recensies 36 I ———– Cognitieve therapie bij As-n -stoornissen A.T. Beek & A. Freeman et al. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford 396 p.,$ 35. In de klinische praktijk kan regelmatig worden gehoord dat het niet lukken van een behandeling het gevolg is van een stoornis van de cliënt. Hiermee worden problematische cliënten buiten het bereik van de therapeutische mogelijkheden geplaatst immers, de therapeutische theorieën geven geen aanwijzingen voor de behandeling van deze ‘stoornis’ zelf. Met de recente ontwikkeling van cognitief-gedragstherapeutische methoden om stoornissen te behandelen is het voor therapeuten moeilijker om zich er zo gemakkelijk van af te maken. Het boek van Beek et al. is het eerste dat een overzicht biedt van deze ontwikkelingen. Het boek bestaat uit twee delen. Het eerste deel behandelt tische aspecten en de grondtechnieken van de behandeling van As-11 stoornissen. Het tweede deel bespreekt elke persoonlijkheidsstoornis apart en is gericht op de praktische implicaties. In het eerste deel worden persoonlijkheidsstoornissen in termen van de cognitieve theorie geherformuleerd, en hiermee toegankelijk gemaakt voor interventies. Bij bijna elke As-II-stoornis worden centrale schema’s gesuggereerd, en de daarbij behorende zelfbeelden, beelden van anderen, affectieve reacties en strategieën benoemd. Het is renswaardig dat in dit overzicht de borderline stoornis niet is genomen. De auteurs zijn van mening dat de borderline stoornis niet zozeer gekenmerkt zou zijn door de inhoud van schema’s, maar door een gestagneerde ontwikkeling in het cognitief functioneren. quent is dat niet: in het latere hoofdstuk gewijd aan de borderline stoornis valt een schat aan inhoudelijke thematiek te ontlenen, en worden onderliggende schema’s uitgebreid besproken. Het eerste deel bevat verder wat weinig verhelderende exercities, onder meer over de evolutionaire basis van persoonlijkheid. Ook wordt een nieuwe variant van de cognitieve theorie ingevoerd: de veronderstelling wordt geformuleerd dat er verschillende typen ma’s zijn, namelijk affectieve, cognitieve, motivationele, le en controle schema’s. Dit is naar mijn smaak verwarrend. In de oorspronkelijke formulering werden deze aspecten immers herleid tot de kennis gerepresenteerd in het schema. De integrerende functie die het schema-concept had dreigt nu verloren te gaan, en via een terdeur worden begrippen als ‘motivatie’ weer als verklarende grippen binnengehaald.
362 Dth 4 jaargang r r november 1991 Niet alleen de samenhang met de eerder geformuleerde cognitieve theorie dreigt verloren te gaan, ook de samenhang binnen het boek kon beter. Wat de lezer mist is een duidelijke rode draad. De kern van de theorie staat er wel in, maar moet door de lezer bij elkaar worden gezocht. De theorie komt erop neer dat de inflexibele As-II – schema’s zijn ontstaan in de ontwikkeling. Niet alleen aanleg en omgeving, maar ook de beperkte cognitieve vermogens van het kind hebben hierop invloed. Het ontbreken van ‘gezonde’ schema’s maakt de behandeling van As-II-stoornissen zelf tot een langdurig en zaam karwei. Het taktisch omgaan met de weerstand is bij directief therapeuten natuurlijk welbekend. Maar anders dan bij gerichte behandelingen wordt als het vertrouwen is gewonnen hier steeds minder de nadruk op gelegd en wordt geprobeerd om de oorzaken van deze weerstand te bewerken. Dit leidt tot de introductie van nieuwe technieken, die en riëntieel’ karakter hebben: de affectieve reactie is een teken van de mate van activatie van de onderliggende kennisstructuur en moet dus (zij het gedoseerd en gecontroleerd) worden opgewekt. Het is jammer dat de concrete uitwerking beperkt blijft. De gemiddelde lezer zal in het duister tasten hoe nu dergelijke technieken, als rollenspelen tussen kind en ouder, precies uitgevoerd moeten worden. In tische workshops zijn deze vaardigheden wel te verwerven, maar in een boek voor therapeuten had een meer didactische presentatie niet misstaan. In het tweede deel komt elke As-II stoornis apart aan bod. vallend is, dat niet bij elke stoornis de bovengeschetste werkwijze wordt gevolgd om door middel van emotionerende ervaringen dering in de schema’s teweeg te brengen. Bij de schizoïde en pische stoornissen kreeg ik zelfs de indruk dat er nauwelijks nog van (cognitieve) therapie gesproken kan worden: de voorgestelde dures bevinden zich meer in de begeleidende sfeer. Een mooi stuk vond ik dat over de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. De auteurs zetten zich af tegen eerdere theorieën, waarin de achterdocht als secundair gezien wordt en er een spanningsreducerend effect aan wordt toegekend. Geheel in de traditie van de cognitieve theorie kiezen de auteurs voor een eenvoudiger model en stellen de docht juist centraal. De therapeutische strategie komt overtuigend over. De achterdocht wordt in het begin niet rechtstreeks bewerkt: dat kan immers niet wegens de problemen die de cliënt dan met de therapeut krijgt. Daarom wordt eerst geprobeerd om het trouwen van de cliënt in het aankunnen van de narigheid die anderen je zouden kunnen aandoen te vergroten. Met dit doel is een peutische relatie te vestigen en met toenemend vertrouwen van de
recensies 363 cliënt in zichzelf en in de therapeut kan het kernprobleem langzaam worden aangeroerd. Ook bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt een interessante therapeutische formulering voorgesteld: genomen wordt dat het gebrek aan vermogen met anderen rekening te houden een gevolg is van cognitieve stagnatie op het niveau van de concrete operaties (tweede niveau van Piaget). Pogingen om schuld te induceren zullen falen, maar de cliënt kan geïnteresseerd worden voor het aanleren van het vermogen meer vooruit te kijken en te leren in overweging te nemen wat anderen van zijn acties den kunnen vinden, wanneer de therapeut duidelijk kan maken dat dat in het belang van de cliënt is. Dit hoofdstuk bevat adequate, heldere informatie over het uitvoeren van een dergelijke behandeling. Het aantal stoornissen is te groot om elk hoofdstuk apart te handelen. Concluderend vond ik het enerzijds een wat rommelig en onvolledig boek, waarbij veel theorie en techniek bekend worden verondersteld. Anderzijds is het als eerste op dit terrein een langwekkend boek, voor onderzoekers omdat het een schat aan onderzoeksvragen oproept, voor therapeuten omdat het enige greep geeft op moeilijke problemen. Een simpele herformulering van As-11 – stoornissen is niet alleen verfrissend, maar ook hoopgevend en zelfs noodzakelijk willen we dit gebied voor onderzoek en behandeling openen. ARNOUD ARNTZ