervention to promote mental fitness for
mildly depressed adults: Randomized controlled trial. Journal of Medical Internet
Research
, 15, 209-226.

Borsboom, D., & Cramer, A. O. J. (2013). Network analysis: An integrative
approach to the structure of psychopathology. Annual Review of Clinical
Psychology
, 91-121.

Cowdrey, N. D., & Waller, G. (2015). Are we really delivering evidence-based
treatments for eating disorders? How eating-disordered patients described their
experience of cognitive behavioral therapy. Behaviour Research and Therapy,
75, 72-77.

Craske, M. G. (2010). Cognitive behavioral therapy. Washington, DC:
American Psychological Association.

Cuijpers, P., Huibers, M., Ebert, D. D., Koole, S. L., & Andersson, G. (2013).
How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis.
Journal of Affective Disorders, 149, 1-13.

De Ornelas Maia, A. C. C., Nardi, A. E., & Cardoso, A. (2015). The utilization
of unified protocols in behavioral cognitive therapy in transdiagnostic group subjects:
A clinical trial. Journal of Affective Disorders, 172,
179-183.

Dingemans, P. (2011). Classificeren. In M. Verbraak, S. Visser, P. Muris, & K.
Hoogduin (red.), Handboek voor GZ-psychologen (pp.71-83). Amsterdam:
Boom.

Ekkers, W. D. J., Korrelboom, K., Huijbrechts, I. P. A. M., Smits, N., Cuijpers, P.,
& van der Gaag, M. (2011). Competitive memory training for treating depression and
rumination in depressed older adults: a randomized controlled trial. Behaviour
Research and Therapy
, 49, 588-596.

Ellard, K. K., Fairholme, C. P., Boisseau, C. L., Farchione, T. J., & Barlow, D.
H. (2010). Unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders:
Protocol development and initial outcome data. Cognitive and Behavioral
Practice
, 17, 88-101.

Enns, M., & Cox, B. (2005). Perfectionism, stressful life events, and the 1-year
outcome of depression. Cognitive Therapy & Research, 29,
541-553.

Fairburn, C. G., Bailey-Straebler, S., Basden, S., Doll, H. A., Jones, R., Murphy,
R., … Cooper, Z. (2015). A transdiagnostic comparison of enhanced cognitive behaviour
therapy (CBT-E) and interpersonal psychotherapy in the treatment of eating disorders.
Behaviour Research and Therapy, 70, 64-71.

Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D., …
Palmer, R. L. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with
eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. American Journal of
Psychiatry
, 166, 311-319.

Frank, J. D., & Frank, J. (2004). Therapeutic components shared by all
psychotherapies. In A. Freeman, M. J. Mahoney, P. DeVito, & D. Martin (Eds.),
Cognition and psychotherapy (2nd ed., pp.45-78). New York, VS:
Springer Publishing Co.

Geschwind, N., Peeters, F., Huibers, M., van Os, J., & Wichers, M. (2012).
Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in relation to prior history of
depression: Randomized controlled trial. The British Journal of Psychiatry,
201, 320-325.

Hallion, L. S., & Ruscio, A. M. (2011). A meta-analysis of the effect of
cognitive bias modification on anxiety and depression. Psychological
Bulletin
, 137, 940-958.

Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive
behavioural processes across psychological disorders: A transdiagnostic approach to
research and treatment
. Oxford: Oxford University Press.

Heeren, A., Mogoaşe, C., Philippot, P., & McNally, R. J. (2015). Attention bias
modification for social anxiety: A systematic review and meta-analysis. Clinical
Psychological Review
, 40, 76-90.

Hellenbrand, I., Tiemens, B., & Appel, T. (2007). Lange behandelingen ontberen
scherpe behandeldoelen: Een exploratief onderzoek naar mogelijkheden voor verkorting van
de wachtlijst. Psychopraxis, 9, 84-87.

Holmes, E. A., Lang, T. J., & Shah, D. M. (2009). Developing interpretation bias
modification as a ‘cognitive vaccine’ for depressed mood: Imagining positive events
makes you feel better than thinking about them verbally. Journal of Abnormal
Psychology
, 118, 76-88.

Hoogduin, K., van Minnen, A., & de Kemp, E. (1999). DSM-IV: Verleden, heden en
toekomst. Directieve Therapie, 19, 71-85.

Keijsers, G., van Minnen, A., & Hoogduin, K. (2011). Toepassing van
protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen. In G. Keijsers, A. van Minnen,
& K. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met
psychische klachten
1 (pp.13-35). Amsterdam: Boom.

Keijsers, G. J., Verbraak, M., ten Broeke, E., & Korrelboom, K. (2009).
Psychologische behandelingen volgens een protocol. In E. ten Broeke, K. Korrelboom,
& M. Verbraak (red.), Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie:
Protocollaire behandelingen op maat
(pp.39-61). Bussum:
Coutinho.

Knaup, C., Koesters, M., Schoefer, D., Becker, T., & Puschner, B. (2009). Effect
of feed-back of treatment outcome in specialist mental health care: Meta-analysis.
British Journal of Psychiatry, 195, 15-22.

Korrelboom, K. (2011). COMET voor negatief zelfbeeld. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum.

Korrelboom, K., & ten Broeke, E. (2014). Geïntegreerde cognitieve
gedragstherapie: Handboek voor theorie en praktijk
(2e geheel herziene druk).
Bussum: Coutinho.

Kuckertz, J. M., Amir, N., Boffa, J. W., Warren, C. K., Rindt, S. E. M., Norman, S.,
… McLay, R. (2014). The effectiveness of an attention bias modification program as an
adjunctive treatment for post-traumatic stress disorder. Behaviour Research and
Therapy
, 63, 25-35.

Ladouceur, R., Dugas, M. J., Freeston, M. H., Léger, E., Gagnon, F., &
Thibodeau, N. (2000). Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for generalized
anxiety disorder: Evaluation in a controlled clinical trial. Journal of Consulting
and Clinical Psychology 68
, 957-964.

Lucius, S. (2014). Slaapstoornissen. In B. van Heycop ten Ham, M. Hulsbergen, &
E. Bohlmeijer (red.), Transdiagnostische factoren: Theorie en Praktijk
(pp.93-125). Amsterdam: Boom.

Mancini, A. D., Prati, G., & Black, S. (2011). Self-worth mediates the effects
of violent loss on PTSD symptoms. Journal of Traumatic Stress,
24, 116-120.

McNally, R. J. (2016). Can network analysis transform psychopathology?
Behaviour Research and Therapy, 86, 95-104.

Moradi, A. R., Moshirpanahi, S., Parhon, H., Mirzaei, J., & Dalgleish, T.
(2014). A pilot randomized controlled trial investigating the efficacy of Memory
Specificity Training in improving symptoms of posttraumatic stress disorder.
Behaviour Research and Therapy, 56, 68-74.

Myin-Germeys, I., Delespaul, P. A. E. G., & van Os, J. (2003). Experience
sampling onderzoek bij psychose: Een overzicht. Tijdschrift voor
Psychiatrie
, 45, 131-140.

Neshat-Doost, H. T., Dalgleish, T., Yule, W., Kalantari, M., Ahmadi, S. J.,
Dyregrov, A., & Jobson, L. (2013). Enhancing autobiographical memory specificity
through cognitive training: An intervention for depression translated from basic
science. Clinical Psychological Science, 1, 84-92.

Nierenberg, B., Mayerson, G., Serpa, S, Holovatyk, A., Smith, E., & Cooper, S.
(2016). Application of well-being therapy to people with disability and chronic illness.
Rehabilitation Psychology, 61, 32-43.

Pinto, A., Liebowitz, M. R., Foa, E. B., & Simpson, H. B. (2011). Obsessive
compulsive personality disorder as a predictor of exposure and ritual prevention outcome
for obsessive compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy,
49, 453-458.

Rief, W., Frances, A., & Wittchen, H-U. (2013). DSM-5— Pros and Cons.
Verhaltenstherapie, 23, 280-285.

Spinhoven, P., Drost, J., van Hemert, B., & Penninx, B. W. (2015). Common rather
than unique aspects of repetitive negative thinking are related to depressive and
anxiety disorders and symptoms. Journal of Anxiety Disorders,
33, 45-52.

Staring, A. B. P., van den Berg, D., Cath, D., Schoorl, M., Engelhard, I., &
Korrelboom, K. (2016). Self-esteem treatment in anxiety: Eye movement desensitization
and reprocessing (EMDR) versus Competitive Memory Training (COMET) in a randomized
controlled crossover trial. Behaviour Research and Therapy,
82, 11-20.

Thoutenhoofd, E., & Batstra, L. (2013). Overleeft de psychiatrie de DSM-5?
Diagnostische inflatie trivialiseert term stoornis. De Psycholoog,
48, 10-17.

Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Brigidi, B. D., & Foa, E. B. (2003).
Intolerance of uncertainty in obsessive compulsive disorder. Journal of Anxiety
Disorders
, 17, 233-242.

Trijsburg, W., & Snijders, H. (2009). De therapeutische relatie en de
werkalliantie. In S. Colijn, H. Snijders, M. Thunissen, S. Bögels, & W. Trijsburg
(red.), Leerboek psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.

Tucker, G. J. (1998). Putting DSM-IV in perspective. American Journal of
Psychiatry
, 155, 159-161.

van der Gaag, M. (2014). De laatste der DSM’s. Directieve Therapie,
34, 219-222.

van der Gaag, M. (2016). Van classificaties naar symptoomnetwerken. Directieve
Therapie
, 36, 51-62.

van der Gaag, M., & Korrelboom, K. (submitted). Transdiagnostic effects of
Competitive Memory Training (COMET) on depression and self-esteem in multiple disorders:
meta-analysis and mediation analysis.

van der Heiden, C., Muris, P., & van der Molen, H. T. (2012). Randomized
controlled trial of the effectiveness of meta-cognitive therapy and
intolerance-of-uncertainty therapy for generalized anxiety disorder. Behaviour
Research and Therapy
, 50, 100-109.

van Heycop ten Ham, B., Hulsbergen, M., & Bohlmeijer, E. (2014a). Introductie.
In B. van Heycop ten Ham, M. Hulsbergen, & E. Bohlmeijer (red.),
Transdiagnostische factoren: Theorie en Praktijk (pp.15-36).
Amsterdam: Boom.

van Heycop ten Ham, B., Hulsbergen, M., & Bohlmeijer, E. (red.). (2014b).
Transdiagnostische factoren: Theorie en Praktijk. Amsterdam:
Boom.

van Heycop ten Ham, B., & van Megen, H. (2014). Perfectionisme, intolerantie
voor onzekerheid en dwangmatig gedrag. In B. van Heycop ten Ham, M. Hulsbergen, & E.
Bohlmeijer (red.), Transdiagnostische factoren: Theorie en Praktijk
(pp.211-241). Amsterdam: Boom.

van Meekeren, E. (2001). Borderline stoornis: Crises in hechten en
onthechten.
Amsterdam: Benecke, N.I.

van Oppen, P., & Bögels, S. M. (2011). Algemene aspecten van cognitieve
therapie. In S. M. Bögels & P. van Oppen (red.), Cognitieve therapie: theorie
en praktijk
(2e, geheel herziene druk, pp.31-59). Houten: Bohn Stafleu
van Loghum.

van Praag, H. (1999). Op DSM gebaseerde diagnostiek: De nieuwe heilige koe van de
psychiatrie. Directieve Therapie, 19, 85-94.

Verkuil, B., & Brosschot, J. (2016). Piekeren en rumineren en fysieke
gezondheid; een meta-analyse. Directieve Therapie, 36,
49-51.

Widiger, T. A., & Clark, L. A. (2000). Toward DSM-V and the classification of
psychopathology. Psychological Bulletin, 126,
946-963.

Wiers, R. W., Eberl, C., Rinck, M., Becker, E. S., & Lindenmeyer, J. (2011).
Retraining automatic action tendencies changes alcoholic patients’ approach bias for
alcohol and improves treatment outcome. Psychological Science,
22, 490-497.

Wigman, J. T. W., van Os, J., Borsboom, D., Wardenaar, K. J., Epskamp, S., Klippel,
A., … Wichers, M. (2015). Exploring the underlying structure of mental disorders:
Cross-diagnostic differences and similarities from a network perspective using both a
top-down and a bottom-up approach. Psychological Medicine, 45,
2375-2387.

Icoon

DT-37-4-3.pdf 579.66 KB 388 downloads

De transdiagnostische benadering ...