Een behandeling van een jonge vrouw met pseudo-hallucinaties Kees van der Velden I. Inleiding 233 In publikaties over directieve therapie vindt men zelden of nooit aan de psychoanalyse ontleende kwalificaties als ‘hysterie’, ‘moreel chisme’, ‘strafbehoefte’, ‘penisnijd’ e.d. De redenen daarvan liggen voor de hand. Directieve therapie lijkt nu eenmaal meer verwant aan gedragstherapie en behandelingsvormen die geïnspireerd zijn door wat de systeem- en communicatietheorie genoemd wordt. dien: dergelijke kwalificaties lijken weinig aanknopingspunten te den voor een directieve behandeling. Maar ook directieve therapeuten ontmoeten en behandelen lijk cliënten op wie bijv. de genoemde kwalificaties met enig recht zouden kunnen worden toegepast. Vaak kan het helemaal geen kwaad om de gedragingen en karaktertrekken die met dit soort termen den aangeduid anders, bijv. meer interactioneel, te benoemen. Aelen & Lange (1981) deden dat in hun beschrijving van een fraaie deling van een vrouw wier psychologie geheel in de Neurosenleer onder het hoofdstuk Hysterie is terug te vinden. Maar soms, zo wil dit artikel duidelijk maken, is het ook voor de directieve therapeut nuttig dat hij de mogelijke psycho-dynamische betekenis van ten voor zichzelf expliciteert. Met dit artikel wordt aan de hand van een gevalsbeschrijving duidelijk gemaakt dat deze onderneming geenszins tot een op een psychoanalyse gebaseerde tegie behoeft te leiden, noch dat het gebruik van een analytisch zichtspunt strijdig is met het directieve principe van ‘de gunstige context’ (Van der Velden & Van Dijck, 1977). De verhouding tussen analytische en directieve inzichten wordt in deze bijdrage overigens niet uitputtend behandeld het gaat om een kennismaking (zie de Discussie, par. 3). Wat de gevalsbeschrijving betreft: terwille van de heid zijn de diverse behandelingsfasen netjes achter elkaar geplaatst, maar in werkelijkheid was deze overzichtelijkheid er niet. Het is een K. VAN DER VELDEN (1944) is werkzaam bij de sociaal-psychiatrische dienst van de RNO (Riagg Rijnrnond Noord-Oost) in Rotterdam. Werkadres: RNO, Schiekade 121, 3033 BK Rotterdam.
234 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 beschrijving aposteriori. De therapie zelf verliep moeizaam, en verre van zich een superstrateeg te wanen voelde de therapeut zich op veel momenten onzeker over de weg die hij zou moeten inslaan. 2. Gevalsbeschrijving 2.1 Overzicht eerdere behandelingen; taxatie Wanneer Claudia Brienen, 24 jaar oud, voor behandeling bij de SPD wordt aangemeld, heeft zij twee behandelingen achter de rug: één korte poliklinische en een wat langerdurende klinische. Voor de therapeut Claudia voor het eerst ziet, stelt hij zich op de hoogte van de ervaringen van zijn voorgangers. Zoals gebruikelijk werd Claudia indertijd naar de psychiatrische polikliniek verwezen door haar huisarts, die in zijn verwijsbrief o.m. schreef: ‘Gaarne geleiding voor mej. Brienen. Ze heeft relatiestoornissen en met name ook problemen op haar werk. Er is sprake van een onverwerkt proces na een abortus op achttienjarige leeftijd met complicaties (hoge koorts, er moesten weeën opgewekt worden). De resten heeft ze op het toilet verloren en deze heeft ze toen moeten wegspoelen. Ze wil mannen pijn doen. Er is zeer duidelijk een agressie-dysregulatie bij dit zeer timide meisje. (cursivering van mij, vdV.) De psychiater die Claudia voor het eerst ziet, stelt een wat verlaagd bewustzijn vast, constateert dat zij door hallucinaties wordt geplaagd – d.w.z. ze ziet met grote regelmaat het onderlichaam van de foetus, een meisje-, zij het dat zij weet dat deze waarnemingen geen teitsgehalte hebben, en concludeert tot ‘pseudo-hallucinaties in het kader van een neurotische depressie bij een wat onechte jonge’ vrouw’. Mede doordat Claudia aangeeft dat zij ‘nooit meer plezier mag hebben’ – een gelofte die zij jegens haar ‘kind’ heeft afgelegd-, alsook door het feit dat ze geheel in het zwart gekleed gaat en zich van de buitenwereld afsluit, is hij bevreesd voor een dreigende de. In twee maanden heeft hij achtmaal contact met Claudia. Omdat gedurende deze tijd haar toestand almaar achteruitgaat, wordt ten slotte tot een opname besloten. Medicamenteus werd Claudia in deze periode met Haldol terzijde gestaan, maar dit hielp niet. Een drie maanden durende opname op een P AAZ vermag, ondanks de psychotherapeutische inzet die men daar voor haar aan de dag legt, geen verbetering te bewerkstelligen. Zij wordt onverbeterd gen. Het gedrag dat door de huisarts o.m. als ’timiditeit’ werd gezien,
Behandeling van een jonge vrouw met pseudo-hallucinaties 235 wordt nu in een ander daglicht geplaatst: ‘ernstige karakterneurose’, luidt de conclusie van de PAAZ en men mag uit de ontslagbrief den dat hier een hysterische karakterneurose bedoeld wordt. tend volgt verwijzing naar de SPD. Uit de gegevens van de vorige handelaars blijkt verder het volgende. Claudia is de oudste uit een gezin met drie kinderen. Ze is een mooie, jonge vrouw die in haar vrije tijd o.m. als fotomodel werkzaam was. Van beroep is ze typiste; ze is overigens al geruime tijd in de wet. Haar ouders wonen op grote afstand; zijzelf woont in een huisje in de randstad. De ouders, met name de vader, zijn uiterst bezorgd en bezoeken haar regelmatig, waarbij ze steeds weer verontrust raken over de toestand waarin hun dochter verkeert: slecht gevoed, in het zwart gekleed, in een geblindeerd huis, wijdt zij zich aan de beelden van het geaborteerde kind zonder hoofd. Familieleden en kennissen stimuleren haar ‘weer van het leven te gaan genieten’, maar dit heeft geen resultaat. In het eerste gesprek met haar SPD-therapeut maakt Claudia een belangrijke opmerking: Zij voelt zich niet schuldig over de abortus, maar over het feit dat zij zich niet schuldig voelt over de abortus, en om die reden mag zij geen plezier meer hebben, zo heeft zij haar ‘dochter’ beloofd. De enige goede manier om goed te maken wat zij heeft gedaan, zou zijn: zelf doodgaan. ‘Plezier’ staat ook voor: eel contact met mannen. Mannen mag ze alleen vernederen. Dit standpunt lijkt zo vast te staan, dat het geen zin zou hebben om te trachten het te relativeren of haar op andere gedachten te brengen. In analytisch jargon zou bij Claudia van een gedecompenseerde hysterische karakterneurose van het wraaktype (vgl. Kuiper, 1967) gesproken kunnen worden. Het geremde, sfinxachtige – door de huisarts met de term ’timide’ aangeduid – en de drang mannen te nederen wijzen in deze richting. Van een min of meer congruent geuite rouwproblematiek is geen sprake, d.w.z.: mocht er sprake zijn van rouw, dan wordt deze toch niet zodanig naar voren gebracht dat er direct iets mee gedaan kan worden. Gezien de ervaringen van zijn voorgangers die goeddeels ent te werk gingen – en de symptomatische presentatie van de lijkheden, begint de therapeut met geen ander plan dan het men consequent paradoxaal te reageren tot Claudia zelf op enigerlei wijze aangeeft een meer congruente aanpak aan te kunnen. Omdat ook bekend is dat Claudia zeer langdurig kan zwijgen, antwoorden op vragen meestal ontwijkt e.d., besluit de therapeut het initiatief te nemen.
236 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 2.2 Behandeling De behandeling vroeg éénentwintig zittingen, verdeeld over half jaar. Tussendoor waren er- op initiatief van de therapeut verse telefonische contacten. Er volgde een follow-up na vier den. Van verdere follow-up gesprekken werd op verzoek van Claudia afgezien. De behandeling kan (achteraf1) in twee fasen worden den. In de eerste fase (ongeveer zestien zittingen) ligt de nadruk op het voorschrijven van de klachten en het zaaien van twijfel; in de tweede fase wordt op metaforische wijze naar een concrete oplossing toegewerkt. Beide fasen worden hieronder beschreven, waarbij de meeste aandacht gegeven zal worden aan de metafoor waarmee het slot wordt ingeluid. 2.2.r. Het voorschrijven van de klachten en het zaaien van twijfel Men moet zich Claudia voorstellen als een slanke, in zwarte jurken, stola’s en hoofddoeken gehulde vrouw, met loshangend haar tot aan het middel, die met afgewend gezicht zwijgt, beeft en rookt. Ze ziet er bleek en slecht uit. In plaats van af te wachten of zij uit zichzelf wil aangeven wat haar wensen zijn, zegt de therapeut ongeveer het volgende: ‘Ik zou het prettig vinden om elkaar te tutoyeren. Ik heb begrepen dat je iets goed te maken hebt tegenover je kind’ – de blik van Claudia – ‘en dat je dat goedmaken wilt bereiken door jezelf geen enkel plezier meer toe te staan. Door geen seksuele houding meer aan te gaan, door waar mogelijk mannen te vernederen en evt. door jezelf te doden. Bovendien lijkt het zo te zijn dat wanneer je jezelf een kort ogenblik van plezier gunt, “zij” meteen laat weten hiermee niet akkoord te gaan, want meteen word je geplaagd door beelden van “haar”, die je eraan herinneren dat je over de schreef bent gegaan. Het lijkt me dus verstandig wanneer je je voorlopig aan het regime houdt dat je jezelf hebt voorgeschreven. Dat helpt lijk ongewenste verschijnselen als het “zien” van “haar” te men.’ Dan wordt er zwijgend een sigaret gerookt en er wordt een nieuwe afspraak gemaakt. Het volgende gesprek heeft ongeveer eenzelfde verloop. Claudia zwijgt, beeft en rookt. De therapeut vraagt niet hoe het gegaan is, maar benadrukt nogmaals het belang van de weg die zij is ingeslagen en brengt naar voren dat ze mogelijk niet een gewone vrouw is, maar een vrouw die tot de bodem van haar lijden wil gaan. Hij biedt Claudia een sigaret aan, maar die wordt geweigerd. Dan
Behandeling van een jonge vrouw met pseudo-hallucinaties 237 vraagt hij haar een sigaret, informeert of ze er inderdaad in geslaagd is alle plezier te vermijden, en wanneer ze zegt dat dat zo is, geeft hij nogmaals aan dat dat hem vooralsnog de beste oplossing lijkt. De volgende zitting, een maand later, zegt Claudia dat ze opnieuw ernstige klachten gehad heeft: ze zag ‘haar’ onderlichaam, wederom zonder hoofd, maar nu op volwassen formaat, wat erg beangstigend was. De therapeut ziet dit als een ’teken’: kennelijk heeft ze getracht iets te forceren en waarschuwt ‘zij’ dat het te snel gaat. ‘Volgens mij ben je aan het vrijen geweest’. Dat klopt. Ze begint nu zelf gen te maken als: “t Kan zo niet doorgaan’, ‘Ik wil eroverheen men’ e.d., maar de therapeut dringt op matiging aan. De daarop volgende zittingen begint de therapeut zich hardop af te vragen hoe ze nu zo zeker wéét dat ‘zij’ (er wordt steeds over ‘zij’ en ‘haar’ gesproken; meer concrete aanduidingen staat Claudia niet toe) Claudia geen plezier gunt: ‘zij’ heeft immers geen hoofd en kan niet praten. Misschien is ‘zij’ wel juist ‘heel lief’ en doet patiënte er beter aan niet meteen in angst te raken wanneer ‘zij’ eraan komt, maar zou ze eens kunnen proberen lief terug te zijn, door bijv. iets aardigs te zeggen. Na deze zitting begint Claudia ook de therapeut te hallucineren – eveneens zonder hoofd. En ze geeft aan in toenemende mate het voel te krijgen dat praten met de therapeut in feite verraad jegens ‘haar’ inhoudt. Hoe meegaand de therapeut ook is, ze neemt toch aan dat deze herstel beoogt, en dat staat haaks op ‘haar’ doelstellingen. Ook hierover uit de therapeut weer zijn twijfels: ‘Misschien is “zij” juist wel op de therapeut gesteld, meer dan Claudia vermoedt, en in ieder geval is de therapeut op zijn beurt erg op “haar” gesteld. “Ze” heeft iets liefs, iets origineels,’ vindt hij, ‘maar hoe ik daarbij kom, weet ik ook niet’. Maar goed, zolang Claudia zelf het idee heeft dat ‘haar’ doelstellingen en die van de therapeut elkaar niet verdragen, moet Claudia niets forceren en niet meer met de therapeut ken dan ze aan kan. Een zitting later is Claudia gaan twijfelen of het inderdaad raad’ zou zijn wanneer ze met de therapeut mee zou gaan, maar zeker is ze niet. Aansluitend lijkt Claudia vrede met ‘haar’ gesloten te hebben. De therapeut oppert of er misschien een samenwerking tot stand bracht kan worden tussen ‘haar’, Claudia en hem. In elk geval vraagt hij Claudia ‘haar’ zijn hartelijke groeten te doen wanneer zij ‘haar’ weer ziet. Dit wordt beloofd. Overigens heeft ze nu last van hallucinaties waarbij ze steeds griezelige gezichten ziet. De therapeut interpreteert dit als een teken dat ze er vermoedelijk toch niet zeker van is wat alles betekent, maar het lijkt hem logisch dat je’t in ’t begin
238 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 griezelig vindt wanneer je gezichten hallucineert: ‘Je bent al zo lang gewend aan het hallucineren van personen zonder gezicht.’ Dan volgt een periode van toeneming van klachten: vrijwel totale inactiviteit, allerlei hallucinatoire waarnemingen, gedeprimeerdheid, zichzelf pijn doen, overmatig drinken, pillen slikken e.d. De peut duidt deze crisisachtige verschijnselen als een normale reactie die volgt wanneer je gaat twijfelen aan wat eens een rotsvaste heid was. Tussendoor heeft Claudia op een congruente wijze lijk gemaakt dat ze uit een gezin komt waarin over geen enkel rijk conflict ooit min of meer openlijk gesproken werd. Zelfs heeft ze . seksuele problemen ter sprake gebracht: ze kan niet van vrijen ten. Ze begint zich af te vragen of het hallucineren misschien niet een gewoonte is geworden. De therapeut beaamt dat je dat inderdaad weleens ziet: mensen die uit gewoonte doorhallucineren. 2.2.2. De metaforische fase Omdat het contact met Claudia intussen heel redelijk is en hij de druk heeft dat hij enig krediet bij Claudia heeft verworven, meent de therapeut na zestien gesprekken dat het nu ‘genoeg’ is. De klachten hebben lang genoeg geduurd. Maar hoe deze conclusie mee te delen? Claudia is tenslotte een gevoelig iemand die al eerder ontoegankelijk bleek voor een al te directe benadering. Hij neemt zijn toevlucht tot een metafoor en gaat als volgt te werk: ‘Claudia, U bent een Koningin, en ik slechts een eenvoudige schalk, maarschalk Jansen. Nu weet ik dat er iets onder het volk leeft, maar ik weet niet of U wilt weten wat er onder het volk leeft. ’t Kan zijn dat U beledigd raakt en in toom ontsteekt wanneer maarschalk Jansen zou zeggen wat er leeft, maar ’t kan ook zijn dat U een schalk die weet wat er onder het volk leeft en dit uit een soort gelijk ontzag voor de Koningin – omdat hij vreest dat het z’n kop zal kosten – niet durft mee te delen, waardeert. Wat wenst U dat schalk Jansen zal doen?’ Claudia, lachend: ‘Maarschalk Jansen moet zeggen wat er aan de hand is, zonder omwegen’. Therapeut: ‘Welnu, het volk is allang niet tevreden meer. Het murmureert. Het volk wil een nieuwe Koningin. U bent te oud, Uw inzichten zijn verouderd. Het volk wil dat U aftreedt. De toestand in het land is rot’. Claudia: ‘Goed, dan treed ik af. Therapeut: ‘Nee Majesteit, zo gaat dat niet. Het is niet voor niets dat U te lang hebt willen regeren. Uw liefde en capaciteiten heeft U in het leiden van het land geïnvesteerd en ook al weet Uzelf al lange tijd dat U te oud bent geworden en dat Uw werk weinig meer voor-
Behandeling van een jonge vrouw met pseudo-hallucinaties 2 39 stelt, U zou dat niet gedaan hebben als U niet een bijzondere liefde voor dit werk had, en als het U niet erg verdrietig zou maken afstand van de troon te doen’. Claudia: ‘Maarschalk Jansen, U heeft gelijk, maar hoe moet ik het dan doen?’ Hierop geeft maarschalk Jansen, oftewel de therapeut, het aan frey Zeig (1980) ontleende advies een steen te zoeken. Deze steen symboliseert haar probleem. Zij zal de steen steeds met zich gen en wanneer ze eraan toe is, zal ze hem begraven. Het aanbod van de therapeut hierbij te assisteren, wordt gretig aanvaard. Afgesproken wordt dat ze over een maand terugkomt. Bij dat zoek heeft ze een baksteen bij zich, verpakt in een zwarte sjawl. Het blijkt dat ze hem soms wel en soms niet meegedragen heeft, en het advies is dit nu consequent wel te doen. De volgende drie maanden is er incidenteel telefonisch overleg waaruit blijkt dat ‘alles nog lijk’ is. Ze heeft o.a. dromen waarin ze zelf begraven wordt. Bij een van de laatste zittingen verschijnt Claudia weer met de steen in tas; de steen is intussen in stukken gehakt. Ze deelt mee last te hebben van angsten, niet meer van ties. De therapeut vraagt over welke angst ze iets zou willenvertellen. Het blijkt te gaan om een ‘angst voor mannen’ die bij nader uitvragen toch niet alleen maar angst genoemd kan worden: ze heeft de drang mannen te verleiden, in het bed te lokken, maar na de coïtus raakt ze in paniek, gaat braken en het bezoek moet zo snel mogelijk weer verdwijnen. De minachting van Claudia voor de man komt breid ter sprake: ‘Ze zijn alleen op het uiterlijk gericht’, etc. De peut vertelt dat haar neiging mannen te vernederen wel zal afnemen als ze een man ontmoet die sterker blijkt dan zij is. Nu gaat u alleen om met mannen die met een natte vinger te lijmen zijn. ‘Ze komen er als hanen in en gaan er als wormen uit’, zo vat de therapeut de situatie samen en dit gezegde doet haar gieren van de lach. Intussen zijn er een paar opmerkelijke veranderingen. Voor het eerst is Claudia niet meer in het zwart gekleed. Bovendien gaat ze weer werken. Verder vindt ze het niet nodig de stukken steen overal mee naartoe te nemen. Er wordt een afspraak gemaakt voor over vier maanden. Claudia kan dan ‘een andere vrouw’ genoemd worden. De belangrijkste momenten volgen hieronder: – Ze ziet er goed uit en heeft geen klachten meer gehad. – De behoefte mannen te vernederen was naar haar idee verdwenen nadat we erom gelachen hadden: ‘Waarom zou ik er eigenlijk mee doorgaan?’ Niet alleen de behoefte is trouwens verdwenen, maar ook de praktijk.
240 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 – De steen heeft ze nog steeds: hij ligt op haar kamer ‘en verliest dagelijks iets aan waarde’. Ze wil evenwel niet van de steen af. maal vergeten wil ze hem niet. – Ze heeft voor het eerst weer met een baby gespeeld, ook al kreeg ze daarbij zo’n hoofdpijn dat ze het idee kreeg dat haar hoofd eraf was(!). – Ze is weer aan het werk, zij het op een andere afdeling. De neelschef had gevraagd waarom ze niet naar de oude afdeling wilde. Claudia: ‘Ach, steeds wanneer ik een griepje of iets dergelijks zou hebben, zouden de mensen van de afdeling denken: Oh, Claudia heeft weer wat … .’ Personeelschef: ‘Ja, maar daar moet je toch staan’. Claudia: ‘Daar heeft U nou helemaal gelijk in. Daar moet ik ook bovenstaan, maar weet U wat het punt is: ik sta er niet boven’. Waarop de man akkoord ging met overplaatsing. – Een nieuwe afspraak wil ze niet: ‘Dan blijft de deur half geopend, dan kan ik altijd terug en er is geen reden om terug te komen, want ik kan het zelf. 3. Discussie Naar aanleiding van deze behandeling kunnen enkele vragen gesteld worden, die zich voor bespreking lenen. Ik verdeel ze in de volgende groepen: discussiepunten rond taxatie en diagnostiek, rond de relatie cliënt-therapeut, rond de gebruikte therapeutische technieken en rond het nut van een analytisch gezichtspunt. 3. I. Taxatie en diagnostiek Van Dijck (1980) noemt een groep cliënten bij wie de symptomen mede dienen om hetzij een gezinsevenwicht, hetzij een innerlijk wicht te handhaven (of beide). Hij ziet de symptomen dan als een adaptatiestrategie, wat o.m. duidelijk wordt uit het actieve verzet van de cliënt tegen het wegnemen van de klacht. In een eerdere versie van zijn hoofdstuk adviseerde hij in dergelijke gevallen gezinsdynamische en/of psychodynamische categorieën te gebruiken om het probleem te kunnen begrijpen. (Helaas heeft hij dit advies in de definitieve sie weggelaten.) Het is duidelijk dat Claudia tot deze groep cliënten gerekend moet worden. ‘Vooruitgaan’, vermindering van klachten, zou haar gelofte aan het geaborteerde kind hebben teniet gedaan en haar mogelijk tot (verdere) desintegratie hebben gebracht. Dàt zij die gelofte moest doen, heeft te maken met de woede op zichzelf over het ontbreken van schuldgevoel en tevens met de woede op de verwekker en diens
Behandeling van een jonge vrouw met pseudo-hallucinaties 241 geslachtsgenoten, alsook op haar ouders die indertijd de hele tuskwestie bagatelliseerden. Zo bezien was het nogal verstandig van Claudia om zich de klachten niet te laten afnemen, hoe sympathiek de pogingen van eerdere behandelaars daartoe ook waren. In de gevalsbeschrijving gaat het enkele malen over ontbrekende hoofden: niet alleen ‘zij’ is onthoofd, maar op zeker moment ook de therapeut, die trouwens zelf in zijn rol van maarschalk Jansen het sico van onthoofding ter sprake brengt. Vanuit analytisch punt kan dit motief in verband gebracht worden met Claudia’s hoefte mannen te vernederen: beide zouden wortelen in het motief, in het castratiecomplex. Los van de vraag of dit nu nog op een ander dan metafoor niveau juist is, is het interessant dat deze dachte niet alleen in de psychoanalyse (zie bijv. Freud, 1941) maar ook in de culturelè antropologie en mythologie een belangrijke rol speelt (zie Sierksma, 1979, en Ten Berge, 1982). In par. 2 werd Claudia een ‘wraaktype’ genoemd, wat inhoudt dat zij zou lijden aan een bepaald soort hysterische ‘karaktemeurose’, waarbij het woord ‘karakter’ een zekere duurzaamheid van het fende gedragspatroon impliceert. Het lijkt niet waarschijnlijk dat een ‘karakter’ met een paradox en een metafoor binnen anderhalf jaar wijzigd kan worden. Gezien het feitelijke beloop is er reden om met dit type diagnostische uitspraken niet zo stellig te zijn. Dit houdt geen loochening van een bepaald gedrag in maar wel een pleidooi voor bescheidenheid als het gaat om uitspraken over de tijd dat dit gedrag zal aanhouden. Er is zeker aanleiding om te vermoeden dat ‘achter’ de woede voelens van verdriet en hulpeloosheid schuilgingen, mogelijk ook in verband met de abortus. Claudia heeft van de gelegenheid om deze te uiten geen gebruik gemaakt. Het blijft dus gissen of hier nu wel of niet sprake was van ‘on verwerkte rouw’. 3.2. De relatie cliënte-therapeut Wanneer de therapeut Claudia in het begin aanmoedigt om door te gaan met de symptomatische weg die zij is ingeslagen, definieert hij de relatie als metacomplementair (zie Haley, 1963). Het is lijk dat de cliënt hiertegen na enige tijd gaat opponeren, wat Claudia ook doet: zij ‘kan toch zo niet doorgaan’ etc. De ervaring leert dat het lang niet altijd verstandig is meteen op een complementaire en congruente wijze op deze strategiewijziging van de cliënt in te gaan. In dit geval werd trouwens zelfs een extra veilige weg gevolgd. Wanneer de therapeut zich ‘maarschalk Jansen’ noemt, en Claudia
242 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 ‘Koningin’, vermijdt hij alle risico’s die een meer congruente of zelfs confronterende benadering zou hebben opgeleverd (machtsstrijd, verheviging met klachten e.d.). Gezien haar reactie werd zijn schap er ondanks de omzichtigheid toch niet onduidelijk door. De therapeut in de rol van ‘maarschalk Jansen’ is te vergelijken met een nar: zolang hij zichzelf diskwalificeert mag hij de waarheid gen, evt. zelfs ongezouten. 3.3. Technische aspecten Het volgen van een paradoxale strategie in de aanvang van de deling zal niemand die van de ervaringen van vorige therapeuten nis genomen heeft, verbazen. De crisisverschijnselen die volgden op het ‘zaaien van twijfel’ zijn normaal. Niet alleen mensen als Claudia, maar bijv. ook paranoïde psychotische mensen raken in den wanneer bij henzelf twijfel ontstaat aan het waarheidsgehalte van hun waansysteem. Trouwens, ook ‘gezonde’, bijv. in een ideologie of godsdienst gelovende mensen, maken een periode van vertwijfeling door wanneer hun zekerheden op losse schroeven worden gezet. leen al om deze reden dient het directieve principe van korte delingen, in ieder geval bij mensen als Claudia, nogal gerelativeerd te worden. Iemand in een korte tijd in een crisis storten, is lijk genoeg. Iemand daar weer uit helpen komen en een nieuwe tatie vinden, vraagt, elk directief optimisme ten spijt, nu eenmaal meer tijd. Over de gebruikte metaforische benadering heb ik hierboven al iets gezegd. Dan de vraag: Is de procedure met de steen correct uitgevoerd? Ik meen van wel. Claudia deed er waarschijnlijk verstandig aan de steen te behouden en niet, zoals Zeig (1980) schijnt voor te schrijven, te begraven. Belangrijke ‘life events’ kan men mogelijk beter niet ven of vergeten. Het kan beter zijn de tijd haar werk te laten doen, d.w.z. de betekenis van die ‘life events’ te laten afnemen in het tempo dat bij de cliënt past. 3.4. Het nut van een analytisch gezichtspunt en directieve therapie Om de klachten en gedragingen van Claudia met elkaar in verband te kunnen brengen volgde de therapeut een aan de psychoanalyse ontleende gedachtengang. Op zichzelf is het ‘verklaren’ van complexe gedragingen vanuit een relatief eenvoudig onbewust kernmotief in de directieve therapie niet ongewoon. De Palazzoli-groep bijv. ‘ver-
Behandeling van een jonge vrouw met pseudo-hallucinaties 243 klaart’ het lijden van de anorexie-patiënte vrijwel steeds vanuit de bewuste drang zich voor andere gezinsleden op te offeren. Van der Velden et al. ( I 980) noemen ook voorbeelden waarbij op individueel niveau onbewuste motieven worden geconstrueerd die aan het gedrag van de cliënt ten grondslag zouden liggen. Twee verschillen vallen echter op. Ten eerste hebben de directieve ‘verklaringen’ veelal een positief karakter. Ten tweede gaat het bij deze ‘verklaringen’ niet mair om hun waarheidsgehalte maar om het eff eet dat ze hebben op gedrag en beleven van de cliënt. Het wraakmotief van Claudia kan moeilijk positief genoemd den. Bovendien wordt het door de therapeut niet genoemd, zodat er van een effect (in de betekenis van bijv. cognitieve herstructurering) niet gesproken kan worden. Kennelijk was de belangrijkste functie van de psychoanalytische ‘verklaring’ dat zij de therapeut hielp zich ten naaste bij een beeld te vormen van Claudia en wat haar dwars zat. Voor wie een enigszins stabiele houding tegenover een cliënt wil ontwikkelen lijkt het nu eenmaal een voorwaarde dat hij over een beeld beschikt dat een re oriëntatie op diens denken, ervaren en gedrag mogelijk maakt. De gevolgde strategie wijkt nogal drastisch af van wat men zich bij een psychoanalytisch georiënteerde behandeling voorstelt: de do-hallucinaties worden als een nuttig teken gezien, de ernst van de klachten als een teken van de bereidheid ’tot op de bodem’ te gaan, verergering van klachten bij het rijzen van twijfel omtrent de heid van de zelfbestraffing als een soort ‘geloofscrisis’, het den aan de klachten als iets wat sterk aan het gedrag van een gin doet denken, en als Claudia zich zorgen maakt over destructieve gevoelens t.o. v. mannen suggereert de therapeut een positieve sing daarvan in de toekomst. Dat de destructieve houding tegenover mannen zelf ook nog tief benoemd had kunnen worden leert Erickson (vgls. Van Dijck, 1982). Hij spreekt niet van een destructieve houding maar van rioriteit, die bewezen wordt doordat de cliënte erin slaagt erecties gedaan te maken. Referenties Aelen, F. & A. Lange (1981), Gezinstherapie met een opgenomen patiënte. Dth I (4), 332-348. Berge, H.C. ten (1982), De mannenschrik; over het motief van de de vrouw in de mythische verbeelding. Bzzlletin, ro (92), 91-99, l2I. Dijck, R. Van (1980), Modellen in psychotherapie. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer.
244 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 Dijck, R. Van (1982), Persoonlijke mededeling. Freud, S. (1941), Medusa’s Head. Int.J. of Psycho-analysis, 22 (69). Haley, J. ( 1963), Strategies of Psychotherapy. Grune & Stratton, New York. Ned. vertaling: Strategieën in de psychotherapie, Bijleveld, Utrecht. Kuiper, P.C. (1967), Neurosen/eer. Van Loghum Slaterus, Deventer. Sierksma, F. (1979), Religie, seksualiteit & agressie. Konstapel, Groningen. Velden, K. van der & R. Van Dijck (1977), Wat is directieve therapie (1)? In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus, venter. Velden, K. van der, 0. van der Hart & R. Van Dijck (1980), Positief ren. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum rus, Deventer. Zeig, J. Persoonlijke mededeling aan Onno van der Hart.