Jaargang 34 (2014)
Nummer: 2
Artikel: 6

Pictogram

DT-34-2-6.pdf 536.11 KB 400 downloads

Groepstherapie voor obesitas ...

Obesitas wordt omschreven als een chronische ziekte die gepaard gaat met ernstige somatische comorbiditeit, met mortaliteit en die hoge gezondheidszorg- en sociaal-maatschappelijke kosten met zich meebrengt (CBO, 2008; Visscher, Viet, van den Brink & Gommer, 2008). De richtlijn adviseert voor de behandeling van morbide obesitas een multidisciplinair, langdurig behandelprogramma gericht op gewichtsreductie en daarmee het terugdringen van comorbiditeit in de vorm van lichamelijke risicofactoren en psychisch welbevinden (CBO, 2008).

Gezien het beperkte behandelsucces wordt met name bij ernstige comorbide lichamelijke risicofactoren, bariatrische chirurgie geïndiceerd (CBO, 2008). Bekend is dat een aanzienlijk deel van de mensen die morbide obees zijn, en cliënten die kiezen voor bariatrische chirurgie (hierna te noemen B-cliënten) in het bijzonder, kampt met een verscheidenheid aan psychologische en psychiatrische problematiek (van Hout, van Oudheusen, Krasuska & van Heck, 2006; Mitchell, Swan-Kremeier & Myers, 2007).

Prevalentiecijfers voor obesitas zijn voor de beide seksen redelijk gelijk. Binnen de groep van obesen die hulp zoekt, is het percentage vrouwen haast altijd hoger. Dit geslachtsverschil werd voor de keuze van bariatrische chirurgie in deze studie niet teruggevonden. Onderzoek naar het effect van bariatrische chirurgie laat geen eenduidige resultaten zien. Van lapband-plaatsing is bekend dat deze voor langdurig gewichtsverlies in circa 48% effectief is (Tice, Walsh, Petersen & Feldman, 2008). Bij gastric bypass operaties is de gewichtsreductie op lange termijn aanzienlijk groter; precieze cijfers over de prevalentie van postoperatieve eetstoornissymptomatologie zijn bij dit type operatie nog onvoldoende bekend.

In de klinische praktijk worden met regelmaat cliënten gezien die bariatrische chirurgie hebben ondergaan (voorheen lapband-plaatsing, recent meer gastric bypass operatie) en na een periode van (forse) gewichtsreductie weer stijgen in gewicht. Deze cliënten rapporteren naast toenemende eetdrang en controleverlies over eetdrang ook andersoortige eetstoornissymptomatologie: men weegt zichzelf overmatig, men piekert over eten en gewicht, en er is sprake van een negatief lichaamsbeeld en overwaardering van het uiterlijk. Daansen (2010) en Jansen et al. (2009) stellen dat eetstoornissymptomatologie zeer regelmatig voorkomt bij obesitas; het optreden van postoperatief eetgestoord gedrag verbaast derhalve niet. Er zijn echter tot op heden geen voorspellers aan te wijzen voor het ontwikkelen van eetstoornissymptomatologie na maagbandplaatsing (van Hout, Verschure & van Heck, 2005). Gestoord eetgedrag kan zich postoperatief ontwikkelen zonder preoperatief aanwezig te zijn geweest.

In deze studie zijn obesen die opgaan voor bariatrische chirurgie (B-cliënten) en obesen die wel hulp zoeken voor hun overgewicht maar geen bariatrische chirurgie wensen (NB-cliënten) met elkaar vergeleken. Beide groepen namen deel aan een multidisciplinair obesitas behandelprogramma gericht op gewichtsreductie en uitbreiding van het beweegpatroon, op het normaliseren van het eetpatroon, aanleren van zelfcontroletechnieken met betrekking tot eetdrang en verbetering van lichaamsacceptatie. Conform de literatuur en eerdere pilotervaringen werd verwacht dat de gehele cliëntengroep een gewichtsreductie van vijf tot tien procent zou laten zien; deze gewichtsreductie wordt bij geslaagde obesitasbehandelingen als verwachte uitkomstmaat gezien (Olthof et al., 2009; van Empelen, 2011). Tevens werd verwacht dat B-cliënten op alle uitkomstmaten na de intensieve behandelfase minder zouden verbeteren dan de NB-cliënten. Dit daar eerder dieet en psychologische behandelingen bij de cliënten met indicatie voor chirurgie, nauwelijks effectief bleken (CBO, 2008).

Methode

Behandelopzet

De 24-weekse behandeling is een ééndaags programma dat drie behandelmodulen en een maaltijd omvat. De module Voedingsmanagement is gericht op het aanleren van een blijvend genormaliseerd eetpatroon en het geven van educatie. Deze module wordt gegeven door een gedragstherapeutisch werker samen met een in eetstoornissen gespecialiseerd diëtiste. Er wordt samen met de cliënten gegeten, waarbij een genormaliseerd eettempo geoefend wordt en er exposure-oefeningen gedaan worden. De module Cognitieve gedragstherapie is gericht op het aanleren van zelfcontroletechnieken met betrekking tot eetdrang en het afleren van het reguleren van emoties door middel van (over-)eten. Verder zijn verbetering van lichaamsbeeld en zelfbeeld alsmede het bewerken van in stand houdende en uitlokkende factoren van eetgestoord gedrag behandeldoelen. Deze module wordt gegeven door een cognitief gedragstherapeut. Ook wordt er een module Bewegen/Psychomotore therapie aangeboden onder leiding van een psychomotore therapeut. Deze module is gericht op verbeteren van lichaamsacceptatie, maar ook op uitbreiding van het dagelijkse beweegpatroon en het verbeteren van de fysieke conditie.

Er wordt wekelijks gewogen. Er wordt gestreefd naar gewichtsreductie van vijf tot tien procent middels het doen afnemen van over-eten, het aanleren van een genormaliseerd eetpatroon en het uitbreiden van het (dagelijkse) beweegpatroon.

B-cliënten werden na afloop van deze behandeling geopereerd.

Steekproefselectie/populatie

De populatie bij aanvang bedraagt 84 cliënten met morbide obesitas. Na de behandelfase waren er 9 mensen uitgevallen. Van de overige 75 cliënten hadden 19 cliënten wel een indicatie voor bariatrische chirurgie, 56 cliënten niet. De leeftijdsrange loopt van 20-62 jaar (gemiddeld 41 jaar). In de periode tussen 2006 en 2009 hebben de cliënten behandeling ontvangen. B-cliënten en NB-cliënten namen in gemengde groepen deel. B-cliënten werden aangemeld door het opererend ziekenhuis, NB-cliënten meldden zich op eigen initiatief aan of werden verwezen door de huisarts.

Meetinstrumenten en meetmomenten

Er zijn metingen verricht bij aanvang (T1) en beëindiging (T2) van de groepsbehandeling.

Lichaamsgewicht in kilogram:
Cliënten werden gewogen met kleding en schoenen aan. De Body Mass Index (BMI) wordt bepaald door lichaamsgewicht in kilogrammen te delen door lengte in meters in het kwadraat. De lengte werd bij aanmelding gemeten.

Depressie vragenlijst Beck Depression Inventory (BDI-II-NL):
De BDI meet de aanwezigheid van depressieve symptomen (bijvoorbeeld ‘piekeren’, ‘concentratieproblemen’, ‘het vermogen om plezier te beleven aan dingen’ ) en ernst van de potentieel aanwezige depressie. De vragenlijst bestaat uit 21 items die de cliënt beoordeelt op een vierpuntsschaal (‘niet aanwezig’ tot ‘in ernstige mate aanwezig’). De psychometrische kwaliteiten van de BDI zijn redelijk (van der Does, 2002).

Symptom Checklist (SCL-90):
De SCL-90 is een multidimensionale klachtenlijst die recent ervaren psychische en lichamelijke klachten in kaart brengt. De negentig items omschrijven klachten uit acht dimensies: Agorafobie, Angst, Depressie, Somatische Klachten, Hostiliteit, Slaapproblemen, Insufficiëntie van Denken en Handelen, en Wantrouwen en Interpersoonlijke Sensitiviteit. De items worden gescoord op een vijfpuntsschaal (‘helemaal niet’ tot ‘heel erg’). De totaalscore geeft de mate van ‘Psychoneuroticisme’ weer. De psychometrische kwaliteiten van deze vragenlijst zijn voldoende (Arrindell & Ettema, 2003).

Body Image Avoidance Questionnaire (BIAQ):
De BIAQ bestaat uit negentien items die worden gescoord op een zespuntsschaal (‘altijd’ tot ‘nooit’). De vragenlijst is specifiek ontwikkeld voor mensen met overgewicht en bekeken wordt welke invloed een negatief lichaamsbeeld heeft op vermijdingsgedrag. De subschalen zijn Clothing (het verhullen van lichaamsomvang door het dragen van wijde kleding), Social Activities (vermijden van situaties waarbij eten, gewicht of lichaamsomvang aandacht kunnen krijgen), Eating Restraint (beperken van voedselinname) en Grooming and Weighing (actief bezig zijn met het lichaam). Ten behoeve van dit onderzoek is deze lijst naar het Nederlands vertaald. De psychometrische kwaliteiten van de Engelse versie zijn redelijk tot voldoende (Rosen, Srebnik, Saltzberg & Wendt, 1991).

Statistische analyse

Verschillen in categorale variabelen tussen de B- en NB-cliënten zijn getoetst middels Chi-kwadraattoetsen. Verschillen in continue scores bij aanvang tussen B- en NB-cliënten zijn getoetst middels onafhankelijke t-toetsen. Verschillen in continue scores tussen T1 en T2 (het algemene behandeleffect) voor de gehele groep zijn getoetst middels gepaarde t-toetsen. Verschillen in follow-upscores op BMI, gewicht, SCL-90 en BIAQ tussen B- en NB-cliënten zijn getoetst middels ANCOVA, met de T1-meting als covariaat. Deze covariaat werd meegenomen om voor de invloed van eventuele verschillen op T1 te corrigeren. Tot slot werd middels lineaire regressie (methode ‘enter’) onderzocht of de mate van gewichtsreductie voorspeld kon worden op grond van demografische variabelen, de BMI bij aanvang, het al dan niet geopereerd worden, en de mate van psychisch welbevinden. Er werd bij alle toetsen een significantieniveau van 0.05 gehanteerd. De analyses zijn verricht met SPSS 16.0.

Resultaten

Populatievergelijking

Beide groepen zijn met elkaar vergeleken. Er bleken geen significante verschillen te bestaan op de variabelen zoals die genoemd worden in tabel 1. De groepen verschilden niet wat betreft leeftijd, de mate van het overgewicht (BMI), de mate van psychische klachten (SCL-90 en BDI) of de mate van negatief lichaamsbeeld (BIAQ).

Na statistische analyse werd duidelijk dat de groep B-cliënten significant meer mannen bevat dan de groep NB-cliënten (Chi = 7.20, p = .007) (tabel 2).











Tabel 1 Populatiebeschrijving voor aanvang behandeling
Bariatrische chirurgie na afronding groepsbehandeling
Nee Ja
Mean Sd N Mean Sd N
Gewicht (in kg) 135.00 19.92 65 142.77 25.77 19
BMI 47.60 6.08 65 48.46 8.00 19
Leeftijd 42.20 11.90 65 44.67 10.94 19
BDI 16.39 8.95 56 13.63 6.54 15
SCL-90
Agorafobie 9.92 3.47 57 11.24 5.01 15
Angst 16.79 6.13 57 16.72 4.11 14
Depressie 35.12 14.24 57 31.90 8.33 15
Somatische klachten 22.52 7.31 57 26.04 8.67 15
Insufficiëntie van
Denken en Handelen
18.50 7.23 57 18.84 4.70 15
Wantrouwen en Sensitiviteit 34.82 12.40 57 34.05 13.12 15
Hostiliteit 9.16 3.52 57 9.39 4.18 15
Slaapproblemen 7.14 3.49 57 7.73 3.58 15
Psychoneuroticisme 169.49 50.90 57 171.89 41.62 15
BIAQ
Kleding 20.29 7.10 56 17.57 7.06 15
Sociaal Gedrag 5.71 5.05 56 8.13 7.31 15
Lijngedrag 5.21 3.35 55 6.50 4.49 15
Wegen 7.79 8.18 56 5.53 2.53 15









Tabel 2 Kenmerken van de populatie bij aanvang behandeling

Bariatrische chirurgie na afloop groepsbehandeling
Nee Ja
N % N %
Geslacht
Man 7 10.8 7 36.8
Vrouw 58 89.2 12 63.2
BMI
30-39 6 9.2 3 15.8
40-49 33 50.8 10 52.6
50-59 24 36.9 4 21.1
60-69 2 3.1 2 10.5

Behandelresultaten

Tabel 3 geeft de behandelresultaten weer. Na afloop laat de gehele populatie significante verbeteringen zien voor gewichtsreductie, somberheidsklachten en psychisch welbevinden. Bij de lichaamsbeeldvragenlijst BIAQ laten de subschalen Kleding en Wegen een significante verbetering zien: cliënten zijn minder verhullende kleding gaan dragen, bekijken zichzelf meer in de spiegel en uiterlijke verzorging wordt belangrijker. Hierbij wordt opgemerkt dat een aantal cliënten na afloop de metingen niet invult en/of vervolgens niet retourneert.

















Tabel 3 Veranderingen na groepsbehandeling
Meetmoment
Vetgedrukte p-waarden geven significante verschillen weer tussen de verschillende meetmomenten

T1 T2
Mean Sd Mean Sd N t df p
Gewicht (in kg) 134.84 20.72 127.64 19.12 60 8.13 59 .000
BMI 47.68 6.13 45.13 5.52 60 8.16 59 .000
BDI 15.16 8.64 11.96 8.91 34 2.76 33 .009
SCL-90
Agorafobie 9.11 2.63 9.17 3.56 35 -0.13 34 .894
Angst 16.43 5.36 15.61 6.08 35 1.24 34 .223
Depressie 33.74 13.61 30.57 11.86 35 2.08 34 .045
Somatische klachten 23.11 8.04 21.91 7.29 34 1.12 33 .273
Insufficiëntie van
Denken en Handelen
18.43 7.43 17.23 7.20 35 1.47 34 .152
Wantrouwen en Sensitiviteit 33.17 11.61 31.25 12.00 35 1.52 34 .138
Hostiliteit 8.60 2.76 8.10 2.65 35 1.22 34 .230
Slaapklachten 7.97 3.73 7.03 4.08 34 2.06 33 .047
Psychoneuroticisme 165.69 49.29 154.55 50.41 35 2.05 34 .048
BIAQ
Kleding 19.32 6.47 14.39 6.83 33 4.27 32 .000
Sociale activiteiten 5.06 5.24 3.45 4.04 33 1.73 32 .094
Lijngedrag 5.45 3.75 4.95 2.87 33 0.85 32 .400
Wegen 6.88 3.22 8.12 2.56 33 -2.69 32 .011

Vervolgens is onderzocht of het behaalde behandelresultaat beïnvloed werd door het al dan niet geopereerd gaan worden na afloop van behandeling, waarbij gecorrigeerd is voor leeftijd en geslacht (tabel 4). De BIAQ subschalen Kleding, Sociale Activiteiten en Lijngedrag laten tussen de beide groepen significante verschillen zien; NB-cliënten gaan na behandeling minder verhullende kleding dragen, ondernemen meer sociale activiteiten en hebben minder lijngedrag dan B-cliënten.















Tabel 4 Veranderingen na behandeling afhankelijk van bariatrische chirurgie
Meetmoment
T1 T2
Mean Sd Mean Sd N F df p
BMI
Operatie Nee 48.05 6.19 45.27 5.34 49 1.21 1.56 .276
Ja 46.04 5.84 44.50 6.51 11
Gewicht (in kg)
Operatie Neee 133.50 18.77 125.78 16.46 49 0.98 1.56 .326
Ja 140.80 28.19 135.93 27.61 11
BDI
Operatie Nee 15.82 9.00 12.94 9.18 28 0.20 1.30 .658
Ja 12.08 6.48 7.38 6.14 6
SCL-90 Agorafobie
Operatie Nee 9.92 3.47 8.82 2.63 34 0.80 1.31 .379
Ja 11.24 5.01 9.83 6.46 6
SCL-90 Angst
Operatie Nee 16.79 6.13 15.40 5.57 34 0.92 1.31 .344
Ja 16.72 4.11 15.17 7.73 6
SCL-90 Depressie
Operatie Nee 35.12 14.24 30.41 11.08 34 2.57 1.31 .119
Ja 31.90 8.33 32.50 15.42
SCL-90 Somatische Klachten
Operatie Nee 22.52 7.31 21.03 6.72 33 0.28 1.30 .603
Ja 26.04 8.67 23.00 9.40 6
SCL-90 Insufficiëntie van Denken en Handelen
Operatie Nee 18.50 7.23 17.29 6.88 34 1.15 1.31 .603
Ja 18.84 4.70 20.17 11.60 6
SCL-90 Wantrouwen en Sensitiviteit
Operatie Nee 34.82 12.40 31.58 10.36 34 0.93 1.31 .342
Ja 34.05 13.12 31.83 18.25 6
SCL-90 Hostiliteit
Operatie Nee 9.16 3.52 7.87 2.03 34 2.00 1.31 .167
Ja 9.39 4.18 8.67 4.68 6
SCL-90 Slaapproblemen
Operatie Nee 7.14 3.49 7.03 3.85 33 0.26 1.30 .614
Ja 7.73 3.58 5.67 4.18 6
SCL-90 Totaal Psychoneuroticisme
Operatie Nee 169.49 50.90 152.95 42.81 34 1.65 1.31 .209
Ja 171.89 41.62 161.67 78.67 6
BIAQ Kleding
Operatie Nee 20.29 7.10 15.67 7.00 32 3.85 1.29 .060
Ja 17.57 7.06 14.52 8.76 7
BIAQ Sociale activiteiten
Operatie Nee 5.71 5.05 3.72 3.86 32 3.80 1.29 .061
Ja 8.13 7.31 3.14 5.05 7
BIAQ Lijngedrag
Operatie Nee 5.21 3.35 4.69 2.66 32 8.98 1.29 .006
Ja 6.50 4.49 6.00 3.57 7
BIAQ Wegen
Operatie Nee 7.79 8.18 7.75 2.50 32 1.05 1.29 .314
Ja 5.53 2.53 7.86 3.13 7

Uiteindelijk is gekeken of er voorspellers voor de mate van gewichtsreductie zijn aan te wijzen (tabel 5). De hoogte van de BMI voorspelt meer gewichtsverlies, net als meer gerapporteerde lichamelijke klachten, en ook minder sociaal vermijdingsgedrag is voorspellend voor meer gewichtsverlies (BIAQ subschaal Sociale Activiteiten). Het geopereerd gaan worden en een groter aantal gerapporteerde lichamelijke klachten voorspelt een geringer gewichtsverlies. De in dit model gevonden variantie verklaart 64%.








Tabel 5 Lineaire regressie die gewichtsreductie voorspelt (in percentages) (methode enter)


Unstandardized coefficients

Vetgedrukte p-waarden geven significante verschillen weer tussen de verschillende meetmomenten
B Se t p
Geslacht

-4.45 3.39 -1.31 .199
Leeftijd

-0.02 0.05 -0.40 .688
BMI

0.29 0.11 2.73 .010
Operatie gepland na T2 -5.57 2.35 -2.37 .024
BDI

-0.29 0.18 -1.64 .112
SCL-90
Agorafobia -0.12 0.25 -0.47 .643
Angst -0.33 0.20 -1.60 .119
Depressie 0.22 0.12 1.84 .076
Somatische klachten -0.27 0.10 -2.80 .008
Insufficiëntie van
Denken en Handelen
0.33 0.17 1.91 .066
Wantrouwen
en Sensitiviteit
-0.05 0.10 -0.55 .587
Hostiliteit -0.39 0.29 -1.36 .184
Slaapklachten 0.39 0.30 1.32 .197
BIAQ
Kleding -0.02 0.12 -0.18 .861
Sociale Activiteiten 0.36 0.17 2.14 .040
Lijngedrag 0.14 0.20 0.68 .503
Wegen 0.03 0.19 0.18 .860

Discussie

Uit dit onderzoek blijkt dat de multidisciplinaire obesitasbehandeling verbeteringen oplevert. Het lukt de cliënten om overgewicht te verliezen; somberheidsklachten verminderen, en psychisch welbevinden en het negatieve lichaamsbeeld verbeteren. Opgemerkt moet worden dat er niet is vergeleken met een controlegroep.

Het niet opteren voor bariatrische chirurgie en een lagere score op de mate van sociaal vermijdingsgedrag voorspellen een grotere gewichtsreductie na afloop van de behandeling.

Opvallend is dat er bij aanvang van de behandeling geen grote verschillen gevonden werden tussen de B- en NB-cliënten ten aanzien van de ernst van het overgewicht, de ernst van het negatieve lichaamsbeeld of de mate waarin men last heeft van comorbide psychische klachten.

B-cliënten verliezen gedurende de behandeling minder overgewicht. Ook het negatieve lichaamsbeeld verbetert in deze groep minder. Het vooruitzicht dat na afloop van de groepsbehandeling een operatie volgt die waarschijnlijk tot grote gewichtsreductie zal leiden lijkt dus van invloed op het behandelresultaat.

Bij een succesvol gedragsveranderend programma verliest men gemiddeld rond de twaalf tot vijftien kilogram, de gemiddelde gewichtsreductie bij een bypass operatie is rond de veertig kilogram.

Een vervolgvraag die uit dit onderzoek voortkomt, is of het B-cliënten na de operatie beter lukt om zich te houden aan de leefstijl- en voedingsadviezen die horen bij de chirurgische ingreep dan cliënten die geopereerd worden zonder deelname aan een gedragsveranderende behandeling voorafgaand aan de ingreep. Met name het aanleren van een genormaliseerd eetpatroon en het aanleren van zelfcontroletechnieken met betrekking tot eetdrang lijken essentiële vaardigheden om de benodigde leefstijl- en voedingsadviezen op te kunnen volgen.

Referenties

Arrindell, W.A . & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90. Symptom Checklist: Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets Test Publishers.

CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan) (2008). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas voor volwassenen en kinderen. Utrecht: CBO.

Daansen, P. (2010). Obesitas: Voer voor psychologen. De Psycholoog, 45, 11-20.

Jansen, A., Nederkoorn, C., Roefs, A., Martijn, C., Havermans, R. & Mulkens, S. (2009). Waarom obesitas in de GGZ behandeld moet worden. GZ-psychologie, 2, 38-44.

Mitchell J.E., Swan-Kremeier, L. & Myers, T. (2007). Psychiatric aspects of bariatric surgery. In: Yager, J. & Powers, P.S. (Eds.), Clinical manual of eating disorders. (pp. 225-253). New York: The Guilford Press.

Olthof, I., van den Berg, E.M., Boom,Y., Peen J. & Dekker, J. (2010). Morbide obesitas: behandelen of bezwijken? Effectstudie van een multidisciplinaire groepsbehandeling in een kliniek voor eetstoornissen. Psychologie & Gezondheid, 38, 57-65.

Rosen, J.C., Srebnik, D, Saltzberg, E. & Wendt, S. (1991). Development of a Body Image Avoidance Questionnaire. Journal of consulting and Clinical Psychology, 3, 32-37.

Sarwer, D.B. Wadden, T.A. & Fabricatore A.N. (2005). Psychosocial and behavioral aspects of bariatric surgery. Obesity Research, 13, 639-648.

Tice, J.A., Karliner, L., Walsh, J., Petersen, A.J. & Feldman, D. (2008). Gastric banding or bypass? A systematic review comparing the two most popular bariatric procedures. The American Journal of Medicine, 121, 885-893.

van der Does, W.A.J. (2002). Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory-second edition. Amsterdam: Harcourt.

van Empelen, R. (2011). Wat is het verschil tussen bariatrische patiënten met obesitas en niet-bariatrische patiënten met obesitas? (Doctoraalscriptie). Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam.

van Hout, G.C.M., van Oudheusen, I., Krasuska, A.T. & van Heck, G.L. (2006) Psychological profile of candidates for vertical banded gastroplasty. Obesity Surgery, 16, 67-74.

van Hout, G.C.M, Verschure, S.K.M. & van Heck, G.L. (2005). Psychosocial predictors of Success following bariatric surgery. Obesity Surgery, 15, 552-560.

Visscher, T.L.S., Viet, A.L., van den Brink, C.L. & Gommer, A.M. (2008). Hoeveel mensen hebben overgewicht of ondergewicht? In: T.L.S. Visscher, A.L. Viet, C.L. van den Brink & A.M. Gommer. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. (pp. 287-298). Bilthoven: RIVM.

Pictogram

DT-34-2-6.pdf 536.11 KB 400 downloads

Groepstherapie voor obesitas ...