zeer bescheiden resultaten. Van Ree ( 1981) stelde nog onlangs dat de gezinstherapie die hem voor jonge opgenomen schizofrenen voor ogen staat vooral een grotendeels ideaal-typisch theoretisch model is, en dat de alledaagse praktijk de uitvoering van zijn benadering helaas onmogelijk maakt of slechts bereikbaar voor een enkeling. In de door hem beschreven therapie wordt uitgegaan van een langdurig verblijf in een psychiatrisch centrum, maar alleen dit idee lijdt al vaak breuk doordat (a) een langdurig verblijf (meerdere jaren) dikwijls door het dende hospitalisme meer schade toebrengt dan voordeel oplevert; 5 (b) de interne communicatie en organisatie van zulke centra te zeer faalt of zelfs strijdig is met de therapie om deze goed gecoördineerd te kunnen uitvoeren; en (c) te weinig deskundige mankracht aanwezig is om de talrijke chotici adequaat te kunnen benaderen. Gezien deze problemen was het niet te verwonderen dat de katie van Haley’s ‘Leaving Home’ in 1980, dat de therapie van stoorde jonge mensen’ tot onderwerp heeft, onze belangstelling trok. Daarin wordt een psychotherapeutische benadering beschreven voor jonge mensen in de levensfase, waarin zij zelfstandig en onafhankelijk van hun gezin van herkomst willen worden en bezig zijn de ouderlijke woning te verlaten. Deze therapie richt zich overigens niet op een speciale diagnostische groep, maar op alle jonge mensen met stoornissen. De therapeutische strategie zou even toepasbaar zijn op een meisje dat lijdt aan anorexia nervosa als op een agressieve geman, een drugverslaafde of een ‘schizofreen’. Van groot belang is dat Haley de opnameduur tot een minimum wil beperken, en opname het liefst geheel wil voorkomen. Dit geheel in tegenstelling tot de dere vormen van therapie, waarvoor langdurige opname nodig is, met alle nadelen vandien. De auteurs hebben Haley’s benadering willen toetsen bij opgenomen jonge psychotische patiënten. Dit artikel is een verslag van hun eerste observaties en ondervindingen. De pie werd uitgevoerd bij in het psychiatrisch ziekenhuis Vogelenzang opgenomen patiënten. Drucker, De Rooy, Srivastava en Wever waren de therapeuten; zij bespraken hun ervaringen en inzichten met Van Ree. Theoretische achtergronden Een belangrijk uitgangspunt in de opvatting van Haley is, dat de makingsfase als één van de overgangsfasen van gezinnen gezien moet worden; deze visie is van betekenis voor de wijze waarop de therapie
6 Dth 1 jaargang 3 februari 1983 wordt uitgevoerd. De groep patiënten waar Haley het over heeft, heeft als gemeenschappelijk kenmerk, dat hij vastgelopen is in de making van het ouderlijk gezin. Ook Van der Hart (1980) heeft deze problemen rond de overgang tussen twee fasen van de ‘levenscyclus van het gezin’ benadrukt. De psychiatrische diagnose is bij deze nadering geen praktisch discriminerend kenmerk. Wel zijn altijd de volgende kenmerken aanwezig: – Het lukt de (opgenomen) geïdentificeerde patiënt (g.p.) niet om zich los te maken van zijn gezin, en omgekeerd. Als gevolg daarvan lukt het de g.p. niet om intieme relaties buiten het gezin te len en vast te houden. Het lukt de ouders niet om hun kind (de g.p.) los te laten, omdat zij het kind nodig hebben om via hem met elkaar te communiceren. Op deze wijze zit de g.p. gevangen in een triade. Het kind moet dus zijn behoefte om zich los te maken als het ware ren om zijn ouders van hun eigen onderlinge problemen afte leiden. Er is dus steeds sprake van coalities en afsplitsingen of uitsluitingen dwars door de generaties heen. – De g.p. faalt (steeds opnieuw) in zijn werk of opleiding en teert ver beneden zijn capaciteiten. – Het gezin (met name de ouders) slaagt er niet in het excentrieke, gestoorde gedrag van het gezinslid te veranderen en zoekt vaak vergeefs) hulp bij allerlei instanties. Centraal in Haley’s gedachtengang is nu het volgende. Door het regelde gedrag van de g.p. wordt enerzijds het gezin bijeengehouden, maar wordt anderzijds de gezinsorganisatie verstoord. Het gestoorde gedrag moet worden gezien als een reactie op een niet goed of maal functionerende gezinsorganisatie. De gezinsorganisatie is een systeem van zich herhalende communicatiesequenties. Wanneer mensen met elkaar op systematische wijze communiceren raakt die communicatie georganiseerd. Binnen zo’n organisatie valt een chie te onderscheiden, die men echter bij het menselijk gezin tot verre onvoldoende onderkend heeft. De crisis in het gezin in deze makingsfase kan herkend worden aan een specifieke structuur en aan specifieke communicatiestoornissen of -patronen die het gevolg zijn van de primair gestoorde hiërarchie. Daarbij wordt gedreigd met separatie. In de g.p. weerspiegelt dit zich als secundaire separatieangst (Van Ree, 1981). Het doel van de therapie is primair gericht op het herstel van de hiërarchie binnen het gezin: de ouders aan de top, de kinderen onder. De dreiging van de separatie moet een halt toe worden pen door de ouders te dwingen om zich met de patiënt te bemoeien. De ouders moeten ertoe komen om samen weer het gezag over de pa-
Haley en jonge psychotici 7 tiënt uit te oefenen, zodat het ‘kind’ zich wel moet afgrenzen van de ouders. Wil men de organisatie veranderen, dan zal dit niet lukken door een (her)opname. Therapeutische veranderingen vinden slechts plaats als de ouders worden aangespoord om het kind zo spoedig gelijk tot ‘normale’ activiteiten te dwingen, d.w.z. door activiteiten in het gezin tot stand te brengen. Maar hoe, zo vraagt men zich af, kan men dit ‘normale’ gedrag in de maatschappij teweegbrengen zonder eerst ‘begrip’ te wekken? Hoe kan men dit bereiken zonder de g.p. als ‘ziek’ en derhalve hulpbehoevend te benoemen, en als iemand die steun van ouders, andere gezinsleden, werkgever, schoolpersoneel e.a. nodig heeft? En dit alles zonder eventuele zware medicamenteuze demping van het ’troublemaking’ gedrag? Halcy geeft daarop o.m. de volgende antwoorden. (1) Wanneer een van de gezinsleden opgenomen is, moet de peut niet eerder met deze therapie beginnen dan wanneer er uitzicht is op ontslag in de nabije toekomst. (2) De deskundigen in de kliniek moeten zich zodanig organiseren dat één therapeut de verantwoordelijkheid voor de therapie op zich neemt. Het is ongewenst om met meerdere therapeuten of meerdere therapeutische methoden te werken. De therapeut moet zeggenschap hebben over het therapiepakket, waartoe ook de medicatie behoort, en zo mogelijk ook over het al dan niet psychiatrisch (her)opnemen. (3) De therapeut moet het gezin voor een eerste bijeenkomst bijeen brengen. Als de g.p. al uit huis woont, alleen of met een partner, dan moet het gesprek plaatsvinden met het gezin van oorsprong en de eventuele partner erbij. Bij het eerste contact is het belangrijk om duidelijk te maken dat de ouders geen blaam treft. De ouders moeten daarentegen de leiding en de taak krijgen om een oplossing te vinden voor de problemen van de g.p. Zij moeten ervan doordrongen den dat zij de meest effectieve personen zijn om ‘het uit huis gaan’ tot een succes te maken. Uitgangspunt is dat de gezinsleden met elkaar in conflict zijn en dat de g.p. dit door zijn of haar gedrag tot uitdrukking brengt. Door aan de ouders te vragen om de verantwoordelijkheid en de zorg voor hun kind (weer) op zich te nemen en de leefregels voor de g.p. vast te stellen, moeten de familieleden met elkaar gaan municeren over de g.p. Met dit verschil, dat op paradoxale wijze, via het stellen van regels, een discussie tussen de ouders afgedwongen wordt en de pathologische communicatie binnen het gezin ( = gulatie) zichtbaar en doorbroken wordt. Speciaal de volgende zaken in deze eerste fase van de therapie dienen in de gaten gehouden te worden: (a) De therapeut moet aan de familieleden duidelijk maken dat het kind ‘niets mankeert’ en dat er geen enkele reden is waarom de g.p.
8 Dth r jaargang 3 februari 1983 zich niet net zo kan gedragen als alle andere leeftijdsgenoten. Het stoorde gedrag wordt geheretiketteerd als een opvoedings- c.q. probleem, waarbij aan de ouders gevraagd wordt om de opvoeding af te ronden zodat de g.p. op eigen benen leert staan. Met eventuele dicatie dient zo snel mogelijk te worden gestopt. De therapeut dient als zijn verwachting uit te spreken dat de g.p. onmiddellijk terugkeert naar huis, werk of school, zonder uitstelt. b.v. dagziekenhuisplaatsing of een langdurige therapie. De terugkeer-eis naar normaliteit verwekt een crisis in het gezin en daardoor verandering. Het handhaven van een abnormale situatie als een opname stabiliseert de familie tegen in zijn ellende. (b) Aan het verleden en de aldaar gelegen oorzaken van het bleem wordt geen aandacht geschonken; oud zeer wordt niet reerd. Dit zou tot schuldgevoelens bij de ouders leiden. Men werkt zeer concreet en praktisch aan wat er nu en in de nabije toekomst moet gebeuren. Er wordt niet gepsychologiseerd of gevraagd naar voelens en betekenissen. Explicatie van het ‘metafore gedrag’ van de g.p. wordt onjuist geacht. Het excentrieke gedrag en/ of de ke taal brengen typisch een thema tot uitdrukking, dat door het gezin liever ontkend of verborgen wordt gehouden. Men reageert op een vraag van de therapeut naar de betekenis ervan met nieuwe ren. Op dit terrein is het gezin de autoriteit en niet de therapeut! (c) Verondersteld wordt dat de gezinshiërarchie verstoord is. Als de therapeut met zijn status als deskundige zich opstelt naast de g.p., tegenover de ouders, overschrijdt hij de intergenerationele grens. De therapeut respecteert de hiërarchie door zich altijd aan de zijde van de ouders op te stellen, tegenover de g.p., zelfs als dit hem of haar lijkt te beroven van persoonlijke keuzen en rechten en zelfs als hij of zij te oud lijkt om op die manier afhankelijk gemaakt te worden. mers, de g.p. heeft laten zien dat hij of zij nog aan de ouders den is. ( d) De conflicten tussen de ouders of andere familieleden onderling worden genegeerd en geminimaliseerd, zelfs als deze door de kenen worden ingebracht. Als de ouders zeggen dat ze daarbij hulp nodig hebben, kan die vraag gehonoreerd worden, maar niet voordat hun zoon of dochter op eigen benen staat. (4) Wanneer het kind ontslagen en weer thuis is, begint de tweede fase van de behandeling. Verwacht kan worden dat als het kind met succes zijn werk of studie hervat of vrienden maakt, het gezin weer onstabiel zal worden. Het kind zal waarschijnlijk ’terugvallen’ en zijn plaats binnen de triade weer innemen bij spanningen (oneens zijn, zie, echtscheidingsdreiging) tussen de ouders. Bij een dergelijk ’terugvallen’ van het kind moet in deze fase een (her)opname, als
Haley en jonge psychotici 9 stabiliserende oplossing voor de gezinsproblemen, zoveel mogelijk voorkomen worden. De terugval kent globaal twee vormen: (a) het kind is apathisch (d.w.z. het ligt de hele dag op bed, komt tot niets) of (b) het kind maakt moeilijkheden (het is agressief of opstandig). Ook in dit stadium is het doel om de ouders (weer) op één lijn te krijgen, tegenover het kind. De ouders worden niet bekritiseerd, maar er wordt uitgezocht op welke manier de hiërarchie opnieuw verstoord is geraakt en hoe die weer hersteld kan worden. (5) De laatste fase is dat het kind, wanneer het een opleiding volgt of werk heeft ook daadwerkelijk het huis moet verlaten. (6) De therapie moet bestaan uit een intensief geïnvolveerd raken en een relatief snelle losmaking i.p.v. regelmatige gespreksuren rende vele jaren. Zodra er veranderingen plaatsvinden kan de peut beginnen met zich terug te trekken. Het doel is niet om álle zinsproblemen op te lossen, maar speciaal de organisatorische om de g.p. Pas als dat gelukt is kan het gezin evt. een afspraak maken voor die andere problemen. (7) De therapeut moet ook na de eventuele normalisering periodiek contact blijven houden met het gezin om zelf te zorgen voor een low-up, en om te zien of eventuele positieve veranderingen zich voortzetten. De essentie van deze therapeutische benadering vertoont veel nis met een initiatieceremonie (Van der Hart, 1978). Deze procedure helpt de ouders en de ‘nakomeling’ om zich van elkaar los te maken, zodanig dat het gezin de g.p. niet meer nodig heeft als middel, en de g.p. vrijgelaten wordt om een eigen leven op te wen. Samenvattend zien we in de aanpak de volgende principes: ( l) Herstructurering van de gezinsorganisatie; de ouders aan de top van de hiërarchie. (2) Het gedrag van de g.p. wordt niet ziek, abnormaal of gestoord genoemd, maar apathisch of trammelant makend (’troublemaking’). (3) Er wordt nadrukkelijk niet geïnterpreteerd en niet namisch en/ of duidend gewerkt. (4) Steeds wordt geanticipeerd op de nabije toekomst van de genomen) patiënt. (5) Er wordt stap voor stap gewerkt met taakgerichte, helder finieerde directieven die betrekking hebben op actuele problemen. Werkwijze Begin 1981 werd uit het bestand van de destijds opgenomen patiën-
10 Dth 1 jaargang 3 februari 1983 Tabel 1. Algemene gegevens van de geselecteerde patiënten groep geval 2 3 4 5 leefnid 33 25 17 26 19 geslacht M M v M M burgerlijke staat beroep ongehuwd kandidaat econo- mie ongehuwd bewakingsbeamb- te ongehuwd bejaardenhulp ongehuwd automonteur ongehuwd dienstplichtig sol- Deel dit artikel met collega's