Overzicht van de toepassing van hypnose en katalepsie bij de conversiestoornis (35-3-3)

In de DSM-5 (APA, 2013) is de conversiestoornis ingedeeld in de categorie van de somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen, en wordt ze ook wel aangeduid als de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis (FNSS). De diagnose conversiestoornis kan namelijk worden gesteld als er sprake is van een functiestoornis van de willekeurige spieren of van de zintuigen. Deze symptomen kunnen zich voordoen met of zonder veranderingen in het bewustzijn. Van een stoornis wordt pas gesproken als deze symptomen ook significant ongemak of hinder in sociaal of beroepsmatig functioneren veroorzaken. Daarnaast dient de diagnose conversiestoornis (FNSS) pas te worden overwogen als neurologisch-somatisch onderzoek geen verklaring voor de klachten heeft opgeleverd en er positieve signs aanwezig zijn voor bevestiging van de diagnose conversiestoornis, bijvoorbeeld een uitval van het gevoel zonder dat deze verschijnselen zich houden aan de anatomische verhoudingen. In de DSM-5 kan de conversiestoornis als volgt nader getypeerd worden:

• met spierzwakte of paralyse;
• met abnormale bewegingen;
• met slikproblemen;
• met spraakproblemen;
• met convulsies;
• met pijn of gevoelsverlies;
• met zintuiglijke problemen;
• met gemengde symptomen.

In de DSM-IV-TR (APA, 2000) was een van de diagnostische criteria dat psychologische factoren geacht werden verband te houden met het ontstaan of verergeren van de symptomen. In de DSM-5 is ervoor gekozen om dit criterium te los te laten om discussies over etiologische factoren te vermijden. Er bestaan echter wel onderzoeksgegevens die laten zien dat nare ervaringen in de vroege jeugd én stress voorafgaand aan de klachten een relatie hebben met de ernst van de conversieve klachten (Roelofs, Keijsers, Hoogduin, Näring, & Moene, 2002b; Roelofs, Spinhoven, Sandijck, Moene, & Hoogduin, 2005). Ook het criterium dat ‘de symptomen niet opzettelijk worden veroorzaakt of geveinsd’ is in de DSM-5 geschrapt.

Een van de diagnostische criteria van alle tijden is dat er inconsistenties in het klachtenpatroon zijn aan te wijzen. Een patiënt met conversieve blindheid is bijvoorbeeld soms in staat auto te rijden zonder gevaarlijke situaties op de weg te veroorzaken. Daarmee geconfronteerd zal de patiënt in verwarring raken, omdat hij zelf werkelijk niet begrijpt hoe dat mogelijk is. Er is blijkbaar sprake geweest van waarneming, hoewel de patiënt daar geen weet van blijkt te hebben. In 1992 werden de conversiestoornissen in het ICD-10-classificatiesysteem van de World Health Organisation dan ook ondergebracht bij de dissociatieve stoornissen (WHO, 1992). Dat is niet zo vreemd, aangezien er zowel bij de conversiestoornissen als bij de dissociatieve stoornissen dergelijke inconsistenties in het klachtenpatroon kunnen worden aangetoond. Met de dissociatietheorie van Kihlström (1992a; 1992b) kan ook goed de psychopathologie van een conversiestoornis verduidelijkt worden.

Kihlström gaat ervan uit dat conversiesymptomen het gevolg zijn van een dissociatie, of breuk, tussen impliciete informatieprocessen (automatisch systeem, gericht op het uitvoeren van activiteiten) en expliciete informatieprocessen (intentioneel systeem, gericht op planning en voorbereiding en daarmee aansturing van activiteiten). Deze breuk zou kunnen ontstaan als gevolg van stressvolle gebeurtenissen. Terwijl de impliciete, automatische informatieprocessen relatief intact blijven, worden er problemen in de expliciete, intentionele informatieprocessen ervaren. Volgens recente inzichten zou de breuk in de verbinding tussen het expliciete en het impliciete systeem te wijten zijn aan een verstoring van de met aandacht samenhangende processen op het niveau van intentionele planning en voorbereiding van een beweging of zintuiglijke waarneming (Roelofs, Hoogduin, & Keijsers, 2002a). Onder normale omstandigheden beïnvloedt en stuurt het expliciete systeem het impliciete systeem. Andersom gebeurt dat echter ook: het impliciete systeem beïnvloedt door het waarnemen en doorzenden van somatosensorische informatie het expliciete systeem.

Ook bij gezonde mensen gebeurt het wel eens dat de verbinding tussen het expliciete en impliciete systeem moeizaam verloopt, bijvoorbeeld door slaaptekort, vermoeidheid, intense emoties, stress of heftige pijn, maar soms ook zonder reden: het lukt bijvoorbeeld niet op de naam van een schrijver te komen. De naam wil maar niet te binnen schieten, terwijl de naam toch bekend is bij de persoon. Om een dergelijk woord te vinden is het zinvol een andere zoekstrategie te gebruiken, zoals het denken aan de titel van een boek van de auteur in kwestie of aan de plaats van het boek in de boekenkast, of door de titel van het boek te visualiseren. Deze zoekstrategieën maken gebruik van andere impliciete, associatieve verbanden en blijken daarmee vaak succesvol.

In dit licht lijkt de anekdote dat de verlamde conversiepatiënt in geval van brand toch snel het gebouw kan verlaten eveneens te berusten op dit principe. Immers, bij gevaar ontstaat er een geautomatiseerde snelle vluchtreactie (Hoogduin, 2001). Tevens zijn er anekdotes over afone patiënten die wanneer de dokter hun vraagt om ‘aaa’ te zeggen soms ook werkelijk ‘aaa’ zeggen en de stem dus terug is. Ook hierbij gaat het om een geautomatiseerde reactie waardoor de stembanden weer worden aangespannen (Hoogduin, Verbraak, de Kleine, & Keijsers, 2011).

Mogelijk berust ook het vaak gerapporteerde gunstige effect van hypnose bij de behandeling van patiënten met conversie op het leggen van alternatieve, impliciete en associatieve verbanden. Van oudsher wordt er een relatie gezien tussen verschijnselen die met hypnose kunnen worden opgewekt en conversiesymptomen. Bovendien zijn er aanwijzingen dat patiënten met een conversiestoornis een hogere hypnotiseerbaarheid vertonen. Oakley (1999) geeft het volgende overzicht van overeenkomsten. Conversiesymptomen zijn relatief gemakkelijk op te wekken bij goed hypnotiseerbare personen (Spinhoven, van Dyck, & Hoogduin, 1991). Zowel conversiepatiënten als gehypnotiseerde patiënten vertonen een zekere berusting in de symptomen of opgewekte verschijnselen. Bij beiden is er een subjectieve onvrijwilligheid om bijvoorbeeld een verlamde arm te bewegen. Er lijkt een implicit knowledge te zijn. Zo kunnen patiënten met een conversieve blindheid of gehypnotiseerde proefpersonen met een geïnduceerde blindheid door een kamer lopen zonder tegen meubels aan te stoten (Moene & Roelofs, 2008). Maar er bestaan ook verschillen tussen hypnose en conversie volgens deze zelfde Oakley (1999). Zo werken mensen die onder hypnose worden gebracht actief mee om de fenomenen op te wekken, conversiepatiënten niet. Hypnotische fenomenen duren kort, sommige conversiesymptomen lang. De verschillen zijn minder spectaculair dan de overeenkomsten. De laatste bieden ondersteuning aan de opvatting dat conversiesymptomen middels een autosuggestief mechanisme zouden kunnen ontstaan, dus vergelijkbaar aan hypnose.

Onderzoek verricht met behulp van Positron Emission Tomography (PET-scan) biedt voor bovengenoemde hypothese enige ondersteuning. Marshall, Halligan, Fink, Wade, en Frackowiak (1997) vonden dat verhoogde activiteit waarneembaar was in de inhiberende regio’s van de cortex: de cingularis anterior en de orbitofrontale cortex, wanneer een patiënt met een conversieve verlamming van een been probeerde dat been te bewegen. Halligan, Athwal, Oakley en Frackowiak (2000) herhaalden dit onderzoek met een proefpersoon bij wie in een been met behulp van hypnose een verlamming was gesuggereerd. Wanneer de proefpersoon probeerde dit verlamde been te bewegen, bleken de geactiveerde hersengebieden dezelfde te zijn als die geactiveerd werden bij aanspanning van het verlamde been bij de patiënt met de conversieve verlamming.

Sinds Charcot (1892) is er aandacht voor de toepassing van hypnose bij de behandeling van de conversiestoornis. Meestal gaat het om gevalsbeschrijvingen die succesvol zijn verlopen. Er bestaat slechts een beperkt aantal gecontroleerde studies en enkele open studies met grotere aantallen patiënten. De resultaten van deze onderzoeken zullen hier kort worden besproken.

Moene, Spinhoven, Hoogduin, en van Dyck (2002; 2003) voerden twee gecontroleerde studies uit waarbij het effect van hypnose bij de behandeling van de motorische conversiestoornis werd onderzocht. Eén studie bestond uit een gerandomiseerd wachtlijstgecontroleerd onderzoek bij poliklinische patiënten waarbij de experimentele groep met hypnose werd behandeld. De verbeteringen in de experimentele groep bleken significant groter in vergelijking met de wachtlijstconditie. De patiënten in de experimentele groep vertoonden substantiële tot zeer grote verbeteringen bij de post-test en bij follow-up (respectievelijk 60% en 84% klachtenreductie). De wachtlijstconditie toonde geen verbetering (Moene et al., 2003). Bij een gerandomiseerde vergelijkende studie bij opgenomen patiënten met een conversiestoornis waarbij aan de experimentele groep behandeling met hypnose werd toegevoegd naast het reguliere behandelprogramma dat ook aan de controlegroep werd aangeboden, werden geen verschillen in resultaten gevonden (Moene et al., 2002).

In de studie van Ataoglu (zie Ruddy & House, 2005) werd bij patiënten met een conversiestoornis met convulsies toediening van diazepam (poliklinisch) vergeleken met paradoxale intentie bij opgenomen patiënten. De onderzoekspopulatie was klein en de behandelcondities zeer verschillend: klinisch met psychologische interventie versus poliklinisch met een psychofarmacon. Beide behandelingen bleken effectief. Er werd geen verschil in behandelresultaat gevonden.

Hafeiz (1980) vergeleek bij patiënten met conversieverschijnselen vier verschillende behandelstrategieën: elektrische stimulatie van de ledematen, een behandeling met een elektroslaapmachine, intraveneuze toediening van het barbituraat amytal en intraveneuze toediening van amfetamine. De verbeterpercentages waren, volgens een globaal klinisch oordeel van de behandelaars, voor drie van deze behandelingen uitstekend: 90% voor de elektrische stimulering, en ruim 80% voor de elektroslaapmachine en voor de amfetamine-injecties. De behandeling met het barbituraatinfuus was in 20% van de gevallen succesvol. Dit lage percentage is waarschijnlijk een gevolg van de hoge dosering, waardoor patiënten in slaap vielen.

Hoogduin en van Dyck (1992) beschreven in een open studie acht patiënten met een conversieve slappe verlamming die werden behandeld met hypnose en bij wie een relatief gunstig resultaat werd bereikt. Na afloop van de behandeling hadden alle patiënten een dusdanige verbetering bereikt dat ze dertig minuten zonder verdere hulpmiddelen konden lopen (voorafgaand aan de behandeling waren vijf patiënten rolstoelafhankelijk en drie patiënten bewogen zich voort met krukken; de duur van de klachten bedroeg gemiddeld 25 maanden). Ook Moene, Hoogduin, en van Dyck (1998) rapporteren bij acht patiënten met slappe verlammingen een vergelijkbaar gunstig resultaat.

Drost (1996) beschrijft in een open studie drie behandelingen van ruim tweehonderd patiënten met conversieve spraakstoornissen: een ‘klassieke’ therapie, bestaande uit ontspannings-, ademhalings- en stemoefeningen (duur: gemiddeld vijf zittingen), een manuele techniek, waarbij het strottenhoofd wordt gemanipuleerd (duur: één à twee zittingen), en de zogenaamde visualiseringsmethode, waarbij de patiënt zich moet voorstellen hoe hij vroeger sprak en hoe zijn stem vroeger klonk (duur: gemiddeld drie zittingen). Deze laatste techniek bevat hypnose-elementen, in ieder geval suggestieve elementen. Met de klassieke methode bereikte Drost in 45% van de gevallen een goed resultaat (n = 51), met de manuele strategie in 85% (n = 68) en met de visualisatie werd in 79% herstel van de normale spraak bewerkstelligd (n = 127).

Wanneer we al deze studies samen bezien, valt op dat de resultaten van de hypnosebehandelingen zonder uitzondering gunstig zijn. De meerderheid van de patiënten met een conversiestoornis lijkt van een behandeling met hypnose of suggestieve therapie klinisch relevant te herstellen. Maar wetenschappelijk gezien is het allemaal nog niet zo sterk. Ruddy en House (2005) komen in hun review naar de wetenschappelijke evidentie voor keuzes van bepaalde behandelstrategieën bij de conversiestoornis tot nogal sombere conclusies. Na hun kritische selectie van het onderzoek voor hun Cochrane-review blijven er drie gerandomiseerde, gecontroleerde studies over die zij de moeite waard vinden. Slechts bij één studie werd een verschil gevonden tussen de experimentele conditie en de controleconditie. Het gaat hier om de Moene-studie waarbij hypnose wordt vergeleken met de wachtlijstgroep (Moene et al., 2003).

Toepassing van hypnotische (deel)technieken bij de conversiestoornis

In deze paragraaf wordt een opsomming gegeven hoe vaak gebruikte hypnosetechnieken, eventueel in combinatie of opeenvolgend, ingezet kunnen worden bij de verschillende conversiestoornissen. Verderop in deze bijdrage zal aan de hand van casuïstiek uitgebreider bij de toepassing van deze verschillende technieken worden stilgestaan.

Gemeenschappelijk aan alle hypnosetechnieken is de hypnotische trance die ze beogen op te wekken, te versterken of te benutten. De hypnotische trance laat zich omschrijven als een veranderde toestand van het bewustzijn, waarbij het mogelijk is de aandacht selectief te richten en waarbij een grote mate van spierontspanning wordt bereikt. Tijdens deze toestand is het mogelijk pijn, koude, warmte en andere zintuiglijke sensaties op een andere manier waar te nemen. Tevens treedt een vervorming van de tijdsbeleving op en een toegenomen bereidheid bepaalde suggesties op te volgen (Frankel, 1978). In box1 wordt een voorbeeld van trance-inductie door middel van oogfixatie gegeven.

Langdurende trancetoestand

Bij de behandeling van conversiesymptomen is de gebruikelijke duur van een psychotherapiezitting (drie kwartier) meestal te kort. Twee of soms zelfs drie aaneensluitende zittingen zijn in de beginfase van de behandeling gewenst. De inductie en verdieping van de trance, het doen bereiken van de distantie van de patiënt voor de eigen cognitieve processen, die nodig zijn om de inhibitie van de patiënt te beëindigen, en het suggereren van alternatieve strategieën vragen meer tijd dan de gebruikelijke drie kwartier (Kihlström, 1992a).

Van belang is de vaardigheid die de therapeut moet hebben om met veel geduld en vasthoudendheid conversiepatiënten te behandelen. Zittingen van anderhalf tot twee uur, waarbij de strategie voortdurend wordt aangepast, vragen veel van de therapeut. Tijdens deze langere zittingen ontstaat een bijzondere situatie, vooral als niet duidelijk is voor de patiënt hoe lang de zitting zal duren. De inzet van de therapeut (‘Die neemt pas de tijd voor mij’) en de lange duur van de zittingen bevorderen een context die de kans op veranderingen kan doen toenemen.

Diepe spierrelaxatie

Relaxatie is een toestand van ontspanning die vergelijkbaar is met de bij hypnose opgewekte trancetoestand. De patiënt beleeft in het algemeen diepe spierontspanning als aangenaam, met begeleidende lichamelijke verschijnselen van loomheid en zwaarte, en verminderde neiging om spontaan te bewegen of te spreken. Deze techniek is bijvoorbeeld geïndiceerd bij patiënten met tremoren.

Suggestie

Bij hypnose dient het geven van suggesties altijd voorbereid te worden door een context aan te brengen waarin de suggesties en het opvolgen ervan bijna vanzelfsprekend zijn. Daarom volgt steeds pas na een aantal observaties en interpretaties door de therapeut, gedeeld met de patiënt —die door de patiënt op juistheid kunnen worden getoetst aan de hand van zijn eigen gedragingen en ervaringen— een voorspelling (de suggestie). Deze suggestie of voorspelling is de beschrijving van de reactie die de therapeut bij de patiënt wil oproepen (Spinhoven, 1991). Maar het geven van een suggestie kan ook worden voorbereid door eerst een ander hypnotisch fenomeen te bewerkstelligen, bijvoorbeeld door het veranderen van de perceptie van zwaarte of warmte. Wanneer deze verandering van perceptie vervolgens plaatsvindt, zal daarmee de geloofwaardigheid van de daaropvolgende suggestie voor de patiënt toenemen. Spinhoven (1991) spreekt in dit kader als effectieve strategie over de ‘dakpanstructuur’. Hierbij wordt iedere zogenaamde ‘afstemmingsuitspraak’ gevolgd door een sturende suggestie die eenmaal door de patiënt opgevolgd direct weer als afstemmingsuitspraak wordt herhaald. Een voorbeeld kan deze strategie verhelderen: ‘Uw ogen zijn nu zo zwaar (afstemming) dat ze straks vanzelf dicht zullen vallen (suggestie)’. Wanneer de ogen zich vervolgens sluiten volgt: ‘En nu uw ogen gesloten zijn (afstemming) zult u merken hoe de rest van uw lichaam ontspannen wordt (suggestie).’

In de praktijk is er een duidelijke voorkeur voor permissieve suggesties boven autoritaire: ‘Het kan zijn dat u merkt dat uw hand zwaar wordt‘ (permissief: het mag zo zijn dat…) heeft de voorkeur boven: ‘Uw hand wordt nu zwaar’ (autoritair: het moet zo zijn dat…). De permissieve manier geeft meer mogelijkheden om op een natuurlijke wijze suggesties nog eens te herhalen en eventueel te versterken. Daarbij komt dat vanwege het permissieve karakter het niet opgevolgd worden van de suggesties geen grote problemen oplevert. Bij autoritair gegeven suggesties levert het niet opgevolgd worden van de suggesties risico’s op voor de geloofwaardigheid van de procedure.

Meestal worden suggesties direct gegeven, maar in het kader van een permissieve benadering kan een suggestie indirect gegeven worden, bijvoorbeeld door de patiënt een keuzemogelijkheid te bieden. Bij de handlevitatie kan aan het begin van de procedure de volgende permissieve suggestie gegeven worden: ‘Richt uw aandacht op uw rechterhand en wacht rustig af wat er gaat gebeuren. Door de aandacht en het fixeren van uw aandacht op de hand kunnen er veranderingen optreden in de gevoelens van de hand. Het kan zijn dat u tintelingen voelt of een warm gevoel. Sommige mensen merken kleine spiertrekkingen op, andere ervaren een licht gevoel in de hand.’ Al deze sensaties hebben een gemeenschappelijk kenmerk, namelijk dat de hand en arm anders wordt beleefd: de bedoeling van de suggesties.

Verandering in perceptie

Wanneer de patiënt na suggesties de hand bijvoorbeeld als zwaar zal waarnemen of juist als licht, als warm of als koud, zijn deze verschijnselen bruikbaar om de geloofwaardigheid van de procedure te bevorderen. Zo is het mogelijk om bij goed te hypnotiseren personen, door aan de ene hand koudesensaties en tegelijkertijd aan de andere hand warmtesensaties te suggereren, een temperatuurverschil van 5 tot 10 graden Celsius te bewerkstelligen. Dit is het gevolg van optredende vasoconstrictie, respectievelijk vasodilatatie (Udolf, 1987). Zo was het mogelijk om een patiënt met een ernstige vorm van de ziekte van Raynaud, die bij blootstelling aan kou paarszwarte vingers kreeg, met dergelijke hypnotische suggesties weer roze handen te geven (Hoogduin, 2007). Het veranderen van de perceptie is van belang bij patiënten met pijn of gevoelsverlies.

Posthypnotische suggestie

De posthypnotische suggestie is gedefinieerd als een suggestie die tijdens een hypnosezitting wordt gegeven, maar waarvan het effect pas optreedt als de persoon niet meer in trance is. Een posthypnotische suggestie kan gegeven worden in aansluiting op een bepaalde cue (Udolf, 1987). Er zijn diverse mogelijkheden deze strategie toe te passen bij conversiepatiënten. Men kan bijvoorbeeld een patiënt met een conversieve blindheid die in trancetoestand weer kan zien de posthypnotische suggestie geven dat zij wanneer zij uit de trance komt in staat blijft om te zien.

Een ander voorbeeld is dat men aan patiënten met een aanvalsgewijs optredend conversieverschijnsel (insult, tremoren) de posthypnotische suggestie geeft dat wanneer de eerste verschijnselen van een nieuwe aanval optreden zij in een prettige aangename diep ontspannen toestand geraken. De bedoeling ervan is dat de aanval niet doorzet. Hierbij wordt de posthypnotische suggestie gebruikt als een interventie van de sequentie die leidt tot de aanval.

Provocatie van aanvalsgewijs optredende symptomen

Conversiestoornissen kunnen aanvalsgewijs optreden. Bij pseudo-epileptische aanvallen is dat vanzelfsprekend, maar ook trillen, beven en myoclonieën (spiercontracties) komen soms aanvalsgewijs voor. Voor de behandeling is het nodig dat de klachten ook in de behandelkamer zichtbaar zijn. Het is vaak opvallend eenvoudig om een dergelijke aanval tijdens de zitting te provoceren. Daarbij is het nodig de omstandigheden die voorafgaan aan een dergelijke aanval precies in kaart te hebben gebracht. Patiënten zeggen soms dat niet te weten. Wanneer hun echter wordt gevraagd de situatie te beschrijven die voorafging aan hun laatste aanval, wordt vaak duidelijk dat er op dat moment iets bijzonders aan de hand was, zoals een ruzie of een teleurstelling. Sommige patiënten beschrijven bij pseudo-epileptische aanvallen dat de aanval voorafgegaan werd door bepaalde sensaties, bijvoorbeeld tintelingen in de handen, een naar gespannen gevoel of een licht gevoel in het hoofd.

Bij een provocatie van een aanval wordt de patiënt gevraagd de ogen te sluiten en zich te concentreren op de omstandigheden voorafgaand aan de laatste aanval. Wanneer er ook sprake is van sensaties voorafgaand aan de aanval worden op permissieve wijze deze sensaties gesuggereerd, bijvoorbeeld door: ‘Het kan zijn dat u de tintelingen in de vingers al voelt.’

Daar de conversiestoornis vooral voorkomt bij goed te hypnotiseren personen is het meestal relatief eenvoudig aanvallen te provoceren (zie Roelofs, Hoogduin, & Keijsers, 2002a; Spinhoven et al., 1991). De mogelijkheid aanvallen te provoceren biedt een goed uitgangspunt om interventies te toetsen op hun effectiviteit.

Opwekken van automatische spierbewegingen

Bij de handlevitatietechniek wordt uitleg gegeven over de procedure en de te verwachten resultaten, namelijk dat de hand geleidelijk lichter wordt en langzaam of met schokjes omhoog zal gaan. De patiënt wordt gevraagd de ogen te fixeren op een hand en er worden suggesties gegeven over de bijzondere gevoelens die door de patiënt kunnen worden waargenomen, zoals een dof gevoel, tintelingen, een warm of een licht gevoel, alsof de hand gewichtloos is. Tijdens deze procedure ontstaan er spontaan kleine bewegingen van de spieren in de hand. De patiënt wordt gevraagd de aandacht te richten op die spontane spierbewegingen, zoals kleine schokjes in de vingers, soms in de hele hand. De hand komt vervolgens langzaam los en gaat een beetje omhoog. Uiteindelijk verplaatst deze zich, zonder dat de patiënt er actief aan meewerkt, met kleine schokjes omhoog. Bij de patiënt met een conversieve verlamming wordt deze levitatie in een niet aangedane hand uitgevoerd.

Voor de toepassing van de techniek bij conversiepatiënten is het niet nodig deze hele procedure te volgen. De patiënt ervaart dat spontane, niet geplande bewegingen automatisch kunnen optreden, wat een goede start is om vervolgens suggesties te geven over een verlamde arm of een verlamd been.

Leeftijdsregressie en revivificatie

Bij deze techniek wordt de patiënt er met behulp van hypnose toe gebracht in een bepaalde context een nare ervaring uit het verleden opnieuw te beleven. Deze techniek is soms bruikbaar bij patiënten met een conversieve verlamming die is ontstaan in aansluiting op een traumatische ervaring. Er dient in dat geval ook voor de patiënt een duidelijke relatie te bestaan tussen het trauma en het ontstaan van de klachten. De rationale bestaat eruit dat het herbeleven van deze traumatische gebeurtenis mogelijk kan leiden tot een beleven van de onvoldoende verwerkte emoties, waarna een eerste verbetering zou kunnen optreden. Het gaat hierbij niet om een exposure-strategie, zoals bij de behandeling van de posttraumatische stressstoornis, maar om een suggestieve techniek. Wanneer er duidelijk sprake is van een PTSS heeft exposure of EMDR de voorkeur. Bij de herbeleving in trance worden suggesties gegeven dat spontane bewegingen als schokken of spiertrekkingen kunnen gaan plaatsvinden als een gevolg van verwerking.

Induceren van katalepsie

Katalepsie is een toestand van tonische immobiliteit die in bedreigende situaties bij zowel dieren als mensen voorkomt (Abrams, Carleton, Taylor, & Asmundson, 2009). De veronderstelling is dat deze reactie een adaptief geautomatiseerd optredend defensiemechanisme is, met als doel een grotere kans om te overleven (Marx, Forsyth, Gallup, Fusé, & Lexington, 2008). Sacerdote (1970) heeft de techniek ontwikkeld voor therapeutische doeleinden. Hij beschreef de techniek in eerste instantie als een inductietechniek voor hypnose, maar bemerkte dat de perceptie van pijn in een kataleptische hand verminderde.

Hagenaars, Roelofs, en Hoogduin (2006) vergeleken bij proefpersonen de sensorische sensaties in een geïnduceerde kataleptische arm met de andere niet-kataleptische arm (controleconditie). Er werd een significant verschil in perceptie van stijfheid en rigiditeit gevonden tussen beide armen. Bovendien bleek een significant verschil in dissociatieve verschijnselen, zoals tinteling, een licht gevoel, een vreemd gevoel, alsof de arm niet langer de eigen arm is, en een dof, zwaar gevoel.

Het is mogelijk armen in een kataleptische toestand te brengen, maar ook benen en ook het gehele lichaam. Met behulp van katalepsie kunnen de patiënten leren zichzelf in een stabiele houding te brengen en deze houding vast te houden, waardoor ze weer kunnen leren te lopen en te staan. Katalepsie is geschikt voor patiënten met tremoren of krachtverlies in armen en benen, of bij patiënten met problemen in de coördinatie en balans. Hulpverleners opgeleid in hypnosetechnieken hebben helaas vaak nauwelijks ervaring met katalepsie-inductie. Reden om er hier (zie box 2) wat uitvoeriger op in te gaan.

Aanwezigheid van gezinslid

Er zijn redenen om een gezinslid bij de behandeling te betrekken, zodat deze ingeschakeld kan worden bij het oefenen thuis. Een ander argument is dat patiënten het ondergaan van hypnose vaak een beetje eng vinden. Als een vertrouwd iemand daarbij aanwezig is, kan dit helpen om de patiënt minder gespannen de behandeling te laten ondergaan.

Combinatie van hypnose en gedragstherapie: shaping en fading

Casestudies maken aannemelijk dat een operant conditioneringsschema effectief kan zijn bij de behandeling van conversies (Kop, van der Heyden, Hoogduin, & Schaap, 1995). De elementen van een dergelijk programma zijn shaping en fading. Eerst wordt de keten van gedragingen die tot het gewenste gedrag leidt geanalyseerd. Vervolgens wordt het gedrag dat nog wel mogelijk is sterk bekrachtigd. Bij iemand met een fluisterspraak (afonie) bijvoorbeeld kan het geluid dat geproduceerd wordt bij hoesten het eerste gedrag zijn dat wordt bekrachtigd. Shaping wil zeggen dat gedrag wordt beloond wanneer verwacht kan worden dat het leidt tot het uiteindelijk gewenste gedrag. Met fading wordt bedoeld dat wanneer patiënten in de relatief veilige spreekkamer weer kunnen spreken, hun wordt geleerd het nieuwe gedrag in steeds moeilijker omstandigheden uit te voeren.

Vooral shaping is goed toepasbaar in combinatie met hypnose. Wanneer bijvoorbeeld met behulp van hypnose bij een verlamde patiënt een eerste beweging wordt verkregen, kan tijdens de trancetoestand de hiervoor genoemde shaping-procedure worden toegepast. Iedere beweging wordt door de therapeut gemeld en kan met indirecte suggesties verder beïnvloed worden: ‘We zien een eerste beweginkje. We kijken of de volgende ongeveer gelijk is, of misschien wel groter’, waarna de beweging met enthousiasme wordt bekrachtigd.

Verdere behandeling na herstel van de conversie

Na het succesvol verhelpen van de symptomen kan het nodig zijn factoren die hebben geleid tot het ontstaan van de klachten, of die de klachten in stand hielden, tot focus van de behandeling te maken. Patiënten die jarenlang verlamd zijn geweest zullen moeten worden gerevalideerd. De revalidatie van deze patiënten verloopt soms niet anders dan van patiënten die op grond van een lichamelijke aandoening worden gerevalideerd. Bij sommige patiënten die jarenlang de benen niet hebben gebruikt, kan het revalideren maanden in beslag nemen.

Behandelprotocol voor conversiesymptomen

In 2011 verscheen een behandelprotocol voor de motorische conversiestoornis (de Kleine, Hoogduin, & van Minnen, 2011), gebaseerd op het werk van Moene (2001) en Hoogduin (2007). Dit protocol is opgebouwd uit twee voorbereidende zittingen, gevolgd door een aantal klachtspecifieke bijeenkomsten. Opvallend bij dit protocol is dat de behandeling in zes zittingen voltooid zou kunnen zijn. In de praktijk blijkt dit ook regelmatig het geval. In een open studie naar de effecten van hypnose bleken acht patiënten met slappe verlamming na drie tot vier zittingen hun verlamde ledematen weer enigszins te kunnen bewegen (Hoogduin & van Dyck, 1992).

De eerste voorbereidende zitting bestaat uit het geven van uitleg en voorlichting (psycho-educatie). De patiënt wordt uitgelegd dat er sprake is van een ‘functiestoornis’. Hoewel er verschillende termen worden gebruikt om de klachten van de patiënt te beschrijven, zoals conversiestoornis, onverklaarde lichamelijke klachten, psychogene klachten of hysterie, sluiten deze psychiatrische termen vaak niet aan bij de beleving van de patiënt. De patiënt is namelijk van mening geen psychisch probleem te hebben. Ook de term ‘onverklaarde lichamelijke klacht’ wekt de indruk dat er nog geen somatische diagnose kan worden gesteld, maar dat de mogelijkheid wordt opengelaten dat er nog eens kanker of MS als verklaring tevoorschijn komt. De term ‘functiestoornis’ sluit het beste aan bij moderne theorieën over de symptomen en roept doorgaans weinig negatieve associaties op. De therapeut legt uit dat bij een functiestoornis de hersenen en spieren gelukkig nog intact zijn, maar dat het gebruik van bepaalde functies op dit moment minder goed gaat. Box3 geeft een formulering voor de rationale van de behandeling.

De tweede zitting wordt gebruikt om de patiënt vertrouwd te maken met hypnose- of katalepsie-inductie. De toepassing van hypnose of katalepsie verschilt bij patiënten met een conversie niet van de toepassing bij patiënten met een andere stoornis of proefpersonen. In het geval dat gebruik wordt gemaakt van katalepsie-inductie wordt de patiënt vertelt dat katalepsie een natuurlijk fenomeen is, dat voorkomt bij dieren en mensen, en dat er geen nadelige gevolgen aan de techniek zitten (zie box4 hoe deze informatie kan luiden (ontleend aan Hagenaars et al., 2006)).

Het protocol wordt voortgezet met een specifieke symptoomgerichte strategie. De verschillende mogelijke strategieën worden in het hiernavolgende besproken.

Behandeling van de specifieke conversiestoornissen

Bij de bespreking van de diverse typen van conversiestoornissen wordt de indeling van de DSM-5 gevolgd.

Conversiestoornis bestaande uit spierzwakte en/of verlamming

Verlammingen kunnen volledig zijn (paralyse), gedeeltelijk (parese), slap of spastisch. De slappe paralyse is het meest voorkomende symptoom bij de conversiestoornis. In het onderzoek van Moene (2001) wordt bij 70 van 89patiënten een gehele of gedeeltelijke slappe verlamming gevonden. De verlamming kan één of meer ledematen betreffen. Soms is de verlamming halfzijdig. Een enkele keer zijn alle ledematen erbij betrokken. De spastische verlamming komt veel minder vaak voor. In die gevallen is het zaak er zeker van te zijn dat er werkelijk een goed neurologisch onderzoek heeft plaatsgevonden, omdat conversieve spastische verlammingen relatief zeldzaam zijn en bij neurologische ziekten juist vaak voorkomen. Bij de behandeling van slappe verlamming (paralyse) van een of meer ledematen zijn de volgende technieken beschikbaar:

Indirecte en directe suggesties

De therapeut geeft voorafgaand aan de inductie suggesties over wat er tijdens de trancetoestand zou kunnen gebeuren, zodat er bij de patiënt verwachtingen worden gewekt over de hypnose, bijvoorbeeld: ‘In de diepe ontspanning die hoort bij de trance verandert het beleven van het gevoel. Er kunnen bijvoorbeeld tintelingen in het verlamde lichaamsdeel optreden, soms een dof gevoel, soms ook pijn. Ook kan het zijn dat er in de spieren spontaan trillingen of schokjes gaan optreden.’ Vervolgens wordt een diepe trance geïnduceerd. Suggesties worden gegeven dat er veranderingen kunnen optreden, zoals tintelingen, een dof gevoel of gevoelens van warmte. De mogelijkheden dat er door de diepe ontspanning ook spontaan spiertrillingen of schokjes kunnen gebeuren worden eveneens besproken. Regelmatig vraagt de therapeut naar eventuele veranderende gevoelssensaties. Wanneer die optreden —vrijwel altijd— dan geeft hij suggesties die leiden tot het toenemen ervan. Wanneer er ook maar een minuscule trilling of beweging plaatsvindt, meldt de therapeut dat aan de patiënt: ‘Ik zie een eerste trilling van (bijvoorbeeld) de duim. We kijken wat er verder gebeurt, of de trillingen zich herhalen of toenemen. We wachten rustig af.’ De patiënt wordt ontmoedigd om tijdens de trance zelf te proberen te bewegen, maar aangemoedigd rustig te wachten tot een bepaalde sensatie of beweging spontaan optreedt. Daarbij wordt duidelijk gemaakt dat tijd onbelangrijk is en dat in alle rust wordt gewacht. De therapeut kiest een positie waarin hij de patiënt goed kan zien. Nauwlettend wordt elke beweging in het aangedane lichaamsdeel gevolgd. Elke beweging wordt benoemd en positief bekrachtigd. Er blijft herhaald worden dat de patiënt zelf niets hoeft te doen, dat er alle tijd is en dat hij kan laten gebeuren wat er gebeurt. Bijvoorbeeld: ‘Het kan zijn dat u tintelingen voelt, of een dof of stijf gevoel… We wachten rustig af of we een eerste beweging zien… De grote teen geeft een heel klein schokje… We gaan kijken wat er gebeurt.’

De therapeut houdt dus een rustig tempo aan. Hij haast zich niet tijdens de oefening, maar wacht zelf ook rustig af of er iets gebeurt. Een verwachtingsvolle context wordt gecreëerd waarin de patiënt niet kan falen. Stiltes van een halve minuut of een minuut kunnen rustig vallen. De kleinste bewegingen of veranderingen worden als betekenisvol benoemd. Voor het beëindigen wordt tot slot de posthypnotische suggestie gegeven dat bepaalde sensaties of ongecontroleerde spierbewegingen ook na het beëindigen van de zitting kunnen optreden, tijdens de oefeningen thuis of spontaan in ontspannen toestand voor of tijdens het slapen.

Meestal vindt binnen enkele zittingen een eerste beweging plaats (Hoogduin & van Dyck, 1992). Met behulp van shaping worden deze bewegingen uitgebreid, bijvoorbeeld door de patiënt zich te laten concentreren op een bepaald gevoel, zoals pijn of spanning, met de suggestie dat dit kan leiden tot een schok of een nieuwe trilling. Vervolgens wordt dit een aantal keren geoefend. Zo lukt het de patiënt om tijdens de trance een beweging min of meer op commando uit te voeren. Als het de patiënt lukt tijdens de hypnose het lichaamsdeel te bewegen, dan wordt een posthypnotische suggestie gegeven dat het lichaamsdeel in normale bewustzijnstoestand mogelijk ook kan bewegen. De overgang van bewegen tijdens trance naar bewegen zonder trance wordt als volgt uitgevoerd: eerst trance induceren en de patiënt zich op dat bepaalde gevoel laten concentreren, om dan te vervolgen met het uitvoeren van die beweging. Vervolgens wordt de suggestie gegeven dat wanneer de patiënt uit hypnose is en hij zich concentreert op dat gevoel, de beweging ook weer plaatsvindt. De hypnose wordt afgesloten en patiënt wordt uitgenodigd zich opnieuw te concentreren op dat gevoel en te kijken of de beweging gaat plaatsvinden. De volgende stap is dat geoefend wordt om de tijd voor het concentreren steeds korter te laten worden, zodat de patiënt ten slotte door alleen aan het been of de arm te denken het been of de arm beweegt.

Als de klachten kort bestaan hebben, is het mogelijk dat de patiënt direct in staat is het aangedane lichaamsdeel weer goed te gebruiken. Wanneer de klacht jaren bestaat is revalidatie nodig. Een complicatie van deze behandeling kan zijn dat er als gevolg van de suggesties om een arm of been met een verlamming weer te bewegen ‘spontane’ bewegingen in een gezond lichaamsdeel ontstaan.

Behandeling met revivificatie

Wanneer een patiënt na een traumatische ervaring een posttraumatische stressstoornis ontwikkelt met herbelevingen, sterke arousal en vermijdingsgedrag, zal de behandeling moeten bestaan uit exposure in vitro en in vivo, of EMDR. Wanneer we over een aan een trauma gerelateerde conversie spreken zonder een posttraumatische stressstoornis, kan de hier voorgestelde strategie toegepast worden.

Met een geleide herbeleving (revivificatie) wordt een relatie gelegd tussen de bij het trauma geactiveerde hevige emoties en het ontstaan van de conversiestoornis. Bij de gegeven rationale wordt verondersteld dat de klachten een gevolg kunnen zijn van de heftige emoties die daarbij zijn ontstaan. Bij de herbeleving kunnen deze emoties alsnog worden ‘verwerkt’, waarna de klachten mogelijk zullen verminderen. Ter illustratie van de relatie tussen stress en lichamelijke klachten kunnen er voorbeelden van worden gegeven, zoals de stem kwijtraken van schrik of verlamd zijn van angst.

Voor deze rationale bestaat wetenschappelijk niet veel ondersteuning. Veel meer lijkt de strategie een suggestieve techniek om de verwachting te wekken dat wanneer de patiënt deze nare emoties opnieuw beleeft er mogelijk (spontane) bewegingen in het verlamde been optreden.

Spastische verlammingen als conversiestoornis zijn relatief zeldzaam. Zoals eerder gezegd is een spastische verlamming een reden om de patiënt opnieuw naar een ervaren neuroloog te verwijzen om een organische verklaring uit te sluiten.

Conversiestoornis bestaande uit abnormale bewegingen

In deze rubriek zijn de conversiestoornissen opgenomen die gekenmerkt worden door (vaak bizar) motorisch afwijkend gedrag. Hieronder vallen beven en trillen (tremoren), spierverkrampingen (dystonie), spierschokken (myoclonieën) en het onvermogen te staan of te lopen (abasia en astasia).

Behandeling van beven

Psychogeen parkinsonisme is een diagnose die door neurologen vrijwel nooit wordt gesteld. In de neurologische handboeken wordt dan ook niet over conversief of psychogeen parkinsonisme gerept. In een relatief recent overzicht over de diagnose en diagnostiek van parkinsonisme wordt in een schema betreffende een opsomming van de oorzaken psychogeen nog wel als rubriek genoemd (Tolosa, Wenning, & Poewe, 2006). In de tekst wordt er echter geen letter aan besteed. Patiënten zien beven als belangrijkste kenmerk van de ziekte van Parkinson. Zij zijn niet op de hoogte van het feit dat het ziektebeeld, naast de tremor, vooral gekenmerkt wordt door rigiditeit en traagheid van bewegingen. Patiënten met een psychogeen parkinsonisme hebben meestal geen van die andere klachten, maar hebben alleen last van beven.

Behandeling van spierverkrampingen

Spierverkrampingen staan in de neurologie bekend onder de naam ‘dystonieën’. Het is een bewegingsstoornis waarbij verkramping optreedt, met als gevolg een abnormale positie van de ledematen, hoofd, nek, rug of gezichtsspieren. Uit onderzoek is gebleken dat hypnose voor bepaalde patiënten met een dergelijke neurologische stoornis ook effect kan hebben. Dystone beelden zonder neurologische basis die als conversieverschijnselen voorkomen zijn bijvoorbeeld samengeknepen hand of handen, en dichtgeknepen ogen. Ook nu is het weer van belang dat er zorgvuldig neurologisch onderzoek plaatsvindt voordat de diagnose mag worden gesteld.

Behandeling van onwillekeurige spierschokken (myoclonieën)

Met onwillekeurige spiertrekkingen of myoclonieën worden bedoeld plotselinge snelle onwillekeurige bewegingen, solitair of in serie, die worden veroorzaakt door spiercontracties. Net als de myoclonieën bij een neurologische stoornis kunnen de uitingsvormen bij de conversiestoornis divers zijn. De trekkingen kunnen solitair optreden of snel achter elkaar. Het kunnen kleine contracties zijn of zeer grove trekkingen, waarbij een arm of been gebogen of gestrekt wordt.

De meest eenvoudige behandeling is de patiënt in een diepe trance te brengen en voortdurend suggesties van ontspanning en vooral zwaarte van de aangedane ledematen te geven. Wanneer de zitting maar lang genoeg duurt, gaan de suggesties ertoe leiden dat de spieren van armen of benen ten slotte zeer ontspannen worden, waardoor de intensiteit van de schokken afneemt. De patiënt krijgt een audio-opname mee naar huis en moet vijf tot tien keer per dag een korte zelfhypnose-oefening doen, met daarin suggesties van ontspanning en zwaarte.

Soms zijn patiënten door hun motorische klachten erg onrustig. In de volgende casus heeft een patiënt heftige spiertrekkingen. Door de schokken is de hypnose-inductie niet goed mogelijk.

Een andere geschikte strategie die een therapeut kan aanwenden wanneer hypnose-inductie niet lukt bij een patiënt met heftig schokkende armen en benen, is gebruik te maken van de zwaartekracht. Wanneer de patiënt met de armen zwaait, zal een verzoek om de armen voor zich uit te houden leiden tot vermoeidheid, met het gevolg dat de armen zwaar aanvoelen en er een verlangen ontstaat de armen te laten zakken.

Wanneer de klachten zich aanvalsgewijs voordoen, kan het zijn dat ze in de spreekkamer niet te zien zijn. In een dergelijke situatie kan de therapeut de patiënt vragen thuis een opname te laten maken wanneer een aanval zich wel voordoet. Het blijft echter ingewikkeld om de werkzaamheid van een bepaalde interventie bij een dergelijke patiënt te onderzoeken. Het blijkt in de praktijk vaak goed mogelijk om bij de patiënten een aanval te provoceren door hen in trance een situatie te laten visualiseren waarin recent een dergelijke aanval plaatsvond. Wanneer patiënten rapporteren dat er bepaalde sensaties aan een aanval voorafgaan, kan de therapeut met suggesties die sensatie proberen op te wekken. Daarna kan tevens het optreden van een dergelijke aanval bevorderd worden.

Katalepsie-inductie bij patiënten met een loopstoornis (abasia)

De conversieve loopstoornis laat zich relatief eenvoudig onderscheiden van neurologische loopstoornissen. Typische neurologische loopstoornissen zijn: langzaam schuifelend lopen met kleine pasjes (parkinsonisme); atactisch (schokkend) lopen bij uitval van het diepe gevoel (alcoholisme) of de coördinatie (aandoening van de kleine hersenen); lopen met verbreed gangspoor, wijdbeens lopen om meer steun te hebben of met een been dat opzij zwaait en een halve cirkel beschrijft bij iedere stap (na een herseninfarct). De conversieve loopstoornis oogt vaak bizar. De patiënt dreigt soms naar links, soms naar rechts te vallen en probeert dit met extra pasjes te corrigeren. Er is een neiging tot scharen, waarbij het ene been kruist over het andere, met opnieuw de indruk dat de patiënt dreigt te vallen. De patiënt is meestal niet in staat tot de koorddansersgang, dat wil zeggen de ene voet voor de andere te zetten en aldus te lopen over een denkbeeldige lijn. Hoewel de indruk bestaat dat deze patiënten op het punt staan te vallen, blijken zij goed in staat dit te voorkomen door onder andere steun te vinden bij de partner of een muur. Zij verwonden zichzelf vrijwel nooit.

De conversieve loopstoornis is soms goed te beïnvloeden met de toepassing van katalepsie. De patiënt wordt vertrouwd gemaakt met katalepsie in de armen, vervolgens in de benen en ten slotte in het hele lichaam. Met de partner oefent de patiënt zich hierin om uiteindelijk ook in staat te zijn de kataleptische toestand bij zichzelf te bewerkstelligen.

Soms klagen patiënten wanneer ze in een kataleptische toestand staan over lichtheid in het hoofd en een gevoel flauw te vallen.

Conversiestoornis met slikproblemen

Kop et al. (1995) publiceerden een verslag van een behandeling van een patiënte die niet meer in staat was vast voedsel te eten. Bij deze behandeling is een relaxatietechniek gebruikt. In plaats hiervan zou ook hypnose kunnen worden toegepast.

Deze behandeling vond plaats zonder hypnose. Er bestaat geen enkele reden deze behandeling niet onder hypnose plaats te doen vinden. De hier beschreven experimentele behandeling vond plaats in het kader van wetenschappelijk onderzoek, waarbij studenten beschikbaar waren om met haar veel zittingen te oefenen. Wanneer de partner kan worden ingeschakeld als cotherapeut kan verwacht worden dat een dergelijke behandeling ook in tien tot twintig zittingen kan worden afgerond.

Conversiestoornis met spraakproblemen

Soms worden er patiënten met een psychogene afasie ingestuurd. Hierbij is de patiënt afatisch, dat wil zeggen dat hij niet langer in staat is goed te formuleren. Vaak hakkelt de patiënt. Ook kan hij zijn gedachten niet meer onder woorden brengen. Hierover kunnen we kort zijn: psychogene afasie komt niet voor. Bij de zogenaamde psychogene afasie blijkt het meestal te gaan om primaire progressieve afasie, een stoornis die behoort tot de groep van frontotemporale dementieën (Hoogduin, van Minnen, & Verbraak, 2006).

Drost (1996), een specialist op het gebied van psychogene spraakstoornissen, geeft het volgende overzicht van de mogelijke conversieve spraakstoornissen:

• Mutisme: De patiënt is niet langer in staat te spreken. Zowel toon als articulatie zijn afwezig.
• Afonie (fluisterstem): Deze aandoening komt veel voor en treedt meestal op na een emotionele gebeurtenis, als iemand ‘van de schrik zijn stem is kwijtgeraakt’ of ‘van de schrik geen woord meer kan uitbrengen’.
• Dysfonie (krakende stem): De fluisterstem wordt afgewisseld met een krakende stem. De patiënt is zeer moeilijk te verstaan.
• Falsetstem: Deze stem wordt gekenmerkt door een hoge toon.

De behandeling van de conversieve spraakstoornissen is relatief eenvoudig en verloopt meestal succesvol. Drost behandelde honderden patiënten met een techniek die hij ‘visualisatie’ noemde, maar die in feite een hypnotische techniek is met elementen uit de gedragstherapie (shaping procedure).

Gebaseerd op het werk van Drost is een behandeling met behulp van hypnose en shaping ontwikkeld. De patiënt wordt in trance gebracht en vervolgens gevraagd om een geluid te produceren door te hoesten. Wanneer dat lukt, wordt vervolgens gevraagd te hoesten met een ‘a’, dan met een ‘e’ en ten slotte met een ‘o’. Dan wordt de shaping-procedure voortgezet. Na het hoesten met een ‘a’ volgt hoesten met ‘Ab’, met ‘aap’, enzovoort. Met steeds zachter hoesten wordt ten slotte het woordje ‘aap’ gezegd, waarna het geleidelijk gemakkelijker wordt om woorden uit te spreken. Meestal kan na één zitting van één tot twee uur de behandeling met een sprekende patiënt worden afgesloten (Mulder & Hoogduin, 1986). Later bleek het gebruik van hypnose geen noodzakelijke voorwaarde voor een succesvolle behandeling van deze patiënten. Pure gedragstherapie met shaping en fading doet de stem eveneens in een wat langer durende zitting terugkeren (zie voor een uitvoerig behandelprotocol: Hoogduin et al., 2011).

Conversiestoornis met convulsies

Niet-epileptische aanvallen worden met verschillende termen beschreven: functioneel, pseudo-epileptisch, hysterisch, psychogeen en conversie en psychogenic nonepileptic seizures (PNES). In de DSM-5 wordt dit beeld geclassificeerd als conversiestoornis met convulsies.

Schwartz, Bickford, en Rasmussen (1955) boden 26patiënten onder eeg-registratie van tevoren verzamelde informatie aan over stressvolle gebeurtenissen, samen met de suggestie dat een insult zou optreden. Het ging om patiënten bij wie gedacht werd aan de diagnose conversie. 10 van de 26patiënten kregen ook werkelijk een toeval, die gecoupeerd kon worden met suggesties. Dit laatste en het ontbreken van piek-golf-complexen op het eeg maakt dat de diagnose ‘psychogeen insult’ met vrijwel honderd procent zekerheid kan worden gesteld.

Insultprovocatie

Wanneer de diagnose conversiestoornis is gesteld en er geen neurologische verklaring is voor de klachten, is een behandeling met behulp van hypnose met insultprovocatie vaak effectief. De idee hierbij is dat de patiënt leert zelf te interveniëren in de keten die leidt tot een insult. De opvatting van patiënten dat dergelijke aanvallen autonoom optredende processen zijn wordt gefalsifieerd, omdat de therapeut immers in staat is een aanval te provoceren. En wanneer de therapeut blijkbaar invloed heeft op de insulten, is dat voor de patiënt ook mogelijk.

Bij deze patiënte was het relatief eenvoudig de aanval op te wekken. Suggesties van ontspanning en zwaarte leidden tot de beëindiging van de aanval. Goed beschouwd vertoont de hele procedure grote overeenkomsten met een hypnoseprocedure. Na een inductie (met een insult) volgen suggesties die door de patiënt worden opgevolgd. Deze gang van zaken opent perspectieven voor de behandeling.

Conversiestoornis met pijn of gevoelsverlies

Veel conversiepatiënten met verlammingsverschijnselen hebben ook stoornissen in de sensibiliteit van de aangedane ledematen. Pijn en gevoelloosheid naast tintelen komen nogal eens voor. Vaak herstelt het gevoel als de verlammingsverschijnselen zijn verdwenen, soms niet. In het onderstaande wordt een patiënte besproken bij wie de stoornissen van het gevoel (geen pijn en geen tastzin) in het onderbeen en pijn in het bovenbeen bleven bestaan na het herstel van de verlamming.

De hier toegepaste techniek bestaat eruit dat de patiënte suggesties krijgt om gevoel dat er nog wel is (de pijn die zij in het bovenbeen voelt) geleidelijk te verplaatsen naar het gevoelloze onderbeen. De suggestie die wordt gewekt is dat als er eenmaal pijn wordt gevoeld, het andere gevoel wel zal volgen. Het bijzondere aan pijn is dat wanneer personen de aandacht erop richten de pijn meestal toeneemt. De suggestie dat de pijn gaat toenemen zal in de meeste gevallen ook leiden tot een toename van de pijnbeleving. Hierna worden verwachtingen gewekt dat ook volgende suggesties tot verandering zullen leiden.

Conversiestoornis met zintuiglijke problemen

Conversieve visusstoornissen zijn zeldzaam. Vanuit de eigen ervaring met vele honderden patiënten met een conversiestoornis was er zelden een patiënt met psychogene visusproblemen. Behoudens stoornissen van tast en gevoel, die wel veel voorkomen, geldt dat ook voor stoornissen van de smaak (één patiënt), stoornissen van de reuk (één patiënt) en stoornissen van het gehoor (geen patiënt).

De klachten bij de conversieve blindheid die de literatuur beschrijft kunnen zeer variëren. Zo worden patiënten beschreven met dubbelzijdige blindheid, wazig zien, alleen zwart-wit zien, alleen centraal zien (koker zien) en nachtblindheid. De klachten kunnen over de dag sterk wisselen.

Van belang is dat het bij een eenogige blindheid vrijwel altijd gaat om een ernstige lichamelijke aandoening, zoals multipele sclerose of glaucoom. De diagnose conversieve blindheid mag pas worden gesteld nadat de oogarts of neuroloog geen verklaring voor de klachten heeft gevonden. Van belang is dat een blind oog niet reageert op licht met een vernauwing van de pupil. Bij conversieve blindheid is er wel een pupilreactie. Bovendien zijn bij de conversie op het eeg als reactie op lichtflitsen visual evoked potentials te zien, bij organische blindheid is dat niet het geval (Weintraub, 1983). De conversief blinde patiënt blijft meestal iets zien, vaak alleen maar zwart of rood, terwijl iemand die lichamelijk blind is niets ziet. Het is moeilijk voor te stellen wat ‘niets’ is, maar mensen die wel eens last hebben van migraineaanvallen kunnen vertellen dat er een gat zit in hun gezichtsveld (scotoom) waarin niets te zien is. Dus geen rood, geen zwart, geen mist, maar niets.

Naast dit onderscheid tussen de conversief blinde persoon en de organisch blinde bestaat er nog een interessant verschil. Anders dan de patiënt zonder visus is de conversief blinde persoon namelijk wel in staat visuele informatie te verwerken zonder die te ‘zien’. Van dit fenomeen kan worden gebruikgemaakt bij de differentiële diagnostiek en het levert een positief sign op ter vaststelling van de diagnose conversie. In een proefopstelling waarbij de blinde patiënt een meter voor de onderzoeker zit, wordt de patiënt gevraagd het gezicht te wenden in de richting van het stemgeluid van de onderzoeker. Vervolgens steekt de onderzoeker 1 tot 5 vingers op in de buurt van zijn mond en vraagt de patiënt het eerste het beste getal van 1 tot 5 dat in hem opkomt te noemen, en daarmee het aantal opgestoken vingers te raden. In het geval van organische blindheid zal het aantal correcte antwoorden overeenkomen met kans, bij een conversieve patiënt zal blijken dat deze het aantal verrassend vaak goed blijkt aan te geven, veel vaker dan kans dus. Een simulant, die vanzelfsprekend wel het aantal opgestoken vingers waarneemt, zal nogal eens vaker dan kans een onjuist aantal aangeven. Interessant is dat conversief blinde patiënten, wanneer zij langzaam lopen en de ogen richten op de vloer voor zich, vaak in staat zijn het meubilair te ontwijken. Een simulant loopt er juist tegenaan.

Naast de hier beschreven visusstoornissen bestaat er een groep bizarre visusstoornissen die bekend staan als symptomen die optreden bij klassieke migraine. De verschijnselen zijn zo bizar dat het voor de hand ligt aan een psychiatrische stoornis te denken, terwijl het steeds om een neurologisch symptoom gaat. Tot deze verschijnselen behoren voorwerpen veel groter zien dan ze zijn (macropsie) of juist veel kleiner (micropsie), en voorwerpen ver weg zien of juist heel dichtbij. Ook kunnen voorwerpen waargenomen worden alsof ze zich verplaatsen, bijvoorbeeld een deur die de grond in zakt of een auto die opstijgt. Dergelijke verschijnselen zijn bekend als metamorfopsie. Soms komen ze ook voor in combinatie met perceptiestoornissen van het gehoor, de reuk, de smaak, de lichaamsbeleving of de gevoelskwaliteit. Het beeld is bekend als het syndroom van Alice in Wonderland, zo genoemd naar de vreemde belevingen van Alice in het boek van Lewis Carroll (1865). Deze verschijnselen zijn dus meestal symptomen die worden gezien bij migraine. Een enkele keer zijn ze het gevolg van een ernstige hersenaandoening. Er zijn in de literatuur geen aanwijzingen dat dergelijke symptomen zich bij psychiatrische ziekten zouden voordoen, ook niet als symptoom van een conversiestoornis (Hoogduin, Went, & Kan, 2014).

Eerder genoemde benaderingen voor de behandeling van conversiestoornissen blijken ook geschikt voor de behandeling van patiënten met een conversieve blindheid. De combinatie hypnose met een shaping-procedure bleek bij sommige patiënten succesvol. De procedure is als volgt: na een trance-inductie wordt de patiënt gevraagd zich een bepaald beeld voor te stellen, bijvoorbeeld het beeld van een fel schijnende zon, zwarte horizontale lijnen tegen een witte achtergrond of een geliefd schilderij of voorwerp. Wanneer de patiënt daarin slaagt wordt hij aangespoord op dat beeld te focussen en met oefeningen het zich scherp voor te stellen. Vervolgens kan via posthypnotische suggesties de patiënt ook buiten de trance deze oefeningen uitvoeren met eventueel echte lijnen of het geliefde schilderij of voorwerp. Ook is het mogelijk de patiënt tijdens de trance te vragen de ogen te openen. Soms is het mogelijk dat de patiënt tijdens de trance wel kan zien. Vervolgens kan de patiënt worden gevraagd in trance te blijven, maar wel weer gebruik te maken van de spieren en overige functies. Meestal verdwijnt de visus weer na enkele seconden of minuten. Zo was het voor een rechtenstudente mogelijk op deze manier weer enige minuten te zien. Met oefeningen en een audio-opname slaagde zij erin na enige weken oefenen weer normaal te zien. Een andere patiënte zag de wereld grijs met hier en daar een lichte vlek. De lichtere gedeelten werden gebruikt om de patiënte in trance op te laten focussen en deze nog helderder te krijgen. Toen dit lukte werden er vervolgens weer contouren zichtbaar. Ook deze procedure oefende ze thuis met behulp van een audio-opname (zie ook: Hoogduin, Andeweg, Roggeveen, & Tibben, 2015).

Behandeling van de conversiestoornis met gemengde symptomen

Bij de behandeling van patiënten met meerdere conversiesymptomen verschilt de behandeling in principe niet van de behandeling van patiënten met maar één symptoom. Eerder werd een patiënt besproken met gemengde symptomen. Deze patiënte had last van zowel een slappe verlamming als uitval van pijn en gevoelssensaties. Bij deze patiënte werd ervoor gekozen eerst de verlammingsverschijnselen te behandelen en pas daarna de uitval van pijn- en gevoelssensaties. Er bestaan geen onderzoeksgegevens die de keuze voor een bepaalde volgorde ondersteunen. In de praktijk ligt het voor de hand om als eerste behandeldoel een symptoom te kiezen waarvan uit de literatuur gebleken is dat dit relatief makkelijk te behandelen is, bijvoorbeeld om bij een patiënt met een afonie en convulsies eerst de spraakstoornis als focus van de behandeling te nemen. Ook kan worden gekozen voor een symptoom waar de therapeut door eerdere successen bij de behandelingen van andere patiënten goede ervaringen mee heeft opgedaan.

Discussie

De behandeling van conversieve klachten met hypnose blijkt, wanneer ze wordt uitgevoerd door hierin gespecialiseerde therapeuten, vaak succesvol, ook bij patiënten met al jaren aanwezige klachten.

Een minder sterk punt is dat de effectiviteit van de hierbij gegeven benadering slechts door één gecontroleerd onderzoek ondersteund wordt (Moene et al., 2003). Een ander door deze groep uitgevoerd gecontroleerd onderzoek (bij opgenomen patiënten die behandeld werden met een pakket bestaande uit fysiotherapie, groepspsychotherapie, individuele psychotherapie en farmacotherapie) kon geen positief effect aantonen bij de groep patiënten die hypnose extra in het behandelpakket hadden.

Het interessante bij de behandeling van conversiestoornissen is dat van vrijwel iedere benadering soms spectaculaire resultaten worden gemeld. Zeker is dat spontaan herstel en suggesties bijdragen aan de spectaculaire successen (Hoogduin, 2015, pp.133 e.v.). Op zich hoeft dat geen verbazing te wekken, omdat ook bij organisch-neurologische stoornissen successen zijn beschreven van behandelingen waarvan later vast kwam te staan dat die geen enkele werkzaamheid hadden. Berucht is de remedie die in het begin van de vorige eeuw werd ingesteld om patiënten met een torticollis spasmodica (verkrampte scheefhals, een neurologische stoornis die behoort tot de dystonieën) van hun klachten te verlossen. Door middel van het trekken van alle tanden en kiezen en het verwijderen van de keelamandelen werd verondersteld dat een eventuele infectiebron werd verwijderd, waarvan ten onrechte werd aangenomen dat die de scheefhals veroorzaakte. De patiënten verbeterden desondanks na die ingreep in enige mate (Hoogduin, 2007, p.109 e.v.). Ook met hypnose bleken dystoniepatiënten significant te verbeteren in een open studie, bij een gecontroleerd onderzoek echter helaas niet (Reinders, 1996).

Bij de beoordeling van de resultaten van behandelingen bij kort bestaande klachten moet zeker ‘spontaan herstel’ als meest plausibele reden van genezing gezien worden. De conversiestoornis gaat, zeker in de acute fase, meestal vanzelf weer over. In een overzichtsartikel wordt gerapporteerd dat niet minder dan 79% van de acuut opgenomen patiënten met een conversiestoornis zonder specifieke behandeling hersteld of bijna hersteld het ziekenhuis verlaat (Ron, 2001). Dit geldt natuurlijk ook voor patiënten die met hypnose zijn behandeld. Spectaculaire behandelresultaten worden ook al jaren gemeld bij toepassing van acupunctuur, terwijl het ook hier om een placebo-effect gaat (Nuenen, Wohlgemuth, Wong Chung, Abdo, & Bloem, 2007).

Recent zijn er weer enkele ‘nieuwe’ behandelstrategieën beschreven. Voon en Lang (2005) beschreven hun ervaringen met de behandeling van conversiepatiënten met antidepressiva. Vrijwel alle patiënten herstelden. Helaas is er tien jaar later nog steeds geen goede replicatie of gecontroleerde studie gepubliceerd. Ook worden gunstige resultaten gemeld van een drietal nieuwe benaderingen: transcutane elektrische neurostimulatie, transcraniële magnetische stimulatie en fysieke training.

De transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) bestaat eruit dat elektrische stroom (laag voltage) door de huid heen wordt gegeven om zenuwen te beïnvloeden. De TENS kent een brede toepassing bij de bestrijding van dystonieën en pijnklachten. Het werkingsmechanisme is onbekend, maar aangenomen wordt dat TENS invloed heeft op de sensorische en motorische neurotransmissie. Ferrara, Stamey, Strutt, Adam, en Jankovic (2011) onderzochten in een open studie de effecten van TENS bij conversiepatiënten met een motorische stoornis. Aan het einde van de behandeling en bij follow-up bleken de klachten significant te zijn afgenomen.

Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS) bestaat eruit dat via een spoel op de schedel een magnetisch veld ontstaat dat een inductiestroom in de hersenen doet ontstaan. Aldus is het mogelijk invloed uit te oefenen op hersenprocessen. De techniek wordt al jaren toegepast in de psychiatrie. Uit een meta-analyse is vastgesteld dat bij therapieresistente depressieve patiënten deze techniek in enige mate effectief is. Ook bij de behandeling van hallucinaties bij schizofrene patiënten is effectiviteit aangetoond (Gezondheidsraad, 2008). De toepassing van herhaaldelijke transcraniële magnetische stimulatie van de motorische cortex bij conversiepatiënten heeft wel heel spectaculaire resultaten (Chastan & Parain, 2010). Weliswaar vond het onderzoek retrospectief plaats en bij patiënten met een acute conversieverlamming, maar niettemin zijn de resultaten hoopvol. Chastan en Parain behandelden conversiepatiënten met rTMS, waarbij de patiënten één of twee keer een sessie ondergingen. Ook hierbij herstelden de meeste patiënten. Opmerkelijk is dat de acht patiënten die binnen een halfjaar na de aanmelding een recidief kregen, opnieuw behandeld met rTMS weer geheel herstelden.

De verklaring voor de werkzaamheid van de rTMS is aannemelijk. Onder invloed van rTMS worden de zenuwcellen geprikkeld die dicht onder de oppervlakte van de schedel liggen, maximaal enkele centimeters diep. TMS doet bij normale proefpersonen onwillekeurige spierbewegingen ontstaan, bijvoorbeeld bewegingen van een vinger. Met TMS is het dus mogelijk bepaalde spiergroepen onwillekeurig te laten bewegen, ook bij patiënten met conversieve verlammingen. Chastan en Parain (2010) verklaren de effectiviteit als een gevolg van de opgewekte motorische activering. Ze veronderstellen dat door het zich weer bewust worden van de mogelijkheid om te kunnen bewegen de patiënten geholpen worden de controle over hun spieren terug te krijgen.

Van running therapy is de effectiviteit voor sommige psychische aandoeningen aangetoond, bijvoorbeeld bij angststoornissen en depressieve stoornissen (Dallocchino, Arbasino, Klersy, & Marchioni, 2010). Bij het onderzoek naar de effecten van fysieke training bij conversiepatiënten moesten de deelnemende patiënten driemaal per week maximaal veertig minuten wandelen gedurende twaalf weken. Dit waren patiënten met milde bewegingsstoornissen als tremoren, dystone klachten en spraakstoornissen; twee patiënten van de zestien hadden een milde loopstoornis. Tien van de zestien patiënten verbeterden relevant (70% klachtenreductie).

Concluderend kan gesteld worden dat vrijwel iedere benadering bij ongecontroleerd onderzoek succesvol lijkt te zijn. De vraag of het hier werkelijk gaat om een specifiek effect zal door goed gecontroleerd onderzoek beantwoord moeten worden. Tot die tijd concluderen we dat de mogelijkheid resultaten te boeken met de behandeling van patiënten met een conversiestoornis gunstig zijn. Omdat de stoornis relatief weinig voorkomt, verdient het aanbeveling de behandelingen in gespecialiseerde centra te doen plaatsvinden.

Dit artikel is mede gebaseerd op Hoogduin (2007), de Kleine et al. (2011) en op Hoogduin & Tibben (2013).