168 Dth 2 jaargang 11 mei 1991 bij de ontwikkeling en instandhouding van agorafobie. In een tweede onderzoek toonden dezelfde auteurs aan dat agorafobische vrouwen niet minder tevreden waren over hun huwelijk dan vrouwen met andere psychiatrische problemen, terwijl ze er meer tevreden over waren dan vrouwen die zich hadden aangemeld voor therapie (Arrindell & Emmelkamp, 1986). Volgens de auteurs waren ze zelfs bijna even tevreden met hun partner als vrouwen die deel uitmaakten van ‘gelukkige echtparen’. De gegevens van Arrindell & Emmelkamp laten echter ook een andere interpretatie toe. Het feit dat agorafobische vrouwen niet al te ontevreden zijn over hun lijk en het feit dat hun partners niet al te veel stoornis vertonen ontkracht immers niet de hypothese van functionaliteit van de fobische klacht. Volgens die hypothese zou de potentiële stoornis van partners en de ontevredenheid met het huwelijk immers juist worden ingeperkt door de agorafobische klachten. De bevindingen van Kleiner & Marshall (1987) lijken meer ding te geven om de hypothese van functionaliteit van agorafobische klachten te verwerpen. Deze onderzoekers onderwierpen vijftig rafobici aan een gestructureerd diepte-interview. Uit de resultaten bleek dat spanningen met de partner en langdurige conflicten in het huwelijk voorafgingen aan het begin van de agorafobische men, terwijl er geen indicaties waren dat de spanningen in het lijk na het optreden van de agorafobie waren verminderd. Indien agorafobie een functie voor de relatie zou hebben, zou dat laatste wel het geval moeten zijn. Ook hier is echter een alternatieve klaring mogelijk. Misschien waren de spanningen in de huwelijken van de onderzochte groep immers nog groter geweest als de partners geen agorafobische symptomen zouden hebben vertoond. Het meest aannemelijk, maar nog niet bewezen, lijkt vooralsnog de hypothese dat spanningen in het huwelijk de kans op agorafobie vergroten bij mensen die daar kwetsbaar voor zijn. Deze hypothese sluit aan bij soortgelijk onderzoek op het terrein van depressie (Barnett & Gotlib, 1988) en vindt steun in de resultaten van een ‘multiple case-study’ van Lange & De Beurs (1990). In vier van de vijf door hen zochte behandelingen van agorafobie bleken de klachten niet neel te zijn voor het huwelijk. Problemen in het huwelijk droegen echter wel bij tot afneming van zelfvertrouwen en toeneming van angst en spanning. Daardoor werd de vicieuze cirkel van angst voor somatische verschijnselen, welke de verschijnselen doet oproepen, gemakkelijk uitgelokt. Ook de N = r studie van Stronkman et al. ( 1987) pleit niet voor het idee dat agorafobie functioneel is voor het huwelijk. Deze auteurs beschrijven een behandeling van een agorafobische vrouw waarin,
Agorafobische klachten en verhouding met de partner 169 uitgaande van de functionaliteitshypothese, eerst een reeks van ner-relatietherapiezittingen werd uitgevoerd. In die periode waren er geen rechtstreekse interventies ten aanzien van de symptomen. Dit leverde weliswaar enige verbetering op in de verhouding tussen de echtgenoten, maar geen enkele vermindering van vermijdingsgedrag. Daarna volgde een reeks van tien sessies waarin exposure in vivo (Emmelkamp, 1989) ten aanzien van de agorafobische symptomen centraal stond. Dit leverde wel significante vermindering in mijding op, terwijl het huwelijk er niet op achteruit ging. Teneinde gegevens te krijgen die antwoord kunnen geven op de vraag of agorafobie een functie heeft voor het kunnen functioneren van het paar waarvan de agorafobica deel uitmaakt, hebben wij een secundaire analyse uitgevoerd op data van een vergelijkende studie naar het effect van verschillende experimentele behandelingen van agorafobie. In dat onderzoek zijn voor en na de behandeling zowel metingen verricht van de kwaliteit van de onderlinge houding met de partner als metingen van angst, vermijding en andere psychopathologische symptomen. Het oorspronkelijke onderzoek Van Dyck (1986) onderzocht het effect van hypnose bij de ling van agorafobie, waarbij agorafobie was omschreven volgens de kenmerken van de DSM III (APA, 1980). Daartoe vergeleek hij een groep patiënten die ‘exposure in vivo’ had ondergaan en een groep die behandeld was met ·exposure in vivo in combinatie met hypnose’. Als operationalisatie voor de ernst van de agorafobie werden schillende metingen gebruikt: (a) De agorafobie-subschaal van de ‘Angstvragenlijst’. ingevuld door de patiënten zelf (Marks & Mathews, 1979; Arrindell et al” 1984). (b) De ‘Angst-. en Vermijdingsschaal’ van Watson & Marks ( 1971 ). Deze werd ingevuld door een onafhankelijke beoordelaar na een interview met de patiënt. Daarbij ging het met name om de subschalen ‘Straatangst’, ‘Overige angst’, ‘Straatvermijding’ en rige Vermijding’. (c) Een gedragstest. Hierbij werd geregistreerd hoe lang een patiënt zonder te sterk oplopende angst een vooraf vastgestelde route kon lopen. (d) De ‘Symptom Check-List’, die door de patiënten zelf werd vuld (scL-90R, Derogatis, 1977; Arrindell & Ettema, 1986). Deze vragenlijst van 90 items geeft een totaalscore voor Psychopathologie
170 Dth 2 jaargang Il mei 1991 en inventariseert bovendien negen afzonderlijke klachtgebieden, waaronder agorafobie. Naast de metingen van agorafobie werd de ‘Zung-depressieschaal’ (Zung, 1965; Dijkstra, 1974) afgenomen. Behalve deze op men gerichte metingen werd een voor onze secundaire analyse niet relevante meting verricht naar de hypnotiseerbaarheid van de patiënt en de voor ons juist wel relevante meting van de kwaliteit van de verhouding met de partner. Daarvoor werd de Interactionele bleem Oplossingsvragenlijst. IPOV (Lange, 1983) gebruikt. Deze werd uiteraard alleen afgenomen bij de patiënten die een vaste ner hadden (N = 25). De IPOV is een instrument waarmee vastgesteld kan worden in hoeverre (echt)paren in staat zijn hun interactionele problemen op te lossen. De betrouwbaarheid van het instrument werd vastgesteld in een normeringsonderzoek bij een representatieve steekproef van zeshonderd Nederlandse paren. Cronbach’s alpha was .86, .88 en .90 voor respectievelijk man-, vrouw- en paarscores. De I POV discrimineert zeer goed tussen ‘gelukkige’ paren en paren ‘die zijn aangemeld voor relatietherapie’ (p < .0005; Nan-Nijssen & rends. 1980). Ook de soortgenootvaliditeit is hoog, zoals blijkt uit het patroon van correlaties (met een range van .55 tot .77) tussen de IPOV enerzijds en anderzijds de Dyadic Adjustment Scale (DAS) van Spanier (1976) en de Satisfactie-lijst (SAT) van Miller (1976). De resultaten van het hypothesetoetsend gedeelte in het kelijke onderzoek zijn voor ons hier niet relevant. De secundaire analyse De gemiddelde IPOv-score bij de voormeting was 59.0 (s.o. 13.0). Deze gemiddelde score komt overeen met een decielscore van 3. hetgeen betekent dat tussen de 70 en 79% van de landelijke king hoger/beter scoort. Een vergelijking van de gemiddelde scores van de agorafobici en het gemiddelde van de landelijke proef (M 66-4; s. o = 1 r.9) laat zien dat het verschil significant is (T = - 2.8 I; p < .05). Deze gegevens komen meer overeen met die van Kleiner & Marshall (1987), die blijk gaven van veel stress in het huwelijk van agorafobici, dan met de door Arrindell & Emmelkamp (1985 en 1986) gerapporteerde data waaruit zou blijken dat bici relatief weinig problemen ervaren in de relatie met de partner. Als tweede stap werd onderzocht in hoeverre de diverse metingen van agorafobie, en van de andere psychopathologische logie. binnen deze groep van patiënten samenhing met de mate in de patiënten in staat waren hun problemen met de partner op te Agoraf obische klachten en verhouding met de partner I 7 I lossen. In tabel 1 en 2 zien we de daarop betrekking hebbende son-correlatie-coëfficiënten weergegeven voor zowel de vóórmeting als de nameting. Tabel I. Pearson-correlaties bij voormeting van agorafobische ten tussen !PO v-scores 1 en metingen van agorafobie en secundaire klachten 2 (Van Dyck, 1986). I. Agorafobische maten Subschaal 'Agorafobie' Subschaal 'Straatangst' Subschaal 'Straatvermijding' Subschaal 'Overige angst' Subschaal 'Overige vermijding' Looptijd Subschaal 'Agorafobie' II. Secundaire klachten Subschaal 'Angst' Subschaal 'Depressie' Subschaal 'Somatisatie' Subschaal 'Wantrouwen' Subschaal 'Insufficiëntie' Subschaal 'Slaapstoornissen' Subschaal 'Hostiliteit' Subschaal 'Overige neur. klachten' Psychoneuroticisme ( re) Depressie (Angstvragenlijst Marks & Mathews) (Angst- en schaal Watson & Marks) (SCL-90) (SCL-90) (Zung) I. Hoe hoger de score hoe beter de huwelijksrelatie. 2. Hoe hoger de score hoe meer pathologie. **:p<.05 *: p<.IO N=25 Corr. met score patiënt -.20 -.22 - .29* -.06 -.25 -.26 -.06 - .28* - -46** - -41 ** - .34** - -48** -.07 - .21 -.40* - .49** 172 Dth 2 jaargang II mei 1991 Tabel 2. Pearson-correlaties bij nameting van agorafobische patiënten tussen IPO v-scores 1 en metingen van agorafobie en secundaire ten2 (Van Dyck, 1986). Corr. met lPOV- score I. Agorafobische maten patiënt Subschaal 'Agorafobie' (Angstvragenlijst Marks & Mathews) -.ro Subschaal 'Straatangst' (Angst- en vermijdings- schaal Watson & Marks) -.02 Subschaal 'Straatvermijding' -.06 Subschaal 'Overige angst' -.10 Subschaal 'Overige vermijding' -.07 Looptijd .29* Subschaal 'Agorafobie' (SCL-90) - .29* II. Secundaire klachten Subschaal 'Angst' (SCL-90) - .51** Subschaal 'Depressie' - .62** Subschaal 'Somatisatie' - -48** Subschaal 'Wantrouwen' - .56** Subschaal 'Insufficiëntie' - .55** Subschaal 'Slaapstoornissen' -.25 Subschaal 'Hostiliteit' - .38** Subschaal 'Overige neur. klachten' - .39** Psychoneuroticisme ( totaalsco- re) - .57* Depressie (Zung) --48** ------------------- l. Hoe hoger de score hoe beter de huwelijksrelatie. 2. Hoe hoger de score hoe meer pathologie. **: p<.05 *:p<.IO N=25 Naarmate de patiënten voorafgaand aan de behandeling minder in staat zijn de problemen met de partner op te lossen hebben zij meer last van depressie, somatisatie, wantrouwen en gevoelens van sufficiëntie en is hun algemeen psychopathologisch klachtenniveau Agorafobische klachten en verhouding met de partner I73 hoger. Uit tabel 2 blijkt dat deze correlaties in de nameting in het algemeen nog hoger zijn. Dit kan wellicht verklaard worden uit het feit dat de groep na de behandeling heterogener is. Bij een deel van de patiënten heeft immers een aanzienlijke reductie van de klachten plaatsgevonden, bij een ander deel niet. Merkwaardigerwijs zijn de correlaties met de agorafobische klachten veel minder hoog dan de eerder genoemde correlaties met de andere gebieden van thologie. Van de zeven metingen van agorafobie correleren maar enkele enigszins met het vermogen om problemen met de partner op te lossen, en zelfs die correlaties zijn niet significant op .05 niveau. Op grond van deze gegevens laat het zich aanzien dat bij patiënten stress in het huwelijk significant samengaat met psychopathologische klachten als angst, depressie, somatisatie, wantrouwen, sen en insufficiëntie. Ten aanzien van agorafobische vermijding blijkt echter alleen een verband voor zover het de vergelijking betreft tussen agorafobici en de normale bevolking. Binnen een groep van agorafobici maakt het wat betreft de mate van vermijding niet zoveel uit hoe slecht of goed de verhouding met de partner is. Alles bij elkaar lijken deze gegevens niet bepaald een pleidooi voor de hypothese dat agorafobische vermijding een beschermende functie voor het huwelijk zou hebben. In dat geval zou, naarmate de fobische klachten sterker zijn, de relatie immers eerder beter dan slechter moeten zijn. De hypothese dat spanning in het huwelijk tot stress en daardoor tot individuele klachten (ook agorafobische mijding) kan leiden vindt meer steun, al moet aangetekend worden dat het verband ook andersom kan zijn: meer spanning in het lijk naarmate men meer individuele klachten heeft. Om daar meer informatie over te verkrijgen hebben we ook de gegevens seerd van de IPOV die na de behandeling was afgenomen. Voor de gehele patiëntengroep was de gemiddelde score daarvan M = 64.2 (s. D. = 14.8). Deze scores komen dan overeen met een decielscore van 4 en verschillen niet meer significant van het gemiddelde van de landelijke normgroep. Toetsing laat zien dat het verschil tussen de gemiddelde IPOV-scores vóór en na de behandeling significant is (T = 3.85, p < .05). Dit betekent dat een op het individuele gedrag gerichte behandeling van agorafobie een redelijke kans heeft om te leiden tot een verbetering in de huwelijksrelatie. Conclusie Als agorafobie een positieve functie zou hebben voor het huwelijk dan zou een individuele behandeling eerder tot verslechtering dan tot 174 Dth 2 jaargang II mei 1991 verbetering van de verhouding tussen de partners moeten leiden. Uit de door ons uitgevoerde secundaire analyse blijkt dat de verhouding juist verbetert, zelfs dusdanig dat de verhouding die van de 'normale' populatie dicht gaat benaderen. We kunnen derhalve concluderen dat Arrindell & Emmelkamp (1985, 1986) waarschijnlijk gelijk ben dat de 'functionaliteitshypothese' voor agorafobie geen recht van bestaan heeft, al waren de door hen daarvoor gebruikte gegevens ook voor een andere interpretatie vatbaar. Tot slot moeten wij hier nog wel benadrukken dat onze gen zijn gebaseerd op een steekproef van slechts 25 patiënten en bovendien uit een onderzoek afkomstig zijn waarin over de door ons aan de orde gestelde vraag geen verwachtingen waren opgesteld. Deze kwestie verdient derhalve nog verder onderzoek. Daarbij zou het wenselijk zijn om agorafobici en hun partners over een langere periode te onderzoeken, met meetmomenten vanaf de eerste melding tot geruime tijd na een eventuele behandeling. Daarbij zouden dan ook meerdere instrumenten gebruikt moeten worden om de kwaliteit van de verhouding tussen partner en patiënt te meten. Dit laatste is van belang aangezien onze bevindingen met de IPOV verschillen van resultaten die Arrindell et al. (1986) en Emmelkamp et al. (1991) verkregen met gebruik van de MMQ. Zij vonden immers niet dat paren met een agorafobische partner wat betreft de kwaliteit van de onderlinge verhouding verschillen van gemiddelde paren, en ook niet dat de onderlinge verhouding verbetert na op vermijding gerichte gedragstherapie. Dit zou kunnen wijzen op een grotere gevoeligheid van de lPOV in vergelijking met de MMQ (Hageman et al. 1990), het kan ook zijn dat de instrumenten verschillende ten van de verhouding meten. Meer duidelijkheid hierover zal den verkregen als bij patiëntengroepen zowel de IPOV als de MMQ wordt afgenomen. ABSTRACT A secundary analysis was carried out on data of a previous experiment on the treatment of agoraphobia. This analysis shows that trary to some other reports in the literature, agoraphobics do have more problems in the relationship with their partner than the average of the mal' population. The analysis also shows that individual oriented behavioural treatment of the agoraphobia leads to a significant improvement of the marital relationship. The findings contradict the theory that agoraphobia serves a function in the relationship with the partner. Agorafobische klachten en verhouding met de partner 175 Referenties American Psychiatrie Association (1980). Diagnostic and statistica/ manual of ment al disorders. Washington D c: APA. Andolfi, M., Angelo, C" Menghi, P. & Nicolà-Corigliano, A.M. (1983). Behind thefamily mask. New York: Brunner/Mazcl. Arrindell, W.A. & Emmelkamp, P.M.G. (1985). Psychological profile of the spouse of the female agoraphobic patiënt. British Journal of Psychiatry, l 46, 405-414. Arrindell, W.A. & Emmelkamp, P.M.G. (1986). Marital adjustment, intimacy and needs in female agoraphobics and their partners: A controlled study. British Journal of Psychiatry, 149, 592-602. Arrindell, W.A. & Ettema. J.H.M. (1986). SCL-90, Handleiding hij een dimensionele psychopathologie indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger. Arrindell, W.A., Emmelkamp, P.M.G. & Ende, J. van der (1984). Phobic dimensions: 1. Reliability and generalizability across samples, gender and nations. Advances in Behaviour Research and Therapy, 6, 207-254. Arrindell, W.A., Emmelkamp, P.M.G. & Sanderman. R. (1986). Marital quality and genera! life adjustment in relation to treatment outcome in agoraphobia. Advances of Behavior Therapy and Research, 8, 139-185. Barnett, P.A. & Gotlib, I.H. (1988). Psychosocial functioning and depression: Distinguishing among antecedents, concomitants. and consequences. Psychological Bulletin, I04, 97-126. Derogatis, L.R. (1977). SCL-90: administration, scoring and procedures manua/ - I /or the R( evised)-version. Baltimore: John Hopkins University. Dijkstra, P. (1974). De zelfbeoordelingsschaal voor depressie van Zung. In: H.M. van Praag & H.G.M. Rooymans (red.), Stemming en ontstemming. Amsterdam: Bohn. Dyck, R. van (1986). Psychotherapie, placeho en suggestie. Leiden: misch proefschrift. Dyck, R. van (1990). Relatietherapie en fobieën. Systeemtherapie, I, 17-26. Emmelkamp, P.M.G. (1989). Anxiety disorders. In: A. Bellack. M. Hersen & A. Kazdin (Eds.), International handbook of" behavior modificatio11 and therapy. New York: Plenum Press. Emmelkamp, P.M.G .Ł Dyck. R. van, Bitter. M., Heins, R., Onstein, E.J. & Eisen. B. (1991). Spouse-aided therapy with agoraphobicas. British Journal of Psychiatry. In press. Fry, W.F. Jr. (1962). The marital context of an anxiety syndrome. Family Process, 2, 225-232. Hafner, R.J. (1979). Agoraphobic women married to abnormally jealous men. British Journa/ of Medica/ Psychology, 52, 99-104. Hafner, R.J. (1982). The marital context of the agoraphobic syndrome. In: D.L. Chambless & A.J. Goldstein (Eds.). Agoraphobia. multiple perspectives on theory and treatment. New York: Wiley. Hageman, W., Lange, A., Dyck, R. van, Hoogduin. K. & Meijer, A.M. (1990). Het voorspellend vermogen van de Interactionele Probleem lossings Vragenlijst; een onderzoek hij agorafobici, dwangneurotici. ouders 176 Dth 2 jaargang r r mei 1991 van astmapatiënten en drugsverslaafden. Nederlands Tijdichrift voor de Psychologie, 7, 335-344 Kleiner, L. & Marshall, W.L. (1987). The role of interpersonal problems in the development of agoraphobia with panic attacks. Journal of Anxiety Disorders, r. 313-323. Lange, A. & Beurs, E. de (1990). Multidimensional family treatment of agoraphobia. Journal of Family Psychotherapy. In review. Lange, A. (1983). Interactionele Probleem Oplossings Vragenlijst, IPOV. Deventer: Van Loghum Slaterus. Marks, I.M. & Mathews, A.M. (1979). Brief standard self-rating for phobic patients. Behaviour Research and Therapy, r7, 263-267. Millcr, B.C. ( 1976). A multivariate development of marital satisfaction. Journal of Marriage and rhe Family, 38, 643-657. Nan-Nijssen, A.D.M. & Barends, P.J. (1980). Validatie van de IPOV. sterdam: Vakgroep Groepspsychologie. Spanier. G.B. (1976). Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality of marriages and similar dyads. Journal of Marriage and the Familv, j8, 15-28. Stronkman, G .. Kromhout. J. & Werff, Chr. van der (1987). Het methodisch keurslijf en de cliënt. Directieve Therapie, 7, 211-217. Tomm. K. (1984a). One perspective on the Milan systemic approach: Part. 1. Overview of development, theory and practice. Journal of Marital and Family Therapy, IO, 113-125. Tomm, K. (1984b). One perspective on the Milan systemic approach: Part Il. Description of session format, intervening style and interventions. Journal of Marital and Family Therapy, ro, 253-271. Vandcreycken. W. (1983). Agoraphobia and marital relationship: Theory, trcatment. and research. Clinical Psychological Review, 3, 317-338. Watson, J.P. & Marks, I.M. (1971). Relevant and irrelevant fear in flooding: A crossover study of phobic patients. Behavior Therapy, 2, 275-293. Zung, W.W.K. (1965). A self-rating dcpression scale. Archives of Genera/ Psychia1ry, 12. 63-70.[/fusion_text] [fusion_text columns="" column_min_width="" column_spacing="" rule_style="" rule_size="" rule_color="" hue="" saturation="" lightness="" alpha="" user_select="" awb-switch-editor-focus="" content_alignment_medium="" content_alignment_small="" content_alignment="" hide_on_mobile="small-visibility,medium-visibility,large-visibility" sticky_display="normal,sticky" class="" id="" width_medium="" width_small="" width="" min_width_medium="" min_width_small="" min_width="" max_width_medium="" max_width_small="" max_width="" margin_top="" margin_right="" margin_bottom="" margin_left="" fusion_font_family_text_font="" fusion_font_variant_text_font="" font_size="" line_height="" letter_spacing="" text_transform="" text_color="" animation_type="" animation_direction="left" animation_color="" animation_speed="0.3" animation_delay="0" animation_offset="" logics=""] [wpdm_package id="4088"] [/fusion_text] [/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]