366 Flexibiliteit van de hypnotherapeut versus seerbaarheid van de cliënt: een kritiek op ven Onno van der Hart We kunnen twee belangrijke stromingen onderscheiden op het bied van hypnose: de hypnotiseerbaarheidsschool en de school der maximale flexibiliteit (Phillips, 1982, p. 42). Volgens de eerste school is ‘hypnotiseerbaarheid’ of ’trancecapaciteit’ een stabiel heidskenmerk van het subject, dat door de hypnotiseur slechts in ringe mate kan worden veranderd. Sommige mensen zouden een zeer geringe of zelfs helemaal geen trancecapaciteit bezitten en derhalve niet voor hypnotherapie in aanmerking komen. En zouden zij ligerwijs wél baat hebben gehad bij hypnotherapie, dan zou er in geen geval sprake zijn geweest van hypnose. Binnen de hypnotiseerbaarheidsschool zijn schalen ontwikkeld die iemands hypnotiseerbaarheid of trancecapaciteit zouden meten. Onderzoek met behulp van deze meetinstrumenten toont aan dat er vaak een positief verband bestaat tussen de mate van baarheid en therapieresultaten. Spinhoven, die tot de baarheidsschool kan worden gerekend, heeft dit onderzoek op treffelijke wijze in kaart gebracht. De school der maximale flexibiliteit gaat ervan uit dat iedereen een trancecapaciteit bezit en in hypnose kan gaan, ook degenen die zeer laag scoren op een traditionele hypnotiseerbaarheidstest. Men neemt aan dat als de hypnotiseur zich zo flexibel mogelijk weet aan te passen aan het subject, deze alsnog in trance kan gaan. Deze stelling is aard niet bewezen, maar vormt een basisprincipe in hypnotherapie van waaruit men het mislukken van een hypnose of hypnotherapie niet aan het subject toeschrijft (i.c. aan diens aangeboren citeit) maar aan zichzelf.* Men beschouwt zo’n mislukking als een uitdaging om eigen mogelijkheden (met name om nog beter bij de persoon in kwestie aan te sluiten) verder te ontwikkelen. * Een houding die we ook in directieve therapie aantreffen. DR. o. VAN DER HART (1941), psycholoog, is verbonden aan de trische dienst van het SJP Dercksencentrum in Amsterdam en aan de universiteit te Leiden. Hij is opleider van de Nederlandse Vereniging voor Hypnotherapie. Werkadres: SJP Dercksencentrum, Oldenaller l, 108 l HJ Amsterdam.
Een kritiek op Spinhoven 367 Ik reken mijzelf tot de school der maximale flexibiliteit en ik wil vanuit deze positie kritiek leveren op de opvattingen en methodologie van de hypnotiseerbaarheidsschool zoals die in het artikel van hoven aan bod komen. De kern van mijn betoog is dat ( r) de genaamde hypnotiseerbaarheidstesten niet de trancecapaciteit van mensen meten, maar hun gevoeligheid voor een bepaalde stijl van hypnotische standaardcommunicaties, die ondermeer worden merkt door een vaste volgorde in hun presentatie (vandaar dat ik ‘hypnotiseerbaarheid’ voortaan tussen aanhalingstekens schrijf); en (2) de meeste onderzochte hypnotherapieën bestaan uit een rend standaardprogramma, waarin de suggesties meestal op dezelfde wijze geformuleerd zijn als de ‘hypnotiseerbaarheids’ testen. Het treft meestal simpele, directe suggesties, naar aanleiding waarvan J. Barber (198oa en b; Van der Hart, 1982b) opmerkt dat het geen wonder is dat er vaak een positief verband tussen heid’ en therapieresultaat werd gevonden: men correleerde dig de reacties op een en dezelfde communicatiestijl! De baarheidsschalen meten niet iemands trancecapaciteit, maar diens voeligheid voor een bepaalde stijl van communicatie. De beperking van directe suggesties Het probleem van het geven van directe en vaak ook nog autoritair geformuleerde suggesties is eenvoudig dat sommige mensen hen vaarden en er goed mee overweg kunnen, terwijl dat bij anderen niet het geval is. Ter illustratie: Freud (1891) was zich zeer bewust van het feit dat sommige patiënten deze directe suggesties afweren. Als zij zich dergelijke suggesties na afloop van de hypnosezitting nerden, konden zij de hypnotiseur in verlegenheid brengen met een opmerking als: ‘Toen u zei dat ik geen pijn meer zou hebben, had ik hem toch nog en ik heb nog steeds pijn’. Om deze reden hechtte Freud-in tegenstelling van wat Spinhoven over hem beweerde-wel degelijk belang aan de individuele verschillen in heid’ bij zijn patiënten. Hij vond alleen de verdeling in zo’n negen niveaus van hypnotiseerbaarheid als Bernheim (1888) deed, vant. Waardevol was zijns inziens slechts het onderscheid tussen somnambulistische trance (waarvan sprake zou zijn als er amnesie voor het hypnotisch gebeuren optreedt) en lichtere tranceniveaus. Slechts in het eerste geval blijven de door Freud pijnlijk geachte acties op directe suggesties volledig achterwege. Freud thans in zijn hypnoseperiode-ongetwijfeld tot de heidsschool: het bereiken van een somnambulistische trance had gens hem niets te maken met de hypnotische procedure van de thera-
368 Dth 4 jaargang 2 november 1982 peut, maar was louter afhankelijk van de manier van reageren van de patiënt; van diens ‘hypnotiseerbaarheid’ zou men nu zeggen. Niet alleen bij bepaalde mensen, maar ook bij bepaalde klachten hebben directe suggesties nauwelijks kans van slagen. Zo merkt wers (1981, p. 84)-een voorstander overigens van het gebruik van schalen-op dat hypnotherapeuten die denken dat individuele schillen in ‘hypnotiseerbaarheid’ niet van belang zijn voor de mate van therapeutisch succes, gelijk hebben voor wat betreft de variety’ neurotici, waarbij levensproblemen de belangrijkste klacht vormen: ‘when it comes to modifying a patient’s assumptive world ( … ),or construct system ( … ),direct suggestions (cursivering van mij, 0.v.d.H.) under hypnosis may be relatively ineffective. However, such suggestions do seem to be helpful in modifying vegetative or psychosomatic symptoms, more so in people who are high in tic ability.’ Standaardprogramma’s Nu zijn er ‘hypnotiseerbaarheids’schalen ontwikkeld die beter aan zouden sluiten bij de klinische praktijk, omdat zij uit meer permissief geformuleerde suggesties bestaan. En ongetwijfeld zijn de directe suggesties in de onderzochte hypnotherapieën eveneens permissiever van aard dan de klassieke hypnotische commando’s, waarmee Freud en zijn tijdgenoten de klachten te lijf gingen. Ook kan er uitleg over hun werking worden gegeven, kunnen ze gekoppeld zijn aan plaatsen die niet kunnen worden ontkend, of hebben zij een meer evocatief karakter (vgl. Van der Hart, 1982a). Maar het kernprobleem blijft in alle gevallen bestaan: het gaat om standaardprogramma’s waaraan de cliënt zich dient aan te passen wil hij hoog kunnen scoren of zijn klachten kwijtraken. Beahrs & Humiston (1974, p.IO) merken in dit verband over de schalen op: ‘To be susceptible to standardized instructions requires an ability to make energy shifts from what one is already experiencing to what is being suggested. Hilgard’s “high susceptibles” are those who have enough fluidity that, through suggestion, they can easily transfer their energy and attention to what is suggested, and “go where the hypnotist is.” Low susceptibles are simply those without this fluidity, in whom their energy is more rigidly bound. They not go where the hypnotist is, but require the reverse (Erickson’s xim).’
Een kritiek op Spinhoven 369 Geïndividualiseerde benaderingen De ‘hypnotiseerbaarheids’onderzoekers hebben een foute conclusie getrokken met hun bewering dat 30% van de mensheid niet of welijks in staat is om hypnotische ervaringen op te doen. Ook de op gebaseerde conclusie van Spinhoven, dat hypnotherapie in 30% van de gevallen misschien niet de meest effectieve cedure is, klopt dus niet. Hij vindt iemands’hypnotiseerbaarheid’ een voor hypnotherapie cruciale variabele, maar we kunnen slechts stateren, aldus de school der maximale flexibiliteit, dat sommige mensen niet in staat blijken te zijn om op ‘rigidly adopted traditional induction techniques’ te reageren (Francuch, 1981, p.43): mensen, die ‘can and usually do experience hypnotic phenomena ifhelped to more intensely experience what they are already feeling, so they do not need to make massive energy shifts’ (Beahrs & Humiston, 1974, p. IO ). Zij zijn gebaat bij een geïndividualiseerde benadering, door Erickson (1958, 1959)-die deze benadering het sterkst heeft keld-ook wel een ‘naturalistische’ aanpak of techniek van making’ genoemd. Hierin bestaat de eerste stap uit het aansluiten bij en het aanvaarden van de ervaringen van de cliënt-wat die ook gen zijn-en de tweede stap bestaat uit het sturen en benutten van die ervaringen ten behoeve van het doel van de hypnose of pie (vgl. Bandler & Grinder, 1975). Een voorbeeld van Erickson (1959) dat deze principes prachtig illustreert, betreft de angstige en gespannen man die in Ericksons spreekkamer slechts heen en weer kon lopen. Zitten of liggen was er niet bij, de reden waardoor gere contacten met psychiaters op niets waren uitgelopen. Erickson vroeg de man: ‘Are you willing to cooperate with me by continuing to pace thefloor, even as you are doing now?’. Na diens verwarring en instemming begon Erickson geleidelijk aan steeds duidelijker ding te geven aan dat ijsberen van de patiënt. Uiteindelijk kon hij de man rechtstreeks suggereren te gaan zitten en daarbij steeds dieper en dieper in een diepe trance te gaan. Het volgende voorbeeld van Francuch (1981, p.52/53) is aardig om te vermelden: Na een aantal malen tevergeefs een tie-procedure te hebben geprobeerd, was de auteur in staat zijn te in trance te laten gaan door aan te sluiten bij datgene wat haar dens de inductie het meest bezighield. Hij vroeg haar na de mislukte inducties wat zij ervoer toen zij probeerde in trance te gaan. Zij kon het niet helpen, vertelde ze, dat ze steeds moest denken hoe dwaas het eigenlijk was om te worden gehypnotiseerd. Hierdoor moest ze bijna lachen om het rare spel dat de therapeut en zij aan het spelen waren. De therapeut zei daarop dat zij haar ogen kon sluiten om zich
370 Dth 4 jaargang 2 november 1982 nog beter te concentreren op het dwaze en belachelijke van het hele hypnosespel, niet gehinderd door wat dan ook in de omgeving. Hij suggereerde vervolgens voortdurend dat zij zich steeds meer op dit dwaze idee kon concentreren. Daar voegde hij af en toe op een recte manier aan toe dat met die toenemende concentratie op dat dwaze idee haar lichaam zich meer en meer ging ontspannen, zij zich slaperig zou gaan voelen en zij met onwillekeurige vingerbewegingen op zijn vragen kon reageren. Enzovoort, totdat na enige tijd een diepe trance werd gerealiseerd. De ‘hypnotiseerbaarheids’adepten zullen waarschijnlijk beweren dat deze voorbeelden niets aantonen omdat de ‘hypnotiseerbaarheid’ van de betreffende cliënten niet met een standaardschaal was ten. Ons leren zij dat personen die niet ontvankelijk zijn voor een gide standaardaanpak wel degelijk een trance konden ervaren via een geïndividualiseerde benadering (waarin het aanvaarden en benutten van hun eigenaardigheden een centrale rol speelde). In tegenstelling tot wat Spinhoven aangeeft, is het in het licht van het bovenstaande duidelijk dat de gestandaardiseerde baarheids’schalen in het algemeen geen goede oefenmogelijkheden zijn voor cliënten ‘om te reageren op interessante en bruikbare gesties’. Het zijn ook slechte instrumenten voor beginnende therapeuten, omdat die ermee leren zich van rigide procedures kelijk te maken in plaats van hun eigen flexibiliteit en inventiviteit te ontwikkelen. Gebrek aan onderzoek bij de school der maximale flexibiliteit Zoals eerder genoemd, bestaat er een kloof tussen het empirisch derzoek, waarin in termen van ‘gemiddelden’ e.d. wordt gedacht, en geïndividualiseerde benaderingen van hypnose en hypnotherapie, waarin steeds het unieke van de persoon en situatie in kwestie wordt beklemtoond. Het gevolg is dat deze geïndividualiseerde gen dan ook niet of nauwelijks object van wetenschappelijk zoek zijn geweest. De rapportages spelen zich hoofdzakelijk af in de sfeer van klinische anecdotes, die buitengewoon leerzaam zijn voor hypnotherapeuten die hun vaardigheden willen uitbreiden, maar een geringschattend schouderophalen ontlokken aan degenen die in men van schaalcores en gemiddelden denken. Op het gebied van pijnbestrijding (analgesie) heeft J. Barber (1976, 1977; Barber & Mayer, 1977) onderzoek gedaan, waarmee werd getoond dat de traditionele opvatting dat slechts een beperkt tage mensen in staat is om met succes hypnotische analgesie te seren niet deugt. Met zijn rapid induction analgesia (RIA), een meer
Een kritiek op Spinhoven 371 indirecte benadering met veel keuzevrijheid voor het subject, vond hij dat nagenoeg alle patiënten of proefpersonen daartoe in staat ren. Zoals ook uit de reactie van Spinhoven op deze onderzoeken blijkt, weet het traditionele kamp geen raad hiermee en maakt het zich vaak schuldig aan unfaire reacties. Zo merken Wadden & Anderton (1982, p.231) op over een van Barber’s ( 1970) studies: ‘Barber’s small ple size of 17, however, is perhaps sufficient in itself to explain the negative results’ (‘Negative results’ betekent dat er géén verband sen ‘hypnotiseerbaarheid’ en het realiseren van analgesie werd vonden: alle proefpersonen waren ertoe in staat). Barber (1977) vond dat 99 van 100 tandartspatiënten-Francuch (1981, p.2) noemt 347 van de 350 per december 1978-er in slaagden om met behulp van zijn R r A bij diverse tandheelkundige ingrepen analgesie te len. In navolging van Frischholz et al. (1981)-extreme woordigers van de hypnotiseerbaarheidsschool-meent Spinhoven hierover te moeten opmerken ‘dat hypnotiseerbaarheid niet werd meten en dus niet kan worden uitgesloten dat alle proefpersonen hypnotiseer baar waren’. In plaats van zich er zo van af te maken, den de auteurs zich de vraag moeten stellen wat de implicaties van dit soort resultaten zijn voor de klinische praktijk en voor verder derzoek op dit terrein. In het licht van dit soort onderzoek en de vele gerapporteerde valsbeschrijvingen van hypnotherapie met cliënten die niet lijk zijn voor een rigide standaardaanpak van hypnose kan Spinhoven in ieder geval niet beweren dat met behulp van een heidsschaal is na te gaan of de therapieresultaten het gevolg kunnen zijn van hypnose of van andere faktoren. Als we vervolgens zien welk een vaag onderscheid wordt gemaakt tussen wat wel en wat niet nose is, dan is zijn bewering helemaal op los zand gebaseerd. ven definieert hypnose in termen van veranderingen in cognitie, ceptie en geheugen. Als dit zo is, dan doet zich in bijna alle pieën-ook waar de therapeut zich hiervan niet bewust is-hypnose voor. Ik denk dat dit in feite ook zo is: trance is een gewoon, alledaags verschijnsel (vgl. Erickson & Rossi, 1979, h.1), dat, in positieve of gatieve zin, in alle vormen van therapie aan bod komt en in therapieën’ onder de noemer ‘hypnose’ op speciale manieren wordt benut. Een persoonlijke noot Nadat ik verschillende versies van Spinhovens artikel heb gelezen en nu stil sta bij de laatste pagina’s van zijn definitieve versie, ontkom ilc nin ‘”‘” .;” vol17ende conclusie: Soinhoven heeft zich zeer grondig
372 Dth 4 jaargang 2 november 1982 verdiept in nagenoeg alle literatuur over (het meten van) seerbaarheid’, en het eventuele verband met therapieresultaten. Hij ging uit van een juist standpunt dat bestaande mythen, subjectieve indrukken en claims van clinici kritisch onderzocht en lijk getoetst moeten worden, en zo heeft het genoemde onderzoek naar ‘hypnotiseerbaarheid’ en (hypno )therapieresultaat zijn siasme gewekt. Daarmee is hij in een nieuwe mythe, die van de notiseerbaarheid’ gaan geloven en heeft hij aanvankelijk informatie die daarmee in strijd is niet in zich kunnen opnemen. Het strekt hem tot eer dat hij aan het eind van zijn laatste versie daarvoor open begint te staan en een aantal kritische kanttekeningen bij de mythe plaatst. (Zoals: ‘Het is niet gerechtvaardigd om uitsluitend op grond van een lage hypnotiseerbaarheidsscore bij een cliënt met psychosomatische klachten af te zien van hypnotherapie.’) Ik sluit niet uit dat als zijn kennis van geïndividualiseerde, Ericksoniaanse vormen van therapie toeneemt, hij nog meer kritiek op de ‘hypnotiseerbaarheids’ – mythe zal ontwikkelen, die in zijn geval tot wetenschappelijk zoek kan leiden dat van belang is voor de praktijk van hypnotherapie. Mijn eigen kritische houding jegens de school is overigens niet gebaseerd op het vermogen om voor iedereen de geschikte weg te vinden om in trance te gaan en daarin nuttige varingen op te doen. Integendeel. Wel heb ik zowel in de context van onderzoek als van therapie herhaaldelijk gemerkt dat mensen die met behulp van de ene benadering (bijvoorbeeld een standaardschaal) of hypnotiseur niet of nauwelijks in trance gingen dat bij de andere stekend deden. Het uitgangspunt van de school der maximale liteit is dat iedereen in trance kan gaan als de juiste aansluiting maar wordt gevonden, mag zeker niet worden beschouwd als de absolute waarheid; het is eenvoudig het meest vruchtbare principe voor de praktijk. Vandaaruit wordt het toenemen van de vaardigheden van de hypnotherapeut gestimuleerd om cliënten te helpen hun eigen notische vermogens te benutten. Referenties Barber, J. (1976), Effectiveness of hypnoric analgesia in the reduction of mental dental pain in individuals of both high and low hypnotic susceptibility. Doctoral dissertation, University of Southern California. Barber, J. (1977), Rapid induction analgesia: a clinical report. American nal of Clinical Hypnosis, 19, 138-147. Barber, J. (198oa), Hypnosis and the unhypnotizable. AmericanJournal of Clinical Hypnosis, 23, 4-9 Barber,J. (198ob), Utilizing hypnosis in the treatment ofpain. In: D.J. ne, M.M. Gruneberg & J .R. Eiser (eds.), Research in Psychology and cine, vol.!. Academie Press, London.
Een kritiek op Spinhoven 373 Barber, J. & D. Mayer (1977), Evaluation of the efficacy and neural nism of a hypnotic analgasia procedure in experimental and clinical dental pain. Pain, 4, 41-48. Beahrs, J .0. & K.E. Humiston (1974), Dynamics of experiential therapy. American Journal of Clinical Hypnosis, 17, l -14. Bernheim, H. ( 1888), Die Suggestion und lhre Heilwirkung. Franz Deutsche, Leipzig & Wenen. Engelse uitgave: Hypnosis and Suggestion in py. Jason Aronson, New York, 1973· Bowers, K.S. (1981), Has the sun set on the Stanford Scales? nal of Clinical Hypnosis, 24, 79-88. Erickson, M.H. (1958), Naturalistic techniques ofhypnosis. AmericanJournal of Clinical Hypnosis, l, 3-8. Ook in: J. Haley (ed.), Advanced techniques of hypnosis and therapy: selected papers of Milton H. Erickson M.D. Grune & Stratton, New York. Erickson, M.H. ( 1959), Further techniques of hypnosis: Utilization niques. AmericanJournal of Clinical Hypnosis, 2, 3-21. Ook in: J. Haley (ed.), Advanced techniques of hypnosis and therapy: selected papers of Milton H. Erickson M.D. Grune & Stratton, New York. Erickson, M.H. & E.L. Rossi (1979) Hypnotherapy: an exploratory casebook. Irvington Publishers, New York. Nederlandse uitgave bij Van Loghum Slaterus in voorbereiding. Francuch, P.D. (1981), Principles of spiritual hypnosis. Spiritual Advisory Press, Santa Barbara, Cal. Freud, S. (1891), Hypnose. In: A. Burn, Therapeutisches Lexikon. Urban & Schwarzenberg, Wenen. Engelse vertaling in: J. Strachey (Ed. & Trans!.), The Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. Vol. I, The Hogarth Press, London, 1966). Frischholz, E.J., H. Spiegel & D. Spiegel (1981), Hypnosis and the tizable: a reply to Barber. AmericanJournal of Clinical Hypnosis, 24, 55-58. Gilligan, S. G. (1982), Ericksonian approaches to clinical hypnosis. In: J .K. Zeig (ed.), Ericksonian approaches to hypnosis and therapy. Brunner/ Mazel, New York. Hart, 0. van der ( l982a), Hypnotherapie voor functionele ammenorrhoe: een historisch overzicht met twee eigen voorbeelden van een metaforische nadering. Dth. Kwartaaltijdschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 2(2), 127-151. Hart, 0. van der (1982b), Hypnose en pijnbestrijding: een interview met seph Barber, Ph.D. Maandblad Geestelzjke Volksgezondheid, 37 (9), 905-920. Hilgard, E.D. (1978), The Stanford Hypnotic Susceptibility Scales as related to ether measures of hypnotic responsiveness. American Journal of Clinical Hypnosis, 21, 68-83. Phillips, A. (1982), Transformational psychotherapy: an approach to creative hypnotic communication, Elsevier, New York. Spinhoven, P. ( 1982). Het therapeutisch belang van hypnotiseerbaarheid. Dth. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 2(4), 329-365. Wadden, T .A. & Ch.H. Anderton ( 1982), The clinical use of hypnosis. chological Bulletin, 91, 215-243.