Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe; een historisch overzicht met twee eigen voorbeelden van een metaforische benadering Onno van der Hart Hoewel maar weinig gynaecologen met hypnose werken, is al sinds lang bekend dat hypnotherapie effectief kan zijn in de behandeling van diverse gynaecologische klachten. Vaak zijn deze klachten van psychosomatische aard. Bij primair organische stoornissen kunnen echter ook emotionele problemen en psychogene klachten komen, waarvoor hypnose zijn nut kan hebben (Coulton, 1960, p. 95). Bovendien laten pijnklachten – of zij nu door louter tische of psychische processen worden veroorzaakt – zich in veel gevallen uitstekend met hypnose behandelen. Nog weinig zocht is de invloed van hypnotherapie bij gynaecologische klachten van louter somatische aard, maar diverse – niet specifiek cologische – rapporten geven weer dat bepaalde mentale processen een gunstige invloed op het ziekteproces kunnen uitoefenen (vgl. Simon ton et al., l 978; J affe & Bresler, l 980 ). De literatuur over hypnotherapie bij gynaecologische klachten bestaat grotendeels uit anekdotische gevalsbeschrijvingen, maar lijkt toch voldoende aan te geven dat hypnose vaker bij dergelijke klachten kan worden gebruikt dan doorgaans gebeurt. Misschien is de visie van de psychiater/gynaecoloog Kroger (1977) dan ook vooral voor de gynaecologie van belang: omdat men in de medische praktijk vaak met psychosomatische problemen te maken heeft, vindt hij dat elke arts in hypnotherapie geschoold zou moeten zijn. Als we de verloskunde en de seksuologie buiten beschouwing laten, levert een literatuurstudie over hypnotherapie voor cologische klachten het volgende overzicht op. Succesvolle beschrijvingen of benaderingen worden gerapporteerd over functionele amenorrhoe – het uitblijven van de menstruatie – heim, 1888; Dunbar, 1938; Schaetzung, 1958; Coulton, 1960; Cheek & LeCron, 1968; Kroger, 1977; Jackson & Merrington, l 980 ), dysmenorrhoe – pijnlijke menstruatie – (Kohnstamm, l 970; DR. o. v AN DER HART ( l 94 l ), psycholoog, is verbonden aan de psychiatrische dienst van het S.J.P. Dercksencentrum in Amsterdam. Hij is opleider van de Nederlandse Vereniging voor Hypnotherapie. adres: S.J.P. Dercksencentrum, Oldenaller l, 1081 HJ Amsterdam.
128 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 Kroger & Freed, 1943; Koster, 1947; Coulton, 1960; Leckie, 1964; Cheek & LeCron, 1968; Kroger, 1977), hypermenorrhoe – te sterke menstruale bloeding (Forel, 1902 ), menoraghie – te sterke en te lange menstruatie bij een regelmatige cyclus – (Coulton, 1960; Cheek & LeCron, 1968), meno-metrorrhagia – onregelmatig verlies uit de vagina in de menopauze-(Forel, 1902; Leckie, 1965), leucorrhoe – witte vloed – (Leckie, 196 5 ), het uitstellen van de menstruatie (Heyer, 1927; Erickson, 1960), psychogene baarheid (Wollman, 1961; Erickson, 1980) en angsttoestanden bij gynaecologische patiënten (Leckie, 1964; Kroger, 1977). Hoewel de meeste publikaties slechts uit casuïstiek of de presentatie van specifieke procedures bestaan, worden ook enkele cijfermatige gevens over de resultaten gegeven (met name door Leckie, 1964, 1965). Met betrekking tot hypermenorrhoe bijvoorbeeld, teren Kroger & Freed (1943) – vgl. Denney & Gerard, 1981 – succes met directe hypnotische suggestie bij vier van negen gevallen, en met hypno-analyse succes bij drie van de resterende vijf. Bij Leckie (1964) wordt in 17 van 24 gevallen positief op directe hypnotische suggestie gereageerd en drie van de resterende gevallen hebben baat bij hypno-analyse. Dit artikel handelt over de hypnotherapie van nissen, in het bijzonder de functionele amenorrhoe. Mede aan de hand van gevalsbeschrijvingen wordt weergegeven hoe therapie in het algemeen, en voor dergelijke klachten in het zonder, is veranderd in de loop der tijd. De directe, autoritaire suggesties van de ‘oude meesters’ rondom de eeuwwisseling waren rechtstreeks gericht op het verdwijnen van de symptomen. De kracht van deze interventies schuilde meestal in de herhaling: slechts zelden sloeg de behandeling al bij de eerste keer voldoende aan. In later tijden werd ook veelvuldig gewerkt op een dergelijke manier, maar de formulering van de suggesties kreeg een meer permissief en soms ook indirect karakter. Bovendien werd een sterker beroep op de verbeeldingskracht van de patiënte gedaan. Kroger (1977, p. 242) merkt over symptoomgerichte hypnotherapieën het de op: ‘In tegenstelling tot de opvatting van sommige psychiaters, is symptoomverwijdering door hypnotherapie niet schadelijk. Het is nogal belachelijk om er anders over te denken, als men zich realiseert dat de gynaecologische behandeling van functionele stoornissen voor het merendeel gericht is op symptoomverwijdering’. Diverse auteurs gebruiken in eerste instantie een rechtstreekse gerichte aanpak. Bij het falen van deze methode, of indien daartoe andere aanwijzingen worden verkregen, wordt de aandacht gericht op het ontdekken en zo mogelijk ook behandelen van de liggende psychische problematiek.
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 129 De ontwikkeling van de oude, rechtstreekse suggesties voor het verdwijnen van de klachten naar meer moderne benaderingen hield niet alleen de introductie van onder meer permissieve en indirecte suggesties en psychodynamische technieken in. De belangrijkste verandering was een verandering in visie: hypnose werd steeds meer gezien als een activiteit van de patiënt, en steeds minder als een ingreep van de therapeut. De patiënt werd in staat geacht om – daarbij in meerdere of mindere mate begeleid door de therapeut – zijn eigen therapeutisch werk te doen. Dit is wellicht nergens zo sterk zichtbaar als bij de hier weer te geven gevalsbeschrijvingen van Erickson ( 1960 ), die de aanpak van de auteur in de daarop volgende voorbeelden in hoge mate hebben geïnspireerd. Functionele amenorrhoe Het is een bekend feit, dat emotionele spanningen van invloed kunnen zijn op het verloop van de menstruatiecyclus. De tie kan eerder op gang komen, worden onderbroken of verlengd, en vooral ook uitblijven. In het laatste geval spreken we van functionele amenorrhoe. Er zijn dan kennelijk psychische factoren die het optreden van de menstruatie afremmen. De emotionele spanningen kunnen met allerlei gebeurtenissen in het leven van de vrouw te maken hebben. Diverse auteurs wijzen er echter op dat angst voor zwangerschap een veel voorkomende factor is (Cheek & LeCron, 1968; Kroger, 1977 ). Als de menstruatie door psychische factoren nog helemaal niet op gang is gekomen, kan er ook sprake zijn van een ‘foutieve’ houding ten opzichte van menstrueren. Lichamelijk onderzoek is nodig om uit te maken of het uitblijven van de menstruatie een functionele stoornis is. Levert dit in eerste instantie niets op, dan kan vervolgens beter naar psychische factoren worden gezocht, of met een psychologische beïnvloeding van de klachten worden begonnen, dan met meer uitgebreide lichamelijke onderzoeksprocedures (waaronder explorerende laparotomie). Aandacht moet worden besteed aan de vraag hoe de vrouw staat tegenover de menstruatie en haar psychoseksueel functioneren. Crasilneck & Hall (1975, p. 260) raden het afnemen van een ledige psychoseksuele anamnese aan: ‘zodat duidelijk wordt hoe de patiënte is voorgelicht over seksualiteit, hoe haar huwelijk of andere belangrijke affectieve relaties zijn, en eventueel wat haar en fantasiewereld inhoudt’. Indien het zoeken naar psychische factoren geen antwoord geeft op de vraag waarom de menstruatie
130 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 uitblijft, gebruiken Cheek & LeCron (1968, p. 112) hypnose als onderzoeksinstrument. Zij stimuleren dan een leeftijdsregressie naar de laatste normale menstruatie, en trachten van daaruit via progressie de verantwoordelijke factor of factoren op te sporen. Volgens Kroger (1977, p. 242) moet wel aandacht worden steed aan de houding van de vrouw ten opzichte van menstruatie en seksualiteit, maar is het zoeken naar psychische oorzaken in het verleden in de meeste gevallen overbodig. Hij lijkt in eerste instantie – zowel in de taxatie – als in de behandelingsfase – voor een toomgerichte benadering te kiezen, waarin een empathische relatie, geruststellen en ‘heropvoeding’ (reeducation) belangrijke ten zijn. Mocht dit – in een minderheid van gevallen – onvoldoende zijn, dan zal Kroger ook aandacht besteden aan factoren uit het verleden. Helaas geeft Kroger onvoldoende aan of hij op grond van psychologisch onderzoek kiest voor een symptoomgerichte of voor een psychodynamische aanpak, of na het mislukken van de eerste over gaat op de tweede. Therapeutische benaderingen Zoals eerder opgemerkt werd, is in de loop der tijden heel lend met hypnose gewerkt – niet alleen in de behandeling van functionele amenorrhoe en verwante klachten, maar ook in het meen. De stijl van werken was van een autoritaire, gerichte aanpak verschoven naar meer permissieve en vaak ook indirecte methodes. Daarmee wordt zowel symptoomgericht als ‘psychodynamisch’ gewerkt. In deze paragraaf wordt deze historische ontwikkeling onder meer aan de hand van praktijkvoorbeelden geschetst, waarbij een zestal benaderingen wordt onderscheiden. Rechtstreekse, symptoomgerichte benaderingen Het direct suggereren dat de klacht of het symptoom verdwijnt is de oudst bekende hypnotische benadering. Bekend is dat Freud aanvankelijk op deze manier heeft gewerkt en zich er – teleurgesteld door de slechte resultaten – vanaf gewend heeft (in plaats van, wat misschien ook gekund had, meer effectieve hypnotische technieken te ontwikkelen). Bernheim (1888, p. 396) geeft een eenvoudig voorbeeld van deze aanpak. Een 25-jarige onderwijzeres komt op 17 november bij hem voor consult wegens het uitblijven van haar menstruatie. De laatste
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 131 menstruatie was op 7 oktober begonnen. De laatste dagen heeft zij last van een opgezwollen buikstreek en een bijbehorend beklemd gevoel. Zij heeft meer eetlust dan normaal en haar spijsvertering is in orde. Zwanger is ze, volgens haar zeggen, niet. De vrouw gaat gemakkelijk in een zeer diepe trance. Bernheim suggereert haar dat haar menstruatie op 30 november zal beginnen. Zij herhaalt in trance dat dit dan het geval zal zijn. Bernheim suggereert haar verder dat zij hem het resultaat zal komen vertellen. Op 30 november komt zij inderdaad en vertelt dat zij die morgen is gaan menstrueren. De vorige dag had zij de eerste symptomen gevoeld: pijn in de lendenen, hoofdpijn en geïrriteerdheid. Bernheim suggereert vervolgens (in trance?) dat de volgende menstruatie op 28 december zal beginnen en vraagt haar om hem daarover te tellen. Op 28 december vertelt ze Bernheim dat haar menstruatie die morgen is begonnen. ‘Overeenkomstig mijn suggestie’, merkt Bernheim op. Kohnstamm ( I 907, p. 3 5 5) geeft een boeiend voorbeeld, waaruit blijkt dat ook in zijn tijd een rechtstreekse suggestie à la Bernheim moeilijkheden kon opleveren. De patiënte is een 29-jarige vrouw, moeder van een vijfjarig dochtertje. Deze vrouw had, naast menstruatieklachten, last van slapeloosheid en een zeer slechte stoelgang. Het laatste probleem werd na dieetvoorschriften lost. De vrouw sliep maar twee uur per nacht; slaapmiddelen hadden er geen invloed op. In diepe hypnose, compleet met amnesie, werden (waarschijnlijk directe) suggesties gegeven, die hand tot gevolg hadden dat de vrouw langere tijd slapend kon doorbrengen. Toen het gewenste effect was bereikt, werd de dacht op de menstruatieklachten gericht. Drie weken na een menstruatie, dus normaal gesproken een week voor de nieuwe menstruatie, ontstaan bij deze vrouw maagkrampen, pijn in de ledematen, in het hoofd en in de onderbuik. Deze toestand verergert in de loop der tijd tot hij bijna ondragelijk wordt. Zo’n zeven à negen weken na de laatste menstruatie doet de volgende menstruatie, vergezeld van braken, haar entree. Kohnstamm gaf op ongeveer de dertigste dag in diepe hypnose de suggestie dat de menstruatie de volgende morgen moest beginnen, ‘wat tot mijn verrassing prompt gebeurde’. Een week voor de volgende periode zorgde een gynaecoloog voor massage en locale bloedafname (Blutentziehungen), echter zonder resultaat. De daaropvolgende hypnotische suggestie had wel succes. Dit patroon herhaalde zich diverse malen. Om de patiënte onafhankelijk van hypnose en de hypnotiseur te maken, gaf Kohnstamm op 30 september de suggestie dat de menstruatie de volgende dag, op 1 oktober, en in de toekomst
132 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 steeds op de eerste dag van de maand, zou beginnen. De vrouw had amnesie voor deze suggestie. Gedurende vijf maanden deed dit patroon zich inderdaad voor. De patiënte sprak in februari haar verbazing uit over deze merkwaardige regelmaat, waarvan zij zich immers de suggestieve oorsprong niet bewust was. Met het sterker wordend vermoeden dat hypnose er iets mee te maken had, nam de werking van de posthypnotische suggestie af. Op l maart kwam de menstruatie niet meer en zij moest vervolgens iedere keer door suggestie worden opgewekt. Op zeker moment zei de patiënte dat zij liever de tweede dag na de hypnosezitting zou willen menstrueren; tot haar verbazing gebeurde dat ook prompt. Ongeveer vier weken later kwam zij met de klacht dat haar menstruatie al 14 dagen aan de gang was. Kohnstamm gaf, terwijl de patiënte in trance was, de suggestie dat het bloeden meteen zou stoppen. Geconstateerd kon worden dat dit inderdaad het gewenste resultaat had. Later lukte het ook om het voorheen onbedwingbare braken, gedurende de eerste dag van de menstruatie, na gerichte suggesties te laten verdwijnen. Ook in moderne tijden wordt nog wel gebruik gemaakt van directe suggesties. Crasilneck & Hall (1975) besteden bij functionele klachten veel aandacht aan het zoeken naar mogelijke dynamische factoren. Levert een grondig onderzoek niets op, dan aarzelen zij niet om de menstruatieklachten rechtstreeks te vloeden. Zij schrijven de werking van deze suggesties toe aan het kalmeren van de patiënte en het bevorderen van een natuurlijker functioneren van de gewone hypothalamische regulaties van de menstruele cyclus. Overeenkomstig de moderne ontwikkelingen in de patiëntverhouding, geven deze auteurs geen commando’s maar zijn suggesties aan een niet te weerleggen uitleg gekoppeld: ‘Zoals psychische angsten en spanningen veranderingen teweeg kunnen brengen in de chemischeprocessen van het lichaam, zo kunnen de krachtige en dynamische onbewuste krachten die activiteit omkeren of veranderen. Ik geef u de suggestie dat u uiterst ontspannen zult zijn .” er zal een terugkeer zijn van normale lichamelijke en psychische menstruele activiteit “. de angsten .” de spanningen .” zullen eenvoudig veel minder worden “. en in uw lichaam zal een normaal functioneren terugkeren’. Commentaar: Verslagen van hypnotherapieën als hierboven schreven wekken gemakkelijk de indruk dat de therapeut degene is die het probleem oplost van de patiënt, terwijl deze dit passief
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 133 ondergaat. Deze rechtstreekse, vaak autoritaire benadering kan de gedachte impliceren dat de hypnotiseur zich van een speciale kracht (die bij de patiënt ontbreekt) bedient, in plaats van het onbewuste probleemoplossend vermogen van de patiënt te stimuleren. Toch merken we in het voorbeeld van Bernheim iets van de actieve ticipatie van de patiënte: zij herhaalde de therapeutische suggestie voor zichzelf en was actief betrokken bij het realiseren van haar eigen doel. De weergegeven voorbeelden lijken ook aan te geven dat therapie in ‘de oude tijd’ slechts een kwestie was van het induceren van een diepe trance en vervolgens het wegsuggereren van de klacht. In veel gevallen was het echter niet zo simpel. Bestudering van Kohnstamms voorbeeld laat zien, dat hij eerst (met en zonder hypnose) andere – minder moeilijk geachte – problemen aan bod liet komen. Pas na succes daarmee werd de aandacht gericht op de menstruatieklachten. Een ander voorbeeld uit die tijd – van Forel (1902, p. 175) – laat bovendien zien dat de therapeut de patiënte eerst een aantal algemene hypnotische verschijnselen liet realiseren, alvorens haar klacht aan te pakken. Het probleem was in dit geval een hevige menstruatie, die elke veertien dagen begon en steeds acht dagen duurde. Forel: ‘Het was avond; zij was juist op de vierde dag, en menstrueerde, zoals altijd, hevig. Ik liet haar in de leunstoel zitten, mij aankijken, en nauwelijks had zij mijn vinger gezien of haar oogleden gingen dicht. Ik suggereerde nu catalepsie, anesthesie, e.d., met een dusdanig resultaat dat ik de moed kreeg om een middellijk stoppen van de menstruatie te suggereren. Terwijl de onderbuik werd aangeraakt en verklaard werd dat het bloed uit het onderlichaam in de benen en armen zou stromen, lukte ook deze suggestie binnen enkele minuten.’ Het voorbeeld van Kohnstamm roept nog enkele vragen op. zelf concludeert dat o.a. dit voorbeeld leert dat het optreden van de menstruatie van de ene op de andere dag, en zelfs maanden vooruit, kan worden gereguleerd, en dat men de menstruatie direct of op de volgende dag kan laten optreden. Naast de onduidelijkheid of Kohnstamm met het begrip ‘men’ de vrouw of de therapeut bedoelde, is deze conclusie nog op een ander punt onvolledig: wij weten niet hoe het verder met deze vrouw is gegaan. Moest Kohnstamm haar elke maand, tot in lengte van dagen, zijn posthypnotische suggesties geven, of was haar menstruatiestoornis op een gegeven moment (en zo ja, wanneer) opgelost? In zijn voorbeeld bestond bij de vrouw amnesie voor het gebeuren. Zij herinnerde zich na afloop niet wat haar in hypnose was gesuggereerd. Dit is in het algemeen geen slechte zaak: hierdoor
134 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 kan het effect van de suggestie – de gewenste response – worden ervaren als een natuurlijk en spontaan proces, niet als iets wat in opdracht van de therapeut gebeurt. Zo hoeft het geen weerstand of diskwalificerende reacties op te roepen (vgl. Erickson & Rossi, 1974). Maar de regelmaat van een menstruatie op de eerste dag van de maand, zoals Kohnstamm suggereerde, heeft iets kunstmatigs; het kan niet anders dan na verloop van tijd als zodanig worden kend. Kohnstamm had, binnen het kader van zijn benadering, de genoemde regelmaat beter kunnen koppelen aan een cyclus van vier weken of, wat hetzelfde is, aan bijvoorbeeld het verschijnen van de vollemaan. De benadering van Crasilneck & Hall, tenslotte, laat zien dat de directe aanpak een onderdeel kan vormen van hedendaagse therapie. Evocatieve benaderingen Voor het welslagen van een therapie – ook een directe, gerichte hypnotherapie – is tenminste op een onbewust niveau de medewerking van de patiënt noodzakelijk. In hypnose moet de therapeut een beroep doen op het voorstellingsvermogen (de imaginatie) van de patiënt. Alleen datgene werkt, merkt Heyer (1927, p. 80) op, wat de gewenste voorstelling levendig en dwingend oproept, en deze voorstelling moet voor de patiënt een doorleefde werkelijkheid worden. Heyer (p. 80) geeft hier ook een voorbeeld van: ‘Vorstellungslos ist, wenn ich sage: Ihr Arm ermüdet’; plastisch wirkt: ‘in Ihrem Arm rieselt und quillt es vonder Schulter bis zur Hand herab; es ist wie ein warmes Strömen, das wird ein bleiernes Flieszen (“.).’ ‘Alles andere ist cerebrales, gedankliches, ohnmachtiges Gerede, ist tönend Erz und klingende Schelle!’ Het dwingende karakter dat Heyer deze suggesties toekende, past uiteraard in de benadering die in zijn tijd nog steeds domineerde (en door diverse hypnotherapeuten tot op de dag van vandaag in tijk wordt gebracht). Afgezien daarvan beklemtoont Heyer een basisprincipe in effectieve hypnotherapie: het stimuleren van de imaginatie van de patiënt. Dit principe heeft in de loop der tijd een steeds belangrijker plaats in moderne hypnotherapeutische en gelijkbare benaderingen gekregen (vgl. Van Dijck et al., 1980; Kroger & Fezler, 1976; Singer, 1974; Singer & Pope, 1978). Ook Schultz (1952, p. 55, 56) beklemtoont het via de imaginatie realiseren van de lichamelijke gevoelens die behoren bij het op gang komen van de menstruatie. Om de suggesties te ondersteunen, legt hij zijn handen op de buik van de vrouw. Hij formuleert zijn
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 135 suggesties dan als volgt: ‘U voelt mijn handen met een lichte druk op uw lichaam. Let U goed op! Nu ontwikkelt zich een intensief warmtegevoel, eerst in de huid onder mijn handen, uw bloed gaat koken, uw hoofd wordt heel heet en rood. Nu (de therapeut beweegt zijn hand – op ongeveer tien centimeter van het lichaam – van het gezicht in de richting van de buik) trekken wij het bloed omlaag, het hoofd wordt licht, koel, aangenaam. Nu voelt U alleen nog in het onderlichaam een zeer intensieve warmte, tegelijkertijd een vol, drukkend en gespannen gevoel, heel zwaar en drukkend voelt U nu de warmte. Precies zo zal het gaan met u op “. dan zal de bloeding op gang komen, die u oplucht, op de eerste dag matig, op de tweede dag sterk, op de derde dag minder, op de vierde dag niet meer. Nu verdeel ik voor vandaag het bloed weer, u voelt zich heel vrij en verfrist, geen vol gevoel meer, etc.’ Kroger (1977, p. 242, 243) beschrijft drie evocatieve benaderingen die door hem herhaaldelijk zijn toegepast. De eerste is in wezen een replicatie van Heyers aanpak (1927), die door hem ook wordt geciteerd. Kroger merkt op dat de menstruatie zelden door directe suggesties alleen kan worden opgewekt. De interventie heeft meer succes als hieraan beeldende suggesties worden toegevoegd (zoals Schultz ook deed), die de patiënte helpen zich de pre-menstruele lichamelijke sensaties vast te stellen. Krogers tweede benadering bestaat uit het stellen van evocatieve vragen: ‘Worden uw borsten heet en zwaar vlak voordat uw struatie begint? Voelt u zich dan alsof u uit uw vel kunt springen? Is er een pijn verbonden met het beginnen van de vloeiing? Zo ja, waar dan? Wat is het karakter van die pijn? Heeft u pijn in uw rug of een drukkend gevoel in de buikstreek? Zijn er andere symptomen verbonden met het beginnen van een vloeiing?’ Als de therapeut de antwoorden op deze vragen voor de patiënte herhaalt, is de kans groot – zo geeft Kroger aan – dat de menstruatie weer op gang komt na dit soort sensory-imagery conditioning. Hij laat dit soort evocaties volgen door rechtstreekse, maar ietwat permissief geformuleerde suggesties. ‘Binnen bijna twee weken zal het u het beste uitkomen om alle sensaties te voelen die u zojuist hebt beschreven en met uw menstruatie zijn verbonden. Denk dan precies aan die plaats waar u enig ongemak en druk voelt. Misschien zal u zich zelfs voor de geest halen hoe zenuwachtig en prikkelbaar u zich net voor uw menstruatie voelde.’ In Krogers derde evocatieve benadering wordt gebruik gemaakt van leeftijdsregressie. De patiënte gaat in haar verbeelding in de tijd terug naar haar laatste menstruatie. Haar wordt dan gevraagd zich alle bijbehorende sensaties te herinneren. Als zij wil, kan ze zelf
136 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 bij benadering de datum kiezen waarop de menstruatie zal ginnen. De therapeut moet zelf geen specifieke datum noemen, maar kan beter iets opmerken als: ‘Als u in staat bent de sensaties te voelen die bij uw menstruatie behoren, heeft u een goede kans dat-ie ook komt. Misschien kunt u zich ook gaan afvragen of het een dag of twee v66r de door u gekozen datum zal zijn, of misschien komt de menstruatie wel een week later’. Commentaar. Bij deze evocatieve benaderingen is het duidelijk dat de therapeut zich realiseert hoe essentieel in feite de actieve deelname van de vrouw is aan het bereiken van haar doel. Het belangrijke ingrediënt is hier het stimuleren van de verbeeldingskracht. De voorstellingen hebben betrekking op de concrete lichamelijke sensaties die verbonden zijn met het op gang komen van de struatie. Deze voorstellingen worden gestimuleerd door een beeldend taalgebruik, vol metaforen (Heyer), het aanraken van de buik ter ondersteuning van de passende suggesties (Schultz) en het zich voor de geest halen van de ervaringen van bijvoorbeeld de laatste menstruatie (Kroger). Aan deze evocaties worden directe hypnotische suggesties voor het op gang komen van de menstruatie toegevoegd – suggesties die in de oudere literatuur een ietwat autoritair karakter hebben. Kroger formuleert zijn suggesties missiever en geeft – o.m. via het leren van zelfhypnose – veel meer ruimte aan de vrouw om haar eigen wensen aan bod te laten komen. ‘Ontdekkende’ benaderingen De meeste patiënten met functionele menstruatiestoornissen – zoals functionele amenorrhoe – kunnen met behulp van de beschreven evocatieve benaderingen goed geholpen worden. Als deze naderingen onvoldoende zijn, merkt Kroger (1977, p. 242) op, moet de aandacht worden gericht op de neurotische behoeften om de symptomen in stand te houden. Schaetzung (1958) beschrijft een geval, waarin dit punt duidelijk wordt geïllustreerd. Een 21-jarige vrouw menstrueerde niet meer sedert haar zestiende. De menarche trad in op twaalf jarige leeftijd. Toen zij vijftien jaar was, kreeg zij een onregelmatige menstruatie die op haar zestiende stopte. Een verscheidenheid aan medische behandelingen – waaronder vier jaar lang injecties – had niet tot gevolg dat de oorspronkelijke menstruatie blijvend werd hersteld. Schaetzung bleek de eerste arts te zijn, die in verband met de klacht aandacht aan de seksuele ontwikkeling van de vrouw besteedde. Vanaf haar vijftiende had zij volledig
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 137 seksueel contact met haar verloofde. Over trouwen kon echter pas worden gedacht als de amenorrhoe verdwenen zou zijn … zung koos voor hypnotherapie, waarin als enige specifieke suggestie de voorstelling ‘het onderlichaam is stromend warm’ werd geven. Deze suggestie werd binnen korte tijd herhaald in een tal zittingen, met als gevolg een ‘vijfdaagse als menstruatie ponerende bloeding’. Hierna werd op autogene training schakeld, en een halfjaar lang was er een regelmatige menstruatie. Toen de patiënte haar autogene training ging verwaarlozen, trad weer een onregelmatig patroon op. Hernieuwde hypnose, gekoppeld aan autogene training, leverde korte tijd een beter beeld op, maar hierna bleef de menstruatie weer uit. Schaetzung volgde hierna een psychodynamische benadering, waarin hij de vrouw o.m. de vraag stelde waarom zij niet meteen getrouwd was toen de amenorrhoe opgelost leek te zijn. Zij woordde dat de echte hindernis voor het trouwen in het feit was gelegen dat haar ouders, met name haar moeder, op religieuze gronden tegen het huwelijk waren. Deze religieuze weerstand bleek echter weer een alibi te zijn voor de wens van haar ouders haar als een goedkope arbeidskracht te behouden. Ondanks het doorwerken van dit conflict bleef de menstruatie uit. Hypnotische suggesties en autogene training hadden evenmin succes. Toen de vrouw echter na verloop van tijd gynaecologisch moest worden zocht, bleek zij vier maanden zwanger te zijn. Dit impliceerde dat er, ondanks het uitblijven van de menstruatie, toch sprake was van ovulatie. Toen de zwangerschap bekend werd, verdween alle stand tegen het huwelijk en begon haar moeder meteen reidingen voor het huwelijk te treffen. Commentaar: De posthypnotische suggestie met betrekking tot ‘het onderlichaam stromend warm’ bleek aanvankelijk succes te hebben. Toen deze suggestie, samen met de autogene training, geen resultaat meer opleverde, leek het hypnotherapeutisch arsenaal van Schaetzung uitgeput te zijn. De psychodynamische ring, waartoe hij vervolgens zijn toevlucht nam, werd niet in hypnose uitgevoerd. Diverse auteurs geven echter aan dat de een of andere vorm van hypno-analyse in gevallen als hierboven ven effectief en efficiënt kan leiden tot het gewenste doel. Coulton (1960, p. 96/7) geeft, in zijn beschrijving van pie bij diverse gynaecologische problemen, een praktijkvoorbeeld waarin leeftijdsregressie werd gebruikt om na te gaan wat de psychische oorzaak van het stoppen van de menstruatie kan zijn
138 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 geweest en, na doorwerking van deze gebeurtenis, het geven van een directe suggestie voor hervatting van de menstruatie. Mevrouw M” 2 3 jaar en moeder van drie kinderen, had als klacht dat haar menstruatie sedert vijf maanden was gestopt. Bovendien was er sprake van plotseling verlies van libido en secundaire frigiditeit. Voorheen was haar cyclus steeds regelmatig geweest. Gynaecologisch onderzoek leverde geen afwijkingen op, een behandeling met estrogenen had geen resultaat. Mevrouw M. kon niet aangeven dat er belangrijke emotionele spanningen waren geweest toen haar menstruatie stopte. Haar werd geleerd om in een middelmatig diepe trance te gaan. Hierin werd haar gesuggereerd dat zij zich heel helder de tijd v66r het begin van de amenorrhoe zou kunnen herinneren. Ze vertelde daarop dat er zich iets vervelends had voorgedaan, waar ze niet ‘overheen was gekomen’. Haar man had toen verteld dat hij, zo’n vier jaar geleden, een keer teveel had gedronken en vervolgens seksueel contact met een andere vrouw had gehad. Mevrouw M. vertelde in hypnose, dat zij zich hierdoor bedreigd had gevoeld en de wens kreeg haar man te straffen. Omdat het een losstaand incident was geweest, was ze bereid om ‘haar vroegere rol als vrouw en echtgenote weer op zich te nemen’. Hierop werden tische suggesties in die richting gegeven; haar menstruatie zou de volgende dag weer kunnen beginnen, waarmee dan haar kelijke cyclus weer op gang zou komen. De menstruatie begon de volgende dag. Iets van de frigiditeit bleef echter nog bestaan. Na een tweede hypnosezitting, twee weken later, was ook deze klacht verdwenen. Tijdens deze zitting bracht mevrouw M. – in hypnose – haar recente emotionele reacties in verband met traumatische ervaringen uit haar jeugd: gebeurtenissen waarin haar dronken vader het haar moeder erg moeilijk had gemaakt. Zes maanden later schreef zij dat haar cyclus normaal verliep en dat er geen seksuele problemen meer waren. Commentaar: Coulton vindt dit een voorbeeld waarin duidelijk uitkomt hoe – grotendeels onbewuste – emotionele conficten de menstruatiecyclus kunnen beïnvloeden. Hij wijst erop dat de lezer de ontrouw van de man wellicht als de spanningsbron beschouwde, terwijl de vrouw zelf, met haar achtergronden, het daaraan gegane alkoholmisbruik belangrijker achtte. Volgens Coulton kon haar probleem pas volledig worden opgelost, toen zij dat laatste bewust leerde herkennen en accepteren. We kunnen hieraan toevoegen dat de vrouw er zo in slaagde haar symptomen los te koppelen van de oorspronkelijke traumatische
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 139 ervaringen en zelf kon kiezen voor het opgeven van die symptomen. Zulks is uiteraard ook mogelijk zonder hypnose; hypnotherapie kan dergelijke processen evenwel versnellen. Duidelijk werd in dit voorbeeld ook hoe de patiënt zich via leeftijdsregressie verdrongen of vergeten gebeurtenissen voor de geest kan halen. Cheek & LeCron (1968, p. 122/3) gebruiken eveneens regressie om te ontdekken welke gebeurtenis verantwoordelijk is geweest voor het stoppen van de menstruatie (als dat nog niet op een andere manier is ontdekt). Zij laten de patiënte eerst haar ste normale menstruatie herbeleven en stellen vervolgens een tijdsprogressie voor – tot de vrouw uitkomt bij de betreffende gebeurtenis. De auteurs hebben hierbij een accepterende opstelling. Het gaat erom vast te stellen 6f er problemen zijn. De vrouw hoeft alleen te menstrueren als zij dat zelf wenselijk acht. ‘Nadat naar oorzakelijke factoren is gezocht, wordt haar gevraagd of ze nu regelmatig kan menstrueren, met drie dagen van lichte bloeding. Als het antwoord ‘ja’ is, wordt haar gevraagd de tijd voor haar eerstvolgende periode te kiezen. Dit werkt niet altijd gedurende de eerste keer, maar herhaling van de suggestie leidt gewoonlijk tot regelmatige menstruaties’. Commentaar: Cheek & LeCron gebruiken leeftijdsregressie dus om mogelijke psychogene factoren te identificeren. Maar deze regressie naar de laatste normale periode impliceert ook de imagery conditioning waar Kroger op duidde. Hun aanpak is zeer permissief en legt de verantwoording voor het weer beginnen van de menstruatie bij de vrouw die zelf het tijdstip van haar volgende periode kan kiezen. Kroger merkt hier verder over op: ‘The expectancy level is mobilized in an extraverbal manner, thus providing greater likelihood of succes’. Een Ericksoniaanse benadering Erickson (1960) beschrijft een aantal gevallen waarin hypnose werd gebruikt om de menstruatiecyclus te beïnvloeden. Het eerste geval betreft een nogal merkwaardig verhaal, waarin het om het vervroegen van de periode ging; het tweede geval betreft het tijdelijk onderbreken van de menstruatie. Hypnose werd hier dus niet gebruikt voor de behandeling van functionele amenorrhoe. Omdat deze voorbeelden als ’teaching tales’ werden gebruikt in een in de volgende paragraaf beschreven behandeling, wordt hier met een samenvatting volstaan.
140 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 De eerste vrouw was een ervaren hypnotisch subject. Zij was op seksueel gebied nogal vaak lastig gevallen door een bepaalde man. Zij wist van hem dat hij een fobie voor menstruerende vrouwen had. Hij kon ruiken wanneer een vrouwelijke kennis menstrueerde en deed dan al het mogelijke om uit haar buurt te blijven. Deze vrouw zou tien dagen op een bepaalde plaats moeten doorbrengen en de man had haar laten weten dat ook hij aanwezig zou zijn. Hij had al toespelingen gemaakt op een gezellig samenzijn. De vrouw vroeg Erickson of het mogelijk was haar menstruatie te vervroegen. Erickson legde haar in hypnose uit op welke wijzen psychische factoren van invloed kunnen zijn op de menstruatie. Vervolgens gaf hij haar de posthypnotische suggestie dat zij in de week voor de betreffende gelegenheid zou denken, voelen en functioneren alsof het de week direct voor haar menstruatie was. De vrouw ging hiermee akkoord. In een toestand van ‘gewoon bewustzijn’ werden de posthypnotische suggesties bekrachtigd door een gedetailleerde uitleg van wat zij kon verwachten van haar lichaam. De vrouw schreef de man dat zij hem graag wilde ontmoeten en ze vroeg hem de middagen en avonden voor ‘cheek-to-cheek’ dansen te reserveren. Toen de betreffende gelegenheid begon, schepte de man tegenover anderen op over de gemaakte afspraak. Een paar uur na hun eerste ontmoeten begon haar menstruatie en deze duurde – af en aan – tien dagen inplaats van de normale vijf of zes dagen: ‘een flinke straf voor al de beledigingen van deze man’. Navraag, zowel in als buiten hypnose, leverde de informatie op dat zij de suggesties had geaccepteerd en dat haar lichaam had gevoeld zoals het altijd voelt in de week voor haar menstruatie. ‘Maar ik weet niet hoe ik het deed’. In het tweede geval ging het ook om een vrouw met veel ervaring in hypnose; zij zou poseren als naaktmodel op een tijdstip dat zij zou menstrueren. Toen zij Erickson telefonisch haar idee voorlegde om met behulp van zelfhypnose haar menstruatie te onderbreken, bevestigde hij die mogelijkheid. Erickson gaf haar geen specifieke raad, behalve de suggestie dat zij kon vertrouwen op het vermogen van haar onbewuste om competent te functioneren. Deze suggestie sloeg kennelijk aan. Vlak voordat de vrouw met haar werk zou beginnen, ontwikkelde zij zonder verdere hulp een hypnotische trance en stopte zij de vloeiing van zeven uur ’s avonds tot haar terugkeer naar huis, die avond om elf uur. Hoe zij hierin was slaagd, wist zij bewust niet. Zij had geen voorzorgsmaatregelen
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 141 getroffen en ze had haar menstruatie ‘zowel psychisch als lijk vergeten’. Tijdens latere gelegenheden experimenteerde deze vrouw met succes met het (tien dagen) vervroegd op gang brengen van de menstruatie en het (tien dagen) vertragen – in beide vallen met behulp van zelfhypnose. Commentaar: In het eerste voorbeeld koppelde Erickson de uitleg van psychische invloeden op het menstruatiepatroon aan de rechtstreekse suggestie dat de vrouw in de genoemde heid zou denken en voelen en functioneren als in de week voor haar normale menstruatie. Na de hypnose werd een gedetaileerde uitleg gegeven over de aard van dergelijke processen. Het is goed mogelijk dat deze uitleg net zo functioneerde als de eerder genoemde sensory-imagery conditioning. In het tweede voorbeeld legde Erickson de verantwoording voor het oplossen van het probleem geheel bij de vrouw; beter gezegd, bij haar onbewuste vermogens. Hiermee wordt bijzonder duidelijk gemaakt hoe belangrijk in feite de rol van de persoon zelf is. Ook als de therapeut een actievere rol speelt, zoals in het eerste beeld, dan zijn het toch de (mentale) activiteiten van de patiënt zelf die het gewenste resultaat opleveren. Beide gevallen illustreren ook dat Erickson geen standaardbenadering toepast, maar met zijn interventies aansluit bij de unieke behoeften, kenmerken en standigheden van de persoon in kwestie. Metaforische benaderingen In diverse hiervoor besproken benaderingen wordt een sterk beroep gedaan op de imaginatie van de patiënte. Zij stelt zich in hypnose letterlijk voor hoe zij zich bijvoorbeeld lichamelijk voelt in de dagen voorafgaande aan haar menstruatie. De gewenste lijke processen kunnen mede hierdoor op gang worden gebracht. De patiënte kan voor hetzelfde doel ook beeldvoorstellingen met een meer metaforisch karakter realiseren. Volgens de zgn. actionele visie in de filosofie en taalkunde (vgl. Black, 1 979; Richards, 1936) bestaat een metafoor uit een onderwerp – datgene waar het in feite om gaat – en een beeld dat daarvoor wordt bruikt en dat uit een ander ervaringsdomein afkomstig is. werp en beeld hebben gemeenschappelijke, maar uiteraard ook onderling verschillende kenmerken. Er vindt een wederzijdse invloeding plaats, waardoor een geheel nieuwe betekenis ontstaat die beide afzonderlijk niet hebben. De interactionele visie kan als volgt worden samengevat (Eygenraam, 1980, p. 65): (r) door de
142 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 aanwezigheid van het onderwerp zal de betrokkene bepaalde eigenschappen van het beeld selecteren; (2) hij of zij zal een catie-complex construeren dat hiermee parallel loopt en dat trekking heeft op het onderwerp, en (3) omgekeerd zal het beeld parallelle veranderingen ondergaan door de aanwezigheid van het onderwerp. In (hypno )therapie gaat het meestal niet om eenvoudige metafoor als een woord of een zin, maar om uitgebreide metaforen, die het karakter van een geleide fantasie of dagdroom hebben (vgl. Van Dijck et al., 1980 ). De ontwikkeling van een dergelijke fantasie heeft, als het goed is, tot gevolg dat er ook concreet verbetering treedt. In deze paragraaf worden twee voorbeelden gepresenteerd, in de patiënte via een metaforisch proces haar probleem oplost. In het eerste geval vormt de betreffende hypnosezitting een onderdeel van een langerdurende therapie, in het tweede geval gaat het om een kortdurend contact, speciaal voor dit probleem. Voorbeeld 1 Mevrouw J., 32 jaar, had acute hulp gezocht voor haar hevige angsten, die te maken hadden met het feit dat haar hele bestaan op losse schroeven was komen te staan. Zij had een druk leven achter de rug, waarin zij zichzelf geen tijd kon geven om zich met haar persoonlijke problemen bezig te houden. Nu was de bom als het ware gebarsten. Zij had haar man (met wie zij negen jaar gehuwd was) verlaten en werd in alle hevigheid geconfronteerd met alle emoties rondom haar gynaecologische klachten en het feit dat ze geen kinderen kon krijgen (factoren die ook van invloed waren op het uit elkaar gaan). Haar werk kon ze helemaal niet meer aan. Zichzelf steeds maar wegcijferen voor anderen was niet meer lijk. De grond was onder haar voeten weggeslagen en ze werd spoeld door hevige angsten en andere emoties die haar radeloos maakten. In haar oude levenspatroon was ze volledig vastgelopen, maar een nieuw perspectief deed zich nog niet voor. Begonnen werd met een steunend-structurerende therapie, die al spoedig kon overgaan in een hypnotherapie. Daarin kon Mevrouw J. een begin maken met de verwerking van haar emotionele blemen. Wegens de heftigheid van haar emoties werd hierbij gekozen voor een metaforische benadering die haar alle ruimte gaf om de problemen in haar eigen tempo te verwerken. Deze therapie (én de steun van goede vrienden) had tot gevolg dat mevrouw J. vrij snel uit de ergste crisis kwam en – dankzij haar inzet – goede vorderingen kon maken met dat verwerkingsproces.
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 143 Drie maanden na aanvang van de therapie vertelt mevrouw J. dat het haar erg dwars zat dat haar menstruatie niet op gang komt. Ze heeft een tijdlang medicijnen gebruikt om de bloeding van een cyste te stoppen. Een bijeffect was dat haar menstruatie ook ophield. Meer dan twee maanden is ze met de betreffende medicijnen gestopt, maar de menstruatie is nog niet op gang gekomen. Juist met al haar gynaecologische problemen betekent de cyclus erg veel voor haar – het is als het ware het bewijs dat ze toch vrouw is, ook al kan ze geen kinderen krijgen. Mevrouw J. vertelt dat ze vroeger, v66r die klachten, altijd heel regelmatig menstrueerde: gelijk met volle maan. De therapeut vertelt haar de (hier boven weergegeven) voorbeelden van Erickson. Hij begint met het verhaal van het model, dat haar menstruatie met behulp van zelfhypnose kon ophouden, en vervolgt met het verhaal van de vrouw die haar menstruatie via posthypnotische suggestie eerder op gang wist te brengen. Deze volgorde wordt met opzet aangehouden, omdat het eerste verhaal de mogelijkheid kan bieden tot ‘het ontladen van de weerstand’ (Erickson et al., 1976, p. 320 e.v.). De mogelijke aarzeling bij mevrouw J. over de vraag of het haar kon lukken met behulp van hypnose haar menstruatie op te wekken, kan ze hierin kwijt. Bij dit verhaal is het uitstekend om te denken ‘maar dat zal bij mij toch niet lukken’, omdat het bij haar niet ging om het ophouden maar om het op gang brengen van de menstruatie. Het tweede verhaal zou dan beter door haar kunnen worden geaccepteerd als een model voor haar eigen mogelijkheden. Na deze verhalen vraagt de therapeut mevrouw J. in een diepe trance te gaan en haar onbewuste te vragen haar te helpen bij het probleem waarvoor ze nu hulp heeft gevraagd: ‘Je onbewuste weet en kan immers veel meer in dit opzicht dan je bewust weet en kan’. Mevrouw J. sluit haar ogen en gaat in trance. Na enige stilte zegt ze een rode gloed voor haar ogen te zien, die achter haar oogbollen gaat zitten en dan – via de wervelkolom – omlaag gaat. Ze wordt verdrietig als tijdens dit proces herinneringen aan seksueel contact met haar man vrijkomen en als ze zich realiseert dat ze geen kinderen kan krijgen. Na vier minuten stilte vertelt ze dat de badkamer in haar huis wordt verbouwd. ‘Dat doet een mannetje, maar als hij er niet is, doe ik het zelf. Ik krab dan – heel voorzichtig – laagje voor laagje van de muur af, zodat er dan daarna een nieuwe laag op kan … daar ben ik nu ook mee bezig’. Ze vraagt of het ook goed is dat ze er alleen een deel van doet en niet alles afmaakt op dit moment. De therapeut sluit zich hier zichtig bij aan. Hij spreekt over het ‘dominostenen-effect’ en over
144 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 het vermogen van het onbewuste om d66r te gaan met iets goeds dat op gang is gebracht, ook als je bewust met andere dingen bezig bent; ‘en je onbewuste zal het voor jou persoonlijk goede moment kunnen uitkiezen’. Even later komt mevrouw J. uit trance. Ze vertelt dat ze de plek in de baarmoeder waar ze haar symbolische werk heeft verricht, duidelijk voelt en dat dit haar het vertrouwen geeft dat haar doel zal worden bereikt. Bij het weggaan vraagt ze of ze het de therapeut zal laten weten als ‘het zover is’. Graag, antwoordt hij. Zeven dagen later wordt de boodschap via een collega doorgegeven. Tijdens de volgende zitting vertelt mevrouw J. dat zij zelf nog twee keer een half uur in zelfhypnose is gegaan en verder heeft gewerkt aan ‘het afkrabben van de badkamermuur’. Ze heeft af en toe gewanhoopt en was – uiteraard – erg blij toen de menstruatie op de avond van de zesde dag doorbrak. Ze realiseerde zich daarop, dat dit voor haar het beste tijdstip was: net bij volle maan, zoals het vroeger, toen alles goed was, ook altijd gebeurde. Mevrouw J. voegt hieraan toe, dat ze de plek van haar baarmoeder waar ze haar symbolische werk had verricht ook nu nog veel beter voelt dan de rest, en dat dit haar goed doet. Zeven maanden later vindt een follow-up gesprek plaats, waarin diverse onderwerpen aan bod komen. Mevrouw J. vertelt dat ze tot haar tevredenheid nog steeds regelmatig menstrueert. Aanvankelijk ging ze daarvoor in zelfhypnose, maar toen ze dit een keer vergeten was, kwam haar menstruatie ook op gang. Sindsdien hoeft ze voor geen zelfhypnose meer te gebruiken. Voorbeeld 2 Het tweede voorbeeld betreft Mevrouw K., 3 3 jaar, gehuwd, zonder kinderen. Zij heeft ervaring als subject in hypnose-experimenten en vraagt de therapeut of hypnose haar zou kunnen helpen bij haar omgaan met de chronische pijn in haar buik. Zij staat onder gynaecologische behandeling inzake eileider- en ontsteking (ze is daarvoor onder meer geopereerd), die nu deels onder controle is. Mevrouw K. wil graag kinderen. Een aantal verdrietige ervaringen hebben haar daarvoor echter ook huiverig gemaakt. Mevrouw K. vertelt in het eerste gesprek dat de pijn in haar buik van een eileider afkomstig is en met name tijdens de ovulatie hevig is (Mittelschmerz). Als ze pijn voelt, schrikt ze daarvan en ziet ze onmiddellijk beelden van haar vroegere negatieve ervaringen. door wordt ze gespannen, wat tot gevolg heeft dat de pijn heviger wordt. Mevrouw K. en de therapeut zijn het erover eens dat de pijn
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 145 als signaal dat er lichamelijk iets significants aan de hand is niet mag verdwijnen. Wel zou zij kunnen leren om bij waarneming van de pijnprikkel zichzelf te ontspannen, de spanning te laten vloeien, te laten gaan (waardoor een verkramping van de eileider kan worden tegengegaan of opgeheven). Al tijdens het praten over merkt mevrouw K. op dat haar buik warm en ontspannen begint te voelen. Tijdens het begin van de volgende zitting, een week later, vertelt mevrouw K. dat het gesprek al effect heeft gehad; ze heeft het besprokene al via zelfhypnose met succes laten doorwerken. Maar er is een ander probleem, waarover zij zich nu ernstig zorgen maakt: ze is veertien dagen over tijd. Ze wil wel zwanger worden maar nu niet! Nu is haar angst voor complicaties te groot. Hoewel ze lijk wel weet dat ze niet zwanger is, maakt deze toestand haar erg gespannen. Mevrouw K. zou dit probleem graag in hypnose willen oplossen. De therapeut heeft het idee dat hij haar in deze situatie geen specifieke suggesties voor het bereiken van een bepaald concreet doel moet geven. Hij dient zijn suggesties veeleer z6 te verwoorden, dat mevrouw K. in hypnose de maximale vrijheid heeft om te laten gebeuren wat goed voor haar is. Hij begint met het vertellen van een verhaal over een andere vrouw, die hypnose met goed gevolg gebruikte om premenstruele spanningen en een te hevige bloeding aan te pakken. Hij beklemtoont daarbij dat die vrouw was verteld, dat haar onbewuste voor haar zou kunnen doen wat nodig was, ook al zouden haar bewuste en de therapeut niet precies weten h6e het dat deed. Daarop vraagt hij mevrouw K. in een diepe trance ‘naar binnen’ te gaan. Als zij daar is, kan zij haar onbewuste vragen voor haar te laten gebeuren wat goed voor haar is. Mevrouw K. sluit haar ogen, gaat in trance en is een tijdje stil. De therapeut herhaalt nog eens datgene wat hij eerder heeft gezegd en voegt daaraan toe dat zij alleen iets hoeft te vertellen als het rijk is om het door te geven. Na enige tijd vertelt ze dat ze op een strand is. Er is zee, er zijn rotsen en deze beelden worden afgewisseld met een beeld van de binnenkant van haar baarmoeder. Ze weet niet wat ze moet doen. ‘Luister maar naar jezelf, vertrouw op je eigen onbewuste en doe wat het je vertelt’, reageert de therapeut. Het is een tijdlang stil. Getuige haar mimiek, is mevrouw K. lijk met iets bezig. Na zo’n zeven minuten merkt zij op dat het zo goed is. De therapeut zegt haar dat ze nu uit kan rusten met de wetenschap dat wat er gebeurd is goed is en op een positieve manier kan doorwerken, en dat ze met een gevoel van voldoening zal kunnen terugkeren (uit hypnose).
146 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 Na afloop vertelt mevrouw K. dat ze in hypnose tegelijkertijd op dat strand was én in haar baarmoeder: ‘Een heel bijzondere varing’. Ze wist opeens wat ze moest doen: in zee springen, en dat deed ze ook. Nu voelt ze de betreffende eileider heel duidelijk en het is een prettig gevoel. De volgende morgen heeft ze, in verband met het ‘overtijd’ zijn, een afspraak met haar gynaecoloog. Als ze diens behandelkamer binnen komt, zegt ze dat ze eerst nog even naar het toilet moet. Als ze terugkomt, kan ze opmerken dat onderzoek niet meer nodig is: ze is gaan menstrueren. Ze vertelt later aan de therapeut dat ze na de hypnosezitting veranderingen in haar lichaam gewaar werd die duidden op het op gang komen daarvan. Vier maanden later vertelt mevrouw K. nog een paar details over de hypnosezitting. Al tijdens het verhaal dat de therapeut over een andere vrouw met menstruatieklachten vertelde, was zij langzaam in trance gegaan. Na de ervaringen op het strand en in haar moeder, en de suggestie van de therapeut op haar eigen onbewuste te vertrouwen, had ze een gat gezien waardoor ze gesprongen is. Daarna had ze veel ervaringen opgedaan die ze niet onder woorden kon brengen. Twee zinnen kwamen steeds terug: ‘Laat het maar gaan’ en ‘Geef het de ruimte’. Sedert de dag na de zitting menstrueert ze regelmatig. Ze heeft weinig last van pijn gehad. Als er pijn is, concentreert zij zich op haar buik, herhaalt vaak de genoemde zinnetjes. Haar buik wordt dan warm en de pijn vervaagt. Commentaar: In beide voorbeelden werd v66r de formele inductie begonnen met het vertellen van een anekdote over een vergelijkbaar probleem en de oplossing daarvan. In de mate dat de patiënt opgaat in het verhaal, is er al sprake van een hypnotische trance (zoals in het tweede voorbeeld geëxpliciteerd werd). De therapeut beoogde met het verhaal de hoop te wekken dat ook nu een oplossing in het verschiet lag. Bovendien wilde hij daarmee bij de patiënte onbewuste probleemoplossende activiteiten stimuleren. In het eerste voorbeeld werden de twee anekdotes zo verteld, dat de eerste kon dienen om ruimte te geven aan eventuele weerstanden en de tweede voor een positieve identificatie. In beide gevallen werd de verantwoordelijkheid voor de sing van het probleem op een open en permissieve manier bij het onbewuste van de vrouw gelegd. Beide vrouwen kozen – bewust of onbewust – voor een metaforische aanpak van het probleem; een keuze die beïnvloed kan zijn door eerder opgedane ervaringen. Deze metaforische beelden werden afgewisseld met realistische voor-
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 147 stellingen van het eigen lichaam. Dit hoeft niet per se het geval te zijn om een oplossing te realiseren. Wel biedt het een aardige illustratie van de genoemde interactionele visie op metaforen, namelijk dat er sprake is van een wederzijdse beïnvloeding tussen onderwerp en beeld. Zoals genoemd, gingen beide vrouwen zelfstandig aan de slag met hun beeldvoorstellingen. Wil men in andere gevallen de patiënte helpen om vergelijkbare ervaringen op te doen, dan vraagt men haar in hypnose om zich een beeld te vormen van wat zij wil dat haar lichaam voor haar doet en begeleidt men haar hierbij (vgl. Jaffe & Bresler, l 980, p. 5 r ). De voorstelling kan dan een metaforisch karakter hebben, maar kan evenzeer bestaan uit een nauwkeurige weergave van de gewenste fysiologische veranderingen of uit een combinatie van metaforische en realistische beelden (zoals in beide voorbeelden het geval was). Discussie (r) Dit historisch overzicht laat zien dat de basishouding van hypnotherapeuten ten opzichte van hun patiënten in de loop der tijd grondig gewijzigd is. In vroeger tijden leken zij zichzelf te schouwen als degene die al het therapeutisch werk verrichtte en de patiënt als degene die dit werk volledig passief onderging. woordig realiseert men zich dat – hoe actief of passief de therapeut ook is – het steeds de patiënt is die het relevante werk doet. Alle activiteiten van de therapeut hebben slechts ten doel de paptiënt in staat te stellen om dat werk zo efficiënt mogelijk te doen. ‘Wil hij (de hypnotherapeut) dit realiseren, dan moet hij de situatie met z’n vereisten begrijpen, het subject beschermen en het gedane werk kennen. Hij moet het gedrag dat ontwikkeld wordt aanvaarden en benutten en in staat zijn om gelegenheden en situaties te creëren die een adequaat functioneren van het subject bevorderen’ (Erickson, 1967,p.31). (2) Ook de manier van werken met hypnose heeft in de loop der tijd grondige wijzigingen ondergaan. De simpele en autoritair brachte symptoomgerichte suggesties vormen allang niet meer het hoofdbestanddeel van hypnotherapie, ook al zullen ook nu nog situaties voorkomen waarin zij op hun plaats zijn. In dit historisch overzicht werden voorbeelden genoemd, waarin dit soort directe suggesties al na één zitting het gewenste resultaat hadden. Diverse auteurs rapporteerden echter dat deze suggesties zelden succes hebben, of pas na frequente toepassing.
148 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 Moderne auteurs beschrijven hoe zij de effectiviteit van directe suggesties weten te verhogen. Crasilneck & Hall (1975) koppelen deze aan gemeenplaatsen, die niet ontkend kunnen worden. ‘Zoals psychische angsten en spanningen veranderingen teweeg kunnen brengen in de chemische processen, zo kunnen de machtige en dynamische krachten van het onbewuste die activiteiten omkeren of veranderen .. .’ Als de gemeenplaats aanvaard wordt, is de kans groter dat de betreffende suggestie ook aanslaat. Symptoomgerichte suggesties kunnen ook op een meer permissieve manier geformuleerd worden, waardoor de patiënt keuzevrijheid heeft en op zijn of haar eigen manier kan reageren. Een goed voorbeeld vinden wij bij Kroger (1977): ‘Als u in staat bent de sensaties te voelen die bij uw menstruatie behoren, heeft u een goede kans dat-ie ook komt. schien kunt u zich ook gaan afvragen of het een dag of twee v66r de door u gekozen datum zal zijn, of misschien komt de menstuatie wel een week later’. (Deze suggestie heeft ook als kenmerk dat diverse uitkomsten worden genoemd, waarbij de keuze aan de patiënte overgelaten wordt.) Al vroeg werd het belang van evocatieve interventies ingezien. Dit zijn interventies die de vrouw helpen om zich de diverse aspecten van het menstruatie-proces voor te stellen. In het eenvoudige geval is er sprake van een directe suggestie, in beeldend taalgebruik pakt. Verder kunnen het vragen zijn (zoals: ‘worden uw borsten heet en zwaar voordat uw menstruatie begint?’), kinesthetische interventies, aanraken, wrijven), het herhalen van informatie die de vrouw zelf over haar ervaringen verschaft, of leeftijdsregressie naar de laatste normale menstruatie. De voorstellingen van de patiënte hoeven niet per se een realistisch karakter te hebben; metaforische voorstellingen kunnen evenzeer effectief zijn. In sommige gevallen is het belangrijk om via leeftijdsregressie de psychische factoren te identificeren die verantwoordelijk zijn voor het uitblijven van de menstruatie. Men gaat in de tijd terug naar de laatste normale periode en vervolgens vindt leeftijdsprogressie plaats. Met de hier gepresenteerde opsomming van hypnotische venties moet overigens niet de indruk gewekt worden, dat het wenste doel alleen via hypnotherapie bereikt kan worden. Hypnose lijkt echter een medium te zijn, waarin de veranderingsprocessen sneller en vaak ook gemakkelijker op gang gebracht kunnen worden. Wordt hypnotherapie toegepast, dan is het daarnaast ook belangrijk om aandacht te besteden aan bewuste niveaus van functioneren (zoals de houding die de patiënt inneemt ten opzichte van de seksualiteit). Goede therapie impliceert een afstemming van bewuste
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 149 en onbewuste processen op elkaar. (3) Zoals eerder werd betoogd, zouden hypnotherapeutische procedures een belangrijk onderdeel van de gynaecologische praktijk kunnen vormen. Maar zolang dit niet het geval is, kunnen psychiatrisch en psychologisch geschoolde hypnotherapeuten met de behandeling van functionele menstruatiestoornissen (zoals amenorrhoe) te maken krijgen. Overleg met de gynaecoloog is dan essentieel. Hypnotherapie mag niet in de plaats van medisch zoek en – waar nodig een somatische behandeling worden richt. Maar juist omdat zoveel menstruatieklachten van psychogene aard zijn, wordt er door diverse auteurs op gewezen dat teveel medisch ingrijpen bij dergelijke klachten schadelijke gevolgen zou kunnen hebben. De niet hypnotisch geschoolde gynaecoloog doet er in zulke gevallen wellicht goed aan om een hypnotherapeut te consulteren. (4) Tot slot is een relativerende opmerking op z’n plaats. Ondanks kritische kanttekeningen bij diverse hypnotische procedures, spreekt uit dit artikel toch de overtuiging dat hypnotherapie een effectief instrument kan zijn voor het oplossen van functionele stoornissen en andere psychosomatische klachten. Wat betreft de menstruatiestoornissen stoelt deze opvatting echter grotendeels op casuïstiek. Er is nauwelijks systematisch onderzoek gedaan op dit terrein; zolang dat ontbreekt, dreigt evenzeer het gevaar van enthousiasme als dat van een overdreven scepsis. Referenties Bernheim, H. (1888), Die Suggestion und lhre Heilwirkung. Franz tiche, Leipzig & Wenen. Engelse uitgave: Hypnosis and Suggestion in Psychotherapy. Jason Aronson, New York, 1973· Black, M. (1979), More about metaphors. In: A. Ortony (ed.), Metaphor and thought. Cambridge University Press, Cambridge. Cheek, D. B. & L. M. LeCron (1968), Clinical Hypnotherapy. Grune & Stratton, New York. Coulton, D. (1960) Hypnotherapy in gynaecological problems. Am. Journ. of Clinical Hypnosis, 3(2), 95-100. Crasilneck, H. B. & ]. A. Hall (1975), Clinical Hypnosis: principles and applications. Grune & Stratton, New York. Denney, D. R. & M. Gerrard (1981), Behavioral treatments of primary dysmenorrhea: a review. Behav. Res. & Therapy, 19, 303-312. Dunbar, F. (1938), Emotions and bodily changes. Columbia University Press, New York. Dijck, R. Van, 0. van der Hart & K. van der Velden (1980), Over imaginatie en metaforen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer.
150 Dth2jaargang2mei 1982 Erickson, M. H. (1960) Psychogenic alteration of menstrual functioning: three instances. Am. fourn. of Clinical Hypnosis 2, 227-231. Ook in: E. L. Rossi (ed.) The collected papers of Milton H. Erickson on hypnosis – Vol. ll. Hypnotic alteration of sensory, perceptual and psychophysical processes. Irvington Publishers, New York. Erickson, M. H. (1967). Deep hypnosis and its induction. In: J. Haley (ed.), Advanced techniques of hypnosis and therapy: selected papers of Milton H. Erickson, M.D. Grune & Stratton, New York. Erickson, M.H. & E. L. Rossi (1974), Varieties of Hypnotic Amnesia. American f. of Clinical Hypnosis, 16(4), 225-239. Ook in: E. L. Rossi (ed.), The Collected Papers of Milton H. Erickson on Hypnosis, vol. III. Irvington Publishers, New York, 1980. Erickson, M. H., E. L. Rossi & S. 1. Rossi (1976), Hypnotic realities: the induction of hypnosis and forms of indirect suggestion. lrvington Publishers, New York. Eygenraam, H. (1980), Metaforen in directieve therapie. Doctoraalscriptie, Vakgroep Sociale Pedagogiek, Leiden. Forel, A. (1902), Der Hypnotismus und die suggestive Psychotherapie (vierte umgearbeitete Auflage). Verlag von Ferdinand Enke, Stuttgart. Heyer, G. (1927), Hypnose und Hypnotherapie. In: K. Birnbaum (red.) Die psychischen Heilmethoden. Georg Thieme Verlag, Leipzig. Jackson, J. A. & H. N. Merrington (1980), Hypnosis in family medicine. In: G. D. Burrows & L. Dennerstein (eds.), Handbook of hypnosis and psychosomatic medicine. Elsevier/North-Holland Biomedical Press, Amsterdam. Kohnstamm, 0. (1907), Uber hypnotische Behandlung von störungen, mit Bemerkungen zur Theorie der Neurosen. Die Therapie der Gegenwart, 48, August 1907, 354-359. Koster, S. (1947), Leerboek der hypnose, 2de druk. F. van Rossem, Amsterdam. Kroger, W. (1977), Clinical and Experimental Hypnosis, (2e druk). J. B. Lippincott, Philadelphia. Kroger, W. S. & S. C. Freed (1943), The psychosomatic treatment of functional dysmenorrhea by hypnosis. Am. J. Obstet. Gynae., 46, 817-822. Kroger, W. & W. Fezler (1976), Hypnosis and behavior modification: Imagery conditioning. J. B. Lippincott Co., Philadelphia. Leckie, F. H. (1964), Hypnotherapy in gynaecological disorders. Intern. f. Clinical & Experimental Hypnosis, 12(3), lH-146. Leckie, F. H. (1965), Further gynaecological conditions treated by therapy. Intern./. Clinical & Experimental Hypnosis, 13(1), 11-25. Richards, 1. A. (1936), The philosophy of rhetoric. Oxford University Press, New York. Schaetzing, E. (1958), Ein Fall von sekundärer Amenorrhöeheilung durch Hypnose. Psychotherapie, 3(3), 142-145. Schultz, J. H. (1952), Hypnose-Technik (3. verbesserte Auflage). Piscator Verlag, Stuttgart.
Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe 151 Simonson, 0. C., S. Matthews-Simonson & J. Creighton (1978), Getting well again. J. P. Tarcher, Los Angeles. Singer, J. L. (1974), lmagery and daydream methods in psychotherapy and behavior modification. Academie Press, New York. Singer, J. L. & K. S. Pope (eds., 1978), The power of human imagination: new methods in psychotherapy. Plenum Press, New York. Wollman, L. (1961), The role of hypnosis in the treatment of infertility. British f. Med. Hypnosis, 2, 38.