Jaargang 27 (2007)
Nummer: 02
Artikel: 140

Pictogram

DT-27-02-140.pdf 596.32 KB 87 downloads

Witte beren op de weg ...

Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis (GAS) zien overal beren op de weg. Naar aanleiding van een typefoutje in een rapport schatten ze de kans om te worden ontslagen en hun huis te verliezen heel groot in. Het piekeren helpt hen naar hun idee om beter voorbereid te zijn op alle mogelijke tegenslagen die op hun weg zullen komen. Tegelijkertijd hebben ze – begrijpelijk – een hekel aan het piekeren en proberen ze hun gedachten weg te drukken, omdat ze bijvoorbeeld bang zijn gek te worden van het getob. In Metacognitieve therapie bij de gegeneraliseerde angststoornis wordt een therapie voor de GAS beschreven, waarbij de focus ligt op de gedachten over het piekeren (de metacognities) in plaats van op de inhoud van de piekergedachten, zoals bij CGT gebeurt.

Het lijkt mij voor therapeuten die met GAS-patiënten te maken hebben zeker belangrijk aandacht aan metacognitieve therapie (MCT) te schenken, aangezien de huidige behandelvorm tekort lijkt te schieten. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat door CGT bij slechts iets meer dan de helft van de patiënten met GAS een klinische relevante verbetering bereikt wordt; dat is duidelijk minder dan meestal bij angststoornissen wordt gevonden. Naar aanleiding van deze bevindingen ontwikkelde Wells in de afgelopen tien jaar een metacognitief model van de GAS. Hieruit is de MCT ontstaan. Het boek van Van der Heiden et al. levert zeker een bijdrage als kennismaking met deze therapievorm.

Mensen met GAS blijken zowel negatieve als positieve metacognities te hebben over piekeren. Negatieve gedachten zijn ‘Ik kan het piekeren niet stoppen’ en ‘Piekeren is gevaarlijk’, een positieve gedachte is ‘Piekeren helpt me om goed voorbereid te zijn’. Geen van beide soorten metacognities helpt patiënten om van hun klachten af te komen; ze houden deze juist in stand. Bij MCT wordt ingegaan op de houdbaarheid van de gedachten over het piekeren en niet op de specifieke zorgen die de patiënten hebben, met het idee dat de klachten hiermee meer structureel worden aangepakt. Ingaan op de inhoudelijke zorgen zou een eindeloos verhaal worden, omdat de patiënt steeds nieuwe zorgen krijgt: er wordt gedweild met de kraan open.

Ik vind het een goed idee om de behandeling te richten op de metacognities. Wel lijkt het me van groot belang dat de theorie duidelijk en niet al te uitgebreid wordt uitgelegd binnen de behandeling. Het is goed mogelijk dat een cliënt verdwaalt in complexe verhalen, terwijl de uitleg wat mij betreft simpel kan worden gehouden. Het gaat om de positieve en negatieve metacognities, die de patiënt niet helpen om van zijn klachten af te komen. Dit lijkt me ruim voldoende om begrijpelijk te maken waarom je verwacht dat MCT de patiënt zal helpen. In hoofdstuk 1 leggen Van der Heiden et al. de theorie van Wells uit en lichten zij toe hoe MCT uit deze theorie is voortgekomen. Naar mijn idee was het mogelijk geweest om deze materie op een duidelijker manier uiteen te zetten, bijvoorbeeld door in eerste instantie de basis van de theorie in simpele bewoordingen uit te leggen. Hierna kunnen alle voorbeelden en uitgebreidere uiteenzettingen eventueel volgen.

Het boek voorziet in verschillende hulpstrategieën om uit te leggen hoe piekeren werkt, zoals het bekende witteberenexperiment. Deze directe ervaring vormt een mooi aanknopingspunt voor de onmogelijkheid van het wegdrukken van piekergedachten, een strategie die GAS-patiënten vaak toepassen. Het feit dat dit, voor cliënten waarschijnlijk onbekende, experiment al in de eerste zitting wordt gebruikt, zorgt er volgens mij voor dat cliënten al snel nieuwe inzichten krijgen, die ze aan den lijve ondervinden. Bovendien is het hoopgevend om te merken dat het blijkbaar mogelijk is om zelf invloed uit te oefenen op piekergedachten.

In de loop van een succesvolle MCT worden de disfunctionele metacognities minder geloofwaardig en worden gedachten als ‘Het heeft geen zin om te piekeren, het heeft toch geen effect’ en ‘Piekeren is niet gevaarlijk, alleen maar hinderlijk’ een steeds beter alternatief. Er wordt gebruikgemaakt van socratische dialogen, gedachteschema’s en gedragsexperimenten, die gebruikt worden om de metacognities te veranderen.

Na het doorlopen van de complex beschreven theorie, vond ik het verhelderend om de gevalsbeschrijvingen te lezen. De eerste beschreven patiënte ziet de therapievorm helemaal zitten, begrijpt de theorie goed en gaat prima vooruit. Deze gevalsbeschrijving heeft mij geholpen de losse eindjes van de theorie en therapievorm aan elkaar te knopen. De als tweede beschreven therapie was wat minder eenduidig. Deze cliënt had behalve van piekeren ook last van dwangmatigheid. In de nabeschouwing vertelt de therapeut dat ze er moeite mee had dat er in deze behandeling regelmatig klachten door elkaar heen liepen. Bovendien was ze af en toe geneigd mee te gaan in het inhoudelijke gepieker dat de cliënt regelmatig wilde bespreken. Het is in de gevalsbeschrijving, en vooral in de letterlijk weergegeven fragmenten, te merken dat het ook in deze behandeling het beste heeft gewerkt om steeds terug te gaan naar de metacognities en een duidelijke structuur in de behandeling aan te houden. Vooral voor deze patiënt, die het moeilijk vond de metacognitieve theorie te bevatten, leek dit van groot belang. Het zorgde er bovendien voor dat ik nog meer overtuigd raakte van het belang om tijdens de behandeling in te gaan op de metacognities. Dit lijkt duidelijk nuttiger dan inhoudelijk op de zorgen te focussen; zo kan er een structureel effect worden bereikt.

Na het lezen van dit boek over MCT heb ik vertrouwen gekregen in de werkzaamheid van deze nieuwe therapievorm voor de GAS. Mijn overall indruk van het boek is positief. Ik heb met plezier en interesse gelezen hoe de patiënten opknapten en ben geïnspireerd geraakt om de eerste GAS-patiënt die ik zal tegenkomen met deze therapie te gaan behandelen. Ik houd van structurele oplossingen en ik herken er een in MCT.

Tot slot wil ik ter contemplatie een vraag stellen: hoe ziet Colin van der Heiden MCT in relatie tot piekerexposure? Piekerexposure wordt in zijn artikel in Directie therapie (Van der Heiden, 2007) eveneens voorgesteld als een werkzame interventie voor de GAS. Hierbij vormt de patiënt zich een beeld van ‘het ergste dat zou kunnen gebeuren’ in de situatie waarover hij piekert. Vervolgens stelt hij zich een klein halfuur geconcentreerd bloot aan dit beeld, waarna hij alternatieve verklaringen of uitkomsten voor de gevreesde situatie bedenkt. Hierdoor moeten de geloofwaardigheid van en de angst voor deze ‘ramp’ afnemen. Deze interventie klinkt eveneens werkzaam voor de GAS, maar richt zich wel op de inhoud van de piekergedachten. Hoe valt dit te rijmen met de uitgangspunten van MCT?

Referentie

Heiden, C. van der (2007). Piekerexposure bij obsessies. Directieve therapie, 27, 49-54.

Pictogram

DT-27-02-140.pdf 596.32 KB 87 downloads

Witte beren op de weg ...