Cognitieve veranderingen door middel van hypnose Richard van Dyck & Philip Spinhoven SAMENVATTING Het optreden van cognitieve veranderingen is kenmerkend voor de hypnotische toestand. Twee modellen uit de experimentele hypnose worden besproken vanuit de invalshoek van cognitieve aspecten: het dissociatiemodel van Hilgard en het cognitief-behavioristische model van Barber. Het eerste model benadrukt verschillen in cognitieve stijl tussen hoog en laag hypnotiseerbaren. In het tweede model wordt veel belang gehecht aan involvering in doelgerichte fantasieën als cognitieve strategie voor het met succes uitvoeren van hypnotische suggesties. Vervolgens wordt ingegaan op enkele neuropsychologische gegevens m.b.t. differentiële activiteiten van cerebrale hersenhemisferen en ‘event related evoked potentials’ die de vatting ondersteunen dat er verschillen zijn in cognitieve stijl tussen hoog en laag hypnotiseerbaren. Verder worden drie strategieën uit de hypnotherapie besproken: symptoomreductie, ego-versterking en exploratie. Voor alle drie geldt dat veranderingen op cognitief niveau worden nagestreefd en dat soms technieken worden gebruikt die sterk lijken op die van cognitieve therapie. Er zijn niettemin aanwijzingen dat er verschillen zijn in de manier waarop het effect tot stand komt. met name bij hoog hypnotiseerbaren. Tot slot wordt gespeculeerd over mogelijke voordelen van het combineren van hypnotische en cognitieve elementen. Inleiding Op een door de BBC vervaardigde videoband, getiteld ‘Can your mind control pain?’, kan men een demonstratie zien die Martin T. Ome met een van zijn hoog hypnotiseerbare proefpersonen uitvoert: Ome vraagt aan het subject om een hypnotische trance te len – waar de proefpersoon opmerkelijk snel in slaagt – en suggereert vervolgens dat ‘het getal tussen vijf en zeven uit zijn gedachten zal verdwijnen’. Daarop toont Ome zijn handen en vraagt de proef- DR. R. VAN DYCK, hoogleraar ambulante en sociale psychiatrie, Vrije Universiteit en Psychiatrisch Centrum Amsterdam. DR. PH. SPI NHOVEN, universitair hoofddocent, vakgroep psychiatrie Rijksuniversiteit te Leiden en Jelgersma polikliniek Oegstgeest. Dth 4 jaargang 11 november 1991 p. 316-322
Cognitieve veranderingen door hypnose 317 persoon de vingers na te tellen. Deze doet dat met een ernstig zicht: I, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, en eindigt dan verbaasd met II. Ome laat hem dit nog een paar keer overdoen, telkens met hetzelfde resultaat. Er wordt ook een andere benadering gebruikt: Ome vraagt hem eerst de vingers van zijn linkerhand te tellen en daarna die van zijn terhand. Dit levert tweemaal vijf op en wordt door de proefpersoon opgeteld tot tien. Maar het achtereenvolgens tellen van de vingers aan beide handen leidt steeds tot elf vingers. De proefpersoon zegt in de war te zijn en niet te begrijpen wat er aan de hand is. Nadat Ome de suggestie geeft dat het getal zes opnieuw tot zijn beschikking staat, is alles weer in orde. Deze demonstratie van een tijdelijke selectieve amnesie is niet uniek, maar lukt alleen met beter hypnotiseerbare subjecten. Ze illustreert een op het eerste gezicht ingrijpende, zij het voorbijgaande verandering van het cognitieve functioneren dat met hypnose bereikt wordt. Dezelfde Ome (1980) geeft de volgende bondige definitie van hypnose: ‘Die toestand of conditie waarin subjecten in staat zijn om op passende suggesties te reageren met distortie van perceptie of geheugen.’ Tot de veranderingen die verder gezien worden behoren een afneming van kritische zin en realiteitstoetsing en een sterkere involvering in fantasievoorstellingen of herinneringen. Hypnose wordt dus in belangrijke mate getypeerd aan de hand van deringen op cognitief niveau. Welke processen aan deze verandering ten grondslag liggen is het belangrijkste onderzoeksterrein van de experimentele hypnose. In deze bijdrage bespreken we enkele recente bevindingen en interpretaties op dit gebied. Een rode draad is dat verschillen gevonden worden in cognitieve stijl tussen hoog en laag hypnotiseerbaren. Een tweede thema is de therapeutische toepassing van deze door hypnose opgewekte cognitieve veranderingen. Het valt op dat schillende in de cognitieve therapie gebruikte interventies hun lopers hebben in de hypnosepraktijk. Bij de belangrijkste strategieën die in hypnotherapie worden toegepast zijn duidelijke cognitieve aspecten te onderkennen, zeker als het begrip ‘cognitief ruimer wordt opgevat dan het corrigeren van irrationele gedachten of vattingen. In een slotbeschouwing gaan we in op de vraag in re theoretische en therapeutische winst bereikt zou kunnen worden als cognitieve interventies meer met hypnose gecombineerd zouden worden. Theoretische modellen Het is niet mogelijk om alle modellen te bespreken die zijn worpen om de soms merkwaardige gedragsveranderingen te ver-
3 18 Dth 4 jaargang 1 I november 1991 klaren die tijdens hypnotische trance worden gezien. Van de twee meest onderzochte modellen. namelijk het neo-dissociatiemodel van Hilgard & Bowers. en het cognitief-behavioristische model van ber & Spanos is met name het eerste geheel geformuleerd in termen van een veranderde informatieverwerking. Maar ook in de meer recente publikaties van aanhangers van het cognitief-behavioristische model komen cognitieve elementen centraal te staan. We zullen de belangrijkste cognitieve aspecten van beide modellen bespreken. Verder vermelden we enkele neuropsychologische studies die de interpretatie ondersteunen dat tijdens hypnose, althans bij sommige subjecten. van een veranderde informatieverwerking sprake is. Het neo-dissociatiemodel Het begrip ‘dissociatie· is afkomstig van de Franse filosoof en arts Janet. Het werd door hem uitgewerkt aan de hand van observaties bij hysterische patiënten (Van der Hart. 1988). De kern van zijn dissociatiebegrip is dat ten gevolge van traumatiserende sen de integratie van geheugen, handelen of persoonlijke identiteit tekort zal schieten, zodat afzonderlijke bewustzijnskernen ontstaan die naast elkaar functioneren. Hilgard ( 1977) bouwt met zijn dissociatiemodel voort op de opvattingen van Janet. maar acht het principe van onvolledige integratie niet alleen relevant voor thologische toestanden zoals conversies en dissociatieve stoornissen. maar ook voor verschijnselen buiten de pathologie. waaronder nose. Een voorbeeld van dissociatie uit het dagelijks leven dat door de meeste mensen wordt herkend. is dat men soms na een rit als bestuurder van een auto ietwat verrast ·.:nnstateert dat men op de bestemming is aangekomen omdat men totaal was geabsorbeerd in het gesprek met de passagier. Kennelijk was de ‘automatische piloot’ in staat om de rit foutloos uit te voeren. Hilgard veronderstelt een hiërarchie van cognitieve controles. zodanig dat slechts een deel van de cognitieve activiteiten in de bewuste aandacht is. Cognitieve taken die vertrouwd zijn. worden doorgaans buiten de bewuste aandacht uitgevoerd. Hypnotische fenomenen zoals amnesie, leeftijdsregressie, analgesie of hallucinaties, komen tot stand door wijzigingen in die hiërarchie, als reactie op suggesties. Bijvoorbeeld: de door hypnose gesuggereerde ongevoeligheid voor de pijn die normaal optreedt als de hand enige tijd in ijswater wordt gedompeld, wordt door Hilgard volgens het neo-dissociatiemodel beschreven als het gevolg van een (amnestische) barrière die de fysiologische reacties op pijn en de cognitie van buiten het communicatiekanaal met de hypnotiseur houdt. Fysiologische reacties. zoals versnelde hartslag en verhoogde
Cognitieve veranderingen door hypnose 319 bloeddruk, en verminderde huidweerstand treden echter wel degelijk op: het verschil tussen gehypnotiseerden die geen (of minder) pijn waarnemen en niet gehypnotiseerden die dat wel doen, ligt dus op het niveau van perceptie en herinnering, en niet op dat van sche reacties. De onderzoeksstrategie die Hilgard gebruikte is die van het contrasteren van hoog en laag hypnotiseerbare proefpersonen: in tal van experimenten toonde hij aan dat hoog hypnotiseerbaren – in tegenstelling tot laag hypnotiseerbaren – in staat zijn tot tamelijk ingrijpende veranderingen in hun cognitief functioneren, die onder de noemer van ‘dissociatie’ kunnen worden samengevat. Bovendien blijkt dat hypnotiseerbaarheid een over de jaren vrij stabiel lijkheidskenmerk is (Hilgard, 1965; Morgan et al., 1974). Een in dit verband interessante studie van Miller & Bowers (1986) biedt tevens de vergelijking tussen hypnose en niet-hypnotische cognitieve strategieën op pijnbeleving bij het gelijktijdig verrichten van een andere taak. Hoog en laag hypnotiseerbare proefpersonen kregen als ‘baseline conditie’ een woordherkenningstest. Daarna werd die test herhaald, terwijl een hand in ijswater was gedompeld; dit resulteerde begrijpelijkerwijze in minder goede prestaties op de test. Vervolgens werd de ene helft van de proefpersonen geleerd om cognitieve strategieën voor pijnreductie toe te passen, terwijl de andere helft hypnotische analgesiesuggesties ontving. Pijnreductie bleek met beide methodes even goed te slagen, met de kanttekening dat de hoog hypnotiseerbaren in beide condities minder pijn den. In de cognitieve conditie ging de pijnreductie echter voor hoog en laag hypnotiseerbaren gepaard met een verdere vermindering van hun prestaties met 30% op de woordherkenningstest. In de noseconditie was er sprake van een differentieel effect: de hoog notiseerbaren bereikten een lichte verbetering van 10% terwijl de laag hypnotiseerbaren licht achteruitgingen (- 8%). Dit resultaat steunt de opvatting dat met behulp van hypnose chanismen kunnen worden aangesproken, zodat de normaliter tredende interferentie van twee taken kan worden vermeden. Uiteraard zijn niet alle bevindingen en stellingen die voortkomen uit het neo-dissociatiemodel onomstreden. Voor een overzichtelijke bespreking van de belangrijkste controversen verwijzen we naar Van der Does & Van Kalmthout (1991). Het cognitieFbehavioristische model De invalshoek die onderzoekers zoals Barber, Spanos en Lynn bruikten is niet een vergelijking tussen hoog en laag hypnotiseerbare proefpersonen. maar onderzoek naar antecedente. consequente en
320 Dth 4 jaargang l l november 1991 intermediërende variabelen bij hypnose-inductie en het succesvol uitvoeren van suggesties. Antecedente elementen waarvan door hen het belang is gedocumenteerd zijn o.a. het definiëren van de situatie als hypnose, het wegnemen van misvatting en het geven van ties voor relaxatie, slaap of hypnose. Een belangrijke de variabele die uit hun onderzoek naar voren kwam is het gebruik van ‘doelgerichte fantasieën’. Hiermee wordt aangegeven dat volle responsen op suggesties in de hand worden gewerkt als personen zich imaginaire beelden voorstellen, die als ze werkelijkheid zouden zijn, de gewenste respons tot gevolg zouden hebben. beeld: de suggestie tot zweven van de hand of handlevitatie, wordt bevorderd door de imaginaire voorstelling dat aan de pols een ballon is vastgemaakt die de hand omhoog trekt. Het belang van involving in imaginaire activiteiten voor hypnose is overigens een bevinding die door meerdere onderzoekers op diverse manieren is gedocumenteerd en kan beschouwd worden als een van de elementen waarover consensus bestaat. Het blijkt echter niet dat door het aandragen van doelgerichte fantasieën de hypnotische respons aanmerkelijk werd verhoogd. In een recente studie vonden Lynn et al. (1987) dat hoog hypnotiseerbare proefpersonen uit zelf toch al een groot aantal doelgerichte fantasieën produceerden, zodat de toevoegingen van de hypnotiseur er verder niet toe deden. De laag hypnotiseerbaren bleken alleen doelgerichte fantasieën te gebruiken als die hen werden gesuggereerd, maar dit leidde niet tot een verbetering van hun observeerbare respons op suggesties. Ook deze onderzoekslijn draagt uiteindelijk gegevens aarl die erop wijzen dat tussen hoog en laag hypnotiseerbaren verschillen bestaan in cognitieve stijl. Enkele neuropsychologische bevindingen De laatste jaren is veel onderzoek verricht naar een mogelijk verband tussen hypnose en dominantie van een van beide hersenhemisferen. Zoals bekend is bij rechtshandigen de rechter hcrsenhemisfeer specialiseerd in ruimtelijke, imaginatieve en synthetische taken; in de linker hemisfeer overwegen de meer verbale, logische en analytische functies. In meerdere laboratoria zijn middels vens verzameld die erop wijzen dat tijdens hypnose een functionele dominantie van de rechter hemisfeer optreedt. Door verdere ning van de onderzoeksmethode is dit globale effect inmiddels nader in kaart gebracht; recent is een serie studies uitgevoerd waarbij voor en tijdens hypnose een aantal neuropsychologische tests werd boden aan hoog en laag hypnotiseerbaren (Gruzelier, 1990). Het
Cognitieve veranderingen door hypnose 32 I beeld dat uit deze complexe studies naar voren komt is dat hoog hypnotiseerbaren voor aanvang van de hypnose eerder een tie van de linker hemisfeer vertonen, zoals gemeten door hun voering van taken die aan beide hemisferen worden aangeboden. Tijdens hypnose verandert dit dominantiepatroon ten voordele van de rechter hemisfeer, met specifieke onderdrukking van links frontale functies. Dit zou de neuropsychologische basis kunnen zijn van de tijdens hypnose opgemerkte vermindering van de kritische instelling. Bij minder goed hypnotiscerbare proefpersonen werden deze deringen niet of in mindere mate gezien; sterke verschuiving in het dominantiepatroon blijkt dus typisch voor hoog hypnotiseerbaren. Interessant bij dit onderzoek is ook dat gebruik gemaakt werd van effectmaten die niet onder willekeurige controle staan, zoals het tempo van habituatie. Ook de corticale Event Related Potential is een maat die niet willekeurig gestuurd kan worden. Bij hoog notiseerbaren vertoont die onder invloed van suggesties tot natie bepaalde typische veranderingen die bij laag hypnotiseerbaren ontbreken (Spiegel, 1989). Dit betekent dat de effecten die tijdens hypnose optreden niet eenvoudig aan ‘compliance’ kunnen worden toegeschreven. Tevens maken dergelijke bevindingen aannemelijk dat de met hypnotiseerbaarheid samenhangende verschillen in cognitieve stijl een neuropsychologische basis hebben. De tegenwoordige vattingen zijn dat niet gezocht moet worden naar een uniek of fiek psychofysiologisch kenmerk van hypnose, maar dat bij hoog hypnotiseerbaren met psychologische middelen een grotere invloed kan worden uitgeoefend op psychofysiologische processen. Cognitieve veranderingen tijdens hypnotherapie Hypnotherapeutische strategieën kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. We gebruiken hier de indeling van Van der Hart & Van Dyck (1991) in drie groepen, te weten (a) dering, (b) egoversterking of motivatieverhoging en (c) exploratie. Van elk van deze strategieën bespreken we in hoeverre ze expliciet gericht zijn op cognitieve veranderingen en/of in hoeverre de zaamheid van deze strategieën kan worden toegeschreven aan tieve veranderingen bij de patiënt. Symptoomverandering Symptoombeïnvloeding door hypnose berust op een lange traditie. Pogingen om door suggestie verandering aan te brengen in een
322 Dth 4 jaargang 11 november 1991 klacht vormen één van de karakteristieke eigenschappen van nose: tot op zekere hoogte staan psychische en lichamelijke functies onder suggestieve invloed. Hoewel de manier waarop Liébault in de vorige eeuw tijdens publieke zittingen symptomen uitdreef primitief aandoet in vergelijking met meer rationeel ogende hedendaagse varianten, is de kern van deze strategie dezelfde gebleven: door· middel van hypnotische suggesties wordt getracht de beleving van klachten te veranderen (Van der Hart & Van Dyck, 1991). Hypnotische pijnbestrijding is een goed voorbeeld om te illustreren hoe binnen een strategie gericht op symptoomverandering lopende procedures kunnen worden toegepast, met de bedoeling aan te grijpen op verschillende aspecten van de pijnbeleving (Spinhoven & Linssen, 1991). Naast suggesties voor lichamelijke ontspanning worden vaak interventies toegepast die gericht zijn op het afleiden van de aandacht van de pijn. Hierbij wordt veelal getracht door suggesties een sterke involvering in zintuiglijke voorstellingen te bereiken, bijvoorbeeld door leeftijdsregressie naar vroegere positieve momenten of suggesties waarbij de patiënt gevraagd wordt zich een aangename situatie voor te stellen. Verreweg de grootste groep van symptoomgerichte procedures beoogt echter een transformatie van de pijnervaring zelf. De intensiteit, frequentie, duur, lokalisatie. aard, alsmede de subjectieve betrokkenheid op de pijn kunnen hierbij het voornaamste aangrijpingspunt vormen. Ook bij deze procedures is involvering in imaginatie van groot belang. In de cognitieve gedragstherapie zijn recentelijk verschillende taxonomieën voorgesteld om de op pijnbeïnvloeding gerichte venties te conceptualiseren en te ordenen (bijv. Wack & Turk, 1984; Fernandez, 1986). Zo verdeelt Fernandez (1986) interventies die direct gericht zijn op het beïnvloeden van de pijnervaring in: (a) interventies die gericht zijn op afleiding door externe stimuli; (b) interventies waarbij de patiënt wordt gestimuleerd om meer ‘positieve zelfspraak’ over de pijnervaring te ontwikkelen, en (c) interventies die gericht zijn op het activeren van het voorstellingsvermogen van de patiënt. De voorbeelden van verschillende imaginatie-interventies die hij geeft zullen iedere hypnotherapeut bekend voorkomen, ook al zal de technische benaming van de technieken hem vreemd in de oren klinken. Een instructie gericht op het ervaren van de pijn als een wat dof aanvoelende, tintelende en koude sensatie zal een notherapeut traditiegetrouw benoemen als een voorbeeld van notische analgesie’ in plaats van ‘response-transformative imagery’. Gezien de procedurele overeenkomsten tussen sche en cognitief-gedragstherapeutische procedures die bij bestrijding gebruikt worden is het niet verwonderlijk dat sommige
Cognitieve veranderingen door hypnose 323 auteurs hypnotherapie in het kader van pijnbestrijding zien als een vorm van cognitieve gedragstherapie (Turk et al., 1983; Turner & Chapman, 1982), waarvan involvering in imaginatieprocessen het meest kenmerkende element is. Meer algemeen stelt bijvoorbeeld Cautela (!966, 1975) dat hypnotherapeuten op een intuïtieve en onsystematische wijze gebruik maken van gedragstherapeutische imaginatieprocedures. Deze overeenkomsten kunnen echter een belangrijk verschil tussen hypnose en cognitieve gedragstherapie verhullen (Bowers, 1982; Spinhoven, 1987). Terwijl in de gedragstherapie het doelbewust gebruik maken van imaginatiestrategieën wordt beklemtoond, wordt in de hypnotherapie meer nadruk gelegd op de onwillekeurigheid van reageren, ’the classic suggestion effect’ (Weitzenhoffer, 1974). Met name bij goed hypnotiseerbare patiënten kan de subjectieve beleving in een hypnotische context een automatisch karakter krijgen, waarbij minder een beroep wordt gedaan op het kritisch-analytisch denken en het expliciet en doelgericht aanpakken van problemen, zoals dat gebruikelijk is binnen de gedragstherapie. Voor dit fenomeen van ‘ervaren onwillekeurigheid’ wordt door de twee theoretische len die we hebben besproken een verschillende verklaring geboden. In het cognitief-behavioristische model wordt deze onwillekeurigheid van reageren toegeschreven aan attributieprocessen die samenhangen met de verwachtingen ten aanzien van hypnose (Spanos, 1982). Volgens het neodissociatie model zou hieraan een grotere cognitieve complexiteit ten grondslag liggen (Hilgard, 1977). De discussie over is nog niet afgesloten. In dit verband is de reeds genoemde experimentele studie van Miller & Bowers (1986) interessant. Hierin bleek dat hypnotische pijnreductie bij hoog hypnotiseerbare personen niet samenhing met het bewust gebruik van cognitieve strategieën. Het gebruik van dergelijke strategieën vertoonde alleen een verband met pijnreductie in de groep proefpersonen die tief-gedragstherapeutische interventies had ontvangen. Op grond van het bovenstaande kunnen voorlopig twee conclusies worden getrokken. (1) Veel hypnotische symptoomgerichte res beogen expliciet cognitieve veranderingen bij de patiënt tot stand te brengen. Met name involvering in voorstellingen, die kunnen leiden tot gewenste gedragingen, emoties of lichamelijke reacties wordt hierbij nagestreefd. (2) Ondanks de grote overeenkomst met imaginatieprocedures uit de (cognitieve) gedragstherapie zijn er aanwijzingen voor het bestaan van verschillende mediërende ve processen. De mate van hypnotiseerbaarheid van de patiënt en de hypnotische context kunnen resulteren in een grotere heid van reageren dan binnen de cognitieve gedragstherapie het geval is.
324 Dth 4 jaargang 1 1 november 1991 Ego versterking of motivatieverhoging Onder de naam ‘egoversterking’ staan technieken bekend die als gemeenschappelijk kenmerk hebben dat ze bedoeld zijn om gevoelens van demoralisering of ontmoediging te bestrijden en hoop op betering te stimuleren en daardoor ook de inzet voor verdere uitgang te bevorderen. Deze strategie kan uiteraard zeer goed den gecombineerd met een symptoomgerichte of explorerende benadering. De ego-versterkende techniek van Stanton (1977) illustreert hoe binnen de hypnotherapie egoversterkende suggesties gegeven kunnen worden: ‘Dag na dag zul je het gemakkelijker vinden om te ren dat je een mens bent die ook tekortkomingen heeft en dat je daarom ook onvermijdelijk fouten maakt.( … ) Omdat je dat kan accepteren, als mens, dat je ook gebreken hebt, zul je het onnodig vinden om jezelf iets kwalijk te nemen ( … )’ Ligt in Stantons techniek de nadruk op verbale suggesties, Fromm (1965, 1968) beschrijft egoversterkende technieken waarin imaginatieprocessen een centrale rol spelen. Zij laat de patiënt zich in hypnose voorstellen dat hij een moeilijke taak volbrengt zoals het overzwemmen van een meer (van de donkere kant naar de zonzijde). Spiegel & Spiegel (1978) maken cognitieve herstructurering, waarbij de patient extra motieven den aangeboden om zijn symptomen op te geven tot een vast deel van hun suggesties. Voor een overzicht van deze procedures verwijzen we naar Van der Hart & Van Dyck (1991). Bovenstaande voorbeelden maken voldoende duidelijk dat de therapeut meer of minder expliciet probeert om door middel van verbale of imaginatie suggesties cognitieve veranderingen bij de patiënt te stimuleren, met het doel dat deze zichzelf beter in staat zal achten zijn problemen het hoofd te bieden. Een vergelijking met soortgelijke procedures in de cognitieve gedragstherapie ligt voor de hand. Uiteenlopende technieken zoals ontwikkeld door Ellis (1974), Beek (1976) en Meichenbaum (1974) hebben als gemeenschappelijk uitgangspunt dat neurotische klachten gekenmerkt worden door ‘dysfunctionele gedachten’ en dat het voornaamste behandeldoel is om deze cognities te herstructureren (Latimer & Sweet, 1984). wel deze dysfunctionele gedachten op verschillende wijze worden geconceptualiseerd ( dysfunctionele zelf spraak, irrationele gen, denkfouten etc.) lijken de verschillende stromingen binnen de (cognitieve) gedragstherapie alle te streven naar wat Bandura (1977) als unificerend begrip meer positieve ‘self-efficacy expectations’ petentieverwachtingen) heeft genoemd. Iemand met wachtingen heeft de mening dat hij in staat is om het vereiste gedrag
Cognitieve veranderingen door hyp.vwse 325 uit te voeren dat zal leiden tot de gewenste bekrachtiging. Hoewel Bandura (1977) stelt dat gedragsinterventies vaak effectiever zijn in het bevorderen van competentieverwachtingen dan cognitieve venties, lijken egoversterkende strategieën in de hypnotherapie en verschillende procedures in de cognitieve-gedragstherapie deze dering primair langs cognitieve weg te willen bereiken. Het is hier interessant om te vermelden dat Ellis (1984) heeft gesuggereerd dat hypnose nuttig kan zijn om het oefenen met neel-emotieve therapie te versnellen. Reeds eerder beschreven meer Boutin (1976) en Stanton (1977) hoe ze tijdens hypnotherapie expliciet gebruik maakten van principes ontleend aan de RE T. ne (1973) stelt dat door hypnose de ontvankelijkheid van de patiënt voor de boodschappen van de therapeut wordt vergroot en nicatiefouten worden verminderd, doordat de patiënt minder wordt afgeleid en zich beter kan concentreren op de argumenten van de therapeut. Hoewel er geen klinisch onderzoek bestaat waarin de effectiviteit van RET met of zonder hypnose direct met elkaar werd vergeleken is in dit verband het experimentele onderzoek van Malott et al. (1989) naar het effect van hypnose op cognitieve reacties op zogenoemde persuasieve communicatie relevant. Deze onderzoekers vonden dat hoog hypnotiseerbare proefpersonen (in een wakende alsmede nose-conditie) meer instemden met argumenten die bedoeld waren om hun mening te beïnvloeden dan laag hypnotiseerbare personen. Bovendien hadden gehypnotiseerde proefpersonen minder tegenargumenten en stemden ze meer in met het gecommuniceerde dan wakende proefpersonen. Wanneer deze bevindingen te seren zouden zijn naar de klinische context is een versnelling van het therapieproces door hypnose niet uitgesloten. Het is alleen ironisch om te moeten constateren dat de rationele principes van de RET mogelijk effectiever kunnen worden toegepast in een toestand van kritiekloze ontvankelijkheid, en dat terwijl de RET mede is gebaseerd op de ‘Genera! Semantics’-beweging (Diekstra & Dassen, 1979), ontstaan op grond van de negatieve ervaringen met zogenoemde persuasieve communicatie tijdens de Eerste Wereldoorlog. Op grond van het bovenstaande kunnen twee voorlopige clusies worden getrokken. (1) Egoversterkende hypnotische res beogen expliciet een cognitieve verandering te bewerkstelligen waardoor de patiënt zich minder machteloos voelt en meer heden ziet om zijn problemen tot een bevredigende oplossing te brengen. Men kan hierin de hypnotische vertaling zien van een mene therapiefactor die door Frank (1973) bestrijding van sering wordt genoemd en door Bandura (1977) toename van self-
326 Dth 4 jaargang 11 november 1991 efficacy. (2) Ondanks de overeenkomsten met vergelijkbare hypnotische procedures zijn de onderliggende cognitieve processen mogelijk niet identiek. Vanuit het cognitief-behavioristisch model zal de invloed van verwachtingen over gehypnotiseerd zijn benadrukt worden. Wellicht is dit bij laag hypnotiseerbare patiënten ook het enige specifieke effect van ego-versterking of motivatieverhoging door hypnose. Bij hoge hypnotiseerbaarheid kan men stig het neo-dissociatiemodel ook spreken van een vergrote tibiliteit, waarbij de boodschap van de therapeut minder kritisch en meer positief ontvangen zal worden. Exploratie Het meest bekende voorbeeld van een explorerende strategie is de behandeling van Anna 0. zoals beschreven door Breuer & Freud (1893/1955). De diverse explorerende technieken hebben gemeen dat de patiënt via leeftijdsregressie de vaak traumatische gebeurtenissen kan herbeleven die aan de klachten ten grondslag liggen. Soms gaat het om een omschreven gebeurtenis, soms gaat het om een hele serie ervaringen die met het ontstaan en het voortduren van symptomen verbonden lijkt. De hypnotherapie van Anna 0. is bruikbaar om veranderingen in de toepassing van ontdekkende strategieën gedurende de afgelopen eeuw te illustreren. Anna 0. had last van talrijke symptomen, onder een paralyse van haar rechterarm. die blijkens haar gen tijdens hypnose hun oorsprong vonden in een angstige droom die ze had toen ze vermoeid in slaap was gevallen bij de verpleging van haar stervende vader. Het doel van de behandeling was om dergelijke onbewuste herinneringen bewust te laten worden en deze ervaringen met veel affect opnieuw te beleven. Freud noemde dit proces ‘katharsis’, in de zin dat de patiënt van iets negatiefs werd bevrijd, en hij sprak van ‘afreageren’ wanneer de emotionele ving hierbij intens en dientengevolge therapeutisch was. Dit historische model van de kathartische methode is niet zonder kritiek gebleven. Een belangrijke vraag is welke waarde men moet hechten aan ‘oorzaken’ die met behulp van hypnose aan het licht zijn gekomen. Recent onderzoek naar de betrouwbaarheid van inneringen die via hypnose werden verkregen (Dywan & Bowers, 198 3) wijst uit dat het aantal herinneringen dat tijdens hypnose opkomt groter is dan tijdens ‘normale’ concentratie. Maar dit betreft zowel correcte als foutieve herinneringen. Bovendien wordt de trokkene minder kritisch ten opzichte van zijn herinneringen en ontwikkelt vaker (ten onrechte) een stellige overtuiging dat de innering correct is.
Cognitieve veranderingen door hypnose 327 Dit bekent dat men ook in een therapeutische situatie niet zonder meer kan afgaan op de mening van de patiënt dat hij zich de juiste toedracht heeft herinnerd. Bij sommige patiënten ligt het belang van een explorerende benadering vooral in het feit dat voorzien wordt in de behoefte aan een welomschreven ‘oorzaak’ voor het ontstaan van de klachten (Van Dyck, 1987). Dit is een verklaring van het positieve effect van de exploratieve strategie die in de lijn ligt van het tief-behavioristische model. De gedachte dat een behandeling waarbij ‘de oorzaak’ ongemoeid wordt gelaten niet afdoende kan zijn, heeft inmiddels allerwege postgevat. Daarom heeft in retorisch opzicht een explorerende, naar oorzakelijke verklaringen zoekende strategie een zeker voordeel. De ‘oorzakelijk’ verklaarde herinnering kan schouwd worden als een door therapeut en patiënt gedeelde mythe, waarvan zoals bekend de feitelijke juistheid geen absolute waarde voor een positief behandelresultaat is (Frank, 1973). Ongetwijfeld zal het eveneens vaak gebeuren dat echt belangrijke traumatische ervaringen via een ontdekkende benadering (nader) worden geïdentificeerd en al dan niet met behulp van hypnose met passende maatregelen kunnen worden verwerkt. Zeker wanneer er extreem traumatische gebeurtenissen zijn geweest of wanneer de patiënt diverse dissociatieve verschijnselen vertoont (Van der Hart & Boon, 1988) lijkt hypnose betere mogelijkheden voor exploratie te bieden dan ‘wakende’ interventies (zoals schrijfopdrachten). notherapie biedt goede mogelijkheden tot het exploreren en werken van gedissocieerde traumatische herinneringen en het lijk opheffen en indien nodig. weer herstellen van amnestische barrières. In deze gevallen lijkt het neo-dissociatiemodel het beste kader te bieden. Patiënten met gedissocieerde traumatische inneringen zijn trouwens over het algemeen goed hypnotiseerbaar (Stutman & Bliss, 1985; Spiegel et al. 1988). In moderne klinische beschrijvingen van hypnotherapie bij verwerking valt op dat het oorspronkelijke katharthische model weinig navolging meer vindt (bijvoorbeeld Brown & Fromm, 1986; Spiegel, 1981; Van der Hart & Boon, 1988). Verwerking en integratie van traumatische herinneringen in het persoonlijke bewustzijn – vooropgesteld dat een dergelijke benadering is geïndiceerd – zijn activiteiten die zeer geleidelijk plaatsvinden. Volgens Schelf (1981) is het van belang dat de patiënt de desbetreffende gebeurtenis leeft, maar anderzijds de veiligheid van de therapiesituatie blijft ervaren. Deze ontwikkeling sluit aan op de steeds sterker wordende cognitieve invalshoek binnen het algemene stressonderzoek (Lazarus, 1981) en de psychotraumatologie in het bijzonder. Centrale veronderstellingen die mensen over zichzelf en hun om-
328 Dth 4 jaargang r r november r 99 I geving hebben worden door een traumatische ervaring teniet gedaan. Er moeten nieuwe verwachtingen, regels en ideeën worden bouwd. Schokverwerking is in deze opvattingen vooral de aanpassing van oude schemata aan de realiteit van zeer ingrijpende gen. Een slachtoffer van een geweldsmisdrijf zal bijvoorbeeld de illusie van onkwetsbaarheid moeten opgeven (Brom. Kleber & res, 1986; Kleber, Brom & Defares, 1986). Anders geformuleerd: men realiseert zich in toenemende mate dat hypnokatharsis alleen meestal niet voldoende is voor een positief effect en dat een zekere mate van cognitieve herstructurering belangrijk is. Op grond van het bovenstaande kunnen hier twee voorlopige conclusies worden getrokken: (r) In moderne ontdekkende ringen ligt het accent veel meer op het bereiken van een cognitieve herstructurering dan op emotionele ontlading van verdrongen ties; (2) hoewel in hypnotherapie eveneens wordt gestreefd naar cognitieve herstucturering lijken zich hierbij enige specifiek voor hypnose kenmerkende processen te kunnen voordoen. Tijdens nose staat een patiënt minder kritisch ten opzichte van zijn inneringen en kan er ten onrechte van overtuigd raken dat ze correct zijn. Hier staat tegenover dat juist bij patiënten met een tische stress-stoornis hypnose aansluit bij reeds aanwezige ve ervaringen en hierdoor uitermate geschikt is om stapsgewijze te streven naar verwerking en integratie. Beschouwing In deze bijdrage werden experimentele gegevens gepresenteerd die de opvatting ondersteunen dat tussen hoog en laag hypnotiseerbaren verschillen te vinden zijn in cognitieve stijl. Bij de laag baren lijken de meeste, ook therapeutische veranderingen goed klaard te kunnen worden in het cognitief-behavioristische model van hypnose. Bij hoog hypnotiseerbaren, zoals patiënten met traumata en dissociatieve verschijnselen, doen zich veranderingen voor die een ondersteuning lijken voor het neo-dissociatiemodel. Tevens werd bij de bespreking van de therapeutische toepassing van hypnose toond dat over het algemeen een verandering op cognitief niveau een belangrijke doelstelling is van hypnotherapie. Soms worden daarbij technieken gebruikt die zeer vergelijkbaar zijn met die van de tieve therapie; vaak verschillen de technieken enerzijds vanwege het grotere accent op imaginatie en onwillekeurigheid dat hypnose peert en anderzijds de sterke nadruk op rationaliteit en verbale reding die kenmerkend is voor cognitieve therapie.
Cognitieve veranderingen door hypnose 329 Of er enige winst te behalen is door technieken of opvattingen uit cognitieve therapie en hypnose met elkaar te combineren is een interessante vraag om over te speculeren. Meer dan dat is vooralsnog niet mogelijk, omdat systematisch onderzoek op dit terrein breekt. Een eerste mogelijkheid bestaat eruit dat in cognitieve pie rekening gehouden wordt met de hypnotiseerbaarheid van de patiënten. Voor de subgroep van hoog hypnotiseerbaren zouden aangepaste interventies kunnen worden gebruikt. met meer nadruk op suggestie en imaginatie. Extrapolcrend uit de experimenten van Miller & Bowers (1986) en Malott et al. (1989) volgt hieruit niet vanzelfsprekend een beter therapieresultaat. maar mogelijk een ler optredend effect. Omgekeerd is het voor te stellen dat in hypnotherapie nuttig bruik gemaakt kan worden van het rationele element van cognitieve therapie. We denken daarbij dan niet in de eerste plaats aan het geven van hypnotische suggesties volgens principes van een ve therapie, maar aan de toevoeging van cognitieve instructies buiten de toestand van trance. Juist bij goed hypnotiseerbare patiënten. van wie bekend is dat ze relatief snel verbeteren maar ook vaak ven vertonen (Nace et al. 1982) zou een sterk rationeel getinte dering consoliderend kunnen werken. Of deze veronderstellingen in de praktijk bewaarheid worden is een vraag voor empirisch zoek. ABSTRACT Cognitive changes are typical for the hypnotic state. Two models from experimental hypnosis are discussed from the point of view of their cognitive aspccts: Hilgard’s neo-dissociation model and Barber’s tive-behavioral model. The first model emphasises differences in cognitive style between high and low hypnotizables. The second model places a strong emphasis on the use of goal directed fantasies as a cognitive strategy for achieving a positive respons to suggestions. Moreover some cal data on differcntial activity of the cerebral hemispheres and ‘event related evoked potentials’ are described which support the notion that high and low hypnotizables differ in cognitive style. Ncxt. three hypnotherapeutic strategies are discussed: symptom reduction, ego-strengthening and exploration. All three aim at changes on the cognitive level and somctimes techniques are used that strongly resemble those of cognitive therapy. Nonetheless, there are indications that there may be differences in the way that effects are achieved, especially in high hypnotizables. The article doses with some speculative thoughts on possible advantages of combining hypnotic and cognitive ments. ——·—-
330 Dth 4 jaargang r r november 1991 Re/èrenties Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Towards a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215. Beek, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International University Press. Bowers, K.S. ( 1982). The relevance of hypnosis for cognitive-behavioral therapy. Clinical Psychology Review, 2, 67-78. Boutin, G.E. (1976). The treatment of test anxiety by rational stage directed hypnotherapy. Dissertation Abstracts International, 37, (2-B ), 969. Breuer, J. & Freud, S. (1893). On the physical mechanism of hysterica! phenomena: Preliminary communication. In: J. Strachey (Ed. and trans.), The standard edition of the complete psychoiogical irorks of Sigmund Freud (Vol. 2). London: Hogarth Press, 1955. Brom, D., Kleber, R.J. & Defares, P.B. (1986). Traumatische ervaringen en psychotherapie. Lisse: Swets & Zetlinger. Brown, D.P. & Fromm, E. (1986). Hypnotherapy and hypnoanalysis. dale, New Jersey: L. Erlbaum Associates. Cautela, J.R. (1966). Desensitization factors in the hypnotic treatment of phobias. Journal of psychology, 64, 277-288. Cautela, J.R. (1975). The use of covert conditioning in hypnotherapy. national Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 28, 15-27. Diekstra, R.F.W. & Dassen, W.F.M. (1979). Inleiding tot de rationele pie. Lisse: Swets & Zeitlinger. Does, A.J.W. van der & Kalmthout, M. van. (1991). Theoretische modellen van hypnose. In: Dyck, R. van, Spinhoven, Ph. & Does, A.J.W. van der (red.), Hypnose en hypnotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Dyck, R. Van (1987). Hypnose bij conversieverschijnselen. Directieve therapie 7, 192-210. Dywan, J. & Bowers, K.S. (1983). The use of hypnosis to enhance recall. Science, 222, 184-185. Ellis, A.A. (1974). Humanistic psychotherapy. The rational- emotional proach. New York: MacGraw Hili. Ellis, A.A. (1984). The use of hypnosis with Rational-Emotive Therapy. International Journal of Eclectic Psychotherapy, 3, 15-22. Fernandez, E. (1986). A classification system of cognitive coping strategies for pain. Pain, 26, f41-151. Frank, J.D. (1973). Persuasion and healing. A comparative study of therapy (rev. ed.). Baltimore: John Hopkins University Press. Fromm, E. (1965). Hypnoanalysis: Theory and two case examples. therapy: Theory, Research and Practice, 2, 127-133. Fromm, E. (1968). Dissociative and integrative processes in hypnoanalysis. American Journal of Clinical Hypnosis, JO, 174-177. Greene, R.J. (1973). Combining rational-emotive and hypnotic techniques: Treating depression. Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 10, 11-n Gruzelier. J.H. (1990). Neuropsychological investigations of hypnosis: cere-
Cognitieve veranderingen door hypnose 33 I bral lateralization. In: Dyck, R. Van. Spinhoven. Ph, Van der Does. A.J.W., van Rood, Y.R. & De Moor, W. (eds) Hypnosis, current theory, research and practice. Amsterdam: vu university press, 37-5. Hart, 0. van der (1988). Een overzicht over Janefs werk over hysterie en dissociatie. Directieve therapie, 8, 336–365. Hart. 0. Van der & Boon, S. (1988). Schrijfopdrachten en hypnose voor de verwerking van traumatische herinneringen. Directieve therapie, 8, 4-44. Hart, 0. Van der & Dyck, R. Van (1991). Strategieën en technieken. In: R. van Dyck, Ph. Spinhoven & J.W. Van der Does (red.), Hypnose en notherapie. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum. Hilgard, E.R. (1965). Hypnotic susceptibility. New York: Harcourt, Brace, Jovanovich. Hilgard, E.R. (1977). Divided consciousness. Multiple comrols in human thought and action. New York: John Wiley & Sons. Kleber, R.J., Brom, D. & Defares, P.B. (1986). Traumatische ervaringen, gevolgen en verwerking. Lisse: Swets & Zeitlinger. Latimer, P.R. & Sweet, A.A. (1984). Cognitive versus behavioral procedures in cognitive-behavior therapy: A critica! review. Journal of Behavior py and Experimental Psychiatry, 15, 9-22. Lazarus, R.S. (1981). The stress and coping paradigm. In: C. Eisdorfer, D. Cohen, A. Kleinman & P. Maxim (Eds). Models for clinical pathology, New York: Spectrum. Lynn, S.J., Snodgrass, M., Rhue, J.W .. & Hardaway, R. (1987). Goal ted fantasy, hypnotic susceptibility and expectancies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 933-938. Malott, J.M., Bourg, A.L. & Crawford, H.J. (1989). The effects of hypnosis upon cognitive responses to persuasive communication. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 37, 31-40. Meiehenbaum, D. (1974). Cognitive behavior modification. Morristown, New Jersey: Genera! Learning Press. Miller, M.E. & Bowers. K.S. (1986). Hypnotic analgesia and stress tion in the reduction ofpain. Journal ofAbnormal Psychology, 95, 6-14. Morgan, A.H., Johnson, O.C., Furst & Hilgard, E.R. (1974). The stability of hypnotic susceptibility. The International Journal Of Clinical and mental Hypnosis, 22, 249-257. Nace, E.P., Warwick, A.M., Kelley, R.L. & Evans, F.J. (1982). ity and outcome in brief therapy. Journal of Clinical Psychiatry, 43, 129- 133. Ome, M.T. (1980). On the construct of hypnosis: how its definitions affect research and clinical application. In: G.O. Burrows & L. Dennerstein (eds) Handbook of hypnosis and psychosomatic medicine. Amsterdam: Elsevicr, 29-49. Scheff, T.J. (1981). The distancing emotion in psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, I8, 46-53. Spanos, N.P. (1982). Hypnotic behavior: A cognitive-social psychological perspective. Research Communications in Psychology, Psychiatry and Beharior. r. T 99-2 1::;
332 Dth 4 jaargang II november 1991 Spiegel, D. (1981). Vietnam griefwork using hypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis, 24, 33-40. Spiegel, D. (1989). Cortical event related evoked potential correlates of hypnotic hallucination. In: Gheorghui, V.A., Netter, P., Eysenck, H.J. & Rosenthal, R. (eds.) Suggestion and suggestibility. Theory and research. Berlin: Springer verlag. 183-187. Spiegel, H. & Spiegel. D. (1978). Trance and treatment. Clinical uses of nosis. New York: Basic Books. Spiegel, D., Runt, T. & Dondershine, H. (1988). Dissociation and notizability in posttraumatic stress disorder. American Journal of try, l 45, 301-305. Spinhoven, Ph. (1987). Hypnosis and behavior therapy: A review. tional Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 35, 8-31. Spinhoven, Ph. & Linssen, A.C.G. (1991). Hypnose en pijnbeheersing. In: R. van Dy11k, Ph. Spinhoven & J.W. Van der Does (Red). Hypnose en notherapie. Houten/Antwerpen: Bohn Stafieu Van Loghum. Stanton, H.E. (1977). The utilization of suggestions derived from Emotive Therapy. International Journal of Clinical and Experimental nosis, 25, 18-26. Stutman, R.K. & Bliss, E.L. (!985). Posttraumatic stress disorder, notizability, and imagery. American Journal of Psychiatry, 142, 741-743. Turk, D.C., Meichenbaum, D. & Genest, M. (1983). Pain and medicine. A cognitive-behavioral perspective. New York: Guilford Press. Turner, .J.A. & Chapman, C.R. (1982). Psychological interventions for chronic pain: A critica! review II. Operant conditioning, hypnosis and cognitive behavioral therapy. Pain, 12, 23–46. Wack, J.T. & Turk, D.C. (1984). Latent structure of strategies used to cope with nociceptive stimulation. Health Psychology, 3, 27-43. Weitzenhoffer, A.M. (1974). When is an ‘instruction’ an ‘instruction’. tional Journal of Clinical and Experimenta! Hypnosis, 22, 258-269.