casuïstische mededeling Behandeling van een vrouw met een impulsdwang Aanmelding Een vijfentwintigjarige, zes maand zwangere vrouw (Marleen) werd naar de polikliniek verwezen omwille van een sterke angst voor en sederende gedachten over de mogelijkheid om haar vierjarig tje (Ilze) te kwetsen of geweld aan te doen. Deze verschijnselen waren vroeger reeds korte tijd na de bevalling van dit voorlopig nog enige kind opgetreden, maar spoedig en spontaan weer verdwenen. Het recidief ontstond onmiddellijk na het wegnemen van haar traceptivum (1 uo, ‘spiraaltje’), m.a.w. zodra ze weer zwanger kon worden en nog vóór de huidige zwangerschap kort daarna een feit was. De angst is nu veel heviger dan weleer, vooral sinds de dag dat ze, tot haar afgrijzen, haar handen in een ‘dreigende wurggreep’ thans zo voelde ze het aan) om de hals van Ilze geplaatst had. Ze is daardoor erg bang geworden haar zelfbeheersing te verliezen, ‘buiten zichzelf te geraken’. Als beschermmaatregelen stopt Marleen niet enkel alle gevaarlijke voorwerpen (scharen, messen e.d.) weg, maar bovendien heeft ze haar leven zo ingericht dat ze bijna nooit meer met llze alleen is. Dit heeft o.a. tot gevolg dat haar echtgenoot (Paul) een deel van de zorgingstaken op zich neemt (hij legt bijv. Ilze in bed, wat zij heen zo graag deed). Ter compensatie voor haar gevoel een ‘slechte moeder’ te zijn, durft Marleen zich niet meer boos maken op Ilze, verwent haar opvallend en is soms extreem bezorgd (zo kan ze bijv. ’s nachts tot twintigmaal toe gaan controleren of Ilze nog wel ademt). Dit alles heeft bij Marleen een hyperesthetisch-emotioneel standsbeeld teweeggebracht met diffuse angst, prikkelbaarheid, snel wenen, afwisselend futloosheid en neiging tot overactiviteit. De arts schreef haar een tranquillizer voor waarmee ze zich wel iets ger voelt. De context Marleen was enig kind. De verhouding tussen haar ouders werd troebeld door een buitenechtelijke relatie van vader. De sfeer was thuis vaak erg gespannen. Woede of agressie werden evenwel niet uit, maar de ouders praatten soms dagenlang niet met elkaar. Omwil-
70 Dth I jaargang 3 februari 1983 Ie van de vrede was Marleen medeplichtig in allerlei leugens waarmee vader zijn ‘ontrouw’ naar moeder toe poogde te camoufleren. Marleen is grotendeels opgevoed door haar grootmoeder langs derszijde. Deze laatste betrekt momenteel de benedenverdieping van het huis waar Marleen met haar gezin woont, terwijl haar ouders naaste buren zijn. Sinds de klachten van Marleen brengt der bijna de hele dag met haar door, en elke avond komen Marleens ouders het avondmaal bij haar gebruiken. Verder blijken nog allerlei andere familieleden frequent over de vloer te komen, meestal om een dienst te vragen. Dit leidt er vaak toe dat Paul ‘opgeroepen’ wordt om elders karweien op te knappen, terwijl Marleen het presteerde om voor andere familieleden (op een gegeven moment zelfs 13 personen) de was te doen. Zij is daarbij erg punctueel en precies in haar werk, met een zekere neiging tot huishouddwang. Paul (achtentwintig jaar) werkt als ‘beenhouwer’ (slager) in een groot bedrijf waar hij dikwijls overuren maakt. Omdat hij bovendien veel hobby’s heeft (o.a. voetbal, kaarten) is hij veel uithuizig. Hij voelt zich onder druk gezet door zijn werk, maar terwijl hij vroeger tegenover Marleen direct en ‘ongezouten’ zijn mening of ongenoegen zou uiten, heeft hij sinds het optreden van haar klachten bewust zijn uitlatingen getemperd. Opvallend genoeg echter heeft hij sindsdien regelmatig last van kortademigheid, tintelingen in de vingers, klemmingsgevoel op de borstkas (vermoedelijk hyperventilatie). Paul ziet de klachten van Marleen deels als ‘aandacht zoeken’, toch is hij ermee begaan al weet hij niet welke houding aan te nemen. Met derheid tonen of positieve gevoelens uiten heeft hij steeds moeite had. Beide partners beweren dat hun relatie bevredigend en zonder menswaardige conflicten zou zijn. Zowel de vorige als de huidige zwangerschap waren door beiden gewenst. Paul had en heeft nog steeds een uitgesproken voorkeur voor een jongetje, al is Ilze zeker zijn oogappel. Marleen merkt wel op dat hij nu minder om haar melijke toestand bekommerd is dan bij de eerste zwangerschap. Werkhypothesen De impulsdwang (zie de bespreking) van Marleen meenden we snel te kunnen herkennen als een symptoom van problematische regulatie. Reeds als kind leerde ze dat woede of ongenoegen best rect geuit worden. Redenen tot ongenoegen hoeft men trouwens niet ver te zoeken. Er is enerzijds de frequente afwezigheid (zowel lijfelijk als psychologisch) van Paul, wat ze nog scherper aanvoelt nu ze met
Casuïstische mededeling 7 I haar zwangerschap wat alleen staat. Anderzijds durft ze niet raken aan zijn vrije tijd, hij werkt immers al zo veel en tegen zijn ten’ meningsuiting heeft zij geen verhaal. Heeft ze nu Ilze als object van haar onderdrukte agressie ‘gekozen’ omdat deze tenslotte zijn oogappel is terwijl hij anderzijds altijd zo graag een zoon wenste? Daarnaast kan Marleen moeilijk een eigen terrein afbakenen over familieleden die haar ‘braaf karakter’ lijken te exploiteren. Wat dit betreft heeft ze ook geen steun van Paul die al evenmin ‘neen’ kan zeggen (‘voor anderen staat hij altijd klaar’). Haar angst voor het leen zijn met Ilze heeft er nu zelfs toe bijgedragen dat ze frequent zoek niet alleen duldt maar zelfs als een beschermmaatregel voor zichzelf beschouwt (een eigen heretikettering met omkering van agressie?). Haar angsten hebben er ook toe geleid dat Paul meer thuis blijft en voor Ilze zorgt. Bovendien heeft hij zijn verbale reacties wat getoomd al houdt hij daar verschijnselen van hyperventilatie aan over (blijkbaar kan hij in zijn slagerswerk toch onvoldoende agressie leren). Merkwaardig is hier ook het contrast met Marleens angsten: Paul moet beroepshalve met ‘gevaarlijk’ tuig ‘geweld plegen’ op ren. Tenslotte is er het opvallend feit dat de geliefde grootmoeder weer een belangrijke steunfiguur voor Marleen werd, net als vroeger toen ze als kind bij haar toevlucht zocht om aan de gespannen sfeer tussen haar ouders te ontsnappen. Op basis van deze interactionele analyse gingen we ervan uit in onze behandelingsstrategie de focus primair te moeten richten op het versterken van de partnerrelatie met een steviger uitbouwen van de grenzen van het kerngezin: Paul zou eigenlijk de plaats van moeder moeten innemen, en het koppel zou zich meer op elkaar en het gezinsleven moeten afstemmen zeker nu er een tweede kind op komst is; kortom, de ‘eigen haard’ moet beter gevaloriseerd, kend en beschermd worden. Behandeling Na een gezamenlijke intakesessie en een taxatiegesprek met beide partners afzonderlijk zouden ze voortaan steeds tezamen komen naar de therapiesessies. In de eerste zitting wordt het probleem ven als een overbezorgdheid, een uiting van overgevoeligheid die vaak eigen is aan een zwangerschap. Eigenlijk wil Marleen het beste voor Ilze, zeker nu er een broertje of zusje bijkomt. Ze zal zich het best op de opvoeding van de nieuweling kunnen voorbereiden
72 Dth I jaargang 3 februari 1983 door weer met Ilze te leren omgaan als voorheen. Volgende ten komen dan aan de orde: – Er wordt een programma opgesteld waarbij Marleen de tijd die ze met Ilze alleen doorbrengt progressief opvoert; ze zal in die ne zoveel mogelijk en op directe wijze met haar dochtertje bezig zijn (verzorgen, spelen); grootmoeder zal omgekeerd evenredig minder bij Marleen blijven. Paul zal er verder voor zorgen dat familiebezoek tot een strikt minimum beperkt wordt om zo Marleen de nodige rust te gunnen. – Aan Paul wordt uitgelegd dat een zwangere vrouw meer aandacht nodig heeft; ondanks zijn opvoeding en ‘aard’ zal hij proberen op een tastbare manier (door haar te knuffelen, samen uit te gaan e.d.) uiting te geven aan zijn waardering voor de moeite die Marleen zich troost om met Ilze te leren omgaan als voorheen. Bij de volgende sessie, twee weken later, blijken ze de afspraken goed te zijn nagekomen: – Marleen heeft de tijd die ze met haar dochtertje alleen is van een halfuur tot meerdere uren opgedreven, grootmoeder komt niet vaker dan nodig naar boven, en er was nog zelden familiebezoek. – Het koppel praat en vrijt meer met elkaar en Paul laat zich zelfs op zijn werk door Marleen opbellen om te horen hoe ze het thuis maakt. De impulsdwang is reeds opvallend verminderd: Marleen gaat losser en spontaner met Ilze om, legt haar weer zelf in bed (zonder frequente nachtelijke controles), en heeft haar zelfs een keer terecht een oorveeg gegeven. Deze resultaten worden uitvoerig gevraagd en bekrachtigd, en we besluiten in dezelfde richting verder te werken. De volgende zitting, enkele weken later, praat Marleen opvallend minder over haar dwanggedachten en angsten. Ze brengt gen problemen aan die zich meer direct op gezinsniveau situeren. Zo blijkt Ilze moeilijk de veranderde houding van haar moeder (o.a. minder verwenning) te aanvaarden en reageert ertegen met koppig gedrag. Marleen geeft toe nog snel geneigd te zijn om in dit verband Paul de ‘boeman’ (de eisende of straffende vader) te laten spelen. Dit probleem wordt naar het koppel terug gespeeld en er wordt gebruik van gemaakt om het belang van de ouderlijke coalitie en beider rol in de opvoeding te onderlijnen. In dezelfde lijn wordt ingegaan op de verwachtingen en fantasieën die ze hebben over de op komst zijnde baby. Aangezien het einde van de zwangerschap nu nadert vraagt Marleen de behandeling voorlopig te onderbreken. We bekrachtigen dit voorstel als een teken van herwonnen zelfvertrouwen, maar spellen tegelijk een eventuele toename van dwanggedachten en sten na de geboorte als mogelijke maar tijdelijke complicatie.
Casuïsrische mededeling 73 Enkele weken na de geboorte van een flinke zoon wordt het paar terug gezien. Beiden zijn heel tevreden: de toestand is vrijwel gestabiliseerd, Marleen is bijna klachtenvrij en ook de symptomen van hyperventilatie bij Paul blijken al lang verdwenen. Er wordt der uitvoerig ingegaan op de belevingen rond de nieuwe baby. Ze menen allebei het nu wel verder zonder begeleiding te kunnen len. Er wordt enkel een follow-up afspraak gemaakt. Vijf maanden na het stoppen van de behandeling blijkt dat Marleen zich nog steeds goed voelt, al komt er sporadisch nog eens een dwanggedachte op. Ze gaat evenwel vlot met haar dochtertje om en haar houding tegenover haar zoontje stelt geen problemen. Paul heeft besloten een eigen zaak op te zetten waarin Marleen zou meewerken. Dit zou ook betekenen dat ze gaan verhuizen. We nemen afscheid en ze gaan hand in hand de deur uit. Bespreking Deze casuïstiek is niet meteen uitzonderlijk te noemen, noch wat de aanmeldingsklacht noch wat de behandeling betreft. Aspecten uit het klachtenpatroon lijken op de voorbeelden van dwangdenken die Van der Velden (1981) en Hoogduin (1981) reeds eerder in dit tijdschrift publiceerden. Bij onze cliënte gaat het niet louter om een specifieke fobie (bijv. een ‘belonefobie’, de ziekelijke vrees voor scherpe of se voorwerpen) en evenmin om louter dwanggedachten. Het lijkt der een combinatie van fobie en dwang: de vrees dat men zijn beheersing zal verliezen en een neiging niet meer kan onderdrukken om iets te doen wat men juist helemaal niet wil of totaal baar vindt (bijv. obscene taal spreken, iemand in het gelaat spuwen, een criminele daad stellen), met een specifiek vermijdingsgedrag hieraan gekoppeld. Men zou het probleemgedrag kunnen omschrijven als dwang’ (Trijs burg, 1981 ), ‘obsessionele impuls’ (Akhtar et al., 1975; Rachman, 1982), ‘fobische dwang’ (Haaijman & Haaijman- van Breukelen, 1979) of ‘dwangimpuls’ (Kuiper, 1963). Een psychodynamisch getinte opvatting – de impulsdwang interpreteerd als een deviatie van onderdrukte agressie – die meestal als een intrapsychische, individu-gerichte hypothese geldt, de voor ons evenwel het vertrekpunt voor de uitbouw van een actionele beeldvorming van het probleemgedrag. Bij andere peuten zou de behandeling, met evenveel rechtvaardiging, dueel gedragstherapeutisch à la Rachman (zie Hoogduin, 198 l) of psychoanalytisch georiënteerd à la Salzman ( 1980) kunnen zijn.
74 Dth 1 jaargang 3 februari 1983 Onze aanpak combineerde een zelf uitgevoerde exposure-in-vivo met elementen uit de structurele gezinstherapie. Vanuit eerder noemde interpretatie – het symptoom als deviatie van agressie – werd gepoogd de bron van frustratie (geringe steun van de echtgenoot, sterke impact van de familie) uit te schakelen. De interventies dendan ook tegelijk een verstevigen van de partner-relatie en een grenzen van het kerngezin. Via zogenaamd pedagogisch belangrijke stappen (de moeder-kind interactie) werd bovendien op individueel vlak gepoogd een positief zelfbeeld te herstellen. Het opvallend succes van deze behandelingsstrategie beschouwen we vooral als een argument temeer voor de opvatting (zie Lange, 198 I) dat een interactionele, systeem georiënteerde benadering zowel bij de taxatie als de behandeling belangrijke voordelen heeft en ook ruimte biedt voor de individuele dimensie van het probleemgedrag of de aangemelde patiënt. RUDY VERMOTE EN WAL TER VANDEREYCKEN, arts-assistent resp. adjunct-kliniekhoofd, Universitair chiatrisch Centrum St.-Jozef, Leuvensesteenweg 517, B-3070 Kortenberg (België) Referenties Akhtar, S., N.N. Wig, V. K. Varma, D. Pershad & S.K. Varma (1975), A phenomenological analysis of symptoms in obsessive compulsive neurosis. Brit.J. Psychiat. 127, 342-348. Haaijman, W.P. & J.J. Haaijman van Breukelen (1979), Dwang. In: J. W.G. Orlemans (red.), Handboek voor Gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C.A. J. ( l 98 l ), Over de behandeling van cliënten met gedachten. Dth 1(2), 124-134. Kuiper, P.C. (1963), Bijzondere neurosenleer. In: J.J. G. Prick & H. G. van der Waals (red.), Nederlands Handboek der Psychiatrie. Deel z. De Neurosen. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1981), Waarom individuele gedragstherapie? Dch 1(3), 223-246. Rachman, S. (1982), Obstacles to the treatment of obsessions. In: E. B. Foa & P.M.G. Emmelkamp (eds.), Failures in Behavior Therapy. John Wiley, New York. Salzman, L. (1980), Treatment of the Obsessive Personality. Jason Aronson, New York. Trijsburg, W. (1981), Controle-onzekerheid. Swets & Zeitlinger, Lisse. Velden, K. van der (1981), De behandeling van een vrouw met dwangdenken. Dth 1(1), 75-86.