Cue–exposure bij jonge Daltons (16-2-162)

Ingezonden brief aan de Hoofdredacteur

In het Ten geleide van Dth 15(4) werd de vraag gesteld waarom cue–exposure niet eens geprobeerd is bij agressieve mensen, afgezien van de gevalsbeschrijving in ‘de genezing van de Daltons’. Onlangs kwam ik een behandeling tegen die sterk deed denken aan de voorgestelde toepassing van cue–exposure. Dit was in de University of California Irvine Child Development Center (UCI–CDC), waar Jim Swanson een speciaal programma heeft ontwikkeld voor kinderen met een verhoogd risico om de Daltons van morgen te worden: kinderen met een ernstige vorm van ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) en/of oppositioneel gedrag.

De kinderen zitten er een jaar lang op school, terwijl ze behandeld worden met een multicomponenten–model waarin operante conditionering met diverse beloningssystemen centraal staat. De kinderen worden vooral beloond (en geheel in de geest van Skinner slechts bij uitzondering gestraft), waarbij ze scoren in allerlei klassementen voor zowel individuele prestaties als groepsprestaties, die uitmonden in geliefde bezigheden als het spelen van het favoriete computerspel (in plaats van toekijken hoe anderen het spelen) en klassikale feestjes of uitjes. Tot zover is er weinig nieuws, het token–systeem is gebaseerd op de methode van Pelham en gaat terug tot de ideeën van Skinner zelf, die het programma op zeer late leeftijd nog van enkele adviezen heeft voorzien. Wat vooral opviel was het wilde karakter van de spelletjes die in de social skills–training werden gedaan. Ron Kotkin, de psycholoog belast met de dagelijkse leiding van het centrum, vertelde de achtergrond: ‘In het begin deden we die vaardigheidstraining en dan leken ze het aardig te doen, maar dan ging je in de pauze basketballen en dan zag je de kinderen in een mum van tijd weer ontsporen. De begeleiders zeiden dan na afloop: basketballen doen we dus niet meer. Toen hebben wij gezegd: Nee, we moeten het juist in de training stoppen’.

Sindsdien zijn er allerlei ‘cue–exposure–achtige’ elementen in het programma opgenomen om generalisatie van de aangeleerde vaardigheden te vergemakkelijken. Zo zijn de bordspelletjes in de social skill–training grotendeels vervangen door balspelen met een veel wilder karakter. Verder wordt er veel aandacht besteed om te leren vermeende onrechtvaardigheden te accepteren. Ook al gooit iemand jou asociaal hard uit – wat niet ondenkbaar is met vier jonge Daltons om je heen –, je bent een ‘good sport’, accepteert je verlies en je gaat achter je stoel staan. Doe je dit niet, dan verlies je niet alleen zelf punten, maar verspeel je voor de groep de kans om punten te winnen voor de pizza–party. En dat vinden de anderen niet leuk: met een yell sporen ze je aan om op het rechte pad te blijven (wat bij de Daltons bij mijn weten nooit bereikt is). Het leren accepteren in plaats van impulsief reageren wordt verder beloond op andere momenten in de dag die een hoge frustratiegevoeligheid hebben, bijvoorbeeld als je computertijd op is voor die dag terwijl je op het punt staat een schat te vinden. Generalisatie wordt verder bevorderd door ouders in te schakelen. De ouders worden speciaal getraind in het belonen en leren door zelf met een van de onrechtvaardige spelletjes mee te doen hoe moeilijk het is schijnbaar onrecht te accepteren en dus spaarzaam met straf om te gaan (veel ouders slaan zelf op tilt bij het voorbeeldspel, wat niet verwonderlijk is gezien de erfelijke factor in ADHD). Ook de leerkrachten van de scholen waar de kinderen na een jaar weer naar toe gaan, worden uitgenodigd om de training te volgen, zodat ze aan kunnen sluiten op het nieuwe referentiekader van het kind (alle trainingen kunnen door ‘one–way–screens’ gevolgd worden).

De resultaten van deze intensieve interventie lijken goed: slechts een derde van deze kinderen heeft medicatie nodig (in de VS ligt dit percentage bij dergelijke zware gevallen boven de 90%) en vrijwel alle kinderen kunnen zich na het programma beter staande houden in het reguliere onderwijs. De bijdrage van de ‘cue–exposure–achtige’ aanpassingen in het programma zouden nog precies onderzocht moeten worden. Verder is het interessant te volgen of de generalisatie naar moeilijke situaties in het echte leven blijft lukken of dat ze vroeg of laat toch een ‘lonesome cowboy’ achter zich aan krijgen.