Het begeleiden van adviezen in de psychotherapiepraktijk Frans M. Gerards SAMENVATTING Advisering speelt in de psychotherapiepraktijk een rijke rol, met name in de directieve en gedragstherapeutische stroming. Er zijn aanwijzingen dat het opvolgen van adviezen niet probleemloos verloopt. Problemen kunnen zijn: adviezen worden niet (correct) opgevolgd en/of ze worden niet volgehouden. Om hierin verbetering aan te brengen wordt in deze bijdrage een model gepresenteerd. Het model heeft als doel de acceptatie van het advies en de betrokkenheid van de cliënt bij de uitvoering ervan te bevorderen. Het model bestaat uit drie fasen: voorbereiding van het advies, uitvoering en nazorg. In de voorbereiding worden drie stappen den: probleembewustwording, afweging en besluitvorming. Daarna volgt de stap van de gedragsverandering. In de nazorg worden onderscheiden: dragsbehoud en terugvalpreventie. Hoe met het model in de praktijk kan worden gewerkt, wordt geïllustreerd aan de hand van een casus. Inleiding In de psychotherapiepraktijk spelen adviezen die de cliënt buiten de therapiekamer moet uitvoeren een belangrijke rol. Dergelijke zen, vaak aangeduid met de term huiswerk, zijn met name in de directieve en gedragstherapie niet weg te denken. Er is weinig bekend over de uitvoering van deze adviezen. Er zijn aanwijzingen dat dit lang niet altijd probleemloos verloopt. Problemen kunnen zijn: de adviezen worden niet (juist) opgevolgd en/of ze worden niet lang genoeg volgehouden. In deze bijdrage wordt een model besproken dat als leidraad kan dienen bij het verstrekken en begeleiden van adviezen. Het model beoogt de betrokkenheid van de cliënt bij het advies te vergroten. Verondersteld wordt dat een grotere heid een juiste uitvoering van het advies bevordert. Wat de sche achtergrond betreft, is het model een synthese van verschillende DRS. F. M. GERARDS is verbonden aan de vakgroep lichting en -opvoeding van de RU Limburg. Correspondentieadres: F. M. Gerards, Raeren 4, 6367 VP Voerendaal. foon: 045-753311 (privé) en 043-887315 (werk). Dth 3 jaargang 11 augustus 1991 p. 188-208
Begeleiden van adviezen 189 sociaal-psychologische en cognitief-gedragsmatige modellen. Hoe met dit model in de praktijk kan worden gewerkt, wordt geïllustreerd aan de hand van een casus. Adviezen in de directieve therapie en de gedragstherapie Directieve therapie Het geven van adviezen (aanwijzingen, directieven, leeropdrachten) is een belangrijk kenmerk van de directieve therapie. In de ving van wat directieve therapie is, wordt door Van der Velden & Van Dyck (1977) het geven van adviezen – de auteurs spreken van aanwijzingen of directieven – zelfs als eerste kenmerk genoemd. Het doel van deze adviezen is de cliënt te stimuleren tot ring. Gedragsverandering, zo kan worden gesteld, is een belangrijk aangrijpingspunt van de directieve therapie. Door de adviezen van de therapeut op te volgen kan de cliënt ervaringen opdoen die het hem mogelijk maken zijn handelen, voelen en denken anders te ren (Van Dyck et al., 1980). Door Van der Velden (1989) wordt benadrukt dat het daarbij niet gaat om zoveel mogelijk adviezen geven. De therapeut dient die adviezen te geven, die door de cliënt als zinvol en passend worden ervaren. Wat de inhoud van het advies betreft, wordt een onderscheid gemaakt tussen leeropdrachten en contracttechnieken enerzijds en paradoxale opdrachten of varianten van symptoombeschrijving anderzijds (Van der Velden & Van Dyck, 1977). Een ander scheid is dat tussen expliciete en impliciete adviezen. Indien met de cliënt nadrukkelijk afspraken worden gemaakt over het advies, kan worden gesproken van een expliciet advies. Van een impliciet advies wordt gesproken als het advies betrekking heeft op symbolische boodschappen, die in eerste instantie aan het ‘onbewuste’ van de cliënt zijn geadresseerd, bijvoorbeeld metaforen (Van der Velden & Van Dyck, 1977). Adviezen kunnen betrekking hebben op het gedrag van de cliënt tijdens de zitting (bijvoorbeeld: een hypnose-inductie) en/of op het gedrag dat de cliënt thuis en/of elders dient uit te ren. In dat laatste geval wordt van huiswerk gesproken. Adviezen moeten niet alleen worden bedacht maar ook worden uitgevoerd (met uitzondering soms van de paradoxale adviezen maar die blijven hier verder buiten beschouwing). Om dat laatste te deren kan meestal niet worden volstaan met het enkel en alleen meedelen van het advies. De cliënt dient extra gemotiveerd te worden om het advies op te volgen. Aan die motivering wordt in de directie-
190 Dth 3 jaargang 1 1 augustus r 99 r ve therapie veel aandacht geschonken. Belangrijk zijn zogenaamde motiveringstechnieken (Van der Velden & Van Dyck, 1977). Deze worden ingedeeld in een zestal categorieën: (a) het advies uitleggen, dat wil zeggen, zodanig toelichten dat het voor de cliënt nuttig en aanvaardbaar wordt; (b) directe technieken (bijvoorbeeld: sancties) waarbij enige druk op de cliënt wordt uitgeoefend om zijn king te krijgen; (c) de behoefte van de cliënt aan autonomie benutten (bijvoorbeeld door de cliënt te laten kiezen uit twee of meer adviezen van ongeveer dezelfde strekking); (d) interventies bedoeld voor ten die aan een zekere inertie lijden (bijvoorbeeld het advies stellen als een experiment); (e) interventies die appelleren aan het zelfrespect van de cliënt (bijvoorbeeld het advies presenteren als een uitdaging); (f) indirecte technieken, waarbij uitstel van de uitvoering van het advies het centrale thema is. Lange (1985) verdeelt de motiveringstechnieken in congruente en ‘judoachtige’ manieren van motiveren. Congruente nieken zijn erop gericht met de cliënt zowel de therapiedoelen als de wijze waarop deze stapsgewijs kunnen worden benaderd openhartig te bespreken. Deze technieken passen binnen een rationele oplossende benadering. Als voorbeelden van congruente technieken noemt Lange onder meer positief etiketteren, het geven van complimenten, acceptatie van het probleem dat de cliënt naar voren brengt en het zelfvertrouwen dat de therapeut toont. Als voorbeeld van een congruente motiveringstechniek kan ook het gedragscontract worden genoemd. Judoachtige manieren van ren worden gekenmerkt door de klachten van de cliënt in een somber toekomstperspectief te plaatsen. Dat laatste geldt ook voor de lijkheden van de therapeut om te helpen. Judoachtige manieren van motiveren zijn geïndiceerd wanneer de therapeut merkt of vermoedt dat cliënten nog niet zover zijn dat ze de zienswijze van de therapeut op de aard der problemen en de daarbij horende aanpak kunnen onderschrijven. Binnen deze aanpak behoren specifiek judoachtige interventies om cliënten zover te krijgen dat ze hun huiswerk maken. Met name het keuzeprincipe – het aan de cliënt voorleggen van verschillende alternatieven om huiswerk te maken – is een bruikbare techniek bij weerbarstige cliënten. Om cliënten te motiveren adviezen op te volgen zijn ook de door Omer & Lange (r986) gemaakte merkingen over ‘het creëren van therapeutische kracht’ interessant. ‘Therapeutische kracht’ kan worden opgevat als de non-specifieke factor, die ervoor zorgt dat de vele passieve processen, die de peutische effectiviteit teniet kunnen doen, worden overwonnen.
Begeleiden van adviezen l 9 l Gedragstherapie Het geven van adviezen in de vorm van huiswerk is een essentieel deel van de gedragstherapie, zo wordt gezegd in het ‘Handboek voor gedragstherapie deel l’ (Orlemans et al., 1984). Hiervoor wordt een viertal redenen genoemd. Het maken van huiswerk bevordert sing van tijdens de therapie geleerde vaardigheden op de leefsituatie van de cliënt, het bevordert de autonomie van de cliënt, het levert informatie op over de effectiviteit van de geleerde vaardigheden en het versnelt de therapie. Aan de motivering van de cliënt met het doel de uitvoering van het huiswerk te bevorderen, wordt dan ook de nodige aandacht geschonken. Hiervoor geldt een zevental principes. Genoemd worden onder meer: huiswerkafspraken moeten met de cliënt worden overlegd; hoe minder ervaring de cliënt heeft, hoe beperkter en gestructureerder moet de opdracht zijn; er kunnen keuzemogelijkheden worden ingebouwd; afspraken dienen te worden genoteerd; storingen tijdens de uitvoering van het huiswerk dienen te worden besproken. Om de uitvoering van het huiswerk te bevorderen wordt in het ‘Handboek’ verder de nodige aandacht besteed aan de voorbereiding ervan. Zo wordt tijdens het aanleren van vaardigheden in de zitting al geanticipeerd op de uitvoering van die vaardigheden in de eigen leefsituatie van de cliënt. De volgende mogelijkheden worden daarbij genoemd: aan de cliënt een bandopname meegeven van de gen die tijdens de zitting zijn gedaan; rol omkering (de cliënt, in de rol van therapeut, past de procedures toe op de gedragstherapeut); bespreken van technische moeilijkheden die zich bij bepaalde digheden voordoen; mismoedigheid en ongeloof in de effectiviteit van bepaalde procedures niet onmiddellijk uitvoerig bespreken; kelijk stilstaan bij tegenwerking van de kant van de cliënt; de ding van de therapeut dient, ondanks tegenwerking, steeds duidelijk en vriendelijk te blijven. Veel aandacht krijgt ook het tijdens de zitting bespreken van ervaringen met het huiswerk, met name van de belemmerende ren. Als de cliënt het huiswerk niet heeft uitgevoerd, accepteert de therapeut in eerste instantie de verklaring van de cliënt en openlijke emotionele reacties (boosheid) laat hij achterwege. Om de cliënt te motiveren schenken Clarke & Jackson (1983) aandacht aan wat zij noemen ‘rationale therapy’. Hiermee wordt bedoeld dat de cliënt uitvoerig uitleg krijgt over de oorzaken van het probleem, dat therapeut en cliënt gezamenlijk toewerken naar een gedeelde visie op het probleem en dat er uitleg wordt gegeven over de werking van het advies.
192 Dth 3 jaargang 1 1 augustus I 991 In de meer recente gedragstherapeutische literatuur krijgt het motiveren van cliënten aandacht onder de noemer ‘engagement in treatment’ (Kirk, 1989; Salkovskis, 1989). Kirk (1989) besteedt dacht aan zowel de voorbereiding van het huiswerk als aan de leiding van het huiswerk tijdens de uitvoering. Tijdens de ding van het huiswerk worden met de cliënt drie punten besproken. In de eerste plaats wordt de mate van ongemak, voortvloeiend uit de klacht, vergeleken met de mate van ongemak die uit de behandeling c.q. het huiswerk voortvloeit. Omdat deze afweging gedurende de behandeling kan veranderen, dient ze te worden herhaald. In de tweede plaats worden de opvattingen van de cliënt over de klacht en de behandeling geëxploreerd en worden foutieve opvattingen geerd. In de derde plaats wordt met de cliënt onderzocht of de andering die van de behandeling is te verwachten, positief kan den genoemd. Als ondanks deze voorbereiding de uitvoering van het huiswerk stagneert, kan dat liggen aan het huiswerk zelf of aan de ideeën van de cliënt over het huiswerk. Met betrekking tot het werk dient onder meer te worden onderzocht of de planning van het huiswerk goed was, of de opdracht niet te vaag was en of er geen praktische moeilijkheden waren, die de uitvoering in de weg stonden. Wat de ideeën van de cliënt over het huiswerk betreft, dient te den nagegaan of er geen belemmerende opvattingen zijn. Dit is het geval wanneer de cliënt niet gelooft dat het huiswerk bijdraagt aan het bereiken van de behandelingsdoelen. Salkovskis & Kirk (1989) geven een aantal aanwijzingen over de voorbereiding van het huiswerk. Van cruciaal belang is dat het handelingsplan en de uitleg die daarbij hoort door de cliënt wordt geaccepteerd. De therapeut moet anticiperen op moeilijkheden ;net de uitvoering van het huiswerk. Zich aandienende moeilijkheden dienen te worden bekeken in het licht van de klachten van de cliënt. De therapeut dient tijdens de sessie het huiswerk gedetailleerd voor te bereiden, bijvoorbeeld door middel van vragen als: ‘Als er weer zo’n dwangmatige gedachte in uw hoofd komt, wat zult u dan doen?’ Die gedetailleerde voorbereiding bevat ook afspraken over waar, wanneer en hoe lang de cliënt bepaalde opdrachten zal uitvoeren. Tot in de details wordt het huiswerk schriftelijk vastgelegd en de cliënt dient zijn ervaringen op te schrijven. De therapeut dient ook te anticiperen op moeilijke situaties waarin het huiswerk moet worden uitgevoerd (bijvoorbeeld situaties waarin de cliënt veel angst ervaart). Fennell (1989) geeft richtlijnen voor de voorbereiding van het huiswerk: het huiswerk dient logisch voort te vloeien uit het verloop van de zitting; het dient helder en concreet te worden omschreven; het moet gebaseerd zijn op een heldere uitleg van de therapeut die
Begeleiden van adviezen 193 door de cliënt geaccepteerd en begrepen wordt; de huiswerksituatie dient te worden voorgesteld als een ‘no lose situation’, dat wil zeggen als een situatie waarvan altijd iets te leren valt, hoe het resultaat ook mag zijn. Verder wordt aanbevolen het huiswerk schriftelijk vast te leggen en de cliënt zijn ervaringen te laten opschrijven. Ook dient de therapeut te anticiperen op problemen die zich bij de uitvoering van het huiswerk kunnen voordoen. Hiertoe behoort onder meer ticipatie op mogelijke toeneming van de klachten, na een lijke periode van verbetering. Dergelijke ‘set-backs’ zijn een normaal onderdeel van het genezingsproces en moeten worden gezien als gelegenheden bij uitstek om het huiswerk te oefenen. Hawton (1989) ten slotte geeft een aantal algemene principes voor het opgeven van huiswerk: de instructies moeten gedetailleerd en nauwkeurig zijn; de therapeut moet controleren of de instructies goed zijn begrepen; de therapeut dient te anticiperen op heden bij de uitvoering van het huiswerk; nieuw huiswerk moet niet worden opgedragen alvorens het oude wordt beheerst; de cliënt moet weten dat de ervaringen en vorderingen met het huiswerk door de therapeut worden besproken. Het opvolgen van adviezen Een van de meest frustrerende problemen in de medische praktijk is het niet of niet correct opvolgen van adviezen (DiMatteo & la, 1982; Meichenbaum & Turk, 1987; Van Campen & Sluijs, 1989). Voor het al of niet opvolgen van adviezen zijn twee Engelstalige begrippen in omloop: ‘compliance/non-compliance’ (in het lands wel vertaald als therapie-trouw/therapie-ontrouw) en ce/non-adherence’. Voor dat laatste begrippenpaar is voorzover we weten nog geen geschikte vertaling voorhanden. Het begrippenpaar ‘compliance/non-compliance’ verwijst naar de mate waarin de cliënt gehoorzaam is aan het door de therapeut gegeven advies. Geïmpliceerd wordt een passieve rol van de kant van de cliënt. De cliënt heeft te doen wat de therapeut hem opdraagt. Het niet of niet correct opvolgen van het advies wordt vooral gezien als een fout van de cliënt (Meichenbaum & Turk, 1987). Het grippenpaar ‘adherence/non-adherence’ daarentegen impliceert een meer actieve en vrijwillige rol van de kant van de cliënt. Er wordt verondersteld dat de cliënt keuze-mogelijkheden heeft en daar actief gebruik van kan maken. Wanneer de cliënt desondanks faalt, is dat niet alleen zijn fout. In dat geval heeft ook de begeleiding van de therapeut gefaald (Meichenbaum & Turk, 1987).
194 Dth 3 jaargang r r augustus 1991 Naar het niet of niet correct opvolgen van adviezen is enorm veel onderzoek gedaan. In een recente bibliografie over therapietrouw van Van Campen & Sluijs (1989) worden alleen al 56 (!) tikelen besproken. De meeste onderzoeken hebben betrekking op de medische praktijk. Hoe het staat met het opvolgen van adviezen in de psychotherapeutische praktijk is voorzover wc weten niet precies bekend. Uit opmerkingen van Van der Velden & Van Dijck (1977) valt op te maken dat er ook binnen de psychotherapeutische praktijk problemen zijn met het opvolgen van adviezen. Mcichenbaum & Turk ( 1987) scheren de medische en psychotherapeutische praktijk over één kam en schatten de incidentie van ‘non-adherence’ op 30 tot 60%. Hiertoe behoort ook het niet of niet correct gebruiken van psychofarmaca. Pomerleau & Rodin (1986) stellen dat het tekort aan ‘adherence’ binnen de psychotherapeutische praktijk een van de ernstigste problemen is. Helaas is niet duidelijk waarop deze spraak wordt gebaseerd. Pclham & Murphy (1986) zijn van mening dat ongeveer de helft van de ouders die in het kader van een dragstherapie adviezen hebben gekregen voor de omgang met hun kinderen, deze adviezen vroeg of laat naast zich neerleggen. Volgens Cochran (1986) stopt 9 tot 57°/o van de patiënten met een bipolaire depressie te vroeg met lithium-medicatie. Cochran is van mening dat deze schatting nog aan de lage kant is. Caton (1984) stelt dat het niet strikt opvolgen van medicatievoorschriften de belangrijkste reden is voor heropname van psychotische patiënten. Bij de hierboven vermelde gegevens dienen twee kanttekeningen te worden gemaakt. Bij de geringe therapietrouw wat medicatieadviezen betreft dient niet uit het oog te worden verloren dat sommige chofarmaca vervelende bijwerkingen kunnen hebben. ‘Berucht’ zijn bijvoorbeeld de zogenaamde tardieve dyskinesieën (Van Praag, 1988). Zie voor een overzicht van de moeilijkheden bij de trouw van patiënten die neuroleptica moeten gebruiken het artikel van Henselmans, elders in dit nummer. Een tweede kanttekening betreft de motieven van de cliënt om bepaalde adviezen niet uit te voeren. Cliënten kunnen hiervoor soms gegronde redenen hebben, bijvoorbeeld als de cliënt overtuigd is van de nutteloosheid of zelfs schadelijkheid van het advies. Men kan van cliënten niet verlangen een door hen als nutteloos of schadelijk getaxeerd advies op te gen, ook al is die taxatie wellicht fout. In dat laatste geval dient eerst de mogelijk foutieve taxatie van de cliënt te worden gecorrigeerd. Het niet opvolgen van adviezen kan grote nadelen hebben. Het belangrijkste nadeel is dat het doel van de therapie niet wordt reikt. Een ander gevolg is dat na een periode van verbetering de klachten weer kunnen terugkomen. Nadelen kunnen ook zijn: ver-
Begeleiden van adviezen 195 spilling van financiële middelen, teleurstelling en demoralisering bij de cliënt en vaak ook bij de therapeut. Dat er een verband is tussen enerzijds het niet of niet helemaal slagen van een psychotherapie en anderzijds het niet (correct) volgen dan wel volhouden van een advies, lijkt evident, maar risch getoetste bewijzen daarvoor zijn ons, vreemd genoeg, niet bekend. Toch wordt dit verband wel heel vanzelfsprekend gelegd. Volgens Kirk (1989) mislukken veel therapieën omdat cliënten de adviezen niet opvolgen. Pogingen om de kans op opvolging van het advies te voorspellen door middel van het concept ‘desire for change’ zijn op niets uitgelopen. Öst (1989) gaat ervan uit, dat het uitblijven van verdere verbetering of terugval bij fobische klachten na afsluiting van de therapie veroorzaakt wordt door het feit dat cliënten de aangeleerde adviezen. in de vorm van ‘coping skills’. niet volhouden. Hij houdt zijn cliënten daarom voor dat het leren hanteren van angst vergeleken kan worden met leren autorijden. Wie het rijbewijs heeft gehaald is nog geen ervaren chauffeur. Dat wordt iemand pas als hij doorgaat met zo veel mogelijk ervaring op te doen. Hetzelfde kan worden gezegd van de aan de cliënt verstrekte adviezen. Op basis van deze inzichten heeft Öst (1989) een ‘maintenance-programma’ ontwikkeld dat het volhouden van de adviezen op langere termijn moet bevorderen. Kennis ter ondersteuning van de adviespraktijk Aangenomen mag worden dat therapeuten ernaar streven adviezen zo te geven dat deze niet alleen (correct) worden opgevolgd maar ook op de lange termijn worden volgehouden. Ter ondersteuning en eventueel verbetering van die adviespraktijk geven de directieve therapie en gedragstherapie, zoals uit het voorafgaande is gebleken, de nodige aanwijzingen. Verder wordt in de compliance-literatuur een schier eindeloze reeks suggesties besproken. Deze hebben trekking op uiteenlopende gebieden zoals de relatie therapeut-cliënt, voorlichting en begeleiding, gedragsondersteunende maatregelen (onder meer ‘self-management skills’) en het inschakelen van ‘social support’ (DiMatteo & DiNicola. 1982; Haynes. 1982; Southam & Dunbar, 1986; Meichenbaum & Turk, 1987). In deze bijdrage wordt ter aanvulling hierop een model teerd, dat als leidraad kan dienen bij het verstrekken en begeleiden van adviezen. Onder het begeleiden van adviezen wordt hier verstaan de assistentie die de therapeut biedt bij de voorbereiding en voering van het advies. Het model is ontwikkeld door medewerkers van de vakgroep Gezondheidsvoorlichting (Rijksuniversiteit Lim-
196 Dth 3 jaargang l l augustus l 99 l burg). Het is in eerste instantie bedoeld voor de lichting in een medisch kader. Het beïnvloeden van gedrag van tiënten door middel van adviezen is in het kader van de patiëntenvoorlichting een belangrijke activiteit. Het model is wikkeld omdat steeds opnieuw blijkt (DiMatteo & DiNicola, 1982; Meichenbaum & Turk, 1987; Van Campen & Sluijs, 1989) dat met name het niet goed begeleiden van adviezen een van de belangrijkste oorzaken is van het niet (correct) opvolgen van het advies dan wel van het niet volhouden van het advies. Het model en varianten daarvan worden momenteel op verschillende manieren in de praktijk uitgeprobeerd. Mudde (1989) heeft op basis van dit model een male interventie ontwikkeld voor huisartsen die hun patiënten willen helpen te stoppen met roken. Een variant van het model is tevens terug te vinden in een door Mudde (1989) samengestelde zelfhulpgids om met roken te stoppen. Gerards (1989) ontwikkelde op basis van dit model een zelfhulpgids voor patiënten die met behulp van het Modifast-dieet willen vermageren. Gerards (1990) stelde op basis van dit model tevens een cursus ‘Health Counseling’ samen ten behoeve van medici en paramedici. In het vervolg van deze bijdrage wordt eerst het model teerd. Vervolgens wordt met behulp van een casus gedemonstreerd hoe het model kan worden toegepast in de psychotherapiepraktijk. Een model voor het verstrekken en begeleiden van adviezen Het model voor het verstrekken en begeleiden van adviezen is gegeven in figuur I. In het proces van advisering worden drie fasen onderscheiden: voorbereiding, uitvoering en nazorg. In iedere fase is de begeleiding van het advies gericht op andere doelen en thema’s. De ding van het advies kent drie stappen: probleembewustwording, afweging en besluitvorming. De begeleiding is erop gericht het advies samen met de cliënt zo voor te bereiden dat de kans op (correcte) uitvoering van het advies zo groot mogelijk wordt. De eerste stap is de probleembewustwording. De cliënt meldt zich aan met bepaalde klachten. De cliënt dient tot het inzicht te komen dat, gezien zijn klachten, een bepaald gedrag (bijvoorbeeld: roken) een probleem is omdat het een belangrijke oorzaak is van zijn ten. Dat geschiedt voornamelijk via voorlichting over de risico’s van het gedrag. Soms kunnen hier epidemiologische gegevens worden gebruikt. Als de cliënt inziet dat een bepaald gedrag een probleem is wil dat nog niet zeggen dat hij het ook wil veranderen. Dit komt in de tweede stap aan de orde.
Begeleiden van adviezen 197 Figuur I. Fasen en stappen in het proces van advisering. Fasen Stappen Doel Thema’s 1. Probleem- Cliënt helpen Voorlichting over bewustwor- tot het inzicht de risico’s ding te komen dat een van het gedrag bepaald gedrag 1 een probleem is 2. Afweging Cliënt begeleiden Vom-‘” oode””i bij het tot stand van het gedrag komen van een afwegen gedragsintentie 3. Besluit- Cliënt helpen Barrières opspo- en vorming een besluit te ren en opruimen: ” nemen over ver- – emoties (o.a. ·;;: ‘O andering van angst) ,; … het gedrag – wilskracht “‘ ..c: – persoonlijke l’i ,; effectiviteit > bJ) l’i – vaardigheden ::a – beliefs ‘§ sociale omge- ” ,D ving ,,.. 0 0 – praktische > mogelijkheden 4. Gedrags- Cliënt helpen – Gedragsinstruc- verande- zijn gedrag te ties geven en ring v veranderen – Afspraken maken .::: ,; 1- Gedragsonder- ,,.. … 1 v v steunende 0 ..c: maatregelen ;:i > 1 nemen 5. Gedrags- Cliënt begeleiden – Feedback behoud bij behoud van – Hoge risico- het gedrag situaties op- sporen – Coping skills 1 aanleren 1 – Leefstijl veranderen 6. Terugval- Cliënt leren – Attributies op- bJ) preventie omgaan met fou- sporen en ver- ,,.. ten om terugval anderen 0 N te voorkomen – Fouten zijn er ,; z om van te leren i
198 Dth 3 jaargang 1 1 augustus 1991 Tijdens de afweging worden de voor- en nadelen besproken van het wel en niet veranderen van het gedrag. Gekeken wordt naar de voor- en nadelen op de korte en lange termijn. Op grond van deze afweging komt de cliënt tot een gedragsintentie: ‘Ik wil het gedrag wel/niet veranderen’. Echter willen is nog geen besluiten. De volgende stap betreft derhalve de vraag of de cliënt nu ook kan besluiten om zijn gedrag te veranderen. Hiervoor moet worden gaan of er geen barrières zijn die een besluit in de weg kunnen staan. Zijn er barrières dan moeten die eerst worden opgeruimd. Er wordt een zevental barrières onderscheiden. – Emoties (onder meer angst) kunnen een besluit in de weg staan. Bijvoorbeeld: ‘Als ik stop met roken weet ik met mijn spanning geen raad.’ – Wilskracht. De cliënt kan denken niet genoeg wilskracht te ben. Bijvoorbeeld: ‘Ik heb te weinig wilskracht om met roken te stoppen.’ – Persoonlijke efjectivireit. De cliënt kan zijn persoonlijke effectiviteit te laag inschatten (d.i. de verwachting in een bepaalde situatie het gedrag te kunnen uitvoeren). Bijvoorbeeld: ‘Als ik de geur van tabak ruik, ga ik weer voor de bijl.· – Vaardigheden. De cliënt kan van mening zijn dat hij te weinig vaardigheden heeft. Bijvoorbeeld: “Als me een sigaret wordt boden kan ik geen nee zeggen.’ – Opvattingen. Bepaalde opvattingen kunnen het nemen van een besluit in de weg staan. Bijvoorbeeld: ‘Ik word te dik als ik stop met roken.’ – Sociale omgeving. De sociale omgeving kan een barrière zijn en wel op twee manieren. De cliënt kan van mening zijn dat de omgeving hem tegenwerkt. Bijvoorbeeld: ‘Op mijn werk maken ze me chelijk als ze horen dat ik weer gestopt ben.· Of hij verwacht de voor hem noodzakelijke steun te moeten ontberen. bijvoorbeeld: ‘Als ik het moeilijk heb, heb ik niemand op wie ik kan terugvallen.’ – Praktische mogelijkheden. De cliënt kan geen besluit nemen omdat de praktische mogelijkheden tekort schieten. Bijvoorbeeld: de aan nicotine verslaafde roker krijgt nicotinekauwgum voorgeschreven maar weet uit eerdere ervaring dat hij die niet kan verdragen. Als er geen barrières zijn of als de barrières kunnen worden geruimd wordt de voorbereidingsfase van het advies afgesloten. Wanneer er een positief besluit is genomen kan nu met de uitvoering van het advies worden begonnen. In stap 4 (gedragsverandering) richt de begeleiding van het advies zich op de volgende thema’s: de cliënt krijgt nauwkeurige instructies over wat hij wel/niet moet doen; hierover worden eenduidige af-
Begeleiden van adviezen 199 spraken gemaakt; de uitvoering kan zonodig worden ondersteund met behulp van gedragsondersteunende maatregelen (bijvoorbeeld: zelfcontroletechnieken). Fase 3 betreft de nazorg en is zeker zo belangrijk, zo niet nog belangrijker, dan de voorafgaande fasen. De nazorg kent twee pen: gedragsbehoud en terugvalpreventie. Gedragsbehoud kan een groot probleem zijn. Stap 5 is gericht op bevordering van gedragsbehoud. Hiervoor komen de volgende ma’s aan bod: feedback over de opbrengsten van het gedrag; ke situaties – hoge-risicosituaties genoemd – opsporen die uitvoering van het gedrag moeilijk maken (bijvoorbeeld: roken na het ontbijt en/of na de warme maaltijd); coping-skills zoeken of aanleren om zo met deze hoge-risicosituatie om te gaan dat de uitvoering van het gedrag niet in gevaar komt; de leefstijl zo aanpassen dat het nieuwe gedrag beter in het dagelijkse leefpatroon kan worden ingepast. Een of meerdere keren niet nakomen van de gemaakte afspraken, in figuur l aangeduid als ‘fouten’, kan demoralisering tot gevolg hebben (‘Ik kan het toch niet!’, ‘Ik ben een slappeling!’). Dit schijnsel wordt wel aangeduid als het ‘rule violation effect’ ratne et al., 1990). Demoralisering kan tot gevolg hebben dat de cliënt, ondanks dat het advies van kracht blijft. ermee ophoudt het advies uit te voeren. De begeleiding is gericht op het voorkomen van deze terugval. Demoralisering is het gevolg van negatieve, interne en stabiele attributies. Dat wil zeggen, de cliënt wijt zijn falen aan tieve, onveranderlijke eigenschappen van hemzelf. Van belang is opsporing van die attributies en bëinvloeding ervan. Hierdoor kan worden voorkomen dat de cliënt de uitvoering van het advies geeft. Casus Een cliënte die bang is dat haar depressieve klachten terugkeren krijgt het advies om te gaan hardlopen. In deze paragraaf wordt besproken hoe met behulp van het hierboven beschreven model het advies door de therapeut wordt begeleid. Om didactische redenen is gekozen voor een casus die vrij ongecompliceerd verloopt. Mevrouw Erven is 32 jaar, ze is gehuwd en ze heeft een zoontje van vier jaar. Na de geboorte van haar zoontje heeft ze lange tijd te kampen gehad met ernstige depressieve klachten. Ze is hiervoor in behandeling geweest bij respectievelijk het maatschappelijk werk, de RIAGG, de PAAz-afdeling van een regionaal ziekenhuis en de behandeling van een psychiatrisch ziekenhuis.
200 Dth 3 jaargang l l augustus l 99 l Op verwijzing van haar huisarts meldt ze zich nu aan bij deze therapeut omdat de depressieve klachten lijken terug te komen. Voor dat laatste zijn ook aanwijzingen: er is sprake van toenemende berheid, de gewone dingen van alledag kosten haar steeds meer moeite, ’s nachts slaapt ze steeds minder en overdag voelt ze zich meer moe dan normaal. Aangezien haar deze symptomen zo bekend zijn, is haar angst voor terugkeer van de depressie begrijpelijk. Ze piekert zich suf over de oorzaken van dit dreigende recidief en ze praat er veelvuldig met anderen over. Door piekeren en praten beert ze tevergeefs geruststelling te krijgen. De depressieve klachten worden er eerder erger door. Haar huisarts heeft haar Anafranil voorgeschreven. Mevrouw Erven heeft wel eens gemerkt dat lopen een positief effect had op de klachten. In het verleden maakte mevrouw Erven kennis met verschillende therapieën, zowel duele als in groepsverband. Nu de klachten lijken terug te komen, is ze in die therapieën teleurgesteld. Vanwege die teleurstelling is de therapeut er zich van bewust dat hij niet moet overdoen wat anderen reeds voor hem hebben gedaan. Het is nodig een nieuw en verrassend perspectief te bieden waaraan mevrouw wil meewerken. Het volgende behandelingsplan wordt samengesteld: (a) cliënte zal worden uitgelegd dat depressieve ties, nadat al zoveel therapie heeft plaatsgehad, waarschijnlijk een persoonlijke handicap zijn; (b) het is belangrijk te achterhalen hoe cliënte zelf meer controle over haar klachten kan uitoefenen sohn, 1987). Als cliënte erin slaagt haar klachten zelf beter te troleren, kan haar angst voor terugkeer van de depressie ren. Op basis van dit behandelingsplan is de therapeut voornemens mevrouw het volgende advies te geven: als ze zich somber begint te voelen mag ze niet meer piekeren en praten maar moet ze gaan hardlopen. Piekeren en praten maken het immers slechter. Ze heeft de vluchtige ervaring dat hardlopen een positief effect heeft. Voor dat laatste zijn ook wetenschappelijke aanwijzingen (Sime & stead, 1987). Het advies wordt met het zojuist besproken model begeleid. Probleembewustwording Mevrouw wordt uitgelegd dat ze al veel therapie heeft gehad. Dat haar klachten desondanks terugkomen kan erop wijzen dat pressieve ervaringen een persoonlijke handicap zijn. Bij tijd en wijle wordt ze overvallen door somberheid en ze moet proberen daarmee te leven door er anders mee om te gaan. Er worden vergelijkingen
Begeleiden van adviezen 201 gemaakt met andere handicaps. Cliënte heeft moeite met het verhaal van de handicap; het komt hard aan. De probleembewustwording begint als haar wordt uitgelegd dat de manier waarop ze nu met haar handicap omgaat niet goed is. Piekeren en praten maken het alleen maar erger. Er moet naar iets anders worden gezocht. Hardlopen lijkt in deze een aanknopingspunt te bieden. Mevrouw ziet in dat piekeren en praten haar niet verder helpen, maar hardlopen ziet ze niet zitten. Afweging Er wordt een afweging gemaakt. De voor- en nadelen van hardlopen enerzijds en van piekeren en praten anderzijds worden op een rijtje gezet. Gekeken wordt naar de voor- en nadelen op de korte en lange termijn. Zo komt een voor- en nadelenmatrix (Marlatt & Gordon, 1985; Jenkins-Hall, 1989) tot stand. De voor- en nadelenmatrix wordt weergegeven in figuur 2. Als de matrix klaar is, slaat de balans door in het voordeel van hardlopen. Ondanks dat piekeren en praten voor de hand ligt, biedt dit geen perspectief. Mevrouw geeft aan dat ze hardlopen wil ren, ook al behoudt ze haar twijfels. Besluiten Alvorens haar te vragen of ze nu ook kan besluiten om te gaan hardlopen wordt naar mogelijke barrières gevraagd. Er blijken twee barrières te zijn. De eerste barrière is de opvatting dat ze niet kan geloven dat zoiets simpels haar kan helpen. De tweede barrière betreft een praktische mogelijkheid: als het regent kan ze niet gaan lopen. Om de eerste barrière op te ruimen stelt de therapeut haar een experiment voor: ze zal het gedurende twee weken proberen. Als de resultaten negatief zijn, wordt ermee gestopt, en zal naar andere mogelijkheden worden gezocht. Cliënte gaat hiermee akkoord. Wat de tweede barrière betreft wordt een alternatief gezocht voor het geval dat het regent. Ze zal dan gaan touwtjespringen in de garage. Gedragsverandering De volgende gedragsinstructies worden gegeven. (1) Zodra de re gevoelens opkomen en ze weer begint te piekeren zal ze tegen zichzelf zeggen: ‘Mij somber voelen is een persoonlijke handicap waarvan de oorzaken onbekend zijn. Piekeren erover heeft geen zin!’ (2) Ze zal met niemand over haar somberheid praten. (3) Ze trekt
Begeleiden van adviezen 203 onmiddellijk haar trainingspak aan om minstens een halfuur lang te gaan hardlopen. Over deze instructies worden duidelijke afspraken gemaakt die schriftelijk worden vastgelegd. Zowel de cliënte als de therapeut heeft een kopie. Om de uitvoering van het gedrag te steunen worden de volgende maatregelen genomen. De echtgenoot wordt bij de behandeling betrokken. Hij krijgt de volgende ties: ( 1) noch op eigen initiatief noch op initiatief van zijn vrouw mag hij met haar praten over haar somberheid; (2) als zijn vrouw dat toch probeert, verwijst hij naar de instructies die zijn vrouw heeft gekregen; (3) hij mag wel met zijn vrouw praten over hoe de voering van haar opdrachten verloopt. Gedragsbehoud Als mevrouw zich een week later meldt, is het volgende gebeurd. Ze is vijf keer gaan hardlopen en vier keer niet. Hardlopen bracht, volgens haar eigen subjectieve inschatting, ongeveer 40% verbetering. De keren dat ze niet ging werd het slechter. Ze moet toegeven dat hardlopen helpt: ‘Je doorbreekt waarmee je bezig bent’, zegt ze, ‘en je levert een prestatie’. Het kost haar desondanks moeite haar ningspak aan te trekken. Vaak wacht ze er te lang mee. Er blijken drie hoge-risicosituaties te zijn: (1) de gedachte ‘Het gaat ook zo wel weer over’, (2) de gedachte ‘Het kan niet waar zijn dat zo iets pels helpt’ en (3) huiselijke omstandigheden, bijvoorbeeld dat ze net aan het koken is of geen oppas heeft voor haar zoontje. Het zijn deze drie situaties die de uitvoering van de opdracht in gevaar nen brengen. Voor alle drie de situaties wordt een zogenaamde ping response gezocht. Als situatie r zich voordoet zal ze tegen zichzelf zeggen: ‘Het gaat niet zo over; ik weet dat ik mezelf iets wijs maak. Trek het trainingspak aan!’ Als situatie 2 zich voordoet, zal ze tegen zichzelf zeggen: ‘Het is inderdaad simpel maar het helpt. En daar gaat het om!’ Beide cognitieve ‘coping responsen’ worden in vitro geoefend met een imaginatieoefening. Voor de huiselijke standigheden wordt het volgende afgesproken: als ze aan het koken is, moet ze daarmee stoppen. Haar zoontje zal ze naar haar vrouw brengen. De afspraak over het niet praten is ook maar gedeeltelijk gelukt. Haar echtgenoot heeft het geprobeerd, maar zij ging toen zitten huilen op de keldertrap. Er is toen toch weer eindeloos gesproken over haar somberheid. Zij weigerde om te gaan hardlopen. Als zij zich aan de afspraak van het hardlopen houdt, is het niet nodig om op de keldertrap te gaan huilen. Afgesproken wordt dat haar man haar vaker zal stimuleren om te gaan lopen.
204 Dth 3 jaargang r r augustus 1991 Een week later is zij al haar afspraken correct nagekomen. Het gaat beter met haar. Ze heeft weer auto gereden, wat ze al vijf weken niet meer had gedaan. Wat nog niet helemaal goed is, is dat ze soms toch nog te lang wacht. Ze heeft zelf gemerkt dat ze dan langer moet rennen om zich beter te voelen. De ‘coping responsen’ voor situatie 1 en 2 worden nog eens fend. Ook de leefstijl van mevrouw Erven komt ter sprake: haar perfectionisme en haar gejaagdheid en de hobby’s waarvoor ze nig tijd vrijmaakt. Ook hierover worden afspraken gemaakt. beeld: Ze helpt in de peuterspeelzaal. Ze meent dan altijd een halfuur van tevoren aanwezig te moeten zijn om alles klaar te zetten. Nodig is dat niet. Andere leidsters doen dat ook niet. In het vervolg zal ze op tijd aanwezig zijn (tien minuten van tevoren) en pas als de peuters binnenkomen, alles klaarzetten. Er wordt meer tijd ingeruimd voor haar hobby’s: expertise verzamelen op het gebied van kinderboeken en tekenen en schilderen. Het hardlopen wordt ook ondergebracht in de categorie ’tijd voor mezelf. Terugval In de eerste week heeft cliënte vier fouten gemaakt: vier keer heeft ze zich niet aan de afspraak van het hardlopen gehouden. Eén keer heeft ze met haar man over haar somberheid gepraat. Er blijkt echter geen sprake te zijn van negatieve, interne en stabiele attribuering. De fouten zijn het gevolg van interne, instabiele attributies (gedachten ‘dat het zo weer overgaat’ en ‘dat zo iets simpels niet kan helpen’) en huiselijke omstandigheden (externe, instabiele attributies). sering treedt dan ook niet op. Begeleiding ter voorkoming van val in het oude patroon blijkt niet nodig te zijn. Er zijn nog vier contacten met mevrouw geweest; het eerste tact een week later. Ze heeft dan alle opdrachten correct uitgevoerd. Ze is onder meer acht keer gaan hardlopen. Ze ervaart hoe lopen haar klachten vermindert. Veertien dagen later is die betering er nog steeds. In die veertien dagen heeft ze slechts drie keer gerend. Een maand later blijkt het resultaat nog steeds aanwezig te zijn. Ze heeft in die maand slechts een keer gerend, vaker was niet nodig. Drie maanden later zijn er geen klachten meer. Hardlopen is niet nodig geweest. Desondanks gaat zij regelmatig lopen om haar conditie verder op peil te houden.
Begeleiden van adviezen 205 Discussie Er zijn aanwijzingen dat het opvolgen van adviezen niet loos verloopt. Zowel in de directieve therapie als gedragstherapie worden aanwijzingen gegeven ter bevordering van de therapietrouw van cliënten. Ter aanvulling hierop is in deze bijdrage een model gepresenteerd dat als leidraad kan dienen bij het verstrekken en begeleiden van adviezen. Dit model heeft drie kenmerken. Ten eerste: de aard van de begeleiding, die bij het advies wordt gegeven, is aangepast aan de fase waarin die begeleiding zich bevindt. Ten de: er wordt voortdurend een beroep gedaan op de actieve tie van de cliënt. Op verschillende momenten wordt het keuzeproces van de cliënt gestimuleerd. Voor de uiteindelijke keuzes die worden gemaakt draagt de cliënt de verantwoordelijkheid. De therapeut is vooral verantwoordelijk voor het op deskundige wijze begeleiden en ondersteunen van dit proces. Ten derde: er wordt geanticipeerd op en rekening gehouden met verschillende moeilijkheden die zich bij de uitvoering en het volhouden van het advies kunnen voordoen. In de psychotherapiepraktijk kan het model op twee manieren den gebruikt. In de eerste plaats kan het als leidraad, als agenda, worden gebruikt bij het verstrekken en begeleiden van adviezen. Te beginnen bij stap l worden de verschillende stappen successievelijk afgewerkt. Mogelijk is dat tussentijds moet worden teruggeschakeld naar een vorige stap. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn als de therapeut de indruk krijgt dat de motivatie van de cliënt is derd. Dan wordt teruggeschakeld naar stap 2: afweging. In de de plaats kan de therapeut door dit model te raadplegen op goede ideeën worden gebracht. Wanneer niet duidelijk is waar bepaalde stagnaties vandaan komen, kan het model behulpzaam zijn daarover hypothesen te genereren. Tot slot nog enkele opmerkingen over de besproken casus. De bedoeling van de casus was primair demonstratie van het model. Achteraf blijft desalniettemin de vraag interessant waarom cliënte zo snel verbeterde. De volgende verklaringen komen in merking. In de eerste plaats kreeg cliënte Anafril, een middel van de effectiviteit tegen depressies bekend is. In de tweede plaats kan de opdracht gezien worden als een zware last (Van der Hart, 1977; Lange, 1977; Haley, 1984). In de derde plaats is het mogelijk dat de motorische inspanning een antidepressief effect heeft gehad. Ofschoon bekend is dat motorische inspanningen een dergelijk effect kunnen hebben, is nog niet duidelijk welke de werkende men zijn. In aanmerking komen psychofysiologische verklaringen (bijvoorbeeld toename van norepinephrine en endorfinen) en psy-
206 Dth 3 jaargang I I augustus I 991 chologische verklaringen (bijvoorbeeld: toename van persoonlijke effectiviteit) (Simc & Sanstead, 1987). Als we mevrouw Erven mogen geloven was het dat laatste: ‘Je doorbreekt waarmee je bezig bent en je levert een prestatie!’ ABSTRACT Giving behavioral advices is an important aspect of therapy, especially in strategie and behavior therapy. But also in other chotherapies giving advices is not fully absent. There are indications that compliance with behavioral advices can be problematically sometimes. The following problems can rise: clients don’t (fully) comply with the advices of the therapist and/or the prescribed behavior is not maintained. To improve the compliance with behavioral advices a model is introduced. The purpose of the model is to enhance the involvement of the dient in the acceptance and performance of the advices. The model consists of three phases: preparation, performance and after care. In the preparation phase three steps can be distinguished: growing awareness of the problem behavior, detection of the advantages and disadvantages of the problem and the prescribed behavior and decision making. After preparation behavior change follows. In the after care two steps can be distinguished: maintenance and relapse prevention. How the model can be used in psychotherapy practice is illustrated by a case. Referenties Campen, C. van & Sluijs, E. M. (1989). Bibliography patient compliance. A survey of reviews ( 1979-1989). Utrecht: Netherlands Institute of Primary Health Care (NIVEL ). Caton, C. (1984). Managemenr ofchronic schizophrenia. New York: Oxford University Press. Cochran, S. D. (1986). Compliance with lithium regimens in the outpatient treatment of bipolar affective disorders. Journal of Compliance in Health Care, 1, 153–170. Clarke, J. C. & Jackson, J. A. (1983) Hypnosis and behavior therapy. The rreatment of anxiety and phobias. New York: Springer Publishing ny. DiMatteo, M. R. & DiNicola, D.D. (1982). Achieving patient compliance. The psychology of the medica/ practitioner’s ro/e. New York: Pergamon Press. Dyck, R. van, Hart, 0. van der, Velden, K. van der & Oudshoorn, D. (1980). Wat is directieve therapie? (2): vijf programmatische uitgangspunten. In: K. van der Velden (red.). Directieve therapie 2. Deventer: Van Loghum rus. Fennell, M. (1989). Depression. In: K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark, Cognitive behaviour therapy for psychiatrie prob/ems. A practical guule. Oxford: Oxford University Press.
Begeleiden van adviezen 207 Gerards, F. M. (1989). Hoe U slank kunt blijven. Modifast Lijn- en gramma. Wander (Nederland) BV, Postbus 555, 5340 AN Oss. Gerards, F. M. (1990). Introductie-cursus: health counselinx. Een strategie voor het effectief begeleiden van gezondheidsadviezen. Maastricht: Vakgroep Gezondheidsvoorlichting en – Opvoeding. Rijksuniversiteit Limburg. Hawton, K. (1989). Sexual dysfunctions. In: K. Hawton. P. M. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark. Cognitive behaviour therapyfor psychiatrie problems. A practica/ guide. Oxford: Oxford University Press. Haynes. R. B. (1982). Improving patient compliance: an empirica! view. In: R. B. Stuart (ed.), Adherence, compliance and genera!ization in behavioral medicine. New York: Brunner:Mazel, Publishers. Jenkins-Hall. K. D. (1989). The decision matrix. In: D. R. Laws (ed.), se prevention with sex offenders. New York/London: The Guilford Press. Kirk, J. (1989). Cognitive-behavioral assessment. In: K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark. Cognitive behaviour therapyfor chiatrie problems. A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Lange. A (r985). Gedragsverandering in gezinnen. Groningen: hoff. Lewinsohn, P. M. (1987). The coping-with-depression Course. In: R. F. Muiioz (Ed.), Depression prevention. Research directions. Washington: Hemisphere Publishing Corporation. Marlatt. G. A. & Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention. Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilford Press. Meichenbaum, D. & Turk. D. C. (1987). Facilitating treatment adherence. A practitioner’s guidebook. New York/London: Plenum Press. Mudde, A. N., Dubois, V. E., Gerards, F. M., Willemsen, M. C., Vries, H. de (1989). Stoppen met roken: een patiëntgerichte benadering. Medisch Contact, 44, 1456-· 1458. Mudde, A. N. (1989). Van hel roken af. Maastricht: Universitaire Pers. Omer, Ch. & Lange, A. (1986). Het creëren van therapeutische kracht, een essentiële factor in de psychotherapie. Dth, 6, 192-214. Orlemans, J. W.G., Brinkman, W., Haaijman, W. P. & Zwaan, E. J. (1984). Handboek voor gedragstherapie, deel I. Deventer: Van Loghum Slaterus. Öst, L. G. (1989). A maintcnance program for bchavioral treatment of anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 27 (2), 123-130. Pelham, W. & Murphy, H.A. (1986). Attention deficit and conduct orders. In: M. Hersen (ed.), Pharmacological and hehaviora/ treatments: An integrative approach. New York: Wiley. Pomerleau, 0. R. & Rodin. J. (1986). Behavioral medicine and health chology. In: S. L. Garfield & A. E. Bergin. Hanc/book of psychotherapy and behavior change. Third edition. New York: John Wiley & Sons. Praag, H. M. van (1988). Psychofarmaca. Een leidraad voor de praktiserend medicus. Assen/Maastricht: Van Gorcum. Salkovskis, P. M. (1989). Somatic problems. In: K. Hawton, P. M. kis, J. Kirk & D. M. Clark. Cognitive behaviour therapyfor psychiatrie problems. A practical guide. Oxford: Oxford University Press.
208 Dth 3 jaargang I I augustus I 99 I Salkovskis, P. M. & Kirk, J. (1989). Obsessional disorders. In: K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark, Cognitive behaviour therapy for psychiatrie problems. A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Sime, W. E. & Sanstead, M. (1987). Running therapy in the treatment of depression: Implications for depression. In: R. F. Muiioz, Depression prevention. Research directions. Washington: Hemisphere Publishing poration. Velden, K. van der & Dyck, R. van (1977). Wat is directieve therapie? In: K. van der Velden, (red.), Directieve therapie. Deventer: Van Loghum rus. Velden, K. van der & Dyck, R. van (1977). Motiveringstechnieken. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Velden, K. van der (1989). Inleiding: ontwikkelingen in de directieve therapie. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 3. Deventer: Van Loghum Slaterus.