Jaargang 33 (2013)
Nummer: 1
Artikel: 6

Pictogram

DT-33-1-6.pdf 597.12 KB 463 downloads

Zelf plannen ...

Samenvatting

Mensen met ADHD hebben vaak problemen met executieve functies en motivatie. Bij adolescenten met ADHD uit dit zich vaak in problemen met het plannen van hun dagelijkse (school)leven. Daarnaast hebben ze vaak een gebrek aan motivatie voor behandeling. De auteurs hebben een behandelprotocol ontwikkeld voor deze problematiek. De focus ligt in deze behandeling op verbetering van de planning- en organisatievaardigheden in de schoolsituatie en rondom huiswerk. Daarnaast zijn elementen van motiverende gespreksvoering toegevoegd om de motivatie voor behandeling te verbeteren. Het protocol bestaat uit acht individuele sessies voor de adolescenten en twee oudersessies. Het is geschikt voor jongeren met ADHD van 12 tot 16 jaar. In dit artikel geven de auteurs een overzicht van dit cognitief gedragstherapeutisch behandelprotocol ‘zelf plannen’ met diverse casussen.

adhd staat voor attention-deficit hyperactivity disorder en wordt gedefinieerd als een persistent patroon van aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit, wat zorgt voor significante beperkingen in het dagelijks leven van kinderen. In de dsm-iv-tr worden drie subtypen van adhd onderscheiden: het overwegend onoplettende subtype, het overwegend hyperactieve/impulsieve subtype en het gecombineerde subtype waarbij zowel problemen van aandachtstekort als hyperactiviteit en impulsiviteit te zien zijn (zie dsm-iv-tr – American Psychiatric Association, 2000).

Er zijn meerdere theoretische verklaringsmodellen voor adhd (Barkley, 1997; Sagvolden, Aase, Johansen & Russell, 2005; Sonuga-Barke, Bitsakou & Thompson, 2010). In deze theoretische verklaringsmodellen zijn twee stromingen te onderscheiden. Ten eerste is er de stroming die uitgaat van adhd als een probleem in de executieve functies: de cognitieve controlefuncties die doelgericht gedrag mogelijk maken (Barkley, 1997). Volgens deze stroming zouden individuen met adhd voornamelijk een probleem hebben met de executieve functies inhibitie (het kunnen remmen van een in gang gezette actie), werkgeheugen (het online houden van informatie) en planning (Barkley, 1997; Wilcutt, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005).

Ten tweede zijn er de stromingen die ervan uitgaan dat adhd veroorzaakt wordt door een probleem in de motivatie (Sagvolden et al., 2005). Zo zouden individuen met adhd een verhoogde sensitiviteit hebben voor directe beloning van gedrag, terwijl zij een aversie zouden hebben voor uitgestelde beloning van gedrag. Daardoor hebben kinderen met adhd meer en vaker een beloning nodig om optimaal te presteren dan kinderen zonder adhd.

Sonuga-Barke (2003) verenigt deze theoretische modellen in het Dual Pathway Model, waarbij hij veronderstelt dat er twee paden tot adhd-gedrag leiden: een motivationeel en een executief pad. Bij beide paden worden bovendien verschillende hersenstructuren en pathosfysiologie verondersteld. Recentelijk is er nog een derde pad genoemd dat mogelijk een verklaring kan zijn voor adhd-gedrag, namelijk een gebrek aan timing. Zo zouden kinderen met adhd meer moeite hebben met het inschatten en verwerken van tijd (Sonuga-Barke et al., 2010). Maar niet al het adhd-gedrag wordt verklaard door deze executieve, motivationele, of timingtekorten. Deze theoretische modellen van adhd zijn dus nog niet al omvattend. Maar deze modellen zijn wel belangrijk om de theoretische achtergrond van de huidige cognitief gedragstherapeutische behandelingen voor adhd te begrijpen.

De prevalentie van adhd wordt geschat op ongeveer 5% van de schoolgaande kinderen, waarbij ongeveer 70% van de kinderen met adhd de diagnose nog steeds heeft in de adolescentie (Biederman, Mick & Faraone, 2000). In de adolescentie komen vaak andere problemen naar voren dan in de kindertijd: door de toenemende individualisatie, de groeiende verantwoordelijkheid voor het eigen leven en de afname van ouderlijke controle, komen vooral problemen met de executieve functies planning en organisatie op de voorgrond te staan (Barkley, 2004). Daarnaast blijken de motivationele problemen, die alle adolescenten hebben (Crone, 2009), bij adolescenten met adhd veel geprononceerder te zijn, wat mogelijk wordt veroorzaakt door de al bestaande motivationele tekorten (Rubia, Smith, Mohammed, Taylor & Brammer, 2009). Deze adolescenten laten zich meer leiden door de onmiddellijke bekrachtiging van hun gedrag en hebben veel minder oor voor de consequenties van hun keuzes en gedrag op lange termijn dan adolescenten zonder adhd.

In de adolescentie treden hierdoor veel leeftijdsfasespecifieke problemen op. Zo blijken adolescenten met adhd in vergelijking met adolescenten zonder adhd meer academische problemen te hebben, meer problemen met leeftijdsgenoten te hebben, blijven ze vaker zitten op school, zijn er meer opvoedingsproblemen, zijn er meer conflicten binnen het gezin en meer relatieproblemen tussen ouder en kind (Barkley, 2004). Daarnaast is er vaak sprake van comorbiditeit, met zowel internaliserende als externaliserende stoornissen, die toeneemt in de periode van de kindertijd tot in de adolescentie. Zo bleek dat 65% van de adolescenten met adhd ten minste één comorbide psychiatrische stoornis te hebben, terwijl dit percentage bij een controlegroep slechts 19% was (Yoshimasu et al., 2012).

Onderzoeksbevindingen

Ondanks de toename in problemen en comorbiditeit bij adolescenten met adhd ten opzichte van de problemen en comorbiditeit die dezelfde personen ondervonden gedurende hun kindertijd, is er zeer weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandeling bij deze doelgroep. Er zijn dan ook nog geen evidence-based behandelprotocollen beschikbaar specifiek voor deze doelgroep (www.nji.nl). Wel is er een substantieel aantal onderzoeken naar de effectiviteit van (cognitief) gedragstherapeutische behandelingen voor kinderen tot en met 12 jaar oud met adhd (Pelham & Fabiano, 2008; Van der Oord, Prins, Oosterlaan & Emmelkamp, 2008). Deze (cognitief) gedragstherapeutische behandelingen voor kinderen worden veelal via ouders of leerkrachten toegepast (mediatoren) en omvatten meestal (combinaties van) gedragstherapeutische oudertrainingen, leerkrachttrainingen of intensieve beloningsprogramma’s in de klas. Door middel van operante leerprincipes en het aanbrengen van structuur worden de executieve functies van het kind ontlast en daarmee de kans op het optreden van adhd-gedrag verkleind (Barkley, 1997).

Onderzoek toont aan dat behandelmodaliteiten die effectief zijn in de kindertijd minder effectief zijn in de adolescentie (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher & Metevia, 2001). Hoewel de evidentie slechts exemplarisch is, toont één studie aan dat gedragstherapeutische oudertraining bij adolescenten slechts middelmatige effecten sorteert (Barkley et al., 2001). Ook systeembehandeling gericht op het oplossen van problemen in het gezin, het versterken van de positieve communicatie binnen het gezin en het maken van afspraken en contracten had slechts middelmatige effecten. Bovendien stopten een substantieel aantal gezinnen (38%) voortijdig met de behandeling (Barkley et al., 2001). Mogelijk dient de behandeling van adolescenten meer afgestemd te worden op de ontwikkelingsfase door deze te richten op de problemen in zelfmanagement en academisch functioneren en niet primair via de ouder te laten verlopen.

Het Challenging Horizons programma is een zeer intensief behandelprogramma, gesitueerd in de schoolsetting, waarbij getracht wordt deze aanbevelingen in acht te nemen (Evans, Schultz, White, Brady, Sibley & Van Eck, 2009). Hoewel een studie onder 49 jonge adolescenten wel positieve effecten laat zien op door ouders gerapporteerd adhd-gedrag (niet op door leerkracht gerapporteerd adhd-gedrag), is het de vraag hoe haalbaar en realistisch het is om een dergelijk intensieve behandeling in een schoolsetting in Nederland of België te implementeren.

Omdat het aan effectieve behandelingen voor adolescenten met adhd ontbreekt, is gekeken of werkzame behandelingen voor volwassenen met adhd ook geschikt zijn voor deze adolescentendoelgroep. Bij volwassenen met adhd bleek namelijk uit een gedegen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat een kortdurend behandelprogramma gericht op het versterken van de executieve functies planning en organisatie op de korte en lange termijn effectief was in het verminderen van adhd-gedrag (Safren et al., 2010). Uit een eerste ongecontroleerd onderzoek bleek dat dit behandelprogramma voor volwassenen ook effectief was bij adolescenten met adhd in de reductie van adhd-gedrag (Antshel, Faraone & Gordon, in druk). Daarnaast is recent een onderzoek verschenen waaruit bleek dat een vergelijkbare planningstraining, toegepast in de schoolsituatie, significant effectiever was dan een wachtlijstcontroleconditie in het verbeteren van door ouders gerapporteerde planningsvaardigheden, huiswerkproblemen, en symptomen van inattentie (Langberg, Epstein, Becker, Girio-Herrera & Vaughn, 2012).

Geïnspireerd door het behandelprogramma van Safren et al. hebben wij een kortdurende behandelmodule ontwikkeld die is gericht op de belangrijkste problemen die adolescenten met adhd ervaren: problemen met het plannen en organiseren van hun dagelijks (school)leven (Kuin, Boyer & Van der Oord, 2010). Daarbij worden ontwikkelingsfasespecifieke kenmerken zoals individualisatie, motivatieproblemen en het losmaken van de ouderlijke controle in acht genomen (zie figuur 1). Op dit moment verrichten wij een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van dit behandelprogramma bij adolescenten met adhd. Wij hebben nu 195 adolescenten behandeld met dit behandelprogramma, gerandomiseerd over ofwel de behandelmodule Zelf plannen, ofwel een actieve controlebehandeling waarbij de adolescenten geen planningsvaardigheden kregen aangeleerd. Ondanks het feit dat er nog geen resultaten bekend zijn over de effectiviteit van de training, zien wij dat er een grote interesse is voor een dergelijke training vanuit ggz-instellingen, de ouders van adolescenten met adhd en de adolescenten met adhd zelf. Dit is terug te zien in de grote instroom bij het onderzoek: in korte tijd hebben we veel adolescenten kunnen behandelen. Bovendien is de uitval heel laag. Op dit moment zijn er van de 195 behandelde adolescenten elf vroegtijdig gestopt met de behandeling (5.6%). Dit is een groot contrast met de hoge uitval die bij gezinnen van adolescenten met adhd bekend is. In 2013 zijn alle behandelingen afgerond en verwachten wij de eerste resultaten.

Assessment

Alvorens de behandeling te beginnen, wordt aangeraden de adhd-problematiek en de bijbehorende comorbiditeit in kaart te brengen, bijvoorbeeld via een (semi-)gestructureerd interview zoals de k-sads (Reichart, Wals & Hillegers, 2000) of de disc (Ferdinand, Van der Ende & Mesman, 1998). Het is ook handig voor de behandeling te beginnen een beeld te hebben van de geassocieerde problemen die de adolescent thuis en met zijn leeftijdsgenoten heeft. Daarnaast wordt aangeraden te bespreken (en indien nodig af te stemmen met school) wat de ervaren problemen in de schoolsituatie zijn, of daaraan iets moet worden aangepast alvorens aan het protocol te beginnen en in hoeverre de school bereid is inspanningen te leveren voor de behandeling van de adolescent. Hoewel het protocol goed bruikbaar is zonder medicatiegebruik, kan het ook goed worden toegepast in combinatie met medicatiegebruik.

Omdat de steun en het vertrouwen van ouders een belangrijke voorspeller zijn voor behandelsucces is het van belang dat zij gemotiveerd zijn bij te dragen aan de behandeling voordat met de behandeling wordt aangevangen. Ook wordt van ouders verwacht dat zij bij de eerste sessie en de oudersessies aanwezig zullen zijn (en eventueel, wanneer de adolescent dat wil, de zevende sessie). Wanneer ouders hiermee niet akkoord gaan, wordt het starten met de behandeling afgeraden.

Helaas zijn er tot nu toe geen evidence-based gegevens om onze in- en exclusiecriteria te staven met onderzoek. Wanneer er echter sprake is van de volgende situaties is het de vraag of de huidige kortdurende behandeling de eerste vorm van behandeling zou moeten zijn die aangeboden wordt: een escalerende thuissituatie, een acute crisissituatie of ernstige comorbide psychopathologie bij de adolescent (denk aan middelenmisbruik, persoonlijkheidsproblematiek, conduct disorder, of ernstige depressie met suïcidegevaar). Ook is het protocol in zijn huidige vorm minder geschikt voor adolescenten met comorbide autismespectrumstoornissen en voor adolescenten met een iq onder de 80. Het huidige behandelonderzoek zal uitwijzen of er bepaalde eigenschappen zijn die zorgen voor een beter effect van de behandeling. Bovendien zal dit onderzoek uitwijzen voor welke adolescenten de behandeling minder geschikt zal zijn. In de huidige behandelstudie hebben wij bovengenoemde exclusiecriteria gehanteerd en de behandeling toegepast bij adolescenten met adhd van 12 tot 16 jaar. Ook wordt aangeraden het protocol enkel te gebruiken bij adolescenten die op het voortgezet onderwijs zitten, aangezien het programma niet gericht is op de basisschool.

Wanneer er wordt gestart met de behandeling, kunnen de volgende vragenlijsten gebruikt worden om de effecten van de behandeling te evalueren. Voor het meten van de adhd-symptomen kan de Vragenlijst voor Gedragsproblemen voor Kinderen (vvgk – Oosterlaan, Baeyens, Scheres, Antrop, Roeyers & Sergeant, 2008) gebruikt worden. Deze vragenlijst is genormeerd in Nederland en België en is geschikt voor adolescenten tot en met 16 jaar en kan worden ingevuld door ouders en/of leerkrachten. Voor zelfrapportage van de adolescent kan gedacht worden aan de adhd-vragenlijst (avl – Scholte & Van der Ploeg, 2005). Comorbiditeit kan gemeten worden met de Child Behavior Checklist, Youth Self Report of Teacher Report Form (respectievelijk cbcl, ysr, trf – Achenbach & Rescorla, 2001) of een andere globale klachtenlijst. Daarnaast kan gedacht worden aan het exploreren van de executieve functieproblemen die het kind heeft. Dit zou bijvoorbeeld kunnen aan de hand van de door ouders en/of leerkracht ingevulde Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (brief, Nederlandse vertaling door Smidts & Huizinga, 2009). Deze vragenlijst is genormeerd in Nederland en Vlaanderen en is geschikt voor kinderen van 5 tot en met 18 jaar.

Rationale van behandeling

De rationale achter deze behandeling is dat adhd veroorzaakt wordt door executieve functieproblemen en/of motivationele problemen. Hierdoor hebben individuen met adhd moeite om goede strategieën te gebruiken om hun gedrag te reguleren. In de huidige behandeling wordt ingespeeld op de intrinsieke motivatie van de adolescent, waardoor hij of zij voldoende gemotiveerd raakt om strategieën te gebruiken om zijn of haar school- en dagelijks leven te plannen en organiseren. Als gevolg daarvan zal hij of zij minder last krijgen van zijn of haar gebrekkige executieve functies zoals de eerder genoemde werkgeheugen- en inhibitieproblemen. Dit zal zorgen voor minder problemen ten gevolge van zijn of haar adhd-kenmerken. Bovendien zal dit ervoor zorgen dat de adolescent meer positieve ervaringen opdoet. Door deze positieve ervaringen zal hij of zij ook gemotiveerd raken en blijven om deze strategieën te blijven gebruiken (zie figuur 1).

Figuur 1 Zelf plannen

Aan ouders kan het volgende worden verteld. ‘De hyperactiviteit van kinderen met adhd neemt vaak af tijdens de adolescentie. Voor jongeren met adhd is het vooral moeilijk om zich te concentreren. Bovendien vinden zij het moeilijk om hun leven door plannen en organiseren vorm te geven. Jongeren moeten in deze levensfase op veel gebieden juist zelfstandiger worden, bijvoorbeeld op de middelbare school en in de omgang met vrienden. Omdat het voor deze jongeren moeilijk is om te plannen en hun leven handig te organiseren kunnen problemen ontstaan op school, kunnen er ruzies of onenigheden met ouders of vrienden ontstaan, of kunnen jongeren bijvoorbeeld depressieve klachten krijgen. Op onze afdeling bieden wij een training aan om deze plannings- en organisatievaardigheden van jongeren met adhd te behandelen. Door het gebruik van een agenda en een to do list willen we ze leren hun tijd handig in te delen en prioriteiten te stellen. Ook willen we ze handvatten geven voor het opletten in de klas of tijdens hun huiswerk. We motiveren de kinderen zoveel mogelijk om hun gedrag te veranderen, dit doen we bijvoorbeeld door ze zelf te laten kiezen waaraan ze willen werken.’

Rationale voor de adolescent

In het eerste gesprek wordt de rationale van de behandeling als volgt aan de adolescent uitgelegd (de ouder is daarbij aanwezig): ‘Als je adhd hebt, dan kan het zijn dat je problemen hebt met concentreren. Ook is het mogelijk dat je veel vergeet en dat je drukker en/of impulsiever bent dan anderen. In je leven moet je heel veel doen en onthouden: je moet je schoolwerk doen, je moet onthouden wat je elke dag aan huiswerk moet doen, je moet onthouden welke boeken je moet meenemen et cetera. Op de lagere school hoefde je al die dingen niet te onthouden en regelden je ouders veel voor je. Op de middelbare school moet je al die dingen vaak zelf doen en als je adhd hebt kan dat best lastig zijn. Dit programma is eigenlijk een soort cursus waarin allerlei dingen worden uitgelegd over adhd. Samen met jou wordt bedacht hoe je op een handige manier jouw leven kunt plannen. Samen met je trainer ga je allerlei manieren oefenen om te plannen en jij mag steeds zelf kiezen welke van deze manieren je ook echt wilt gaan gebruiken. Door handiger te leren plannen, zul je uiteindelijk ook minder last hebben van je adhd-kenmerken zoals vergeetachtigheid, onoplettendheid of impulsiviteit.’

Nadat de rationale is uitgelegd, wordt op de intrinsieke motivatie van de adolescenten ingegaan. Dit gebeurt door de adolescenten zelf doelen te laten kiezen voor verandering (de ouders zijn hier dan ook niet meer bij). De therapeut vertelt hierbij expliciet dat het hun eigen doelen zijn en niet die van de ouders of anderen. De reden dat hier expliciet aandacht aan wordt besteed is dat adolescenten vaak ‘gestuurd’ zijn door hun ouders en zij vervolgens in een behandeling aan de doelen van hun ouders moeten gaan werken. Ondanks dat dit vaak doelen zijn die zij ook zelf willen bereiken (de adolescent zelf vindt het vaak ook vervelend onvoldoendes te halen op school), heeft dit tot gevolg dat zij zich zullen afzetten tegen hun ouders en niet intrinsiek gemotiveerd zijn voor behandeling. ‘Jij weet zelf het beste wat je graag zou willen leren in deze training; niet je ouders, niet je leerkracht of anderen. Voor iedereen kan wat ze willen leren anders zijn, vandaar dat we ook gaan doornemen welke dingen jij graag anders zou willen doen. Dat noemen we “doelen stellen”: het gedrag dat jij als doel hebt om te veranderen. In deze training gaan we werken aan dingen die jij zelf als doel hebt gesteld om te veranderen.’

Het protocol

De gehele training wordt er gewerkt aan de hand van een werkboek (Kuin, Boyer & Van der Oord, 2010). In deze beschrijving van de training wordt er dan ook van uitgegaan dat er wordt gewerkt aan de hand van het werkboek. Wij raden het af de training alleen uit te voeren op basis van het in deze paragraaf beschreven protocol, zonder gebruik te maken van het werkboek.

De training bestaat uit acht wekelijkse sessies voor de adolescent van ongeveer drie kwartier en twee oudersessies van eveneens drie kwartier (zie tabel 1). Elke adolescent loopt op verschillende planningsvaardigheden vast. Het werkboek geeft daarom een chronologische leidraad van te bespreken onderwerpen met oefeningen en nieuw te leren vaardigheden. Afhankelijk van de problematiek en de voorkeur van de adolescent kan bij iedere adolescent het zwaartepunt van de behandeling verschillen. Om de adolescent een actieve rol te geven bij de training, is het de bedoeling dat de therapeut het werkboek hardop voorleest en dat de adolescent meeleest, waarbij in samenwerking met de therapeut de oefeningen worden gemaakt en ingevuld.



Tabel 1 Opbouw van de training
Sessie Onderwerp
1 Motiveringssessie en psycho-educatie
2 Nieuwe oplossingen bedenken en het gebruik van een agenda
Ouder 1 Inhoud training en opvoedingsdoelen
3 Het gebruik van een notitieboekje met takenlijst en prioriteiten stellen
4 Problemen oplossen door het gebruik van een actieplan en het opdelen van een grote taak in kleine stappen
5 Afleiding uitstellen en zelfcontrole op school
Ouder 2 Basisregels stellen en invoeren
6 Huiswerk plannen: wanneer heb ik tijd voor huiswerk en hoe maak ik gebruik van mijn concentratietijd
7 Hulp van een gezinslid / vriend(in) bij plannen en organiseren
8 Het maken van een terugvalplan

De basis van de training: motiverende gespreksvoering

De adolescentie is een leeftijdsfase waarin motivatie voor langetermijndoelen, zoals het afmaken van een behandeling, vaak lastig is. Niet alleen wordt behandeling vaak vroegtijdig afgebroken door adolescenten, ook is het moeilijk voor ze om hun gedrag te veranderen, zelfs wanneer ze het wel willen. Om deze redenen is ervoor gekozen de training te baseren op motiverende gespreksvoering. Wanneer de adolescent reeds gemotiveerd is voor de training of voor een onderdeel van behandeling, is het niet nodig om extra aandacht aan de motivatie te besteden. Wanneer de therapeut echter merkt dat bij de adolescent de motivatie voor verandering verslapt, is het van belang hieraan in de behandeling aandacht te besteden. Voor het huidige protocol is het belangrijk kennis en ervaring te hebben met motiverende gespreksvoering. In onze onderzoeksstudie kregen alle therapeuten daarom training en supervisie in het gebruiken van motiverende gespreksvoering. Motiverende gespreksvoering is een behandelstijl waarbij adolescenten zelf gaan nadenken over wat zij echt willen en waarbij hun eigen beweegredenen om hun gedrag te veranderen worden uitgelokt. De therapeut is een gids in dit proces.

Om een motiverende therapeut te zijn dient de therapeut aan bepaalde eigenschappen te voldoen (Rollnick, Miller & Butler, 2009). Ten eerste dient de therapeut coöperatief te zijn. Motiverende gespreksvoering berust op een gelijkwaardige werkrelatie tussen de cliënt en de therapeut. Er is geen sprake van een ongelijke machtsrelatie, waarin de deskundige therapeut de passieve adolescent voorschrijft wat hij of zij moet doen, maar van een actief coöperatief gesprek en een gezamenlijk proces van besluitvorming. In het werkboek Zelf plannen (Kuin, Boyer & Van der Oord, 2010) worden de manieren om te plannen weliswaar aangedragen, maar de adolescent moet zelf bepalen welke manieren hij of zij daadwerkelijk wil gaan uitproberen en hoe hij of zij dat wil gaan doen. Ten tweede is de therapeut evocatief. Door middel van motiverende gespreksvoering probeert de therapeut iets op te roepen bij de adolescent wat hij of zij al in zich heeft. De therapeut probeert bij de adolescent de motivatie en mogelijkheden voor verandering te activeren. Ten derde heeft de therapeut respect voor de autonomie van de adolescent. Indien de adolescent aangeeft bepaalde aspecten van behandeling niet nuttig te vinden, dan dient de therapeut dit te respecteren. Dit geeft de adolescent niet alleen de ruimte om zelf na te denken over wat hij of zij wil, maar ook hoe hij of zij dat voor elkaar wil krijgen.

Onderdelen die wekelijks terugkomen

Elke sessie heeft een vaste structuur (zie tabel 2), waarbij een aantal onderdelen wekelijks terugkomt. In deze paragraaf zullen de terugkerende onderdelen worden besproken, in de volgende paragraaf worden de onderdelen besproken die specifiek zijn voor de desbetreffende sessie(s).


Tabel 2 Vaste structuur van de sessies
Structuur van de sessies
1 Hoe vond je de training vorige week? Zijn er nog afspraken gemaakt waarover we het eerst moeten hebben?
2 Korte introductie nieuwe onderwerp
3 Doelen
4 School en cijfers
5 Medicatie
6 Het onderwerp van de desbetreffende sessie
7 Hoe was de training vandaag?
8 Beloning

Beloning

Aangezien adolescenten met adhd vaak motivatieproblemen hebben, is in het huidige protocol als extra motivatie en om de therapietrouw (door middel van extrinsieke motivatie) te vergroten een externe beloning opgenomen. De adolescent kan iets verdienen als hij of zij iedere week naar de training komt. Aan het eind van iedere sessie wordt de desbetreffende sessie ‘afgevinkt’. Wanneer de adolescent bij alle acht sessies aanwezig is geweest, krijgt hij of zij een beloning. Deze beloning wordt samen met de ouders in de eerste sessie afgesproken. Dit kan een materiële beloning zijn, maar een sociale beloning verdient de voorkeur (denk aan: met het gezin naar een pretpark, een vriendje te logeren, naar een feestje, een week lang een uurtje later naar bed).

Doelen

Zoals al eerder vermeld, stelt de adolescent zelf zijn behandeldoelen op. Iedere week geeft de adolescent zelf aan op een schaal van 1 (helemaal niet goed) tot 5 (heel goed) hoe het met deze doelen is gegaan. Aan het einde van de behandeling worden figuren gemaakt van de scores op deze behandeldoelen.

Voorbeelden behandeldoelen van de adolescent

  • Mijn schooltas ’s avonds inpakken en bij de deur zetten.
  • Meteen na school de afwasmachine leeghalen.
  • In de klas mijn huiswerk opschrijven in mijn agenda.
  • Opletten in de klas (niet met mijn buurman kletsen).
  • Voor het avondeten mijn huiswerk af hebben.

School en cijfers

Iedere week wordt de adolescent gevraagd hoe het die week is gegaan op school en welke cijfers die week zijn gehaald. Hoe het de afgelopen week gegaan is op school heeft niet alleen te maken met schoolresultaten in de vorm van cijfers, maar kan ook gaan over alles wat de adolescent belangrijk vindt en schoolgerelateerd is. Voorbeelden daarvan zijn of de adolescent het gevoel had zich goed te kunnen concentreren in de klas, of het contact met de klasgenoten en leerkrachten goed was, of de adolescent uit de klas is gestuurd of strafwerk heeft gekregen en of de adolescent zijn of haar huiswerk goed heeft opgeschreven. Vraag de adolescent daarom eerst na te denken waarop het cijfer gebaseerd wordt.

Niet alleen zijn dit belangrijke indicaties van hoe het gaat met de adolescent, ook is het een manier om te monitoren of het wel goed gaat op school. Mochten de cijfers gedurende de training erg zakken, dan is dat iets om met de adolescent en/of zijn of haar ouders te bespreken. In het protocol zijn alle bewoordingen en vragen zoveel mogelijk motiverend en niet-oordelend gesteld. Vandaar dat ervoor is gekozen om deze schoolvragen (en medicatievragen) zo neutraal mogelijk te stellen, waarbij een specifieke methodiek wordt gebruikt om zoveel mogelijk positieve reacties en motivatie voor verandering bij de adolescent uit te lokken (zie kadertekst).

Voorbeeld uitvragen school

De adolescent wordt wekelijks de vraag gesteld: hoe vind je dat het nu op school gaat? De adolescent kan antwoorden op een schaal van 1 (helemaal niet goed) tot 10 (heel erg goed). Hierbij wordt benadrukt dat het niet alleen gaat om cijfers, maar ook om functioneren op school, bijvoorbeeld: Kon ik me concentreren? Vond ik het leuk op school? Ben ik eruit gestuurd? Als de adolescent een cijfer heeft omcirkeld, volgt de vraag wat maakt dat de adolescent niet voor een lager cijfer kiest. Wanneer de adolescent een 5 heeft omcirkeld, vraag dan: kun je aan me uitleggen waarom je niet voor een 4 hebt gekozen? Laat de adolescent het antwoord opschrijven. Vervolgens komt de vraag hoe het een hoger cijfer zou kunnen worden. In het geval dat de adolescent een 5 heeft omcirkeld, zou de vraag dus zijn: hoe kan het een 6 worden? Laat de adolescent het antwoord opnieuw opschrijven. Wanneer een 10 wordt omcirkeld, vraag dan hoe het een 11 zou kunnen worden.

Medicatie (indien van toepassing)

Volgens dezelfde methodiek als de vragen naar school en cijfers wordt gevraagd hoe het de afgelopen week is gegaan met de medicatie. Opnieuw valt hieronder niet alleen of adolescent is vergeten om medicatie te nemen, maar ook bijvoorbeeld hoe de adolescent die week stond tegenover het nemen van medicatie.

Afgelopen week

Iedere week wordt nagevraagd hoe het afgelopen week is gegaan met hetgeen er de week ervoor in de training werd geleerd en geoefend. Goede gewoonten kunnen beloond worden met complimenten en eventuele verbeterpunten voor de adolescent en negatieve gedachten over het aanleren van de nieuwe gewoonten kunnen hierbij besproken worden.

Hoe was de training vandaag?

Om de motivatie van de adolescent te verhogen en te voorkomen dat hij of zij ontevreden is over de behandeling wordt hem of haar iedere week gevraagd een evaluatieschaal over de sessie in te vullen. Aan de hand van een visueel analoge schaal (op een schaal van 0 tot 10) geeft de adolescent feedback over de behandeling en de therapeut. Bijvoorbeeld: ‘Ik heb wel/niet iets aan wat we vandaag besproken hebben’, en: ‘Ik denk dat ik wel/niet ga doen wat we vandaag besproken hebben.’ De adolescent vult de vragen in en nadien bespreekt de therapeut direct deze feedback met de adolescent.

Er zijn enkele richtlijnen voor het bespreken van de vragen. Wanneer een score op een vraag 9 of hoger is (een goede score), wordt aan de adolescent gevraagd of deze nog suggesties heeft om de behandeling nog beter te laten verlopen. Indien de score lager dan 9 is gewaardeerd, dient dit altijd besproken te worden. Er kan bijvoorbeeld gevraagd worden wat de adolescent graag anders zou willen laten verlopen en wat hij of zij hiervoor in de plaats zou willen. Er kan samen gezocht worden naar een oplossing voor eventuele problemen binnen de behandeling. Het is belangrijk dat ondanks dat een score goed is, er in ieder geval aandacht wordt besteed aan deze evaluatie. Voor het begin van de daaropvolgende sessie wordt eerst besproken wat er uit de evaluatieschaal van de week ervoor kwam en wat er die week veranderd wordt ten opzichte van de week ervoor.

De specifieke onderdelen per sessie

Sessie 1: wat is adhd en wat gaan we de komende weken doen?

De eerste sessie wordt besteed aan het motiveren van de adolescent voor behandeling en aan het geven van psycho-educatie over adhd. Dit houdt in dat er veel ruimte wordt vrijgemaakt om duidelijk te maken dat de adolescent zijn eigen redenen mag hebben om de training te volgen. Eventueel kan naast het vaste programma besproken worden wat de voor- en nadelen zijn van het volgen van de training tegenover de voor- en nadelen van het niet volgen van de training.

Het eerste deel van de sessie vindt plaats met zowel ouder(s) als adolescent. In dit eerste deel van de sessie wordt het programma voor de volgende weken doorgenomen en wordt uitgelegd wat het doel van de oudersessies is. Bovendien spreken de ouder(s) en de adolescent af welke beloning de adolescent kan verdienen indien hij of zij iedere week naar de behandeling komt. Ook wordt tussen de ouder(s) en de adolescent een afspraak gemaakt over de balans tussen loslaten en controle van de adolescent in de komende weken van de behandeling (zie kadertekst).

Het tweede deel van deze sessie vindt plaats zonder de ouders en is gericht op psycho-educatie en het motiveren voor behandeling. Dit laatste gebeurt door de adolescent zijn of haar eigen behandeldoelen te laten formuleren. Bij het formuleren van deze vijf doelen zijn er enkele aandachtspunten. Ten eerste dienen deze doelen concreet geformuleerd te worden (bijvoorbeeld niet: ‘netter zijn’, maar wel: ‘eens in de twee weken mijn kamer opruimen’), vanuit het individu zelf geformuleerd te zijn (bijvoorbeeld niet: ‘mijn moeder moet minder zeuren’, maar wel: ‘aan mijn huiswerk beginnen zonder dat mijn moeder me daaraan hoeft te helpen herinneren’) en positief geformuleerd te zijn (bijvoorbeeld niet: ‘minder onvoldoendes halen’, maar wel: ‘betere cijfers halen’). Daarnaast is het belangrijk dat deze doelen haalbaar zijn.

Zoals eerder werd vermeld, wordt wekelijks nagevraagd hoe het loopt met het gebruik van medicatie (zie hiervoor). De eerste sessie wordt uitgebreider stilgestaan bij de algehele houding van de adolescent tegenover medicatiegebruik door de voor- en nadelen van het gebruik van medicatie te formuleren (ook wanneer de adolescent geen medicatie gebruikt). De reden om dit te doen is dat de intrinsieke motivatie om medicatie te nemen of niet te nemen groter is wanneer de adolescent zelf de redenen hiervoor formuleert.

Gesprek met ouder en adolescent over loslaten versus controle

T = therapeut; B = adolescent Bob; M = moeder

T: Goed, hoe zit dat bij jullie? In hoeverre word jij nu geholpen door je ouders bij het plannen en organiseren?

B: Ik zou het niet echt helpen noemen, eerder zeuren.

M: Ja, hallo, maar als ik er niets over zeg, doe jij ook helemaal niks!

B: Ik krijg ook niet echt de kans mam, omdat je er zoveel over zeurt.

M: Nou lekker dan, het ging anders behoorlijk mis toen ik je nog niet hielp herinneren hoor, je moest voortdurend nablijven en eerder op school komen.

T: Laten we eens concreet bekijken hoe het nu gaat. Waarover vind je dat je moeder ‘zeurt’.

B: Vooral over huiswerk maken.

T: Oké, en hoe gaat dat dan?

B: Zodra ze thuiskomt van haar werk, is het eerste wat ze zegt: ‘Is je huiswerk al af? En heb je nog toetsen?’, gek word ik ervan, ik zit dan net te chillen en heb echt geen zin in dat schoolgezeik.

T: Goed, dus blijkbaar is dat voor jou niet het juiste moment om je te helpen? Denk je dat het wel handig is als je ze je helpt herinneren of denk je dat je aan je huiswerk gaat beginnen zonder hulp?

B: Ik denk dat ik het alleen kan, ik maak gewoon liever geen huiswerk voor het eten.

M: Mag ik daar ook iets over zeggen? Want je hebt het een tijd lang ‘alleen’ gedaan en toen had je dus niets af!

T: Ik kan me voorstellen dat je bang bent dat het misgaat op basis van wat er eerder gebeurd is, maar hij gaat het nu niet volledig in zijn eentje doen zoals de vorige keer, omdat hij nu ook hier actief aan de slag gaat met het aanleren van nieuwe strategieën. Zou je hem het voordeel van de twijfel kunnen geven om het uit te proberen met mij? Wij zien elkaar ook weer over enkele weken, dus we kunnen deze afspraak dan goed evalueren als je dat oké vindt.

M: Goed, ik zal mijn best doen.

T: Fijn, het zal misschien wel heel moeilijk voor je worden, omdat het vaak lastig is om je mond te houden als je hem onderuit hangend aantreft bij thuiskomst. Heb jij nog iets nodig om dat vol te houden?

B: Anders zeg ik wel direct dat we een afspraak hebben gemaakt mam, zonder dat we dan boos op elkaar worden.

M: Oké, dat is een goed plan, want ik zal er vast nog wel een keer iets over zeggen en dan kun jij mij helpen herinneren aan de afspraak en zal ik niet verder ‘zeuren’. Maar als ik merk dat al je cijfers weer achteruitgaan, wil ik wel terug kunnen komen op deze afspraak.

T: Uiteraard kan dat. Ik vind het fijn dat je het wilt uitproberen en zoals alle tips die in deze training voorbijkomen, wordt het een kwestie van uitzoeken welke oplossing handig is voor jullie. Goed, voorlopig helpt jouw moeder je niet meer herinneren aan het maken van je huiswerk. Wij gaan dan samen bekijken hoe je daar zelf aan gaat denken. Welke onderwerpen moeten nog meer besproken worden qua hulp die je nu krijgt van je moeder: opstaan, medicatie, kamer opruimen?

Het gesprek gaat op dezelfde manier verder. Vaak komt er een compromis tot stand met onderdelen die moeten worden losgelaten en een aantal waar enige controle blijft.

Sessie 2: nieuwe oplossingen en organiseren deel 1, een agenda

In het eerste onderdeel van deze sessie wordt nagedacht over nieuwe oplossingen voor de behandeldoelen van de adolescent. Om een goede afweging te kunnen maken over hoe geschikt de eerder gebruikte en nieuwe oplossingen zijn voor het oplossen van het probleem, wordt een schema ingevuld met de voor- en nadelen van de oplossingen op de korte en lange termijn (zie kadertekst). Na afloop wordt beslist of de nieuwe oplossing uitgeprobeerd zal worden. Daarnaast wordt aandacht besteed aan negatieve gedachten over de nieuwe oplossing.

Nieuwe oplossingen bedenken

  • Welk doel kies je?
    Uit mezelf aan mijn huiswerk beginnen.
  • Hoe pak ik het doel op dit moment aan? (oude oplossing)
    Aan tafel zitten met mijn huiswerk, maar uitstellen door naar mijn iPod te gaan luisteren.
  • Hoe zou ik het anders kunnen aanpakken? (nieuwe oplossing)
    Mijn iPod wegleggen totdat mijn huiswerk af is.
  • Wat denk ik van die nieuwe oplossing?
    Wat saai.

Tijdens het met de adolescent bespreken van het in de kadertekst beschreven schema wordt het volgende mechanisme voor de adolescent duidelijk: op de korte termijn is het prettig dat geen huiswerk gemaakt hoeft te worden, maar naar muziek kan worden geluisterd. Op langere termijn wordt het huiswerk niet gemaakt of afgeraffeld en is er geen tijd om naar het favoriete tv-programma te kijken. De nieuwe oplossing is op de korte termijn saai, maar op de langere termijn worden goede cijfers behaald en kan de adolescent zichzelf belonen door naar de tv te kunnen kijken zonder schuldgevoel.

Het tweede onderdeel van deze sessie is het gebruiken van een agenda om te plannen en te organiseren. Samen met de adolescent wordt gebrainstormd over wat er mogelijk in een agenda kan staan. De adolescent geeft aan of hij of zij dit handig zou vinden om daadwerkelijk in een agenda te zetten. Er wordt samen met de adolescent besproken wat er nu wel of niet handig is aan een agenda, zodat de adolescent zelf kan bedenken welke eigenschappen een agenda voor hem of haar het beste kan hebben. Daarna wordt bekeken of de dingen die samen besproken zijn in de huidige agenda gezet kunnen worden. Als blijkt dat de huidige agenda onhandig is, kan over een andere oplossing worden nagedacht, zoals het gebruik van een digitale agenda of het gebruik van een agenda in de telefoon. Er wordt stilgestaan bij eventuele negatieve gedachten van de adolescent over dit onderwerp en er worden helpende gedachten geformuleerd. Na het bespreken van de agenda bepaalt de adolescent zelf hoe hij of zij de agenda gaat gebruiken. Om de adolescent controle en eigen verantwoordelijkheid te geven is het belangrijk dat de therapeut het gebruik van de agenda als experiment labelt dat (indien het niet bevalt) kan worden aangepast.

Sessie 3: organiseren deel 2, een notitieboekje

In sessie drie wordt een ander hulpmiddel om te plannen besproken: het notitieboekje. Het notitieboekje wordt gebruikt om alle taken die er gedaan moeten worden op te schrijven in de vorm van een to do list, bijvoorbeeld bellen naar vriendje over sportwedstrijd, zwemspullen mee voor uitje op school, hond van de buren uitlaten of huiswerk maken. Vervolgens wordt de adolescent een strategie getoond om prioriteiten te stellen in het afwerken van de taken op de to do list. Samen met de adolescent wordt bedacht wat handige taken zijn om erin te zetten en welke prioriteit ze hebben. Bovendien wordt er samen met de adolescent een voor- en nadelenlijst gemaakt voor het hanteren van een notitieboekje zoals het net is besproken.

Om de motivatie en eigen verantwoordelijkheid van de adolescent te stimuleren mag de adolescent vertellen hoe hij of zij het notitieboekje de komende weken gaat gebruiken. Sommige adolescenten kiezen ervoor om de to do list in hun telefoon of tablet te zetten in plaats van in een notitieboekje. Wederom wordt dit als experiment gesteld: als het systeem niet bevalt, kan het na de training altijd aangepast worden. Het wordt aangeraden om praktische vragen te stellen over het gebruik van een dergelijk notitieboekje om te zorgen dat er een realistisch plan wordt gemaakt dat ook daadwerkelijk past in het leven van de adolescent, bijvoorbeeld: ‘Waar ga je het notitieboekje bewaren?’ ‘Hoe ga je eraan denken het elke dag te gebruiken?’

Sessie 4: probleemoplossing en omgaan met grote, vervelende taken

Sessie 4 wordt besteed aan het aanleren van oplossingsvaardigheden door middel van het maken van een actieplan en door het leren verdelen van grote vervelende taken in kleine stappen. In het eerste onderdeel, het actieplan, wordt de adolescent gestimuleerd zo veel mogelijk oplossingen te bedenken voor een probleem, waarna de voor- en nadelen van dit probleem gestructureerd worden bekeken.

Het tweede onderdeel is het opdelen van een grote, vervelende taak in kleine stapjes. Vaak is het lastig voor adolescenten met adhd om aan een taak te beginnen en is er vaak sprake van uitstelgedrag. Het is dan handig om uit te leggen dat wanneer het moeilijk is om aan een taak te beginnen, dit vaak betekent dat de eerste stap te groot is. Daarom is het belangrijk dat de adolescent leert om de stappen kleiner te maken, totdat de drempel om te beginnen voldoende laag is. Aan de hand van een voorbeeld en formulier wordt samen met de adolescent bedacht hoe grote taken in kleine stappen kunnen worden opgedeeld (zie kadertekst).

Actieplan: een grote, vervelende taak in kleine stappen opdelen

Het leren van woordjes voor een so Engels, Frans of Duits:
Stap 1: tellen hoeveel woordjes ik moet leren.
Stap 2: de eerste tien leren.
Stap 3: mezelf de eerste tien woordjes overhoren.
Stap 4: de tweede tien leren.
Stap 5: mezelf de tweede tien woordjes overhoren.
Stap 6: mijn moeder vragen me alle woordjes te overhoren.

Sessie 5: concentratie tijdens het huiswerk en in de klas

Sessie 5 wordt besteed aan het brainstormen over mogelijke ‘afleiders’ tijdens het huiswerk maken en in de klas en op school. Samen met de adolescent wordt gekeken naar een mogelijke oplossing voor deze afleiders en mogelijke beloningen voor de adolescent zelf (zie tabel 3).




Tabel 3 Mogelijke oplossingen tegen afleiding in de klas
Oplossing vooraf aan de moeilijke situatie of les Oplossing tijdens de moeilijke situatie of les Beloning voor na afloop van de moeilijke situatie of les
  • Even extra oppeppen met helpende gedachte
  • Even frisse neus halen voor ik de klas inga
  • Denken aan de beloning die ik krijg als het me lukt op te letten
  • Denken aan het goeie cijfer dat ik gehaald heb of ga halen als ik oplet
  • Mijn vriendje vragen stil te zijn tijdens de les
  • Mijn leraar zeggen dat ik me even moeilijk kan concentreren
  • Zodra ik afdwaal aan helpende gedachte denken
  • Mijn buurman vragen stil te zijn
  • Tegen de leraar zeggen als het me niet lukt om op te letten of als het te druk is in de klas
  • Denken aan de beloning die ik krijg als het me lukt op te letten
  • Denken aan het goeie cijfer dat ik gehaald heb of ga halen als ik oplet
  • Iets lekkers kopen in de kantine
  • Voetballen in de pauze
  • Een goed cijfer
  • Een kwartier later met huiswerk beginnen
  • Mijn favoriete tv-serie kijken als ik thuiskom

Sessie 6: huiswerkplanning

Sessie 6 wordt besteed aan het inventariseren van de problemen rondom het maken van huiswerk en het maken van een huiswerkrooster. Veel adolescenten vinden het moeilijk om zich ertoe te zetten huiswerk te maken, maar voor adolescenten met adhd is het nog moeilijker. Ook kan het niet maken van huiswerk veel verschillende oorzaken hebben, bijvoorbeeld niet opletten als het huiswerk wordt opgegeven, vergeten in agenda te schrijven, te weinig tijd om het huiswerk te maken, afgeleid worden als je huiswerk moet maken et cetera. Vandaar dat aan de hand van gestructureerde vragen wordt geïnventariseerd waarmee de adolescent vooral problemen heeft. Samen met de adolescent wordt gekeken naar mogelijke oplossingen voor het huiswerkprobleem (aan de hand van het actieplanformulier – zie kadertekst over het actieplan).

Ook wordt een schema gemaakt van hoe de dag van de adolescent eruitziet, zodat bekeken kan worden wanneer er überhaupt tijd is voor het maken van huiswerk. Daarna wordt samen met de adolescent gekeken naar een realistische huiswerkplanning, met inachtneming van de problemen rond het huiswerk. Het is belangrijk om tijdens deze hele sessie aandacht te besteden aan mogelijk negatieve gedachten rond het huiswerk.

Sessie 7: hulp van een familielid of vriend(in)

Sessie 7 wordt besteed aan mogelijke hulp van een familielid of vriend(in). De adolescent mag zelf kiezen wie hij of zij graag zou willen meenemen naar de sessie. Daarbij is het wel van belang dat wordt gekozen voor een persoon die stabiel in het leven van de adolescent aanwezig is en de adolescent kan helpen (denk aan een ouder, leerkracht, of klasgenoot). De adolescent vertelt zelf aan deze persoon wat er tot nu toe in de training aan bod is gekomen. Ook wordt besproken welke invloed adhd heeft op de relatie met deze persoon, om zo te kunnen evalueren waar samenwerking mogelijk is. De adolescent wordt gevraagd hoe hij of zij graag hulp zou willen krijgen van het gezinslid of de vriend(in). Er worden aan de hand hiervan concrete afspraken gemaakt (zie kadertekst).

Afspraken maken met vader

T = therapeut; L = adolescent Liset; V = vader

T: Op welke manier zou jouw vader jou kunnen ondersteunen in alle vaardigheden die je tot nu toe aan het oefenen bent?

L: Dat weet ik eigenlijk niet zo goed.

T:Je hebt hem meegenomen en dus voor hem gekozen en niet voor je moeder of je zus of een vriendin. Is er iets dat hij goed kan en waar hij jou zou kunnen helpen?

L: Mijn vader blijft altijd rustig als ik gestrest raak, dus ik dacht dat ik dat wel zou kunnen gebruiken.

T: Oké, heel goed. En wanneer gebeurt dat bijvoorbeeld?

L: Als ik een deadline heb en denk dat ik het niet ga redden. Bijvoorbeeld, laatst moest ik iets inleveren en toen deed de computer het niet meer. Ik werd toen heel kwaad en wilde niks meer doen en mijn moeder probeerde me te helpen, maar daar werd ik alleen maar bozer door.

T: En wat deed je vader?

L: Die hield zich erbuiten, omdat hij dat met mijn moeder heeft afgesproken; niet in elkaars ruzie mengen.

V: Ja, anders worden we tegen elkaar uitgespeeld.

T: Ik kan me voorstellen dat dat een heel handige regel is in behoorlijk veel gevallen, maar misschien kunnen we bekijken of we hier een plan kunnen bedenken, zodat iedereen er voordeel bij heeft. Heb jij een voorstel A?

L: Ik had het heel fijn gevonden als jij me geholpen had pap. Ik heb dan echt iemand nodig die een beetje rust geeft, ook al doe ik zelf zo gestrest.

V: Tot nu toe is mijn ervaring dat als ik probeer te helpen, dat je dan mij ook gaat uitschelden, dus ik vraag me af of dat wel echt werkt.

T: Vaak is het zo dat als iemand emotioneel is, dat er te snel gereageerd wordt op een onhandige manier. Ik denk dat jij ook flink uit je dak kan gaan op zo’n moment zoals ik je nu een beetje ken, klopt dat?

L: Ja, maar daar heb ik later wel spijt van.

V: Vaak wordt de situatie alleen maar erger als ik probeer te helpen op zo’n moment.

T: Zou het misschien een idee zijn om een soort experiment te bedenken waarbij je met elkaar afspreekt dat jouw vader gaat proberen te helpen in die stressvolle situaties en jou dan mag aanspreken op het feit dat jullie dat afgesproken hadden? Mijn ervaring is namelijk dat als je een soort regel afspreekt en elkaar daaraan helpt herinneren, dat de emoties dan kunnen zakken.

V: Hoe moet ik dat voor me zien?

T: Nou, L is dan bijvoorbeeld weer helemaal gestrest en boos en dan kun jij aan haar vragen: ‘Zal ik je proberen te helpen?’ Als ze daar heel heftig op reageert, kun je haar helpen herinneren aan deze afspraak door bijvoorbeeld te zeggen: ‘Ik wil je graag helpen zoals we hadden afgesproken voor het experiment, is dat oké?’ Probeer dit neutraal te zeggen zonder dat L dit als oordeel ervaart. Misschien dat een codewoord nog zou helpen om je rustig te laten worden, of dat je eerst even moet afkoelen? Dan is het aan L om die hulp te accepteren. Soms zal dat lukken en soms misschien niet, dan kun je het samen later evalueren en bekijken wat er nog beter zou helpen. Hoe klinkt dit?

L: Eigenlijk wel goed, al moeten we dan mama wel op de hoogte stellen, anders gaat ze zich er toch nog mee bemoeien.

V: Dat kunnen we vanavond wel meteen doen. Ik vind het wel de moeite waard om te proberen als L zich daardoor beter gaat voelen en niet meer zo vaak vastloopt in haar laatste-moment-stress.

T: Heel goed. Zijn er nog andere dingen waarbij jouw vader jou zou kunnen helpen?

L: Nee, dit is wel het belangrijkste denk ik.

T: Denk er allebei nog even over na en misschien komen jullie nog op andere dingen. Je kunt altijd nieuwe plannen bedenken en een experiment starten. Zolang je het samen blijft evalueren, komen er vanzelf goede helpende afspraken.

Sessie 8: een terugvalplan

De laatste sessie is gericht op de evaluatie en het maken van een terugvalplan. Om de vooruitgang van de adolescent zichtbaar te maken wordt een grafiek getekend van de scores die wekelijks zijn gegeven aan de doelen van de adolescent. Doorgaans is in de totaalscore een vooruitgang te zien. Mocht dat niet zo zijn, dan richt de therapeut zich bij de daaropvolgende vragen, om de motivatie te bevorderen, op de dingen die mogelijk wel verbeterd zijn. Daarna worden samen met de adolescent vijf tekenen bedacht waaraan hij of zij zal merken dat het met de planning opnieuw minder goed gaat. Samen met de adolescent wordt bedacht hoe hij of zij deze tekenen kan aanpakken en wordt er een concreet terugvalplan gemaakt (zie kadertekst).

Voorbeeld van vijf tekenen waaraan je merkt dat het minder goed gaat met plannen

  • Mijn ouders gaan weer waarschuwen.
  • Als ik mijn huiswerk weer ga uitstellen.
  • Als ik ’s avonds laat mijn huiswerk zit te maken.
  • Als ik mijn spullen kwijt ben.
  • Als leraren boos op me worden in de klas.

Rol van het huiswerk in het protocol

Omdat adolescenten vaak een slechte associatie hebben met huiswerk (en om interferentie met het huiswerk van school te voorkomen), wordt huiswerk in het protocol vermeden. In plaats daarvan wordt iedere week gevraagd of de adolescent de komende week de zelfgekozen strategieën wil gaan oefenen. Het nieuwe gedrag wordt als experiment voorgesteld om zo te kijken of het iets is wat de adolescent helpt, hoe het de adolescent helpt en of er misschien aanpassingen moeten worden gedaan aan de gekozen strategie.

De ervaring leert dat het erg blijkt te wisselen in hoeverre adolescenten eraan denken om hun notitieboekje en agenda mee te nemen en in hoeverre zij de nieuwe strategieën uitproberen. Er zijn adolescenten die vanaf sessie 1 alles op orde hebben en alles uitproberen, waardoor er relatief kort wordt stilgestaan bij de nabespreking en vooral complimenten worden gegeven voor hun inzet en strategieën om dat voor elkaar te krijgen. Sommige adolescenten hebben er echter meer moeite mee. In dat geval wordt met de adolescent (middels motiverende technieken) besproken hoe dit komt: aan de hand van de voor- en nadelen van het gebruik van de nieuwe strategie word besproken of de adolescent deze nog wil uitproberen en wordt bedacht hoe de adolescent eraan gaat denken deze ook daadwerkelijk uit te voeren.

Rol van de omgeving

De ouders worden gevraagd aanwezig te zijn bij het begin van sessie 1. Sommige adolescenten vragen hun ouders ook aanwezig te zijn bij sessie 7 (zie hiervoor). Daarnaast vinden er twee oudersessies plaats zonder de adolescent: tussen sessie 2 en 3 van de adolescent en tussen sessie 5 en 6 van de adolescent. Deze oudersessies zijn gebaseerd op de oudertraining voor ouders van adolescenten met adhd van Ten Brink (2003). Om te voorkomen dat de vertrouwensband met de adolescent geschaad wordt, zal gedurende de oudersessies niet gepraat worden over de gevoelens en de gedachten die de adolescent tijdens de jongerensessies naar voren brengt.

De oudersessie kan zowel met één ouder als met beide ouders plaatsvinden, waarbij de voorkeur uitgaat naar de aanwezigheid van beide ouders. Over het algemeen zijn ouders gemotiveerd om naar de twee oudersessies te komen, maar in sommige gevallen kunnen ouders deelname aan de behandeling moeilijk opbrengen (door een mogelijk gebrek aan vertrouwen, teleurstelling in het verleden of het gevoel dat de adolescent het ‘nu maar eens zelf moet doen’). Omdat de rol van de ouders een belangrijke voorspeller is van het verloop en succes van de behandeling, wordt aangeraden de motivatie voor deelname aan de oudersessies al voor het starten van de training na te gaan.

Oudersessie 1: opvoedingsdoelen stellen

In de eerste oudersessie wordt uitleg gegeven over de onderwerpen van de training van de adolescent. Het is belangrijk dat de therapeut evalueert of de ouders realistische verwachtingen hebben van het resultaat van de training en indien deze te hoog zijn, deze verwachtingen probeert bij te sturen.

Verder gaat deze oudersessie over hoe ouders hun kind het beste kunnen begeleiden op zijn weg naar zelfstandigheid. Binnen ieder gezin met kinderen in de adolescentie speelt de strijd tussen zelfstandigheid van het kind enerzijds en de controle van de ouders anderzijds. Omdat het voor kinderen met adhd moeilijker is te plannen en te organiseren, hebben de ouders vaak het gevoel meer controle te moeten houden over het leven van hun kind. Niet alleen kan dit de ouders uitputten, het kan ook voor veel conflict zorgen binnen het gezin en leiden tot een stagnatie in de ontwikkeling tot zelfstandigheid van de adolescent. Het is daarom belangrijk om te bedenken waarover de ouders graag controle willen houden en hoe dat op een handige manier bereikt kan worden. Daarom worden in deze eerste oudersessie opvoedingsdoelen gesteld: dit kan ouders helpen te bedenken wat de doelen zijn die voor hen prioriteit hebben en hoe zij deze kunnen bereiken. De therapeut vult daarom samen met de ouder(s) de tabel met opvoedingsdoelen in (zie tabel 4). Door deze opdracht kunnen de ouders zien dat opvoedingsdoelen veranderen naarmate het kind ouder wordt. Ook zien ze meestal dat een deel van de doelen al bereikt is.




Tabel 4 Opvoedingsdoelen
Wat heeft u willen bereiken of voorkomen toen uw kind 6-12 jaar was? Welke doelen heeft u al bereikt met uw opvoeding tot nu toe? Wat wilt u bereiken met de opvoeding nu uw kind 12-16 jaar is?
  • Ik wilde mijn kind leren zich goed aan de regels te houden.
  • Ik wilde mijn kind leren goed met frustraties om te gaan.
  • Ik wilde dat mijn kind zou leren goed met andere kinderen om te gaan.
  • Ik wilde mijn kind leren goed voor zichzelf op te komen.
  • Ik wilde mijn kind leren dat het een bijdrage moet leveren aan het huishouden.
  • Ik wilde mijn kind leren dat het moet gehoorzamen aan volwassenen.
  • Ik wil dat mijn kind zijn school afmaakt.
  • In wil dat mijn kind leert zelf keuzes te maken.
  • Ik wil dat mijn kind leert zichzelf te verzorgen.
  • Ik wil dat mijn kind leert zijn woede te beheersen.
  • Ik wil dat mijn kind leert voor zijn eigen spullen te zorgen.
  • Ik wil dat mijn kind leert op tijd te komen.

Oudersessie 2: basisregels stellen en invoeren

In de tweede oudersessie worden aan de hand van de eerder gestelde opvoedingsdoelen basisregels opgesteld. Basisregels geven de grenzen aan waarbinnen een adolescent kan bewegen. Door middel van beloningen en sancties sturen de ouders aan op handhaving van regels en het halen van de opvoedingsdoelen. De ouders bieden ruimte voor onderhandeling binnen deze grenzen zodanig dat ieders wensen voldoende gerespecteerd worden. De ouders geven aan waarover wel en niet onderhandeld kan worden. Zij bereiken met het kind overeenstemming over een aantal afspraken.

Samen met de ouders worden tien regels opgesteld (zie kadertekst) die zijn afgestemd op de eerdere doelen. Dus als de ouders graag willen dat school wordt afgemaakt, bedenk dan door middel van welke regels zij daar invloed op kunnen uitoefenen.

Een voorbeeld van basisregels van een gezin

  • Elke avond op de afgesproken tijd binnen zijn.
  • Taken zonder mopperen zelfstandig uitvoeren.
  • Huiswerk wordt elke dag gemaakt.
  • De ouders schelden niet tegen de kinderen.
  • De kinderen schelden niet tegen de ouders.
  • De kinderen laten altijd weten waar ze zijn.

Samen met de ouders wordt besproken wat de consequenties (in de vorm van beloningen en sancties) kunnen zijn als de kinderen zich niet houden aan de basisregels (zie kadertekst). Voor de ouders worden ook consequenties gesteld, die door het gehele gezin worden bewaakt, indien zij zich niet aan de basisregels houden.

Voorbeelden van beloningen en sancties

Voorbeelden van beloningen:

  • De hele week alleen harde muziek draaien op toegestane tijd betekent dat de apparatuur op de eigen kamer mag blijven.
  • Het uitvoeren van taken betekent geen gemopper en snel klaar zijn.
  • Het verzorgd achterlaten van de badkamer betekent voor iedereen een schone badkamer en geen extra taak.
  • Het een week lang op een acceptabele manier omgaan met boosheid betekent een veilige woonomgeving, volledige beschikking over afgesproken privileges (bijvoorbeeld iedere dag een half uur gamen) en veel sociale beloning (door complimentjes te geven).
  • Als iedereen zich een hele week aan de basisregels heeft gehouden, dan trakteren de ouders het hele gezin op iets lekkers.

Voorbeelden van sancties:

  • Harde muziek draaien wanneer daar geen toestemming voor is, leidt tot het inleveren van de geluidsapparatuur voor een week.
  • Het niet uitvoeren van een taak zoals afwassen leidt tot een week alleen afwassen.
  • Het onbehoorlijk achterlaten van de badkamer heeft tot gevolg dat het kind pas weer gebruik mag maken van de badkamer als het een extra taak heeft uitgevoerd.
  • Bij elke vorm van geweld worden een week lang alle privileges ingetrokken (bijvoorbeeld gamen).

Evaluatie

Er wordt aangeraden na afloop van de training een evaluatiegesprek te voeren met de ouders en de adolescent samen. Daarbij worden ook de scores op de vragenlijsten besproken. Voorwaarde is wel dat de adolescent ermee akkoord gaat dat de ouders erbij zijn als zijn of haar scores op de vragenlijsten en de inhoud van of ervaringen met zijn of haar behandeling besproken worden. In dit gesprek wordt besproken hoe het gaat sinds de training is gevolgd, hoe positieve veranderingen in stand kunnen worden gehouden en wat nog aandachtspunten zijn. Het is van belang te benadrukken dat het even duurt voordat nieuw gedrag is ingesleten bij het gezin en ervoor te zorgen dat de verwachtingen hieromtrent realistisch zijn. Vaak komen er gedurende de training problemen naar voren die voordien nog niet duidelijk genoeg waren, bijvoorbeeld: sociale problemen, ruzies thuis, somberheid, angsten of spijbelen. In de training is weinig ruimte om deze problemen uitgebreid te bespreken: in de evaluatie kan gekeken naar aanvullende hulpvragen en hulpaanbod voor deze andere problemen.

Peter

Peter is een jongen van bijna 14 jaar die de diagnose adhd van het inattentieve subtype heeft. Hij wordt niet medicamenteus behandeld voor zijn adhd. Zijn problemen met het plannen van en het beginnen aan zijn huiswerk en een gebrek aan concentratie in de klas vormen de reden van zijn aanmelding. De ouders scoren voor behandeling in het klinische gebied op de inattentieschaal (normscore = 18), op de hyperactiviteitsschaal van de vvgk heeft hij een gemiddelde score (normscore = 14).

Na het volgen van Zelf plannen heeft hij een klinische score op de inattentieschaal (normscore = 17) en zijn z’n hyperactieve/impulsieve symptomen gedaald (normscore = 11). Hoewel er geen directe effecten te zien zijn op de adhd-symptomen zijn wel de plannings- en executieve vaardigheden verbeterd. De ouders geven een verbetering aan op zowel de subschaal plannen en organiseren (van t-score 72 naar t-score 64), als op de totaalschaal (van t-score 69 naar t-score 56) van de brief. Bij beide brief-schalen is dit een verbetering van een klinische naar een gemiddelde score.

Discussie

Er zijn verschillende aandachtspunten bij het uitvoeren van deze behandeling. Ten eerste dient van tevoren nagevraagd te worden wat de motivatie en de verwachtingen van de ouders zijn. Het kan zijn dat de ouders, soms door een dermate negatief interactiepatroon tussen de ouders en de adolescent, niet (meer) gemotiveerd zijn voor een actieve deelname aan de behandeling en het idee hebben dat de adolescent het ‘nu maar zelf moet doen’. Voor de adolescent is het dan vrijwel onmogelijk om zonder steun van de ouders de behandeling succesvol te doorlopen. Het is belangrijk te benadrukken dat de behandeling niet succesvol kan zijn zonder dat de ouders positief zijn, steun geven en actief bijdragen aan de uitvoering ervan. Ook dienen de ouders haalbare verwachtingen te hebben van de behandeling. De ouders hebben vaak het idee dat hun kind na de behandeling klachtenvrij zal zijn, zelfstandig kan functioneren en goede cijfers zal halen. Het is belangrijk om te benadrukken dat de behandeling wel verbeteringen in het gedrag kan veroorzaken door het aanleren van nieuwe strategieën om te plannen, maar dat deze nieuwe gewoonten tijd kosten om in te slijten. adhd is immers niet geneesbaar, maar wel beheersbaar.

Ten tweede dient de behandeling, ook al is deze geprotocolleerd, afgestemd te worden op de specifieke problematiek van de adolescent. adhd is een zeer heterogene stoornis en de overwegend aandachtsgestoorde adolescenten hebben vaak een andere aanpak nodig dan de meer hyperactieve/impulsieve adolescenten. In principe wordt aangeraden dat de therapeut de teksten uit het werkboek voorleest terwijl de adolescent meeleest (de therapeut en de adolescent zitten gedurende de sessie zij aan zij), zodat de informatie auditief en visueel wordt aangeboden. Daarnaast is het de bedoeling dat de adolescent zelf, na erover gesproken te hebben met de therapeut, het werkboek invult tijdens de sessie. Maar bij sommige adolescenten zal dit te veel tijd kosten (door bijvoorbeeld dyslexie) en kan de concentratie verslappen. Als therapeut is het belangrijk in het oog te houden of het kind wel genoeg actief is en indien dit niet het geval is, naar oplossingen te zoeken (bijvoorbeeld door meer pauze te houden of te helpen schrijven).

Ten slotte is de motivatie van de adolescent een constant aandachtspunt. Zodra de therapeut opmerkt dat de motivatie verslapt, dient ruimte gemaakt te worden voor interventie. Het gebruik van motiverende gespreksvoering, vooral bij adolescenten, vereist kennis, training en eventueel supervisie en intervisie. Het wordt daarom aangeraden om als therapeut goed getraind te zijn in de motiverende gesprekvoering alvorens aan dit protocol te beginnen.

Het huidige protocol wordt nu onderzocht op de effectiviteit ervan. Wanneer deze is aangetoond, zal het protocol worden uitgegeven voor verdere implementatie. Op dit moment wordt er ook onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een aangepaste versie van deze behandeling bij studenten met adhd (Boyer, Kuin, Van Dyck & Van der Oord, 2012). Ook is er een studie gestart naar de effectiviteit van een aangepaste versie van deze behandeling bij adolescenten met autisme (www.adhdtrainingen.nl).

Referenties

Achenbach, T.M. & Rescorla, L.A. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th revised ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Antshel, K.M., Faraone, S.V. & Gordon, M. (in press). Cognitive behavioral treatment outcomes in adolescent ADHD. Journal of Attention Disorders.

Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65-94.

Barkley, R.A. (2004). Adolescents with Attention Deficit / Hyperactivity Disorder: An overview of empirically based treatments. Journal of Psychiatric Practice, 10, 39-56.

Barkley, R.A., Edwards, G., Laneri, M., Fletcher, K. & Metevia, L. (2001). The efficacy of problem-solving communication training alone, behavior management training alone, and their combination for parent-adolescent conflict in teenagers with ADHD and ODD. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 926-941.

Biederman, J., Mick, E. & Faraone, S.V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of Attention Deficit / Hyperactivity Disorder: Impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry, 157, 816-818.

Boyer, B.E., Kuin, M., Dyck, L. van & Oord, S. van der (2012). Zelf plannen voor studenten. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.

Brink, E. ten (2003). Pubers met ADHD, een ouder-trainingsprogramma. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Crone, E.A. (2009). Executive functions in adolescence: Inferences from brain and behaviour. Developmental Science, 12, 825-830.

Evans, S.W., Schultz, B.K., White, L.C., Brady, C., Sibley, M.H. & Eck, K. van (2009). A school-based organization intervention for young adolescents with Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder. School Mental Health, 1, 78-88.

Ferdinand, R.F., Ende, J. van der & Mesman, J. (1998). Diagnostic Interview Schedule for Children, DISC-IV. Nederlandse Vertaling. Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis.

Kuin, M., Boyer, B.E. & Oord, S. van der (2010). Zelf Plannen. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.

Langberg, J.M., Epstein, J.N., Becker, S.P., Girio-Herrera, E. & Vaughn, A.J. (2012). Evaluation of the Homework, Organization, and Planning Skills (HOPS) intervention for middle school students with Attention Deficit Hyperactivity Disorder as implemented by school mental health providers. School Psychology Review, 41, 342-364.

Oord, S. van der, Prins, P.J.M., Oosterlaan, J. & Emmelkamp, P. (2008). Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatments and their combination in school-aged children with ADHD: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28, 783-800.

Oosterlaan, J., Baeyens, D., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H. & Sergeant, J. A. (2008). Handleiding bij de vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen VvGK. Amsterdam: Pearson Test Publishers.

Pelham, W.E. & Fabiano, G. A. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 184-214.

Reichart, C.G., Wals, M. & Hillegers, M. (2000). Vertaling K-SADS. Utrecht: H.C. RümkeGroep.

Rollnick, S., Miller, W.R. & Butler, C.C. (2009). Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg: Werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt. Gorinchem: Ekklesia.

Rubia, K., Smith, A., Mohammed, M., Taylor, E. & Brammer, M.E. (2009). Disorder specific dissociation of orbifrontal dysfunction in boys with conduct disorder during reward and ventrolateral perfrontal dysfunction in boys with attention-deficit / hyperactivity disorder during sustained attention. American Journal of Psychiatry, 166, 83-94.

Safren, S.A., Sprich, S., Mimiaga, M.J., Surman, C., Knouse, L., Groves, M. & Otto, M.W. (2010). Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 304, 875-880.

Sagvolden, T., Aase, H., Johansen, E.B. & Russell, V.A. (2005). A dynamic developmental theory of attention deficit / hyperactivity disorder (ADHD) predominantly hyperactive / impulsive and combined subtypes. Behavioral and Brain Sciences, 28, 397-468.

Scholte, E. M. & Ploeg, J.D. van der (2005). Handleiding ADHD-Vragenlijst (AVL). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Smidts, D. & Huizinga, M. (2009). Handleiding BRIEF executieve functies vragenlijst. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers.

Sonuga-Barke, E.J.S. (2003). The dual pathway model of AD/HD: An elaboration of neuro-developmental characteristics. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 27, 593-604.

Sonuga-Barke, E.J.S., Bitsakou, P. & Thompson, M. (2010). Beyond the dual pathway model: Evidence for the dissociation of timing, inhibitory, and delay-related impairments in Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, 345-355.

Willcutt, E.G., Doyle, A.E., Nigg, J.T., Faraone, S.V. & Pennington, B.F. (2005). Validity of the executive function theory of Attention Deficit / Hyperactivity Disorder: A meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57, 1336-1346.

Yoshimasu, K., Barbaresi, W.J., Colligan, R.C., Voigt, R.G., Killian, J.M., Weaver, A.L. & Katusic, S.K. (2012). Childhood ADHD is strongly associated with a broad range of psychiatric disorders during adolescence: A population-based birth cohort study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53, 1036-1043.

Pictogram

DT-33-1-6.pdf 597.12 KB 463 downloads

Zelf plannen ...