Principes en technieken van de cognitieve therapie Arnoud Arntz SAMENVATTING In deze bijdrage wordt een overzicht gegeven van de principes en technieken van cognitieve therapie zoals die uit de school van Beek is ontstaan. Eerst worden de theorie die aan cognitieve therapie ten grondslag ligt en de bijbehorende begrippen besproken. Vervolgens worden de therapeutische principes, de daarop gebaseerde technieken, en de tische relatie behandeld. Ten slotte volgen enkele evaluerende opmerkingen. Inleiding Cognitie stamt van het Latijnse cognitio, wat betekent: de kennis die zowel door de zintuigen als door het verstand kan worden ven. Cognitie is dus niet een direct aanwijsbaar psychologisch meen, maar een aanduiding van het kennisaspect van diverse chologische fenomenen. Zo kunnen we veronderstellen dat aan waarneembare opvattingen, ideeën, verwachtingen, emoties en dragingen bepaalde kennis ten grondslag ligt, maar daarmee zijn deze fenomenen nog niet identiek aan deze kennis. In de klinische literatuur wordt het begrip ‘cognitie’ vaak alleen gebruikt voor de gedachten die het subject kan rapporteren. Dit is eigenlijk onjuist, omdat deze gedachten meestal slechts een deel van de onderliggende kennis vertegenwoordigen. De cognitieve chologie bestudeert niet zozeer losse gedachten, maar werkingsprocessen (waarneming, selectie, interpretatie, leren en herinneren, beslissen, problemen oplossen, etc.), de vorming van kennisstructuren, en de regulerende functies van dergelijke structuren. Een kennisstructuur, meestal schema genoemd, is een theoretische DR. A. ARNTZ is als universitair docent verbondc1 1an de vakgroep sche Psychologie en het onderzoeksproject Experimentele Psychopathologie van de Rijksuniversiteit Limburg, Postbus 616, 6200 MD Maastricht. De auteur is dank verschuldigd aan Rense Hoekstra voor zijn opmerkingen bij een eerdere versie van dit manuscript. Dth 4 jaargang 11 november 1991 p. 252-268
Principes en technieken van de cognitieve therapie 253 constructie en is dus niet rechtstreeks waarneembaar. Een schema bergt een verzameling van kennis over een bepaald begrip in zich (Brewin, 1988; Neisser, 1976; Nisbett & Ross, 1980). Zo’n zameling is niet in één stelling weer te geven. Het bij het begrip ‘moeder’ behorende schema omvat niet alleen de kennis dat moeders vrouwen zijn, maar ook dat ze, bijvoorbeeld, niets liever doen dan voor hun kinderen zorgen, dat ze hun eigen onvervulde idealen graag alsnog door hun kinderen verwerkelijkt zien, dat ze een zwaar leven hebben, dat ze hun identiteit verliezen als de kinderen het huis gaan, en dat ze altijd de vrede willen bewaren, et cetera. Schema’s worden verondersteld een aantal regulerende functies te hebben: wat wordt waargenomen en wat niet (aandacht- en filterfuncties), hoe informatie wordt geïnterpreteerd (betekenistoekenning) en welke acties worden ondernomen. Een schema kan veranderen als gevolg van nieuwe informatie. Het subject kan, net als de buitenstaander, niet direct toegang krijgen tot deze schema’s. We zijn ons alleen maar bewust van enkele produkten van onze informatieverwerking: gedachten, gevoelens en gedrag. Veel van de kennis die in schema’s is vertegenwoordigd, is dus niet direct te verwoorden en wordt daarom wel ’tacit’ (stil, impliciet) genoemd (Turvey, 1974). Alleen op te wijze kan een reconstructie van deze impliciete kennis worden ondernomen. Verondersteld wordt dat een persoon meerdere schema’s ter schikking heeft. Een schema wordt geactiveerd door een bijpassende gebeurtenis. De cognitieve hypothese van psychopathologie houdt in dat bepaalde schema’s hyperactief zijn geworden en de verwerking vergaand zijn gaan domineren, zodat vertekeningen in de interpretatie gaan optreden en daarmee excessieve emoties en dragingen. Zo wordt verondersteld dat in het geval van depressie schema’s gecentreerd rondom verlies overheersen, zodat de ve persoon allerlei gebeurtenissen zo gaat interpreteren dat ze steeds weer een nieuw verlies, of een bestendiging van een verlies gaan betekenen. Bij angststoornissen zouden schema’s gecentreerd rondom bedreiging, bij manie rondom winst, bij dwang rondom schuld en bij agressie rondom normovertreding een rol spelen (Beek, 1971). De persoon ervaart de hypervalentie van dergelijke schema’s door de bijbehorende gevoelens en door onwillekeurige gedachten. Deze zgn. automatische gedachten zijn dus niet de oorzaak van het tioneel onbehagen, maar zijn evenals de gevoelens een produkt van de schema’s. Het doel van cognitieve therapie is om uiteindelijk deze onderliggende schema’s te veranderen. De veronderstelling daarbij is dat schema’s niet alleen opgebouwd worden aan de hand van tuiglijke ervaringen en door verstandelijk denken, maar ook via deze
254 Dth 4 jaargang II november 1991 twee wegen veranderd kunnen worden. Nu blijkt uit velerlei zoek (Nisbett & Ross, 1980; Brewin, 1988) dat eenmaal gevormde schema’s resistent zijn tegen verandering. De informatieverwerking is bij langbestaande schema’s zo geautomatiseerd geworden, dat de mens vaak niet stilstaat bij informatie die niet strookt met het ma. Bovendien blijven eenmaal gevormde schema’s voortbestaan door zelfbevestigende selectie en interpretatie van informatie, en doordat het op het schema gebaseerde gedrag consequenties oproept die het schema bevestigen. Het is de these van de cognitieve therapie dat mensen desondanks hun schema’s kunnen veranderen, door zich bewust te worden van de discrepanties tussen informatie of verstandelijk inzicht enerzijds, en op het schema gebaseerde verwachtingen en interpretaties derzijds. Met andere woorden, gepoogd wordt het schema te deren door de patiënt of cliënt zich herhaaldelijk bewust te laten zijn van informatie die dissonant is met de kennis welke in het schema is vertegenwoordigd. Om deze veranderingsprocessen te bevorderen zijn een aantal technieken ontwikkeld die hierna zullen worden ken. We beperken ons daarbij tot de principes en technieken volgens de school van Beek (zie m.n. Beek et al., 1980).* Voor deze king zijn meerdere redenen. Ten eerste sluit deze therapievorm het beste aan bij fundamenteel psychologisch onderzoek en bij de daarbij behorende begrippen, die zoëven zijn behandeld. Ten tweede heeft deze stroming belangrijk onderzoek op gang gebracht. Ten derde zijn er door deze school gespecialiseerde behandelingswijzen voor fieke stoornissen ontwikkeld. Uit meta-analyses van ongeveer tien jaar geleden (waarin allerlei varianten van cognitieve therapie waren geclusterd) kwamen cognitieve therapieën als de meest effectieve tevoorschijn (Smith et al” 1980; Shapiro & Shapiro, 1982). De wikkeling van geavanceerde methoden voor specifieke problemen is voorlopig nog niet beëindigd. Naar verwachting zal deze de teit van cognitieve therapie nog verder doen toenemen. Cognitieve therapie Hoe gaat cognitieve therapie nu globaal in haar werk? In de eerste fase zal de therapeut zich een beeld proberen te vormen van de problemen van de cliënt, deze problemen zodanig herformuleren dat het aandeel van achterliggende opvattingen van de cliënt centraal * Voor andere cognitieve therapieën zij verwezen naar Ellis (1962; RET; en Meichenbaum ( 198 I; stress-inoculatietraining, zelfinstructie, etc.).
Principes en technieken van de cognitieve therapie 255 komt te staan, en een ‘samenwerkingsverbond’ met de cliënt ren te sluiten. Vervolgens wordt overgegaan op het zaaien van twijfel in de voor de cliënt vanzelfsprekend geworden gedachtengang en worden alternatieve gedachtengangen opgebouwd. Ten slotte worden de fundamentele veronderstellingen, die aan de gedachtengang van de cliënt ten grondslag liggen, opgespoord, op hun houdbaarheid bekeken en indien gewenst worden nieuwe veronderstellingen muleerd die beter voldoen. Een belangrijk principe in dit deringsproces is het blootleggen van strijdigheden in de de redenering van de cliënt. Daarnaast wordt gezocht naar alternatieve gedachtengangen die deze strijdigheden niet bevatten. Net als in wetenschappelijk onderzoek wordt daarbij van twee ria gebruik gemaakt: interne logica en empirische houdbaarheid. Het zou echter naïef zijn te verwachten dat als de onhoudbaarheid van een opvatting naar de mening van de therapeut afdoende is toond, het werk klaar is. Net als bij de vorming van pelijke theorieën is een veel langduriger proces nodig, waarbij niet alleen aan het afbreken van de oude opvattingen, maar evenzeer aan het opbouwen van nieuwe opvattingen aandacht besteed moet den. In dit proces dient de cliënt een leidende rol te spelen: de cliënt dient uiteindelijk zelf zijn opvattingen op logische en empirische houdbaarheid te onderzoeken en alternatieven te testen. Een actieve rol van de cliënt in dit proces is vruchtbaarder dan een passieve rol: uit onderzoek bleek dat mensen meer van mening veranderden in de richting van een nieuwe opvatting nadat ze een essay geschreven hadden waarin ze beargumenteerden waarom de nieuwe opvatting adequaat was, dan wanneer ze geconfronteerd werden met ten van anderen (Nisbett & Ross, 1980). In cognitieve therapie wordt dan ook veel zelfwerkzaamheid van de cliënt gevraagd: de cliënt dient zelf onderzoek naar de houdbaarheid van zijn opvattingen te verrichten (hiervoor zijn speciale formulieren ontwikkeld: Beek et al., 1980; Boelens, 1986) en zogenaamde ‘experimenten’ uit te voeren. De therapeutische relatie Om de zelfwerkzaamheid te bevorderen probeert de therapeut met de cliënt een samenwerkingsverbond te vormen dat wel omschreven wordt als ‘collaborative empiricism’: therapeut en cliënt vormen als het ware een team van onderzoekers dat de onderliggende gen van de cliënt opspoort, op houdbaarheid onderzoekt en nieuwe opvattingen formuleert. Een valkuil voor de therapeut is te vervallen in het overtuigen van of redetwisten met de cliënt, in plaats van zich
256 Dth 4 jaargang 11 november 1991 te verplaatsen in de (impliciete) theorieën van de cliënt, deze te welkomen als één mogelijke visie en samen met de cliënt aan een onbevooroordeeld onderzoek naar deze opvattingen beginnen. Het gevaar bestaat dan dat de cliënt meent aangevallen of afgewezen te worden, of dat het therapeutisch werk niet verder gaat dan wat plaatsvindt bij welbedoelde adviezen en tegenwerpingen van den van de cliënt, of dat de therapeut het werk verricht terwijl de cliënt in een passieve rol blijft. De cognitief-therapeutische stijl merkt zich door respect voor de ideeën van de cliënt en door een veelvuldig gebruik van gespreksvaardigheden als samenvatten, flecteren en aanmoedigen tot verdere exploratie. Voordat de therapeut kan overgaan tot het samen met de cliënt onderzoeken van diens opvattingen, moet er eerst een goede relatie zijn en moet de cliënt enige afstand van zijn ideeën hebben genomen (‘distancing’). Niet zelden mislukt dit, doordat de therapeut te snel is, zich te weinig verplaatst in de cliënt, te aanvallend is, of doordat de cliënt erg wantrouwend is en/of weinig vermogen tot afstand nemen heeft (zoals bij ‘egosyntone’ opvattingen); in plaats van afstand te nemen van zijn opvattingen, neemt de cliënt dan afstand van de therapeut. Naast het gebruik maken van deze spreksvaardigheden kan de therapeut dit voorkomen door hetgeen de cliënt ter sprake brengt veelvuldig te (her)formuleren in termen van de cognitieve theorie, waarbij de therapeut cliënts centrale gen in zijn parafrase benadrukt. Bijvoorbeeld: ‘Als ik je goed begrijp voelde je je toen waardeloos en depressief omdat je meende dat Jan je niet groette omdat hij je niet mag, en dat bevestigde je idee dat je voor niemand in de wereld van waarde bent.’ Of: ‘Je werd toen erg angstig, omdat je dacht dat het snel kloppende hart, de pijn op de borst en dat akelige, onwezenlijke gevoel betekende dat je een aanval aan het krijgen was. Je vader is ook op zijn veertigste leden aan een hartaanval, dus had je al het idee dat je een zwak hart had en toen je deze dingen voelde meende je dat je net als je vader zou gaan overlijden.’ Door de moeilijkheden van de cliënt te leren als een probleem in zijn opvattingen, wordt het mogelijk het kennisaspect aan een nader onderzoek te onderwerpen. De socratische dialoog Bij het uitdagen, het toetsen van de opvattingen van de cliënt aan logische en empirische houdbaarheid, maakt de therapeut gebruik van de zogenaamde socratische dialoog. Zoals de term al aangeeft, is deze stijl van doorvragen ontleend aan de filosofische methode, die
Principes en technieken van de cognitieve therapie 257 door Socrates ontwikkeld zou zijn (De Win, 1971; Störig, 1972). Socrates was van mening dat ieder mens in staat is tot het ware inzicht te komen, door zijn opvattingen tot op de bodem uit te ken. In plaats van zijn gesprekspartner de les te lezen of te tuigen door een eigen theorie uiteen te zetten, ondervroeg Socrates de ander, zichzelf naïef en onwetend opstellend. De ‘normale’ houding, waarbij de leerling (de patiënt) vraagt en de meester (de therapeut) antwoordt, is bij hem dus omgekeerd: de meester vraagt en de leerling antwoordt. De gedachtengang van de ander werd door doorvragen tot in iedere uithoek onderzocht, maar een volgende stap werd pas gezet nadat beide gesprekspartners het over het al bereikte inzicht eens waren. Wanneer de fundamentele vooronderstellingen waren blootgelegd, bleken deze vaak onaanvaardbaar, wat de ander tot twijfelen en vervolgens tot het ‘ware’ inzicht bracht. Gebruikte Socrates deze methode om filosofische uitgangspuntep. te zoeken, in de cognitieve therapie dient de methode om twijfel bij de cliënt op te roepen ten aanzien van de opvattingen die aan zijn lijkheden ten grondslag liggen. In meerdere cognitieve therapieën zou gebruik gemaakt worden van de socratische dialoog. Worden voorbeelden van de school van Beek vergeleken met die van RET, dan valt op dat de eerste merkt wordt door een terughoudende opstelling van de therapeut (de cliënt wordt aan het nadenken gezet), terwijl de tweede gekenmerkt wordt door een actievere houding van de therapeut, die de gen van de cliënt aanvalt. De kritiek op de cognitieve therapie dat redetwisten niet helpt (bijv. Marks, 1987) lijkt derhalve niet op de cognitieve therapie van Beek te slaan. De eerste weg: verandering door verstandelijk inzicht De socratische dialoog wordt door de therapeut – en later door de cliënt zelf, met behulp van speciale formulieren – gebruikt om twijfel te zaaien. Voordat dit ‘uitdagen’, het kritisch onderzoeken van dachtengangen, plaatsvindt dient eerst de gedachtengang teerd te zijn. Deze wordt gereconstrueerd aan de hand van gevoelens en automatische gedachten die cliënt naar aanleiding van een fiek voorval kan rapporteren. Dit kan een probleem opleveren: de cliënt is vergeten welke gedachten er door zijn hoofd gingen op het moment dat hij zich vervelend voelde, of beweert helemaal niets gedacht te hebben. Het probleem kan erin liggen dat de cliënt matische gedachten (d.w.z. onvrijwillige gedachten) verwart met gecontroleerd denken. De bewoording die de therapeut kiest kan van belang zijn: vragen die beginnen met waarom, of vragen die informe-
258 Dth 4 jaargang 11 november 1991 ren wat de cliënt er op dit moment van denkt, leveren vaak niet de bedoelde gedachten op, terwijl het niet-beoordelend belangstelling tonen voor wat er op moeilijke momenten door de cliënt heenging, veel meer oplevert. Het volgende voorbeeld illustreert een derde probleem en de methode die de therapeut in zo’n geval kan hanteren: de cliënt komt niet verder dan vluchtgedachten en/of voert alleen een geautomatiseerde handeling uit: T: Toen je die benauwdheid voelde werd je dus onrustig … weet je nog wat er op dat moment door je hoofd speelde? c: Niets! Ik maakte alleen dat ik weg kwam. T: Ik begrijp dat je het erg belangrijk vond zo snel mogelijk weg te komen? c: Ja, en verder was ik alleen maar opgelucht toen ik buiten was. T: Hoe zou je het gevonden hebben als je niet weg had kunnen gaan? c: Vreselijk, dat is onmogelijk! T: Zou je je eens willen voorstellen dat je niet wegkunt … terwijl je het zo benauwd hebt … c: Dat kan niet, ik denk dat ik dan zou flauwvallen! Door het in gedachten blokkeren van de vluchtmogelijkheid wordt een belangrijke negatieve verwachting opgespoord. Ten slotte kan de therapeut de cliënt met imaginatietechnieken helpen zich zo goed mogelijk in de situatie in te leven en dan naar zijn gedachten formeren; ook kan de cliënt gevraagd worden in een dergelijke tie zelf zijn gedachten te registreren. Zijn de automatische gedachten opgespoord, en gerelateerd aan de situatie en het ervaren gevoel, dan worden de automatische gedachten in procenten gescoord op de subjectieve geloofwaardigheid en vervolgens aan een kritisch zoek onderworpen. Om weerstand te voorkomen verdient het daarbij aanbeveling om niet meteen de opvatting van de cliënt in twijfel te trekken, maar eerst de gedachtengang van de cliënt te volgen. T: Ik kan me voorstellen dat je angstig wordt als je denkt dat je gaat flauwvallen in een ruimte met onbekenden! Hoe sterk geloofde je op dat moment dat je, als je niet weg zou gaan, zou flauwvallen? c: Nou, wel voor zo’n 80%. T: Ooit flauwgevallen? c: Ja zeker … al meerdere malen … helemaal niet leuk. T: Hoe gaat dat in zijn werk? c: Het werd me zwart voor de ogen, en ik voelde me duizelig, en ik zakte gewoon in elkaar … en toen ben ik een tijdje weg geweest. T: Lijkt me heel akelig. c: Het vreemde is juist dat ik me dan helemaal niet bang voel … het gebeurt dan gewoon. T: Toen je flauwviel was je niet van tevoren bang, terwijl je nog nooit bent flauwgevallen als je bang was.
Principes en technieken van de cognitieve therapie 259 c: Klopt. T: Heb je enig idee wat er in het lichaam gebeurt als je flauwvalt? c: Ja, dan gaat geloof ik je bloeddruk omlaag en komt er te weinig zuurstof in je bloed en dan raak je buiten bewustzijn … dan lig je plat … weer zuurstof in je hersenen … kom je weer bij .. . T: Je weet er zeer veel van, lijkt me … weet je dan ook wat er in het lichaam gebeurt wanneer je bang bent? c: Ja, dan gaat je hart sneller kloppen en gaat je bloeddruk omhoog. T: Ook iets met je ademhaling? c : Ja, sneller. T: Dus, als ik je goed begrijp, gaat de bloeddruk omlaag als je valt, maar omhoog als je bang bent. En de zuurstoftoevoer naar de hersenen? c: Die wordt minder als ik ga flauwvallen. T: En als je bang bent? c: Hart sneller … bloeddruk omhoog … adem … die moet wel meer worden … T: Zou je dan kunnen flauwvallen, denk je, als je erg bang bent? c: Lijkt nu wel vreemd als dat zou kunnen … T: Hoe sterk geloof je nu in die mogelijkheid? En straks, als je het weer zo benauwd krijgt en je zo bang wordt? Hoe wordt nu de effectiviteit van een uitdaging vastgesteld? In tegenstelling tot wat bij de RET gebruikelijk is, is hierbij een extern criterium van ‘rationaliteit’ niet van belang (laat staan of de gedachte ‘positief is), maar de subjectieve geloofwaardigheid voor de cliënt. De therapeut en de cliënt kunnen hiermee eveneens de effectiviteit van het verrichte werk vaststellen aan de hand van de mate waarin de geloofwaardigheid van de automatische gedachte is gedaald. Naar verwachting zal dan de sterkte van de bijbehorende negatieve emotie ook zijn gedaald. Het is onmogelijk om hier een volledig overzicht te geven van de verschillende ‘uitdaagtechnieken’ (zie Beek et al., 1980, 1985; lens, 1986). Belangrijker dan de techniek is immers de therapeutische houding. Niet alleen wordt aan het uitdagen van de automatische interpretatie gewerkt, maar ook aan de opbouw van alternatieve interpretaties, die beter houdbaar zijn. De therapeut hoede zich voor het (laten) formuleren van irreële ‘positieve peptalk’: de nieuwe interpretatie moet geloofwaardiger zijn dan de oude, en niet net zo ongeloofwaardig. Bijvoorbeeld, de negatieve verwachting dat een openbare spreekbeurt in een volkomen afgang (niet uit je woorden kunnen komen, onzin uitslaan, en ten slotte voortijdig beschaamd uit de situatie vluchten nadat de meeste aanwezigen al weggelopen zijn) zal eindigen, zal door de cliënt niet gemakkelijk ingeruild worden
260 Dth 4 jaargang r r november 1991 voor de verwachting dat alles geheel vlekkeloos zal verlopen en dat het voltallige publiek alles prachtig zal vinden. Een realistische schatting van de spreekmoeilijkheden, die mogelijk kunnen optreden, en vooral van de al of niet desastreuze gevolgen daarvan, is een beter alternatief. Een veel voorkomend probleem is dat de therapeut een bepaalde kwestie niet verder durft te exploreren. Dit betreft vaak akelige zaken (ziektes, doodgaan, fatale vergissingen), waaraan de therapeut ook liever niet denkt. De therapeut bewijst de cliënt hiermee echter geen dienst: meestal is het zo dat naast het ‘gewone’ aversief vinden van dergelijke zaken, er voor de cliënt andere aspecten aan kleven, die de kern van het probleem vormen. Zo durfde een cliënt niet door te denken over de mogelijkheid van een dodelijk ongeluk, omdat hij meende dan schuldig te zijn aan het onverzorgd achterlaten van vrouw en kinderen. Toen dit eenmaal duidelijk was, kon dit idee gemakkelijk uitgedaagd worden, mede doordat de cliënt zich seerde verzekerd te zijn. De tweede weg: verandering, äoor zintuiglijke ervaring De tweede methode waarmee de cliënt zijn opvattingen op baarheid kan onderzoeken is het zogenaamde experiment. Het doel van een experiment in de cognitieve therapie is om, net als bij schappelijk onderzoek, gegevens te verzamelen over de empirische steun voor een bepaalde opvatting. De procedure die in de cognitieve therapie wordt gevolgd lijkt eveneens op de wetenschappelijke wijze. Eerst wordt uit de opvatting die de cliënt aanhangt een these afgeleid. Vervolgens wordt een empirische test ontworpen die uitsluitsel kan geven over de houdbaarheid van de hypothese. Ten slotte wordt de uitkomst van het experiment geëvalueerd en de derzochte opvatting, indien nodig, bijgesteld of vervangen. Van belang daarbij is om samen met de cliënt van tevoren eenduidige criteria af te spreken waaruit geconcludeerd kan worden of de these ondersteund of verworpen moet worden. Ook de precieze procedure van het uitvoeren van het experiment moet worden sproken, dit om interpretatieproblemen achteraf te voorkomen. De therapeut schuwt daarbij niet om advocaat van de duivel te spelen door te betwijfelen of een bepaalde test wel de benodigde informatie kan opleveren. Niet de activiteit op zichzelf, maar het verwerven van zinvolle informatie over een opvatting staat immers centraal in de cognitieve therapie. Net als bij het uitdagen worden de effecten van een experiment gemeten aan de hand van de door de cliënt teerde subjectieve geloofwaardigheid van oude en alternatieve op-
Principes en technieken van de cognitieve therapie 261 vattingen. Mocht de geloofwaardigheid van de oude opvatting niet veranderd zijn na het experiment, dan is dat reden om de oorzaak daarvan te onderzoeken, wat meestal uitmondt in het ontwerpen van een nieuw experiment. Een belangrijk uitgangspunt voor de therapeut is dat een ment op grond van de uitkomst niet als mislukt beschouwd kan worden. De uitkomst moge voor de cliënt ongewenst zijn, dit is dan de werkelijkheid, en het is voor de therapeut verstandig in het terhoofd te houden dat het beter is de werkelijkheid te kennen en daarop weer adequate reacties te ontwikkelen, dan reële informatie te vermijden. Therapeuten moeten zich er daarnaast voor hoeden dat zij moeten bewijzen dat een idee van de cliënt niet klopt; eerder wordt de cliënt uitgenodigd de houdbaarheid van zijn/haar opvatting te testen. De therapeut die bij zijn cliënt een intelligentietest afnam om haar te bewijzen dat ze helemaal niet zo dom was als ze meende, deed geen cognitieve therapie. Een betere benadering is de volgende: T: Ik begrijp dus dat je er erg over inzit dat je niet slim genoeg zou zijn om een HBO-J opleiding te volgen, iets wat je graag zou willen? c: Ja, ik ben bang daar te dom voor te zijn. T: Die angst te dom te zijn komt neem ik aan niet uit de lucht vallen – kun je me iets vertellen over waar je je zorg op baseert’! c: Nou, mijn twee oudere broers die erg goed kunnen leren hebben mij vaak uitgescholden voor stomme trut als ik mijn mening zei. Ik heb altijd het idee gehad stom te zijn. T: Ik neem aan dat het erg vervelend voor je was, om voor stomme trut uitgemaakt te worden. Scholden ze andere mensen ook op zo’n manier uit? c: Ja, tegen elkaar zeiden ze ook vaak dat ze stom of debiel waren, maar dan klapten ze niet dicht maar gingen ze bekvechten. T: Vind je je broers ook dom omdat ze dat tegen elkaar zeiden? c: Nee, helemaal niet – ze zijn best slim. T: Als iemand tegen je zegt dat je dom bent, betekent dat dan dat je qua intelligentie dom bent? c: Nee, eigenlijk niet – maar ik ben er wel over gaan twijfelen. T: Heb je nog andere redenen om te menen dat je dom bent? c: Nee, ik weet het niet. Ik heb de HA vo toch afgemaakt. T: Hoe zou je daar meer duidelijkheid over kunnen krijgen? c: Nou, ik zou me misschien kunnen laten testen. T: Dat lijkt je een betere graadmeter dan de pesterijen van je boers? c: Ja. T: Maar bij welke uitslag zou je weten of je al of niet ‘dom’ bent? Moet je een IQ van meer dan 140 hebben, of is 120 genoeg? c: Ja, ik zou wel graag heel goed scoren, maar wat ik vooral belang-
262 Dth 4 jaargang Il november 1991 rijk vind is of ik intelligentie genoeg heb om de HBO-J opleiding te volgen. T: Hoe zou je daar achter kunnen komen? (etc.) Dit voorbeeld illustreert hoe de therapeut toewerkt naar een rische test van de vrees van de cliënt, zonder daarbij te vervallen in de rol van degene die het bewijs moet leveren. Bovendien is de peut niet tevreden met het globale idee van een intelligentietest, maar dringt hij aan op specificatie van procedure en criteria. Voordat het experiment ten slotte wordt gepland zal de therapeut de cliënt nog vragen twee geloofwaardigheden te scoren (0-100%): de digheid van het (globale) idee ‘dom’ te zijn, en de geloofwaardigheid van het idee niet de intelligentie te hebben om de HBO-J te kunnen volgen. Deze ideeën worden de sessie na het experiment opnieuw gescoord. Het moge duidelijk zijn dat dit experiment ook de uitslag kan hebben dat cliënte niet genoeg intelligentie heeft voor een lijke opleiding. Daarmee is het experiment echter niet mislukt. Het kan ook zo zijn dat ondanks gebleken geschiktheid voor een HBO-J opleiding, het globale idee ‘dom’ te zijn niet is gedaald. Dit is dan aanleiding de betekenis van dit idee verder te onderzoeken. Er bestaat soms verwarring over het onderscheid tussen menten in cognitieve therapie, exposure in vivo, opdrachten in de gedragstherapie, en paradoxale opdrachten. Deze verwarring is niet in de laatste plaats geschapen door het onzorgvuldige gebruik van deze begrippen in het boek van Beek et al. (1985). Hoewel er lijk overlap is tussen deze verschillende technieken, is het in het huidige kader van belang de verschillen te onderstrepen. Bij re-oefeningen is het doel dat de cliënt zich lang genoeg aan de tieopwekkende stimulus blootstelt om uitdoving van de emotie te doen plaatsvinden. Bij paradoxale opdrachten is het doel onvrijwillig ervaren gedrag te doen veranderen in vrijwillig gedrag. Bij menten is het doel het verzamelen van adequate empirische tie over de veronderstellingen van de cliënt. Het doel is op zich niet dat de cliënt iets gaat doen wat deze vermijdt, of dat deze de ten als minder onvrijwillig gaat zien (de uitkomst van een experiment kan bijvoorbeeld de adequaatheid van vermijding onderstrepen). Met andere woorden, er is géén sprake van een experiment als de te toetsen hypothesen, de procedure en de criteria niet van te voren zijn geëxpliciteerd. Een experiment kan weliswaar blootstelling aan vermeden lens inhouden, zoals bij de cliënt die zijn idee dat hij een hartaanval krijgt tijdens een paniekaanval toetst door hard de trap op te rennen. Maar dat is niet altijd het geval, en al helemaal niet als men denkt aan blootstelling volgens de regels van de exposure-opdracht, waarin
Principes en technieken van de cognitieve therapie 263 graduele opbouw van angst en langdurige blootstelling zonder vlucht voordat de angst aanmerkelijk is gedaald, centraal staan (zie kamp, 1982). De cliënt die bij de vakbond en de rechtswinkel gaat informeren of hij ontslagen zou kunnen worden wanneer hij een bepaalde fout zou maken op zijn werk, stelt zich bijvoorbeeld niet bloot aan angst voor het maken van een fout (zie ook Hoekstra & Arntz, 1991). Ten slotte nog twee valkuilen bij het gebruik van experimenten. Ten eerste moet de therapeut niet verwachten dat één experiment, hoe verrassend de uitslag ook is voor de cliënt, een blijvende dering teweeg zal brengen. Onderzoek leert dat langgekoesterde ideeën slechts langzaam bijgesteld worden en dat, wanneer met deze ideeën strijdige ervaringen elkaar niet snel genoeg opvolgen, er val plaatsvindt (Nisbett & Ross, 1980; Arntz et al” 1990). De peut zal daarom twijfel aan de betekenis van het experiment moedigen, en daarmee de weg effenen naar nieuwe, nog interessanter experimenten. Ten tweede kan het nuttig zijn experimenten gradueel op te bouwen: de voorspelde uitkomst kan door de cliënt zo gevreesd worden, dat deze het experiment niet aandurft (bijv. ‘Ik word slagen als ik een brief naar een verkeerd adres stuur’). De cliënt wordt dan uitgenodigd een experiment te ontwerpen dat hij wel aandurft (bijv. één typefout mflken in een brief, met als voorspelling dat de chef een uitbrander zal ·geven). De therapeut moet er lijk voor uitkijken dat hij niet teveel met het vermijdingsgedrag van de cliënt meegaat. Onderliggende veronderstellingen Gedurende de therapie trachten therapeut en cliënt de kern van het onderliggende schema te expliciteren. De verwoording heeft meestal de vorm van een veronderstelling die centraal staat in de heden van de cliënt. Hierbij kunnen verschillende technieken bruikt worden. (1) Therapeut en cliënt zoeken naar een rode draad, een kerend thema in hetgeen aan de orde is gekomen (bijv. wanneer het merendeel van de moeilijke situaties en automatische gedachten met falen en minderwaardigheid te maken had) en proberen een onderstelling te formuleren (bijv. ‘Als je niet voor 100% slaagt, faal je en ben je minderwaardig’). (2) De therapeut vraagt door naar de betekenis van het bereikte voor de cliënt, bijvoorbeeld: T: Tijdens deze afgelopen gebeurtenis was je bang een fout te maken,
2 6 4 Dth 4 jaargang 11 november 1991 maar niemand heeft iets opgemerkt … maar stel nu dat je baas wel een fout had opgemerkt, wat dan? c: Dat zou verschrikkelijk zijn, ik zou geweldig op mijn kop krijgen. T: Wat zou dat voor je betekenen? c: (denkt na) … dat ik gefaald heb, dat ik mislukt ben … T: Wat roept dat bij je op, de gedachte gefaald te hebbën? c: … totaal mislukt, soort minderwaardigheid, alsof ik afgedaan heb. (3) De therapeut kan vragen naar de vroegste (jeugd)ervaring die cliënt heeft, naar aanleiding van een specifieke moeilijke situatie of gedachte. Met enig associëren komen er vaak levendige gen aan bepaalde voorvallen, en valt te reconstrueren welke clusies de cliënt daar toen uit getrokken heeft. Voorbeeld: c: Ik weet niet “. nou ja, ik herinner me dat ik graag aangehaald wilde worden door moeder, maar dat ze me dan van zich afschudde. T: Kun je je herinneren wat je daar toen als kind uit opmaakte? c: dat ze niet van me hield (cliënt huilt), dat ik een slecht kind was, omdat ik iets gedaan had wat niet mocht … (etc.) Op basis hiervan komen therapeut en cliënt tot de volgende schrijving van een centrale veronderstelling: ‘Alleen als je alles fect doet vinden anderen je goed genoeg om van je te houden’. Als steeds in de cognitieve therapie is het van belang dat de cliënt actief betrokken wordt bij het formuleren van de impliciete stelling. De cliënt dient ook na te gaan of deze veronderstelling inderdaad centraal staat. Men bedenke zich dat zo’n veronderstelling een constructie is en bijgesteld kan worden. De therapeut moet niet vergeten dat ook een alternatieve veronderstelling geformuleerd dient te worden: de beschikbaarheid van een nieuwe theorie, die naast de oude gegevens ook nieuwe gegevens kan verklaren, bespoedigt dering (Nisbett & Ross, 1980). Een goed geformuleerde stelling maakt niet alleen veel van de problemen van de cliënt lijk, maar geeft ook aanknopingspunten voor het opzetten van experimenten die de kern van de veronderstelling kunnen toetsen. Het bewerken van veronderstellingen gebeurt daarnaast met zg. uitdaagtechnieken. Voorbeelden: (1) De relativiteit van een veronderstelling vergroten door de situatie waarin deze is gevormd te vergelijken met de huidige situatie (als kind is het raadzaam oplettend te zijn voor tekenen van zing door moeder, omdat je afhankelijk bent; als volwassene is je afhankelijkheid veel minder) en/of te herinterpreteren m.b.v. sen inzichten en cognitieve vermogens. (2) Voor- en nadeellijsten maken van het leven volgens de oude en de nieuwe veronderstelling. (3) Experimenteren met het leven volgens de oude en de nieuwe
Principes en technieken van de cognitieve therapie 265 veronderstellingen (vgl. de ‘fixed role therapy’ van Kelly [1955]). Zo meende de heer Nar dat hij absoluut niet gelukkig kon zijn als hij niet steeds geweldige prestaties leverde; hij testte deze stelling door zich één week te barsten te werken in een poging aan zijn hoge eisen te voldoen en één week met minder prestatie gerichte activiteiten te vullen. Tot zijn verbazing wezen zijn dagelijkse pressiescores uit dat hij zich tijdens de minder prestatie gerichte week minder depressief had gevoeld. Sommige veronderstellingen hebben de vorm van een zogenaamd ‘persoonlijk contract’ (Beek et al., 1980): de cliënt heeft als het ware met zichzelf afgesproken dat iets zo is (bijvborbeeld ‘Zonder ring van anderen faal ik’). Dit type veronderstelling leent zich tuurlijk niet voor empirische correctie, maar wel voor het belichten van het arbitraire karakter van dit idee en het beschouwen van het nut van zo’n gedachte. Het op deze wijze werken aan veronderstellingen is minder vant voor recent ontstane problemen, zoals in de meeste gevallen van paniekstoornis: de veronderstellingen (bijvoorbeeld ‘Ik heb een slecht hart’) zijn gemakkelijker toegankelijk voor introspectie en maken vaak deel uit van de gedachtenstroom tijdens paniek. Het wordt des te belangrijker naarmate de problemen langduriger en meer aan de persoonlijkheid gebonden zijn. Besluit In dit artikel werd meermalen het belang van de juiste houding van de therapeut benadrukt. Het aanleren van deze specifieke sche houding en van het flexibel gebruik van cognitieve technieken is niet gemakkelijk. Er bestaat dan ook verontrusting over het dingspeil van therapeuten die zichzelf cognitief therapeut noemen (Salkovskis, 1991). Omdat cognitieve therapie relatief lastig uit te voeren is, doet de vraag zich voor wat de cognitieve therapie voegt aan gemakkelijker uit te voeren methoden. Recent onderzoek suggereert dat cognitieve therapie weinig effectief is bij langdurig vermijdingsgedrag, zoals bij agorafobie (Bouman, 1990; Van den Hout, 1991). De gemakkelijker uit te voeren gedragstherapeutische programma’s lijken hier te volstaan. Naarmate vermijding lastiger is neemt de effectiviteit van cognitieve therapie toe (paniekstoornis, algemene angststoornis, depressie, dwang, sociale angst). Het belang van cognitieve therapie ligt vooral op gebieden die met de le gedragstherapiemethoden moeilijk bewerkbaar zijn, zoals de noemde persoonlijkheidsstoornissen (Beek et al., 1990). Een daarmee
266 Dth 4 jaargang l l november 199 r samenhangend sterk punt van de cognitieve therapie is de heid om probleemgerichte en exploratieve processen af te wisselen en te doseren, aangepast aan de mogelijkheden van de cliënt en de fase van de therapie. Intussen dienen zich nieuwe ontwikkelingen aan. Er worden gespecialiseerde cognitief-therapeutische technieken wikkeld om specifieke stoornissen te behandelen, om verschijnselen in de therapeutische relatie te gebruiken (Safran, 1990), en om matische) jeugdervaringen te verwerken (Beek et al., 1990). Vaak lijken deze technieken niet zo nieuw, maar variaties op wat in andere stromingen al bekend is (zo komt de psychoanalyticus het verkennen van de ideeën en gevoelens van de dient over zijn relaties met deren, met de therapeut en met kernfiguren van vroeger bekend voor; de Gestalttherapeut kijkt niet op van psychodramatechnieken; de gedragstherapeut past rollenspelen al lang toe; de directieve peut is allang bekend met het belang van (her)etiketteren). In de cognitieve therapie wordt evenwel steeds geprobeerd deze technieken zo toe te passen dat ze een maximaal kennisverwervend effect ben. Daarmee worden deze zo verschillende technieken geïntegreerd in een wetenschappelijk paradigma en worden tegelijk de singsgebieden vergroot. In de directieve therapie zijn een aantal technieken bekend die lijken op enkele uitdaagtechnieken zoals die in de cognitieve therapie worden gebruikt: herformuleren, positief etiketteren, overdrijven, het gebruik maken van metaforen, enzovoort (Van der Velden, 1980, pp. r 5-r 17). In beide scholen wordt dus gewerkt met technieken die rechtstreeks het kennis-aspect van een probleem proberen te deren. De wijze waarop dit gebeurt is sterk verschillend: in de tieve therapie vormt de therapeut een hypothese over de liggende opvattingen en baseert daarop een ingreep (bijvoorbeeld overdrijven om de cliënt het probleem te laten relativeren), meestal zonder daarbij zijn hypothese te expliciteren. In de cognitieve pie probeert de therapeut de cliënt door huiswerk en socratische dialoog te laten ontdekken (en daarmee te laten expliciteren) wat de onderliggende opvattingen zijn, en nodigt de cliënt uit deze vattingen aan een nader onderzoek te onderwerpen. In de cognitieve therapie lijkt daarmee de zelfwerkzaamheid van de cliënt zowel tijdens de therapie, als daarbuiten (huiswerk) veel groter te moeten zijn, wat waarschijnlijk ook betekent dat cognitieve therapie voor een beperktere groep geschikt is. Ten slotte een kort woord over de voortdurende discussie over de werkzame processen van (cognitieve) therapie. Bij alle therapieën zijn wel processen op drie niveaus aan te wijzen: nieuw gedrag wordt verworven, oud gedrag verdwijnt; er vindt blootstelling aan ver-
Principes en technieken van de cognitieve therapie 267 meden gevoelens en daarmee uitdoving plaats; en oude opvattingen worden getoetst en nieuwe inzichten worden verworven. De discussie spitst zich vooral toe op de vraag welk niveau essentieel zou zijn. Cognitieve therapie richt zich vooral op het kennisniveau. Natuurlijk worden in cognitieve therapie ook aversieve gevoelens opgeroepen, en wordt de cliënt daarmee blootgesteld aan deze gevoelens. Toch is het onwaarschijnlijk dat de effecten van cognitieve therapie terug te brengen zijn tot de effecten van exposure (in vivo of in vitro ): in de eerste plaats vindt de blootstelling aan de vermeden gevoelens niet volgens de uitdovingsregels van de leertheorie plaats; in de tweede plaats hebben de therapeutische effecten vaak meer het karakter van een ‘gestalt-switch’: het nieuw verworven inzicht verandert plotseling de intensiteit van de negatieve emotie. Of het aangrijpen op dit niveau voor te onderscheiden probleemgebieden de meest effectieve is, of dat aangrijpen op een ander niveau meer aangewezen is, zal toekomstig onderzoek leren. ABSTRACT In this contribution an overview of the principles and niques of cognitive therapy as developed by Beek and followers is presented. First, the theory on which cognitive therapy is based and the associated concepts are discussed. Next, the therapeutic principles, the techniques based upon these principles, and the therapeutic relationship are treated. Finally, some evaluative remarks are made. Referenties Amtz, A., Eck, M. van & Heymans, M. (1990). Predictions of dental pain: The fear of any expected evil is worse than the evil itself. Behaviour search and Therapy, 38, 29–41. Beek, A.T. (1971). Cognition, affect and psychopathology. Archives of era/ Psychiatry, 24, 495-500. Beek, A.T., Emery, G. & Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. Beek, A. T., Freeman, A. et al. (! 990 ). Cognitive therapy of personality orders. New York & London: Guilford. Beek, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G. (1980). Cognitive therapy of depression. Chichester: Wiley. Boelens, W. (1986). Cognitieve therapie bij depressie. Directieve Therapie, 6, 17-35. Bouman, T. (1990). Cognitieve therapie bij agorafobie. Voordracht conferentie Vereniging voor Gedragstherapie, Dalfsen. Brewin, C.R. (1988). Cognitive foundations of clinical psychology. Hove/ London: Lawrence Erlbaum.
268 Dth 4 jaargang II november 1991 Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Emmelkamp, P.M.G. (1982). Phohic and obsessive-compulsive disorders: Theory, research and practice. New York: Plenum. Hoekstra, R.J. & Arntz, A. (1991). On the difference between exposure and behavioural experiments. Aangeboden ter publikatie. Hout, M.A. van den (1991). Does cognitive therapy potentiates the effects of exposure in vivo in agoraphobia? In voorbereiding. Kelly, G. (1955). The psychology of personal constructs. Vol. I & 2. New York: Norton. Marks, I. (1987). Fears, phobias and rituals. New York: Oxford University Press (Ch. 14). Meichenbaum, D. (1981). Cognitieve gedragsmodificatie: een integrale ring. Deventer: Van Loghum Slaterus. Neisser, U. (1976). Cognition and reality. San Francisco: Freeman. Nisbett, R. & Ross, L. (1980). Human inference: Strategies and shortcomings of socialjudgement. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Safran, J.D. (1990). Towards a refinement of cognitive therapy in light of interpersonal practice: 11. Practice. Clinical Psychology Review, ID, !07- 121. Salkovskis, P.M. (1991). Persoonlijke mededeling. Shapiro, D.A. & Shapiro, D. (1982). Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: A replication and refinement. Psychological Bulletin. 92, 581-6o4. Smith, M.L., Glass, G.V. & Miller, T.I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore, MD .: John Hopkins University Press. Störig, H.J. (1972). Geschiedenis van de filosofie. Utrecht/Antwerpen: Het Spectrum. Turvey, M.T. (1974). Constructive theory, perceptual systems, and tacit knowledge. In: W.B. Weimer & D.S. Palermo (Eds.), Cognition and the symbolic processes. Hillsdale, NJ .: Lawrence Erlbaum, pp. 165-180. Velden, K. van der (1980). Directieve Therapie, deel 11. Deventer: Van hum Slaterus. Win, X. de (1971). Plato: uitgelezen teksten. Antwerpen: De Nederlandse Boekhandel.