De combinatie van paradoxale opdrachten en leeropdrachten bij de behandeling van Erik Rijntjes l. Inleiding 119 In hun indeling van directieve interventies wijzen Van Dijck et al. (1980) op de mogelijkheid van de combinatie dat de drager een paradoxale opdracht krijgt, terwijl aan de overige leden een leeropdracht wordt gegeven. Ze verwijzen daarbij naar een hoofdstuk van Hoogduin et al. (1977), waarin verschillende voorbeelden staan beschreven van de behandeling van dwangmatig vraaggedrag. Gemeenschappelijk in die behandelingen is dat dit vraaggedrag wordt voorgeschreven, terwijl de overige gezinsleden de congruente opdracht krijgen op deze vragen met een formulering te antwoorden. In dit artikel wordt ingegaan op de voordelen die deze strategie kan hebben bij de behandelingen van gezinnen waarvan een kind nadrukkelijk als ‘gestoord’ wordt aangemeld. Na een bespreking van de achtergronden en indicaties worden een drietal voorbeelden gegeven. 2. Achtergronden Haley (1976) heeft een benadering voorgesteld waarbij in eerste instantie datgene behandeld wordt, dat door het ‘cliëntsysteem’ als probleem gezien wordt. Voor een MOB betekent dat, dat direct wordt ingegaan op de moeilijkheden die door de ouders met één van de kinderen ervaren worden. Ook in die gevallen waar van meet af aan duidelijk is dat er sprake is van (evt. ernstige) relationele blemen bij het echtpaar, is het onnodig (en vaak uiterst ongewenst) om het gezin daarmee te confronteren. Pogingen daartoe verhogen de weerstand en kunnen er makkelijk toe leiden dat men zich uit de ‘} Met dank aan Kees Hoogduin voor zijn suggesties en correcties. E. RIJNTJES (1947), psycholoog, is verbonden aan het MOB van de IKS (Interkerkelijke Stichting). Werkadres: 1 K s, afd. M o B, Van Swietenlaan 80, 308 3 D z Rotterdam.
uo Dth 2 jaargang 2 mei 1982 behandeling terugtrekt. Voor het slagen van de therapie is niet zozeer overeenstemming in visie nodig, als wel medewerking van de gezinsleden. Haley ( l 976) formuleert het als volgt ‘Het is niet nodig het gezin ervan te overtuigen dat ze gezinsproblemen hebben, wel moeten ze ervan overtuigd worden dat het nodig is te doen wat de therapeut vraagt om hen te helpen het probleem waar ze mee komen te overwinnen’. Hij verwijst hier al naar de thuis uit te voeren gezinstaken als essentieel onderdeel van de therapie. Om daartoe de medewerking van het gezin te krijgen is het belangrijk dat deze taken direct trekking hebben op het probleem waar men voor komt. Soms lukt het op die manier direct al om veranderingen op relationeel niveau te bewerkstelligen. In andere gevallen leidt de succesvolle aanpak van de oorspronkelijke klacht ertoe dat het echtpaar voldoende trouwen heeft gekregen om ook met eigen problematiek te durven komen (vgl. ook Chassinet al., 1974; Selvini Palazolli et al., 1974). De hier voorgestelde strategie is vooral goed uitvoerbaar bij kinderen met duidelijk omschreven symptomen, zoals angsten, slaapproblemen etc. Van de therapeut wordt verwacht dat hij het kind beter maakt. Wanneer uit zijn aanpak blijkt dat de therapeut dat ook van plan is zullen de overige gezinsleden zeker willen werken. Ook al is in de taxatiefase gebleken dat veranderingen op interactioneel niveau nodig of wenselijk zijn, toch stelt de therapeut de etikettering van het kind als ‘ziek’ of ‘psychisch gestoord’ niet ter discussie. De combinatie van een paradoxale opdracht aan het kind en een leeropdracht voor de overige gezinsleden kan in deze gevallen een effectieve benadering zijn. De werkwijze is als volgt: om aan de verwachtingen van het gezin tegemoet te komen, wordt serieus en met zorg op het probleem van het kind ingegaan; vervolgens wordt het benoemd tot een moeilijk probleem voor welks oplossing de therapeut – op de achtergrond – de steun van de overige gezinsleden nodig heeft. Dan krijgt het aangemelde kind met veel nadruk en zorgvuldige uitleg de opdracht zijn/haar problemen tot de volgende afspraak zo bewust mogelijk te beleven. In de uitleg kan bijv. benadrukt worden dat ringen pas goed mogelijk zijn, wanneer het kind zich de betekenis van zijn klachten precies realiseert. Vervolgens wordt de andere gezinsleden gevraagd om, teneinde dit proces van bewustwording niet te verstoren, anders dan voorheen op de klachten te reageren. Het is van belang de gezinsleden ervoor te waarschuwen dat op korte termijn eerder verslechtering dan verbetering zal optreden (vgl. Hoogduin et al., 1977). Dit voorkomt dat ze bij afwezigheid van onmiddellijke vooruitgang de hun voorgeschreven houding laten varen.
Combinatie van paradoxale opdrachten en leeropdrachten 121 In de nu volgende gevalsbesprekingen vormt deze combinatie van paradoxale opdrachten en leeropdrachten het lijk element. Telkens wordt het aangemelde kind gevraagd zijn/haar klachten zo bewust mogelijk te beleven. De opdracht aan de overige gezinsleden, die gericht is op veranderingen op interactioneel niveau, wordt steeds een ‘ondersteuning van de therapeut in zijn werk met het kind’ genoemd. 3. De voorbeelden 3.r. Anneke Romijn Anneke (tien jaar) wordt naar het MOB verwezen door de arts. Ze heeft sinds een maand of acht last van angsten, die haar vooral kwellen op het moment van naar bed gaan. Zij ziet allerlei enge beesten op de muren en gordijnen. Daarnaast heeft ze lijke klachten, zoals pijnen in haar benen, buik, borst en hoofd. Tijdens het intakegesprek blijkt dat Anneke een nakomertje is. Ze heeft wel zes ouders die haar allemaal even liefdevol benaderen. Opvallend is dat haar lichamelijke klachten tijdens het buitenspelen met vriendinnetjes verdwijnen, terwijl ze vooral vlak na het eten, als de afwas gedaan moet worden, een piek bereiken. De ouders veronderstellen een ernstig psychisch probleem, maar ze zijn er niet in geslaagd te achterhalen wat er aan de hand is. Ze spreken de hoop uit dat dit de therapeut wel zal lukken. De peut pakt dit signaal op en gaat, wanneer hij een beeld heeft gekregen van de interactiepatronen in het gezin, uitvoerig in op Anneke’s klachten. Het gesprek wordt afgesloten met de volgende drachten. Anneke moet zich de komende veertien dagen zoveel mogelijk bewust worden van haar lichamelijke klachten en angsten en ze vooral niet proberen weg te stoppen. Ze dient zich goed op de inhoud ervan te concentreren. De therapeut heeft dit nodig om zoveel mogelijk informatie te krijgen over de klachten, zodat hij te weten kan komen wat er achter zit. Met de overige gezinsleden wordt afgesproken dat ze, wanneer Anneke tegenover hen over haar problemen klaagt (wat ze zeker zal gaan doen) slechts zullen reageren met een korte boodschap, waarin ze op haar taak wordt gewezen. Hun wordt uitgelegd dat iedere andere reactie Anneke van het noodzakelijke zelfonderzoek afleidt. Omdat ze Anneke hiermee voor een zware taak stellen, wordt afgesproken dat zodra Anneke geen klachten heeft en dus niets hoeft te onderzoeken, men wat extra leuke dingen met haar doet.
122 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 Wanneer het gezin veertien dagen later terugkomt, blijkt er alleen de eerste dagen sprake geweest te zijn van klachten, daarna niet meer. Anneke werd opvallend vrolijker en zelfstandiger, en binnen die korte tijd veranderde ook haar houding op school. De therapeut toont zich verbaasd, sluit het gesprek af met een herhaling van dezelfde opdracht, maar kan een groot deel van het gesprek besteden aan het op congruente wijze bespreken van Anneke’s positie als nakomertje. In totaal vinden vier gesprekken plaats en bij follow-up een halfjaar later blijken de klachten nog steeds dwenen. Anneke functioneert op school beter, is zelfstandiger en gedraagt zich minder kinderlijk. Er werd hier gekozen voor een paradoxale strategie, waarbij Anneke door mocht gaan met haar symptoomgedrag, maar het werd haar niet gemakkelijk gemaakt met deze symptomen invloed uit te oefenen binnen het systeem. De overige gezinsleden seerden door hun gewijzigde reacties de consequenties van die symptomen. De therapeut zorgde er bovendien voor dat zijn strategie goed aansloot bij de wensen van het gezin. Deze wensten een diepere analyse van Anneke’s psyche. Nu, voor deze diepere analyse was de beschreven opdracht nodig. Overigens: in dit geval was er geen reden om aan te nemen dat bijv. affectieve problemen tussen de ouders Anneke’s klachten ‘veroorzaken’. 3.2. MarcoBaans Marco – negen jaar oud – wordt door de school verwezen. Hij is in de klas met drieëndertig leerlingen totaal niet te handhaven, de kracht is ten einde raad. Ook thuis lopen de moeilijkheden hoog op, bovendien begint zijn zesjarige broertje – aldus de ouders – zijn gedrag te imiteren. Bij een taak of verbod reageert Marco met aanvallen en huilbuien. Tijdens de eerste zitting blijkt dat de ouders dit soort toestanden maar zoveel mogelijk uit de weg gaan en zo min mogelijk van hem vragen. Enerzijds zien de ouders hun zoon als een rebel die door de therapeut maar eens onder handen genomen moet worden; zijds uiten ze – mede op grond van wat de onderwijzer en kennissen hen hebben gezegd – het vermoeden dat er bij Marco sprake is van innerlijke conflicten. In zijn tot Marco gerichte opdracht komt de therapeut zowel tegemoet aan de wens van de ouders om Marco eens streng toe te
Combinatie van paradoxale opdrachten en leeropdrachten 123 spreken, als ook aan hun verlangen om aandacht te besteden aan Marco’s innerlijke conflicten en hun achtergronden. De therapeut spreekt Marco streng toe en eist van hem 100% medewerking. Wanneer Marco de medewerking nukkig toezegt, wordt hem gedragen om tot de volgende afspraak de conflicten in het gezin zo bewust mogelijk te beleven, zodat hij er de volgende keer goed over kan meepraten. Vervolgens wordt de ouders uitgelegd dat, wil de therapeut er achter kunnen komen wat Marco nu precies bezielt, het noodzakelijk is dat ze conflicten met hem niet uit de weg gaan, maar eensgezind en streng de nodige eisen aan hem stellen. (Deze strengheid wordt als ‘hulp’ beschreven.) Omdat dit voor elk van de betrokkenen een zware opgave is, wordt hun aangeraden om op momenten dat ze even pauze nemen van hun taak, leuke dingen met elkaar te doen. Tijdens het volgende gesprek blijkt Marco veel gezeglijker te zijn geweest. Op momenten dat hij zich wel aan de afspraak had houden, vond hij consequente ouders tegenover zich en waren de conflicten minder hoog opgelopen. De negatieve spiraal is broken: De ouders hebben Marco weer op een plezierige manier aandacht kunnen geven, bovendien hebben ze zelf hun andere houding als effectiever beleefd. De therapeut sluit dit gesprek weer af met dezelfde opdrachten, waarbij hij opmerkt dat opstandigheid van Marco de ouders goede gelegenheid geeft zich te trainen in hun nieuwe houding. Deze behandeling heeft negen contacten in beslag genomen. Na het afnemen van de problemen met Marco kon gaandeweg aandacht besteed worden aan de problemen die de ouders met elkaar bleken te hebben. Ook bij deze behandeling had de therapeut van meet af aan de indruk dat een veranderde opstelling van de ouders voor succes noodzakelijk was. Dit werd aanvankelijk weer niet openlijk met hen besproken. Hun andere houding werd niet beschreven als zakelijk voor de verbeteringen bij Marco, maar als middel om via conflicten beter achter Marco’s onbewuste motieven te kunnen komen. Hier had de paradoxale opdracht waarschijnlijk ook een opzichzelf staande uitwerking. De therapeut maakte hiermee bruik van Marco’s verzet tegen ouderfiguren, waartoe ook de therapeut gerekend kon worden. Tegen de opdracht om zich mogelijk te gedragen kon hij zich alleen verzetten door zich lijker te gedragen – wat het de ouders weer mogelijk maakte om met meer kans op succes eensgezind op te treden.
124 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 3.J. Nathalie Vergeer De ouders Vergeer melden op aanraden van hun huisarts de jongste van de twee kinderen, de zesjarige Nathalie, aan. Haar zus is een jaar ouder. Het over de gehele linie nogal dwingende gedrag van Nathalie, wordt op één punt wel als bijzonder vervelend ervaren: sinds ze een jaar geleden eens rond het middernachtelijk uur de ouderlijke slaapkamer binnenkwam en daar haar ouders vrijend had aangetroffen, staat ze niet meer toe dat haar ouders elkaar knuffelen of op andere lichamelijke wijze elkaar hun genegenheid tonen. Zelfs het kusje wanneer vader ’s avonds van kantoor komt, is taboe. Ook na bedtijd moet ze zogenaamd naar het toilet, maar in feite controleert ze of haar ouders niet te dicht bij elkaar zitten. Ze valt pas in slaap wanneer ze zich ervan vergewist heeft dat haar ouders slapen. Haar eis dat de slaapkamerdeuren blijven, vergemakkelijkt dit vergewissen aanmerkelijk. Overigens is het knuffelen niet alleen taboe voor de ouders onderling, ook haar zusje mag niet door de ouders aangehaald worden. Eigenlijk is Nathalie de enige die wel geknuffeld mag worden. Bij navraag lijkt het erop dat het ‘betrappen’ van de ouders niet een al te traumatische ervaring is geweest. Nathalie reageerde met grote hilariteit op de schrikreactie van haar vader en moeder en pestte hen ermee tegenover haar zus. Niettemin maken de ouders – meer dan de therapeut – zich ernstige zorgen om de psychische gesteldheid van hun dochter. Van de therapeut wordt verwacht dat hij ‘iets’ met het trauma van hun dochter doet. De therapeut ziet deze klacht als slechts één uiting van het door de zeer toegevende houding van ouders gevoedde dwingende gedrag van hun dochter. Deze simpele visie lijkt hem echter voor de ouders niet acceptabel. Hij gaat daarom mee met de ’trauma-visie’ van de ouders. Hij legt uit dat trauma’s verwerkt dienen te worden via het principe van veelvuldige herbeleving. Nathalie, wier ‘natuurlijke’ reactie op verzoeken ‘nee’ is, wordt opgedragen om nog beter dan ze al doet haar ouders in de gaten te houden. Daartoe wordt ook veelvuldig wc-bezoek na het naar bed gaan gestimuleerd. Ze dient daarbij zo intens mogelijk te beleven wat het haar doet als ze haar ouders ziet knuffelen met elkaar. De ouders wordt verteld dat ze hun dochter kunnen helpen bij de noodzakelijke herbeleving door hun dochter zoveel mogelijk de kans te geven hen te betrappen: afgesproken wordt dat ze elkaar geregeld zullen aanhalen en bijv. er zorg voor dragen dat, wanneer Nathalie ’s avonds bij wc-bezoek even de kamer binnenkomt, ze dicht tegen elkaar op de bank zullen zitten. Ze zullen zich hierbij door Nathalie’s verontwaardigde reacties
Combinatie van paradoxale opdrachten en leeropdrachten 125 laten stimuleren. Een uitzondering wordt gemaakt voor het vrijen in bed. Bij de volgende afspraak, drie weken later, blijkt Nathalie ’s avonds in bed gebleven te zijn en goed geslapen te hebben. rakingen voor bedtijd leidden echter nog wel tot de bekende reacties, zij het dat ze wat minder heftig waren. De therapeut bedenkt dat jaloezie n.a.v. de grote hoeveelheid liefdesuitingen tussen de ouders hierbij wel eens een belangrijke en begrijpelijke rol zou kunnen spelen. Hij voegt aan de vorige afspraken de volgende toe: de ouders moeten uit zichzelf veelvuldig het initiatief nemen tot het knuffelen van de kinderen. In het daarop volgende gesprek blijkt Nathalie zich te verzetten tegen deze verplichte liefkozingen. Er komt nu ruimte vrij om op congruente wijze pedagogische adviezen te spreken, die door de ouders met inzet worden uitgevoerd. sluitend komt de vrouw met diverse verwijten naar haar man. De therapie is momenteel gewijd aan de problemen die man en vrouw, ondanks hun geknuffel, met elkaar blijken te hebben. Ook in deze behandeling werd gekozen voor de paradoxale dracht aan het kind, waarbij meegegaan werd met de visie van de ouders. Daar Nathalie eraan gewend was met ‘nee’ te reageren, was deze opdracht op zichzelf al werkzaam. Blijvend resultaat was echter alleen te verwachten wanneer de ouders zich anders zouden opstellen. Hun werd die opstelling aangeraden als logische sequentie van hun eigen visie op de klachten. 4. Discussie In de beschreven voorbeelden slaagt de therapeut erin de werking van de gezinsleden te krijgen door aan te sluiten bij hun gedachtenwereld. Meegaand met hun visie, wordt het aangemelde kind de paradoxale opdracht gegeven zijn/haar klachten zo bewust mogelijk te beleven. De andere houding die de andere gezinsleden krijgen voorgeschreven – en waardoor de symptomen hun functie verliezen – kan de therapeut daar logisch uit laten voortvloeien. Doordat de therapeut zijn eigen hypotheses niet aan de ouders tracht op te dringen, voorkomt hij dat de opdrachten minder goed worden uitgevoerd. Wanneer er op basis van de beschreven strategie een vermindering in klachten is bereikt gaan de ouders veelal zelf vraagtekens zetten achter hun definiëring van het probleem. Vaak leggen ze op dat moment het verband tussen het verminderd probleemgedrag en hun eigen, andere opstelling. Dit maakt de weg vrij voor het op congruente wijze bespreken
126 Dth 2 jaargang 2 mei 1982 van de pedagogische aspecten van de zaak. Belangrijk is dat de therapeut zich over de onverwachte doorbraak net zo verbaasd toont als de ouders. Hij kan stellen dat hij zich, net als de ouders, vergist heeft met zijn ‘intrapsychische visie’. Zijn vergissing maakt die van de ouders minder pijnlijk. Bovendien wordt zo voorkomen dat ze zich door de therapeut min of meer beetgenomen voelen. Opvallend is over het algemeen de reactie van het kind op de paradoxale opdracht. Niet zelden reageert het met een min of meer verholen lachen, en geeft het impliciet aan de therapeut door te hebben. De therapeut en het kind lijken samen te weten wat er speelt, maar besluiten eensgezind het de ouders maar niet te tellen. Het kind lijkt opgelucht over het feit dat de interventie van de therapeut het ook voor hem of haar schadelijke spel tot een einde brengt. Belangrijk is overigens dat de ouders gestimuleerd worden tekenen van genegenheid jegens hun kind te tonen wanneer het zich niet symptomatisch gedraagt. De reden hiervan is niet alleen dat op deze wijze een meer adequaat bekrachtigingspatroon ontstaat, maar ook dat het kind zich verzekerd moet blijven weten van de liefde van de ouders. Bij ouders die het niet kunnen opbrengen iets aardigs met hun kinderen te ondernemen, zou de hier beschreven strategie op een honorering van de pedagogische of affectieve verwaarlozing neerkomen. Referenties Chassin, L” M. Perelman & G. Weinberger (1974), Reducing Parental Resistance to Examining Family Relationships: The Therapeutic Use Of A Child Management Task. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 1 r (4), 387-390. Dijck, R. van, K. van der Velden & 0. van der Hart (r980). Een indeling van directieve interventies. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Haley, J. (1976), Problem-Solving Therapy; New Strategies for Effective Family Therapy, Jossey-Bass Publishers, San Francisco. Hoogduin, C. A. L” 0. van der Hart, R. van Dijck, L. Joele & K. van der Velden (1977), De interactionele behandeling van dwangmatig troleren. In: K. van der Velden (red.). Directieve therapie r, Van Loghum Slaterus, Deventer. Selvini Palazolli, M” L. Boscolo, G. F. Cecchin & G. Prata (1974), The Treatment of Children through Brief Treatment of their Parents. Family Process, 13 (4), 429-442.