casuïstische mededelingen De behandeling van een vrouw die niet naar de dokter durft Inleiding Er zijn mensen die niets liever lijken te doen dan hun arts consulteren. Er zijn ook mensen die een bezoek aan hun dokter zolang mogelijk len of zelfs geheel vermijden. Naar een tandarts gaan maar heel weinigen met veel plezier. Uit een Amerikaans onderzoek (zie Mathews & Rezin, 1977) blijkt dat ongeveer 4,60/o van de bevolking uit angst een bezoek aan de tandarts zoveel mogelijk vermijdt. In het onderstaande wordt de behandeling beschreven van een vrouw die al enige tientallen jaren geen stap meer bij een arts of tandarts in de spreekkamer heeft gezet. Mevrouw Boom Mevrouw Boom is een 50-jarige onderwijzeres. Zij heeft één groot bleem: zij durft niet naar de dokter en ook niet naar de tandarts. Tweeëntwintig jaar geleden, tijdens haar zwangerschap, heeft zij voor het laatst een dokter bezocht. Bij de tandarts is zij al dertig jaar niet meer geweest. Zij is een aantal keren – niet ernstig – ziek geweest: griep, oorontsteking en ongeveer twee keer per jaar een kaakontsteking. Ze is deze ziektes zonder medische hulp te boven gekomen. Haar gezondheid is goed. Haar gebit echter is in de loop der jaren in een deplorabele toestand geraakt. Zij heeft veel last van kiespijn en heeft al een aantal kiezen verloren. Het grootste probleem zijn haar voortanden. Een voortand is geleidelijk aan naar voren uitgegroeid. Zij kan haar mond niet geheel meer dichtdoen, waardoor zij een merkwaardig uiterlijk heeft gekregen. Mensen op straat draaien zich om teneinde haar nogmaals te bekijken. In een restaurant of schouwburg komt mevrouw Boom niet meer. Om haar tanden zoveel mogelijk te verbergen heeft zij zich aangewend met haar hand voor haar mond te lachen. Haar echtgenoot heeft verschillende vruchteloze pogingen ondernomen haar naar een tandarts of arts te krijgen. Dit weigert ze echter beslist. Zij mijdt zelfs de omgeving van het huis van de arts en wandelt niet in het park omdat hij daar zijn hond uit zou kunnen laten. De voorgeschiedenis De huisarts, geconsulteerd door haar bezorgde echtgenoot, besluit vrouw Boom te verwijzen naar een psychotherapeut. In gezelschap van haar man zet ze na veel aarzelingen tenslotte deze stap.
68 Dth I jaargang 2 februari 1982 Mevrouw Boom krijgt gedragstherapie. Zij wordt behandeld met behulp van successieve approximatie en zal zo bij het huis van de tandarts, in zijn wachtkamer en tenslotte in zijn spreekkamer terechtkomen. Na zeven zittingen geven cliënte en haar therapeut het op omdat er geen enkele vooruitgang geboekt wordt. Mevrouw Boom wordt doorverwezen voor hypno-therapeutische behandeling. De behandeling Ook bij haar nieuwe therapeut benadrukt mevrouw Boom haar grote angst en vooral haar absolute weigering naar een dokter te gaan. Zij illustreert dit met een aantal voorbeelden van mogelijke afschuwelijke ziekten, waarbij zij iedere keer voor de pijn en de ellende tot aan de dood toe zal kiezen in plaats van een arts te consulteren. Over haar angst voor doktoren kan mevrouw Boom niet veel vertellen. Ze zegt bang te zijn voor witte jassen en voor instrumenten, maar kan geen nadere invullingen geven. Dokters en ziekenhuizen zijn pen die thuis taboe zijn. Zelf denkt ze er zo min mogelijk aan en vermijdt iedere confrontatie ermee. Naast haar angst voor doktoren heeft mevrouw Boom geen andere grote problemen. Zij en haar man zijn tevreden over hun huwelijk, en ook op haar werk functioneert mevrouw Boom goed, zij is een geliefde onderwijzeres. Bij het bespreken van anamnestische gegevens vertelt vrouw Boom dat zij met een klompvoetje geboren is, en op vierjarige leeftijd een aantal vervelende, pijnlijke behandelingen heeft moeten gaan. Zij heeft nog veel akelige herinneringen aan deze gebeurtenissen. Denkend aan het geringe succes van de eerdere rechtstreekse nadering besluit de therapeut zich in eerste instantie op dit verleden te richten. Zij vertelt mevrouw Boom dat zij eerst dit verleden zal moeten verwerken, voordat aan haar problemen van nu gewerkt kan worden. Bij het verwerken van het verleden zal gebruik gemaakt worden van nose. De eerste zittingen worden gebruikt voor de trance-inductie. vrouw Boom krijgt hierna de opdracht mee naar huis de akelige ervaringen uit haar jeugd op schrift te stellen. De therapeut gebruikt deze ving om als cliënte in trance is met haar terug te gaan naar de tijd van de operaties. Mevrouw Boom reageert hier zeer emotioneel op, zij huilt gedurende een groot gedeelte van de zitting. De beschrijving van haar akelige ervaringen wordt afgewisseld met opmerkingen over de betekenis ervan. ‘Het zijn de ervaringen van een vierjarig kind. U zult ze nooit vergeten, u zal zich altijd blijven herinneren wat er gebeurd is, maar het zal u nog precies weten wat dat vierjarig kind beleefde.’ Mevrouw krijgt het audiobandje van de zitting mee naar huis met de afspraak hier dagelijks mee te oefenen. Bij de volgende zitting vertelt mevrouw Boom dat zij nog enkele zeer moeilijke uren heeft gehad met het beoefenen van de autohypnose met
Casuïstische mededelingen 69 behulp van het audiobandje. Daarna werd ze steeds minder neerd, totdat ze zelfs met enige afkeer haar gehuil aanhoorde. Zij stelt dat het nu tijd is om tot de werkelijke behandeling over te gaan. Het gebit van mevrouw Boom is dermate slecht, dat zij waarschijnlijk een volledige prothese moet hebben. In overleg met haar en met de tandarts van het gezin wordt besloten de kaakchirurg in te schakelen en hem te vragen een totale extractie onder narcose te doen. De gebruikelijke procedure waarbij onder plaatselijke verdoving door de tandarts slechts een paar kiezen of tanden tegelijk worden getrokken, lijkt alle kenen voor mevrouw Boom een te zware belasting. De kaakchirurg wordt gebeld en op de hoogte gesteld. Hij is bereid mee te werken aan de lossing van dit probleem. Vervolgens wordt er een stappen-plan geformuleerd, waarvan het einddoel is de ingreep door de kaakchirurg (zie de tabel). De eerste stap is de huisarts, met wie mevrouw Boom een afspraak zal maken voor een gesprek in de spreekkamer over koetjes en kalfjes. Afgesproken wordt dat de therapeut de huisarts van tevoren zal bellen om hem op de hoogte te stellen van het behandelplan en hem uitdrukkelijk te verzoeken mevrouw aan geen enkel medisch onderzoek te pen. Bij iedere volgende stap wordt cliënte gevraagd, hoeveel tijd ze hiervoor nodig denkt te hebben. De zittingen liggen hierdoor soms wel een maand of langer uit elkaar, omdat mevrouw enige weken ‘vrij’ neemt, voordat ze de volgende ‘stap’ gaat doen. De mogelijkheid van het niet nakomen van de afspraak wordt steeds besproken. Mevrouw Boom krijgt het aanbod afspraken te maken over minder aangename consequenties voor het geval het haar niet lukt binnen de afgesproken tijd de stap te nemen. Mevrouw zegt iedere keer opnieuw deze afspraken niet nodig te hebben. Tabel: Het ‘stappenplan’ – Huisarts bellen en afspraak maken. – Bezoek aan de huisarts in de spreekkamer voor gesprek over koetjes en kalfjes. – Bezoek aan de huisarts voor bloeddruk opnemen, en luisteren. Tandarts bellen en afspraak maken. – Bezoek aan de tandarts voor algemeen praatje in de behandelkaw.er. – Bezoek aan de tandarts waarbij mevrouw in de stoel zal liggen en de tandarts in haar mond zal kijken. De officiële indicatie voor volledige extractie wordt gesteld. Bezoek aan kaakchirurg. De kaakchirurg maakt alleen een foto van de kaak. – Borstfoto en hartfilmpje laten maken. – Bloed laten prikken. – Bezoek aan internist voor pre-operatief onderzoek. – Bezoek aan kaakchirurg voor afspraak operatie. – Operatie.
70 Dth 1 jaargang 2 februari 1982 De huisarts, de tandarts, de kaakchirurg, de internist en de verpleegsters van het laboratorium waar bloed wordt geprikt, worden zodra zij in het programma voorkomen door de therapeut van tevoren opgebeld om hen op de hoogte te stellen van het probleem, enige consideratie te vragen en soms speciale wensen door te geven. Dit alles is van tevoren met mevrouw Boom besproken. Voor iedere nieuwe stap maakt mevrouw Boom moeilijke tijden door. Als we bij het bloed prikken zijn gekomen, wordt het zelfs zo moeilijk dat besloten wordt mevrouw een paar tabletjes Valium mee naar huis te geven, voor het geval het haar te zwaar wordt. Het idee geeft haar extra steun, van de pillen zelf maakt ze slechts sporadisch gebruik. De dagen voor de volgende stap zijn voor mevrouw Boom moeilijker dan de stap zelf. Eenmaal in de spreekkamer van de dokter, de tandarts of de kaakchirurg, kan ze toch adequaat reageren. Na iedere stap is mevrouw tevreden en trots op zichzelf. Ruim acht maanden en 14 zittingen na het begin van de behandeling wordt mevrouw Boom geopereerd. Zonder verdere contacten met de therapeut bezoekt ze hierna de tandarts voor het aanmeten van een these. Een maand later komt ze haar nieuwe tanden laten zien. Bespreking Bij de behandeling van mevrouw Boom zijn een aantal elementen van belang geweest. – Meegaan met de weerstand. Tijdens de eerste zitting vertelt mevrouw Boom de therapeut dat geen ziekte haar ernstig genoeg kan zijn om een arts of tandarts te bezoeken. Zij geeft met andere woorden te kennen dat niets of niemand haar zou kunnen dwingen naar een dokter te gaan of dit zelfs maar te proberen. Er is hier sprake van een therapeutische paradox in de zin van Haley: zij komt om behandeld te worden, maar zegt: I’k ga nooit naar een dokter (wat het doel van de behandeling is). De therapeut besluit hier tot een paradoxale benadering. De cliënte komt om te leren naar een dokter te gaan. De therapeut biedt haar een handeling van een traumatische ervaring uit het verleden. Dit binnen de context dat de behandeling cliënte tenslotte bij de dokter brengt. Ook in latere fasen van de therapie wordt iedere congruente aanmoediging vermeden. Gewacht wordt tot mevrouw Boom zelf een nieuwe stap voorstelt. – Verwerken van de traumatische gebeurtenissen uit het verleden. Hierbij wordt gekozen voor een hypnotherapeutische benadering, waarbij cliënte in lichte trance wordt gevraagd deze nare ervaringen opnieuw te leven. De therapeut geeft daarbij suggesties die tot doel hebben de nele ontreddering die inderdaad tijdens deze zitting ontstaat, geleidelijk te doen afnemen. Het veelvuldig luisteren naar het verhaal over de akelige ervaringen uit het verleden en naar haar eigen emotionele reacties daarop, kan opgevat worden als satiatie.
Casuïstische mededelingen 7x – Successieve approximatie. Samen met cliënte is een hiërarchie gemaakt van bezoeken aan verschillende doktoren. Een hiërarchie die loopt van het minst moeilijk (de huisarts bellen om een afspraak te maken voor een gesprek over koetjes en kalfjes) tot zeer moeilijk (de extractie bij de kaakchirurg). Iedere volgende stap is tijdens de zitting uitvoerig met cliënte en haar man doorgenomen. Er is bewust voor gekozen in deze fase van de behandeling geen gebruik te maken van ontspanning of hypnose. De meta-regel van de therapie is steeds geweest: ‘Het is vervelend, maar het moet’. Er is geen poging daan mevrouw Boom op een andere manier over bezoeken aan de tandarts of dokter te laten denken, vooral omdat zij geen irreële angsten heeft of gruwelijke taferelen voor zich ziet. Haar afkeer van medische zoeken is volledig aanvaard. Vanuit dat oogpunt is het koppelen van een doktersbezoek aan een gevoel van prettig ontspannen zijn, onzin. Het bieden van een ontsnappingsmogelijkheid door het bespreken van een negatieve consequentie voor het geval de afspraak niet nagekomen wordt, kan beschouwd worden als de negatieve zelfbestraffing in het kader van een zelfcontrole-procedure. Mevrouw Boom heeft ervoor kozen geen afspraken te maken over negatieve consequenties. Zij is er steeds van overtuigd geweest de volgende stap te kunnen halen. Steeds is voor haar duidelijk geweest dat als zij een afspraak toch niet na zou komen, de negatieve zelfbestraffing alsnog zou worden ingevoerd. – Het manipuleren van de omgeving. Alle betrokken medici en paramedici zijn door de therapeut van tevoren op de hoogte gesteld van het bleem (voor de therapeut betekende dit dat ze in staat was zich uitvoerig te informeren over de gang van zaken). Dit heeft tot gevolg gehad dat mevrouw Boom door alle dokters en verpleegsters met extra égards behandeld is. Mogelijk is het hierdoor voor mevrouw Boom moeilijker geworden haar afspraken niet na te komen of uit de ling te stappen. De hele omgeving immers is voor haar in beweging. Als bezwaar tegen het zo voorbewerken van de omgeving zou kunnen worden aangevoerd dat cliënte op deze manier eigenlijk niets heeft geleerd. Voor niemand worden bezoeken aan doktoren zo voorbereid. Bij analyse van het probleem van mevrouw Boom bleek echter dat de grootste moeilijkheid lag in het nemen van de stap zelf en niet zozeer in haar drag of haar emoties in de spreekkamer van de dokter. Voor mevrouw Boom is de belangrijkste leerervaring geweest het feit dat het haar na tweeëntwintig jaar gelukt is weer een dokter en een tandarts te bezoeken en zich te laten behandelen. Tot slot Bij een follow-up contact bijna een jaar later vertelt mevrouw Boom dat zij na de operatie nog vijf keer bij de tandarts is geweest voor haar nieuwe gebit. Ze vindt een bezoek aan de tandarts nog steeds geen pretje, maar
72 Dth I jaargang 2 februari 1982 laat zich daar niet langer door weerhouden. Haar huisarts heeft ze nog niet nodig gehad. Hoewel ze niet voor het eerste het beste naar de dokter zal rennen, zal ze, zo zegt ze, als dat nodig is hem consulteren. Van de behandeling vindt ze dat de hypnosezitting, waarin de akelige ervaringen uit het verleden opnieuw beleefd zijn, haar het meest geholpen heeft. De bezoeken aan de verschillende artsen heeft ze vreselijk vonden, maar iedere stap die ze haalde, heeft haar de moed gegeven om de volgende te doen. ELSE DE HAAN, psycholoog. PA A z St. Hippolytusziekenhuis, Delft Referentie Mathews, A. & V. Rezin (1977), Treatment of Dental Fears by Imaginal Flooding and Rehearsal of Coping Behavior. Behav. Res. & Therapy, 15, 321-328. Een angstige jonge vrouw i. Inleiding Symptomatisch gedrag blijft zelden onopgemerkt door de omgeving. Vaak tracht de cliënt samen met andere gezinsleden hiervoor een oplossing te vinden. Wanneer deze oplossing niet helpt, kan er een nieuwe crisis in het gezin ontstaan. Watzlawick (1974) stelt dat mensen bij de oplossingen van problemen geneigd zijn ‘meer van hetzelfde’ te doen. Als men merkt dat een bepaalde oplossing niet helpt, zoekt men vaak geen ander soort oplossing, maar bijt men zich nog verbetener vast in de oplossing waarvan men kennelijk heil verwacht. Een eenvoudige verandering in de falende oplossingsstrategie kan er soms toe leiden dat het probleem zich verrassend snel oplost. Watzlawick geeft een voorbeeld van een vierjarig meisje, dat toen ze voor het eerst naar de kleuterschool ging, hevig begon te huilen op het moment dat haar moeder aanstalten maakte om weg te gaan. Haar moeder bleef geen andere keus dan bij het kind te blijven. Dit herhaalde zich ook de andere dagen. Begrijpelijkerwijs vormde deze tijdrovende en zenuwslopende situatie een zware belasting voor de moeder. Na een paar weken was de moeder om onbekende redenen verhinderd, zodat de vader de kleuter op school moest afleveren, alvorens naar zijn werk te gaan. Het kind begon zoals gebruikelijk te huilen, maar kalmeerde al snel. De volgende ochtend, toen moeder haar weer naar school bracht, huilde ze maar even, zodat moeder direct kon vertrekken. In onderstaande gevalsbeschrijving is bij de behandeling van dit cipe uitgegaan.