302 Praten met stemmen Over het leren omgaan met hallucinaties Bert van der Werf, Peter Hermans & Frank van Ree Inleiding Bij de behandeling van patiënten in het psychiatrisch ziekenhuis kan zich een impasse voordoen wanneer de patiënt bedreigd wordt door beangstigende hallucinaties waarover hij niet durft of mag spreken. Juist door de zwijgzaamheid van de patiënt is het niet altijd kelijk deze mogelijke achtergrond van non-coöperativiteit te ceren. De eerste auteur van dit artikel ontwikkelde in samenspraak met de tweede auteur een strategie om deze patiënten aan het praten te krijgen, niet alleen over hun stemmen, maar ook met hun stemmen. De strategie is in de praktijk ontwikkeld en we hebben niet beerd te doen alsof zij in deze of gene therapeutische school hoort, al zal het niet moeilijk zijn om bijv. elementen uit de therapie te herkennen, speciaal wanneer er van ‘modeling’ en een soort van ‘cognitieve herstructurering’ gebruik wordt gemaakt. Hoewel verwante benaderingen van psychotische mensen in de rectieve therapie (vgl. bijv. Hoogduin & Druijf, 1980) kennen wij maar één publikatie waarin de kern van onze strategie op lijkbare wijze ter sprake komt. Dat is het artikel Praten met sonen van R. Riemersma (1982). De auteur, die aangeeft zelf tisch geweest te zijn, vertelt hierin op welke wijze hij communiceerde met zijn auditieve hallucinaties. Het stuk is als volgt opgebouwd. Eerst worden vier patiënten schreven bij wie zo een impasse optrad. Hun situatie wordt duid alsook hun klinisch-psychiatrische kenmerken. Dan volgt een beschouwing over de gemeenschappelijke kenmerken van de ten en de veronderstelde ‘oorzaak’ van de impasse. Aansluitend B. VAN DER WERF (1952) is klinisch psycholoog, P. J. HERMANS (1950) is disch socioloog en DR. F. VAN REE (1927) is psychiater. Alle auteurs zijn bonden aan het psychiatrisch ziekenhuis Vogelenzang, Rijksstraatweg 1 l 3, Bennebroek.
Praten met stemmen 303 wordt de behandelingsstrategie beschreven en met voorbeelden licht. Het artikel besluit met enkele follow-upgegevens en een schouwing, waarin getracht wordt de mogelijkheden en begrenzingen van de strategie aan te geven. De vier patiënten en hun uitgangssituatie Op de afdeling waar deze patiënten zich bevonden worden vooral mensen behandeld die vaak al vele jaren in de psychiatrie bekend zijn, sommigen als zgn. ‘draaideur-patiënt’, anderen omdat ge behandeling op een opnameafdeling onvoldoende succes had en zij werden overgeplaatst. Op de afdeling streeft men naar een ling met een maximale duur van twee jaar; in deze tijd hoopt men alsnog tot resocialisatie te kunnen komen. Patiënt A Patiënt A is een ongehuwde man van negenentwintig jaar, die na de lagere en middelbare school vlot te hebben doorlopen, op zijn tiende jaar acuut psychotisch in katatone toestand werd opgenomen. Nadien volgden aan een stuk opnamen, met tussendoor korte den gedurende welke hij buiten het ziekenhuis in wsw-verband te. Zijn toestand bij opname werd meerdere malen gekarakteriseerd door katatone verschijnselen met incoherente spraak, en congruente zonde- of grootheidswanen. Daarnaast overheersten pochondere klachten. Duidelijke primaire Schneidersymptomen braken. De stemmings-anomalieën die periodiek optraden hadden een uitgesproken depressief of maniakaal karakter. Duidelijke cinaties werden nooit beschreven alhoewel herhaalde malen op grond van het gedrag – vooral in de eerste jaren hallucineren werd dersteld (zoals bij de therapie later bleek terecht). Meer dan tien jaar lang werd hij door stemmen geplaagd. Volgens de DSM-III classificatie lijkt de diagnose (vooral ook in verband met de denkstoornissen en incoherentie)schizo-affectieve stoornis (295.70) de meest correcte. Ten tijde van de impasse was de toestand als volgt: Patiënt deed ‘keurig mee’ in een zgn. sociale vaardigheidstraining, waarbij o.a. met video werd gewerkt. Hij speelde rollen wanneer hem dit gevraagd werd en bracht ook zelf wel ideeën naar voren. Maar de manier waarop hij de rollen speelde was stereotyp en voor zijn tegenspelers soms kwetsend. Hoewel hij erg intelligent was, was hem op geen enkele manier lijk te maken hoe afstotend zijn gedrag was. Confrontatie door
304 Dth 4 jaargang 3 november 1983 groepsgenoten of therapeuten, en ook het terugzien van videobanden leek volstrekt langs hem heen te gaan. Langs deze weg was affectief contact met hem niet mogelijk. Voor zijn toekomst opperde hij steeds andere plannen, zonder ooit een poging tot uitvoering te doen. Zo sleepte de situatie zich maand na maand voort. Vele psychofarmaca (antidepressiva, neuroleptica en lithium) zijn met weinig succes probeerd; ook nu gebruikte hij nog lithium. Patiënte B Patiënte B is een tweeëndertigjarige ongehuwde vrouw die tien jaar geleden voor het eerst psychiatrisch werd opgenomen. Nadien is ze – met onderbrekingen van enkele maanden – bijna voortdurend nomen geweest. De opnamediagnose luidde: paranoiëd-hallucinatoir toestandsbeeld. Ze heeft perioden gehad waarin ze klaagde over stemmen die haar beschuldigden. Ze is vaak erg achterdochtig en heeft naast hypochondere wanen ook een telkens terugkerende gersschapswaan. Volgens de DSM-III classificatie luidt de diagnose: schizofrenie, paranoïde type (295.34). Tijdens de straks te schetsen therapie bleek zij de laatste tweeëneenhalf jaar wisselend sterk door stemmen geplaagd te zijn. Ten tijde van de impasse zat ze het grootste deel van de dag te breien. Tijdens de individuele gesprekken presenteerde ze op een reotype manier plannen voor ontslag, die ze ondersteunde met merkingen over haar uitstekende toestand en het ontbreken van ieder probleem. Overigens ondernam ze geen stappen om ontslag te seren. Vriendelijke, indringende of ‘harde’ confrontaties leken geheel langs haar heen te gaan: ‘Er is niets met me aan de hand’. Van tief contact was geen sprake. Als medicatie gebruikte zij depöt. Patiënt C Patiënt C is een zevenentwintigjarige ongehuwde man, die al sedert zijn zeventiende jaar vele malen psychiatrisch werd opgenomen, en wel voor steeds langere perioden. Hij begon al op het gymnasium last te krijgen van hevige achterdocht en hoorde beschuldigende stemmen die hem ‘voortdurend treiterden’. Ten tijde van de therapie bleek hij al ongeveer dertien jaar lang stemmen te horen. Ook via de radio hoorde hij over zich spreken. Hij werd in de loop der jaren geleidelijk inactiever en uitte zich steeds minder over wat er in hem omging. Bij
Praten met stemmen 305 perioden meende hij over bijzondere vermogens te beschikken die voor de gehele wereld van belang zouden zijn. Volgens de DSM-JII classificatie behoort ook zijn stoornis benoemd te worden als frenie van het paranoïde type (295.34). Zijn gedrag was vooral gend en eisend, en dat op een stereotype manier. Maand in maand uit hoorde men dezelfde klachten en eisen, en dit patroon leek op geen enkele manier te beïnvloeden. Wel kwamen bij hem kortdurende perioden voor waarin hij zeer dreigend werd en soms geïsoleerd moest worden. (Verhoging van de neuroleptische medicatie Haldol – leek daarop nauwelijks invloed te hebben.) Van een affectieve band met hem was geen sprake. Het leek alsof elke vraag, confrontatie of advies langs hem heen ging. Patiënt D Deze thans eenendertigjarige ongehuwde zwakbegaafde patiënt werd negen jaar geleden voor de eerste maal opgenomen. Hij werd in de periode tussen toen en nu enkele malen ontslagen, maar na korte tijd werd hij steeds weer opnieuw geplaagd door angsten, depressiviteit (incl. suïcidale neigingen) en hypochondere en/of psychosomatische klachten (hyperventilatie) die heropname noodzakelijk maakten. danks veel moeite haalde hij de lagere school niet; hij kan nauwelijks lezen of schrijven. Van kinds af aan was hij een onzekere en verlegen jongen die zich sterk insufficiënt voelde. Z’n eerste opname vond plaats nadat zijn moeder overleden was en een vriendinnetje hem had afgewezen. Gedurende de jaren van zijn opname was hij bij perioden geneigd tot alcoholmisbruik. In zijn terugkerende depressieve fasen had hij soms akoustische hallucinaties. De stemmen beschuldigden hem van zonden, droegen hem op zich te suïcideren en verboden hem hierover te spreken. De hallucinaties waren stemmingscongruenl. De laatste jaren sprak hij hier niet meer over, maar bij de zo dadelijk te schetsen therapie gaf hij aan er de laatste vier jaar vrijwel rende last van te hebben gehad. De DSM-JII diagnose luidt: rende depressie i.e.z. met psychotische kenmerken (296.34) en lichte zwakzinnigheid (317.0). Ten tijde van de impasse was hij al denlang teruggetrokken en apatisch en maakte hij vaak een erg pressieve indruk. Bij navraag ontkende hij dit echter en zei hij zich goed te voelen. Bij confrontatie met de discrepantie tussen zijn drag en zijn verbale commentaren gaf hij geen verdere reactie. Het leek hem niet te raken. Vragen over toekomstplannen beantwoordde hij slechts met: ‘Het gaat toch goed’. Van een affectief contact was ook bij hem geen sprake.
306 Dth 4 jaargang 3 november 1983 De impasse Hoe is de impasse nu te omschrijven? Hoewel er veel verschillen zijn in de voorgeschiedenissen en in de gedragingen van de patiënten, kunnen er toch enkele gemeenschappelijke kenmerken aangegeven worden: (r) Het gaat om mensen die vaak al jaren geleden (of ook nog wel daarna) duidelijke psychotische perioden hebben doorgemaakt, waarin ze last hebben gehad van hallucinaties; d.w.z. soms gaven ze zelf aan dat ze hallucineerden, soms waren het anderen die vermoedden dat ze hallucineerden. Ten tijde van de impasse wordt hierover niet (meer) gerept. (2) Het gedrag heeft geleidelijk aan een steeds meer stereotyp rakter gekregen. Er wordt voortdurend gebreid, hetzelfde programma wordt dag in dag uit herhaald, dezelfde klachten worden ten gehore gebracht. Deze stereotypie en het feit dat het niet gelukt daarop ge invloed uit te oefenen leidt tot het gevoel dat een affectief contact niet goed mogelijk is. (3) De toekomstideeën worden steeds irreëler. De ‘plannen’ zijn vanuit de situatie waarin patiënt zich bevindt niet begrijpelijk; ze ken op geen enkele manier concreet onderbouwd. Er wordt dig gesproken over mogelijkheden die er niet zijn. De toekomst wordt gebagatelliseerd en evt. ’toekomstplannen’ worden met het grootste gemak radicaal gewijzigd etc. Maar er wordt in de praktijk geen enkele stap gedaan en confrontatie met deze situatie sorteert geen enkel effect. (4) Vragen naar psychotische belevingen leiden tot verzet. De tiënten weigeren ronduit daarover iets te zeggen of proberen het derwerp van gesprek op andere wijze te veranderen. Soms bijv. bij patiënt C waren er in de observatierapporten opmerkingen te lezen als: ‘Maakt toch zo nu en dan de indruk te hallucineren, maar kent dit bij navragen’. (5) Ook met behulp van medicamenteuze behandelingen, o.a. met depötneuroleptica, gelukt het niet de impasse te doorbreken. Op grond van de affectieve ‘afsluiting’ en het verzet tegen het ken van mogelijke psychotische belevingen, alsook op grond van de voorgeschiedenis, ontstond het vermoeden, dat de patiënten nog steeds hallucinaties en/of wanen zouden kunnen hebben, maar dat zij bang waren om daarover te spreken. Het lijkt ons niet onmogelijk dat het de hier besproken categorie patiënten mede lijden aan een ‘iatrogene stoornis’, d.w.z. dat het niet meer uiten van waanideeën en of hallucinaties het gevolg zou kunnen
Praten met stemmen 307 zijn van een door de behandelaars opgelegd ‘verbod’. Vaak wordt of werd immers elke psychotische uiting beantwoord met een sanctie, zoals bijv. een (eventueel geforceerde) medicamenteuze behandeling, een verbod om alleen te gaan wandelen, zgn. ‘gesloten verpleging’ of zelfs isolatie. Er zou aldus sprake kunnen zijn van een internalisatie van de gegeven verboden, en een psychotische verwerking daarvan, bijv. in de vorm van imperatieve hallucinaties die tot zwijgen gen. Dit verbergen van de symptomen van de psychose voor de handelaars wordt eveneens beschreven door Riemersma in het reeds genoemde artikel. Vaak maakten de patiënten bij gericht doorvragen – vooral naar hallucinaties – een angstige indruk. Ze imponeerden dan niet als uitgebluste ‘hospitalistische’ patiënten, maar leken spannen en bereid zich actief te verweren. Het lijkt voor hen (en ook voor de behandelaars) kennelijk onmogelijk om een doorbraak te forceren die zou kunnen leiden tot enige vermindering van angst. Op grond van deze ‘werkhypothese’ werd gezocht naar een strategie om hierin verandering te brengen. Daarbij werd er duidelijk rekening mee gehouden, dat een doorbreking van het afweerpatroon van de patiënt zou kunnen voeren tot heftige psychotische angst, met tuele suïcidaliteit. Enigen van de bedoelde patiënten hadden nl. ook in het verleden tijdens hun manifest psychotische perioden gingen gedaan of zich suïcidaal geuit. In de praktijk werd voorzichtig tastend een strategie ontwikkeld, die hier stap voor stap beschreven wordt. De strategie Stap I We confronteerden de patiënt met de bevindingen van de laatste tijd. We zeiden dat we niet meer wisten hoe we verder moesten gaan, en gaven daarbij een opsomming van alle pogingen die wij van onze kant hadden ondernomen om uit de impasse te komen; vervolgens beschreven wij hoe deze pogingen hadden gefaald of zelfs een rechts effect hadden gesorteerd. Vervolgens gaven we aan dat we zo niet door konden blijven gaan, en we vroegen ons hardop af of deze opmerkingen niet op dezelfde wijze langs de patiënt heen zouden gaan. Om de patiënt hierbij niet in de rol van aangeklaagde te sen, lieten we uitdrukkelijk de mogelijkheid open dat de oorzaak van het falen ook bij onszelf zou kunnen liggen. Wanneer de patiënt de wens daartoe te kennen gaf kon de eerste zitting hiermee afgesloten
308 Dth 4 jaargang 3 november I 98 3 worden. Hij of zij kreeg dan het verzoek om na te denken over de wijze waarop we gezamenlijk verder zouden kunnen komen. Wilde patiënt het gesprek voortzetten, dan volgde onmiddellijk de tweede stap. Stap 2 Bij deze tweede stap bespraken we de mogelijkheid dat de patiënt gens mee zat’, of ‘een geheim bewaarde’. Wij deden dat uiterst hoedzaam en gaven te kennen dat wij ervan uitgingen, dat hij of zij daarover om een voor ons onbekende – maar voor de patiënt twijfeld zwaarwegende reden tot dusverre niet had durven of nen spreken. We duidden dit gedrag dus niet als weerstand, maar cepteerden de reden(en) van de patiënt(e) als het ware a priori. Deze tweede stap bleek nu in een aantal gevallen in overeenstemming met de veronderstelling aan het begin – voldoende te zijn voor de tiënt om het ‘geheim’ prijs te geven. Doorgaans kwamen er verhalen over bedreigende stemmen en soortgelijke angstaanjagende gen naar voren. Indien deze opening echter niet meteen volgde, bruikten we een van de volgende mogelijkheden: (a) We beëindigden de zitting en brachten dezelfde kwestie in een volgend gesprek weer ter sprake. (b) We verhoogden de druk op de patiënt in dezelfde zitting, zijds door weer aan te geven dat we zo niet verder konden gaan, en anderzijds door concreter te formuleren wat we bedoelden. Wij den bijv. dat we vermoedden dat de patiënt bijzondere ervaringen had, zoals bijv. bedreigende stemmen of beangstigende visioenen. Wanneer er dan nog geen opening ontstond gingen we in enkele vallen zelfs zo ver dat we zeiden te vermoeden dat de patiënt men hoorde waarover en/of waarvan hij of zij niet durfde of mocht praten met ons, of waarvoor mogelijk schaamte bestond. Het zal delijk zijn dat vooral deze laatste interventies een speculatief karakter hadden. Wij hebben die dan ook alleen uitgevoerd in situaties waarin wij op geen andere manier verder konden, terwijl de angst van de tiënt zo groot leek, dat een voortbestaan van die toestand ook echt onaanvaardbaar leek. Bij de beschreven patiënten bleek deze benadering toereikend te zijn om bepaalde beangstigende ervaringen ten minste boven tafel te krijgen.
Praten met stemmen 309 Stap 3 Zodra de patiënt(e) opening van zaken had gegeven vroegen we nauwkeurig na of het prijsgeven van het ‘geheim’ ook consequenties zou kunnen hebben voor de patiënt, en zo ja, welke dat dan zouden zijn? In enkele gevallen vertelden de patiënten dat de stemmen met represailles dreigden. De stemmen bleken volgens de patiënten na het uitspreken van het ‘geheim’ bijna altijd bedreigender te zijn den. Het kwam zelfs voor dat een patiënt meedeelde dat hij van de stemmen opdracht had gekregen zichzelf te doden. Indien de ging hevig was, boden wij de patiënt onmiddellijk alle hulp aan en zegden toe, dat hij of zij te allen tijde bij ons aan zou kunnen pen om steun te krijgen als de bedreiging te groot zou worden. De verpleging op de afdeling werd eveneens ingelicht en de patiënten werd toegezegd dat zij ook op haar steun zou kunnen rekenen. der werd afgesproken dat in overleg met de psychiater evt. extra dicatie gegeven zou kunnen worden, uiteraard met het doel de cedure voor de patiënt minder beangstigend te maken. Bij het daarop volgende gesprek bleek de patiënt bijna altijd onthutst, bang, onzeker en opgelucht tegelijk te zijn. De patiënten bleken zich vooral met de volgende vragen bezig te houden: (a) Geloven jullie me wel? (b) Het is allemaal zo onwerkelijk. Hoe kan dit nou? (c) Wat zijn dat toch, die stemmen? We staken daarom – indien mogelijk in dezelfde of anders in de direct daarna volgende sessie – veel tijd in het bespreken van schijnselen als stemmen en visioenen. We deden dit in metaforen en vergelijkingen met dromen, slaapwandelen, kijken naar spannende films e.d. Het heretiketteren van de psychotische ervaringen, speciaal het vergelijken van deze ervaringen met dromen en het kijken naar een spannende film, bleek, als dit rustig, concreet en uitgebreid beurde, geruststellend te werken. Dikwijls kwam er na zo’n uitleg een stroom van andere problemen en ‘geheimen’ ter tafel. Als we naar aandachtig hadden geluisterd, en ook deze moeilijkheden zover mogelijk door vergelijking met niet-pathologische len wat hadden gerelativeerd, gingen we over tot de vierde en onzes inziens meest essentiële stap. Stap 4 We gingen nu over tot het zgn. ‘concretiseren’ van de stemmen en/of visioenen. Hiermee bedoelen we dat wij lieten blijken dat wij er van
310 Dth 4 jaargang 3 november 1983 uit gingen dat de stemmen voor de patiënt volledig reëel waren. In zeker zin gingen we hierin zelfs met de patiënt mee. Een enkel beeld moge deze concretisering illustreren. Wij zeiden bijv.: ‘Kijk, die stemmen willen niet voor niets dat je er niet over praat. Ze zijn er natuurlijk bang voor dat je dat doet en hebben er kennelijk belang bij dat je erover zwijgt. Ze denken dat je er in je eentje toch niet genop durft. Maar als wij samen gaan doen, als we gaan ken, staan die stemmen zwakker. Laten we ze samen te lijf gaan’. In een ander geval, waarbij de stemmen tijdens het gesprek optraden, zeiden we: ‘Zullen we ze samen een antwoord geven, dat zijn ze niet gewend. Misschien schrikken ze daar wel van, of worden ze bang dat je ze niet meer gehoorzaamt, nu je het toch hebt durven vertellen’. Om een vermindering van angst te bewerkstelligen dienen dergelijke formuleringen met zorg gekozen te worden. Van centraal belang is dat de therapeut, die de stemmen uiteraard niet zelf kan horen, laat blijken deze als zo werkelijk aan te nemen, dat hij op basis hiervan kan ‘modelen’ voor de patiënt. Zowel de concretisering van de stemmen als de mogelijkheid op een nieuwe manier met de patiënt samen te werken lijkt angstreducerend te ken. Bij de formulering van de concretiseringen is het van groot lang dat de patiënt zich er volledig in kan vinden. Zo niet, dan dient samen met de patiënt naar een andere formulering gezocht te den. Lukt deze concretiseringsstap, dan gaan we over naar de gende interventie. Stap 5 Als de patiënt ons voorstel geaccepteerd had gingen wij nu over tot het geven van een eerste opdracht om met de stemmen in contact te treden. Ook hierbij zochten wij voorzichtig tastend onze weg. Een mogelijke benadering is de volgende. ‘Het is een heel goed idee om met de stemmen in contact te treden. Dat is niet onwerkelijk of raar. Jouw stemmen hebben zeker iets zinnigs te vertellen, al weten we nu allebei nog niet goed wat. Wel weten we dat de manier waarop ze tot nu toe met je praten akelig en beangstigend is. Dat ze het op zo’n geheimzinnige manier doen is misschien wel een teken dat ze net zo bang voor jou en voor ons zijn, als jij voór hen. Ik wil je daarom vragen om, als ze weer komen, de volgende vragen aan ze te stellen: (a) Wat willen jullie nou eigenlijk van mij? (b) Waarom bekennen jullie niet wat of wie jullie werkelijk zijn? Onthoud het antwoord goed, en schrijf het eventueel op. Let goed op met wat voor toon ze antwoorden. Ook als ze niet antwoorden op
Praten met stemmen 31 I de vragen is het belangrijk om dat te onthouden. Dat kan betekenen dat ze nog niet durven. Als ze boos worden betekent dit misschien wel dat we in de roos geschoten hebben. Dan zijn ze bang, denk ik’. Indien nodig moedigden we de patiënt aan deze weg te volgen. In de daarop volgende sessie werd gesproken over de reacties van de stemmen en werd er gauw aandacht besteed aan de mogelijke nissen van deze reacties. We zagen nl. drie soorten reacties op deze manier van interveniëren, waarvan we hierna voorbeelden geven, met daarbij de betekenis die de therapeut aan deze reacties toekende etiketteren). (a) De patiënt gaf aan dat de stemmen doorgingen en niet den op de vraag van de patiënt. De therapeut ging daar ongeveer als volgt op in: ‘Waarschijnlijk reageren ze niet, omdat ze niet weten wat ze met de vraag aanmoeten. Het kan goed zijn het nog een aantal malen te proberen, of anders moeten we een andere vraag bedenken die simpeler is, waardoor ze gemakkelijker kunnen antwoorden. In ieder geval zijn ze niet erg slim, sterker nog, voor mij vallen ze hoorlijk door de mand als ze onze vraag niet kunnen beantwoorden’. (b) De patiënt meldde dat de stemmen antwoord gaven op de gen. Soms vonden we de instructie en de etikettering die vooraf door de therapeut werden gegeven in de reacties terug, vaak tot verbazing van de patiënt. Bijv.: ‘Jullie zijn ons te slim af met die vraag.’ Het verraste de patiënt zijn stemmen dit antwoord te horen uitspreken. De therapeut kon zo op de zwakte van de stemmen wijzen; bijv.: ‘Wees er niet bang voor, zo sterk zijn ze niet. Misschien hebben ze ook nog zinnige kanten als we het kaf van het koren scheiden.’ (c) Een patiënt meldde dat de stemmen boos reageerden en gingen dreigen. De situatie was afwijkend van de overige, in die zin dat de therapeut hier tevoren geen uitvoerige uitleg had gegeven. De patiënt had tijdens de sessie last van stemmen en de therapeut verzocht hem toen direct tegen zijn stemmen te zeggen: ‘Hoepel op, laat me met rust.’ Toen de stemmen kwaad werden op de patiënt, sprak de peut de stemmen in dezelfde bewoordingen toe. Toen bleek dat ook dit averechts werkte, besloten therapeut en patiënt medicatie te gen aan de psychiater. Hij gebruikte deze medicatie daarna ‘om ze eronder te krijgen’, en toen dit lukte gaf hem dit toch een ningsgevoel. De vraag of deze boze en dreigende reactie van zijn stemmen inderdaad in verband stond met de geringe voorbereiding van de interventie is natuurlijk niet te beantwoorden. Als op deze wijze de dialoog tussen de therapeut en patiënt enerzijds en de stemmen anderzijds op gang was gekomen, lieten wij de gende stappen en het tempo waarin deze zouden worden afgewerkt
312 Dth 4 jaargang 3 november 1983 afhangen van twee factoren. (1) De mate van angst die nog voor de stemmen bestond. Was ze groot, dan namen we veel tijd voor het stellen van vragen aan de stemmen en het telkens weer doorpraten van de antwoorden. (2) De tijd dat de patiënt last gehad had van de stemmen. Was ze periode lang geweest (bijv. meerdere jaren), dan waakten we voor er niet te snel toe over te gaan de stemmen weg te sturen. In een geval werd daarmee zelfs gewacht tot na het ontslag en de eerste wenningsperiode thuis. Als de opdracht is gegeven dat de stemmen weg moeten gaan en deze keren na verdwijning toch weer een of meerdere keren terug, dan kan dezelfde manoeuvre herhaald worden. De in de stap 5 gehanteerde techniek is vergelijkbaar met geleide fantasie. Op dit punt is er een vrij wezenlijk verschil met. de methode van Riemersma. In de door ons voorgestane behandeling wordt uitputtend op de mogelijke ties van de stemmen geanticipeerd. Op deze wijze wordt de patiënt niet in onverwachte situaties geplaatst. Stap 6 Wanneer via deze 5-st;tppen-procedure de patiënt zoveel macht over zijn of haar hallucinaties had gekregen dat hij/zij deze kan opdragen om voor kortere of langere tijd te verdwijnen, kon soms met de tiënt gesproken worden over de betekenis van wat de stemmen te zeggen hadden voor diens persoonlijk leven. Maar wanneer de tuatie door de verkregen beheersing van de hallucinaties dragelijk was geworden, meenden wij dat het bij deze chronische patiënten niet aan te raden was om hier te veel op in te gaan. Een diepergaande (psychodynamische) therapie zou toch niet meer kunnen leiden tot de oplossing van mogelijke oorzaken, terwijl zo een benadering wel tot nieuwe decompensaties zou kunnen leiden. Indien de patiënt zelf – zoals soms gebeurt — verbanden gaat leggen tussen de matiek en de inhoud van de stemmen, kan gepoogd worden daarop dieper in te gaan. In zulke gevallen kan soms gebruik gemaakt den van rollenspelen, waarbij patiënt en therapeut wisselend de rol van de stemmen en patiënt zelf spelen. De tijd die het via opdrachten laten verdwijnen van de stemmen in beslag nam, varieerde van één week tot drie maanden. Bij een van de behandelde patiënten komen ze nu (twee jaar later) toch soms nog terug, speciaal ’s avonds voor het slapen gaan. Deze patiënt is er echter niet bang meer voor en kan ze met een paar flinke scheldwoorden laten verdwijnen.
Praten met stemmen 3 I 3 Resultaten De hiervoor geschetste strategie heeft tot doel de patiënt minder stig te maken, greep te doen krijgen op zijn situatie en het hem gelijk te maken een beter contact te leggen met anderen. De ven strategie beoogt geen diepgaande persoonlijkheidsverandering en heeft deze ook niet tot gevolg gehad, noch bij de vier beschreven vallen, noch bij andere, hier niet beschreven gevallen. Om het soort resultaten dat bereikt werd te illustreren volgt hier enige follow-up over de vier beschreven patiënten: Patiënt A Na het beëindigen van de strategie werd gedurende een aantal den met hem over zijn toekomst, gesproken, waarna met wederzijdse instemming besloten werd, dat hij naar een verblijfsafdeling zou den overgeplaatst. Hij zou hier een paar jaar de tijd te krijgen om tot rust te komen en met zijn nieuw verworven vaardigheden te oefenen. Er was voor deze patiënt, die tien jaar lang door zijn stemmen was beheerst, een grote leegte ontstaan nadat hij zijn stemmen had leren beheersen. Hij was enige tijd depressief. Nu, na bijna twee jaar op de verblijfsafdeling te hebben doorgebracht, is hij goed op verhaal men, werkt hele dagen op therapeutische basis en is bezig met het voorbereiden van zijn ontslag uit het ziekenhuis. Patiënte B Na de voltooiing van de strategie is deze patiënte nog vijf maanden opgenomen geweest. Daarna ging ze met ontslag naar huis. Zij werd nog ruim een halfjaar poliklinisch behandeld door ons. In deze tijd heeft zij nog enige crises doorgemaakt. Ook dreigde zij diverse malen met het beëindigen van de behandeling. Volgens haar was ling ‘niet meer nodig’. Het was steeds mogelijk haar van deze stap te weerhouden. Hoewel in de behandeling menige voortgang wordt boekt, kan zij nog niet adequaat zelfstandig functioneren. Patiënt C Nu, ruim een jaar na afloop van de interventie, staat patiënt op de wachtlijst voor een open verblijfsafdeling, om dezelfde reden als
314 Dth 4 jaargang 3 november 1983 waarom patiënt A naar zo’n afdeling ging. Patiënt zal naar schatting zeker twee à drie jaar nodig hebben om aan de nieuwe den te wennen. Soms heeft hij voor het slapen gaan nog last van stemmen, maar wanneer hij ze met stemverheffing toespreekt lukt het hem ze de mond te snoeren. Patiënt maakt een zeer de’ indruk en is nog steeds ik-zwak. Hij is geleidelijk rustiger den en hij maakt nu contacten met medepatiënten. Patiënt D Bij deze patiënt, die sinds vier jaar last had van stemmen, werden de interventies slechts summier voorbereid. Nu, tweeëneenhalf jaar later, is patiënt op zijn uitdrukkelijk verzoek overgeplaatst naar een blijfspaviljoen, waar hij naar zijn zeggen zeker tien jaar wil blijven. Hij is weliswaar minder angstig en gespannen dan voorheen, maar hij leidt een zeer monotoon leven en behalve met één medepatiënt heeft hij erg weinig contact met andere mensen. Epicrise In de visie die wij hanteren op het bestaan en voortbestaan van de psychotische belevingen waaraan de beschreven patiënten leden, staat het begrip ‘gestoorde angstregulatie’ centraal. De kern van de passe, zoals wij die beschreven hebben, is een situatie waarin zich een beangstigende beleving voltrekt, waarna er geen angstreductie kan plaatsvinden. Het beste wordt dit duidelijk in het voorbeeld van de hallucinaties die enerzijds aanzetten tot suïcide en anderzijds verbieden hierover met anderen te spreken. In de gepresenteerde gevallen werden de tiënten er door hun stemmen van weerhouden om over hun gende psychotische belevingen te spreken. Dit maakte dat er ook geen middelen gezocht kon worden om ze tot zwijgen te brengen en de angst te reduceren. Om een doorbraak te forceren trachtten wij de stemmen te tiseren, ze actueel te maken en de patiënt aldus te helpen er greep op te krijgen. Wij trachtten niet primair de stemmen weg te nemen, maar we gaven de patiënten instrumenten om er adequaat mee om te gaan. Wc stelden de stemmen voor als concrete dingen, waarop de patiënt kan anticiperen en waarmee hij iets kan doen. De macht van de stemmen werd op deze wijze geleidelijk meer gerelativeerd. De therapeut kan hierbij als voorbeeld dienen voor de patiënt. Hij weet
Praten met stemmen 315 op een praktische manier met ‘stemmen’ om te gaan en laat tevens zien er niet bang voor te zijn. Deze ‘modeling’ werd vooral drukt in rollenspelen. Het beoogde effect van de interventies was tweeërlei: Ten eerste trachtten we de manifeste angst van de patiënt te verminderen, en ten tweede trachtten we hem duidelijk te maken dat hijzelf daadwerkelijk invloed uit zou kunnen oefenen op deze belevingen. Wat wij ven beschreven hebben beschouwen wij slechts als één van de lijke manieren waarop een impasse in een therapeutisch proces broken kan worden. Met nadruk willen wij erop wijzen dat er geen sprake is van een afgeronde therapie; het gaat slechts om een lijkheid om een therapeutisch contact tot stand te brengen of te stellen. De door ons gehanteerde interventies dienen ingebed te zijn in een meer omvattende therapeutische strategie. Een goede therapeutische relatie is een voorwaarde om de venties te doen slagen. Wanneer die er onvoldoende is, lijkt de schreven strategie ons gevaarlijk. Het vertrouwen van de patiënt in de therapeut moet namelijk sterker zijn dan de dreiging van de men. Referenties Hoogduin, C.A.L. & T. Druijf (1982), Directieve therapie bij de ambulante behandeling van psychosen. In: K. van der Velden (red.), Directieve pie .z. Van Loghum Slaterus, Deventer. Riemersma, R. (1982), Praten met foonpersonen. Tijdschrift voor pie, 8 (3), 156-163