Cognitieve therapie bij dwangstoornissen* Patricia van Oppen & Paul Emmelkamp ——————————— SAMENVATTING In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de zoeksresultaten van cognitieve therapie bij dwangstoornissen. Verder worden verschillende cognitieve interventies beschreven en geïllustreerd met tiek. De problemen die voorkomen tijdens dergelijke cognitieve therapieën worden besproken en er worden, zo mogelijk, oplossingen weergegeven. Inleiding Tegenwoordig worden verschillende cognitieve methoden gebruikt bij de behandeling van angststoornissen (Beek, Emery & Greenberg, 1985; Clark, 1986). Wat de dwangstoornis betreft zijn er weinig gecontroleerde studies verricht om de cognitieve behandelingen te evalueren. Dit is opmerkelijk, daar de dwangstoornis bij uitstek gekenmerkt wordt door cognitief dysfunctioneren. Dit artikel geeft een overzicht van het beperkte aantal tot nog toe uitgevoerde gecontroleerde studies. Vervolgens zullen de gebruikte cognitieve interventies, aan de hand van casuïstiek, uitvoerig worden beschreven. Tenslotte worden de meest voorkomende moeilijkheden bij de uitvoering van deze therapie beschreven, met daarbij suggesties om deze moeilijkheden op te lossen. Onderzoek Cognities spelen vermoedelijk een belangrijke rol bij het ontstaan van dwanghandelingen. De meeste vormen van schoonmaakdwang P. v AN OPPE!\’ is verbonden aan de vakgroep Psychiatrie van de Vrije Universiteit, Valeriusp!ein 9, 1075 BG Amsterdam. P.M.G. EMMELKAMP is verbonden aan de sectie Klinische Psychologie van het Academisch huis, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen. * Met dank aan Arnoud Arntz voor zijn bijdrage aan de vruchtbare sies over cognitieve therapie bij dwang, die verwerkt zijn in dit artikel. Dth 4jaargang 11 nmcrnhcr 1991 p. :ny144
334 Dth 4 jaargang II november 1991 worden bijvoorbeeld mogelijk gemaakt door onrealistische gedachten over besmetting; controlerituelen worden vaak uitgelokt door de gedachte dat er een ongeluk zou kunnen gebeuren. Hoewel exposure in vivo gecombineerd met responspreventie – door velen als keus-behandeling voor dwangpatiënten beschouwd – niet streeks gericht is op het veranderen van dergelijke gedachten, leidt deze behandeling wel vaak tot cognitieve veranderingen. bare cognitieve veranderingen worden gevonden bij fobische ten die behandeld worden met exposure in vivo (Emmelkamp, 1990). Bij fobici is angstreductie tijdens exposuresessies vaak voldoende om hun angstaanjagende gedachten te relativeren of te laten varen; bij een aantal dwangpatiënten blijkt dit niet voldoende te zijn. Het eerste ons bekende gecontroleerde onderzoek naar het effect van cognitieve therapie bij patiënten met de dwangstoornis is gevoerd door Emmelkamp et al. (1980). In dit onderzoek werd het effect van de zg. zelfinstructie-training onderzocht. Meichenbaum (!975) gaat ervan uit dat de angst die patiënten ervaren wordt oorzaakt door negatieve ‘self-statements’. Bij zelfinstructie-training wordt de patiënten aangeleerd om hun negatieve. angstoproepende ‘self-statements’ te vervangen door positieve, ‘coping self-statements’ (zie ook Lange & Kiestra, 1991). Hierbij worden verschillende stadia onderscheiden, waarvan de volgende drie de belangrijkste zijn: (1) voorbereiding op een angstige situatie, (2) confrontatie met de stige situatie, en (3) omgaan met de angstgevoelens. Tijdens de piesessies Ieren patiënten om hun gedachten in een dergelijke situatie te veranderen door middel van een voorstellingsoefening. Daartoe stellen zij zich situaties voor waarin zij angstig zijn, registreren de negatieve ‘self-statements’ die daarmee gepaard gaan, en proberen deze negatieve ‘self-statements’ te vervangen door positieve, waarna de angst – naar verwachting – zal afnemen. Wanneer patiënten in staat zijn om in hun verbeelding hun angst te beheersen door middel van ‘coping self-statements’, krijgen ze de opdracht om dergelijke situaties op te zoeken en dan, met behulp van deze ‘self-statements’, te proberen hun angst in de hand te houden. Deze zelf-instructietraining bleek de effectiviteit van exposure in vivo en responspreventie niet te vergroten. Een aantal patiënten trok het nut van de training in twijfel: zij hadden in het geheel geen baat bij toevoeging van positieve ‘self-statements’ tijdens het oefenen met exposure in vivo. Het is overigens de vraag of zelfinstructie-training wel de meest geschikte cognitieve therapie is voor patiënten met dwangverschijnselen, die immers juist gekenmerkt worden door excessieve ‘self-talk’ en twijfels. Met zelfinstructie-training worden cognities slechts oppervlakkig
Cognietieve therapie bij dwangstoornissen 335 beïnvloed; de diepere cognitieve structuren worden ongemoeid ten. Me Fall & Wollersheim (r979) stelden dat een aantal irrationele opvattingen kenmerkend zijn voor dwangpatiënten. Voorbeelden van zulke irrationele opvattingen: – de gedachte dat men perfect moet zijn om kritiek en afkeuring van anderen te voorkomen; – het idee dat men door het uitvoeren van rituelen rampen kan voorkomen; – de gedachte dat men zich verschrikkelijk druk moet maken over iets dat gevaarlijk kan zijn; – de gedachte dat het veel gemakkelijker en effectiever is een ritueel uit te voeren dan je gedachten en gevoelens onder ogen te zien; en – de gedachte dat gevoelens van onzekerheid en controleverlies niet te verdragen zijn en dat daar dus iets aan gedaan moet worden. Als dergelijke gedachten inderdaad kenmerkend zijn voor ten met een dwangstoornis, ligt het voor de hand in de behandeling te pogen deze irrationele opvattingen te veranderen. Emmelkamp, Visser & Hoekstra (1988) onderzochten de waarde van het rationeel uitdagen van irrationele gedachten van patiënten met sen. De patiënten werden random toegewezen aan twee verschillende condities: (r) exposure in vivo en (2) rationeel emotieve therapie volgens Ellis (1962). Ellis gaat uit van het zogenaamde model. Deze letters staan voor: – Activating event: de objectieve beschrijving van de gebeurtenis. – Beliefs: de irrationele, spanning oproepende gedachte. – Consequence: de emotionele gevolgen (gevoelens) van de gedachte. Discussion: de vragen die worden gesteld om de gedachten onder B aan de werkelijkheid te toetsen. – Evaluation: de meer rationele gedachten die het gevolg zijn van de uitdaging onder B. In deze therapie worden de irrationele gedachten opgespoord die de angst veroorzaken, en deze gedachten worden vervolgens op socratische wijze door de therapeut uitgedaagd. Hierbij wordt ciaal aandacht besteed aan de ‘musts’, dat wil zeggen aan het deren van het idee van veel patiënten dat zij allerlei dingen moeten. Huiswerkopdrachten bestaan vaak uit het opzoeken van moeilijke situaties (in feite exposure in vivo). Een praktische gids voor de uitvoering van RET zijn de boeken van Walen et al. (1980) en wer et al. ( r 988). In het onderzoek van Emmelkamp et al. (r 988) werden de exposure-in-vivo-opdrachten bij de rationele therapie achterwege gelaten. De resultaten lieten zien dat met betrekking tot dwanggedrag rationeel emotieve therapie even effectief was als sure in vivo. De positieve effecten van cognitieve therapie leidden
336 Dth 4 jaargang l I november 1991 ook tot een vermindering van sociale angst en depressiviteit. naast bleek dat cognitieve therapie tot een verandering van de tionele gedachten van de patiënten leidde. Hoewel deze resultaten positief zijn voor de cogmtieve aanpak van dwangproblemen kunnen er vraagtekens gezet worden bij de externe validiteit van dit onderzoek. De groep die cognitieve therapie kreeg bleek jonger, beter opgeleid en minder chronische klachten te hebben dan de groep die met exposure in vivo werd behandeld. Deze schillen maakten een replicatie van dit onderzoek noodzakelijk. In het onderzoek van Emmelkamp & Beens (1991) werden patiënten aan twee behandelingscondities toegewezen. De helft van de ten kreeg eerst cognitieve therapie (zes sessies); de andere helft werd behandeld met exposure in vivo. Nadat het effect van de behandeling was vastgesteld, werden de patiënten die eerst cognitieve therapie gekregen hadden behandeld met een combinatie van cognitieve therapie en exposure in vivo, terwijl de patiënten die in het eerste blok van de behandeling met exposure in vivo behandeld waren, doorgingen met exposure in vivo. Dat wil zeggen dat bij de meting de effecten van respectievelijk cognitieve therapie en exposure in vivo vastgesteld konden worden. terwijl bij de meting na het tweede behandelblok vastgesteld kon worden of een gecombineerde cognitieve-exposurebehandeling effectiever was dan exposure alleen. Op de meeste maten bleken beide groepen duidelijk verbeterd aan het eind van de behandeling. Er werden tussen de experimentele condities geen significante verschillen gevonden op de maten voor dwanggedrag en depressie, wat aangeeft dat beide behandelingen even effectief waren. In de cognitieve conditie veranderden de nele gedachten; in de exposure-conditie gebeurde dit niet. De ten van dit onderzoek tonen aan dat zowel cognitieve therapie als exposure in vivo werkzaam zijn bij patiënten met len; cognitieve therapie vergroot echter het effect van exposure niet. De resultaten van het onderzoek naar cognitieve therapie bij dwangpatiënten kan als volgt worden samengevat. Noch structietraining noch rationeel emotieve therapie vergroot het effect van exposure in vivo. Rationeel emotieve therapie bleek even effectief als exposure in vivo. Interessant is de bevinding uit de twee laatste onderzoeken dat de irrationele gedachten in de conditie wel veranderen en in de exposure-conditie niet. Een andere type cognitieve therapie, die van Beek, blijkt effect te hebben bij paniekpatiënten (Emmelkamp et al. 1989). Beek et al. (1985) leggen het accent op fouten in de perceptie, het trekken van verkeerde conclusies en gestoorde informatieverwerking. Zij zien cognitieve therapie als een experiment: de patiënt wordt uitgenodigd
Cognitieve therapie bij dwangstoornissen 337 in de praktijk te onderzoeken of zijn ideeën wel kloppen. Dit kent dat in deze behandeling gedragsexperimenten essentieel zijn. Er zijn inmiddels enige succesvolle gevalsbeschrijvingen gerapporteerd (Salkovskis. 1989). maar gecontroleerd onderzoek naar het effect van deze methode ontbreekt. Hoewel de benadering van Ellis en die van Beek door hun respectieve adepten vaak als twee totaal verschillende therapiemethoden voorgesteld worden, geloven we dat er een groot aantal overeenkomsten is. Een cognitief therapeut doet er goed aan kennis te nemen van beide benaderingen en deze in de praktijk tisch toe te passen. Hieronder zullen wij schetsen hoe deze eclectische cognitieve therapie bij patiënten met een dwangstoornis wordt gevoerd. Technieken van cognitieve therapie bij dwangstoornis De presentatie van hel doel en de werkwij::e In eerste instantie wordt het theoretisch model van de therapie aan de patiënt uitgelegd. Het is belangrijk om de patiënt te leren ten van gevoelens te onderscheiden. Er wordt duidelijk gemaakt dat er een verband is tussen gebeurtenissen, gedachten, gevoelens en gedrag. Tevens laat men de patiënt zien dat één gebeurtenis meerdere interpretaties toelaat. Dit kan worden verduidelijkt aan de hand van een standaardvoorbeeld (Boelens, 1990). T: ‘Stel, iemand ligt ’s nachts in zijn/haar bed en hoort plotseling een geluid. Deze persoon denkt: “Een inbreker in huis.” Wat zou hij/zij voelen en wat zou hij/zij doen? Stel nu, dat diezelfde persoon denkt: “De kat heeft een vaas omgegooid.” Wat zou hij/zij dan voelen en doen?’ Tijdens de behandeling wordt aan de patiënt gevraagd formulieren in te vullen. Door het maken van dit huiswerk zal de patiënt leren gebeurtenissen, gedachten, gevoel en gedrag te scheiden. In iedere zitting worden huiswerkopdrachten gegeven die van de patiënt een inspanning van ongeveer een halfuur per dag vragen. Het uitdagen van automatische gedachten Aan de hand van de klachten van de patiënt wordt duidelijk maakt dat het in de loop van de tijd een gewoonte is geworden om gedachten te hebben als men in een bepaalde situatie is. Deze matische gedachten worden in het begin van de behandeling geïn-
338 Dth 4 jaargang l l november 1991 ventariseerd en vervolgens uitgedaagd. Uiteindelijk is het de ling dat de patiënt, naar aanleiding van de uitgedaagde automatische gedachten, zelf meer rationele gedachten kan formuleren die bij de betreffende situatie passen. De meest voorkomende methoden voor het uitdagen van de matische gedachten bij de behandeling van de dwangstoornis zijn: – Een kansberekening maken. – Het perspectief veranderen. – Een dubbele standaard tonen. – Een kosten-batenanalyse maken. – Het ‘so-what’ doorvragen. Enkele van deze technieken zullen hieronder verduidelijkt worden. Een vaak gesignaleerde denkfout van patiënten met een stoornis is het irreëel inschatten van de kans op een negatieve beurtenis (Carr, 1974). Zo vermeed de heer Draijer het zelf invullen van acceptgiro’s; vele gooide hij direct weg. en alleen de hoognodige bedragen liet hij door zijn vader overmaken. Situatie: Het maken van de huur. Gedachten: ‘Ik zet een ro voor het voorgedrukte bedrag.’ ‘Ik kom daardoor meer dan/8000 rood te staan.’ ‘Eenmaal geboekt is altijd geboekt.’ ‘Gedane zaken nemen geen keer.’ Het uitdagen plus het antwoord van de patiënt: T: ‘Wat moet er gebeuren voordat je /8000 rood komt te staan?’ P: ‘Ik moet (ongemerkt) een 10 voor het voorgedrukte huurbedrag zetten.’ T: ‘Hoe groot schat je de kans in dat je dit doet?’ P: ‘Zo’n 80% kans.’ T: ‘Oké, laten we ervan uitgaan dat je dit doet, wat moet er dan gebeuren met het giroafschrift?’ P: ‘Bij de postbank moeten ze het bedrag afboeken.’ T: ‘Dus ondanks het rood staan en het extreem hoge huurbedrag wordt het afgeboekt. Hoeveel procent kans schat je het in dat dit ook werkelijk gebeurt?’ P: ‘Nou ja, daar gebeurt een hoop automatisch, ze zullen niet altijd even zorgvuldig werken dus zo’n 70% kans dat het misgaat.’ T: ‘Als ’t bedrag van/ l0.398 inderdaad aan de eniging wordt overgeboekt, is dit dan onherstelbaar?’ P: ‘Ik ben bang van wel.’ T: ‘Wat zou je als eerste stap kunnen ondernemen om toch het geld terug te ontvangen?’ P: ‘Waarschijnlijk zou ik de woningbouwvereniging bellen en zeggen dat ik een vergissing bij de overmaking heb gemaakt.’ T: ‘De woningbouwvereniging zegt: “Mijnheer, jammer voor u maar eenmaal geboekt blijft geboekt en van ons krijgt u dit geld niet
Cognitieve therapie bij dwangstoornissen 339 terug.” Hoe groot schat je de kans in dat ze dit zeggen?’ Enzovoort. Uiteindelijk wordt berekend hoe groot de kans is dat patiënt f 8000 rood komt te staan (80/100 x 70/100 x … x … ).In de hierboven beschreven situatie wordt de kans op het niet terugkrijgen van het teveel overgeboekte geld berekend. Dit bleek 0,005% te zijn. De heer Draijer was verbaasd over deze zeer geringe kans. De volgende zitting bleek patiënt één (voorgedrukte) acceptgirokaart te hebben ingevuld, met behulp van de uitgeschreven kansberekening en zonder veel spanning. Het veranderen van perspectief werd gehanteerd bij mevr. Van Laren. Zij was bang dat ze ziek zou worden als ze alle stukken niet meerdere malen achter elkaar zou wassen. Situatie: Spijkerbroek wassen. Gedachten: ‘Als ik deze broek niet meerdere malen was dan zit er nog allemaal viezigheid in. Doordat de broek nog niet schoon is word ik ziek.’ Het uitdagen plus de antwoorden van de patiënte. T: ‘Wat is er tot nu toe bekend over de oorzaken van ziekte?’ P: ‘Roken is niet goed voor de gezondheid.’ T: ‘Weet je nog andere ongezonde dingen die men kan doen?’ P: ‘Ja, bijvoorbeeld teveel en te vet eten. Verder is het ook niet goed om nooit aan sport te doen.’ ‘Veel drinken of drugs gebruiken is eveneens ongezond.’ T: ‘Waardoor kan men nog meer ziek worden.’ Enzovoort. Wat patiënte ook allemaal bedacht aan mogelijke kers, ze kwam niet op onvoldoende gewassen kledingstukken. Zij raakte er langzaam maar zeker van overtuigd dat andere dingen dan vieze kledingstukken schadelijk zijn voor de gezondheid. De tie van het wassen van kledingstukken nam mede hierdoor geleidelijk aan af. Een andere methode van uitdagen werd gebruikt bij mevr. man. Zij inspecteerde de kleren die haar dochter droeg vele malen per dag uit angst dat er vetvlekken op zaten. Met behulp van het tonen van de dubbele standaard werd deze 5ituatie uitgedaagd. tie: Vetvlek op de trui van dochter. Gedachten: ‘Wat zullen anderen hier van denken?’ ‘De buren zullen denken dat ik niet goed voor mijn dochter zorg.’ ‘Als ik niet eens voor schone kleren van mijn dochter kan zorgen dan kan ik zeker niet voor de hele opvoeding zorg dragen.’ ‘Ik ben een slechte moeder!’ Het uitdagen plus de antwoorden van de patiënte. T: ‘Stel nu dat de dochter van een vriendin binnenkomt met een
340 Dth 4 jaargang 11 november 1991 jusvlek op haar T-shirt. Wat zou je hiervan vinden?’ P: ‘Het zou mij niet zoveel kunnen schelen.’ T: ‘Vind je dan dat die vriendin niet goed kan opvoeden?’ P: ‘Nee, dit heeft niet veel met opvoeding te maken.’ T: Terwijl dit wel geldt voor jou, als je dochter een vlek op haar kleren heeft?’ Enzovoort. Het werd mevr. Rexman duidelijk dat anderen geen conclusies zouden trekken over haar opvoedingscapaciteiten als haar dochter een vlek op haar kleren zou hebben. Dit was voor haar een luchting. Bijstelling van de dysfunctionele veronderstellingen Aan de hand van de tot dan toe verzamelde automatische gedachten zoeken therapeut en patiënt naar herkenbare impliciete leefregels. Deze veronderstellingen worden geformuleerd in een als … dan … vorm, uitgedaagd en eventueel, door middel van een periment, getoetst. De dysfunctionele veronderstellingen zijn veelal primitieve leefregels. Bij depressieve mensen onderscheidt Beek (1976) een aantal systematische denkfouten, zoals: dichotoom ken, willekeurige gevolgtrekking, selectieve abstractie, tie, overschatting en personalisatie. Dichotoom denken, selectieve abstractie, overgeneralisatie en overschatting vormen eveneens kenbare denkfouten bij patiënten met dwangverschijnselen. Een frequent terugkerend thema in de gedachtenketen van de patiënt met dwangproblemen, is de verantwoordelijkheid voor gebeurtenissen. De patiënten overschatten het eigen aandeel en kunnen zich hierdoor schuldig voelen. Als de veronderstelling door de patiënt herkend wordt, wordt deze uitgevraagd en bijgesteld. De drie meest gebruikte technieken voor het uitdagen van de dysfunctionele veronderstellingen zijn: – het arbitraire karakter van de veronderstelling aantonen; de logische fouten laten zien; — een kosten-baten analyse laten maken. Mevrouw Brouwer voelt zich zeer verantwoordelijk voor het reilen en zeilen thuis. Ze controleert uren achter elkaar alle stekkers en stopcontacten, de gaskachels, het gasfornuis, alle waterkranen en elektriciteitschakelaars. De veronderstelling ‘als er thuis iets verkeerd gaat dan is dat mijn schuld’ vindt zij zeer van toepassing op zichzelf. Eerst wordt bekeken welke dingen in het verleden misliepen en waardoor dit kwam. Vervolgens wordt met patiënte besproken of ook anderen (haar echtgenoot, kinderen of derden) een aandeel
Cognitieve therapie bij dwangstoornissen 341 kunnen hebben bij het goed laten functioneren van het huishouden. Uiteindelijk wordt haar gevraagd een kosten-baten-analyse te maken. De voor- en nadelen van de aan haar veronderstelling gekoppelde dwanghandelingen worden opgeschreven en tegen elkaar afgewogen. Na twee zittingen kan mevrouw Brouwer zelf een nieuwe, meer rationele, leefregel formuleren; ‘Als er iets mis gaat thuis is dit niet automatisch mijn schuld. Anderen hebben net zo goed hun woordelijkheid.’ Het bijstellen van de veronderstelling kan ook bewerkstelligd worden door het laten uitvoeren van gedragsexperimenten. den van mogelijke gedragsexperimenten: de heer Draijer duizend gulden teveel laten overmaken aan de woningbouwvereniging om na te gaan of deze fout onherstelbaar is, en mevrouw Rexman een jusvlek laten maken op een t-shirt van haar dochter om te zoeken of anderen haar hierdoor een slechte moeder vinden. Problemen bij de uitvoering van de behandeling Het is goed denkbaar dat men bij de uitvoering van deze vorm van behandeling problemen zal ondervinden. De cognitieve therapie kan gemakkelijk in een ‘wie-heeft-er-gelijk-spel’ vervallen. Een mogelijke oplossing voor dit probleem is de, in directieve therapie bekende, ‘judohouding’ (Lange, 1977). De therapeut gaat ver mee met de ideeën van de patiënt, waardoor een welles-nietes-gesprek men wordt. Onzes inziens is deze houding van belang als algemene therapeutische houding tijdens de uitvoering van cognitieve therapie voor patiënten met dwangproblemen. Een ander probleem kan zijn dat de uitdaging een nieuwe vorm van geruststelling wordt; de nieuwe gedachtenketen wordt men in het cognitieve ritueel. Dit kan meestal wel vermeden worden door telkens andere uitdaagtechnieken te hanteren. Zo wordt de patiënt als het ware gedwongen opnieuw na te denken over de matische gedachten. Een bekende complicatie in de cognitieve therapie is dat de patiënt niet meedenkt. De therapeut is dan te actief. Dit kan vermeden worden door de ‘judohouding’ aan te nemen en het huiswerk een belangrijkere rol te laten spelen. Ook bij het opstellen van gedragsexperimenten kunnen heden ontstaan. Deze treden vooral op als de patiënt bang is voor de gevolgen van bepaalde gedragingen op langere termijn. Hierdoor geeft de uitkomst van een gedragsexperiment geen uitsluitsel over de nare gevolgen, deze kunnen in de toekomst immers alsnog plaatsvin-
342 Dth 4 jaargang II november 1991 den. Dit was het geval bij mevrouw Van Laren. Zij dacht dat zij van het niet goed wassen van kledingstukken ziek zou kunnen worden, zelfs dat zij hierdoor kanker zou kunnen krijgen. Het zou wel eens jaren duren voordat deze ziekte zich zou openbaren. Deze heid kan soms opgelost worden door het gedragsexperiment te drijven, waardoor de gevolgen sneller zouden moeten optreden. Het gebruik van humor en overdrijving (Van Dyck, 1980) als gerichte interventie is goed bruikbaar in de cognitieve therapie bij de behandeling van dwang. Het kan helpen het absolute denken van de patiënt te verhelderen. De patiënt leert op een speelse wijze de irreële gedachtenketens te herkennen. Conclusie Een voordeel van cognitieve therapie, in vergelijking met exposure, is dat ook andere klachten van patiënten met dwangverschijnselen, zoals sociale angst en depressie, zich binnen dit kader laten len. Dit geldt tevens voor de behandeling van de zg. heidsstoornissen, al mogen we hier niet te hoge verwachtingen ken. Bij de uitvoering van de cognitieve therapie zal de patiënt wellicht minder angstig zijn dan bij de uitvoering van exposure. Het lijkt niet irreëel te veronderstellen dat hierdoor minder patiënten vroegtijdig zullen stoppen met de therapie. Gegevens hierover breken echter. Voor patiënten die exposure in vivo niet aandurven en voor tiënten bij wie voornamelijk sprake is van dwanggedachten is tieve therapie een goed alternatief. Cognitieve therapie voor de dwangstoornis heeft echter ook zwaren: de behandeling is ingewikkelder en vereist meer training en supervisie dan behandeling met exposure; bovendien lijkt niet iedere therapeut even geschikt voor de uitvoering van cognitieve therapie. De behandelingsmethode, met name de socratische dialoog, moet wel passen bij de persoonlijke therapiestijl van de therapeut. Tot nog toe is er weinig onderzoek naar het effect van cognitieve therapie verricht en gegevens van follow-up-onderzoek ontbreken. Dit in tegenstelling tot onderzoek naar de effecten van exposure in vivo. Vooralsnog zou ons advies zijn cognitieve therapie vooral als aanvulling te gebruiken op exposure in vivo, totdat toekomstige onderzoeksresultaten eventueel andere conclusies toelaten.
Cognitieve therapie bij dwangstoornissen 343 ABSTRACT This paper provides a review of findings of controlled studies into cognitive therapy with Obsessive Compulsive Disorders. Further, several cognitive interventions are described and illustrated with patient material. The occurrence of problems, with this form of cognitive therapy. are cribed. Finally, some solutions for these difficulties are given. Referenties Beek, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional Disorders. New York: International Universities Press. Beek, A.T., Emery, G. & Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. Boelens, W. (1990). Cognitieve therapie en gedragstherapie bij depressie: een evaluatieonderzoek. Academisch proefschrift, Universiteit Groningen. Carr, A.T. (1974). Compulsive neuroses: A review of the literature. cho/ogical Bulletin, 81, 311-318. Clark, D.M. (1986). Cognitive therapy for anxiety. Behavioural therapy, 14, 283-294. Dyck, R. Van (1980). Het gebruik van humor en overdrijving. In: Velden, K. van der (red.), Directieve therapie 11. Deventer: Van Loghum Slaterus. Ellis, A. ( 1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart. Emmelkamp, P.M.G. (1990). Anxiety and fear. In: A. Bellack, M. Hersen & A. Kazdin (Eds. ), The international handbook of’ behavior modification and therapy. New York: Plenum. Emmelkamp, P.M.G. & Beens, H. (1991). Cognitive therapy with compulsive patients: A comparative evaluation. Behaviour Research and Therarpy, 29, 293-300. Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T.K. & Scholing, H.A. (1989). Angst, fobieën en dwang: diagnostiek en behandeling. Deventer: Van Loghum Slatcrus. Emmelkamp, P.M.G” Helm, M. van der, Zanten, B. van & Plochg, I. (1980). Contributions of self-instructional training to the effectiveness of exposure in vivo: A comparison with obsessive-compulsive patients. Behaviour Research and Therapy, 18, 61-66. Emmelkamp, P.M.G” Visser, S. & Hoekstra, R. (1988). Cognitive therapy vs exposure in the treatment of obsessive-compulsives. Cognitive Therapy and Research, 12, 103-114. Lange, A. (1977). Judo, oftewel het niet trekken aan cliënten. In: Velden, K. van der (red.), Directiere therapie 1. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. & Kiestra, J. (1991). Het veranderen van cognities door middel van zelfindoctrinatie. Directieve therapie, Il, (4), 291-315. McFall, M.E. & Wollersheim, J.P. (1979). Obsessive-compulsive neurosis: A cognitive-behavioral formulation and approach to treatment. Cognitive Therapy and Research, 3, 333-348.
344 Dth 4 jaargang r r november r 991 Meichenbaum, D.H. (1975). Self-instructional methods. In F.H. Kanver & A.P. Goldstein (Eds.), He/ping people change. New York: Pergamon. Salkovskis, P.M. (1989). Obsessive and intrusive thoughts: Clinical and non-clinical aspects. In: P.M.G. Emmelkamp, W.T.A.M. Everaerd, F. Kraaimaat & M.J.M. van Son (Eds.) Fresh perspectives on anxiety orders. Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Trower, P” Casey, A. & Dryden, W. (1988). Cognitive-behavioural counsel/ing in action. London: Sage. Walen, S.R” DiGuiseppe, R. & Wessler, R.L. (1980). A practitioner’s guide to rational emotive therapy. Oxford: Oxford University Press.